角膜潰瘍

角膜潰瘍清創(chuàng)手術(shù)的目的是清除角膜壞死和浸潤的組織，增加藥物滲透性以提高藥物療效。角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)操作簡單、安全有效，適合在各級(jí)醫(yī)院推廣?！窘悄兦鍎?chuàng)術(shù)治療真菌性角膜炎的適應(yīng)證】1.10%KOH濕片和（或）共聚焦顯微鏡診斷為真菌性角膜潰瘍者。2.裂隙燈顯微鏡或RTVueOCT顯示淺、中層角膜潰瘍，浸潤深度不超過1/2角膜厚度。3.抗真菌藥物治療效果欠佳或病情遷延。【手術(shù)步驟和方法】1.生理鹽水及0.5%碘伏溶液洗眼，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉。2.0.02%氟康唑稀釋液沖洗結(jié)膜囊及潰瘍表面，以角膜上皮刀刮除角膜潰瘍表面苔被及壞死組織，以明確潰瘍浸潤范圍，尤其是偽足浸潤的邊界。3.一次性板層刀自浸潤邊緣外0.5mm處開始剝除浸潤的板層組織，0.12mm顯微有齒鑷夾住并垂直提起板層角膜邊緣，使板層刀在拉起的白色纖維間平行滑動(dòng)，以保持創(chuàng)面平整，整個(gè)剖切過程應(yīng)保持創(chuàng)面干燥，根據(jù)浸潤深度可多次剖切以盡量切除病灶組織，但切忌剖切過深而致局部角膜過薄。4.以角鞏膜剪將陡峭銳利的邊緣修成平緩斜坡，以利于角膜上皮向內(nèi)生長、修復(fù)。5.術(shù)畢涂抗生素眼膏，不包扎術(shù)眼，繼續(xù)抗真菌藥物治療?！拘g(shù)后處理要點(diǎn)】1.繼續(xù)抗真菌藥物治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。2.術(shù)后1~2周角膜潰瘍?nèi)晕从险咝泄簿劢癸@微鏡檢查，進(jìn)行共聚焦顯微鏡檢查對(duì)于后續(xù)治療方案的制訂具有重要意義。若共聚焦顯微鏡仍可查見真菌殘留、局部組織仍存明顯浸潤者，若浸潤深度不超過1／2角膜厚度，應(yīng)盡快給予二次角膜潰瘍清創(chuàng)手術(shù)；若潰瘍浸潤深度超過1/2角膜，應(yīng)盡快行深板層角膜移植手術(shù)；遺瘍位于周邊角膜的患者，可進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。對(duì)于未查見真菌菌絲及孢子的患者，行羊膜移植術(shù)或佩戴高透氧角膜接觸鏡可促進(jìn)角膜潰瘍愈合。術(shù)后復(fù)診的過程中，共聚焦顯微鏡檢查未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲、角膜上皮完整、基質(zhì)浸潤明顯減輕的患者可逐漸減量并停用抗真菌藥物。

治療前青年男性，甲狀腺相關(guān)眼病，惡性突眼，甲亢突眼，眼球高度突出脫離眼瞼保護(hù)，致角膜暴露潰瘍，處于視力喪失的邊緣。診斷為甲狀腺相關(guān)眼病（極重度），為應(yīng)急挽救眼球，臨時(shí)縫線縫合眼皮保護(hù)潰瘍的角膜，但是突出的眼球很快將縫線崩裂，必須盡快手術(shù)治療，將眼球還納眶內(nèi)。手術(shù)難度大，失明風(fēng)險(xiǎn)高，復(fù)雜的病情對(duì)醫(yī)患雙方的信任是極大的考驗(yàn)。治療后治療后10天術(shù)后1周拆線，病情明顯好轉(zhuǎn)。眼球還納眶內(nèi)，角膜潰瘍逐步恢復(fù)，保住了視力，基本恢復(fù)了外觀，眼壓回到正常范圍。

第32期 眼睛發(fā)紅，是某種病的癥狀，不是獨(dú)立的病，眼睛紅有兩種情況：一種是出血，另一種是充血。 01 眼出血：眼瞼皮膿破裂受傷表現(xiàn)流血，鮮紅色容易識(shí)別，眼瞼皮膚小出血點(diǎn)見于眼鈍傷、劇烈咳嗽后；高燒敗血癥時(shí)大面積出血點(diǎn)；紫紅色皮下瘀血常見于較重的直接眼部傷，也可由頭部、鼻梁、鼻竇受傷影響到服用?？繇敳抗钦劭梢鹧鄄€瘀血，眶底、顱底骨折可引起下眼瞼瘀血，眶尖部骨折常致眼臉外側(cè)瘀血。結(jié)膜下出血呈條狀、片狀，本規(guī)則形狀、鮮紅色，大量出血時(shí)呈紫紅色.常見原因是：眼部外傷，劇烈咳嗽、大便干燥、用力揉眼.老年人動(dòng)脈缺化。眼部經(jīng)常有不明原因的出血時(shí)，應(yīng)就醫(yī)檢查是否全身出血性疾病。 02 眼充血：眼充血常常出炎癥引起，眼瞼充血表現(xiàn)臉皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、腫疼，結(jié)膜充血表現(xiàn)血管擴(kuò)張。又有結(jié)膜充血和睫狀充血之分， 結(jié)膜充血是指眼瞼結(jié)膜或球結(jié)膜四周邊緣部充血明顯，角膜邊緣附近無充血，見于結(jié)膜炎、沙眼、附近炎癥波及、大量飲酒、長期大量吸煙，以及塵煙、藥物、物理化學(xué)性刺激和睡眠不足、高燒等。感染但炎癥伴有粘膿性分泌物(俗稱眼屎)，無視力影響。 睫狀充血表現(xiàn)為圍繞角膜緣外環(huán)形充血，潮紅或暗紅色。血管走行不清楚。重癥時(shí)可是混合性充血，即結(jié)膜充血與睫狀充血同時(shí)存在。對(duì)睫狀充血比重視，表明眼球重要部位有病，常見于各種原出的角膜炎、角膜潰瘍、角膜異物、鞏膜炎、虹膜炎、青光眼、眼內(nèi)炎等，可有同程度的視力影響，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。 03湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診掛號(hào)可采用電話預(yù)約、網(wǎng)上掛號(hào)、微信、支付寶掛號(hào)。眼科張健教授的門診時(shí)間：星期一、三、四、五全天，周二上午、周六下午。請您在線預(yù)約就診時(shí)間。如在醫(yī)院窗口掛號(hào)時(shí)，請說明您是找張健教授的，若無號(hào)源時(shí)可加號(hào)。如需住院治療，張健教授可以盡力為您解決住院難的問題。祝您健康快樂！

一般來說，正常的哭泣對(duì)眼睛是有益的，因?yàn)檠蹨I是由淚腺所分泌的，它可以潤滑和沖洗眼睛塵污，在角膜表面形成一層均勻的液體膜，來減少角膜散光并提高其光學(xué)性能，淚液中具有溶菌酶，有一定的殺菌作用。 但是，如果過量流淚就會(huì)造成不良影響。淚腺分泌不足或淚腺分泌過量都會(huì)對(duì)眼睛產(chǎn)生不良的影響，會(huì)加重淚腺負(fù)擔(dān)，使其機(jī)能下降最終導(dǎo)致淚水分泌減少。如果哭泣過于劇烈，還會(huì)造成眼球肌肉疲勞，睫狀肌過度收縮，有可能造成短期的視力減退，不過也不用過于擔(dān)心情緒穩(wěn)定下來，稍作休息，很快視力就會(huì)恢復(fù)。 哭泣時(shí)，不要用手揉眼睛，眼球表面的角膜相當(dāng)脆弱，若是揉眼睛時(shí)用力太過，可能導(dǎo)致角膜破皮、引發(fā)感染，若未及時(shí)處理，可能出現(xiàn)角膜潰瘍，這時(shí)患者會(huì)感到眼睛劇痛、淚流不止，視力也會(huì)大受影響。當(dāng)哭泣完事后，需用熱毛巾敷雙眼。 在保養(yǎng)方面，日常要多喝開水，多吃清淡的含維生素較多的食物；溫水洗臉，適當(dāng)按摩淚腺；控制情緒；及時(shí)治療眼部炎癥；避免眼睛受到煙熏、風(fēng)、沙等異物的刺激。

患者，女，在家拔蔥葉，不小心劃了一下黑眼珠(角膜)，不痛不癢，未在意。隨后一個(gè)月，逐漸出現(xiàn)看東西模糊，越來越重，因?yàn)橐膊辉趺刺?，患?個(gè)月后來醫(yī)院就診，此時(shí)眼睛里面已經(jīng)滿罐膿了，診斷為真菌性角膜潰瘍(角膜爛穿了)、眼內(nèi)炎，最后住了將近20多天，做了角膜移植手術(shù)，雖然手術(shù)很成功，但是眼睛里的結(jié)構(gòu)也都爛壞了，沒有功能了，最后保住了眼球，但是視力只有30cm指數(shù)。 真菌性角膜潰瘍，一般眼睛有植物外傷史(瞇一下眼，被玉米葉大豆稈等農(nóng)作物劃一下)，早期病情進(jìn)展很慢，病程長，而且疼痛癥狀不明顯，一般只是說看東西模糊，眼睛有點(diǎn)磨，但是眼角膜已經(jīng)爛的很重了。正因?yàn)槿绱?，很多患者來醫(yī)院的時(shí)候，病情已經(jīng)非常重了，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)期，預(yù)后也大大受影響。 再此提醒朋友們，眼睛被帶土或農(nóng)作物劃一下，千萬別掉以輕心，至少在1個(gè)月之內(nèi)都得密切監(jiān)測病情變化。

這是一篇我發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇論文，因?yàn)橹R(shí)產(chǎn)權(quán)原因，我這里僅將該文主要結(jié)論提供給大家，希望對(duì)各位讀者有所啟發(fā)和幫助。 真菌性角膜潰瘍是亞洲主要致盲性眼病，在中國許多地區(qū)已成為最常見的感染性角膜病和角膜移植的最主要適應(yīng)證。隨著抗真菌藥物和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)真菌性角膜潰瘍可獲得有效治療，從而使患者視力得以改善或恢復(fù)，但遺憾的是，仍有部分真菌性角膜潰瘍患者因病情未得到及時(shí)控制而發(fā)展成為眼內(nèi)炎，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致眼球的喪失。分析并找出真菌性角膜潰瘍治療失敗的原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素將有助于預(yù)判和及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎從而避免這些不幸的致盲事件發(fā)生，然而目前尚無大樣本的相關(guān)研究報(bào)告，因此我們決定對(duì)過去10年間因真菌性角膜潰瘍導(dǎo)致眼內(nèi)炎而來我院就診的病例進(jìn)行回顧性研究。 研究結(jié)果顯示導(dǎo)致真菌性角膜潰瘍患者發(fā)展為眼內(nèi)炎的主要原因有三：一是基層醫(yī)院首診正確診斷率較低導(dǎo)致病情延誤；二是耐藥性真菌的存在和非敏感藥物的使用；三是真菌性角膜潰瘍患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差使其難以及時(shí)就醫(yī)和承擔(dān)治療費(fèi)用從而失去治療最佳時(shí)機(jī)。由此可見，提高基層醫(yī)院診療水平，開發(fā)低廉而有效的抗真菌藥物、重視藥物敏感性檢測以及完善社會(huì)保障體系和轉(zhuǎn)診制度是避免真菌性角膜潰瘍治療失敗的有效措施。

真菌性角膜潰瘍是由真菌感染引起的一種頑固的致盲率很高的化膿性角膜炎。近20年來，由于抗生素和皮質(zhì)類固醇的廣泛應(yīng)用，真菌性角膜潰瘍發(fā)病率相對(duì)增高，已不再是一種少見病。目前國內(nèi)資料報(bào)告最多的為曲霉菌，其次鐮刀菌、念珠菌、酵母菌、頭孢霉菌等，患者絕大多數(shù)為農(nóng)民，雖然整年均可發(fā)生，但主要集中在農(nóng)業(yè)夏收和秋收季節(jié)。最常見的角膜損傷是農(nóng)作物損傷，也有指甲挖傷，亦可見于其他性質(zhì)的角膜炎繼發(fā)真菌感染。有人認(rèn)為長期使用皮質(zhì)類固醇或抗生素眼藥水等容易導(dǎo)致真菌感染，近年來因戴角膜接觸鏡污染發(fā)病者亦越來越多，同時(shí)全身或局部免疫力低下也是發(fā)病的因素之一。臨床上不同的致病菌種可有不同的臨床表現(xiàn)，但共同癥狀為起病徐緩，刺激癥狀輕微，早期潰瘍?yōu)闇\在性，表面為灰白或乳白色“苔垢”狀物所覆蓋，外觀干燥而少光澤，稍隆起，“苔垢”狀物易剔去，基質(zhì)層有菌絲繁殖，浸潤較為致密，邊界因菌絲伸向四周，形成偽足，在其外圍分布有點(diǎn)狀混濁，形成所謂衛(wèi)星病灶。有時(shí)浸潤邊緣因膠原溶解而出現(xiàn)淺溝。在浸潤向深部發(fā)展時(shí)，組織壞死脫落，形成明顯潰瘍。隨著真菌毒素侵入前房，引起虹膜炎及前房積膿，晚期積膿質(zhì)地粘稠，其內(nèi)常含真菌。潰瘍最后可以穿破引起眼內(nèi)炎。整個(gè)病程發(fā)展較為緩慢，可長達(dá)2～3個(gè)月。因真菌菌絲有向深部生長的能力，故易反復(fù)發(fā)作，有時(shí)潰瘍初步愈合，但旋又復(fù)發(fā)。診斷一般借助真菌的涂片檢查或真菌的反復(fù)培養(yǎng)加以證實(shí)。由于涂片檢出率低，培養(yǎng)時(shí)間過長，故對(duì)農(nóng)作物外傷后發(fā)生的潰瘍，尤其起病不那么驟急的病例，在多種藥物治療無效的情況下應(yīng)該首先考慮到真菌性潰瘍的可能，并積極采取治療措施真菌性角膜潰瘍?nèi)绾沃委煟空婢越悄冎委熞钥拐婢幬餅橹?，常?.25%二性霉素B（該藥球結(jié)膜下注射易致結(jié)膜壞死，臨床上要特別注意）、金褐霉素眼膏、制霉菌素眼膏及10%大扶康、1%咪康唑、1 % 克霉唑等，每日3～4次點(diǎn)眼，并全身應(yīng)用抗真菌藥。皮質(zhì)類固醇無論全身或局部單獨(dú)使用均屬禁忌。由于本病多引起虹膜炎，須經(jīng)常注意散大瞳孔。

角膜潰瘍愈合后，根據(jù)潰瘍深淺程度的不同，會(huì)遺留厚薄不等的瘢痕。1）角膜云翳：混濁較薄，如云霧狀，通過混濁部分仍能看清后面虹膜紋理。圖1。（可不處理）2）角膜斑翳：混濁較厚，略呈白色，通過混濁部分但仍可透見虹膜。圖2。（可不處理）3）角膜白斑：混濁很厚，呈瓷白色，通過混濁部分不能透見虹膜。圖3。（如范圍大，影響視力，可行角膜移植術(shù)）圖1 圖2 圖3

治療以抗真菌藥物為主，常用0.25%二性霉素B該藥球結(jié)膜下注射易致結(jié)膜壞死，臨床要特別注意）、金褐霉素眼膏、制霉菌素眼膏及10%大扶康、1%咪康唑、1%克霉唑等每日3-4次點(diǎn)眼，并全身應(yīng)用抗真菌藥，皮質(zhì)類固醇無論全身或局部單獨(dú)使用均屬禁忌，由于本病多引起虹膜炎，須經(jīng)常注意散大瞳孔。穿透性角膜移植術(shù)是近年比較肯定的手術(shù)治療方法，其適應(yīng)癥主要是藥物治療無效，或角膜潰瘍穿孔，發(fā)生眼內(nèi)容物脫出或繼發(fā)青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，為挽救眼球而采取的一種搶救性手術(shù)，由于真菌菌絲可垂直生長，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌絲可向深部生長，甚至侵入眼內(nèi)，手術(shù)難以清除干凈眼內(nèi)的真菌，故術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此對(duì)無手術(shù)適應(yīng)癥者，強(qiáng)調(diào)先行抗真菌藥物治療。中醫(yī)認(rèn)為本病多因濕熱所致，治療時(shí)要分辨濕熱的偏重，選用清熱祛濕藥，常用的方劑有磙濕湯、甘露飲等。此外，還采用中藥熏洗或霧化治療。