間質(zhì)性肺疾病

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease,ILD）是一組嚴(yán)重危害人類健康的異質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病，早期起病隱匿，到晚期肺纖維化階段往往已錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)，患者預(yù)后差。因此，早期識(shí)別ILD具有重要的臨床意義，但也是臨床難題。由于胸部部計(jì)算機(jī)體層成像（CT）的普及，影像發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病、肺間質(zhì)異常的數(shù)量明顯增多。從互聯(lián)網(wǎng)上人們可以獲得任何想要的信息和資料。因此,人們不需要聽取專家的意見,只要通過互聯(lián)網(wǎng)就可以很容易地學(xué)到他們需要的知識(shí)，這的確是個(gè)好的渠道。但正是因?yàn)檫@個(gè)渠道，獲得似是而非的不完整的疾病判斷信息，給還處于輕度肺間質(zhì)異常的人們帶來不必要的煩惱。為此有必要給肺間質(zhì)異常的人群做一下科普。肺間質(zhì)異常（interstitiallungabnormalitie,ILA)可能是ILD的早期影像學(xué)表現(xiàn)，深入研究ILA有利于更清楚地認(rèn)識(shí)ILD的自然病程，但目前對(duì)ILA的研究還處于起步階段。2020年，F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)首次發(fā)布了ILA的專家共識(shí)（簡(jiǎn)稱"Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)")，規(guī)范了ILA的定義，并提出ILA的可能管理策略。2022年，ILA研究小組發(fā)布的專家調(diào)查倡議（簡(jiǎn)稱"ILA倡議"）也提出了關(guān)于ILA的報(bào)告規(guī)范、轉(zhuǎn)診推薦和隨訪策略的共識(shí)意見。一、肺間質(zhì)異常的基本概念?ILA是對(duì)未疑診ILD的人群行胸部計(jì)算機(jī)體層成像（CT）時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)的至少存在5％非重力依賴的肺間質(zhì)異常征象。ILA與ILD的主要區(qū)別：ILA為未確診或未疑診ILD的人群行胸部CT時(shí)的偶然發(fā)現(xiàn)，是一個(gè)影像學(xué)上的概念；而ILD是一個(gè)臨床疾病診斷，需要結(jié)合臨床、影像、病理等多方面證據(jù)，經(jīng)過多學(xué)科討論后診斷。?Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)進(jìn)一步規(guī)范了ILA的范疇，并明確了ILA與臨床前ILD(preclinicalILD)、亞臨床ILD(sub-clinicalILD)、輕度ILD(mildILD）之間的聯(lián)系和區(qū)別：ILA并不意味著患者沒有呼吸系統(tǒng)癥狀、體征或呼吸功能障礙，而當(dāng)出現(xiàn)這些有顯著臨床意義的表現(xiàn)時(shí)，ILA更可能代表輕度ILD，而不是亞臨床ILD。對(duì)高危人群［如結(jié)締組織疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等）患者］或有ILD家族史的患者，在進(jìn)行ILD篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的異常影像學(xué)表現(xiàn)也不能被視作ILA，由于是有目的的篩查，這種情況應(yīng)被認(rèn)為是臨床前ILD。二、肺間質(zhì)異常的影像學(xué)特征根據(jù)Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)，ILA包括5種影像學(xué)征象，即磨玻璃影、網(wǎng)格影、非肺氣腫囊、牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩影。已有研究報(bào)道，這5種影像學(xué)征象與ILA進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。據(jù)此，ILA被分為非胸膜下ILA、胸膜下非纖維化ILA和胸膜下纖維化ILA3類。其中，纖維化被定義為伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張或蜂窩影的肺結(jié)構(gòu)扭曲。然而，網(wǎng)格影常被視作纖維化ILD的影像學(xué)征象，但在ILA分類中，僅牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩影被列為胸膜下纖維化型ILA的征象，這一分類導(dǎo)致了學(xué)者們的爭(zhēng)議。最近一項(xiàng)基于體檢人群的研究表明，伴有廣泛網(wǎng)格影分布的胸膜下非纖維化型ILA與胸膜下纖維化型ILA具有相似的影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，提示廣泛分布的網(wǎng)格影更應(yīng)被看作肺纖維化的特征，這一結(jié)論對(duì)ILA的最新分類標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)，未來需要在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性隊(duì)列中進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)論。除此之外，F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)共識(shí)還明確了不是ILA的幾種征象，包括重力依賴性肺不張、局灶性脊柱旁纖維化（與胸椎骨贅相關(guān)）、吸煙相關(guān)的小葉中心性結(jié)節(jié)不伴其他征象、輕微的局灶性或單側(cè)病變、間質(zhì)水腫（如心力衰竭）、與誤吸有關(guān)的病變（片狀磨玻璃影、樹芽征）等。三、肺間質(zhì)異常的危險(xiǎn)因素特征ILA與特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibro-sis,IPF）之間存在許多相似的危險(xiǎn)因素，有以下幾個(gè)方面。1．人口學(xué)和環(huán)境暴露危險(xiǎn)因素老齡是IPF患者的重要特征，同時(shí)也被證實(shí)與ILA相關(guān)。ILA的患病率在老年人群中更高，幾項(xiàng)大型隊(duì)列研究證實(shí)ILA在老年人群（>60歲）中的患病率為2%~9%，高于中青年人群（40~49歲）1.2％的患病率。在吸煙人群和普通體檢人群中，年齡每增長(zhǎng)10歲可使ILA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.2倍和4.1倍。鑒于ILA在老年人群中更常見，故有必要尋找能將具有臨床意義的"進(jìn)展型ILA"和隨年齡增長(zhǎng)而正常老化的"老齡肺"區(qū)分開來的標(biāo)志物，以降低對(duì)老年群體過度管理的風(fēng)險(xiǎn)和避免對(duì)進(jìn)展型ILD的延遲治療。男性也同樣被認(rèn)為是IPF和ILA共同的人口學(xué)危險(xiǎn)因素。男性在ILA人群中的占比為55%~74%，顯著高于非ILA人群（41%~66%)。相較于女性，男性的ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍。吸煙不僅是IPF的危險(xiǎn)因素之一，也與ILA的發(fā)生密切相關(guān)。有研究證實(shí)，ILA與吸煙狀態(tài)、吸煙量顯著相關(guān)：未戒煙者的ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相較于已戒煙者增加1.8倍；ILA人群的吸煙量（中位吸煙指數(shù)11~19包年）顯著高于非ILA人群（中位吸煙指數(shù)0~11包年）。環(huán)境暴露是ILD的重要危險(xiǎn)因素，MESA研究和FHS研究共同證實(shí)交通環(huán)境污染物暴露（如氮氧化物、碳元素）與ILA顯著相關(guān)。職業(yè)暴露（如蒸汽、灰塵、煙霧等）也顯著增加了ILA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2．遺傳因素多項(xiàng)研究證實(shí)，與MUC5B表達(dá)增加相關(guān)的rs35705950啟動(dòng)子變異是IPF和ILA共同的遺傳危險(xiǎn)因素。最近，一項(xiàng)涵蓋6個(gè)大型隊(duì)列人群的ILA全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome-wideassociationstudy,GWAS）進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了更多ILA與IPF重疊的遺傳變異，以及ILA獨(dú)立于IPF的遺傳變異。該研究發(fā)現(xiàn)，在既往報(bào)道的12個(gè)IPFGWAS突變位點(diǎn)中，除MUC5B(rs35705950）外，還有4個(gè)與ILA顯著相關(guān)，分別是二肽基肽酶9(DPP9)rs12610495、橋粒斑蛋白（DSP)rs2076295、家族序列相似性13成員A(FAM13A)rs2609255和異戊酰輔酸A脫氫酶（IVD)rs2034650，提示無論是在肺纖維化早期還是在晚期，這些突變位點(diǎn)都具有重要作用。還有研究顯示，DPP9具有抑制炎性小體活性的作用，同時(shí)參與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）和IPF的發(fā)生、發(fā)展；DSP主要在氣道上皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞中表達(dá)，在人氣道上皮細(xì)胞中下調(diào)DSP表達(dá)可增加細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)基因的表達(dá)并促進(jìn)細(xì)胞遷移。有研究報(bào)道，IPF患者肺泡上皮細(xì)胞中DSP表達(dá)下降，提示DSP可能參與IPF細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生的過程。FAM13A已被報(bào)道與多種慢性呼吸系統(tǒng)疾?。廴缏宰枞苑渭膊。–OPD)、哮喘、肺癌、ILD)］有關(guān)，但其具體的生物學(xué)功能目前仍不清楚。IVD是涉及亮氨酸分解代謝的基質(zhì)酶。有研究顯示，IVD在不同人種中均與IPF顯著相關(guān)，其功能尚待深人研究。除此之外，有研究還發(fā)現(xiàn)了ILA獨(dú)立于IPF的新遺傳變異：輸入蛋白11(IPO11)rs6886640、FCF1假基因3(FCF1P3)rs73199442與ILA顯著相關(guān)；5﹣羥色胺受體1E(HTRIE)rs7744971與胸膜下ILA顯著相關(guān)。IPO11是輸人蛋白B家族成員，可介導(dǎo)蛋白跨核膜轉(zhuǎn)運(yùn)，與多種腫瘤（如結(jié)直腸癌、急性粒細(xì)胞白血病）相關(guān)，其在肺部疾病中的作用目前仍不清楚。FCF1P3是FCF1假基因3，假基因是與正?；蛳嗨频珕适д９δ艿腄NA序列，目前尚無FCF1P3在疾病研究中的報(bào)道，其功能仍不清楚。htrie參與氣道上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)調(diào)控。上述研究進(jìn)一步提示了ILA與IPF的發(fā)生、發(fā)展存在既共同又獨(dú)立的生物學(xué)通路，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。3．生物標(biāo)志物多項(xiàng)研究表明，ILA與衰老和炎癥有關(guān)的生物標(biāo)志物顯著相關(guān)?；诹餍胁W(xué)調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，ILA的發(fā)生率與衰老呈正相關(guān)。Sanders等在2項(xiàng)大型隊(duì)列研究（FHS研究和COPDGene研究）中探索了10個(gè)衰老相關(guān)生物標(biāo)志物與ILA的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血漿生長(zhǎng)分化因子15(GDF-15）水平與ILA顯著相關(guān)，其自然對(duì)數(shù)水平每升高1個(gè)單位可使ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍。Buendia等探索了炎癥相關(guān)生物標(biāo)志物與ILA的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)相較于非ILA人群，ILA人群的血清基質(zhì)金屬蛋白酶13(MMP13)和抵抗素（resistin）水平顯著增加，在校正混雜因素后，抵抗素仍與ILA顯著相關(guān)（其血清水平每升高1個(gè)單位，ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.12倍）。Jennifer等在FHS隊(duì)列中證實(shí)了循環(huán)半乳糖凝集素﹣3(Galectin-3）水平與ILA顯著相關(guān)（相較于最低四分位水平，當(dāng)Galectin-3處于最高四分位水平時(shí)，可使ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加超過2倍）。這些研究提示，衰老和炎癥在ILA的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。最近，一項(xiàng)基于AGES-Reykjavik和COPDGene隊(duì)列人群的大型蛋白組學(xué)研究對(duì)1萬多例受試者中超過4700個(gè)血蛋白的表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其中與ILA相關(guān)性最強(qiáng)的蛋白是表面活性蛋白B(SFTPB)，其水平每升高1個(gè)單位，可增加ILA影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)3.08倍。另一項(xiàng)基于4項(xiàng)大型隊(duì)列人群的研究證實(shí)，血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與ILA顯著相關(guān)，且其水平每升高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，可增加ILA影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)1.2倍。然而，以上研究均未發(fā)現(xiàn)有助于識(shí)別進(jìn)展型ILA的生物標(biāo)志物。鑒于僅一小部分ILA人群最終發(fā)展為IPF（稱臨床前IPF-ILA)，而這部分人群更需要規(guī)范的臨床管理，因此，有必要在前瞻性ILA隊(duì)列中研究能有效區(qū)分出進(jìn)展型ILA的生物標(biāo)志物。另外，上述研究隊(duì)列人群主要由白種人構(gòu)成，且部分隊(duì)列由ILA高危人群構(gòu)成（如COPD-Gene隊(duì)列主要由吸煙者構(gòu)成），這些結(jié)論是否可推廣到其他人群仍不清楚。未來還需要在更為普遍的一般群體中驗(yàn)證這些結(jié)論，并尋找更多有意義的ILA生物標(biāo)志物。4．其他危險(xiǎn)因素對(duì)ILD患者的肺組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其肺部小血管狹窄、阻塞、減少，表現(xiàn)為"血管束修剪（vascularpruning)"。近期一項(xiàng)基于FHS隊(duì)列人群的研究顯示，通過CT評(píng)估的"血管束修剪"現(xiàn)象在ILD早期（即ILA階段）就已顯著存在，且血管容量每減少1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，可使ILA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.81倍，ILA影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加1.48倍，這一結(jié)論表明CT"血管束修剪"現(xiàn)象可能提示與進(jìn)展型ILA相關(guān)的輕微肺血管病變。肥胖被證實(shí)與限制性肺通氣障礙有關(guān)。近期一項(xiàng)研究通過CT測(cè)量心包和腹部臟器的脂肪組織容量發(fā)現(xiàn)，其容量每升高1倍，可使ILA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍，進(jìn)一步證實(shí)了肥胖可作為ILA的危險(xiǎn)因素，未來可進(jìn)一步研究肥胖是否可作為ILD進(jìn)程中的干預(yù)靶點(diǎn)。四、肺間質(zhì)異常的預(yù)后特征1．肺間質(zhì)異常影像學(xué)進(jìn)展據(jù)報(bào)道，有20％的ILA會(huì)在2年內(nèi)發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展，78％的ILA會(huì)在5年內(nèi)發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展。Araki等的研究觀察到，不伴肺纖維化的ILA可能會(huì)進(jìn)展為牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩影，或者出現(xiàn)尋常型間質(zhì)性肺炎（usualinterstitialpneumonia,UIP）征象。最近，筆者基于體檢人群的研究報(bào)道了ILA亞型的影像學(xué)進(jìn)展率：在4年的隨訪時(shí)間里，37.9％的非胸膜下ILA、43.6％的胸膜下非纖維化ILA、68.8％的胸膜下纖維化ILA會(huì)發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展。ILA影像學(xué)進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括臨床危險(xiǎn)因素和影像學(xué)危險(xiǎn)因素。臨床危險(xiǎn)因素包括吸煙、環(huán)境污染物暴露、藥物（如化療藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等）、放療、胸部手術(shù)、肺生理或氣體交換功能為正常下限等。影像學(xué)危險(xiǎn)因素包括：非纖維化型ILA以肺底或外周分布為主，纖維化型ILA以肺底或外周分布為主但不伴蜂窩影（即表現(xiàn)為可能UIP的ILA)，纖維化型ILA以肺底或外周分布為主并伴蜂窩影（即表現(xiàn)為UIP的ILA)。除此之外，一些特定分布的影像學(xué)征象也與ILA影像學(xué)進(jìn)展有關(guān)，包括胸膜下網(wǎng)格影、廣泛分布的網(wǎng)格影、下肺分布為主的病變、牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩影。2．肺間質(zhì)異常與不良預(yù)后相關(guān)ILA進(jìn)展與肺功能下降有關(guān)。有研究顯示，發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展的ILA人群的用力肺活量（FVC）平均每年下降約64ml，比未發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展ILA人群的FVC年下降量多出約22ml，比非ILA人群的FVC年下降量多出近30ml，但遠(yuǎn)低于IPF患者的FVC年下降量（約200ml)。另一項(xiàng)研究報(bào)道了16例經(jīng)病理活檢確診為IPF但肺功能正常［FVC和一氧化碳彌散量（DLCO）均＞80％預(yù)計(jì)值］的患者，其第一年FVC平均下降83ml，與進(jìn)展型ILA的年平均FVC下降量相似。然而，發(fā)生肺功能下降的進(jìn)展型ILA是否最終會(huì)進(jìn)展為具有顯著臨床意義的疾病及其進(jìn)展率如何，目前仍不清楚。既往研究報(bào)道CT表現(xiàn)為肺氣腫合并肺纖維化患者的FVC下降程度低于這2種征象單獨(dú)存在時(shí)的FVC下降程度。Menon等進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論在肺氣腫合并ILA時(shí)同樣適用：在非ILA人群中，CT顯示肺氣腫每增加5%,FVC下降110ml；但在ILA人群中，CT顯示肺氣腫每增加5%,FVC僅下降11ml；提示ILA可緩解肺氣腫導(dǎo)致的FVC下降程度，推測(cè)與纖維化導(dǎo)致的肺彈性回縮力增加和肺氣腫導(dǎo)致的肺彈性回縮力下降相互抵消有關(guān)。因此認(rèn)為，當(dāng)CT表現(xiàn)為重度肺氣腫的患者未出現(xiàn)預(yù)期的FVC下降程度時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕其合并ILA或ILD的情況。ILA也與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。FHS研究和AGES-Reykjavik研究共同證實(shí)進(jìn)展型ILA可顯著增加人群全因死亡率。進(jìn)一步對(duì)AGES-Reykjavik研究進(jìn)行死亡原因分析發(fā)現(xiàn)，在5.4年的隨訪時(shí)間內(nèi)，ILA死亡人群中僅有13％死于呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，其中47％死于ILD，提示ILA死亡可能與衰老或其他原因相關(guān)，而非直接與ILD相關(guān)。五、肺間質(zhì)異常人群的管理1．肺間質(zhì)異常人群的監(jiān)管和轉(zhuǎn)診策略?Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)和ILA倡議均強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)高危進(jìn)展型ILA人群進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)管，但監(jiān)管的時(shí)機(jī)和方式仍未完全闡明，兩者均建議高危進(jìn)展型ILA人群至少應(yīng)在12個(gè)月時(shí)開展首次隨訪（Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)建議3~12個(gè)月，ILA倡議建議6~12個(gè)月）。ILA倡議建議每次隨訪時(shí)都應(yīng)進(jìn)行全套肺功能檢測(cè)，但對(duì)是否復(fù)查HRCT未達(dá)成共識(shí)。Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)建議每12~24個(gè)月復(fù)查CT，一旦出現(xiàn)癥狀或肺功能進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)行CT。數(shù)據(jù)顯示，臨床實(shí)踐中僅45％的ILA被報(bào)告，僅28％的ILA被推薦轉(zhuǎn)診至呼吸?？疲瑢?dǎo)致大量ILA人群未接受規(guī)范化管理。ILA倡議建議放射科醫(yī)師應(yīng)對(duì)肺癌篩查人群在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的ILA進(jìn)行規(guī)范報(bào)告，如參照美國(guó)放射學(xué)院制定的"Lung-RADS"報(bào)告系統(tǒng)，將腫瘤篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的可能具有重要臨床意義的非腫瘤性發(fā)現(xiàn)報(bào)告為"S-modifier"。鑒于大多數(shù)肺癌篩查采用低劑量CT,ILA倡議認(rèn)為，若CT觀察到非重力依賴的胸膜下網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩影、小葉中心性磨玻璃結(jié)節(jié)或片狀磨玻璃影等ILA征象，應(yīng)推薦患者行HRCT和全套肺功能檢查。同時(shí)，ILA倡議對(duì)ILA轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行了規(guī)范：對(duì)于肺癌篩查者行CT時(shí)發(fā)現(xiàn)蜂窩影的人群，應(yīng)在影像學(xué)檢查報(bào)告中推薦其至呼吸專科就診。對(duì)于伴有癥狀或呼吸功能受損的ILA人群，或CT表現(xiàn)為異常征象廣泛分布的人群（定義為在6個(gè)肺區(qū)域中，病灶累及≥3個(gè)肺區(qū)域），也應(yīng)轉(zhuǎn)診至呼吸?？七M(jìn)行ILD的全面篩查和管理。2．有創(chuàng)／微創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)在肺間質(zhì)異常人群管理中的應(yīng)用前景有創(chuàng)／微創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)（如支氣管肺泡灌洗、冷凍肺活檢、外科肺活檢等）在ILA人群管理中的應(yīng)用價(jià)值還有待探索。有證據(jù)顯示，無癥狀、肺功能正常且無異常實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)指向ILD的ILA患者，其病理活檢可表現(xiàn)為UIP。是否對(duì)ILA人群實(shí)施支氣管肺泡灌洗液檢查或肺活檢應(yīng)根據(jù)每個(gè)個(gè)體的具體情況討論后決定。有學(xué)者指出，不伴纖維化或不以胸膜下分布為主的IL患者的預(yù)后相對(duì)良好，可不行有創(chuàng)／微創(chuàng)檢查；HRCT表現(xiàn)為UIP的ILA人群可經(jīng)多學(xué)科討論后劃分為亞臨床IPF進(jìn)行管理，也無須對(duì)其進(jìn)行有創(chuàng)／微創(chuàng)檢查；對(duì)于HRCT表現(xiàn)為纖維化或以肺底和外周分布為主的高危進(jìn)展型ILA，對(duì)其進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液檢查或肺活檢有助于區(qū)分早期ILD與ILA。3．肺間質(zhì)異常的治療前景有證據(jù)顯示，對(duì)肺功能良好的早期IPF患者開展抗纖維化藥物治療可獲得與肺功能受損IPF患者相似的療效，提示對(duì)高危進(jìn)展型ILA（如纖維化或胸膜下ILA）患者實(shí)施早期抗纖維化治療可能有利于降低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于ILA僅為一個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)，其發(fā)展軌跡目前仍不清楚，因此，在臨床實(shí)踐中對(duì)其進(jìn)行藥物治療仍存在多方面限制。未來需開展更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的研究來評(píng)估對(duì)ILA患者進(jìn)行早期抗纖維化治療的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。隨著影像學(xué)技術(shù)在疾病篩查人群中的廣泛應(yīng)用，越來越多的ILA患者被發(fā)現(xiàn)。未來需要更多的研究來探索其自然轉(zhuǎn)歸，尋找有助于識(shí)別有臨床意義的進(jìn)展型ILA標(biāo)志物，規(guī)范ILA的報(bào)告和轉(zhuǎn)診制度，尋找可能的干預(yù)措施和合適的干預(yù)時(shí)機(jī)，為ILA的規(guī)范化管理策略提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。綜上所述，影像報(bào)告間質(zhì)性肺病、肺間質(zhì)異常，鑒于其疑難性、復(fù)雜性、多變性、尚未統(tǒng)一共識(shí)性，建議向有經(jīng)驗(yàn)的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的專科醫(yī)生咨詢是最為妥當(dāng)?shù)摹?/p>

???????間質(zhì)性肺病是指由許多已知或未知原因引起的一組彌漫性肺疾病的總稱，累及肺泡及其周圍的間質(zhì)組織，造成肺組織正常結(jié)構(gòu)發(fā)應(yīng)甚至結(jié)構(gòu)破壞，形成進(jìn)行性發(fā)展的瘢痕。這些瘢痕（即纖維化）最終會(huì)影響呼吸功能，不僅肺的體積縮小，吸到肺部的氣體減少，而且吸到肺部的氧氣入血發(fā)生障礙，氣血交換異常，導(dǎo)致人體缺氧。??????通常說來，早期階段是炎癥反應(yīng)為主，叫間質(zhì)性肺炎。晚期階段是纖維化反應(yīng)為主，叫肺纖維化。因此，有時(shí)候人們常把間質(zhì)性肺病、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化混在一起，其意義差不多。??????隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的間質(zhì)性肺病被發(fā)現(xiàn)。輕癥的表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，重癥的表現(xiàn)為胸悶氣喘，活動(dòng)耐力下降。如果患者不到醫(yī)院做檢查，可能自認(rèn)為是老慢支或者心臟病，耽誤了診治。??????間質(zhì)性肺病的種類繁多，不同的間質(zhì)性肺病的預(yù)后和生存時(shí)間是不一樣的。因此找到真正的病因很重要！對(duì)癥施策、積極治療，通常能獲得比較好的療效。今天就來介紹幾個(gè)“有跡可循”的間質(zhì)性肺病患者的故事。故事一：王先生，40歲，不明原因咳嗽2年有余，胸部CT顯示兩肺間質(zhì)性改變，雙肺肺氣腫、肺大泡。這名患者沒有什么基礎(chǔ)疾病，兩肺卻都出現(xiàn)了間質(zhì)性的炎癥，到底是什么原因引起？通過詳細(xì)的病史詢問，了解到患者有15年的吸煙史，每天要抽20支。還發(fā)現(xiàn)他的工作中長(zhǎng)期接觸焊接、煙塵、油漆、粉塵。入院后，給他做了全麻氣管鏡下冷凍肺活檢。結(jié)合活檢病理結(jié)果綜合分析，我們?cè)\斷他是由吸煙及工作暴露引起的間質(zhì)性肺病。建議他戒煙，避免接觸有毒有害物質(zhì)?；颊呓錈?，更換工作環(huán)境。1年后復(fù)查胸部CT，兩肺間質(zhì)改變明顯減輕。治療前治療后王先生在治療前、后復(fù)查的胸部CT對(duì)比。?故事二：鄒先生，50歲，因“反復(fù)咳嗽，咳痰，呼吸困難2-3年”入院。胸部CT顯示兩肺肺氣腫，兩肺間質(zhì)性改變，兩下肺為著。通過詳細(xì)的病史詢問，了解到患者有吸煙史30年，每天20支。從事廚師工作15年。入院后，給他做了全麻氣管鏡下冷凍肺活檢。結(jié)合患者的既往史、暴露史、血化驗(yàn)、冷凍肺活檢病理，診斷吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺?。撔夹蚤g質(zhì)性肺炎）、具有風(fēng)濕免疫特征的間質(zhì)性肺炎。建議戒煙、避免接觸有毒有害物質(zhì)。同時(shí)，給予口服小劑量激素。1年后，患者的癥狀完全消失，復(fù)查胸部CT:兩肺斑片影明顯減少。???????????????????????????????????????治療前??????????????????????????????????????治療后鄒先生在治療前、后復(fù)查的胸部CT對(duì)比。故事三：姚阿姨，74歲，咳嗽咳痰3年余，日漸加重，胸部CT顯示兩肺間質(zhì)性炎癥，持續(xù)進(jìn)展。這名患者年齡偏大，但是也沒有什么疾病史，做了各種止咳的治療都沒用，病情反而越來越重。結(jié)合她的癥狀，考慮很可能是與其自身免疫有關(guān)。入院后，我們給她完善了各類化驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)患者有炎癥性肌病，屬于風(fēng)濕免疫病，這才是她肺間質(zhì)病變的“罪魁禍?zhǔn)住?！隨即給她進(jìn)行了激素+免疫抑制劑，聯(lián)合抗纖維化藥物的治療。半年后，患者的癥狀明顯緩解，復(fù)查胸部CT兩肺間質(zhì)性肺炎明顯減輕。???????????????????????????????????????治療前??????????????????????????????????????治療后姚阿姨在治療前、后復(fù)查的胸部CT對(duì)比。故事四：韋老伯反復(fù)咳嗽胸悶氣促5年，胸部CT顯示兩肺間質(zhì)改變嚴(yán)重。這位老伯咳嗽好久，都有肺纖維化的跡象了，一直找不到病因。入院后我們給他做了相關(guān)化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子升高、抗環(huán)瓜氨酸抗體升高等異常指標(biāo)，診斷他是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的間質(zhì)性肺炎。對(duì)癥治療半年后，老伯的癥狀明顯改善，兩肺間質(zhì)病變也明顯減輕。???????????????????????????????????????治療前??????????????????????????????????????治療后韋老伯在治療前、后復(fù)查的胸部CT對(duì)比。【科普小結(jié)】正如上述這些案例，間質(zhì)性肺病的病因復(fù)雜，種類繁多，辨明“真兇”是關(guān)鍵！其中包括特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，最常見的是特發(fā)性肺纖維化，還有非特異性間質(zhì)性肺炎；自身免疫相關(guān)的間質(zhì)性肺病，如硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征；暴露相關(guān)的間質(zhì)性肺病，如過敏性肺炎、吸煙相關(guān)性間質(zhì)肺炎、感染相關(guān)性間質(zhì)性肺病、藥物相關(guān)性間質(zhì)性肺病、結(jié)節(jié)??；其他類型的間質(zhì)性肺病，如伴有囊腫或囊腔的間質(zhì)性肺病、肉芽腫性肺病、以及基因變異導(dǎo)致的罕見間質(zhì)性肺病等。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師白久武，有些焦慮。這是因?yàn)椋陙黹g質(zhì)性肺疾?。↖LD）患者數(shù)量正不斷攀升，其中“被ILD”的人亦不在少數(shù)?！癐LD是呼吸醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里最難啃的一塊骨頭?！卑拙梦浣忉尩溃壳耙阎腎LD類型超過280種，從病種數(shù)量上，它們占據(jù)呼吸疾病的半壁江山。與之形成鮮明對(duì)比的是，每種類型的發(fā)病率低得可憐?！疤热粑覀兡茚槍?duì)每種類型積累豐富經(jīng)驗(yàn)，診斷準(zhǔn)確性將大幅提升?，F(xiàn)實(shí)情況卻是，部分醫(yī)生可能較少遇到相關(guān)病例，這導(dǎo)致了診斷水平的巨大差異。”低發(fā)且散發(fā)，這一矛盾的現(xiàn)象在ILD領(lǐng)域表現(xiàn)得淋漓盡致。診斷ILD并非易事，唯有通過積累經(jīng)驗(yàn)和堅(jiān)持不懈的努力，才能翻越這座高峰。上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在學(xué)科帶頭人徐金富教授的帶領(lǐng)下，在彌漫性間質(zhì)性肺病的臨床和基礎(chǔ)研究方面做出很多卓有成效的工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。?一張CT兩種診斷白久武注視著手中的肺部CT影像：病變沿著支氣管分布，呈現(xiàn)出磨玻璃陰影；再翻看那張知名三甲醫(yī)院出具的診斷報(bào)告，上面赫然寫著“特發(fā)性肺纖維化”。他知道一定是哪里出了錯(cuò)，因?yàn)檫@張影像所呈現(xiàn)的特征與特發(fā)性肺纖維化常規(guī)表現(xiàn)并不吻合。通常情況下，特發(fā)性肺纖維化的病灶主要分布在雙下肺胸膜下，且呈現(xiàn)網(wǎng)格狀陰影、蜂窩肺改變1。病歷本上的治療方式更讓白久武感到混亂：激素+抗纖維化?！霸谔匕l(fā)性肺纖維化的治療策略上，若非急性加重期，通常建議采用抗纖維化治療，而非激素治療?！边@一切的不合邏輯，進(jìn)一步加深了白久武對(duì)診斷正確性的懷疑。錯(cuò)誤的診斷不僅會(huì)讓治療方案變得混亂無章，更使得患者病情經(jīng)過長(zhǎng)期治療卻沒有明顯好轉(zhuǎn)。白久武深知，只有正確的診斷，才有精準(zhǔn)的治療方案。他與病理、影像等學(xué)科專家攜手，為患者進(jìn)行系列檢查和全面評(píng)估后，終于找到了真相：不是特發(fā)性肺纖維化，而是非特異性間質(zhì)性肺炎。而特發(fā)性肺纖維化和非特異性間質(zhì)性肺炎是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的不同類型，非特異性間質(zhì)性肺炎的主要治療藥物就是糖皮質(zhì)激素。這種情況在ILD診療中并不少見。目前臨床上對(duì)ILD認(rèn)知仍然有限，無論是影像學(xué)還是病理學(xué)，都顯得力不從心。白久武提到，在很多情況下，醫(yī)生往往只能給出寬泛診斷范疇——ILD，而無法明確疾病的具體類型。這種不確定性反映在治療上，就導(dǎo)致了治療方案的千篇一律：激素或抗纖維化藥物治療。“如果我們對(duì)所有疾病都用同一種方法來治療，那么醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)性就失去了意義。”白久武強(qiáng)調(diào)，不同疾病的診斷和治療應(yīng)因病而異，因人而異。過度診斷的隱憂“近年來，中國(guó)ILD患者數(shù)量在升高?！逼饰霭l(fā)病率上升原因，白久武指出，一方面，新冠病毒感染疫情的沖擊帶來了新挑戰(zhàn)，部分康復(fù)患者出現(xiàn)肺部磨玻璃陰影和網(wǎng)格狀陰影等病變，這些病變可能逐漸演化為間質(zhì)性肺疾病；另一方面，得益于醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛躍和健康體檢的普及，尤其是CT檢查廣泛應(yīng)用，有助于發(fā)現(xiàn)那些尚未出現(xiàn)癥狀的患者，也使更多患者得到及時(shí)確診。技術(shù)進(jìn)步的雙刃劍也帶來過度診斷的隱憂。白久武以病毒性肺炎患者為例提到，部分人在康復(fù)期會(huì)出現(xiàn)輕微肺間質(zhì)異常。但肺間質(zhì)異常不等于肺纖維化，對(duì)于他們而言，需要的是定期觀察隨訪，而非急于進(jìn)行可能帶來副作用且費(fèi)用昂貴的抗纖維化治療?？估w維化，是治療肺纖維化的重要手段。肺纖維化往往是ILD進(jìn)展的標(biāo)志，導(dǎo)致肺部組織逐步硬化，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)改變，甚至發(fā)展為蜂窩狀的嚴(yán)重?fù)p害，這些病變往往難以逆轉(zhuǎn)?！熬拖裎覀兛梢圆扇〈胧┭泳徦ダ系哪_步，但無法完全扭轉(zhuǎn)這一自然過程?！卑拙梦湔f。在肺纖維化陰影籠罩下，隨著病情不斷惡化，患者可能面臨呼吸衰竭這一重大威脅。他們即便通過高流量吸氧，也難以緩解呼吸困難癥狀，因?yàn)殚g質(zhì)改變已極大限制了肺部氣體交換能力，使得氧氣難以順暢進(jìn)入血液。此時(shí)的抗纖維化治療顯得尤為關(guān)鍵。一些抗纖維化藥物在延緩疾病進(jìn)展方面取得了積極療效。多項(xiàng)國(guó)際多中心臨床研究，無論是在TOMORROW還是INPULSIS研究中，都取得了一致性的陽性結(jié)果：尼達(dá)尼布可顯著減緩特發(fā)性肺纖維化患者用力肺活量（FVC）的年下降率，且能顯著降低患者首次急性加重風(fēng)險(xiǎn)2，3。白久武強(qiáng)調(diào)，目前還有兩種非藥物治療手段作為推薦：肺移植和氧療。當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療無法遏制病情惡化時(shí)，肺移植成為一種可行選擇；氧療則有助于減輕患者臨床癥狀。拯救生命治療傷痛疾病陰影逐漸蔓延，臨床認(rèn)知卻稍顯滯后，如何改變這一局面？白久武認(rèn)為，從基礎(chǔ)教育做起或許是關(guān)鍵。“我們應(yīng)當(dāng)將ILD相關(guān)知識(shí)納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，確保每位醫(yī)生都能做到對(duì)ILD的及早識(shí)別?！倍信嘤?xùn)、病例分享以及多學(xué)科協(xié)作是提高對(duì)ILD認(rèn)識(shí)的三大法寶。他更進(jìn)一步地呼吁，ILD戰(zhàn)場(chǎng)需要更多彈藥，無論是新藥研發(fā)亦或是醫(yī)療器械創(chuàng)新，這些進(jìn)步都將成為戰(zhàn)勝疾病的利劍，甚至能以更經(jīng)濟(jì)的策略，守護(hù)人類健康堡壘。在當(dāng)下，包括ILD在內(nèi)的諸多肺部疾病仍難以被徹底治愈，但精準(zhǔn)的治療能顯著減輕癥狀，讓患者更舒適，同時(shí)延緩疾病進(jìn)程，延續(xù)生命。這一切，都建立在準(zhǔn)確的診斷之上?！爸挥写_診無誤，治療才能有的放矢?！卑拙梦涮岬?，錯(cuò)誤診斷將使患者陷入無盡痛苦。“醫(yī)生就像奈何橋上的守望者，要竭盡全力將患者從死亡邊緣拉回?！卑拙梦涞淖非螅褪悄且皇軌驇Ыo患者希望的光——拯救生命，治療傷痛，不僅讓病患身體得到舒緩，更使其心靈感到放松，從疾病枷鎖中解放出來。參考文獻(xiàn)1.RaghuG,Remy-JardinM,RicheldiL,etal.Idiopathicpulmonaryfibrosis(anupdate)andprogressivepulmonaryfibrosisinadults:anofficialATS/ERS/JRS/ALATclinicalpracticeguideline[J].AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,2022,205(9):e18-e47.2.RicheldiL,CottinV,DuBoisRM,etal.Nintedanibinpatientswithidiopathicpulmonaryfibrosis:combinedevidencefromtheTOMORROWandINPULSIS?trials[J].Respiratorymedicine,2016,113:74-79.3.RicheldiL,duBoisRM,RaghuG,etal.Efficacyandsafetyofnintedanibinidiopathicpulmonaryfibrosis.NEnglJMed.2014;370:2071–2082.doi:10.1056/NEJMoa140258

“頻繁干咳、氣短的人，要警惕彌漫性間質(zhì)性肺?。ê?jiǎn)稱“間質(zhì)性肺病”），這是一種非常復(fù)雜難治的罕見病?！痹诮邮堋渡鼤r(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)，北京市優(yōu)秀名中醫(yī)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家、呼吸科主任王玉光教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)這句話。間質(zhì)性肺病以肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變，主要表現(xiàn)為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降、頑固性干咳，終末期可出現(xiàn)呼吸衰竭。這類疾病有彌漫性肺部影像學(xué)異常和肺功能變化，但臨床表現(xiàn)無特異性，再加上涉及病種多，具有復(fù)雜性、反復(fù)性和難治性特點(diǎn)?！芭R床上常面臨診斷困難、治療手段和藥物少等問題?！蓖跤窆獗硎荆嗅t(yī)藥的整體觀念及個(gè)體化辨證論治對(duì)緩解間質(zhì)性肺病癥狀、延緩疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量具有一定效果。間質(zhì)性肺病涉及200多種疾病，其中，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺病是常見的3種類型，占發(fā)病總數(shù)的80%以上。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球間質(zhì)性肺病的總患病率約為6.3/10萬~76/10萬。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化好發(fā)于中老年男性，預(yù)后極差，中位生存期僅2~3年，5年生存率低于30%，被稱為“不是癌癥的癌癥”。與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相反，超過50%的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎和結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病發(fā)生在中老年女性中。“我國(guó)缺乏對(duì)間質(zhì)性肺病的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但從門診來看，患者規(guī)模不小。”王玉光估計(jì)。目前，間質(zhì)性肺病發(fā)病機(jī)制不完全清楚，可能的致病因素包括環(huán)境、藥物和疾病等。例如，塵肺、大棚肺與環(huán)境因素有關(guān)；呋喃妥因、胺碘酮、肼苯噠嗪等藥物可能引起間質(zhì)性肺病；系統(tǒng)性硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性皮肌炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等也與間質(zhì)性肺病發(fā)生有關(guān)，我國(guó)2/3的間質(zhì)性肺病患者合并風(fēng)濕病。我國(guó)《第一批罕見病目錄》納入了121種罕見病，包括11種與呼吸系統(tǒng)密切相關(guān)的疾病，其中間質(zhì)性肺病就占了2/3。很多醫(yī)生對(duì)間質(zhì)性肺病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，加劇了患者得到及時(shí)診治的難度?！鞍l(fā)病機(jī)制不清、醫(yī)生認(rèn)知率低、不同地區(qū)醫(yī)療水平參差不齊，使得間質(zhì)性肺病很容易被漏診誤診?！蓖跤窆獗硎?，治療間質(zhì)性肺病，必須先解決診斷難的問題。聯(lián)合影像學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科診斷是確診間質(zhì)性肺病的金標(biāo)準(zhǔn)。從2018年起，王玉光根據(jù)間質(zhì)性肺病患者頻繁咳嗽、活動(dòng)后低氧等特點(diǎn)，牽頭組建中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科的診療模式，成功將間質(zhì)性肺病首診診斷成功率提高到70%~80%。??經(jīng)過十幾年的探索，王玉光對(duì)間質(zhì)性肺病的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)有了深入認(rèn)識(shí)，并形成了中西醫(yī)結(jié)合的診療特色。他表示，間質(zhì)性肺病歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”“喘證”“咳嗽”等范疇，應(yīng)依據(jù)起病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、病程演變和預(yù)后，參照肺痹、肺痿、喘脫三類疾病進(jìn)行論治。1??肺痹：肺氣痹阻不通。邪氣內(nèi)舍是肺痹的關(guān)鍵病因。中醫(yī)認(rèn)為，這一階段以外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）邪氣為主，還與七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）、飲食失節(jié)等有關(guān)。肺痹以咳嗽、胸部悶脹、喘息氣促、進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，胸部影像學(xué)常以“炎癥”（磨玻璃影、實(shí)變影、小葉間隔增厚等）為主。這是間質(zhì)性肺病的第一階段，也是肺功能可逆階段。王玉光發(fā)現(xiàn)，對(duì)于結(jié)節(jié)病、機(jī)化性肺炎等“肺痹”，中醫(yī)治療能阻斷疾病進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)治愈。治療以祛邪開痹、通達(dá)氣機(jī)為主，恢復(fù)其宣發(fā)肅降功能。依據(jù)不同實(shí)邪選方不同，如濕熱之邪痹阻者，可用桑杏苡甘湯配防己地黃湯加減治療；風(fēng)寒濕之邪痹阻者，可用桂枝芍藥知母湯加減治療；寒熱錯(cuò)雜者可用柴胡桂枝干姜湯加減治療。如果肺痹失治誤治，可導(dǎo)致肺葉痿弱不用，發(fā)展為肺痿。2??肺痿：肺葉痿弱失用。久病勞傷，導(dǎo)致津亡氣竭，萎而不榮，肺失其用，發(fā)為肺痿。肺痿以虛證為主，病位以肺腎為主，可見肺氣虛、肺陰虛、腎陰虛、腎陽虛、腎精虧虛等，且多夾雜出現(xiàn)。這一階段的患者起病隱匿，多以呼吸困難、咳嗽起病，病情持續(xù)進(jìn)展，且對(duì)冷、熱、異味等刺激敏感度高，一般的鎮(zhèn)咳藥物對(duì)此病無效。影像學(xué)檢查結(jié)果以纖維化樣改變（蜂窩、牽拉支氣管擴(kuò)張、網(wǎng)格，伴或不伴磨玻璃影）為主。王玉光治療肺痿，以補(bǔ)益為主，從氣血陰陽進(jìn)行調(diào)補(bǔ)。他常依據(jù)不同證候，選用貞元飲、陽和湯、濟(jì)生腎氣丸、十味地黃丸、定喘神奇丹等，可延緩病情進(jìn)展，預(yù)防急性加重。王玉光提醒，多數(shù)肺痿難痊愈，肺功能很難逆轉(zhuǎn)，部分危重病例可出現(xiàn)喘脫。3??喘脫：呼吸功能衰竭。喘脫的主要病機(jī)為真元耗損，精傷氣脫，可表現(xiàn)為呼吸淺促、精神萎靡、面色無華、大汗淋漓等。此類患者多為間質(zhì)性肺病終末期，肺纖維化范圍大，肺功能損傷嚴(yán)重，病情危急，預(yù)后極差，病死率高。治療應(yīng)以補(bǔ)腎、納氣、填精、固脫為主，可辨證選用大補(bǔ)元煎、薯蕷（音yù）納氣湯、參赭鎮(zhèn)氣湯、來復(fù)湯等。臨床實(shí)踐顯示，經(jīng)中藥湯劑治療，患者咳喘癥狀明顯減輕。對(duì)于大部分間質(zhì)性肺病患者來說，早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)到具備多學(xué)科會(huì)診條件的醫(yī)院就診是關(guān)鍵。針對(duì)間質(zhì)性肺病炎癥階段，積極用中西醫(yī)藥物干預(yù)，可截?cái)嗖⒛孓D(zhuǎn)病情；對(duì)于以纖維化為主的間質(zhì)性肺病，盡早采取抗纖維化治療，也可延緩病情進(jìn)展；八段錦、太極拳等傳統(tǒng)功法對(duì)患者咳嗽、咯痰、呼吸困難有很好的康復(fù)作用。

腹式呼吸是提高肺活量的最佳運(yùn)動(dòng)。腹式呼吸的作用:1.提高肺活量2.有助于排出病菌和分泌物3.改善血液循環(huán)4.刺激副交感神經(jīng)文字:王蕾主任醫(yī)師廣安門醫(yī)院呼吸科視頻:王蕾主任醫(yī)師廣安門醫(yī)院呼吸科

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease，ILD）是一組以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，具體類型超過200種，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像、病理改變多樣，疾病的診斷和治療涉及多學(xué)科內(nèi)容。如何評(píng)估病情，主要有以下內(nèi)容。一、病程、臨床表現(xiàn)、接觸史及體征在患者病史信息采集中，應(yīng)描述病例的癥狀及其演變過程，其中活動(dòng)后呼吸困難和干咳是ILD最常見的表現(xiàn)。經(jīng)典的以纖維化為主要表現(xiàn)的ILD如IPF通常表現(xiàn)為隱匿起病、緩慢進(jìn)展的過程；一些炎癥反應(yīng)較為突出的ILD如HP、COP、CTD-ILD，則多表現(xiàn)為亞急性病程，并可能伴有發(fā)熱等表現(xiàn)；還有些ILD表現(xiàn)為急性病程如急性間質(zhì)性肺炎（acuteinterstitialpneumonia，AIP）和部分CTD-ILD（如MDA5抗體陽性皮肌炎或抗合成酶綜合征相關(guān)ILD）。此外，需注意部分ILD在自然病程發(fā)展中可能出現(xiàn)急性加重，如IPF急性加重（acuteexacerbationsofidiopathicpulmonaryfibrosis，AE-IPF），表現(xiàn)為在穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的疾病中突然出現(xiàn)癥狀惡化。如患者出現(xiàn)明顯的發(fā)熱、咳痰、胸痛癥狀，需警惕合并肺部感染。除了呼吸系統(tǒng)癥狀，ILD患者需要關(guān)注全身多系統(tǒng)癥狀，因?yàn)镮LD可能是系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之一，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）、干燥綜合征（Sj?gren′ssyndrome，SS）、系統(tǒng)性硬化癥（systemicsclerosis，SSc）、特發(fā)性炎性肌?。╥diopathicinflammatorymyopathy，IIM）、ANCA相關(guān)性血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV）、IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-relateddiseases，IgG4-RD）、炎癥性腸病等。因此需要詢問患者有無口眼干、皮疹、光過敏、關(guān)節(jié)病變、肌無力、猖獗齲齒、雷諾現(xiàn)象、淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)。胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）并不直接導(dǎo)致ILD，但與多種ILD尤其是IPF相關(guān)，因此反酸、燒心等相關(guān)癥狀也需記錄。所有擬診ILD患者都需仔細(xì)排查特定接觸史及潛在繼發(fā)病因，包括：①職業(yè)/環(huán)境相關(guān)：對(duì)所有患者都應(yīng)該詢問具體的職業(yè)類型，對(duì)有潛在生產(chǎn)性粉塵暴露的職業(yè)如礦工、石材加工等還應(yīng)記錄潛在暴露接觸時(shí)間和防護(hù)情況；患者所居住和工作的環(huán)境在一些懷疑HP的患者中應(yīng)仔細(xì)詢問，鴿子等鳥類和霉菌的接觸是詢問的重點(diǎn)；②吸煙史：多種ILD均與煙草暴露有關(guān)，包括呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺?。╮espiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease，RB-ILD）、脫屑性間質(zhì)性肺炎（desquamativeinterstitialpneumonia，DIP）、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（pulmonaryLangerhans′cellhistiocytosis，PLCH）等，尤其應(yīng)特別關(guān)注起病前半年的吸煙量；③特殊用藥和治療史：藥物誘發(fā)ILD并不少見，因此需要注意并記錄患者有無相關(guān)藥物應(yīng)用史，重點(diǎn)關(guān)注博來霉素、白消安、部分抗腫瘤藥（包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、靶向藥物等）以及常見的抗心律失常藥胺碘酮。射線暴露史如放射治療史亦應(yīng)注意收集。二、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)除常規(guī)化驗(yàn)外，絕大部分ILD患者均需完善CTD相關(guān)檢驗(yàn)。ATS/ERS的指南建議對(duì)所有擬診ILD患者進(jìn)行抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-citrullinatedproteinantibody，anti-CCP）和類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）的檢測(cè)。如患者伴有前述CTD相關(guān)的臨床表現(xiàn)和體征，還應(yīng)對(duì)具體的特異性抗體進(jìn)行檢測(cè)，如懷疑SS時(shí)應(yīng)查抗SSA和抗SSB抗體，懷疑SSc時(shí)應(yīng)查抗Scl-70抗體和抗著絲?？贵w，懷疑IIM時(shí)應(yīng)查肌炎特異性自身抗體（myositis-specificautoantibodies，MSA），懷疑AAV時(shí)應(yīng)查抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA），懷疑IgG4RD時(shí)應(yīng)查血清IgG4水平。此外，一些血清學(xué)指標(biāo)還與ILD患者纖維化程度和預(yù)后相關(guān)，如涎液化糖鏈抗原-6（KrebsvonderLungen6，KL-6）等，如有條件應(yīng)一并檢測(cè)。三、影像學(xué)檢查胸部高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（high-resolutioncomputedtomography，HRCT）能夠提供較為精細(xì)且準(zhǔn)確的影像學(xué)征象和病變分布特征，是ILD無創(chuàng)診斷及評(píng)估的必備方法，因此所有擬診ILD的患者均需完成胸部HRCT檢查，HRCT掃描采用銳利算法，重建圖像層厚≤1.5mm，并需包含三位（維）重建圖像。建議通過影像儲(chǔ)存和傳輸系統(tǒng)（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）對(duì)HRCT圖像進(jìn)行觀察。對(duì)于臨床疑診HP、RB-ILD患者，可行呼氣相HRCT以明確小氣道病變。對(duì)于以雙肺背側(cè)胸膜下磨玻璃、細(xì)網(wǎng)格病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的患者，可行俯臥位HRCT除外墜積效應(yīng)。對(duì)于合并肺內(nèi)腫塊、結(jié)節(jié)、空洞、無法解釋的異常征象（如馬賽克征、胸膜下楔形實(shí)變）和（或）顯著淋巴結(jié)腫大患者，還應(yīng)行胸部增強(qiáng)CT。四、支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗（bronchioalveolarlavage，BAL）在ILD患者的診治中意義重大，除影像學(xué)表現(xiàn)為典型UIP、可能UIP且沒有提示其他診斷特征的患者，在評(píng)估安全的前提下，應(yīng)盡可能進(jìn)行支氣管鏡檢查并行BAL。不同ILD關(guān)注的支氣管肺泡灌洗液（bronchioalveolarlavagefluid，BALF）檢查項(xiàng)目有所不同，主要項(xiàng)目包括細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類（包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞）、細(xì)胞學(xué)和流式細(xì)胞分析等，具體見表1。此外，BALF還有助于明確患者是否存在肺部感染，一些病原體如肺炎支原體、耶氏肺孢子菌和人巨細(xì)胞病毒等的肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)與ILD有類似之處，而ILD患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，也容易合并肺部感染，因此也需要對(duì)臨床不除外感染的ILD患者進(jìn)行BALF的病原學(xué)檢查。五、組織學(xué)檢查組織學(xué)是部分ILD診斷中極其重要的一部分，獲取組織學(xué)標(biāo)本的手段包括SLB、經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（transbronchiallungcryobiopsy，TBLC）、經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchiallungbiopsy，TBLB）和經(jīng)皮肺穿刺活檢等。不同ILD建議的組織取材方式有所不同，具體見表1。其中SLB是被推薦最多的組織學(xué)獲取途徑，尤其對(duì)于疑診IPF和某些疑難、診斷困難、治療方向不明的ILD患者，在MDD中加入SLB資料及病理科醫(yī)師討論可以明顯提高診斷的準(zhǔn)確度。TBLC是近年來逐漸在ILD診斷中應(yīng)用的肺活檢技術(shù)，其安全性和診斷效能已經(jīng)在多項(xiàng)研究中得以證實(shí)，MDD聯(lián)合TBLC獲取的組織標(biāo)本可使大多數(shù)ILD獲得診斷。TBLC和SLB獲得組織學(xué)診斷的一致性仍有待進(jìn)一步探索，考慮到TBLC獲得的組織一般小于SLB且較難確定胸膜下病變性質(zhì)，依賴TBLC獲得的診斷誤差可能更大，因此基于TBLC的ILD診斷可能更需要MDD。TBLB獲得肺組織較小，對(duì)于纖維化型ILD如IPF、纖維化型HP等診斷效能不高，在這類ILD中謹(jǐn)慎選擇。因ILD存在明顯異質(zhì)性，無論SLB還是TBLB、TBLC，理想條件下都應(yīng)在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生指導(dǎo)下盡可能從多個(gè)肺葉或肺段（根據(jù)HRCT病變特點(diǎn)確定）獲取組織以提高診斷效能，同時(shí)應(yīng)避免在正?；蚪K末期纖維化區(qū)域取材。六、功能學(xué)評(píng)估功能學(xué)評(píng)估對(duì)于ILD診斷、病情評(píng)估和管理策略的確定都十分重要，主要包括肺功能測(cè)定和6min步行試驗(yàn)。肺功能測(cè)定應(yīng)至少包括用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）和一氧化碳彌散量（diffusingcapacityofthelungforcarbonmonoxide，DLCO），測(cè)定時(shí)應(yīng)按照ATS/ERS肺功能測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)化工作組的規(guī)范完成，以確保測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。6min步行試驗(yàn)是一種可靠而實(shí)用的心肺功能測(cè)量方法，是對(duì)FVC結(jié)果的有機(jī)補(bǔ)充，其測(cè)定也應(yīng)該按照ERS/ATS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行。對(duì)于多數(shù)ILD，尤其對(duì)于纖維化型ILD如IPF，F(xiàn)VC和6min步行試驗(yàn)結(jié)果的變化情況對(duì)疾病預(yù)后有較大的提示意義，因此在疾病確定診斷時(shí)應(yīng)盡可能留存基線資料。

我是周四上午間質(zhì)病專病門診，很多病人慕名來我們醫(yī)院就診，一般看過病人片子后會(huì)建議很多患者去檢測(cè)風(fēng)濕抗體，有些患者不理解，為什么肺里的疾病需要去化驗(yàn)風(fēng)濕免疫抗體？因?yàn)殚g質(zhì)病的尋因?qū)罄m(xù)的治療方案選擇至關(guān)重要。間質(zhì)病病因有200多種，而風(fēng)濕系統(tǒng)疾病引起的間質(zhì)病是間質(zhì)病里的一大類。且每個(gè)風(fēng)濕疾病的治療有差別，效果也不同，希望各位病友重視風(fēng)濕抗體的檢查。

首先是肺間質(zhì)病精準(zhǔn)診斷需要檢測(cè)的指標(biāo)：在我國(guó)，約三分之一的肺間質(zhì)病是繼發(fā)于風(fēng)濕免疫病的，因此需要查抗核抗體、ANCA、肌炎抗體譜等風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)，以明確肺間質(zhì)病原因是原發(fā)還是繼發(fā)。間質(zhì)病還會(huì)合并腫瘤，所以我們還會(huì)抽血檢測(cè)腫瘤指標(biāo)。其他抽血檢查有血常規(guī)、肝腎功、凝血功能，以了解基礎(chǔ)情況，指導(dǎo)后續(xù)用藥；患者咳喘等癥狀加重時(shí)，要及時(shí)檢查炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、血沉等），以及時(shí)評(píng)估感染情況；“心肺不分家”，間質(zhì)性肺病日久會(huì)累及心臟，會(huì)影響心功能，需要及時(shí)查心臟超聲、抽血查心臟功能和BNP，了解并評(píng)估心臟情況。

誤區(qū)1：間質(zhì)性肺疾病=肺纖維化=3年壽命，畏肺間質(zhì)病如虎。目前，我們認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病是涉及200多種疾病的一組異質(zhì)性肺疾病，不同類型的肺間質(zhì)疾病的病因、病情發(fā)展過程、疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后都存著較大的差異，只有部分肺間質(zhì)病發(fā)展成為肺纖維化型肺間質(zhì)病。即使發(fā)展到肺纖維化階段，大部分肺間質(zhì)疾病的預(yù)后也比IPF（特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化）好的多。所以建議大家要認(rèn)真聽取肺間質(zhì)疾病專科醫(yī)生意見，不要輕易給自己判無期徒刑，如果因診斷了間質(zhì)性肺疾病就給自己判了三年的壽命而消極頹廢，這種做法是非常不恰當(dāng)?shù)?。誤區(qū)2：“間質(zhì)性肺疾病”比“腫瘤”還難于治療。隨著我們對(duì)肺間質(zhì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)間質(zhì)性肺疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后非常重要，大部分間質(zhì)性肺疾病在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)能保持穩(wěn)定。即使是IPF，10余年前認(rèn)為無藥可治、平均壽命只有三年的特發(fā)性肺纖維化，目前的臨床研究結(jié)果也證明，尼達(dá)尼布和吡非尼酮都可以延緩IPF病變的進(jìn)展！相信，會(huì)有越來越多的有效藥物應(yīng)用于肺間質(zhì)病臨床。因此大家要對(duì)疾病、對(duì)自身有信心，大部分肺間質(zhì)病是可防可治的。誤區(qū)3：間質(zhì)性肺疾病會(huì)家族遺傳。肺間質(zhì)病醫(yī)生在問診患者的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)問到患者的爺爺奶奶、父母、兄弟姐妹有沒有間質(zhì)性肺疾病，所以大家會(huì)覺得間質(zhì)性肺病是可以遺傳的。實(shí)際上，絕大部分肺間質(zhì)病都是不遺傳的，只有很少部分間質(zhì)性肺疾?。↖PF）存在遺傳易感性，意思是指上下三代里面如果有間質(zhì)性肺疾病的，尤其是發(fā)生肺纖維化的，得間質(zhì)性肺疾病的概率遠(yuǎn)比家族里面沒有間質(zhì)性疾病的概率更高一些。誤區(qū)4：間質(zhì)性肺病不能感冒，一感冒，就沒命了。間質(zhì)性肺疾病患者確實(shí)應(yīng)盡量避免急性加重，臨床監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)病急性加重會(huì)導(dǎo)致病情急劇進(jìn)展、病死率顯著增加，而肺部感染是間質(zhì)病急性加重最常見的誘因。很多患者發(fā)現(xiàn)，每感冒一次，間質(zhì)性肺疾病就有可能加重一次，因此，大家可能會(huì)覺得間質(zhì)性肺疾病患者感冒了就會(huì)有生命危險(xiǎn)。實(shí)際情況不是這樣的，其實(shí)普通感冒對(duì)于肺間質(zhì)病影響不是太大，但如果發(fā)生下呼吸道感染，就極有可能導(dǎo)致肺間質(zhì)性疾病本身的加重，如果沒有及時(shí)處理就有可能發(fā)生呼吸衰竭，預(yù)后會(huì)非常差。目前認(rèn)為，即使發(fā)生了病毒性感冒，早期積極服用針對(duì)性的抗流感病毒藥物、抗新冠藥物，對(duì)肺間質(zhì)病的加重也是有預(yù)防作用的。