-
王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease,ILD）是一組嚴(yán)重危害人類健康的異質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病，早期起病隱匿，到晚期肺纖維化階段往往已錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)，患者預(yù)后差。因此，早期識(shí)別ILD具有重要的臨床意義，但也是臨床難題。由于胸部部計(jì)算機(jī)體層成像（CT）的普及，影像發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病、肺間質(zhì)異常的數(shù)量明顯增多。從互聯(lián)網(wǎng)上人們可以獲得任何想要的信息和資料。因此,人們不需要聽取專家的意見,只要通過互聯(lián)網(wǎng)就可以很容易地學(xué)到他們需要的知識(shí)，這的確是個(gè)好的渠道。但正是因?yàn)檫@個(gè)渠道，獲得似是而非的不完整的疾病判斷信息，給還處于輕度肺間質(zhì)異常的人們帶來不必要的煩惱。為此有必要給肺間質(zhì)異常的人群做一下科普。肺間質(zhì)異常（interstitiallungabnormalitie,ILA)可能是ILD的早期影像學(xué)表現(xiàn)，深入研究ILA有利于更清楚地認(rèn)識(shí)ILD的自然病程，但目前對(duì)ILA的研究還處于起步階段。2020年，F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)首次發(fā)布了ILA的專家共識(shí)（簡稱"Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)")，規(guī)范了ILA的定義，并提出ILA的可能管理策略。2022年，ILA研究小組發(fā)布的專家調(diào)查倡議（簡稱"ILA倡議"）也提出了關(guān)于ILA的報(bào)告規(guī)范、轉(zhuǎn)診推薦和隨訪策略的共識(shí)意見。一、肺間質(zhì)異常的基本概念?ILA是對(duì)未疑診ILD的人群行胸部計(jì)算機(jī)體層成像（CT）時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)的至少存在5％非重力依賴的肺間質(zhì)異常征象。ILA與ILD的主要區(qū)別：ILA為未確診或未疑診ILD的人群行胸部CT時(shí)的偶然發(fā)現(xiàn)，是一個(gè)影像學(xué)上的概念；而ILD是一個(gè)臨床疾病診斷，需要結(jié)合臨床、影像、病理等多方面證據(jù)，經(jīng)過多學(xué)科討論后診斷。?Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)進(jìn)一步規(guī)范了ILA的范疇，并明確了ILA與臨床前ILD(preclinicalILD)、亞臨床ILD(sub-clinicalILD)、輕度ILD(mildILD）之間的聯(lián)系和區(qū)別：ILA并不意味著患者沒有呼吸系統(tǒng)癥狀、體征或呼吸功能障礙，而當(dāng)出現(xiàn)這些有顯著臨床意義的表現(xiàn)時(shí)，ILA更可能代表輕度ILD，而不是亞臨床ILD。對(duì)高危人群［如結(jié)締組織疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥等）患者］或有ILD家族史的患者，在進(jìn)行ILD篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的異常影像學(xué)表現(xiàn)也不能被視作ILA，由于是有目的的篩查，這種情況應(yīng)被認(rèn)為是臨床前ILD。二、肺間質(zhì)異常的影像學(xué)特征根據(jù)Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)，ILA包括5種影像學(xué)征象，即磨玻璃影、網(wǎng)格影、非肺氣腫囊、牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩影。已有研究報(bào)道，這5種影像學(xué)征象與ILA進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。據(jù)此，ILA被分為非胸膜下ILA、胸膜下非纖維化ILA和胸膜下纖維化ILA3類。其中，纖維化被定義為伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張或蜂窩影的肺結(jié)構(gòu)扭曲。然而，網(wǎng)格影常被視作纖維化ILD的影像學(xué)征象，但在ILA分類中，僅牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩影被列為胸膜下纖維化型ILA的征象，這一分類導(dǎo)致了學(xué)者們的爭議。最近一項(xiàng)基于體檢人群的研究表明，伴有廣泛網(wǎng)格影分布的胸膜下非纖維化型ILA與胸膜下纖維化型ILA具有相似的影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，提示廣泛分布的網(wǎng)格影更應(yīng)被看作肺纖維化的特征，這一結(jié)論對(duì)ILA的最新分類標(biāo)準(zhǔn)提出了挑戰(zhàn)，未來需要在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性隊(duì)列中進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)論。除此之外，F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)共識(shí)還明確了不是ILA的幾種征象，包括重力依賴性肺不張、局灶性脊柱旁纖維化（與胸椎骨贅相關(guān)）、吸煙相關(guān)的小葉中心性結(jié)節(jié)不伴其他征象、輕微的局灶性或單側(cè)病變、間質(zhì)水腫（如心力衰竭）、與誤吸有關(guān)的病變（片狀磨玻璃影、樹芽征）等。三、肺間質(zhì)異常的危險(xiǎn)因素特征ILA與特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibro-sis,IPF）之間存在許多相似的危險(xiǎn)因素，有以下幾個(gè)方面。1．人口學(xué)和環(huán)境暴露危險(xiǎn)因素老齡是IPF患者的重要特征，同時(shí)也被證實(shí)與ILA相關(guān)。ILA的患病率在老年人群中更高，幾項(xiàng)大型隊(duì)列研究證實(shí)ILA在老年人群（>60歲）中的患病率為2%~9%，高于中青年人群（40~49歲）1.2％的患病率。在吸煙人群和普通體檢人群中，年齡每增長10歲可使ILA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.2倍和4.1倍。鑒于ILA在老年人群中更常見，故有必要尋找能將具有臨床意義的"進(jìn)展型ILA"和隨年齡增長而正常老化的"老齡肺"區(qū)分開來的標(biāo)志物，以降低對(duì)老年群體過度管理的風(fēng)險(xiǎn)和避免對(duì)進(jìn)展型ILD的延遲治療。男性也同樣被認(rèn)為是IPF和ILA共同的人口學(xué)危險(xiǎn)因素。男性在ILA人群中的占比為55%~74%，顯著高于非ILA人群（41%~66%)。相較于女性，男性的ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍。吸煙不僅是IPF的危險(xiǎn)因素之一，也與ILA的發(fā)生密切相關(guān)。有研究證實(shí)，ILA與吸煙狀態(tài)、吸煙量顯著相關(guān)：未戒煙者的ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相較于已戒煙者增加1.8倍；ILA人群的吸煙量（中位吸煙指數(shù)11~19包年）顯著高于非ILA人群（中位吸煙指數(shù)0~11包年）。環(huán)境暴露是ILD的重要危險(xiǎn)因素，MESA研究和FHS研究共同證實(shí)交通環(huán)境污染物暴露（如氮氧化物、碳元素）與ILA顯著相關(guān)。職業(yè)暴露（如蒸汽、灰塵、煙霧等）也顯著增加了ILA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2．遺傳因素多項(xiàng)研究證實(shí)，與MUC5B表達(dá)增加相關(guān)的rs35705950啟動(dòng)子變異是IPF和ILA共同的遺傳危險(xiǎn)因素。最近，一項(xiàng)涵蓋6個(gè)大型隊(duì)列人群的ILA全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome-wideassociationstudy,GWAS）進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了更多ILA與IPF重疊的遺傳變異，以及ILA獨(dú)立于IPF的遺傳變異。該研究發(fā)現(xiàn)，在既往報(bào)道的12個(gè)IPFGWAS突變位點(diǎn)中，除MUC5B(rs35705950）外，還有4個(gè)與ILA顯著相關(guān)，分別是二肽基肽酶9(DPP9)rs12610495、橋粒斑蛋白（DSP)rs2076295、家族序列相似性13成員A(FAM13A)rs2609255和異戊酰輔酸A脫氫酶（IVD)rs2034650，提示無論是在肺纖維化早期還是在晚期，這些突變位點(diǎn)都具有重要作用。還有研究顯示，DPP9具有抑制炎性小體活性的作用，同時(shí)參與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）和IPF的發(fā)生、發(fā)展；DSP主要在氣道上皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞中表達(dá)，在人氣道上皮細(xì)胞中下調(diào)DSP表達(dá)可增加細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)基因的表達(dá)并促進(jìn)細(xì)胞遷移。有研究報(bào)道，IPF患者肺泡上皮細(xì)胞中DSP表達(dá)下降，提示DSP可能參與IPF細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生的過程。FAM13A已被報(bào)道與多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病［如慢性阻塞性肺疾?。–OPD)、哮喘、肺癌、ILD)］有關(guān)，但其具體的生物學(xué)功能目前仍不清楚。IVD是涉及亮氨酸分解代謝的基質(zhì)酶。有研究顯示，IVD在不同人種中均與IPF顯著相關(guān)，其功能尚待深人研究。除此之外，有研究還發(fā)現(xiàn)了ILA獨(dú)立于IPF的新遺傳變異：輸入蛋白11(IPO11)rs6886640、FCF1假基因3(FCF1P3)rs73199442與ILA顯著相關(guān)；5﹣羥色胺受體1E(HTRIE)rs7744971與胸膜下ILA顯著相關(guān)。IPO11是輸人蛋白B家族成員，可介導(dǎo)蛋白跨核膜轉(zhuǎn)運(yùn)，與多種腫瘤（如結(jié)直腸癌、急性粒細(xì)胞白血?。┫嚓P(guān)，其在肺部疾病中的作用目前仍不清楚。FCF1P3是FCF1假基因3，假基因是與正?；蛳嗨频珕适д９δ艿腄NA序列，目前尚無FCF1P3在疾病研究中的報(bào)道，其功能仍不清楚。htrie參與氣道上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)調(diào)控。上述研究進(jìn)一步提示了ILA與IPF的發(fā)生、發(fā)展存在既共同又獨(dú)立的生物學(xué)通路，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。3．生物標(biāo)志物多項(xiàng)研究表明，ILA與衰老和炎癥有關(guān)的生物標(biāo)志物顯著相關(guān)。基于流行病學(xué)調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，ILA的發(fā)生率與衰老呈正相關(guān)。Sanders等在2項(xiàng)大型隊(duì)列研究（FHS研究和COPDGene研究）中探索了10個(gè)衰老相關(guān)生物標(biāo)志物與ILA的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血漿生長分化因子15(GDF-15）水平與ILA顯著相關(guān)，其自然對(duì)數(shù)水平每升高1個(gè)單位可使ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍。Buendia等探索了炎癥相關(guān)生物標(biāo)志物與ILA的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)相較于非ILA人群，ILA人群的血清基質(zhì)金屬蛋白酶13(MMP13)和抵抗素（resistin）水平顯著增加，在校正混雜因素后，抵抗素仍與ILA顯著相關(guān)（其血清水平每升高1個(gè)單位，ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.12倍）。Jennifer等在FHS隊(duì)列中證實(shí)了循環(huán)半乳糖凝集素﹣3(Galectin-3）水平與ILA顯著相關(guān)（相較于最低四分位水平，當(dāng)Galectin-3處于最高四分位水平時(shí)，可使ILA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加超過2倍）。這些研究提示，衰老和炎癥在ILA的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。最近，一項(xiàng)基于AGES-Reykjavik和COPDGene隊(duì)列人群的大型蛋白組學(xué)研究對(duì)1萬多例受試者中超過4700個(gè)血蛋白的表達(dá)水平進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)其中與ILA相關(guān)性最強(qiáng)的蛋白是表面活性蛋白B(SFTPB)，其水平每升高1個(gè)單位，可增加ILA影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)3.08倍。另一項(xiàng)基于4項(xiàng)大型隊(duì)列人群的研究證實(shí)，血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與ILA顯著相關(guān)，且其水平每升高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，可增加ILA影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)1.2倍。然而，以上研究均未發(fā)現(xiàn)有助于識(shí)別進(jìn)展型ILA的生物標(biāo)志物。鑒于僅一小部分ILA人群最終發(fā)展為IPF（稱臨床前IPF-ILA)，而這部分人群更需要規(guī)范的臨床管理，因此，有必要在前瞻性ILA隊(duì)列中研究能有效區(qū)分出進(jìn)展型ILA的生物標(biāo)志物。另外，上述研究隊(duì)列人群主要由白種人構(gòu)成，且部分隊(duì)列由ILA高危人群構(gòu)成（如COPD-Gene隊(duì)列主要由吸煙者構(gòu)成），這些結(jié)論是否可推廣到其他人群仍不清楚。未來還需要在更為普遍的一般群體中驗(yàn)證這些結(jié)論，并尋找更多有意義的ILA生物標(biāo)志物。4．其他危險(xiǎn)因素對(duì)ILD患者的肺組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其肺部小血管狹窄、阻塞、減少，表現(xiàn)為"血管束修剪（vascularpruning)"。近期一項(xiàng)基于FHS隊(duì)列人群的研究顯示，通過CT評(píng)估的"血管束修剪"現(xiàn)象在ILD早期（即ILA階段）就已顯著存在，且血管容量每減少1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，可使ILA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.81倍，ILA影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加1.48倍，這一結(jié)論表明CT"血管束修剪"現(xiàn)象可能提示與進(jìn)展型ILA相關(guān)的輕微肺血管病變。肥胖被證實(shí)與限制性肺通氣障礙有關(guān)。近期一項(xiàng)研究通過CT測量心包和腹部臟器的脂肪組織容量發(fā)現(xiàn)，其容量每升高1倍，可使ILA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.2倍，進(jìn)一步證實(shí)了肥胖可作為ILA的危險(xiǎn)因素，未來可進(jìn)一步研究肥胖是否可作為ILD進(jìn)程中的干預(yù)靶點(diǎn)。四、肺間質(zhì)異常的預(yù)后特征1．肺間質(zhì)異常影像學(xué)進(jìn)展據(jù)報(bào)道，有20％的ILA會(huì)在2年內(nèi)發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展，78％的ILA會(huì)在5年內(nèi)發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展。Araki等的研究觀察到，不伴肺纖維化的ILA可能會(huì)進(jìn)展為牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩影，或者出現(xiàn)尋常型間質(zhì)性肺炎（usualinterstitialpneumonia,UIP）征象。最近，筆者基于體檢人群的研究報(bào)道了ILA亞型的影像學(xué)進(jìn)展率：在4年的隨訪時(shí)間里，37.9％的非胸膜下ILA、43.6％的胸膜下非纖維化ILA、68.8％的胸膜下纖維化ILA會(huì)發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展。ILA影像學(xué)進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括臨床危險(xiǎn)因素和影像學(xué)危險(xiǎn)因素。臨床危險(xiǎn)因素包括吸煙、環(huán)境污染物暴露、藥物（如化療藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等）、放療、胸部手術(shù)、肺生理或氣體交換功能為正常下限等。影像學(xué)危險(xiǎn)因素包括：非纖維化型ILA以肺底或外周分布為主，纖維化型ILA以肺底或外周分布為主但不伴蜂窩影（即表現(xiàn)為可能UIP的ILA)，纖維化型ILA以肺底或外周分布為主并伴蜂窩影（即表現(xiàn)為UIP的ILA)。除此之外，一些特定分布的影像學(xué)征象也與ILA影像學(xué)進(jìn)展有關(guān)，包括胸膜下網(wǎng)格影、廣泛分布的網(wǎng)格影、下肺分布為主的病變、牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩影。2．肺間質(zhì)異常與不良預(yù)后相關(guān)ILA進(jìn)展與肺功能下降有關(guān)。有研究顯示，發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展的ILA人群的用力肺活量（FVC）平均每年下降約64ml，比未發(fā)生影像學(xué)進(jìn)展ILA人群的FVC年下降量多出約22ml，比非ILA人群的FVC年下降量多出近30ml，但遠(yuǎn)低于IPF患者的FVC年下降量（約200ml)。另一項(xiàng)研究報(bào)道了16例經(jīng)病理活檢確診為IPF但肺功能正常［FVC和一氧化碳彌散量（DLCO）均＞80％預(yù)計(jì)值］的患者，其第一年FVC平均下降83ml，與進(jìn)展型ILA的年平均FVC下降量相似。然而，發(fā)生肺功能下降的進(jìn)展型ILA是否最終會(huì)進(jìn)展為具有顯著臨床意義的疾病及其進(jìn)展率如何，目前仍不清楚。既往研究報(bào)道CT表現(xiàn)為肺氣腫合并肺纖維化患者的FVC下降程度低于這2種征象單獨(dú)存在時(shí)的FVC下降程度。Menon等進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論在肺氣腫合并ILA時(shí)同樣適用：在非ILA人群中，CT顯示肺氣腫每增加5%,FVC下降110ml；但在ILA人群中，CT顯示肺氣腫每增加5%,FVC僅下降11ml；提示ILA可緩解肺氣腫導(dǎo)致的FVC下降程度，推測與纖維化導(dǎo)致的肺彈性回縮力增加和肺氣腫導(dǎo)致的肺彈性回縮力下降相互抵消有關(guān)。因此認(rèn)為，當(dāng)CT表現(xiàn)為重度肺氣腫的患者未出現(xiàn)預(yù)期的FVC下降程度時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕其合并ILA或ILD的情況。ILA也與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。FHS研究和AGES-Reykjavik研究共同證實(shí)進(jìn)展型ILA可顯著增加人群全因死亡率。進(jìn)一步對(duì)AGES-Reykjavik研究進(jìn)行死亡原因分析發(fā)現(xiàn)，在5.4年的隨訪時(shí)間內(nèi)，ILA死亡人群中僅有13％死于呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，其中47％死于ILD，提示ILA死亡可能與衰老或其他原因相關(guān)，而非直接與ILD相關(guān)。五、肺間質(zhì)異常人群的管理1．肺間質(zhì)異常人群的監(jiān)管和轉(zhuǎn)診策略?Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)和ILA倡議均強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)高危進(jìn)展型ILA人群進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)管，但監(jiān)管的時(shí)機(jī)和方式仍未完全闡明，兩者均建議高危進(jìn)展型ILA人群至少應(yīng)在12個(gè)月時(shí)開展首次隨訪（Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)建議3~12個(gè)月，ILA倡議建議6~12個(gè)月）。ILA倡議建議每次隨訪時(shí)都應(yīng)進(jìn)行全套肺功能檢測，但對(duì)是否復(fù)查HRCT未達(dá)成共識(shí)。Fleischner協(xié)會(huì)共識(shí)建議每12~24個(gè)月復(fù)查CT，一旦出現(xiàn)癥狀或肺功能進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)行CT。數(shù)據(jù)顯示，臨床實(shí)踐中僅45％的ILA被報(bào)告，僅28％的ILA被推薦轉(zhuǎn)診至呼吸?？?，導(dǎo)致大量ILA人群未接受規(guī)范化管理。ILA倡議建議放射科醫(yī)師應(yīng)對(duì)肺癌篩查人群在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的ILA進(jìn)行規(guī)范報(bào)告，如參照美國放射學(xué)院制定的"Lung-RADS"報(bào)告系統(tǒng)，將腫瘤篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的可能具有重要臨床意義的非腫瘤性發(fā)現(xiàn)報(bào)告為"S-modifier"。鑒于大多數(shù)肺癌篩查采用低劑量CT,ILA倡議認(rèn)為，若CT觀察到非重力依賴的胸膜下網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩影、小葉中心性磨玻璃結(jié)節(jié)或片狀磨玻璃影等ILA征象，應(yīng)推薦患者行HRCT和全套肺功能檢查。同時(shí)，ILA倡議對(duì)ILA轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行了規(guī)范：對(duì)于肺癌篩查者行CT時(shí)發(fā)現(xiàn)蜂窩影的人群，應(yīng)在影像學(xué)檢查報(bào)告中推薦其至呼吸?？凭驮\。對(duì)于伴有癥狀或呼吸功能受損的ILA人群，或CT表現(xiàn)為異常征象廣泛分布的人群（定義為在6個(gè)肺區(qū)域中，病灶累及≥3個(gè)肺區(qū)域），也應(yīng)轉(zhuǎn)診至呼吸專科進(jìn)行ILD的全面篩查和管理。2．有創(chuàng)／微創(chuàng)檢測技術(shù)在肺間質(zhì)異常人群管理中的應(yīng)用前景有創(chuàng)／微創(chuàng)檢測技術(shù)（如支氣管肺泡灌洗、冷凍肺活檢、外科肺活檢等）在ILA人群管理中的應(yīng)用價(jià)值還有待探索。有證據(jù)顯示，無癥狀、肺功能正常且無異常實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)指向ILD的ILA患者，其病理活檢可表現(xiàn)為UIP。是否對(duì)ILA人群實(shí)施支氣管肺泡灌洗液檢查或肺活檢應(yīng)根據(jù)每個(gè)個(gè)體的具體情況討論后決定。有學(xué)者指出，不伴纖維化或不以胸膜下分布為主的IL患者的預(yù)后相對(duì)良好，可不行有創(chuàng)／微創(chuàng)檢查；HRCT表現(xiàn)為UIP的ILA人群可經(jīng)多學(xué)科討論后劃分為亞臨床IPF進(jìn)行管理，也無須對(duì)其進(jìn)行有創(chuàng)／微創(chuàng)檢查；對(duì)于HRCT表現(xiàn)為纖維化或以肺底和外周分布為主的高危進(jìn)展型ILA，對(duì)其進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液檢查或肺活檢有助于區(qū)分早期ILD與ILA。3．肺間質(zhì)異常的治療前景有證據(jù)顯示，對(duì)肺功能良好的早期IPF患者開展抗纖維化藥物治療可獲得與肺功能受損IPF患者相似的療效，提示對(duì)高危進(jìn)展型ILA（如纖維化或胸膜下ILA）患者實(shí)施早期抗纖維化治療可能有利于降低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于ILA僅為一個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)，其發(fā)展軌跡目前仍不清楚，因此，在臨床實(shí)踐中對(duì)其進(jìn)行藥物治療仍存在多方面限制。未來需開展更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的研究來評(píng)估對(duì)ILA患者進(jìn)行早期抗纖維化治療的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。隨著影像學(xué)技術(shù)在疾病篩查人群中的廣泛應(yīng)用，越來越多的ILA患者被發(fā)現(xiàn)。未來需要更多的研究來探索其自然轉(zhuǎn)歸，尋找有助于識(shí)別有臨床意義的進(jìn)展型ILA標(biāo)志物，規(guī)范ILA的報(bào)告和轉(zhuǎn)診制度，尋找可能的干預(yù)措施和合適的干預(yù)時(shí)機(jī)，為ILA的規(guī)范化管理策略提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。綜上所述，影像報(bào)告間質(zhì)性肺病、肺間質(zhì)異常，鑒于其疑難性、復(fù)雜性、多變性、尚未統(tǒng)一共識(shí)性，建議向有經(jīng)驗(yàn)的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的?？漆t(yī)生咨詢是最為妥當(dāng)?shù)摹?/a>2024年08月18日
446
0
2
-
王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculosismycobacteria）簡稱NTM，迄今發(fā)現(xiàn)的NTM已經(jīng)有200余種，其中常見致病菌有20余種。大家可以參考我的文章《認(rèn)識(shí)非結(jié)核分枝桿菌肺病》 ???? 非結(jié)核分枝桿菌肺病是指NTM感染引起的肺病，Ⅰ組NTM肺病可以發(fā)生于原為健康者，其余NTM多繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺結(jié)核等慢性肺部疾病，也是HIV感染/AIDS者、長期糖皮質(zhì)激素使用的常見并發(fā)癥。胸外科手術(shù)后、長期機(jī)械通氣治療者并發(fā)NTM感染也屢見報(bào)道。 ??? ?研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素：在土壤（酸性松林、海岸沼澤土）、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器和淋浴器的氣溶膠以及農(nóng)村、花園、盆栽土壤揚(yáng)起的灰塵中均可能含有NTM。 ???? 今天我們就來認(rèn)識(shí)一下，浴盆在不衛(wèi)生的環(huán)境下，熱浴也會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病。 ???? 很多人知道，間質(zhì)性肺疾病難治療，原因是病因難以找到，導(dǎo)致治療難度增加。間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一組在病因及臨床表現(xiàn)上都存在異質(zhì)性的彌漫性肺病,其臨床癥狀相似,影像學(xué)特點(diǎn)和病理類型各異,根據(jù)病因,ILD可分為繼發(fā)性和特發(fā)性,預(yù)后依病理組織學(xué)類型各有不同,但大部分呈進(jìn)行性發(fā)展、預(yù)后欠佳。因此、了解lLD疾病加重的原因、是否可逆非常重要。感染對(duì)lLD的病情進(jìn)展或急性加重具有明顯的觸發(fā)作用,感染的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌等,近年來,由于分子生物學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)的進(jìn)步,非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)病的檢出率逐年增加,ILD患者中NTM的檢出率也在增加，兩者的關(guān)系開始引起關(guān)注。 ? NTM作為除結(jié)核分枝桿菌( mycobacterium tuberculosis, MTB)復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌菌群,在自然界中無處不在,目前已鑒定出約200種NTM，半數(shù)以上可使人或動(dòng)物致病。NTM病具有與結(jié)核病相似的臨床表現(xiàn)及體征,免疫功能正常及免疫妥協(xié)人群均可患病,感染的主要靶器官為肺部。肺部感染最常見的NTM為緩慢生長的鳥分枝桿菌復(fù)合群(mycobacterium aviumcomplex. MAC)、堪薩斯分枝桿菌和快速生長的膿腫分枝桿菌。在免疫功能正常人群,NTM肺病多發(fā)生于有肺部基礎(chǔ)疾病者,如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、陳舊性肺結(jié)核、囊性纖維化及肺塵埃沉著病等。在免疫功能低下的人群,雖然艾滋病(AIDS)患者NTM肺病的發(fā)病率隨著高效聯(lián)合抗病毒藥物的廣泛使用得到控制,但隨著器官移植、糖皮質(zhì)激素和生物制劑的使用、腫瘤化學(xué)治療的廣泛應(yīng)用,相關(guān)人群NTM感染的風(fēng)險(xiǎn)仍有所增加。在全球大部分地區(qū),NTM肺病并不需要向公共衛(wèi)生部門報(bào)告,因而其流行病學(xué)資料不容易獲取,根據(jù)2014年日本相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù),NTM肺病的發(fā)病率為每年14.7/10萬,超過培養(yǎng)陽性的結(jié)核病(每年12.8/10萬)。美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示,在慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、AIDS、ILD和吸姻人群中NTM肺病導(dǎo)致死亡比肺結(jié)核更常見。從文獻(xiàn)報(bào)道看,NTM感染與ILD的關(guān)系可以表現(xiàn)為兩個(gè)方面,一方面是NTM感染或NTM引起的免疫反應(yīng)可能為某些ILD或間質(zhì)性肺炎的始動(dòng)原因,另一方面某些患者可能是在ILD的基礎(chǔ)上合并NTM感染。 ??? ?好多間質(zhì)性肺疾病ILD病因不明，其實(shí)NTM可能與某些ILD的發(fā)病有關(guān)。比如過敏性肺炎， 過敏性肺炎(hypersensitive pneumonitis, HP)是一種由多種環(huán)境抗原引起的彌漫性ILD。對(duì)于易感個(gè)體,在日常工作、生活中吸入含有抗原的氣溶膠會(huì)引起自身免疫反應(yīng),這種反應(yīng)可由于反復(fù)吸入致敏物質(zhì)而加重。HP主要累及肺實(shí)質(zhì),特別是肺泡、終末細(xì)支氣管及肺泡間隔。目前將HP分為非纖維化型和纖維化型2種亞型,二者均有其基本的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。除環(huán)境抗原外,部分微生物抗原也可引起HP,這部分微生物多在空氣、水源加熱系統(tǒng)中定植,其中包括MAC。 MAC是呼吸道標(biāo)本中最常見的NTM,已知在某些暴露條件下可引起HP,熱浴盆肺(hot hub lung,HTL)為最近公認(rèn)的MAC相關(guān)肺病代表之一。 HTL是一種暴露于MAC污染的熱水浴缸后出現(xiàn)的特殊的肉芽腫性肺病。1977年,Kahana博士描述了第一例HTL病例,一名年輕的免疫功能正常的女性在接觸熱水浴缸后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱和體重減輕,肺活檢可見彌漫性肺泡炎伴非干酪性肉芽腫,肺組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MAC,并且從她使用浴缸的水樣本中也分離出同樣的菌株。在之后的40年中,文獻(xiàn)共報(bào)道了約70多例HTL,梅奧診所報(bào)告了數(shù)量最大的HTL病例系列,共包括21例患者,主要描述了該病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。 2001年, Andras Khoor等更為詳細(xì)地報(bào)道了NTM病的表現(xiàn),10例感染者免疫功能均正常,無支氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)疾病,都使用過熱水浴缸,影像表現(xiàn)為彌漫性肺部浸潤,組織學(xué)檢查顯示以細(xì)支氣管為中心的非壞死性肉芽腫性炎癥,肺組織培養(yǎng)均為NTM。這些發(fā)現(xiàn)提示,NTM可能引起免疫功能正常成人的彌漫性肺部浸潤,并且,熱水浴缸的使用可能是導(dǎo)致這種疾病的重要危險(xiǎn)因素。 廣泛的環(huán)境研究表明, MAC在自然水域生長良好,熱水有利于MAC的生長。MAC菌體表面富含脂質(zhì),可防止它們本身被沖走,同時(shí)保護(hù)自身免受常用的水消毒劑的影響,且MAC可吸附在水中的氣泡上,當(dāng)這些氣泡到達(dá)水面爆裂時(shí)將噴發(fā)到空氣中,導(dǎo)致MAC在大氣中形成生物氣溶膠。這種氣泡破裂的噴發(fā)機(jī)制可以使每毫升水滴噴出的活分枝桿菌數(shù)量增加1000倍。隨著熱水浴缸、SPA（水療法，利用水資源結(jié)合沐浴、按摩、涂抹保養(yǎng)品和香熏來促進(jìn)新陳代謝，滿足人體視覺、味覺、觸覺、嗅覺和思考達(dá)到一種身心暢快享受的一種高端消費(fèi)服務(wù)）、熱水療法等在生活及醫(yī)療中使用的增加,NTM,特別是MAC的感染也可能會(huì)相應(yīng)增加。 HTL是由MAC引起的一過性感染還是過敏反應(yīng)仍存在爭議。 Kahana等報(bào)道MAC可引起肺部及皮膚感染,四藥聯(lián)合的抗感染治療有明顯療效,提示HTL可能是種感染性疾病。但Embil等報(bào)道了5例健康人使用受MAC污染的熱水浴缸后發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病,當(dāng)所有患者停止使用熱水浴后疾病可自愈,支持HTL的出現(xiàn)是過敏反應(yīng)。 Viktor Hanak等的觀察結(jié)果也表明,停止熱水浴暴露后,呼吸系統(tǒng)癥狀可自發(fā)改善,并且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后臨床癥狀改善而沒有惡化,因此,主張HTL可能是易感宿主反復(fù)暴露于MAC導(dǎo)致的過敏性肺炎。然而,目前還沒有對(duì)MAC或受MAC污染熱水有免疫反應(yīng)的血清學(xué)證據(jù)。HTL的發(fā)病機(jī)制可能與MAC的肺部感染或過敏反應(yīng)有關(guān),或兩者兼而有之。但是,與經(jīng)典HP不同, HTL中看到的肉芽腫更明顯、形態(tài)良好并凸出到肺泡腔中。此外,HTL的肺泡灌洗液(BALF)中CD4/CD8比例增加,與經(jīng)典HP不一致。肺功能測定顯示HTL患者氣流受限不明顯,以限制性通氣功能障礙為主。因此也有學(xué)者認(rèn)為,HTL本身就是一種特殊的疾病,稱之為肉芽腫性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎。暴露于MAC氣溶膠后出現(xiàn)HP多與熱水浴缸使用有關(guān),但也有報(bào)道稱接觸NTM污染的金屬加工液的工人會(huì)出現(xiàn)HP。 總之，我們平時(shí)在使用熱水浴缸、開展高端SPA（水療）、熱水療法中，需要嚴(yán)格的環(huán)境消毒清潔到位，避免吸入有害物質(zhì)進(jìn)入我們的肺部。2022年01月09日1212
13
24
-
2020年12月16日2509
0
0
-
胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 間質(zhì)性肺病對(duì)于很多人來說還是一個(gè)陌生的疾病名稱，但其實(shí)有很多疾病最后都會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)性肺病的表現(xiàn)，比如著名演員袁立一直呼吁支持矽肺慈善活動(dòng)，這個(gè)矽肺的終末期就是嚴(yán)重的間質(zhì)性肺病的表現(xiàn)，著名演員，83版《西游記》沙僧的扮演者閆懷禮就是因間質(zhì)性肺病去世的，傳言當(dāng)年在拍攝《西游記》過程中，由于條件艱苦，片場常使用敵敵畏殺蚊，閆懷禮片場休息時(shí)總是留在現(xiàn)場不離開，吸入過多的揮發(fā)在空氣中的敵敵畏肺部受損最終導(dǎo)致了肺病。其實(shí)間質(zhì)性肺病發(fā)病隱匿，病因復(fù)雜，肺部的問題是否和吸入氣味有關(guān)不得而知，但長期吸入有毒有害氣體比如吸煙確實(shí)會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)性肺病，甚至肺纖維化這是不爭的事實(shí)。 間質(zhì)性肺病真的只能活三年？ 間質(zhì)性肺病到底是什么原因引起的？ 間質(zhì)性肺病到底該怎么治療？ 什么情況下需要考慮做肺移植？2020年02月13日4924
1
5
-
賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 1.“皮肌炎/肌炎”是什么？皮肌炎和肌炎是一組骨骼肌的系統(tǒng)性、非化膿性炎性疾病，是一種免疫反應(yīng)異常為特征的自身免疫性疾病，主要累及四肢近端及頸部肌群，還可累及多種臟器，伴發(fā)腫瘤或其他結(jié)締組織疾病。2.“皮肌炎/肌炎”臨床表現(xiàn)是什么？（1）好發(fā)人群女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2倍。高峰年齡段為10～15歲及45～60歲兩個(gè)階段。（2）首發(fā)癥狀多為隱襲、慢性發(fā)病，首發(fā)癥狀有乏力、倦怠感或肌壓痛；少數(shù)呈急性、突然發(fā)病。（3）肌肉病變?cè)缙诩绮亢凸桥杓∪鉄o力，約一半的患者有頸部、咽部肌肉疼痛、壓痛，活動(dòng)受限和肌力減退。相應(yīng)表現(xiàn)為上肢上舉困難，不能攜物、梳頭，下肢發(fā)軟，行走、奔跑、爬樓梯困難，抬頭費(fèi)力，吞咽困難、發(fā)音障礙等。呼吸肌受累還可出現(xiàn)氣促、呼吸困難甚至呼吸驟停。心肌受累有心慌、心前區(qū)不適，甚至悶痛、氣短、心律不齊。（4）皮膚病變1）向陽性皮疹：指分布在上眼瞼、眶周、顴部、頸部“V”形區(qū)、雙肩和上背部的暗紫紅色斑疹、斑丘疹，對(duì)光照敏感，可伴有水腫；2）Gottron征（戈謝征）：位于指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，為紫/紅色斑丘疹，邊界清楚，伴有水腫和覆有鱗屑，可有皮膚萎縮及色素減退，與疾病活動(dòng)無關(guān)；3）皮膚異色病樣皮疹：主要分布于額頭、上胸部等暴露部位，為多發(fā)角化性小丘疹，伴斑點(diǎn)狀深褐色色素沉著；4）惡性紅斑：一種慢性、火紅色、彌漫性紅斑，以頭面部為著，呈酒醉樣外觀，伴有較多深褐色、灰褐色色素斑及大量盤曲、樹枝狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管，玻片壓之退色，常提示合并有惡性腫瘤。3.肌炎/皮肌炎合并間質(zhì)性肺病有哪些表現(xiàn)？1）呼吸頻率增快是最早的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，活動(dòng)后加重，咳嗽或伴有少量白色粘痰；2）實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高?？笿o-1抗體被認(rèn)為是皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎的標(biāo)志性抗體，其陽性的患者肺間質(zhì)病變發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陰性患者，同時(shí)抗Jo-1抗體綜合征繼發(fā)間質(zhì)性肺病患者更容易繼發(fā)彌漫性肺泡損傷；3）肺功能可見限制性通氣功能障礙和彌散功能降低，部分患者可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙和正常的通氣功能；4）血?dú)夥治隹梢姷脱跹Y；5）胸部高分辨CT（HRCT）可表現(xiàn)為磨玻璃狀影，斑片狀肺泡浸潤影是早期表現(xiàn)，常早于不可恢復(fù)的纖維化及蜂窩肺之前。4.肌炎/皮肌炎合并間質(zhì)性肺病怎么辦？若患者自覺活動(dòng)后氣促明顯，并呈現(xiàn)逐漸加重狀態(tài)，建議去醫(yī)院行HRCT，利于發(fā)現(xiàn)早期病變，可聽從醫(yī)生建議，早診斷、早治療，有助于延長生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量。2019年09月25日2238
0
0
-
賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 近些年來，間質(zhì)性肺疾病日益受到越來越多人的重視和關(guān)注，那么，都有哪些高危因素會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病加重呢？首先，吸煙和環(huán)境是誘發(fā)間質(zhì)性肺疾病的高危因素。吸煙者發(fā)病的危險(xiǎn)性是隨著吸煙指數(shù)（吸煙指數(shù)=煙齡×每日吸煙的支數(shù)）的增加而增加；金屬粉末、木塵、煤炭也是間質(zhì)性肺疾病的重要致病因素。除此之外，一些病毒的感染也與間質(zhì)肺的發(fā)生密切相關(guān)，如：流感病毒、副流感病毒、丙型肝炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒等。另外，一些結(jié)締組織病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌炎/皮肌炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬皮病等，也常累及到肺部，屬于本病的高危因素。一些長期接觸二氧化硫等有害、或有刺激性氣味的氣體和煙霧的工作人員，也是該病的高危人群。如何預(yù)防間質(zhì)肺？（1）首先要戒煙。煙草對(duì)肺臟的傷害非常大，無論何時(shí)戒煙都不晚，戒煙是我們保護(hù)肺臟首先要做到的。（2）長期接觸粉塵、染發(fā)劑等的人群，需注意防護(hù)，如戴防塵口罩、防毒面具，防止過度疲勞，增強(qiáng)體質(zhì)等。（3）結(jié)締組織病的患者需警惕肺部癥狀的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)胸悶憋喘、不明原因的干咳等癥狀，請(qǐng)及早就醫(yī)，盡快控制癥狀。（4）平素健康的人群，應(yīng)當(dāng)注意營養(yǎng)，三餐定時(shí)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可以多爬山，不僅增強(qiáng)心肺功能，呼吸清新的空氣也有助于肺臟功能的維護(hù)。2019年08月31日1617
0
1
-
李耀輝主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 肺病科 我最近發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常染頭發(fā)的人容易發(fā)生肺間質(zhì)纖維化。有好幾個(gè)唱秦腔的朋友出現(xiàn)了肺間質(zhì)纖維化，有幾個(gè)肺部無基礎(chǔ)病變的人出現(xiàn)了肺間質(zhì)纖維化。西醫(yī)的發(fā)病機(jī)理還不明確，但中醫(yī)“肺主皮毛”可以解釋這種現(xiàn)象：染發(fā)劑的毒素經(jīng)過頭發(fā)吸收，傳到了肺臟，導(dǎo)致毒損肺絡(luò)，出現(xiàn)了肺間質(zhì)纖維化。 我也在臨床上發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化程度較重的患者，其頭發(fā)會(huì)有一種特征性的變化。通過頭發(fā)的改變可以判斷患者的肺部病變是否肺間質(zhì)纖維化！門診有一患者拿著CT片子，坐到我的面前，還沒等患者說話，我看了看她的頭發(fā)，就說你是肺間質(zhì)纖維化。患者非常吃驚，因?yàn)槲疫€沒有看她的CT和資料，也沒有和他交談，也和她是第一次見面，就知道了她的疾病。 肺間質(zhì)纖維化屬于間質(zhì)性肺炎病變反應(yīng)，是細(xì)菌，支原體或者病毒所致，多見于小兒常繼發(fā)于麻疹，百日咳和流行性感冒等急性傳染病。常出現(xiàn)咳嗽，氣急，紫紺等癥狀，但是少有體征，發(fā)生在青壯年癥狀輕微，x線表現(xiàn)病變廣泛以肺門區(qū)及兩肺中下葉為主。 肺間質(zhì)肺炎性浸潤表現(xiàn)為兩肺紋理增多，模糊，并互相交織成網(wǎng)狀，其間散在小點(diǎn)狀致密影，如果伴有實(shí)質(zhì)滲出的話表現(xiàn)為片狀的模糊影，由于肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎變和淋巴結(jié)炎，而使兩肺門增大增濃，模糊。肺間質(zhì)纖維化是一種無藥可治的疾病，進(jìn)展迅速，兇險(xiǎn)程度高。2019年08月02日3903
0
0
-
田靜副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 編輯&排版中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院干燥綜合征小組GY TJ LR家住長沙某小區(qū)的王女士，從去年下半年開始感到爬3-4層樓梯就費(fèi)力，走快步后就有氣促不適感。家屬帶著王女士來醫(yī)院看呼吸科，被告知王女士肺部確實(shí)有問題，CT提示間質(zhì)性肺病，建議王女士進(jìn)一步去風(fēng)濕免疫科就診。王女士和家屬疑惑不解，不清楚什么叫間質(zhì)性肺病，也不清楚為什么明明肺有問題，卻要去風(fēng)濕免疫科看病。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生詳細(xì)詢問了病史，體格檢查，并查閱了已有資料后，發(fā)現(xiàn)王女士6年前就已經(jīng)出現(xiàn)了口干癥狀，并逐漸出現(xiàn)掉牙齒，但王女士以為是蛀牙，并沒有引起重視。抽血化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)王女士有抗SSA、SSB等自身抗體陽性，還有干眼癥，最終確診為“干燥綜合征”。正是這種名叫“干燥綜合征”的風(fēng)濕病,導(dǎo)致王女士罹患間質(zhì)性肺病的元兇。隨后風(fēng)濕科醫(yī)生向王女士講解了病情并耐心回答了她的一系列疑惑。什么是間質(zhì)性肺病？間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)是一組疾病，有150多種，是胸部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)陰影病變的統(tǒng)稱。它們是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變的一組非腫瘤、非感染性疾病群，病變可波及細(xì)支氣管和肺泡實(shí)質(zhì)，因此亦稱為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病。為什么干燥綜合征患者會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)性肺??？干燥綜合征(Sjgren syndrome，SS) 是一種慢性全身性自身免疫性疾病，除口干、眼干等表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受累，肺組織亦不例外。事實(shí)上，干燥綜合征患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺病非常常見，其發(fā)生率為8%-38%。國內(nèi)報(bào)道住院干燥綜合征患者有肺部病變者占42.3%，而間質(zhì)性肺病占23.3%。間質(zhì)性肺病就一定是干燥綜合征導(dǎo)致的嗎？不是，間質(zhì)性肺病是一大類疾病總稱，包括:1）結(jié)締組織疾病導(dǎo)致間質(zhì)性肺?。撼稍锞C合征外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎/多發(fā)性肌炎等結(jié)締組織疾病都可以引起肺間質(zhì)病變。2）某些職業(yè)可導(dǎo)致間質(zhì)性肺病，如煤礦工人；3）某些藥物導(dǎo)致間質(zhì)性肺病，如長期使用博來霉素，胺碘酮等；4）環(huán)境相關(guān)的間質(zhì)性肺??；5）其他未知病因引起的包括：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、肉芽腫性肺病等。間質(zhì)性肺病有哪些臨床表現(xiàn)？早期可以無癥狀，逐漸發(fā)展為干咳（或刺激性干咳）、活動(dòng)后氣促。部分患者起病初期就表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難。合并感染可以出現(xiàn)咳痰、發(fā)熱。部分患者還可以有咯血、胸痛等癥狀。晚期出現(xiàn)肺纖維化，預(yù)后差，部分患者最終因合并重癥肺炎，呼吸衰竭而死亡。質(zhì)性肺病等同于肺纖維化嗎？間質(zhì)性肺病與肺纖維化是兩種不同的疾病譜，肺纖維化是間質(zhì)性肺病中的一部分，是指肺內(nèi)大量的膠原纖維沉積，胸CT上可見蜂窩肺的表現(xiàn)，是間質(zhì)性肺病發(fā)展至晚期表現(xiàn)。簡單的打個(gè)比方，肺纖維化就相當(dāng)于新鮮的肺組織變成了干枯的絲瓜絡(luò)子。人們都知道肝硬化這個(gè)疾病，肺間質(zhì)病發(fā)展到肺纖維化階段時(shí)，也就相當(dāng)于“肺硬化”。實(shí)際上，“肺硬化”比肝硬化的更嚴(yán)重、預(yù)后更差。如何治療間質(zhì)性肺??？間質(zhì)性肺病的治療包括病因治療（如遠(yuǎn)離過敏原，治療原發(fā)病如結(jié)締組織?。?、對(duì)癥支持治療和康復(fù)治療?？祻?fù)治療包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸肌鍛煉、營養(yǎng)療法、氧療及健康行為、教育介入等。目前臨床上對(duì)間質(zhì)性肺病的治療，以特發(fā)性肺纖維化（IPF）最為棘手。IPF是原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎。總體上IPF發(fā)病率呈明顯增長的趨勢，1991年到2003年間IPF的發(fā)病率估計(jì)每年增長11%，同時(shí)高分辨率CT中的應(yīng)用也增加了確診率。其病死率高，臨床預(yù)后差，生存期中位數(shù)為2.9年，5年生存率不足50%。相對(duì)而言，結(jié)締組織病如干燥綜合征繼發(fā)的間質(zhì)性肺病治療效果和預(yù)后較特發(fā)性肺纖維化好，部分患者有望通過原發(fā)病的治療得到緩解。目前的主要治療藥物包括：（1）糖皮質(zhì)激素，患者對(duì)激素的反應(yīng)取決于間質(zhì)性肺病的病理類型，研究發(fā)現(xiàn)中-大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)富細(xì)胞型NSIP、OP以及LIP患者呈現(xiàn)出較好的療效，而其他類型相對(duì)不敏感。（2）免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物，生物制劑。環(huán)磷酰胺(CYC)是治療干燥綜合征繼發(fā)的間質(zhì)性肺病主要的免疫抑制劑，其他還包括嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素，硫唑嘌呤。利妥昔單抗是針對(duì)B細(xì)胞表面CD20 的單克隆抗體，可特異性清除B細(xì) 胞，在干燥綜合征患者中顯示了很好的治療前景。（3）抗纖維化藥物如吡非尼酮，尼達(dá)尼布?？估w維化的藥物被認(rèn)為可以改善間質(zhì)性肺病患者的肺功能和生活質(zhì)量，被美國FDA批準(zhǔn)用于特發(fā)性肺纖維化患者。目前已有個(gè)案報(bào)道應(yīng)用吡非尼酮有可能改善硬皮病繼發(fā)間質(zhì)性肺炎的肺功能，且具有良好的耐受性和安全性。因此在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療效果差，肺功能受損的患者，可考慮抗纖維化治療，以期最大程度的保持肺功能穩(wěn)定。哪些檢查可以發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺??？間質(zhì)性肺病可發(fā)生在干燥綜合征診斷之前、同時(shí)或之后，因此即使是無癥狀的患者，確診了干燥綜合征時(shí)，就可以進(jìn)行肺功能（包括彌散功能、容量和通氣功能）和肺部高分辨率CT 檢查。值得注意的是，普通胸片對(duì)其診斷價(jià)值有限，不推薦使用胸片來篩查間質(zhì)性肺病。若上述兩項(xiàng)（尤其是肺部高分辨CT）均未見異常，可基本排除間質(zhì)性肺病。確診肺間質(zhì)病變的患者可進(jìn)一步通過血?dú)夥治觯?分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估肺功能。此外支氣管肺泡灌洗和肺活檢在鑒別診斷，治療和評(píng)估預(yù)后有著重要的價(jià)值。通過風(fēng)濕科醫(yī)生講解，王女士對(duì)自己的疾病有了一定的了解及治療信心。她向廣大病友提個(gè)醒：一旦出現(xiàn)咳嗽、氣促不適時(shí)請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，記得別忘記篩查有沒有干燥綜合征等結(jié)締組織病繼發(fā)的間質(zhì)性肺病。2019年05月14日6657
5
10
-
2019年04月14日3171
0
11
-
牟小芬主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 間質(zhì)性肺病 間質(zhì)性肺病是一組肺疾病，其肺間質(zhì)是包括肺泡壁及肺泡周圍的細(xì)網(wǎng)狀樣組織，它將微小的肺泡支撐起來，細(xì)的小血管通過間質(zhì)達(dá)到肺泡表面，進(jìn)行氣體與血液的交換 。間質(zhì)性肺病是由于炎癥、免疫功能紊亂、有毒氣體刺激、疤痕以及多種找不到明顯原因而引起的肺間質(zhì)病變。由于間質(zhì)增厚，從而引起肺泡表面毛細(xì)血管網(wǎng)與肺泡氣體交換障礙。其主要癥狀為進(jìn)行性氣短、干咳、乏力，晚期出現(xiàn)紫紺，體征是雙肺底聞及爆裂音，肺功能是限制性通氣障礙和彌散功能下降，影像學(xué)以磨玻璃片狀影、條索影及網(wǎng)格狀影常見（正常時(shí)影像上看不清間質(zhì)結(jié)構(gòu)）。該疾病分類不同、治療方法不同，預(yù)后亦不同。其主要類型有1、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：是一種原因不明的進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化（如疤痕樣），常于50歲以上老年人發(fā)病，起病隱匿，進(jìn)行性發(fā)展，該病對(duì)激素反應(yīng)差，治療方法有限。2、非特異性間質(zhì)性肺炎：可與免疫功能紊亂有關(guān)，早期對(duì)激素治療效果好。3隱源性機(jī)化性肺炎，影像學(xué)常有些特點(diǎn)，激素治療效果好。4、急性間質(zhì)性肺炎：常突然起病，病情進(jìn)展快，常常危及生命，重癥常需要呼吸機(jī)支持。5、脫屑性間質(zhì)性肺炎：常發(fā)生與吸煙患者，戒煙病情可減輕。 由于疾病分類復(fù)雜，患者患病后最重要的是及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查，對(duì)于早期患者，胸片檢查可能會(huì)遺漏，CT檢查，特別要求薄層掃描或者高分辨CT可以發(fā)現(xiàn)該病影像學(xué)上細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，為疾病的分類提供幫助。患者應(yīng)同時(shí)回想在發(fā)病過程中有沒有一些誘發(fā)因素，比如服藥，吸入粉塵等，如一些有毒氣體引起的，避開就能緩解病情，吸煙引起的，戒煙可以減輕，醫(yī)生根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果或者病理的結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行分類，分類中有些是早期激素可以治療的，抓緊治療可以緩解。 對(duì)于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，是間質(zhì)性肺病中患病人數(shù)最多的一組疾病，其治療方法有限，目前主要是對(duì)癥治療，如咳嗽予以止咳，呼吸困難予以吸氧，重者可用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)于進(jìn)展速度快者可以在權(quán)衡利弊后短期試用激素觀察療效。乙酰半胱氨酸對(duì)少數(shù)有相關(guān)基因的患者有效，另外對(duì)緩解咳嗽有效。吡非尼酮需要長期應(yīng)用可以減緩肺功能的下降速度。也是目前所推薦的藥物，但藥費(fèi)較高，個(gè)別人可以出現(xiàn)皮疹和消化道癥狀，需要根據(jù)個(gè)人具體情況而定奪。對(duì)于終末期的患者可以考慮肺移植。 本文系牟小芬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月23日10360
2
10
相關(guān)科普號(hào)
田梅醫(yī)生的科普號(hào)
田梅 副主任醫(yī)師
山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
肺病科
51粉絲15.2萬閱讀
李耀輝醫(yī)生的科普號(hào)
李耀輝 主任醫(yī)師
陜西省中醫(yī)醫(yī)院
肺病科
985粉絲25.5萬閱讀
馬君醫(yī)生的科普號(hào)
馬君 主任醫(yī)師
山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
肺病科
2478粉絲74.6萬閱讀