肩關(guān)節(jié)脫位

最近成功完成了多例肩關(guān)節(jié)活動受限的程序化麻醉下手法松解術(shù)（姆瓦技術(shù)）。其中有一例患者在姆瓦術(shù)后出現(xiàn)了比較有意思的恢復進程。這個患者是今年3月份做的肩袖修補術(shù)和肩關(guān)節(jié)清理手術(shù)，在此前已經(jīng)有幾個月的肩關(guān)節(jié)疼痛病史。但是患者術(shù)后因為沒有介入系統(tǒng)性的康復治療（僅僅由手術(shù)醫(yī)生指導了幾個鍛煉動作：如爬墻等），肩關(guān)節(jié)又出現(xiàn)了各個方向的活動受限。后來因為在家里活動度練不出來，這個就在6月中旬來到我們科室住院治療。經(jīng)過仔細評估發(fā)現(xiàn)患者活動度比較差，而且肩部肌肉的力量也下降很明顯。為了能夠盡快幫助患者改善肩關(guān)節(jié)功能，于是我就跟患者反復進行了多次溝通，想要通過姆瓦技術(shù)幫助她盡快改善肩關(guān)節(jié)活動度，但是因為患者做過肩袖修復和關(guān)節(jié)清理手術(shù)，所以對于姆瓦技術(shù)能否成功我心里也不是特別有底氣，但是因為多次和患者溝通后，發(fā)現(xiàn)患者很愿意配合我一起來想辦法盡快改善她的功能，所以最后就下定決心幫她進行此治療。麻醉下手法松解的治療過程是很順利的，治療中幫助患者明顯松開了幾個方向的粘連，患者的被動活動度也有了很大改善，有的方向的活動度甚至達到了正常范圍。手法松解治療后，為了維持住患者的活動度，在醫(yī)、治、護這個團隊的密切配合下，進行了一系列的康復干預。手法松解治療后的第二天，讓我比較郁悶的事情出現(xiàn)了。早上剛上班就到患者床邊去了解麻醉過后的肩關(guān)節(jié)活動情況，原以為關(guān)節(jié)主動活動度會有明顯改善，但是檢查發(fā)現(xiàn)，患者雖然被動活動度較之前有了明顯改善，但是主動活動度卻與治療前變化不大。后來經(jīng)過我們科室的討論，認為患者因為有半年活動受限的問題，雖然短時間內(nèi)幫她恢復了肩關(guān)節(jié)被動活動度，但是因為肌肉在受限范圍內(nèi)長期沒有活動，從而造成無法在之前受限范圍內(nèi)主動活動。于是我們?yōu)榛颊咧贫艘幌盗屑绮考∪庥柧毜挠媱潱ㄟ^一個多星期的訓練后，患者的主動活動度有了非常大的進步。所以通過這個病例，我們可以總結(jié)以下幾個經(jīng)驗：1、肩袖修復術(shù)后的患者需要盡早進行專業(yè)的關(guān)節(jié)活動度的維持訓練。2、僅僅通過醫(yī)生的一兩次的指導，大部分患者是沒法完全掌握系統(tǒng)的康復方法的，這也是為什么很多患者術(shù)后回家后練不到位，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬的原因。3、肩袖修復以及肩關(guān)節(jié)清理術(shù)后出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)活動受限后，通過仔細的檢查和治療方案的設(shè)計，是可以通過姆瓦技術(shù)來安全、有效地改善患者的肩關(guān)節(jié)活動度。4、除了改善肩關(guān)節(jié)被動活動度，增加患者的主動活動訓練也是必不可少的，尤其是面對病史較長的患者。5、肩關(guān)節(jié)受限后，單純的練爬墻等動作效果其實不是那么好，很多肩關(guān)節(jié)活動受限的患者練到后面都會出現(xiàn)岡上肌止點處的輕度損傷，我的考慮是，可能肱骨活動度不夠，反復被動前屈和外展訓練，很容易造成肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰的撞擊，從而造成岡上肌止點部位的損傷。（這點是從做了這么多例肩關(guān)節(jié)姆瓦技術(shù)后發(fā)現(xiàn)的，好多患者經(jīng)過姆瓦治療后，隨著肩關(guān)節(jié)活動度的改善，大結(jié)節(jié)部位的疼痛反而逐漸減輕了）

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，它可以滿足人類生活運動的需要。但同時也是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，容易發(fā)生脫位，也就是我們常說的肩膀脫臼。文獻報告的肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率不一樣，普通人最低的也有1.7/萬人，好發(fā)于年輕愛運動人群。肩關(guān)節(jié)第一次脫位，一般是比較大的暴力引起的。曾經(jīng)有位中年女性患者，因為在浴室滑倒，伸手去扶洗手池，結(jié)果腳打滑身體繼續(xù)下沉，胳膊被拉住，形成了胳膊向上向后（醫(yī)學上叫過度前屈并外旋）的姿勢而脫位。年輕患者更常見于運動損傷，比如踢足球時跌倒手撐地，打籃球爭球時被對方拍打甚至拉扯手臂，近些年散打格斗類運動興起，也增加了肩脫位的發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位后，肩膀立刻會有“鎖住”的感覺，動彈不得，疼痛劇烈，外觀變形明顯。通常都需要到急診室由醫(yī)生檢查復位，當然也會有個別有掌握傳統(tǒng)方法的民間高手能夠復位。復位過程中患者會感到肩部彈響，疼痛立刻減輕并能逐漸恢復小范圍活動。隨著時間而恢復日?；顒?，很多患者以為肩關(guān)節(jié)就康復了，結(jié)果下次遭遇很小的暴力，肩關(guān)節(jié)又脫位了。為什么肩關(guān)節(jié)脫位很容易復發(fā)？肩關(guān)節(jié)之所以一旦脫位，就很容易再次脫位，是由肩關(guān)節(jié)本身的解剖結(jié)構(gòu)特點決定的。簡單地說肩關(guān)節(jié)活動范圍大，頭大窩淺，這兩個因素都使得肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)后上方因為有個骨頭叫肩峰頂著，所以大部分肩關(guān)節(jié)都是肱骨頭向前下方脫位。在脫位的過程中，肩前下方的結(jié)構(gòu)（盂唇、盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊甚至骨頭）被肱骨頭撞開撕裂，肱骨頭卡在肩盂窩的前下方而鎖住。雖然經(jīng)過復位，但這些撕開的組織無法原位愈合，形成了低張力的薄弱通道。每當遇到受傷暴力的時候，很自然又進入薄弱部位而脫位。隨著脫位次數(shù)增加，卡住的骨頭被撞擊磨損，脫位就更容易了。所以，肩關(guān)節(jié)一旦脫位，即使復位了，也留下了無法愈合的損傷和缺損，留下了再次脫位的病損，也就容易再次脫位。我曾治療過一位65歲的老婆婆，肩關(guān)節(jié)脫了十幾次。年輕人愛運動，工作生活都需要肩關(guān)節(jié)承重，就更容易脫位復發(fā)了，甚至都記不清脫位多少次了。肩關(guān)節(jié)脫位了該怎么辦？對于年輕的因創(chuàng)傷而導致肩關(guān)節(jié)脫位的患者以及對肩關(guān)節(jié)功能需求高的人群，應盡早手術(shù)修復撕裂的肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇，從而有效預防肩關(guān)節(jié)習慣性脫位的發(fā)生。首次肩關(guān)節(jié)脫位在40歲以上的患者，其肩關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生率較低，但由于中老年患者肩袖肌群往往已經(jīng)退化，容易伴隨肩袖損傷。因此中老年患者肩關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)過手法復位后，如果一直存在肩部疼痛，且逐漸加重，尤其夜間疼痛明顯，同時感覺肩關(guān)節(jié)向上抬舉無力，建議及時到醫(yī)院檢查，以了解有無肩袖損傷，接受專業(yè)醫(yī)生給予的治療和康復?？傊?，肩關(guān)節(jié)脫位，不是復位了就好了，還有很大可能會再脫位，尤其是年輕人。如果發(fā)生肩脫位的情況，萬不可掉以輕心，及時到專科醫(yī)院運動醫(yī)學科或骨科就診，接受合理正規(guī)的治療。

注意：術(shù)后的鍛煉可能是會有腫、痛、麻的感覺，如果半個小時或者隔天這些癥狀消失了，這次鍛煉是沒問題的，可以繼續(xù)鍛煉，如果癥狀沒有緩解，建議停止或者減少鍛煉量，鍛煉之后可以冰敷來緩解癥狀，一次冰敷15到20分鐘。一、術(shù)后第一階段．最大限度保護（第O一6周）治療措施懸吊制動：術(shù)后佩戴肩肘帶或者肩外展支具，完全制動，佩戴制動6周。夜間型疼痛?平躺：毛巾墊肩胛骨下方緩解肩膀壓力側(cè)躺：小方枕墊手臂下方腫脹?冷療：此階段是炎癥期，有腫痛等癥狀，可以通過冰敷的方式緩解，干毛巾裹住，冰水混合的冰袋敷患處，一次冰敷20分鐘，間隔2個小時以上冰敷一次。肌肉萎縮?相鄰關(guān)節(jié)主動活動度練習①抓握練習：患肢用力握拳，維持6秒；然后用力伸5指，維持6秒。一抓一松為1下，每次20下，每天6～8次，這鍛煉期間佩戴支具。②肘部旋轉(zhuǎn)：健手扶持患肢上臂以制動患肩，手臂屈曲90°，手臂向外旋轉(zhuǎn)，專到最開，維持6秒，再內(nèi)旋轉(zhuǎn)到最緊，維持6秒，旋前旋后為1下，每次20下，每天8-10次，這鍛煉期間佩戴支具。③肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制動患肩，伸肘伸到最值，持續(xù)6秒鐘，再彎曲到底，持續(xù)6秒鐘，一伸一屈為1下，每次20下，每天8-10次。這鍛煉期間佩戴支具，。二、術(shù)后第二階段．中度保護（第6-8周）治療措施繼續(xù)第一階段的練習，在可耐受的情況下增大活動范圍2、解除懸吊制動（在手術(shù)醫(yī)生的指導下）3、無痛肩關(guān)節(jié)主動輔助，被動活動度練習仰臥位用對側(cè)肢體協(xié)助進行肩關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)前屈：健側(cè)手扶患肢肘部，伸直患側(cè)上臂。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達最大角度，并在該角度維持1分鐘。3、鐘擺運動，體前屈（彎腰）至上身與地面平行，在三角巾和健側(cè)手的保護下擺動手臂。首先是前后方向的，待適應基本無痛后增加左右側(cè)向的，最后增加繞環(huán)（畫圈）動作，逐漸增大活動范圍，但不超過90°，1次10-15分鐘，1天3次。4、無痛肩關(guān)節(jié)被動活動范圍練習肩關(guān)節(jié)前屈被動鍛煉：坐位，雙手握住體操棒（可用健側(cè)手輔助患側(cè)手），若患側(cè)手抓握能力差可治療師輔助抓握或用彈力綁帶固定輔助抓握。保持肘關(guān)節(jié)伸直，起始位雙手放于大腿位置，終止位雙肩平舉與下巴水平或更高水平。被動肩關(guān)節(jié)外展鍛煉：患者坐位，雙手握住體操棒（可用健側(cè)手輔助患側(cè)手），若患側(cè)手抓握能力差可治療師輔助抓握或用彈力綁帶固定輔助抓握。保持肘關(guān)節(jié)伸展，起始位雙手放于大腿位置，終止位雙肩平舉與下巴水平或更高水平①肩關(guān)節(jié)外旋角度練習：坐位，雙手握體操棒，雙肘夾緊，肘關(guān)節(jié)彎曲到90°，用健側(cè)手帶動患側(cè)手增加外旋角度，用健側(cè)手向患側(cè)手推過去，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。②肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度練習：坐位，將體操棒放在身后，患側(cè)手握著下方，健側(cè)手握著上方，用健側(cè)手帶動患側(cè)手往上移動，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。③肩關(guān)節(jié)外展角度練習：坐位，患側(cè)靠近床面，將患手放在床上，健側(cè)手扶著患側(cè)肩膀避免過度聳肩，身體側(cè)移，手在床面滑動增加外展角度，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。④肩關(guān)節(jié)前屈角度練習：坐位，面向床面，將患手放在床上，同時手肘伸直，身體前屈往下壓，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。三、術(shù)后第三階段，早期功能和肌力增強（第8~12周）治療措施增加肩關(guān)節(jié)活動度鍛煉方法有很多，包括爬墻訓練、上面的體操棒訓練、吊環(huán)訓練、CPM儀器訓練等等（如下圖示范），根據(jù)情況去選擇，目標是恢復到和健側(cè)相當?shù)幕顒臃秶?、柔韌性練習，水平內(nèi)收（后側(cè)關(guān)節(jié)囊牽伸）：仰臥位，患側(cè)肩前屈、屈肘，用健側(cè)手壓患側(cè)手肘，直到有明顯牽拉感，避免引起過度疼痛，在末端維持25秒，一天4組。2、肩胛骨控制訓練：雙手撐在床上，手肘伸直，身體向下移動，體重輕微撐在床面，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，每組20次，一天4組。3、體操棒肩上舉活動度練習：站立位，雙手握體操棒，健側(cè)手推動患側(cè)手上抬，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。4、肘屈90°，自然位下的等長收縮練習：患者站立位屈肘90°，讓受損側(cè)手推墻面（外旋），維持20秒，每天8-10次。四、術(shù)后第四階段．后期肌力強化（第12～18周）治療措施肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習①肩外展訓練：右手伸直中立位，大拇指向上，握住彈力帶，無痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢還原至身體側(cè)面且手臂不觸碰身體10-20次/組，3組每天。②側(cè)臥位肩外旋訓練：側(cè)臥于床面，調(diào)整枕頭高度，訓練手在上方，上臂貼近體側(cè)「墊一個毛巾」，肘關(guān)節(jié)屈90°，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從肚子的位置慢慢向身體后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身體，10-20次/組，3組每天。③仰臥位肩內(nèi)旋訓練：平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微墊高，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從頭部向胸前做肩內(nèi)旋，然后慢慢收回，10-20次/組，3組每天。2、強化肩胛穩(wěn)定性練習：雙手撐在治療球上，手肘伸直，身體傾斜，體重輕微撐在球上，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，維持20秒，一天4組。

Hill-Sachs損傷是指肱骨頭后外側(cè)緣的壓縮性骨折。當肩關(guān)節(jié)前下脫位時，肱骨頭后外側(cè)與肩胛骨關(guān)節(jié)盂前下緣發(fā)生撞擊，形成肱骨頭后外側(cè)骨性缺損，稱為Hill-Sachs損傷。肩關(guān)節(jié)后脫位時肱骨頭前內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)盂后下緣碰撞， 產(chǎn)生肱骨頭前內(nèi)側(cè)的壓縮性骨折稱為反Hill-Sachs損傷。 40%-90%肩關(guān)節(jié)前脫位患者存在Hill-Sachs損傷，復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中Hill-Sachs損傷的可高達100%，Hill-Sachs損傷可以反復引起復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。86%的肩關(guān)節(jié)后脫位患者中存在反Hill-Sachs損傷。 Hill-Sachs損傷分為嚙合型Hill-Sachs損傷與非嚙合型Hill-Sachs損傷。嚙合性Hill-Sachs損傷指在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將肩關(guān)節(jié)外展90度并外旋70-100度，若Hill-Sachs損傷處于關(guān)節(jié)盂邊緣平行或接觸，提示該損傷與肩關(guān)節(jié)習慣性脫位高度相關(guān)。而非嚙合性Hill-Sachs損傷通常不直接導致習慣性肩關(guān)節(jié)脫位。 對于骨缺損比較小的或非嚙合性損傷的患者保守治療是行之有效的治療方法。雖然有的患者存在較大骨缺損并且臨床癥狀明顯，但是由于年齡、高風險內(nèi)科疾病等因素不適宜進行手術(shù)，這類患者也應考慮保守治療。保守治療的同時應非常注意功能康復訓練，尤其是三角肌、旋轉(zhuǎn)肌群的訓練，而且還應注意保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 手術(shù)治療的指征主要取決于骨缺損的情況和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前有多種關(guān)節(jié)鏡下及切開手術(shù)的方案。手術(shù)需解決的問題主要是恢復關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而這需要通過修復撕裂的關(guān)節(jié)囊和骨缺損來實現(xiàn)。 手術(shù)治療Hill－Sachs損傷同時需要考慮到關(guān)節(jié)盂和肱骨頭兩個問題。常用的方法有Latarjet術(shù)式和髂骨移植等方法，這樣既可以防止再脫位，又可以防止肱骨頭和關(guān)節(jié)盂再度咬合。肱骨頭側(cè)骨缺損的主要方法有骨移植、軟組織填充、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和假體置換等。 目前常用的方法是肩關(guān)節(jié)鏡下岡下肌填充，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后效果良好。

肩關(guān)節(jié)脫位后請予以重視！近日在接診過程中碰到3位肩關(guān)節(jié)反復脫位的患者，他們都是年輕時第一次脫位，但沒有重視，以為當時復位了，就行了；或害怕手術(shù)，到了每年脫位十幾次甚至幾十次的程度！他們都是刷牙都會肩關(guān)節(jié)脫位，更別說運動了，非常痛苦。手術(shù)時發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇都缺失近1/4，肱骨頭缺損近1/5，治療起來非常困難，需要5-8個固定錨釘！導致延誤治療的原因，有患者自身的，也有醫(yī)生方面的?；颊撸踔炼鄶?shù)臨床大夫?qū)ζ湔J識不夠，甚至反對手術(shù)，認為手術(shù)不能解決問題?；蛘J為，就算是手術(shù)，也是切開進行，不僅無法看清楚全部病變組織，術(shù)后康復也很艱難。我們一定要防止進入此誤區(qū)！！要知道，肩關(guān)節(jié)脫位很重要的原因是自身肩關(guān)節(jié)有或多或少的缺陷，這個缺陷常常能通過簡單的手術(shù)技術(shù)得到矯正。但反復脫位-損傷后這個缺陷往往呈倍增加，最后導致大塊骨缺損。所以目前國際運動醫(yī)學聯(lián)合會上肢委員會已經(jīng)統(tǒng)一認識——25歲以下的首次脫位、至少第二次脫位必須關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則80%會轉(zhuǎn)變成習慣性脫位。30歲以上的人士，第一次脫位則僅約30%的人會變成習慣性脫位。一般來說首次脫位、或骨缺損不大的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時間約30分鐘，僅需要1-2個固定點就可以很好修復，費用相對低廉；但復發(fā)脫位至少4個固定點（國際上統(tǒng)計3個固定點明顯比4個今后復發(fā)率高），甚至需要最新的雙排8個固定點，費用翻番甚至翻幾番，難度明顯增大。當然，熟練的醫(yī)生對較復雜的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時間一般也在60分鐘左右。所以對肩關(guān)節(jié)脫位，大家需要得到足夠重視。另外還要強調(diào)肩關(guān)節(jié)鏡與切開手術(shù)時完全不同的概念！關(guān)節(jié)鏡不僅僅是微創(chuàng)那么簡單，切開手術(shù)絕對無法看到肩關(guān)節(jié)后面的病變、更加難以處理肩關(guān)節(jié)反復脫位后肱骨頭后側(cè)缺損，所以國內(nèi)外均取得共識----肩關(guān)節(jié)鏡是處理肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法。但是目前，由于完全、得心應手地掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度非常大，對醫(yī)生的腦-眼-手的技巧要求特別高，在我國,真正掌握肩關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)生屈指可數(shù)!（我院運動醫(yī)學科是國內(nèi)為數(shù)不多的成為衛(wèi)生部關(guān)節(jié)鏡培訓基地、并可以培訓肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的單位。）所以，多數(shù)醫(yī)生只會采用切開手術(shù),當然如果病例選擇適當，切開手術(shù)做得好的話，也是可能取得較好的療效的?？傊?，關(guān)節(jié)鏡放大5-50倍的視野，可以將所有的病損組織看得清清楚楚!就像目前膝關(guān)節(jié)半月板切除，完全由關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取代一樣，相信不久的將來，經(jīng)過我們努力，肩關(guān)節(jié)鏡得到普及后完全由關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)取代！

肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，活動范圍大，但容易受傷后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。參與肩關(guān)節(jié)運動的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)（肩胛骨與胸壁形成），但以肱盂關(guān)節(jié)的活動最為重要。習慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位。 肱盂關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛盂構(gòu)成。肩胛盂淺，由周圍的纖維軟骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨頭及肩胛盂的上方形成的臼窩樣結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并使肩關(guān)節(jié)有最大范圍的活動。 創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多為間接暴力所致。當上肢處于外展外旋位跌倒或受到撞擊時，暴力經(jīng)過肱骨傳導到肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭突破關(guān)節(jié)囊為發(fā)生脫位。若上肢處于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞擊在硬物上，也可發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。 根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位及下脫位四型，以前脫位最多見。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牽拉，前脫位時，肱骨頭可能位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下。 當發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時可出現(xiàn)傷肩腫脹，疼痛，主動和被動活動受限；患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜；肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛；搭肩試驗陽性（Dugas試驗陽性），即患側(cè)手靠胸時，手掌不能搭在對側(cè)肩部。 一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，應及時就醫(yī)，及時復位，防止損傷加重，嚴重者可造成神經(jīng)損傷。確診肩關(guān)節(jié)脫位后，可在急診室復位；如果復位困難，特別是年輕人，肌肉力量強大、緊張，復位所需要的力量大，需在手術(shù)室在靜脈麻醉下復位。 復位后需患肢懸吊保護3周，必要時需進一步完善肩關(guān)節(jié)核磁檢查，以明確是否存在肩袖損傷等。

肩關(guān)節(jié)的術(shù)后康復非常重要，其重要性甚至超過手術(shù)本身。其過程是比較艱苦的，每次鍛煉時，您的肩關(guān)節(jié)會有明顯的牽拉及疼痛感。當肩關(guān)節(jié)活動基本完全恢復后，疼痛感將會明顯減輕。所以，希望您為了肩關(guān)節(jié)功能的更好恢復，堅持肩關(guān)節(jié)的功能訓練。由于每位患者疾病的類型以及進展程度均不相同，因此醫(yī)生會根據(jù)每名患者術(shù)中的不同情況制定個體化的治療方案。過度激進的康復鍛煉將不利于修復組織的恢復，而不進行康復鍛煉將會使肩關(guān)節(jié)粘連而嚴重影響手術(shù)效果。所以，請您嚴格遵循醫(yī)生給您制定的康復計劃，不要自作主張。第一階段：活動前：握拳20次，腕關(guān)節(jié)屈伸活動5次，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動5次，肘關(guān)節(jié)屈伸活動5次1、關(guān)節(jié)活動度訓練：病人彎腰90°,患側(cè)上肢下垂，以健側(cè)手扶住患側(cè)手腕?；技绮挥昧?，由健側(cè)手用力推、拉患側(cè)前臂，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)在所能達到的最大的活動范圍內(nèi)劃圈。每次逆時針劃20圈，順時針劃20圈。2、肌肉力量訓練：下述兩個動作，每天3次，每個堅持30秒。使健手托住患側(cè)上肢乘于體側(cè)、用力作動作將兩側(cè)肩押骨向后背的中線加緊。患者使健手托住患側(cè)上肢垂于體側(cè)。用力聳肩。第二階段：活動前：握拳20次，腕關(guān)節(jié)屈伸活動5次，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動5次，肘關(guān)節(jié)屈伸活動5次1、關(guān)節(jié)活動度訓練：此時不要自己主動活動，完全被動活動，患側(cè)肩關(guān)節(jié)肌肉不要用力。下述3個動作每天3次，即早、中、晚各一次，每次5個。晚上一次時間盡量提前，練習時間過晚可能因為疼痛影響睡眠。前屈上舉患者應平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達最大角度，并在該角度維持2分鐘。體側(cè)外旋患者平臥床上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90”并緊貼在體側(cè)。健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌。在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時，盡力向外推患側(cè)手，達到最大限度時同樣維持2分鐘。外展位內(nèi)旋、外旋：向上向下壓向床面患者平臥床上，患側(cè)時關(guān)節(jié)屈曲90,治療師幫助患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°，并將其前臂逐漸壓向床面。達到最大限度時同樣維持2分鐘。2、肌肉力量訓練：三角肌肌肉力量訓練患者平臥床上。患側(cè)手握拳，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。健手用力下壓患側(cè)手，患手用力向上頂健側(cè)手。患側(cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)不能離開床面。10秒/個，10個/組。2、中部三角肌等長收縮鍛煉患者平臥床上。肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。用患側(cè)上臂的外側(cè)頂住墻同時做患肢向外抬起的動作。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動的前提下，用力量向外頂墻，10秒/個，10個/組。3、后部三角肌等長收縮鍛煉患者平臥床上?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。健手扶住患側(cè)前臂，患側(cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)用力向下壓床。10秒/個，10個/組。第三階段：1、關(guān)節(jié)活動度訓練：此時開始進行自己主動活動。下述動作每天3次，即早、中、晚各一次，每次10個。晚上一次時間盡量提前，練習時間過晚可能因為疼痛影響睡眠。前屈上舉(A)首先，病人平臥位。兩手并在一起，一同握住一根較短的木棍。以健側(cè)上肢逐漸向上抬起帶動患側(cè)上肢一同抬起。(B)練習一段時間后，雙手可一同握住一根較長的木棍，兩手間分開一定的距離。同樣以健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢一同抬起。(C)動作B練習一段時間后，病人仍平臥在床上，患側(cè)手握一大約一斤重的重物。在沒有健側(cè)手幫助的情況下，患側(cè)手自行將重物逐漸抬起。(D)動作C練習一段時間后，病人在床上，處于半坐位，重復練習動作C。(E)動作D練習一段時間后，病人改為站立位練習用患側(cè)手將一斤重的重物逐漸抬起。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋患者站立位，患肢背在背后，而健側(cè)手背在腦后，兩手分別握住一條毛中的兩端?；贾挥昧Φ那闆r下，由健手通過所握的毛中盡力將患手向上拉，達到最大限度時維持2分鐘。多方向肩關(guān)節(jié)活動

各位朋友，您了解肩關(guān)節(jié)嗎？人體的肩關(guān)節(jié)由肱骨頭、肩胛盂、肩峰、喙突等骨性結(jié)構(gòu)以及盂唇、關(guān)節(jié)囊、肩袖、肌腱、肌肉等軟組織共同組成（見圖一），它是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，當肩關(guān)節(jié)遭遇暴力作用時容易引發(fā)脫位。 相信大家對肩關(guān)節(jié)脫位并不陌生，它是臨床上十分常見的一種急性損傷，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，好發(fā)于青壯年男性。臨床上以肩關(guān)節(jié)前向脫位為常見，占所有肩關(guān)節(jié)脫位的95%~97%。前脫位的原因主要是由于肩關(guān)節(jié)前下方組織薄弱，當遇到創(chuàng)傷時，肱骨頭在外力的作用下撞擊關(guān)節(jié)盂及周圍軟組織，導致這些結(jié)構(gòu)遭到破壞，肱骨頭便從關(guān)節(jié)盂中脫出，臨床表現(xiàn)為“方肩畸形”（見圖二）。 對于肩關(guān)節(jié)脫位的患者，及時復位最為關(guān)鍵，推薦先去醫(yī)院骨科急診行手法復位（圖三）。但由于X線片無法發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇、肌腱以及小的撕脫骨折情況，因此復位后僅拍X線片常常會發(fā)生漏診。 研究表明，初次肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生盂唇損傷或肩盂撕脫骨折的比例可高到20%。如果這些情況未的得到及時的發(fā)現(xiàn)和處理，并且未對肩關(guān)節(jié)進行制動，患者肩關(guān)節(jié)前下方盂唇損傷及肩盂撕脫骨折情況也會隨著時間進一步加重，導致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，久而久之就會發(fā)展成為肩關(guān)節(jié)反復脫位-復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)展到復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位后，處理起來將非常棘手。因此，我們建議患者在脫位的早期及時正確處理，避免發(fā)生此類情況。 當出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，在行手法復位后我們需要進一步針對盂唇是否損傷進行檢查，并復查肩關(guān)節(jié)的MRI，從而避免漏診關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇損傷或者肩盂骨折（見圖四）。此外，中老年患者肩關(guān)節(jié)脫位偶爾也會發(fā)生肩袖損傷。 由于盂唇的特殊結(jié)構(gòu)（纖維軟骨盤）和特殊位置（位于肩關(guān)節(jié)的深部），撕裂后的盂唇一般都無法自我愈合，并且它會卡壓在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)導致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動不利，從而影響生活質(zhì)量。 保守治療通常無法完全緩解癥狀并且使得盂唇損傷自我修復。目前國際上對其治療的共識是進行手術(shù)修復，推薦采用微創(chuàng)肩關(guān)節(jié)鏡下的盂唇修補手術(shù)，以修復撕裂的盂唇，增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止其再次脫位。 以下是我們運動醫(yī)學科近期收治的一例肩關(guān)節(jié)脫位復位后肩關(guān)節(jié)仍疼痛不適的病人。該患者打球時不慎扭傷致右肩關(guān)節(jié)脫位，在當?shù)貜臀缓鬀]有進行體格檢查，也沒有進行復查拍片。患者以為復位后就一切正常了，但不久后該患者經(jīng)常發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓、疼痛不適感。該患者3月后來我院運動醫(yī)學科進一步就診，我們結(jié)合肩關(guān)節(jié)查體及MRI檢查，診斷為“肩關(guān)節(jié)盂唇損傷”，建議其住院行微創(chuàng)肩關(guān)節(jié)就手術(shù)治療。 該患者入院后第三天在手術(shù)室行“右肩關(guān)節(jié)鏡下行盂唇修補術(shù)”（圖五），患者術(shù)后3天即出院，現(xiàn)術(shù)后2月余，患者未感肩關(guān)節(jié)不適，其肩關(guān)節(jié)活動正常（圖六），生活質(zhì)量明顯提高。 再次提醒肩關(guān)節(jié)脫位的患者，脫位后復完位并非萬事大吉。正確的處理方式是需在復位后再次行肩關(guān)節(jié)查體，復查肩關(guān)節(jié)MRI。如果日后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛等不適，需要及時來醫(yī)院運動醫(yī)學門診復查，我院運動醫(yī)學科將為您提供最專業(yè)的評估和診療方案。

肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定現(xiàn)象常與肌肉損傷、力量失衡、韌帶和關(guān)節(jié)囊松動、骨骼異常等原因有關(guān)，主要癥狀包括特定肩關(guān)節(jié)姿勢下的疼痛、半脫位與脫位、關(guān)節(jié)失穩(wěn)（不受控）、彈響等。在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)被確診后，會有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種治療手段。在非手術(shù)治療無效、骨骼創(chuàng)傷無法復位固定、復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位等情況下，手術(shù)治療成為必選項；反之，也可以考慮實施非手術(shù)治療。 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)指征 1、肩關(guān)節(jié)的慢性、復發(fā)性脫位，尤其是年輕的、運動強度較高的患者，更應該考慮實施手術(shù)治療，以防止肩關(guān)節(jié)在劇烈運動過程中再次受傷。 2、第1次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位的年輕患者。年輕患者肩關(guān)節(jié)再次脫位的概率較高，可通過手術(shù)對松弛的、受傷的軟組織進行處理。 3、在創(chuàng)傷中引發(fā)顯著骨損傷的肩關(guān)節(jié)脫位患者；肱骨結(jié)節(jié)發(fā)生骨折和移位的患者；骨折后不可復位或難以固定的患者。上述類型的骨折很難通過非手術(shù)方式進行固定，非手術(shù)的方式很難達到治療目的。 4、在1年內(nèi)出現(xiàn)3次及以上復發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位者，或者在非運動、非體力狀態(tài)下發(fā)生脫位者。這類患者通常存在嚴重的關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，也可能存在陳舊性的軟組織損傷，通過非手術(shù)方式很難解決問題。 5、經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者。例如，肩關(guān)節(jié)多方向不穩(wěn)者經(jīng)6個月非手術(shù)治療無效的情況下。 哪些情況下可以考慮實施非手術(shù)治療 1、第1次發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位的中老年患者，以及第一次發(fā)生肩關(guān)節(jié)前脫位的非體力工作者。這類患者并不是肩關(guān)節(jié)脫位的高風險患者，在第1次肩關(guān)節(jié)脫位并經(jīng)非手術(shù)治療后，復發(fā)的可能性相對較小。 2、第1次發(fā)生的非創(chuàng)傷型肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定。這類情況非手術(shù)治療的效果相對較好。 3、因軟組織松弛引發(fā)的肩關(guān)節(jié)多方向不穩(wěn)定。 4、運動員在賽季中出現(xiàn)的前方不穩(wěn)定（包括前方脫位和半脫位）?；诼殬I(yè)要求的折衷考慮，可通過非手術(shù)治療最大程度地緩解癥狀并預防復發(fā)，并考慮在賽季結(jié)束實施手術(shù)治療。 5、年紀較大者，以及那些因身體狀況可能出現(xiàn)預后差、康復效果差的患者，可考慮實施非手術(shù)治療。 專家簡介： 張銀昌，皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。 擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下治療運動損傷：膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。肩周炎，凍結(jié)肩，肩峰撞擊癥，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，鈣化性肌腱炎等微創(chuàng)治療，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，撞擊癥等慢性退變性疾病。每周二下午，周五上午門診。