肩關節(jié)脫位

解剖學基礎1、什么是環(huán)杓關節(jié)環(huán)杓關節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶組成。杓狀軟骨沿著關節(jié)的垂直軸做內、外旋轉運動，同時伴向內、外的滑動，共同使兩側的聲帶突相互靠近或分開，因此使聲門開大或縮小。2、環(huán)杓關節(jié)的特點關節(jié)面淺，關節(jié)囊松弛，容易在外力作用下脫位。3、什么是環(huán)杓關節(jié)脫位？是指杓狀軟骨環(huán)面在關節(jié)囊失去正常解剖位置。4、分型按解剖位置：左側、右側脫位按脫位方向：前內側脫位、后外側脫位按脫位程度：半脫位和全脫位臨床以左前內側脫位最常見，這可能與大部分插管操作者為右利手，左側杓狀軟骨更易受影響脫位，且維持杓狀軟骨向前的肌肉多于向后的肌肉數(shù)量有關。?目前認為如果作用于杓狀軟骨上的外力由后向前，則可能造成環(huán)杓關節(jié)前內側脫位，多發(fā)生于聲門暴露、氣管插管、胃管置入等過程；如果外力方向由前向后，則可能導致后外側脫位，常見于拔管時氣囊未充分放氣等。5、病因及臨床表現(xiàn)最常見引起環(huán)杓關節(jié)脫位的原因為全麻氣管插管，表現(xiàn)為患者清醒后，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水及吞咽嗆咳、咽喉痛等。其發(fā)生率在不同醫(yī)院及不同患者群體報道不一，為0.009%~0.097%。其他的病因還有（1）環(huán)杓關節(jié)先天發(fā)育不良（2）體型瘦弱、BMI較小及貧血等。（3）胃管置入、胃鏡置入、經(jīng)食道超聲探頭置入。（4）腎臟疾病晚期、免疫系統(tǒng)功能低下引起的關節(jié)囊松弛（5）長期服用糖皮質激素、肢端肥大及某些腸道疾病等。（6）喉部外傷，等等。6、檢查方法①　頻閃喉鏡：可見杓狀軟骨黏膜充血、腫脹，聲帶運動差，聲門裂呈不等腰三角形；兩側聲帶突不在同一平面上；無“推擠征”；頻閃喉鏡下還可見正常聲帶的黏膜波，雙側對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。②　喉肌電圖：可鑒別聲帶固定是由于環(huán)杓關節(jié)脫位還是因為喉返神經(jīng)的損傷造成。環(huán)杓關節(jié)脫位的機械性運動障礙時，肌電位正常；喉返神經(jīng)損傷造成的聲帶固定，在喉肌電圖顯示肌電活動減弱或消失，聯(lián)帶運動、甲杓肌波幅和轉折數(shù)降低。③　影像學檢查：喉軟骨動態(tài)CT掃描可協(xié)助診斷環(huán)杓關節(jié)脫位，掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段，在平靜呼吸及發(fā)聲狀態(tài)下掃描，采用不同閾值分別對環(huán)杓關節(jié)、聲帶、上呼吸道進行容積重建（3D-VR），可以直觀地顯示環(huán)杓關節(jié)的情況，通過圖像任意角度旋轉，可以從不同的視角觀察喉部軟骨及關節(jié)，從而準確判斷杓狀軟骨前后、左右的移位，同時避免因掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對稱的假象。④　聯(lián)合影像：對于部分杓狀軟骨鈣化不良或喉軟骨軟化病的患者，CT掃描無法清楚的顯示軟骨組織.MRI不僅可以分析軟骨形態(tài)學，也可以分析軟骨成分，此時使用CT結合MRI有利于診斷。治療治療方法包括手術治療和非手術治療。手術治療可分閉合性復位術和開放性復位術；非手術治療主要是發(fā)聲訓練法。A.?閉合性復位術閉合復位為首選治療方法，可在全麻或局麻下進行。杓狀軟骨撥動后聲音嘶啞可立即改善，故可作為診斷性治療。前脫位：于發(fā)聲時撥動鉗末端向內、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨后脫位：于吸氣相向內、向前上方撥動杓狀軟骨每次復位可進行3-5次彈撥復位成功的標準是患側聲帶恢復活動、雙側聲帶閉合完全及患者發(fā)聲明顯改善，復位效果不佳者可依據(jù)關節(jié)黏膜腫脹程度，予2-7天后再次進行局麻下復位，一般可反復復位3-4次。（局麻下右側環(huán)杓關節(jié)脫位復位過程）因關節(jié)組織纖維化和強直的發(fā)生可早至脫位后48h，故目前認為在24-48h內復位效果最為理想。如全身狀況允許，應盡早行關節(jié)撥動復位術。若杓狀軟骨黏膜腫脹劇烈，可待腫脹大部分消退后進行，但一般不遲于6-8周。我們來看一下復位后的效果吧↓↓↓（右側固定的聲帶復位后，又恢復了正常的內收及外展運動）?B.?開放性手術對于脫位時間較長（大于10周）、多次閉合復位術無法成功者，可考慮開放性手術行環(huán)杓關節(jié)復位，通常在全麻下進行。其他手術方法包括聲帶注射填充術、甲狀軟骨成型術等。C.?發(fā)聲訓練對于全身情況差、不能耐受手術者，可進行嗓音矯治。部分患者經(jīng)適當訓練后，脫位的環(huán)杓關節(jié)可自行復位，或經(jīng)對側聲帶代償性偏移后，大部分患者的聲嘶和嗆咳均可恢復至正常。環(huán)杓關節(jié)推拿按摩也能一定程度改善聲門閉合情況。D.?抗炎藥物輔助治療包括使用類固醇激素或非類固醇甾體類藥物，可有消除局部水腫的作用。E.?肉毒桿菌毒素注射可在環(huán)杓關節(jié)復位后，肉毒桿菌毒素注射于復位側甲杓肌和環(huán)甲肌內，以助于復位后環(huán)杓關節(jié)的穩(wěn)定。及時發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關節(jié)脫位，與后續(xù)處理的臨床效果密切相關，故而強調早發(fā)現(xiàn)、早確診、早處理。出現(xiàn)聲嘶的表現(xiàn)，不要拖延，建議盡早到廈門大學附屬中山醫(yī)院嗓音科就診。

※注意事項：康復訓練中可能發(fā)生的意外有：心腦血管意外、周圍組織損傷、延遲愈合或不愈合、異位骨化、骨折、功能改善不滿意、根據(jù)具體情況調整治療方案等等。計劃中所指健側指健康（未受傷）的一側肢體，患側指被手術一側肢體。術后6-8周內不能進行的動作：外展位外旋、過度后伸肩關節(jié)、用患手支撐體重、突然活動患肩。術后3個月內患肢禁止提重物。主動關節(jié)活動度練習（患者自己在可耐受范圍內的大角度練習），術后2周以后開始酌情進行，每天一次。術后4周內僅進行主動（而不進行被動）的關節(jié)活動范圍訓練，或由專業(yè)的康復人員進行。（如果肩胛下肌止點有愈合顧慮者，前4周不進行主動內旋，岡下肌止點有愈合顧慮者，前4周不進行主動外旋）。4周末力爭達到的活動范圍：前屈140°，外旋40°；6周末力爭達到的活動范圍：前屈160度，外旋60度，外展70度。練習后應立刻冰敷，冰敷時避免漏水弄濕傷口！冰敷時間20分鐘，不宜反復多次練習。若腫脹疼痛明顯，發(fā)熱明顯，可增加冰敷時間，隔2小時后可冰敷一次。冰敷方法：用碎冰塊裝在雙層塑料袋里，再加適量水，制成冰水混合物后，放在關節(jié)局部。術后4周左右護具須持續(xù)佩戴，置于入院時交待的體位（20°外展，外旋中立位，患肩放松、不下墜）；術后5-6周在睡眠時摘下，白天佩帶。之后根據(jù)復查情況，逐漸去除護具。睡眠時采取仰臥位，并在上臂后方放置一個枕頭或毛巾來支撐肩部，務必使患肩能放松而不較勁。肩關節(jié)被動活動流程：術后1周：1.握拳練習：主動緩慢握拳至極限，緩慢至五指張開為一個，清醒狀態(tài)下，每天盡量多做。2.????聳肩練習：無痛范圍內主動緩慢聳肩練習。3.????頸部活動和健側肢體活動：主動低頭、抬頭和繞環(huán)頸部，防止佩帶護具過久，頸部肌肉緊張疲勞。術后2-3周（拆線時復查）：術后4周內護具需持續(xù)佩戴1.????繼續(xù)以上練習2.????屈、伸肘練習：在不引起肩關節(jié)活動的前提下，屈伸肘關節(jié)。10個/組，2-3組/天。3.開始擺動練習（去掉支具后進行，如有腰部疾患，改為俯臥床上，雙手在床外）：健側手臂托住患肘，彎腰90°背部與地面平行，患側手臂放松，進行患肩前后左右被動擺動，每個方向活動至微痛角度即可換方向。10個/組，2-3組/天。4.2周后在可耐受范圍內開始主動肩關節(jié)活動度練習：僅進行主動前屈前屈小于90°，暫不進行外旋或后伸。4周以后1.術后4周內護具須持續(xù)佩戴，術后5-6周可睡眠時保護摘下，平日活動帶。4-6周：患肩被動前屈至120°，患肩酌情開始逐步被動外旋角度練習到45°。2.6周內禁止進行外展位外旋動作。3．術后12周的肩關節(jié)各個方向活動度與健側相似（如果術前存在肩周炎或者其它疾患，可能存留關節(jié)功能部分障礙），經(jīng)醫(yī)生復查后，開始輕度的功能練習，具體門診復查指導。4.7周后上肢進行主動肌力練習：開始時不能抗外力，而且患肩前屈需小于90°、外旋不超過中立位0°。在康復醫(yī)師或治療師指導下，逐漸進行肌力練習，具體門診安排進行。5.3個月后，經(jīng)復查后決定是否能進行上肢運動，但不允許投擲和肱二頭肌抗阻練習。6.4個月，經(jīng)復查后決定是否能進行投擲練習：從短距離、低速度開始，逐漸增加。7.6個月后經(jīng)醫(yī)師復查后決定是否進行對抗性運動及舉重。7個月后，經(jīng)醫(yī)師復查后決定是否進行投擲比賽。雖然關節(jié)鏡手術是微創(chuàng)手術，恢復迅速，但我們強調“手術成功只是成功了一半，通過正確的功能鍛煉來恢復膝關節(jié)的活動度和力量還是十分必要的。以下指導能夠幫助您更好地理解鍛煉計劃，這些練習會使您得到滿意的效果。隨著鍛煉強度的增加，您可能會經(jīng)歷暫時的挫折，如果在特殊的鍛煉活動后您的膝關節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛或發(fā)熱，您應該減少或暫停鍛煉，直到感覺好轉。如果癥狀持續(xù)存在，應及時與醫(yī)生聯(lián)系。

本文為肩關節(jié)臨床查體下篇，主要側重于評估肩袖完整性，包括:是否能進行主動活動，是否能維持被動活動位置（滯后征）。全層撕裂患者主要側重于檢查哪個肌腱損傷、肌腱撕裂寬度的百分比、肌腱損傷的時間。疼痛患者檢查過程中，力量減弱很難確定是由于疼痛還是由于肌健損傷引起。應注意疼痛對肌力減弱的影響，而不要誤以為全是由肩袖損傷引起的。（9）Lift-off試驗1991年Gerber和Krushell描述了此試驗，檢查孤立的肩胛下肌腱損傷?；颊呷∽换蛘玖⑽?，上肢內旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗則為陽性。用肌電圖證實肩胛下肌在手背置于腰部中段并施予一定的阻力時活性最大。（10）壓腹試驗Gerber等描述了對內旋功能減弱患者采用的壓腹試驗。這個試驗中，患者用于掌壓住腹部，維行上肢于最大內旋位。如果主動內旋有力，肘關節(jié)不會向后掉落，意味著它能維持在軀體前方。如果肩胛下肌受損，不能維持最大限度的內旋，患者感覺無力，肘關節(jié)將回落，掉到軀干后方（患者通過牽拉肩關節(jié)施加壓力在腹部，而不是內旋）。其他的研究者已經(jīng)注意到當肩胛下肌腱損傷時，患者趨向前屈腕部來壓住腹部，不能使肘關節(jié)前屈。（11）外旋應力試驗外旋應力試驗是用于檢查肩部外旋肌的完整性，特別是岡下肌和小圓肌?；颊弑鄄恐辛⑽恢怅P節(jié)前屈外展，肩關節(jié)外旋45°-60°。檢查者對手的背面施加應力，當檢查者囑患者做對抗時，患者試圖內旋肩關節(jié)到中立位。疼痛和力量減弱提示岡下肌或小圓肌部分損傷或有炎癥，或是兩者合并損傷或有炎癥。（12）外旋滯后征外旋滯后征是用來檢查岡上肌和岡下肌完整性的試驗?；颊弑硨z查者，檢查者將肘關節(jié)被動屈曲至90°,維待肩關節(jié)前舉20°并接近最大限度外旋位（減少5°外旋避免肩關節(jié)反彈）。檢查者放松腕部后，要求患者主動維持臂部于外旋位置，同時維持肘關節(jié)和上肢位置。出現(xiàn)滯后或呈角度落下時，則為陽性。盡管如此，體征表現(xiàn)和判斷在被動活動中仍然復雜。（13）墜落征墜落征的目的是檢查岡下肌的完整性。患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關節(jié)屈曲90°，并最大限度外旋上肢。檢查者放松腕部，要求患者主動維持肘關節(jié)位置，對此岡下肌起主要的維持作用，如果滯后或“掉下”，則為陽性。（14）內旋滯后征內旋滯后征試驗用來檢查肩胛下肌腱的完整性。患者背對檢查者。檢查者將患者上肢維持于最大內旋位，肘關節(jié)屈曲90°,肩關節(jié)20°前舉和20°伸展。手背被動抬離腰背部直至上肢達到最大限度內旋。檢查者放松腕關節(jié)，囑患者維持此位置。如出現(xiàn)滯后現(xiàn)象，則為陽性。?內容參考：坎貝爾骨科手術學（Campbell’sOperativeOrthopedics），第12版，第5卷，原著作者S.TerryCanaleJamesH.Beaty，主譯：王巖，蔡谞；人民軍醫(yī)出版社

定義：肩關節(jié)半脫位又稱肱盂關節(jié)半脫位，通常指中風后出現(xiàn)的，肩關節(jié)肱骨頭從關節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷，偏癱后肩關節(jié)半脫位好發(fā)于BronnstromⅠ~Ⅱ期，多數(shù)發(fā)生在病后1個月內。國內報道的發(fā)病率為60%~70%，發(fā)病率的高低可能與腦卒中后上肢癱瘓的程度有關。發(fā)病原因及機制：在正常情況下，肩關節(jié)周圍肌肉的張力可確保關節(jié)盂向上傾斜，關節(jié)囊上部韌帶的緊張也防止肱骨頭向側方移動和向下方脫位，這就是肩關節(jié)的“鎖住機制”。偏癱后特別是軟癱期，岡上肌、岡下肌、三角肌等肩關節(jié)周圍肌肉癱瘓，肌張力下降，肩關節(jié)囊松弛，導致了“鎖住機制”受損，肩胛骨下旋，加上偏癱上肢的重力作用、以及外力不正確的牽拉作用，令肱骨頭很容易脫離正常解剖位置，導致肩關節(jié)半脫位發(fā)生。臨床表現(xiàn)：肩關節(jié)活動受限，特別是上舉時可有疼痛；視診時可以看到肩胛帶下降，肩胛骨下角比健側低，可呈翼狀肩胛，肩關節(jié)向下傾斜；坐位和站立位上可觸及肩峰與肱骨頭之間有半橫指到2橫指之間距離。診斷標準：1.肩部塌陷，肱骨頭向前下移位，呈輕度方肩畸形。2.坐位和站立位上可觸及肩峰與肱骨頭之間有半橫指到2橫指之間距離。3.肩關節(jié)X線正位片顯示：肩峰與肱骨頭之間的間隙＞14mm；兩側肩關節(jié)正位片相比，患側間隙比健側＞10mm以上。肩關節(jié)半脫位康復治療原則有三個方面：1、通過糾正肩胛骨的位置，進而糾正關節(jié)盂的位置，以恢復肩部的自然絞索機制。2、刺激肩關節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動及增加其張力。3、在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關節(jié)活動度的、無痛性的被動活動范圍?？祻头椒?良姿位擺放和負重訓練良姿位擺放：仰臥位時，患者雙側肩關節(jié)固定于枕頭上，防止肩關節(jié)后縮，患側上肢與軀干保持一定夾角（大于45度），將上肢放在軟墊上。健側臥位時，軀干略微前傾，患側肩關節(jié)向前平伸，上肢放在枕頭上，和軀干呈100度角。患側臥位時，軀干略微后仰，患側肩關節(jié)充分向前平伸內旋，患側上肢與軀干呈90度角。早期關節(jié)負重訓練：患者取坐位，頭轉向患側，健手協(xié)助控制，患側肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈，患手放在坐位、臀部水平略外側，讓軀體向患側傾斜。患上肢的負重訓練，通過對上肢關節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關節(jié)的正確位置。2體位轉移及肩吊帶使用◆體位變換過程中，要避免牽拉患肢；坐立時，患肢要有支撐，避免下垂于體側；向健側翻身時，要注意患肢肩關節(jié)前屈位，避免后伸；醫(yī)生和治療師體檢時注意肩關節(jié)活動度時，要避免損傷易受損的結構?！粼缙谡_的運用肩吊帶可減少肩痛的發(fā)生，減輕肩痛程度，有利于提高偏癱上肢運動功能，但不能提高肩關節(jié)半脫位的復位率。患者在坐位，立位時佩戴，在臥位時不需要佩戴。3物理治療3.1物理因子治療3.1.2早期進行低頻電刺激等理療方法可以預防肩關節(jié)半脫位，可以減輕患側疼痛。3.1.3低頻調制中頻電刺激兼有低頻和中頻電的特點，通過本體反射機制促進中樞神經(jīng)功能的恢復與重建，恢復偏癱肢體的運動功能。3.1.4生物反饋治療：通過聽覺或視覺反饋對無主動運動肌肉的刺激引起微弱的肌肉信號，或將有意識的肌肉收縮引發(fā)的肌電信號轉化為放大的反饋電流，再刺激肌肉，使癱瘓肢體運動幅度加大，刺激大腦皮質中樞，使大腦中樞逐漸恢復對癱瘓肌肉的控制。將電極片置于岡上肌及前、中、后三角肌，以誘發(fā)肩關節(jié)的前屈、外展、后伸等動作，能減輕肩關節(jié)半脫位的狀況，從而使上肢運動功能有顯著改善，同時也能不同程度地改善患者肩部的疼痛、異常感覺及上肢的水腫等癥狀。3.2運動療法3.2.1本體感覺促進技術是通過刺激存在于肌梭、肌腱或關節(jié)內的本體感受器達到促進肌肉收縮、促進關節(jié)穩(wěn)定的治療技術。主要包括神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術（pnf）和肩關節(jié)擠壓等。PNF技術對偏癱患者早期有明顯療效。患者取側臥位，患側在上方，患側肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)伸展，前臂旋后，腕關節(jié)背伸，治療師一手放在肘關節(jié)處，另一手握住患者的手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關節(jié)處施加壓力，患者予以對抗，讓患者體會在此過程中的感覺，逐漸學會抵抗治療師手。3.2.2促進肌力及肌張力恢復技術。腦卒中后肩關節(jié)半脫位主要與偏癱患者的肌張力和肌力有關,普遍發(fā)生于卒中早期的弛緩階段。肌力訓練對肩關節(jié)半脫位的患者來說尤為重要。Rood技術通過對肩關節(jié)穩(wěn)定肌的快速拍打，擠壓，由近端向遠端快速的摩擦伸肌等，促進肌力及肌張力的恢復。鏡像療法又叫鏡像視覺反饋療法，它通過向患者呈現(xiàn)健側肢體在鏡中的活動的鏡像，讓患者誤以為是自身患肢的活動，從而達到減輕疼痛，促進肢體功能恢復的目的。即通過鏡子的視覺反饋，增加肢體存在感，給患者大腦一種患肢仍然能夠活動的錯覺，促進運動功能恢復。運動想象療法運動想象療法是在意識中反復想象肢體動作，但實際無動作執(zhí)行的認知過程。運動想象療法與實際運

注意事項：必須通讀此計劃全文并理解后才可開始康復訓練。計劃中所指健側指健康（未受傷）的一側肢體，患側指被手術一側體。訓練中出現(xiàn)疼痛為正常現(xiàn)象，若訓練結束后半小時疼痛緩解，則不會造成損傷，若訓練過程中疼痛超過7分（0分一點都不疼，10分為最劇烈疼痛），應告知訓練者。關節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。若關節(jié)腫脹嚴重、或體溫持續(xù)高熱，訓練后疼痛始終較重，超過一天仍不緩解，則應停止練習，及時復診。手術情況各不相同，康復計劃僅作為方向和方法性指導，最終意見以手術醫(yī)師為準?？祻驮瓌t：循序漸進，切勿心急。在康復過程中遇到困難，要積極復查，經(jīng)由手術醫(yī)師指導，調整康復計劃后，繼續(xù)進行功能性練習。不可擅自增加練習時間或強度，或在非正規(guī)的康復機構進行康復訓練。正文：一、支具：支具佩戴6-8周。6周之內24h配戴，只有在做被動活動練習時摘除，練習結束后立即戴好支具。術后6周之后間斷去支具，8周之后情況良好可去除支具。二、具體練習內容：術后1天開始：1.張手握拳：主動緩慢握拳到極限，緩慢張開五指，每天盡量多做。每天累計總量500次。用于預防血栓！6周后可停止練習。術后麻醉消退后立即開始。2.聳肩練習：挺胸，無痛范圍內主動緩慢的進行聳肩，以緩解長期佩戴支具帶來的不適。3.頸部活動和健側肢體活動：主動緩慢的低頭、抬頭和扭轉頭部，防止長期佩戴支具帶來的頸部肌肉疲勞。術后第5天開始：（肘部和肩部的被動練習動作要求緩慢柔和進行，均以輕微疼痛為宜，可以由健側肢體輔助，或由家人輔助完成）1.肘關節(jié)被動活動：去除支具，在床上仰臥位，將上臂后側墊高，用健側帶動前臂進行肘關節(jié)的屈伸及旋轉練習，重復20次即可。（注：肩關節(jié)及上臂不能產(chǎn)生任何運動）。注意：6周內禁止主動屈肘練習，避免二頭肌腱收縮。2.肩關節(jié)被動活動（包括4個動作）：肩關節(jié)被動練習后需冰敷20分鐘。擺動練習：除掉支具，健側手托患側手臂，彎腰90度后背與地面平行，患側手臂放松，在健側帶動下進行前后左右4個方向的擺動，每個方向活動到微痛的角度，在該位置維持20-30秒。（向內側的方向少做，角度不要太大）術后第3周每天擺動1-2分鐘即可，每天一次。術后4-6周可增加至每天2次。肩關節(jié)前屈（趴桌子練習）：面對桌子，身體重心始終停留在雙腿上，不要用雙手支撐體重。將手臂輕輕放在桌面上（健側手固定患肢于桌面），患肢肩關節(jié)完全放松，身體慢慢后退，逐步增加彎腰角度。每次1-2min。每天1-2次。肩關節(jié)內旋：仰臥位，健側手幫助患側手朝向肚臍方向運動，在關節(jié)活動的末端保持1-2min。每天1-2次。隨著時間的延長可以逐步增加動作難度，上臂適度外展，患側手從肚子移動到體側；該動作無痛順利完成后，在由體側過度到身體后方（即背手動作）。肩關節(jié)外旋：仰臥位，患側手位于體側，保持肘關節(jié)屈曲90度，健側手幫助患側手患側手朝向外運動（健側手長度不夠時，可借助木棍等輔助），在外旋的最大角度保持1-2min。每天1-2次。術后4周內外旋不超過0°中立位?！П螅好看芜M行肩關節(jié)活動后必須冰敷，除此以外，每天冰敷2-3次。每次20分鐘（或依據(jù)自己情況而定）。冰與水1：1混合。注意冰水不要浸濕傷口。如若冰敷后有不舒服感覺的患者，可以依具體情況減少或停止冰敷。3.肩胛帶周圍肌肉等長收縮練習三角肌等長收縮練習：肘關節(jié)及小臂頂住墻面，肩關節(jié)在無痛范圍內小臂向墻面方向發(fā)力，在無痛最大力度保持5-10秒，10-15次/組，上下午各一組。肩胛下肌等長收縮練習：岡下肌和小圓肌等長收縮練習：術后6-8周：逐步摘除支具，摘除支具后可以開始主動活動，恢復正常步態(tài)、逐漸嘗試洗臉、夾菜等日常生活活動。術后8周：獨立主動活動?？蓢L試進行打電話、梳頭發(fā)等動作。術后8-10周：日常生活中在無痛范圍內可嘗試提電腦包等日常活動，并開始肱二頭肌屈曲練習以及跪撐練習。跪撐練習：雙膝跪在瑜伽墊上，雙手支撐在肩關節(jié)正下方，直臂將身體撐起來，保持5-10秒，剛開始每天上下午各做5-10個即可，后期可逐漸增加。術后14-18周：肩胛帶周圍肌肉力量逐漸恢復正常，從跪撐逐漸過渡到足支撐，并開始無痛雙手過頭投擲練習以及蛙泳。術后20-24周·：開始無痛范圍內投擲練習，并在肌力達到健側85%以上后開始進行引體向上及自由泳。

廣義的肩關節(jié)泛指肩部，狹義的肩關節(jié)其實是由四個關節(jié)組成：盂肱關節(jié)，肩鎖關節(jié)，胸鎖關節(jié)和肩胛胸壁關節(jié)。大家常說的肩關節(jié)脫臼其實解剖上是指肩關節(jié)中的盂肱關節(jié)出現(xiàn)脫位。當肱骨頭部分或完全脫離關節(jié)盂窩時，就會發(fā)生脫位。肩關節(jié)脫位是痛苦的，會影響肩部的活動和關節(jié)功能暫時喪失。肩膀脫臼的人應盡快就醫(yī)，以便醫(yī)務人員可以將關節(jié)復回原位。關節(jié)復位可以顯著緩解與脫位相關的劇烈疼痛。然而，穩(wěn)定盂肱關節(jié)的組織完全愈合可能需要使用吊帶、物理治療，在更嚴重的情況下，還需要手術去穩(wěn)定盂肱關節(jié)。什么是脫臼的肩膀？當上臂骨的頂部，即肱骨頭，部分或完全脫離關節(jié)盂時，就會發(fā)生盂肱關節(jié)脫位。根據(jù)美國骨科醫(yī)師學會的說法，肩部是身體中活動度最高的關節(jié)，因此也是最常脫位的關節(jié)。肱骨相對于關節(jié)盂可以向前、向后或向下脫臼。前脫位在所有方向脫位里約占97%。前脫位通常發(fā)生在手臂向外并向后旋轉時，例如在扔球時。當肱骨頭離開關節(jié)盂窩時，它會對有助于穩(wěn)定關節(jié)的周圍組織造成損害（如關節(jié)盂唇、關節(jié)囊、肩袖肌腱等），有時也會對血管神經(jīng)造成壓迫損害（例如臂叢神經(jīng)損傷）。當一個人的肩膀脫臼時，他們經(jīng)常會感到肩膀劇烈疼痛和失去活動能力。有時，肩部形狀的變化也很明顯，例如方肩畸形。原因當肱骨頭處于關節(jié)盂的邊緣位置時，施加在肩關節(jié)上的力會導致肱骨頭脫位。可能的原因包括：運動損傷：是接觸性運動（例如籃球和冰球）以及經(jīng)常跌倒的運動（例如滑雪、體操和排球）的常見損傷。非運動性創(chuàng)傷：在機動車交通事故中受到暴力撞擊。跌倒。好發(fā)人群任何人的肩膀都可能發(fā)生脫臼。但是，它在某些人群中更為常見，包括：參加接觸性運動的年輕人。老年人，尤其是跌倒后。癲癇發(fā)作和觸電也可能引發(fā)后脫位，因為肩部前部的肌肉會強力收縮。由于身體一側癱瘓，肩關節(jié)脫位也是中風后常見的并發(fā)癥。遺傳，有些人的身體天生就有松弛、可延展的結締組織，他們可能會經(jīng)歷肩關節(jié)脫位而沒有嚴重的傷害或疼痛。這些人也可能更容易出現(xiàn)關節(jié)自行滑回原位的半脫位。許多患有這種情況或全身松弛的人都學會了如何將肩部移回原位。風險因素年齡。在2016年的一篇綜述中，研究人員發(fā)現(xiàn)年輕男性發(fā)生脫臼的風險更高[1]。研究表明一個人第一次脫臼時越年輕，他們的肩膀再次脫臼的可能性就越高。這可能是由于年輕人參加了風險較高的運動和活動。肩膀脫臼的次數(shù)越多，穩(wěn)定關節(jié)的組織就越松弛。性別，男性較女性容易脫位。肩關節(jié)脫位時有時會發(fā)生關節(jié)盂骨折，也是復發(fā)性脫位的危險因素。反復脫位導致關節(jié)盂及肱骨頭骨質流失缺損，造成后期習慣性脫位。癥狀突然出現(xiàn)的疼痛肩部活動范圍減少有肩膀從窩里掉出來感覺肩膀有爆裂感手臂麻木或刺痛肩部形狀的變化肌肉無力肩膀周圍腫脹何時聯(lián)系醫(yī)生如果一個人懷疑自己的肩膀脫臼，受影響的肩部無法活動，肩膀或手臂出現(xiàn)腫脹、疼痛加劇或兩者兼有，則應尋求緊急醫(yī)療救助。診斷為了正確診斷肩膀脫臼，醫(yī)生可能會首先詢問癥狀和病史。然后他們將進行身體檢查。在某些情況下，醫(yī)生可能能夠根據(jù)癥狀和查體來確定肩部是否脫臼。但是，為了安全的將肩膀放回原位，醫(yī)生通常需要對關節(jié)進行X光檢查以確定脫位的方向或是否合并骨折。一旦您的醫(yī)生確定您受傷的程度，他們可以幫助您將肩膀恢復原位并制定護理計劃。治療把你的肩膀放回原位是關鍵。雖然這可以在現(xiàn)場或受傷發(fā)生的任何地方進行，但讓醫(yī)生在醫(yī)療辦公室或急診室執(zhí)行這項技術更安全。醫(yī)生會使用多種技術來進行肩關節(jié)復位。將肩關節(jié)放回其正常位置的確切方法可能略有不同，具體取決于接診醫(yī)生的經(jīng)驗和患者脫位的方向。在復位之前，一些醫(yī)生會在關節(jié)內注射局部麻醉劑以幫助減輕疼痛?；蛘哚t(yī)生也會選擇靜脈鎮(zhèn)靜劑，讓肩部周圍的肌肉放松。您的醫(yī)生會輕輕移動并旋轉您的手臂，直到肱骨滑回關節(jié)盂中。一旦復位成功，疼痛應該會立刻減輕。您的醫(yī)生可能會在之后進行X光檢查，以確保您的肩膀處于正確的位置，并且肩關節(jié)周圍沒有其他損傷。（注意，部分難復位、有骨折風險患者建議手術室麻醉下復位；長期保持脫位的患者可能需要手術切開復位。）閉合復位后，您將佩戴吊帶數(shù)周（2-4周）以保持肩關節(jié)制動。固定關節(jié)可防止肱骨頭再次滑出。將肩膀保持在吊帶中，避免在受傷愈合期間過度拉伸或移動它。在佩戴吊帶一段時間后，醫(yī)生通常會建議進行物理治療，以幫助恢復運動范圍并加強肩部周圍的肌肉。并且一定時間內避免高風險運動和活動。在某些情況下，可能需要手術來穩(wěn)定肩關節(jié)。大多數(shù)首次脫位不需要手術。然而，有必要對持續(xù)脫位的肩部進行手術，以防止進一步脫位并將其他長期問題的風險降至最低，例如退行性關節(jié)炎。肩部手術可以通過非常小的切口進行。這稱為關節(jié)鏡手術。有時，它需要進行切開術進行關節(jié)復位及功能重建。手術后，您的肩膀大約需要四到六周才能恢復。你的手臂大部分時間或全部時間都在吊帶上。運動員在手術后的幾個月內可能無法完全參與運動。附常見手術：前下關節(jié)囊韌帶復合體損傷（Bankart損傷）：關節(jié)鏡下修復前下盂唇及關節(jié)囊韌帶復合體。關節(jié)盂骨缺損（骨性Bankart損傷）：關節(jié)鏡下修復或者聯(lián)合喙突截骨轉位術、移植物行骨性重建。Hill-Sachs損傷：根據(jù)骨性缺損范圍選擇保守、軟組織修復或骨性重建等。雙極損傷（肩胛盂以及肱骨頭骨缺損）：可根據(jù)骨缺損范圍選擇關節(jié)鏡下Bankart修復術聯(lián)合Remplissage術或肱骨頭置換等。對于老年復發(fā)性肩關節(jié)脫位患者，如骨缺損嚴重，同時伴發(fā)諸多軟組織損傷，甚至合并重度骨關節(jié)炎時，反肩假體置換是最佳手術方式。家庭治療在大多數(shù)情況下，肩關節(jié)脫位需要醫(yī)療護理，以幫助降低復發(fā)風險并最大限度地減少并發(fā)癥的可能性。在等待治療期間，一個人可能會采取一些措施來緩解癥狀。例如，休息、冰敷、限制肩部活動。這將有助于保護關節(jié)并防止腫脹。他們還可能使用非處方藥，例如非甾體類抗炎藥，以幫助緩解炎癥和疼痛。但是，最好還是尋求緊急醫(yī)療治療。概括盂肱關節(jié)是人體最常脫位的關節(jié)。當盂肱關節(jié)處于脆弱位置時施加在肩關節(jié)上的力便使其脫位，例如當一個人扔球時，伸懶腰時甚至是一個擁抱。脫位是痛苦的，可能會暫時導致活動受限。如果一個人沒有得到適當?shù)闹委?，可能會出現(xiàn)反復脫位和潛在的長期問題，例如關節(jié)炎。如果一個人懷疑自己的肩膀脫臼，應該尋求緊急醫(yī)療救助，拍一張X片明確診斷。如果您經(jīng)歷過肩關節(jié)脫位并需要專家?guī)椭祻椭委?，我們的團隊隨時準備為您提供幫助，訪問我們的線上工作站，您將邁出康復之路的第一步。?參考文獻：[1]WassersteinDN,ShethU,ColbensonK,HenryPD,ChahalJ,DwyerT,KuhnJE.TheTrueRecurrenceRateandFactorsPredictingRecurrentInstabilityAfterNonsurgicalManagementofTraumaticPrimaryAnteriorShoulderDislocation:ASystematicReview.Arthroscopy.2016Dec;32(12):2616-2625.?