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邱煦主任醫(yī)師 貴陽市第一人民醫(yī)院 眼科 角膜神經痛 角膜由豐富的神經纖維支配，所以在人眼，尤其是角膜受到刺激時會表現為明顯的眼痛。角膜這樣明顯的神經反應的功能有兩個：1、由于角膜表面有著密集的神經末梢，用于接受各種刺激信號,就像動畫片《頭腦特工隊》里各種情緒對大腦的掌握一樣，角膜的神經充當了一個重要的感官角色, 將化學信號、疼痛刺激、觸覺和溫度感覺信號傳遞給大腦，從而使得在出現刺激時，我們的眼睛會立即閉上，免讓角膜受到損害。2、角膜神經將產生維持和促進角膜上皮修復所必需的營養(yǎng)物質，從而營養(yǎng)我們的眼睛：神經纖維能夠誘導眨眼反射，促進淚液分泌并釋放營養(yǎng)因子, 對角膜起著重要的營養(yǎng)作用。 角膜神經痛是新的、定義不明確的疾病。由于角膜比皮膚的敏感性高300~400倍，導致病人對角膜疼痛難以忍受，抑郁，甚至有自殺傾向。所以現今的醫(yī)生都十分重視角膜神經痛。 病因 造成角膜神經痛的原因有很多, 包括干眼、sj?gren’ s綜合征、單純皰疹病毒性角膜炎、化學燒傷、復發(fā)性角膜侵蝕、纖維肌瘤及小神經纖維疾病等神經系統(tǒng)疾病, 其中較為常見的原因為干眼。 干眼是一種多因素性并伴有淚膜功能異常及眼部癥狀的疾病。它常導致患者主觀感覺不適, 包括視覺障礙、癢感、燒灼感、刺痛感甚至眼部疼痛。目前發(fā)現淚膜滲透壓的增加和眼表的炎癥反應這兩種因素影響著角膜神經的結構和功能，從而導致了眼睛刺激表現重，角膜神經痛。 臨床診斷 由于角膜神經痛的患者經常表現出與體征不相符的癥狀, 裂隙燈顯微鏡檢查往往沒有發(fā)現明顯的體征, 且目前對該疾病的認識不夠充分, 臨床上對其診斷往往具有困難。 通常角膜神經痛的診斷多通過患者病史、癥狀、神經性疼痛的典型特征以及借助眼科檢查來提供神經損傷或神經功能障礙的證據。 其次，可使用熒光素等各種染色在裂隙燈顯微鏡下觀察可以評估角膜和結膜上皮的完整性和淚膜的穩(wěn)定性, 以Schirmer試驗和酚紅棉線試驗可以評估淚液的量。 其他檢測方法包括：軀體感覺功能測試包括丙美卡因測試與角膜觸覺測量法?？梢酝ㄟ^直接或間接觸覺測量法檢測出角膜敏感性, 這為軀體感覺異常提供了一定的依據。 另外，角膜共焦顯微鏡檢查也可以用于檢查。這是一種非侵入性的能夠在角膜細胞層面成像的技術, 它可以確定是否有角膜神經纖維形態(tài)及密度的變化，角膜神經痛患者會有不同程度的上皮基底膜下神經纖維密度降低, 彎曲度、分支結構、反射率改變等表現。 角膜神經痛的治療 對于角膜神經痛患者目前的治療方法是以全身性的神經性疼痛和眼部皰疹后遺留的神經痛的文獻為依據的。根據該疾病的病理機制, 促進神經纖維修復和減輕炎癥反應是關鍵。通常需要從以下幾個方面來治療。 1 促進神經纖維再生 可考慮使用含有神經生長因子、血管內皮生長因子、色素上皮生長因子的自身血清治療，建議每天使用8次左右20%的自體血清滴眼直到癥狀得到緩解, 然后逐漸減量以防止復發(fā)。 2 抗炎治療 由于炎癥反應在角膜神經痛的發(fā)病機制中發(fā)揮著關鍵作用, 因此角膜神經痛的患者通常需要長期使用抗炎藥物來緩解癥狀。臨床研究證實低劑量局部皮質類固醇激素與自體血清聯合使用, 角膜神經纖維再生能力將顯著提高。由于糖皮質激素能夠抑制細胞因子、前列腺素和白三烯合成以及抑制白細胞的遷移, 因此已經成為抗炎治療的主要手段。 3 治療伴隨的其他眼部疾病 當并發(fā)干眼的情況下, 不含防腐劑的人工淚液、凝膠類潤滑劑或自體血清可以稀釋炎癥介質, 降低淚液高滲透壓, 有助于更好地擴散脂質層。在臨床上通常采用不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液（德國海露）,輕度低滲，能更好地緩解干眼眼表高滲的狀態(tài)，保水，促進細胞修復，有效緩解干眼癥狀。 4 保護性接觸鏡 對于難治性外周性疼痛的患者, 配戴軟性繃帶鏡能夠緩解疼痛癥狀。 5 全身性藥物治療 部分病人需要配合全身藥物治療以減輕疼痛。2021年06月12日
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2020年09月15日4327
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戴琦主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 屈光手術中心 根據2017年9月20日《健康起義》節(jié)目對戴琦醫(yī)生的采訪整理主持人：大家平時有沒有會出現如下這些癥狀，比如眼睛發(fā)紅，畏光，有異物感，視物模糊的表現等。那這些表現代表著我們眼睛的什么問題呢？我們請出今天的專家是浙江省眼科醫(yī)院角膜病專科負責人戴琦醫(yī)生，讓他給我們解答一下。戴醫(yī)生：主持人好，大家好，如果大家出現剛才主持人上面提到的這些問題，特別是出現畏光和異物感這樣的癥狀，你們一定要來檢查一下了，看看是不是出現了角膜病。［角膜病的概念］主持人：角膜病？那是不是我們經常聽到的角膜炎啊？戴醫(yī)生：角膜炎是角膜病當中的一個分類，那么什么是角膜病呢？我把這個概念給大家普及一下。角膜就像家里的窗戶，位于眼球最前面，質地透明，表面光滑無血管，可以讓光進入眼球。角膜病就是角膜出了問題，發(fā)生了病變。因為角膜直接與外界接觸，易受損傷和感染，因而角膜疾病較為多見，也是致盲的重要原因。［角膜病的病因］戴醫(yī)生：那么角膜病的病因有哪些，我這里給大家介紹幾個最常見的。1、干眼癥這是最常見的角膜病，我們中國人的發(fā)病率也是世界上最高的，大概達到了20%到30%，50歲以上發(fā)病率更高。角膜的前方有一層淚液起到保護和潤滑的作用，這層淚液減少或者質量不佳，就會引起一系列的問題，統(tǒng)稱為干眼癥，那什么是干眼呢，顧名思義就是眼睛干，當你的淚液生成太少，或者蒸發(fā)太快，就會發(fā)生干眼。常見的癥狀有：干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。有時眼睛太干，基本淚液不足，會刺激眼部神經分泌淚液，反而會一下子涌出很多眼淚，但是這種情況下分泌的淚液，缺乏對眼表的保護和滋潤作用，流過之后眼睛更干，陷入惡性循環(huán)。引起干眼癥的原因有很多，主要原因跟用眼過度、睡眠不好、電子產品以及激素水平下降密切相關，最常見的是水分蒸發(fā)過多和淚液分泌過少。比如當人們注視電腦、電視及手機屏幕時，眼睛的眨眼次數會在無意中減少，從而減少淚液在眼表的涂布。與此同時眼球長時間暴露在空氣中，使水分蒸發(fā)過快，造成眼睛干澀不適。眼睛周圍的眼瞼內還有一圈腺體，叫做瞼板腺，瞼板腺是眼瞼的一種皮脂腺，瞼板腺分泌瞼脂到眼睛表面，形成淚膜的表層，以維持淚膜的穩(wěn)定。當眼周肌肉收縮能力下降，眨眼次數減少，以及一些身體因素導致油脂性狀改變，瞼板腺分泌會減少，甚至發(fā)生腺體阻塞，稱作瞼板腺功能障礙，嚴重的，甚至會導致瞼板腺不可逆的萎縮。因此，瞼板腺功能障礙的患者淚膜，缺乏表面脂質層的保護，穩(wěn)定性差，淚液蒸發(fā)率升高，容易出現干眼相關的一系列癥狀。當然還有一些是全身其他問題引起的，比如類風濕和干燥綜合癥。2、病毒感染單純皰疹病毒感染是感染性角膜炎種最常見的一種病因。中國人成年人單純皰疹病毒的感染率達到了90%，但是很多人并不發(fā)在眼睛上，比如表現為口角瘡，鼻瘡之類的，關系不大。但是很多人運氣不好，都發(fā)在眼睛里，那就會引起單純皰疹病毒性角膜炎，表現就是反復的眼紅、痛、異物感、畏光流淚、視物模糊，而且人一旦感染了單純皰疹病毒，這個病毒就會潛伏在面部的三叉神經節(jié)里，一輩子跟隨你，是殺不干凈的，當感冒、著涼或者勞累后，機體的免疫力下降了，病毒就會沿著神經一路跑到角膜上，開始搞破壞。3、細菌感染外傷與感染是引起角膜炎常見的原因。當角膜上皮層受到機械性、物理性和化學性等因素的損傷時，細菌和真菌等就趁機而入，發(fā)生感染。侵入的致病微生物既可來源于外界的致傷物，也可來自隱藏在眼瞼或結膜囊內的各種致病菌，尤其慢性淚囊炎，是造成角膜感染的危險因素。（還有現在最常見的，很多人喜歡戴隱形眼鏡，從而引起感染）4、全身病相關引起角膜病的原因也有可能是全身性疾病。是一種內在性的因素。例如結核、糖尿病、類風濕、梅毒等引起的變態(tài)反應性角膜炎。全身營養(yǎng)不良，特別是嬰幼兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，及三叉神經麻痹所致的神經麻痹性角膜炎等。5、藥物毒性角膜炎（濫用藥物引起的）常見的是由含有防腐劑的滴眼液引起的角膜上皮病變。很多人感覺到眼睛干澀、刺痛、流淚、異物感，就會自己買眼藥水用。但眼睛出現不舒服，原因有很多種，比如干眼癥和視疲勞、重度干眼癥和感染性角膜炎，癥狀很相似，但治療方法不一樣，這些都要經過檢查確診才能對癥治療。比如干眼癥，會通過用人工淚液補充。真正好的人工淚液，滴進去是完全沒有感覺的，因為成分是最大可能模擬了人的眼淚水。但大家自行購買的很多眼藥水，用了都有清涼舒適的感覺，其實是包含刺激性的。比如能褪紅（血絲）的眼藥水，里面有收縮血管的成分，會在短時間引起血管收縮，時間長了反而會引發(fā)供血不足，等到藥效一過，情況會更加嚴重。［如何治療角膜?。荽麽t(yī)生：在這里，我也介紹幾種主要的治療方法。1.消除誘因如對瞼內翻，倒睫、慢性淚囊炎、結膜炎等及時處理和治療。停戴隱形眼鏡，少用電子產品2.控制感染針對致病微生物，選用適當的抗生素配制成不同濃度的眼藥水或眼膏點眼。對嚴重感染的病例可首先選用廣譜抗生素，如左氧氟沙星、妥布霉素等眼藥水滴眼。必要時可作結膜下注射及全身用藥?？梢凰巻斡没蚵摵嫌盟?。3.熱敷用濕熱敷法，可使眼部血管擴張，促進和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進炎癥吸收，增強組織的修復能力。每日可熱敷2～3次，每次15～20分鐘。4.包扎用無菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對角膜表面的磨擦，保護潰瘍創(chuàng)面，可減輕疼痛，促進潰瘍愈合和預防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對伴有結膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時可戴有色眼鏡。如果已經出現嚴重后果：比較角膜疤痕化，發(fā)白，嚴重影響視力了，那就需要做角膜移植手術了。［角膜移植手術］戴醫(yī)生：角膜移植就是用正常的眼角膜替換患者現有病變的角膜，使患眼復明或控制角膜病變，達到增進視力或治療某些角膜疾患的治療方法。一些引起患者嚴重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過進行角膜移植的方法，完全可以治療，幫助這些不幸的患者遠離痛苦。因為角膜本身不含血管，處于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首。角膜移植手術以前要把整個角膜換掉，現在會根據患者情況進行成分角膜移植。角膜一共分五層，就像一本書，有上皮和前彈力層——封面，基質——書的中間內容，后彈力層和內皮——書的封底。哪層壞換哪層（最容易出問題的是中間的基質層和最后的內皮層。所以可以分別做深板層角膜移植和內皮移植。）說一個我之前的［真實案例］。之前有一個病人，67歲。5年前，這位患者發(fā)現，自己眼睛難受，看東西模糊，照鏡子能明顯看到右眼珠上有塊白斑。一開始她也沒擔心，結果白斑越長越大，看東西越來越糊，后來她在我這里確診為病毒性角膜炎。我告訴她，白斑是眼角膜潰瘍治愈后留下的角膜白斑，只能通過角膜移植才能清除。之后，該患者一直用藥控制病情，但白斑從最初的一小塊逐漸增大，發(fā)展為遮擋住角膜1/4，再到1/2。由于白斑擋住了眼睛瞳孔區(qū)，她只能看到模糊的人影。后來，她的病情已經到了非移植不可的地步，否則很快就會失明。她主動向醫(yī)生問起，能不能做角膜移植，醫(yī)生檢查后很快就給她做了深板層角膜移植。大家可能有以下疑問：深板層角膜移植用的是什么角膜，以后需要移植眼角膜的病人不用等待捐獻了？戴醫(yī)生答：答案是否定的。深板層角膜移植用的是冰凍保存角膜，里面沒有活的細胞，只有角膜基質骨架。人的眼角膜共有五層，冰凍保存角膜只能代替最中間的一層。人角膜最里層的內皮細胞不可再生，必須保留，所以如果是前面的角膜出問題，可以做深板層角膜移植，就是像這本書，，或者可以想象成剝一個雞蛋，要把雞蛋殼去掉，但是蛋殼和蛋白之間的那層膜不能有破，難度非常大。而如果眼角膜的最后一層內皮細胞受到損傷，就只能移植新鮮的眼角膜了。2020年08月29日2435
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郭?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 正常角膜正常成人角膜的平均中央厚度約為550微米。角膜由前向后分為五層：上皮層、前彈力層、基質層、后彈力層和內皮層。兒童正常內皮細胞密度大于3500個/mm2，老年人內皮細胞密度逐漸下降至2000個/ mm2左右，成人平均為2400個/mm2。此后，當細胞密度降至700個/mm2以下時，隨著水腫的發(fā)展，平均每年細胞損失約為0.6%。什么是大泡性角膜病變？角膜內皮是排列于角膜后表面的單細胞層，這層細胞通過調節(jié)眼球內房水流向角膜而保持角膜透明。角膜內皮受損或病變引起角膜內皮細胞缺失時，可由剩余角膜內皮細胞自然散播而補充。但是，當角膜內皮細胞密度降至400/mm2以下時，角膜內皮細胞無法維持正常的泵功能，房水進入角膜基質，角膜上皮及基質層長期持續(xù)水腫，致使角膜上皮和上皮下形成水泡，這種失代償的晚期表現就是大泡性角膜病變。大泡性角膜病變的危害大泡性角膜病變患者的角膜基質增厚水腫，上皮呈氣霧狀，大泡可因瞬目時摩擦破裂而暴露角膜神經叢，大泡可反復出現、反復破裂，導致新生血管形成和纖維增生。這些因素會導致患者出現霧視、疼痛、羞明、流淚，嚴重者視力明顯減退甚至喪失。大泡性角膜病變的病因很多病因可引起角膜內皮細胞受損從而導致大泡性角膜病變，例如絕對期青光眼、單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染、Fuchs角膜內皮營養(yǎng)不良、前房腫瘤如粘液瘤，先天性異常如小角膜，手術機械損傷（如小梁切除術，前房人工晶體植入術，放射狀角膜切開術等）以及化學損傷等。近年來隨著白內障手術等內眼手術量的不斷增加，大泡性角膜病變患者也日益增多。大泡性角膜病變可能發(fā)生在1%到2%的白內障手術患者中。前房型人工晶體FUCHS角膜內皮營養(yǎng)不良大泡性角膜病變如何治療1、局部滴用高滲藥物、角膜保護劑或潤滑劑，配戴親水角膜接觸鏡。2、角膜交聯術：被認為是大泡性角膜病變患者爭取暫時性角膜水腫減輕的一種新工具。研究發(fā)現它可以改善角膜透明度、角膜厚度和術后的眼部疼痛。3、結膜瓣遮蓋：方法有效，但影響外觀，且不能提高視力。4、角膜移植術：治療金標準，能夠緩解疼痛和提高視力 ，包括穿透性角膜移植術、角膜內皮移植術等。5、前基質穿刺術（ Anterior Stromal Puncture Surgery，ASP）：簡單易行的介入治療方法，成本低，并發(fā)癥少， 可以減輕不符合角膜移植資格的患者的癥狀。ASP治療BK最重要的機制是手術誘導的纖維化。角膜神經暴露可以通過纖維化來消除，從而減少角膜知覺和疼痛。6、光療性角膜切除術（ Phototherapeutic keratectomy ，PTK）：角膜中的主要感覺神經叢來源于三叉神經眼部的鼻睫狀支，位于基質中，即上皮下區(qū)，基質中較深的密度較低。這種治療的基本原理是切除這些神經叢，從而減少角膜的感覺，緩解疼痛。可以通過減少角膜厚度來改善疼痛，這將有助于剩余內皮細胞維持角膜水化。7、羊膜移植術：研究報道羊膜基質中有各種蛋白酶抑制劑，這些抑制劑對于促進上皮愈合和減少基質潰瘍和炎癥具有重要意義，羊膜移植可減少大泡性角膜病變患者的疼痛。8、其他：CECs加Rho相關蛋白激酶抑制劑注射治療，有效率80%，遠期效果待研究。CASE患者，男，42歲。主訴“左眼反復紅痛伴視力下降兩年余”既往史：雙眼高度近視，數年前雙眼前房型人工晶體植入術。左眼前房型人工晶體取出+Phaco+IOL術。術前檢查全身一般狀況良好，血糖血壓穩(wěn)定。眼部檢查：眼前段照相ODOS角膜內皮細胞計數右眼角膜內皮計數：501個/mm2，左眼角膜內皮形態(tài)不清。B超診斷左眼大泡性角膜病變雙眼人工晶體植入術后雙眼屈光不正擬于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植術術后第一天眼部情況術后病理參考文獻：1、Rom J Ophthalmol. 2017 Apr-Jun; 61(2): 90–94.2、Current opinion in ophthalmology. 2014 Jul;25(4):347–352.3、American Academy of Ophthalmology Annual Meeting, Chicago, Illinois. 2012 Nov4、Pakistan Journal of Medical Sciences. 2016 Jul-Aug;32(4):965–9685、INT J Med Sci. 2019; 16(5): 660–664.6、N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.2020年06月26日2336
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