肩鎖關(guān)節(jié)脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在上肢外傷中發(fā)生率并不低，占到了肩關(guān)節(jié)外傷的約12%，通常由肩部直接外傷導(dǎo)致。臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有明顯區(qū)別，傳統(tǒng)骨科習慣將損傷分為3型，既tossy分型，由肩鎖關(guān)節(jié)移位程度區(qū)分一般認為Ⅰ型可以保守，Ⅱ、Ⅲ型需要手術(shù)。然而這種分型無法確認損傷機制，且分型也不夠全面，對治療的指導(dǎo)主觀性很強，rockwood提出改進，目前運動醫(yī)學(xué)界廣泛使用此分型指導(dǎo)治療。根據(jù)多數(shù)學(xué)者的研究，rockwoodⅠ、Ⅱ型一般保守治療，Ⅳ～Ⅵ型需要手術(shù)治療，爭議之處在于Ⅲ型，盡管對Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最佳治療尚無定論，但目前多數(shù)學(xué)者認為對具有以下特點的Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)積極手術(shù)治療：對肩鎖關(guān)節(jié)功能要求比較高的年輕患者、運動員；重體力勞動或日常工作中經(jīng)常需要肩關(guān)節(jié)外展和屈曲90°左右的患者；鎖骨外側(cè)端突出的瘦弱患者。目前臨床上針對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要手術(shù)方法包括肩鎖固定、喙鎖固定、韌帶重建、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等，然而臨床上，幾乎所有的骨科醫(yī)生都在使用鎖骨鉤鋼板固定，其特點是固定牢固，可以同時聯(lián)合喙鎖間固定或韌帶重建，缺點是“鉤”結(jié)構(gòu)干擾肩峰下，可導(dǎo)致肩峰下撞擊、滑囊炎、肩袖損傷、肩峰骨溶解，應(yīng)力集中導(dǎo)致斷裂，切口大、感染等，需要二次手術(shù)取出等。針對肩鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨遠端骨折，ACTightrope?作為專用內(nèi)固定物，通過固定喙鎖，使肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，對于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果突出，手術(shù)可以選擇切開手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，盡管文獻報道手術(shù)療效沒有明顯差異，但是，筆者認為，會關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的，肯定不會切開手術(shù)。目前，我院已經(jīng)常規(guī)開展肩鎖關(guān)節(jié)脫位（急性損傷、陳舊損傷、再脫位、保守治療后失效等）的微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療，根據(jù)患者的特點，規(guī)范化、標準化選擇手術(shù)方案?，F(xiàn)介紹一例標準化治療的病例?；颊?2歲男性，鋼管砸傷致右肩疼痛活動受限12天，經(jīng)核磁、CT、負重位雙肩正位，診斷為右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，RockwoodⅢB型，確認損傷類型后，確認手術(shù)方式：肩關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下tightrope固定喙鎖，視情況酌情肩鎖關(guān)節(jié)囊修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下解剖喙突基底，穿過引導(dǎo)線鎖骨端小切口，剝離到鎖骨表面，保證固定物可以貼合，引入tightrope然后收緊復(fù)位，x線透視確認復(fù)位情況，手術(shù)結(jié)束手術(shù)過程四十分鐘左右，出血量只有10ml，手術(shù)切口作為對比，我從網(wǎng)上找了一張傳統(tǒng)切開手術(shù)的圖片通常，此種方法術(shù)后患者幾乎沒有痛感，手術(shù)第二日就可以開始活動及康復(fù)，并且，不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物?？偨Y(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，規(guī)范化的評估很重要，手術(shù)方案的選擇很關(guān)鍵，可以微創(chuàng)，絕不切開。

什么是肩鎖關(guān)節(jié)？肩鎖關(guān)節(jié)位于肩膀的頂部。它位于鎖骨和肩峰之間的連接處（肩胛骨的突出部分，位于肩膀的尖端）。其是肩胛骨唯一的骨骼連接，屬于不典型的球窩關(guān)節(jié),具有三維空間的活動范圍。其關(guān)節(jié)面大多由外上向內(nèi)下傾斜，在軸向面傾斜50°，在冠狀面傾斜12°它對于維持肩部的正?；顒臃浅Ｖ匾?。哪些結(jié)構(gòu)維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性？肩鎖關(guān)節(jié)是一個具有纖維軟骨盤和透明關(guān)節(jié)軟骨的微動關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性依賴于三個主要結(jié)構(gòu)：?肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊：在肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定性中起重要作用而且在垂直穩(wěn)定性中也有一定作用。喙鎖韌帶：分為錐狀韌帶和斜方韌帶，在垂直穩(wěn)定性中起重要作用。三角肌筋膜：具有一定的維持肩鎖關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定性和垂直穩(wěn)定性。肩鎖關(guān)節(jié)的作用最重要作用就是在肩胛骨與胸廓的運動之中，始終讓肩胛骨貼合胸廓進行運動，以配合上肢盂肱關(guān)節(jié)的運動。此外，肩鎖關(guān)節(jié)還允許將力量從上肢傳遞到鎖骨。肩鎖關(guān)節(jié)的活動參與肩關(guān)節(jié)聯(lián)合運動，是上肢在進行眾多活動時的重要杠桿支點。運動方式有上下、前后、旋轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)前舉和外展至180°時由鎖骨上旋和肩胛骨下旋同時活動來完成，需要喙鎖韌帶協(xié)調(diào)，肩鎖關(guān)節(jié)在同步肩胛骨鎖骨旋轉(zhuǎn)過程中只出現(xiàn)5°-8°的移動。大約35°的軸向旋轉(zhuǎn)。?肩鎖關(guān)節(jié)損傷的原因直接用力，通常是猛烈的撞擊到肩膀的頂部，關(guān)節(jié)可能會受傷并變得疼痛和不穩(wěn)定。如：與運動有關(guān)的事故（主要是高接觸運動，例如足球和橄欖球）摔倒（如從自行車摔下來）車禍肩鎖關(guān)節(jié)損傷的癥狀是什么？您可能會回憶起特定的傷害——例如從自行車上摔下來。您的肩部會出現(xiàn)劇烈疼痛和腫脹。您可能會注意到肩部較對側(cè)有一個臺階改變（肩鎖關(guān)節(jié)脫位）。醫(yī)生針對肩鎖關(guān)節(jié)損傷的查體有哪些？局部按壓肩鎖關(guān)節(jié)有壓痛。肩鎖關(guān)節(jié)擠壓試驗（AcromioclavicalCompressionTest）引起局部疼痛。您的醫(yī)生可能會對肩部進行X光檢查，以查看損傷的嚴重程度，并確保您的鎖骨沒有骨折。必要時進行MRI檢查，準確評估韌帶受損情況。誰會患上肩鎖關(guān)節(jié)脫位？18-45歲人群多見；男性多見，在劇烈碰撞運動中尤為常見；其他有摔倒肩膀風險的運動，如騎自行車、滑雪和騎馬，風險也較高。?平時愛好跑步的人不慎摔倒也常出現(xiàn)。?肩鎖關(guān)節(jié)脫位的“等級”是什么意思？肩鎖關(guān)節(jié)可能會發(fā)生不同程度的損傷，從關(guān)節(jié)囊扭傷到所有穩(wěn)定裝置的破裂和肩鎖關(guān)節(jié)的嚴重移位。臨床醫(yī)生一般會將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6個等級。該等級由X射線影像結(jié)果和臨床檢查確定。不同的等級可以幫助我們了解哪些結(jié)構(gòu)已損壞，比較合適的治療有哪些等。但是要注意：受傷程度不一定能預(yù)測您以后的肩關(guān)節(jié)功能，輕度扭傷有時可能會導(dǎo)致持續(xù)的肩痛問題，而有明顯畸形的患者有時可能僅出現(xiàn)輕度肩部不適癥狀，這可能取決于您自身對疼痛的耐受程度。1級.肩鎖關(guān)節(jié)扭傷；2級.肩鎖關(guān)節(jié)半脫位伴喙鎖韌帶完整；3級.肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙鎖韌帶斷裂；4級.鎖骨向后上方完全脫位；5級.肩鎖關(guān)節(jié)脫位分離達100%-300%；6級.肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨移位至喙突下。1級和2級：肩鎖關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)囊有損傷，但重要的喙鎖韌帶會完好無損。90%無需手術(shù)即可康復(fù)。10%的人會因持續(xù)的疼痛采取手術(shù)治療。?3級：在X光片上，您的鎖骨將移出其原位置約100%。您的喙鎖韌帶完全撕裂，但您的三角肌斜方肌筋膜很可能完好無損。少部分患者通過保守治療，遠期肩鎖關(guān)節(jié)雖然脫位但肩關(guān)節(jié)活動尚能完成，也無明顯痛感。最近的一項綜述證實，早期固定對這類型損傷沒有明顯優(yōu)勢，建議早期手術(shù)治療。當您非常糾結(jié)到底要不要手術(shù)時，若您在受傷后2周左右能夠很好地適應(yīng)并痛感減輕，可以選擇非手術(shù)治療；若您此時仍無法活動肩關(guān)節(jié)，痛感明顯，那么您最好盡快進行手術(shù)治療。?4級：和3級一樣，但您的鎖骨后部不穩(wěn)定。當您將手臂移過身體時，這會導(dǎo)致鎖骨穿透肩鎖關(guān)節(jié)后面的斜方肌?；颊咄ǔ７浅Ｌ弁床⑹艽讼拗?，建議早期手術(shù)。5級：在這種情況下，上覆的三角肌斜方肌筋膜也已破裂，鎖骨已從其原始位置進一步移位。大多數(shù)外科醫(yī)生會建議早期手術(shù)以恢復(fù)該組的穩(wěn)定性。?6級：一種極為罕見的損傷模式，鎖骨位于喙突下方。建議早期手術(shù)。我的肩鎖關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)嗎？如果您的肩鎖關(guān)節(jié)在前兩周內(nèi)穩(wěn)定下來，那么無論您的受傷“等級”如何，您都可以在不進行手術(shù)的情況下做得很好。但是，如果您的肩鎖關(guān)節(jié)感覺仍不穩(wěn)定，活動疼痛感明顯，您可以選擇手術(shù)修復(fù)。根據(jù)受傷的時間，可能是關(guān)節(jié)鏡輔助韌帶修復(fù)或開放式韌帶修復(fù)。兩者都可以達到很好的滿意度。您可能在很久之前損傷了肩鎖關(guān)節(jié)。如果它仍然有疼痛問題，您可能需要手術(shù)切除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤（低度扭傷）或重建撕裂的韌帶（高度損傷）。不穩(wěn)定的慢性病例需要開放式重建，其中植入自體或同種異體韌帶以替換受損的韌帶，并且可以將退變的鎖骨遠端進行成型。?有哪些非手術(shù)治療方法？休息，患肢懸吊限制活動，消炎止痛藥是治療第一步；物理療法冰敷有助于減輕腫脹，恢復(fù)肩部的活動范圍；如果輕度扭傷癥狀持續(xù)存在，關(guān)節(jié)內(nèi)（可的松）類固醇注射可能會有所幫助，但如果您有明顯的畸形，則不適合這一治療。有哪些手術(shù)治療方法？常用的手術(shù)方法有肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、鎖骨外端切除術(shù)、肌肉動力重建術(shù)、喙鎖韌帶重建或固定術(shù)等。具體由?？漆t(yī)生與患者進行溝通并決定手術(shù)方案。附：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)韌帶修復(fù)或重建手術(shù)錨釘修復(fù)或鋼板袢重建喙鎖韌帶肌腱重建喙鎖及肩鎖韌帶我的預(yù)后是什么？大多數(shù)低度扭傷無需手術(shù)即可恢復(fù)，但一小部分會導(dǎo)致持續(xù)疼痛并需要治療。更嚴重的脫位需要復(fù)位并穩(wěn)定。手術(shù)重建或韌帶修復(fù)后的康復(fù)包括一段時間的保護性活動，逐漸增加到肩關(guān)節(jié)全范圍的活動，后期再進行肩部肌肉恢復(fù)性力量訓(xùn)練。運動恢復(fù)將在三到六個月后進行。??選擇最適合您的治療意味著要獲得正確的信息去做出正確選擇。在您咨詢期間，請隨時向趙醫(yī)生及肩肘之家團隊咨詢，我們會向您解釋您不完全理解的任何內(nèi)容，以及提供對任何治療的利弊的建議。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位，是在體育運動者中非常常見的一種肩關(guān)節(jié)損傷，比如我們知道我國著名足球運動員武磊，就是肩鎖關(guān)節(jié)脫位。在這種損傷中，鎖骨與肩胛骨（肩峰）分離。它通常是由直接肩部著地或在接觸性運動中受到直接撞擊引起的。摔倒在地運動員和騎自行車的人通常最講常見的運動損傷就是肩鎖關(guān)節(jié)脫位。一般來說，大多數(shù)肩鎖關(guān)節(jié)損傷不需要手術(shù)。但是，在某些情況下，可能需要進行手術(shù)。大多數(shù)患者可以恢復(fù)肩部的全部功能。肩關(guān)節(jié)功能喪失和不適的時間從幾天到幾個月不等，具體取決于損傷脫位的嚴重程度。肩鎖關(guān)節(jié)脫位會導(dǎo)致整個肩部和手臂的疼痛和肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。當受傷者手臂嘗試過頭運動或嘗試側(cè)臥睡覺時，疼痛最為嚴重肩鎖關(guān)節(jié)脫位是什么的一種損傷？肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷的嚴重程度取決于損傷的結(jié)構(gòu)以及結(jié)構(gòu)損傷的程度。單獨的肩鎖關(guān)節(jié)中肩鎖韌帶撕裂并不是嚴重的損傷，但是當肩鎖關(guān)節(jié)中的其它兩個韌帶（喙鎖韌帶）斷裂時，整個肩部單位都會受到影響，從而使肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)雜化。簡單的肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷分為三個等級，從輕度脫位到完全分離：癥狀：一度損傷：·?觸摸時肩鎖關(guān)節(jié)處可能有壓痛?！?肩鎖關(guān)節(jié)周圍可能有一些瘀傷?！?手臂運動有輕微疼痛?！?喙鎖韌帶區(qū)域沒有疼痛。二度傷害：·?肩鎖關(guān)節(jié)處有中度至重度疼痛?！?局部可能會出現(xiàn)腫脹?！?手臂運動有疼痛感。·?肩鎖關(guān)節(jié)局部可能有一個小凸起。·?用手推動按壓時鎖骨可能會移動?！?喙鎖韌帶區(qū)域在觸摸時可能會感到疼痛。三度損傷：·?通常，受傷的人摔倒時用肘部支撐著地，同時將手臂靠近胸部側(cè)面?！?任何手臂運動都會出現(xiàn)疼痛?！?肩鎖關(guān)節(jié)周圍和喙鎖韌帶區(qū)域存在疼痛?！?出現(xiàn)腫脹?！?當肩鎖關(guān)節(jié)活動時，可能會出現(xiàn)爆裂聲?！?有肩部畸形，肩部頂部有一個腫塊?！?肩鎖關(guān)節(jié)局部非常不穩(wěn)定。?如何診斷肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷？在評估患者的受傷史后，醫(yī)生將通過比較受傷側(cè)與未受傷側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)有什么異常表現(xiàn)，包括局部是否疼痛，腫脹，淤青，按壓活動度大等。如果醫(yī)生輕輕觸摸肩鎖關(guān)節(jié)周圍以及肩峰和鎖骨之間的骨骼和軟組織?？赡苡心[塊、壓痛或不穩(wěn)定，這表明肩鎖關(guān)節(jié)可能損傷。如果骨頭在活動時出現(xiàn)捻發(fā)音（噪音）可能表明骨折。醫(yī)生還會評估患者的運動范圍并進行測試以確定疼痛和損傷的特定區(qū)域。進一步檢查判斷可能包括：·?可以采取阻止疼痛的診斷性麻醉劑注射可以幫助確認診斷?！?X線可以確認肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并可以幫助醫(yī)生確定損傷是脫位還是骨折?！?有的時候會讓患者兩側(cè)手臂分別拿著同樣重量的物體進行兩側(cè)同時拍X線檢查，兩側(cè)肩關(guān)節(jié)在重力的作用下，如果有損傷就會很明顯的在x線下看出受傷側(cè)有肩鎖關(guān)節(jié)脫位，很好的對比。?如何治療？肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療取決于損傷的程度。像1-2度的損傷通常采用非手術(shù)治療。絕大多數(shù)患者都會有一段時間的不適。一旦這種不適感消失，肩部功能通常都能恢復(fù)，盡管受傷者可能仍有輕微的外觀不美觀。對于損傷較重的人，或者專業(yè)運動員，生活水平和肩部功能要求高的人，則可以選擇手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括：·?冰敷以減輕疼痛和腫脹。·?休息和保護性吊帶，直到疼痛消退。這通常需要大約1-2周?！?止痛藥和消炎藥。·?恢復(fù)正常運動和力量，在可以忍受的情況下通過親微的運動盡快開始，并在愈合允許的情況下進行?！?大多數(shù)受傷者可在2至3個月內(nèi)痊愈。手術(shù)治療開放手術(shù)：主要是通過切開暴露，通過鋼板固定。手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩峰下骨溶解、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥，二期內(nèi)固定取出可出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位的風險已經(jīng)逐漸被淘汰，退出歷史舞臺。肩關(guān)節(jié)鏡鏡下微創(chuàng)手術(shù)：手術(shù)微創(chuàng)，幾個筷子頭直徑大小的切口，患者創(chuàng)傷小，外觀美觀，手術(shù)時間短，但技術(shù)含量高，需要術(shù)者完全熟悉鏡下解剖及各個技術(shù)要點病例分享患者，男，50歲，摔傷致右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛版活動受限3天來醫(yī)院就診，平時身體素質(zhì)好，愛好運動。門診就診診斷為右側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，收入院，經(jīng)過一系列術(shù)前檢查，患者無手術(shù)禁忌證，可以手術(shù)，遼寧省人民醫(yī)院黨委書記，骨三科學(xué)科帶頭人白希壯教授決定給予患者行肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前檢查：

肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在肩部損傷中十分常見，占肩部脫位的12%。針對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，早期的診斷，盡早干預(yù)治療十分重要。 1989年ROCKWOOD等在此基礎(chǔ)上將肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型擴展到Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，一直沿用至今，成為目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的分型系統(tǒng)。 治療 （一）保守治療 Ⅰ、Ⅱ度損傷通常選擇非手術(shù)治療,使用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥控制疼痛癥狀。固定患肢并對損傷部位進行冰敷治療。雖然保守治療的患者恢復(fù)較快，但仍有相當一部分患者在保守治療后仍不滿意，需要延遲手術(shù)重建。 （二）手術(shù)治療： 臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法有克氏針張力帶、鎖骨鉤鋼板，Bosworth螺釘，縫合錨釘，Endobutton固定技術(shù)等，還有用自體或者異體肌腱以及LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶，肩鎖韌帶移位重建喙鎖韌帶的Weaver=Dunner 手術(shù)技術(shù)等。不同的內(nèi)固定方法各有優(yōu)、缺點，不同的喙鎖韌帶重建方法也有各自獨特之處，但也有不少弊端。 （三）我推薦袢鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位 近年來帶盤鋼板技術(shù)逐漸興起并被大家接受。通過在鎖骨和喙突間建立骨道，以袢鋼板及袢環(huán)代替喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。該內(nèi)固定裝置具有固定牢固，創(chuàng)傷小，患者易于接受，更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，不損傷關(guān)節(jié)面，無肩峰撞擊弊端，無需二次手術(shù)等優(yōu)點。 關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合袢鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)分離。優(yōu)點是外科醫(yī)生可以進行全面檢查，以評估和處理伴隨的損傷，如肩袖撕裂和唇部損傷，而有限的軟組織侵犯可能有助于康復(fù)過程和早期恢復(fù)損傷前的活動。 （四）不推薦使用鎖骨鉤鋼板 目前應(yīng)用鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較為廣泛，該方法將鋼板鉤插入肩峰下，鋼板近端以螺釘固定，依靠杠桿作用復(fù)位并維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，為韌帶愈合提供一個穩(wěn)定的無張力環(huán)境。 此技術(shù)潛在并發(fā)癥是肩峰下骨溶解或骨折、鉤板彎曲、關(guān)節(jié)炎等。單純使用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)而不修復(fù)重建喙鎖韌帶，取出內(nèi)固定物后復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生率3%-12%。 （五）病例分享 34歲女性，反復(fù)右肩部疼痛2年；車禍傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛加重3天?；颊叽舜诬嚨渹麑?dǎo)致了右肩關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，體征上可以看到鎖骨明顯凸起，琴鍵征陽性，肩關(guān)節(jié)疼痛活動困難；行X光、CT、MR檢查都可以明確肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷。 同時在CT中，可以看到明顯的鈣化性肌腱炎的表現(xiàn)，這也是該患者2年來反復(fù)肩關(guān)節(jié)疼痛，不能緩解的原因。 我們選擇關(guān)節(jié)鏡下肩鎖關(guān)節(jié)袢鋼板固定，完美的治療了肩鎖關(guān)節(jié)脫位。同時在鏡下行肩袖鈣化灶清除，肩袖修復(fù)術(shù)，全面的幫助患者解除病痛。具有微創(chuàng)、全面、快速康復(fù)的優(yōu)勢。 （六）總結(jié) 關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，值得推薦。

肩鎖關(guān)節(jié)是肩帶與軀干相連的重要樞紐，作用于上肢的應(yīng)力都要通過肩鎖關(guān)節(jié)進行傳導(dǎo)。 肩鎖關(guān)節(jié)損傷會造成整個上肢的功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。然而對于肩鎖關(guān)節(jié)損傷治療方法的選擇還存在很大的爭議。而且不論采用手術(shù)還保守方式治療，肩鎖關(guān)節(jié)都會殘留不同程度的功能障礙。因此，治療方式的選擇和相應(yīng)的康復(fù)治療對于肩鎖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要。 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖概要 肩鎖關(guān)節(jié)是一個由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端并連的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持： 關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶； 三角肌及斜方肌的腱性附著部分； 喙突至鎖骨的喙鎖韌帶(斜方韌帶與錐狀韌帶)。鎖骨與喙突平均距離為1.2cm(1.1～1.3cm)。 肩鎖韌帶主要維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)的功能更為重要。喙鎖韌帶由兩個部分構(gòu)成，分別為內(nèi)側(cè)的錐形韌帶和外側(cè)的斜方韌帶（也稱三角韌帶）。錐形韌帶起于喙突根部的內(nèi)側(cè)垂直向上方止于鎖骨的下表面；斜方韌帶起于喙突根部的上方，斜形向外側(cè)止于鎖骨的下表面。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型 tossy分型： 此類分法突出影響學(xué)特點，實用性強。 I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分斷裂； II型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷； III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。 Rockwood分型 更加細化，便于臨床診療。 Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關(guān)節(jié)無異常，MRI檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)扭傷跡象； Ⅱ型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25％； Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加25％～100％； Ⅳ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內(nèi)； Ⅴ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100％～300％，鎖骨位于皮下； Ⅵ型：肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)指征 Rockwood Ⅰ、Ⅱ型均采用保守治療 Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需手術(shù)治療 Rockwood Ⅲ型：年老、體弱的患者，建議保守治療。但是對于運動水平要求較高或從事體力勞動的患者應(yīng)手術(shù)治療。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療策略 1、I型和II型脫位：主要采取保守治療，Ⅰ型損傷一般可以在1-3周恢復(fù)正?；顒?；而Ⅱ型損傷一般在2-12周（一般3-5周）恢復(fù)正常活動。但是有位外國學(xué)者Martin Mikek對23例I 型和 II 型經(jīng)保守治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位進行了為期10.2年的隨訪，在最后一次隨訪時，約半數(shù)患者存在肩鎖關(guān)節(jié)的功能損害。因此I型和II型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的遠期療效是非常不確定的。 2、III型損傷：在治療上爭議很大。 目前認為，Ⅲ型損傷需一期手術(shù)的適應(yīng)證為： (1)對美觀要求較高或者肩部皮膚菲薄； (2)從事反復(fù)提舉重物的工種； (3)工作時肩關(guān)節(jié)長時間處于前屈>90?位。 3、對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因為肌肉與鎖骨遠端交鎖，大多數(shù)不能閉合復(fù)位，所以最好手術(shù)治療 。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)要考慮如下原則： 肩鎖關(guān)節(jié)達到精確復(fù)位，恢復(fù)鎖骨外側(cè)端關(guān)節(jié)表面的垂直與水平穩(wěn)定 修復(fù)或者使用自體（局部的或遠處的）/異體韌帶替代撕脫的韌帶，盡可能達到原有的生物力學(xué)形態(tài)； 在損傷的韌帶牢固愈合之前，復(fù)位及重建的韌帶必須有足夠的穩(wěn)定性，以免再移位； 一旦修復(fù)或重建的韌帶牢固愈合，堅強的內(nèi)植物或暫時性的穩(wěn)定裝置應(yīng)該即刻移去，不然會斷裂，松動或產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬。 治療方法 （一）、保守治療： 主要為應(yīng)用吊帶（肯尼-霍華德吊帶）懸吊固定。應(yīng)用止痛藥和理療減輕疼痛。進行功能練習直到達到全幅運動。 保守治療的并發(fā)癥： 1、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 2、鎖骨遠端骨溶解 3、神經(jīng)血管損傷 4、喙鎖間隙骨化 5、術(shù)后復(fù)位喪失和再脫位 （二）、手術(shù)治療： 應(yīng)用K-wire或鎖骨鉤板固定： 手術(shù)要點：撕裂的關(guān)節(jié)盤需要做切除。修復(fù)肩鎖、喙鎖韌帶、修復(fù)撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前學(xué)界應(yīng)用越來越少。 動力學(xué)重建： 動力重建就是將喙肱肌及肱二頭肌短頭在喙突的附著點連同部分骨塊一同鑿下并將其上移固定于鎖骨上的手術(shù)方法。 此方法更適合于青壯年患者,因為青壯年的肌肉較發(fā)達,隨著上臂的運動可使肩鎖關(guān)節(jié)牽引復(fù)位。該方法再脫位復(fù)發(fā)率低,但損傷較大,患肢上舉時易使關(guān)節(jié)面兩端發(fā)生摩擦碰撞,促使肩鎖關(guān)節(jié)加速退化,導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 因此在該手術(shù)的基礎(chǔ)上切除鎖骨遠端0.5~1 cm,以降低了肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)所應(yīng)遵循的原則： 清除脫位處疤痕組織及血凝塊,達到解剖復(fù)位; 修復(fù)重建相應(yīng)的韌帶和關(guān)節(jié)囊,以維持肩關(guān)節(jié)的肌力平衡; 可靠的固定以最終達到韌帶的牢固愈合; 可進行早期無痛的功能鍛煉,防止肩關(guān)節(jié)周圍組織病的發(fā)生。 手術(shù)治療也有可能有并發(fā)癥，如切口感染，損傷血管神經(jīng)，術(shù)后繼發(fā)半脫位等，雖然目前技術(shù)成熟，發(fā)生手術(shù)治療的并發(fā)癥幾率很低，但仍然不能完全排除。 喙鎖間固定 Double-endobutton技術(shù) Triple-endobutton技術(shù) endobutton歷史背景 2007年12月美國紐約大學(xué)steven struhl《肩肘關(guān)節(jié)手術(shù)》對重建喙鎖韌帶的一些新技術(shù)（double-endobutton)的進行闡述，表明能通過放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內(nèi)的內(nèi)植物或固定裝置，實現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 ENDOBUTTON CL 帶絆鋼板 鋼板材料：鈦合金 線環(huán)材料：聚對苯二甲酸乙二醇酯 研究表明：環(huán)袢強度和剛度超過人體韌帶40% Double-endobutton手術(shù)方法： 1.復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，1枚克氏針臨時固定關(guān)節(jié)。 2.導(dǎo)針定位,在鎖骨遠端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部用4.5mm空心鉆頭鉆孔。(在鎖骨遠端鉆孔時，鉆孔位于鎖骨前中1/3處， 這樣垂直進針才會打入喙突基底正中） 3.假體準備，在鈕扣鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿入2根5號愛惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（測量喙鎖間距，選擇袢長度要略大于測量值的帶袢endobutton鋼板） 4.將鈕扣鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，在袢下方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側(cè)縫線固定。（注意：放置第二個endobutton時袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線?。?5.沿鎖骨上鉆孔的前外側(cè)約1cm處另鉆一孔，將內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)在該孔上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。 6.拔出臨時克氏針，清洗傷口并縫合。 Triple-endobutton技術(shù) Double-endobutton技術(shù)雖然有很多國內(nèi)外學(xué)者報道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有學(xué)者報道了上述double-endobutton技術(shù)的缺陷（未對斜方韌帶進行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。 如復(fù)位丟失、松動、鋼板周圍骨質(zhì)吸收等。于是為了減少并發(fā)癥有學(xué)者提出了更為高端的triple-endobutton技術(shù)。 Triple-endobutton手術(shù)方法： 與雙endobutton技術(shù)相比較，三endobutton技術(shù)采用5根2號愛惜幫不可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。 1. 五根愛惜幫線依次穿過endobutton的內(nèi)外側(cè)孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔放在喙突下。 2.于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛惜幫線分別引出內(nèi)外側(cè)空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。 3.取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側(cè)定位孔，剩余6股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。 術(shù)后處理： 1、抗炎、消腫等對癥治療。 2、頸腕吊帶懸掛4周。 3、功能鍛煉分為3階段： 1.術(shù)后0-4周，手術(shù)后24h內(nèi)依據(jù)患者的疼痛耐受程度進行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動活動。肩關(guān)節(jié)小范圍的旋轉(zhuǎn)被動活動。 2.術(shù)后5-6周，去除頸腕吊帶，行無痛性肩關(guān)節(jié)活動度練習。 3.術(shù)后6周以后，行患肩無痛性全范圍活動，同時逐漸行力量訓(xùn)練。 Triple-endobutton的優(yōu)勢 1、生物力學(xué)表明3股2號愛惜幫線的拉伸強度與喙鎖韌帶的基本相當，endobutton鋼板的拔出強度可達1150N，環(huán)袢的強度與剛度超過自身喙鎖韌帶的40%。 2、重建了斜方韌帶的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。 3、同double-endobutton一樣，操作簡單，創(chuàng)傷小、無需再次取出內(nèi)固定。 endobutton技術(shù)相對鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢 1、手術(shù)切口短，不用暴露肩峰。 2、術(shù)后不用取固定物。 3、在保持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時，也保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動。 4、操作不涉及肩袖，術(shù)后不會出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術(shù)后早期可進行功能鍛煉。（更好的肩關(guān)節(jié)外展） Endobutton手術(shù)禁忌癥： 1、合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正中基底部。 2、喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直徑4.5mm的孔時容易出現(xiàn)手術(shù)失敗,因此喙突基底部過于細小不適于該手術(shù)。 總結(jié) 1、Endobutton技術(shù)強調(diào)的是喙鎖韌帶重建的重要性。 2、Endobutton技術(shù)沒有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應(yīng)力性骨折、環(huán)袢斷裂等并發(fā)癥。 3、從現(xiàn)有文獻上看，短期內(nèi)endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期隨訪均可獲得滿意療效。但是隨著患者逐漸恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)活動，會造成一定的復(fù)位丟失。復(fù)位丟失率在4.3%-7.1%之間。復(fù)位丟失仍然是其主要的并發(fā)癥。 專家簡介： 張銀昌，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國，上海六院研修關(guān)節(jié)置換及運動醫(yī)學(xué)，擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)脫位，肩鎖關(guān)節(jié)脫位等，踝關(guān)節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，每周二下午，周五上午專家門診 互聯(lián)網(wǎng)咨詢：好大夫網(wǎng)站

不同分級的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，都可以由彈性固定（帶線袢鈦板）結(jié)合其他手術(shù)，予以治療（請參照我之前發(fā)布的肩鎖關(guān)節(jié)治療進展）。 傳統(tǒng)的勾鋼板，并發(fā)癥實在是不少，切口大、皮下鋼板刺激、切口不愈合、肩峰下?lián)p害、肩鎖再脫位、鋼板斷裂…… 并不是個個勾鋼板都失敗了，也不是個個帶線袢鈦板都成功！ 但是后者的優(yōu)勢是顯而易見的，我們的肩鎖關(guān)節(jié)本身就是微動關(guān)節(jié)，任何想固定死它的方法，都會有極大的失敗率，所以，彈性固定吧！