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2023年02月08日
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朱小華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 角膜炎和結(jié)膜炎只有一字之差，但是這兩種疾病的發(fā)病機(jī)制和癥狀卻大不相同。今天就來教大家如何讓分辨眼睛的角膜炎和結(jié)膜炎，讓你們治療不走彎路。1.問：朱教授：角膜炎和結(jié)膜炎的癥狀是什么？答：角膜炎與結(jié)膜炎都是眼科常見疾病,二者在結(jié)構(gòu)上是唇齒相依的，二者都是透明的，只是結(jié)膜內(nèi)有豐富的血管。它們也相互影響的。但是兩者之間還是有本質(zhì)區(qū)別的。角膜炎發(fā)生在眼睛的黑眼球部位,結(jié)膜炎發(fā)生在眼睛的白眼球表面和眼皮內(nèi)表面。二者的炎癥可以相互波及，這種情況診斷為角結(jié)膜炎。眼結(jié)膜血管比較豐富，如果出現(xiàn)炎癥，除了黑眼珠，眼睛都是鮮紅的，眼睛會(huì)有異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。豐富的血管提供了豐富的抗體和免疫細(xì)胞，可以快速的消滅病毒、細(xì)菌或霉菌。結(jié)膜炎治療好后一般很少復(fù)發(fā)，少數(shù)的可以成為慢性炎癥，一般不會(huì)影響視力。而角膜透明沒有血管，出現(xiàn)炎癥時(shí)一般不會(huì)直接刺激血管，通常紅腫現(xiàn)象不顯著。但角膜有大量神經(jīng)，比較敏感，眼痛、畏光更明顯，睜不開眼、流淚、眼瞼痙攣的癥狀。因?yàn)闆]有豐富的血液供應(yīng)，清除對抗病毒細(xì)菌的能力有限。病毒也極易潛伏到神經(jīng)纖維中，容易復(fù)發(fā)。角膜還具有屈光性，炎癥會(huì)讓角膜的屈光性受到影響，出現(xiàn)視力下降的情況。2.朱教授，如果得了角膜炎、結(jié)膜炎該如何治療呢？答：角膜炎、結(jié)膜炎都需要抗感染抗炎治療,例如常用的抗細(xì)菌的有左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、氯霉素滴眼液等。抗病毒的有更昔洛韋、阿昔洛韋等滴眼液。但是角膜炎患者還需要加用促進(jìn)角膜修復(fù)的藥物,例如重組牛滴眼液、小牛血等。如果沒有得到任何治療，靠自己的防御作用，二種炎癥都有可能自限自愈，結(jié)膜炎可以徹底修復(fù)，不留明顯的后遺癥。角膜炎修復(fù)后可能會(huì)留下疤痕，疤痕在透明的角膜上留下了混濁痕跡，從而導(dǎo)致視力異常。醫(yī)療干預(yù)有效的治療，可以大大的縮短病程，減少和預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)膜炎治療痊愈后,一般沒有后遺癥,但如果病人本身有干眼會(huì)加重干眼。而角膜炎有可能在角膜上遺留瘢痕,引起角膜混濁而造成視力下降，還有病毒感染導(dǎo)致角膜的炎癥，容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)發(fā)作后會(huì)造成嚴(yán)重的視力障礙，需要進(jìn)行角膜移植手術(shù)。2022年06月22日1185
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張宏文主任醫(yī)師 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院 眼科 干眼癥的一種特殊表現(xiàn)：除了較重的干眼癥表現(xiàn)以外，還有突然發(fā)生的眼部撕裂樣疼痛，緊急閉眼伴流淚一會(huì)后自愈。一，發(fā)病機(jī)制：1.水液缺乏，粘液積聚成綹+眼表干燥，出現(xiàn)干斑。2.成綹的粘液粘附于角膜干斑和瞼緣。3.眨眼或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，牽扯粘液綹，刺激了角膜表面神經(jīng)所致。二，病因：常見于：（一）嚴(yán)重的干眼癥患者。特別是水液缺乏型，脂質(zhì)缺乏型。（二）角膜知覺減退患者，如：1.?腦卒中后偏癱患者；2.?屈光手術(shù)后患者；3.?三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)炎癥、損傷、占位壓迫等導(dǎo)致的感覺減退。4.?單純皰疹病毒性角膜炎后。5.?帶狀皰疹眼部損害后。（三）各種原因所致的眼瞼閉合不全患者。如面癱、突眼、兔眼、眼瞼缺損等。三，治療：1.表麻下去除粘液綹。2.干眼癥治療。3.病因治療。2022年03月02日658
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江丹副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 眼科 1. 正常角膜的構(gòu)造 角膜是位于眼球前極中央，稍向前凸的橫橢圓形透明組織；成人角膜橫徑11.5~12mm，垂直徑10.5~11mm；它透明、無血管、富含三叉神經(jīng)末梢，因此感覺極其靈敏；由外向內(nèi)可分為上皮細(xì)胞層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞層等；營養(yǎng)主要是由房水、淚膜、角膜緣血管網(wǎng)供給，代謝所需要的氧約80%來自空氣。 2. 角膜炎的癥狀 眼部異物感、疼痛、畏光、流淚、球結(jié)膜（俗稱的“白眼球”）混合性充血、視物模糊等。 3. 發(fā)病原因 （1）細(xì)菌、病毒、真菌、阿米巴等外界感染因素的入侵； （2）機(jī)體免疫力下降或患有風(fēng)濕免疫性疾病等全身疾??； （3）反復(fù)的感冒、發(fā)熱、作息不規(guī)律、過度勞累、情緒緊張、飲食無節(jié)制等。 4. 角膜炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的原因： （1）忽視早期眼部癥狀，未及時(shí)就醫(yī)，使得病情加重而難治； （2）眼部用藥不規(guī)律、癥狀緩解后即自行停藥或未遵醫(yī)囑長期頻繁使用激素類藥物； （3）機(jī)體免疫力未改善或糖尿病、風(fēng)濕免疫性等全身病情未獲得良好控制； （4）眼部衛(wèi)生和用眼習(xí)慣較差，精神長期處于焦慮或抑郁狀態(tài)，經(jīng)常加班、熬夜、喜食重口味等。2021年01月11日2289
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 結(jié)膜炎和角膜炎的區(qū)別主要有4點(diǎn)，一是發(fā)病部位不同，二是發(fā)病原因不同，三是表現(xiàn)和愈合的快慢的不同，四是對視力的影響程度不同結(jié)膜主要是指的我們白眼珠兒，血管豐富，當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)，表現(xiàn)為眼紅和分泌物增多為主，主要的原因有病毒、細(xì)菌的感染，或者是過敏，干眼等，這些病因經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)后，結(jié)膜炎往往可以消退，也不影響患者的視力。角膜炎主要發(fā)生在我們的黑眼珠上。角膜本身是透明的組織，沒有血管，炎癥發(fā)生后愈合往往比較緩慢，需要治療的時(shí)間也比較長。引起角膜炎的常見原因有微生物的感染，或者免疫性因素，表現(xiàn)為嚴(yán)重的眼痛和視力下降，嚴(yán)重角膜炎經(jīng)過治療雖然可以愈合，但往往在角膜上留下不可以恢復(fù)的瘢痕，嚴(yán)重?fù)p害患者的視力。所以發(fā)生角膜炎的時(shí)候，一定要積極配合醫(yī)生治療，盡量減少對視力的損害。2021年01月08日3675
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 急性角膜炎指的是發(fā)生比較緊急，進(jìn)展比較快，嚴(yán)重的角膜炎，常常由細(xì)菌，真菌、病毒等微生物感染引起，可以嚴(yán)重破壞角膜，危害視力，需要及時(shí)救治。 角膜就是我們常說的黑眼珠，像房間的窗戶一樣是透明的，一旦發(fā)生感染，角膜組織會(huì)遭到嚴(yán)重破快，失去透明性。急性角膜炎表現(xiàn)為劇烈的眼紅，眼疼，眼部分泌物增多，黑眼珠出現(xiàn)白點(diǎn)，并很快擴(kuò)大，嚴(yán)重的患者會(huì)很快形成角膜潰瘍，甚至發(fā)生角膜穿孔。一旦發(fā)生角膜穿孔，微生物可以進(jìn)入眼內(nèi)，引起整個(gè)眼球的感染。所以急性角膜炎要及時(shí)就診，控制炎癥，避免病情蔓延，防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2021年01月05日1830
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郭海科主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 1病例分享主 訴：患者，男，55歲。雙眼紅痛伴畏光一月余。現(xiàn)病史：患者一個(gè)多月前因“雙眼前黑影飄動(dòng)視力下降近半年，加重1月”，在我院診斷為“雙眼玻璃體積血、糖尿病性視網(wǎng)膜病”，在我院先后行雙眼phaco+IOL+玻切術(shù)，術(shù)后視力較前提高，但不久出現(xiàn)雙眼紅痛，伴畏光、流淚，伴視力下降，再次至我院就診，門診擬診斷“雙眼角膜炎”，予以局部滴眼液、佩戴繃帶鏡治療，左眼好轉(zhuǎn)，右眼效果不佳。既往史：糖尿病病史。②眼科檢查眼前段照相B超③診斷與處理初步診斷：雙眼神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎右眼硅油注入術(shù)后雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病雙眼人工晶體植入術(shù)后雙眼玻璃體切除術(shù)后左眼黃斑水腫于2020-06-09在神經(jīng)阻滯麻醉下行右眼羊膜移植術(shù)，佩戴角膜繃帶鏡。④術(shù)后用藥：左氧氟沙星滴眼液 每日3次0.1%氟美瞳滴眼液 每日3次⑤術(shù)后復(fù)查散瞳后10天后，患者門診復(fù)查，自訴病情好轉(zhuǎn)。檢查見：右眼結(jié)膜無充血，角膜上皮愈合神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎神經(jīng)營養(yǎng)角膜炎是由三叉神經(jīng)損傷引起的一種罕見的角膜退行性疾病。它的特點(diǎn)是角膜感覺減弱或消失，導(dǎo)致上皮破裂、愈合受損，最終導(dǎo)致角膜潰瘍、融解和穿孔的發(fā)生。Magendie在1824年首次報(bào)導(dǎo)和描述了這一疾病。圖示：角膜的神經(jīng)分布01病因?qū)W從三叉神經(jīng)核到角膜神經(jīng)末梢，在任何程度上損害第五腦神經(jīng)的眼部和全身因素都可能導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎的發(fā)生。最常見的原因包括皰疹性角膜炎、化學(xué)性燒傷、長期使用隱形眼鏡、角膜手術(shù)、三叉神經(jīng)痛消融手術(shù)和頜骨骨折復(fù)位手術(shù)。其他較不常見的原因是顱內(nèi)占位性腫塊(如神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤和動(dòng)脈瘤)，可導(dǎo)致神經(jīng)受壓并降低角膜敏感性。系統(tǒng)性疾病可能損害三叉神經(jīng)功能，如糖尿病，多發(fā)性硬化和麻風(fēng)病可能導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)角膜炎的發(fā)展。神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎在兒童中比較罕見，可能與先天性綜合征如Riley-Day syndrome, Goldenhar- Gorlin syndrome, Mobius syndrome，家族性角膜感覺減退和先天性對疼痛的無汗敏感有關(guān)。02流行病學(xué)神經(jīng)營養(yǎng)角膜炎被認(rèn)為是一種罕見的疾病，調(diào)查顯示發(fā)病率低于5/10,000。據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎占皰疹性角膜炎的6%，帶狀皰疹性角膜炎占12.8%，三叉神經(jīng)痛手術(shù)占2.8%。03病理生理學(xué)04臨床表現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎患者很少有癥狀，可能是由于他們?nèi)狈悄じ杏X。偶爾也會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅和視力模糊的現(xiàn)象。視力模糊可能是由于持續(xù)的上皮缺陷、角膜水腫或疤痕造成的。有紅腫、眼痛或皮膚水泡或疤痕的前兆，提示有皰疹性感染。角膜外傷，手術(shù)，化學(xué)燒傷，長期使用局部藥物，神經(jīng)外科手術(shù)，或糖尿病的病史。根據(jù)Mackie分類，神經(jīng)營養(yǎng)角膜炎可分為三個(gè)階段。這種分期是基于角膜損傷的嚴(yán)重程度，從第1期到第3期。(A) 第1期主要表現(xiàn)為角膜上皮變干和混濁，有淺表點(diǎn)狀角膜病變和角膜水腫。(B)第2期以復(fù)發(fā)性和(或)持續(xù)性上皮缺損為特征，呈橢圓形或圓形，最常局限于角膜上半部。(C)第3期以角膜潰瘍?yōu)樘卣?，角膜基質(zhì)受累，基質(zhì)溶解并進(jìn)展為角膜穿孔。05診斷流程1、詢問病史：常懷疑為三叉神經(jīng)損害，持續(xù)性上皮缺損或潰瘍的發(fā)生，以及角膜敏感度降低。系統(tǒng)性疾病(如糖尿病)、藥物使用(如抗精神病藥)和角膜原因(如使用隱形眼鏡、化學(xué)燒傷等)。不同顱神經(jīng)功能的臨床評價(jià)有助于病變部位的定位。相關(guān)的第七或第八神經(jīng)麻痹可能是聽神經(jīng)瘤或其手術(shù)切除導(dǎo)致三叉神經(jīng)損傷的指征。相關(guān)的第三、第四和第六神經(jīng)麻痹可能提示海綿竇病變。2、角膜的評估：包括使用Cochet-Bonnet或非接觸式氣體測定儀對角膜感覺減退的定量評估。3、裂隙燈檢查：扇形虹膜萎縮是皰疹性感染的特征。如果有角膜潰瘍，需要微生物檢查排除感染。在顱內(nèi)腫瘤合并三叉神經(jīng)壓迫的情況下，散瞳眼底檢查可見視盤蒼白或腫脹。由于角膜敏感性降低可能改變淚膜，并引發(fā)淚膜功能障礙惡化神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎預(yù)后，應(yīng)對淚膜功能進(jìn)行評估。此外，眼瞼的評估也非常重要。圖示：診斷流程06治療方案早期診斷，尤為重要。目前所有的治療方法都集中在預(yù)防疾病的進(jìn)展上，沒有一種方法可以改善患者的角膜感覺和視力。參考文獻(xiàn)：1. Semeraro F, Forbice E, Romano V, Angi M, Romano MR, Filippelli ME, Di Iorio R, Costagliola C. Neurotrophic keratitis.Ophthalmologica.2014;231(4):191-7.2.Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neurotrophic keratitis.Eye (Lond).2003 Nov;17(8):989-95.3.Sacchetti M, Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis.Clin Ophthalmol.2014;8:571-9.4.Lee YC, Kim SY. Treatment of neurotrophic keratopathy with nicergoline.Cornea.2015 Mar;34(3):303-7.5.Pérez-Bartolomé F, Mingo Botín D, de Dompablo E, de Arriba P, Arnalich Montiel F, Muoz Negrete FJ. Post-herpes neurotrophic keratopathy: Aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies.Arch Soc Esp Oftalmol.2019 Apr;94(4):171-183.6.Voelker R. New Drug Treats Rare, Debilitating Neurotrophic Keratitis.JAMA.2018 Oct 02;320(13):1309.7.Scanzera AC, Shorter E. Case Series: Management of Neurotrophic Keratitis from Familial Dysautonomia.Optom Vis Sci.2018 Aug;95(8):678-681.8.Versura P, Giannaccare G, Pellegrini M, Sebastiani S, Campos EC. Neurotrophic keratitis: current challenges and future prospects.Eye Brain.2018;10:37-45.9.Gheorghe A, Rosoga AT, Mrini F, Vrgu I, Gherghiceanu F. Various therapies for ocular surface diseases.Rom J Ophthalmol.2018 Jan-Mar;62(1):83-87.10.Saad S, Abdelmassih Y, Saad R, Guindolet D, Khoury SE, Doan S, Cochereau I, Gabison EE.Neurotrophic keratitis: Frequency, etiologies, clinical management and outcomes.Ocul Surf. 2020 Apr;18(2):231-236.2020年12月18日4180
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 角膜炎是由于細(xì)菌，病毒或者其他病原微生物或者免疫變態(tài)反應(yīng)所引起的一系列眼部的刺激癥狀，如畏光，流淚，眼部的劇痛，眼瞼攣縮等從而導(dǎo)致視力的下降。 如果通過積極的治療，一般是不會(huì)存在著并發(fā)癥的，但是如果角膜炎較重，發(fā)生角膜曾經(jīng)發(fā)生過基質(zhì)層的損害或者角膜潰瘍時(shí)都會(huì)導(dǎo)致或者角膜上皮的損害，可能都會(huì)不同程度的伴隨著角膜散光的進(jìn)程。 這種因?yàn)榻悄ぱ姿鶎?dǎo)致的角膜散光一般多數(shù)是不規(guī)則的散光，不規(guī)則的散光可能會(huì)導(dǎo)致近視的加重或者是導(dǎo)致近視的發(fā)生，因?yàn)樯⒐鈺?huì)加重視疲勞，長期的視疲勞會(huì)導(dǎo)致近視的發(fā)生，所以角膜炎會(huì)導(dǎo)致近視的發(fā)生，而且會(huì)加重進(jìn)原有近視的發(fā)展程度。 所以我們一旦出現(xiàn)角膜炎時(shí)需要立即積極的進(jìn)行治療，減少及并發(fā)癥的產(chǎn)生。2020年09月22日2041
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點(diǎn)評：1、真菌性角膜炎幾乎都有植物性外傷，勞動(dòng)人民、農(nóng)村患者易患，基本上都有稻谷、樹葉之類劃傷的病史，因?yàn)闈摲诳梢?-4周，待到發(fā)病時(shí)已經(jīng)忘記當(dāng)時(shí)受傷的事情；而且真菌性角膜潰瘍和細(xì)菌性相比不怎么疼痛，讓患者容易忽視！早期不就診，憑經(jīng)驗(yàn)只用抗生素滴眼液；基層醫(yī)院早期認(rèn)識(shí)不足，誤以為細(xì)菌性角膜炎；或者缺少抗真菌滴眼液，來我院就診時(shí)往往嚴(yán)重，即使勉強(qiáng)角膜潰瘍不穿孔，保住眼球，角膜也遺留嚴(yán)重疤痕導(dǎo)致失明。近年來田園采摘是很流行的親子活動(dòng)，樹葉、桃子甚至是板栗毛都有遇到，城市人口也需要注意！2、病毒性角膜炎臨床上輕癥者漏診的比例不低，嚴(yán)重者呈現(xiàn)樹枝狀或大量點(diǎn)狀角膜上皮脫落診斷相對容易，少許點(diǎn)狀脫落不經(jīng)過染色等仔細(xì)檢查容易忽視，于患者而言：任何畏光、刺痛、異物感、易流淚以及兒童眨眼頻繁，都要警惕角膜炎癥，當(dāng)然干眼癥、過多過量滴眼液使用等很多因素也可以有類似表現(xiàn)，應(yīng)該由醫(yī)生來鑒別。特別需要提醒的是，激素滴眼液根據(jù)角膜上皮的浸潤程度合理使用，可以很大程度上減少角膜疤痕形成的可能，而真菌性感染激素是禁止使用的，所以區(qū)分病因非常重要！3、細(xì)菌性感染因?yàn)樘弁窗Y狀明顯往往能及時(shí)就診，臨床用藥以各代沙星類或妥布霉素滴眼液為主，但是如果效果不明顯，無論是醫(yī)生還是患者都應(yīng)該警惕：A：是不是非細(xì)菌性感染，及時(shí)調(diào)整治療思路B：很多情況下需要病原學(xué)微生物檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適藥物，實(shí)驗(yàn)室的能力此時(shí)顯得非常重要！4、棘阿米巴性角膜炎工作至今遇到3例，幾乎最終都失明。患者往往有佩戴隱形眼鏡且使用自然界生水清洗鏡片的病史。所以清洗務(wù)必使用護(hù)理液甚至礦泉水，因?yàn)楹拥?、湖水等自然界的生水里是有微生物的。幾乎這類感染的確診都要經(jīng)歷復(fù)雜的過程，因?yàn)榘l(fā)病率低，表現(xiàn)不典型，治療是要專門配制滴眼液的，具備這個(gè)條件的醫(yī)院并不多！最后需要提醒的是治療中：1、合理使用擴(kuò)瞳藥物，以上任何病因的角膜炎癥嚴(yán)重時(shí)都伴有眼內(nèi)葡萄膜炎，不及時(shí)控制應(yīng)對，虹膜后粘于晶體也是最終失明的原因，因?yàn)榘變?nèi)障、繼發(fā)性青光眼會(huì)伴隨而來！2、激素滴眼液的使用專門發(fā)過專家共識(shí)，這一點(diǎn)體現(xiàn)了醫(yī)生的水平，有的情況是禁用、有的是限量使用，很多導(dǎo)致失明或視力下降的角膜疤痕是可以避免或減輕的。3、佩戴隱形眼鏡、佩戴OK鏡、倒睫長期存在、眼瞼閉合不全都是形成角膜炎癥的高危因素，后兩者是我們專業(yè)解決的。4、我院規(guī)定角膜異物剔除后必須復(fù)查，很多患者嫌麻煩不夠重視，其實(shí)就是為了排除細(xì)菌感染，歷史上一定有過慘痛的教訓(xùn)！4、縫線刺激引起的、神經(jīng)麻痹性的、免疫相關(guān)的、藥物源性的角膜炎癥需要醫(yī)生足夠的經(jīng)驗(yàn)鑒別，有機(jī)會(huì)專門發(fā)文。正文中華眼科學(xué)會(huì)感染性角膜病臨床診療專家共識(shí)真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一種致盲性角膜病，在我國居感染性角膜病致盲率的首位。該病主要與植物外傷有關(guān)，近年來其患病率有增高的趨勢。一、病因和發(fā)病機(jī)制引起角膜感染的主要真菌菌屬在不同地區(qū)差別較大。發(fā)達(dá)國家及氣候較寒冷地區(qū)最常見的致病菌為念珠菌屬；我國主要以鐮刀菌屬(占70％～80％)和曲霉菌屬(占10％)為主。本病有明顯的致病危險(xiǎn)因素，多與植物性眼外傷、配戴角膜接觸鏡、長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及患慢性眼表損傷性疾病有關(guān)。真菌感染的發(fā)生，取決于真菌毒力和宿主防御因素之間的相互作用。角膜上皮損傷后，真菌的孢子或菌絲通過黏附進(jìn)入角膜基質(zhì)，在毒素和水解酶的作用下向角膜基質(zhì)內(nèi)侵襲性生長。不同種屬真菌感染所致角膜炎的臨床表現(xiàn)不同，這主要與其毒力強(qiáng)弱、菌絲在角膜內(nèi)的生長方式及機(jī)體免疫狀況有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)鐮刀菌屬的菌絲在角膜內(nèi)主要呈水平生長，曲霉菌屬菌絲和念珠菌屬的假菌絲主要呈垂直生長。嚴(yán)重感染時(shí)，真菌的菌絲可穿透角膜后彈力層進(jìn)入眼內(nèi)，引發(fā)真菌性眼內(nèi)炎。二、臨床表現(xiàn)感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，病變發(fā)展較細(xì)菌性角膜炎緩慢，與細(xì)菌混合感染時(shí)，病情可迅速加重。眼部可出現(xiàn)明顯的異物感或刺痛、視物模糊等癥狀，伴有少量分泌物。典型體征可有菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑、衛(wèi)星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現(xiàn)為角膜病灶處灰白色輕度隆起，外觀較干燥，無光澤，與下方炎癥反應(yīng)組織緊密相連。(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹枝狀浸潤，也稱為毛刺。(3)衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與主病灶之問看似沒有直接聯(lián)系的、小的浸潤或潰瘍灶。(4)免疫環(huán)：在角膜感染灶周圍的環(huán)形致密浸潤，與感染灶之間有一模糊的透明帶。(5)內(nèi)皮斑：位于角膜內(nèi)皮面的圓形或不規(guī)則形斑，常見于病灶下方或周圍。(6)前房積膿：是判斷角膜感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，多發(fā)生于感染已達(dá)角膜深基質(zhì)層，或菌絲已穿透角膜后彈力層進(jìn)入前房者。研究發(fā)現(xiàn)約50％前房積膿的真菌培養(yǎng)是陽性。真菌性角膜炎引起的前房積膿較細(xì)菌性角膜炎黏稠，不易隨頭位改變而移動(dòng)。三、診斷和鑒別診斷1．病史：是否有植物、泥土等外傷史或長期局部、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素藥物史等。2．體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等真菌性角膜炎特征。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片鏡下檢查和微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片鏡下檢查：手術(shù)顯微鏡下刮取病變明顯處角膜組織，放在清潔的載玻片上，滴10％氫氧化鉀溶液于標(biāo)本上，覆以蓋玻片，在顯微鏡下觀察，找到真菌菌絲或真菌孢子即可診斷：陽性率高達(dá)90％；(2)角膜病灶刮片標(biāo)本培養(yǎng)：陽性結(jié)果不僅是診斷真菌感染的證據(jù)，而且可進(jìn)行菌種鑒定，但需要3～7d時(shí)間；(3)角膜組織病理學(xué)檢查：對角膜移植術(shù)中獲取的病變角膜行組織病理學(xué)檢查，也可用于確定診斷。4．臨床共聚焦顯微鏡檢查：是一種快速、有效、可重復(fù)進(jìn)行的活體檢查方法，可觀察到角膜中的菌絲和(或)孢子的情況，并可用于動(dòng)態(tài)觀察治療效果。四、治療1．真菌性角膜炎應(yīng)根據(jù)病情的輕重和病程制定多元化治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當(dāng)病變主要在角膜淺基質(zhì)層時(shí)，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；藥物治療效果不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時(shí)，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)治療。2．藥物治療：(1)在真菌菌種鑒定結(jié)果前，采取經(jīng)驗(yàn)治療，首選5％那他霉素(natamycin)滴眼液，或0．1％～0．2％兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0．5％氟康唑滴眼液，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；(2)獲得藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果后，選擇其敏感藥物治療，一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；(3)臨床治愈后，應(yīng)維持用藥2—4周，以預(yù)防復(fù)發(fā)；(4)嚴(yán)重真菌感染(合并內(nèi)皮斑、前房積膿、可疑眼內(nèi)炎)者，可在局部用藥同時(shí)，聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療；(5)局部可聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥。感染期局部或全身禁用糖皮質(zhì)激素，以免真菌感染擴(kuò)散。單純皰疹病毒性角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis，HSK)是由單純皰疹病毒I型(herpessimplexvirustype1，HSV一1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我國人群中的患病率為11／萬。一、病因和發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒有HSV-I型和HSV—II型兩個(gè)血清型，眼部感染是由HSV．I型引起。人類是HSV—I型的惟一天然宿主，主要通過密切接觸傳染。單純皰疹病毒原發(fā)感染后，在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)形成潛伏感染。近年的基礎(chǔ)研究證明，角膜組織具有潛在的神經(jīng)嵴源性1113，HSV．I型在角膜組織內(nèi)也可以形成潛伏感染。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏的HSV—I型病毒活化，形成復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒性角膜炎。二、臨床表現(xiàn)包括原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染。(1)原發(fā)感染：多在兒童期發(fā)病，通常合并上呼吸道感染，眼部體征主要表現(xiàn)為濾泡性結(jié)膜炎、點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎，可同時(shí)存在口唇部和頭面部三又神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚皰疹。(2)復(fù)發(fā)感染：常因上呼吸道感染、月經(jīng)期或過度疲勞等誘因發(fā)病。眼部表現(xiàn)為典型的角膜損害，并導(dǎo)致角膜知覺減退。根據(jù)HSK病變特征和損害部位，可分為上皮型、基質(zhì)型、內(nèi)皮型3種臨床類型。根據(jù)病程變化可分為活動(dòng)期、穩(wěn)定期和晚變期。三、診斷和鑒別診斷1．本病的診斷主要依靠反復(fù)發(fā)作的病史和典型的角膜炎體征。2．應(yīng)用HSV．I型的多克隆抗體診斷藥盒進(jìn)行免疫熒光染色檢查具有輔助診斷價(jià)值。熒光素鈉染色有助于辨別上皮型角膜病變的形態(tài)。3．在診斷HSK的同時(shí)需要與其他感染性角膜病進(jìn)行鑒別：(1)HSK具有反復(fù)發(fā)作的病史和角膜體征，常規(guī)病原學(xué)檢查結(jié)果為陰性；(2)臨床共聚焦顯微鏡檢查，可幫助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。四、治療1．藥物治療：(1)上皮型HSK：局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(2)基質(zhì)型HSK：在局部和全身抗病毒藥物治療有效的情況下，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。(3)內(nèi)皮型HSK：局部和全身抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，治療期間要密切監(jiān)測眼壓變化。(4)各型HSK治療的后期，應(yīng)加用人工淚液以緩解眼部不適癥狀。(5)反復(fù)發(fā)作者應(yīng)口服抗病毒藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2．手術(shù)治療：包括羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、深板層角膜移植術(shù)及穿透角膜移植術(shù)。細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌性角膜炎(bacterialkeratitis)是由細(xì)菌感染角膜引起的急性化膿性炎癥反應(yīng)。一、病因和發(fā)病機(jī)制我國最常見的致病菌有銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等，常發(fā)生在角膜擦傷或角膜異物剔除術(shù)后。慢性淚囊炎、長期配戴角膜接觸鏡、倒睫、長期應(yīng)用免疫抑制劑以及糖尿病等，均為本病的危險(xiǎn)因素。角膜上皮缺損時(shí)，結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌可黏附到角膜基質(zhì)，導(dǎo)致感染。二、臨床表現(xiàn)發(fā)病急、發(fā)展迅速，常在細(xì)菌感染后24～48h發(fā)病?？捎醒鄄磕ネ椿虼掏?、畏光、流淚、視力驟降、患側(cè)頭痛等癥狀。眼部檢查可見眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫，病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死組織覆蓋；由于毒素滲入前房，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎、前房纖維素樣滲出或伴有前房積膿。三、診斷和鑒別診斷1．典型的病史。2．典型的臨床表現(xiàn)：視力下降和眼部刺激癥狀，角膜浸潤和潰瘍形成。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片，嚴(yán)重角膜炎(深基質(zhì)層受累或累及直徑>2mm，伴周圍廣泛浸潤)者，需采集標(biāo)本涂片行革蘭染色檢查，并做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。由于細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，故細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，并采用排除法進(jìn)行鑒別診斷。4．臨床共聚焦顯微鏡檢查，可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根據(jù)反復(fù)發(fā)作病史和典型的臨床表現(xiàn)以及單純皰疹病毒印跡細(xì)胞學(xué)檢查，可與單純皰疹病毒性角膜炎鑒別。四、治療1．藥物治療：(1)對擬診患者，選擇廣譜抗菌滴眼液進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖苷類滴眼液；對疑診為葡萄球菌感染者可聯(lián)合應(yīng)用5％頭孢唑啉鈉溶液滴眼；(2)已有細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果者，按藥物敏感性結(jié)果執(zhí)行，但仍需觀察臨床效果以及時(shí)調(diào)整用藥；(3)嚴(yán)重角膜炎患者，按上述用藥原則，頻繁滴眼15～30min1次，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；(4)淋球菌角膜炎患者應(yīng)全身應(yīng)用青霉素治療；(5)急性期禁用糖皮質(zhì)激素滴眼液；(6)對用藥48h后病情無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)調(diào)整治療方案或手術(shù)干預(yù)治療。2．手術(shù)治療：包括病灶清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、板層角膜移植術(shù)和穿透角膜移植術(shù)。棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis)是一種由棘阿米巴感染引起的慢性、進(jìn)行性、疼痛性角膜潰瘍。我國棘阿米巴角膜炎發(fā)病主要與植物外傷有關(guān)。近年來該病在我國的患病率有增高的趨勢。一、病因和發(fā)病機(jī)制棘阿米巴的致病機(jī)制目前仍不十分明確。二、臨床表現(xiàn)多為單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，常伴有與體征不符的劇烈疼痛。眼部檢查早期表現(xiàn)為點(diǎn)狀、樹枝狀角膜上皮浸潤，逐漸發(fā)展為盤狀或環(huán)形角膜基質(zhì)浸潤，與單純皰疹病毒性角膜炎的體征相似，但癥狀迥異，無反復(fù)發(fā)作的病史，病情嚴(yán)重者常伴有前房積膿、角膜后彈力層皺褶和角膜后沉著物。三、診斷和鑒別診斷1．病史：如植物性眼外傷史、長期配戴角膜接觸鏡史、與污水接觸史等。2．臨床表現(xiàn)：典型的臨床癥狀及體征。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)角膜病灶刮片：采集標(biāo)本行生理鹽水或10％氫氧化鉀涂片，顯微鏡下可查見棘阿米巴包囊和(或)滋養(yǎng)體，還可在涂片的同時(shí)進(jìn)行吉姆薩染色，有助于發(fā)現(xiàn)包囊；(2)棘阿米巴培養(yǎng)：行角膜病灶刮片取材后立刻進(jìn)行接種培養(yǎng)；(3)角膜組織病理學(xué)檢查：對角膜移植術(shù)中取下的病變角膜進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，HE或高碘酸一Schiff染色可查見棘阿米巴包囊。4．臨床共聚焦顯微鏡檢查：在病灶處可查見棘阿米巴包囊，是一種重要的輔助診斷方法。5．本病應(yīng)與HSK鑒別：二者的癥狀不同，由于棘阿米巴原蟲有較強(qiáng)的神經(jīng)親和性，部分棘阿米巴角膜炎患者在感染的早期即出現(xiàn)與體征不符的嚴(yán)重神經(jīng)痛。體征方面，HSK有明顯清晰的樹枝狀浸潤，角膜上皮缺損，熒光素鈉染色清晰，樹枝末端呈圓點(diǎn)狀；而棘阿米巴角膜炎的早期，角膜上皮完整，熒光素鈉染色陰性，或表現(xiàn)為不典型、不完整的樹枝狀。四、治療1．藥物治療：對棘阿米巴角膜炎的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、足量、持續(xù)及長期用藥。常用藥物有0．02％～0．04％雙氯苯雙胍己烷溶液和0．02％聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽溶液，甲硝唑注射液全身靜脈滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用；混合感染應(yīng)聯(lián)合相應(yīng)的抗菌藥物治療。2．手術(shù)治療：包括潰瘍清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)和角膜移植術(shù)。2020年05月25日7546
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彭斌主治醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 眼科中心 二月的一個(gè)夜班，凌晨有個(gè)警察由同事牽著來看急診。他一小時(shí)前無緣無故開始雙眼刺痛、明顯異物感、畏光流淚，不能睜眼，好像失明了的感覺。病人看上去眼睛紅腫，極度痛苦。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生多半會(huì)考慮電光性眼炎，問他們白天有沒有接觸過紫外線燈，他們說有，而且這位照的時(shí)間長了點(diǎn)。給他滴上麻藥后，很快就能睜眼了，裂隙燈下可見雙眼角膜上皮麻麻點(diǎn)點(diǎn)的缺損改變；至此確認(rèn)是電光性眼炎。最近幾個(gè)月以來，陸陸續(xù)續(xù)還有類似病人求助，因此有必要科普一下相關(guān)知識(shí)2020年05月16日2850
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