角膜軟化癥

角膜軟化癥是由維生素 A 缺乏引起的，不及時(shí)治療可引起角膜干燥、溶解、壞死及穿孔，結(jié)局為粘連性角膜白斑或角膜葡萄腫。

多見于 3 歲以下兒童，常為雙眼受累，每年至少使全球 2 萬-10 萬嬰幼兒致盲。近年來，隨著人民生活水平提高，我國的發(fā)生率已明顯下降，但在邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)仍有群體流行。

基本病因

角膜軟化癥的主要發(fā)病原因是維生素 A 缺乏。維生素 A 是一種脂溶性維生素，具有促進(jìn)生長、維持上皮組織代謝的功能，所以對結(jié)膜和角膜上皮功能的維持至關(guān)重要，維生素 A 參與視網(wǎng)膜上感光物質(zhì)視紫紅質(zhì)的合成，能夠增強(qiáng)視細(xì)胞的感光能力。所以，維生素 A 缺乏在眼部表現(xiàn)為結(jié)膜、角膜上皮組織干燥和夜盲癥，繼而引起角膜溶解。而角膜上皮屏障功能差也使得角膜易于感染。

造成維生素 A 缺乏的原因主要有：

• 維生素 A 攝取量不足
  喂養(yǎng)不當(dāng)，僅用脫脂奶粉或米糊喂養(yǎng)，未添加富含維生素 A 或胡蘿卜素的食物。
  寶寶挑食、偏食、長期只吃淀粉類食物或長期素食。
  病后不當(dāng)?shù)摹凹煽凇?，攝取量不足以維持體內(nèi)最低限度的需要量。
• 維生素吸收和代謝障礙
  患兒有消化道疾病，如胃腸炎、消化不良、遷延性腹瀉、肝膽疾病等，影響維生素 A 的消化、吸收和貯存。
  肝、腎、甲狀腺、代謝疾病、缺鋅等，造成維生素 A 轉(zhuǎn)運(yùn)和利用障礙。
• 維生素 A 消耗過多
  生長發(fā)育過快，發(fā)熱、慢性感染性或消耗性疾病（如麻疹、肺炎、慢性痢疾、腫瘤等）都會造成對維生素 A 需求量增大，導(dǎo)致維生素 A 缺乏。

高危人群

下述人群更容易患角膜軟化癥，需加以注意：

• 年齡：嬰幼兒（3 歲以下）。
• 膳食不均衡者：未添加維生素 A 含量豐富食物、挑食、偏食、長期素食。
• 有全身基礎(chǔ)病者：有慢性感染性、消耗性疾病、消化道疾病、代謝疾病等。
• 邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)人群：衛(wèi)生知識缺乏、生活水平差、易發(fā)生營養(yǎng)不良。

早期表現(xiàn)為暗適應(yīng)障礙，暗光下視力差，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)頻繁眨眼、淚液減少、畏光、角膜知覺減退，晚期出現(xiàn)角膜混濁、潰瘍，呈白色或黃白色，少數(shù)可并發(fā)眼內(nèi)容脫出，嚴(yán)重影響視力甚至失明。常伴眼外表現(xiàn)：瘦弱、皮膚干燥、毛發(fā)干枯、指（趾）甲薄脆易斷等。

典型癥狀

在病程的不同進(jìn)展階段可有不同表現(xiàn)：

• 夜盲期：最早出現(xiàn)的癥狀是暗適應(yīng)時(shí)間延長，暗光下視力減退。嬰幼兒表現(xiàn)為黑暗環(huán)境中哭鬧加劇，不敢行走、少動(dòng)；年長兒可自述夜間（特別是黃昏時(shí)）看不清東西，從亮處進(jìn)入暗處需很長時(shí)間才能分辨周圍物體。因患者晚間視力比白天差的多，俗稱“雞盲”或“雀盲”。
• 角結(jié)膜干燥期：頻繁眨眼、淚液減少、畏光、不愿睜眼、角膜知覺減退（如嬰兒吃手時(shí)手指戳到眼睛而無瞬目反射），結(jié)膜和角膜無光澤，角膜呈毛玻璃樣，瞼裂部位角鞏膜緣（黑眼仁與白眼球交界處）出現(xiàn)銀白色的泡沫狀三角形斑（稱為 Bitot 斑），還可見結(jié)膜在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)同心圓形干燥皺褶。
• 角膜軟化期：角膜浸潤混濁加重，潰瘍形成，呈灰黃色或白色，結(jié)膜充血發(fā)紅，合并感染時(shí)易出現(xiàn)前房積膿（黑眼仁后面看到有白色的膿），穿孔時(shí)可自覺有“熱淚”流出，裂孔處有色素組織崁頓。
• 眼外表現(xiàn)：體格和智能發(fā)育輕度落后，精神萎靡、聲音嘶啞、皮膚干燥脫屑、皮膚呈雞皮樣疙瘩、毛發(fā)干枯易脫落、牙釉質(zhì)發(fā)育不良，容易患有呼吸、消化或泌尿系統(tǒng)感染等。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 角膜白斑
• 角膜穿孔
• 眼內(nèi)炎
• 眼球萎縮

預(yù)防角膜軟化癥，主要應(yīng)注意進(jìn)食富含維生素 A 的食物。具體預(yù)防方法如下：

• 改善飲食，多吃富含維生素 A 的食物：
  動(dòng)物性食物：動(dòng)物肝、魚、蛋黃、奶類。
  植物性食物：富含胡蘿卜素的黃紅色及綠色水果和蔬菜，如胡蘿卜、南瓜、紅薯、柑橘、油菜。
• 提供給小兒足量的維生素 A，兒童每日需維生素 A 2000-4500 國際單位。有維生素 A 缺乏危險(xiǎn)因素者，如慢性腹瀉、消耗性疾病等的患者，需盡早補(bǔ)充維生素 A。

醫(yī)生主要根據(jù)病史（特別是喂養(yǎng)史、全身疾病情況）、臨床表現(xiàn)（眼部癥狀、眼外癥狀）、眼部典型體征（Bitot 斑等）及血清維生素 A 含量測定等來診斷。具體檢查方法如下：

• 裂隙燈：可發(fā)現(xiàn)角結(jié)膜干燥（無光澤、眼結(jié)膜有斑、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)結(jié)膜向心性皺褶）、角膜潰瘍、角膜白斑等眼部病變。
• 眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查：判斷角膜病變深度。
• 眼部 B 超：了解眼后段情況，有無眼內(nèi)炎等。
• 血清維生素含量測定：判斷血清維生素 A 含量是否低于正常。
• 尿常規(guī)、尿沉渣：可發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞增多或發(fā)現(xiàn)角化上皮。
• 結(jié)膜上皮細(xì)胞刮屑涂片：可以見到上皮細(xì)胞的角化顆粒及大量干燥桿菌。
• 視覺功能檢查：主要是暗適應(yīng)測定（但不適合于嬰幼兒）。
• 角膜知覺檢查：若瞬目反應(yīng)不靈，則角膜知覺減退。
• 必要時(shí)視覺電生理檢查：檢查視功能細(xì)胞功能是否變差。
• 全身體檢：檢查身高體重、皮膚、毛發(fā)、指甲、牙齒等。

治療原則是改善營養(yǎng)、補(bǔ)充維生素 A、防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。重視原發(fā)病的治療，糾正營養(yǎng)不良，大量補(bǔ)充維生素 A，眼部滴用抗生素眼液及眼膏，預(yù)防和治療角膜繼發(fā)感染。

藥物治療

• 維生素 A 制劑：輕度缺乏及消化吸收功能良好者，可口服維生素 A 制劑，包括魚肝油、維生素 AD 膠丸。重度缺乏或有嘔吐、腹瀉、腸道吸收障礙者，可深部肌肉注射維生素 AD，待病情好轉(zhuǎn)后改為口服。眼局部可通過點(diǎn)維生素 A 棕櫚酸眼用凝膠、消毒的魚肝油滴劑補(bǔ)充。
• 抗生素滴眼液或眼膏：角膜上皮屏障功能差易合并感染，眼局部點(diǎn)用抗生素滴眼液和眼膏，可預(yù)防和治療繼發(fā)感染。
• 散瞳藥物：若炎癥反應(yīng)重、有前房積膿，可用 1% 阿托品眼膏散瞳，減輕炎癥，防止虹膜粘連。
• 人工淚液、促進(jìn)角膜上皮修復(fù)類藥物：玻璃酸鈉滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，重組牛堿性成纖維生長因子凝膠等，滋潤角結(jié)膜、促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。
• 補(bǔ)充其他維生素：
  補(bǔ)充 β-胡蘿卜素，胡蘿卜素也叫維生素 A 原，在小腸粘膜和干細(xì)胞中可轉(zhuǎn)化為維生素 A。
  維生素 C、維生素 E，這兩種抗氧化劑可增加維生素 E 的穩(wěn)定性。
  復(fù)合維生素 B。

手術(shù)治療

• 角膜移植：病變晚期，若潰瘍長時(shí)間不愈合有穿孔風(fēng)險(xiǎn)，或已有穿孔、瞳孔區(qū)角膜白斑已形成，影響視力或影響嬰幼兒視力發(fā)育，可行角膜移植，根據(jù)病變深度，選擇板層角膜移植或穿透性角膜移植，以去除病灶，控制感染，使光路透明，刺激視覺發(fā)育，避免剝奪性弱視。
• 羊膜遮蓋：促進(jìn)潰瘍愈合。

其他治療方法

• 無感染時(shí)或角膜移植術(shù)后可佩戴角膜繃帶鏡，保護(hù)角膜上皮，促進(jìn)愈合。

• 大齡兒多食用富含維生素 A 和胡蘿卜素的食物。小齡兒提倡母乳喂養(yǎng)，母乳不足要及時(shí)添加輔食。
• 患兒要規(guī)律補(bǔ)充維生素 A 制劑；對于牛奶喂養(yǎng)或患有消化系統(tǒng)疾病、消耗性疾病等的患兒，要盡早補(bǔ)充維生素 A。
• 注意用眼衛(wèi)生，患兒角膜知覺差、對異物等反應(yīng)弱，容易感染。
• 角膜已穿孔或有穿孔風(fēng)險(xiǎn)的，不要壓迫眼球。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，夜盲癥及角結(jié)膜干燥癥、角膜病變可迅速好轉(zhuǎn)，而且角膜一般不會遺留瘢痕。

如果合并細(xì)菌感染，角膜會很快自溶穿孔，即使治愈也會遺留角膜白斑。部分晚期病變患者也可出現(xiàn)失明和眼球萎縮。