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張繼主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 毛細胞型星形細胞瘤，是一種罕見的、生長緩慢的良性腫瘤，占所有原發(fā)腦腫瘤的2%-6%。毛細胞型星形細胞瘤，一般常見于兒童與青少年，患者遵醫(yī)囑通過手術(shù)完全切除后，一般能達到治愈。?毛細胞型星形細胞瘤是一種邊界較清晰、生長較緩慢、預后良好的良性腫瘤，也可以稱為青少年纖維細胞星形細胞瘤，其主要特點包括平均發(fā)病年齡小于典型的星形細胞瘤等。毛細胞型星形細胞瘤由星形細胞起源，一般情況下腫瘤呈惰性生長，不會明顯增大，多數(shù)患者不會出現(xiàn)突發(fā)癥狀，腫瘤好發(fā)于小腦、視神經(jīng)、視交叉神經(jīng)等部位。臨床上根據(jù)腫瘤生長部位不同，可能出現(xiàn)視神經(jīng)、小腦、腦干等部位的壓迫癥狀，患者可表現(xiàn)為視覺障礙、眼球震顫、共濟失調(diào)、顱內(nèi)壓增高等癥狀。?此外，由于毛細胞型星形細胞瘤的生長速度較緩慢，患者的早期癥狀不嚴重，但腫瘤會呈緩慢增長。若患者出現(xiàn)持續(xù)性頭痛或頭痛加重等癥狀時，需及時就醫(yī)，在明確診斷后可通過手術(shù)的方法完全切除，以達到治愈的效果。2022年12月09日
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干膠質(zhì)瘤是發(fā)生在橋腦、中腦和延髓的膠質(zhì)瘤的總稱。腦干膠質(zhì)瘤的發(fā)病年齡根據(jù)統(tǒng)計有兩個高峰，第一個高峰在5~10歲，第二個高峰在40~50歲，因此，可分為兒童型和成人型。腦干膠質(zhì)瘤在兒童期較為常見，兒童發(fā)病率是成人的約9~10倍。腦干膠質(zhì)瘤占兒童所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%~20%，主要包括彌漫性腦干膠質(zhì)瘤（多在腦橋）和局灶性腦干膠質(zhì)瘤（大多位于中腦和延髓）。01疾病類型腦干膠質(zhì)瘤的分類大概可以在細胞形態(tài)、惡性程度及腫瘤生長方式三個維度進行分類。按細胞形態(tài)分類根據(jù)細胞種類不同可將膠質(zhì)瘤分為星形細胞瘤（WHO?Ⅱ/Ⅲ級）、少突膠質(zhì)細胞腫瘤（WHO?Ⅱ/Ⅲ級）、膠質(zhì)母細胞瘤（WHO?Ⅵ級）等多種類型。按惡性程度分類世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤（惡性）。高級別膠質(zhì)瘤（惡性）可以是原發(fā)性（原發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤）或由低級別膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化而來（繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤）。腫瘤生長方式彌漫內(nèi)生型大多位于橋腦，是最典型的腦干膠質(zhì)瘤，占80%的比例，也是預后最差的類型。局灶性占腦干腫瘤的5%~10%，多位于中腦和延髓，腫瘤局限，境界清，無浸潤及水腫。腹側(cè)外生型占腦干膠質(zhì)瘤的10%~20%，腫瘤起源于四腦室底的室管膜下膠質(zhì)組織，主體位于四腦室內(nèi)，很少侵犯腦干，癥狀發(fā)生晚。頸延髓交界型占腦干腫瘤的5%~10%，類似延髓內(nèi)或脊髓內(nèi)起源的膠質(zhì)瘤。腫瘤中心可位于延髓或頸髓內(nèi)。02典型癥狀腦干膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)，依腫瘤的大小、位置、性質(zhì)和生長方式不同而表現(xiàn)各異，局灶性和腹側(cè)外生型相對進展緩慢，起病隱匿。典型癥狀顱內(nèi)壓增高腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路后可以形成幕上腦積水，癥狀的發(fā)展通常呈緩慢、進行性加重的過程，少數(shù)有中間緩解期。典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫和（或）視神經(jīng)萎縮等。認知及行為改變主要表現(xiàn)為人格改變和記憶力減退，如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近期記憶力減退、判斷能力差，亦可有性格改變、躁狂發(fā)作、易激動或欣快等。神經(jīng)功能障礙根據(jù)腫瘤壓迫位置的不同，患者可表現(xiàn)為不同方面的神經(jīng)功能障礙。如腫瘤壓迫小腦腦橋角，可引發(fā)耳鳴、耳聾、眩暈、面部麻木、面肌抽搐、聲音嘶啞等，部分患者還可出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。若腫瘤造成錐體束損傷史，患者可能會出現(xiàn)偏癱、不能說話等癥狀。腦干膠質(zhì)瘤隨著病情的進展，臨床表現(xiàn)也會進一步發(fā)展。前中期會有精神/行為癥狀改變、頭痛(最常見)、聽力及視力下降，后期顱內(nèi)壓升高會導致視乳頭水腫、嘔吐、自主神經(jīng)功能改變(如心動過緩、高血壓、呼吸異常等)，偏癱、不能說話、—側(cè)失明等嚴重癥狀。03相關(guān)檢查磁共振成像(MRI)磁共振成像(MRI)檢查是診斷腦干膠質(zhì)瘤的首選輔助檢查方法。MRI是一種無創(chuàng)的檢查方式，可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等，在顯示腦組織解剖結(jié)構(gòu)方面比以往的任何設(shè)備都要優(yōu)越，可作為診斷腦干膠質(zhì)瘤的首選手段。CT檢查CT是除MRI之外的第二選擇。CT缺乏特異性表現(xiàn)，但在發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤出血以及鈣化方面比磁共振要好。瘤卒中發(fā)生的出血，在CT上表現(xiàn)為高信號，提示腫瘤的惡性程度較高。腫瘤伴有鈣化的發(fā)生，提示腫瘤的病理類型為少突膠質(zhì)細胞瘤的可能性大。頭顱X線平片顱骨的X線檢查在腦腫瘤的診斷中作用有限。在片上可以看到慢性顱內(nèi)壓增高情況、異常的鈣化、蝶鞍增大以及顱骨的溶骨性或成骨性改變。腦電圖檢查癲癇發(fā)作是膠質(zhì)瘤常見癥狀之一。當患者有癲癇發(fā)作時，應(yīng)及時做腦電圖檢查，這對膠質(zhì)瘤的診斷有著重要意義。組織活檢活檢是確診腦干膠質(zhì)瘤最權(quán)威的檢查。依據(jù)組織活檢，可進行組織病理診斷以及分子特征檢測。04鑒別診斷臨床診斷時，腦干膠質(zhì)瘤需與腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變、腦干的炎癥性病變、腦內(nèi)脫髓鞘樣病變、顱后窩腫瘤以及其他神經(jīng)上皮來源腫瘤相鑒別。腦干炎癥性病變多數(shù)有炎癥的特點，病程多較快。顱后窩腫瘤壓迫腦干出現(xiàn)的腦干損害癥狀，除有腦干損害癥狀外，有小腦半球損害或小腦蚓部損害癥狀，并多伴有進行性顱內(nèi)壓增高癥狀。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變、腦內(nèi)脫髓鞘樣病變、以及其他神經(jīng)上皮來源腫瘤的影像學表現(xiàn)與膠質(zhì)瘤存在差異，確診時需要結(jié)合影像醫(yī)生的診斷報告，以及患者的臨床表現(xiàn),綜合評估。05治療腦干膠質(zhì)瘤的治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復科等多學科合作，遵循循證醫(yī)學原則，采取個體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案。目前，對腦干膠質(zhì)瘤的治療以綜合治療為主，包括手術(shù)、放療、化療、基因靶向治療以及免疫治療等新療法。手術(shù)治療腦干膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)治療最為有效。手術(shù)可以直接切除腫瘤組織、降低顱內(nèi)壓，迅速有效的緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)臨床癥狀，并可獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學診斷和進行分子遺傳學檢測，為延長患者生存期以后后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造時機，但最終是否采取手術(shù)治療需結(jié)合病情的輕重、進展速度、患者的一般情況及意愿進行綜合考慮。膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式可分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)?；顧z的診斷準確率高于影像學診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。放療腦干膠質(zhì)瘤放射治療現(xiàn)如今依然是主要治療手段之一，顱內(nèi)壓不高、邊界不清的腦干膠質(zhì)瘤首選放射治療，照射部位通常為腦干腫瘤局部，一股總放射量應(yīng)達50~55Gy，超過此劑量會造成放射性壞死。此外，腦干膠質(zhì)瘤術(shù)后進行放療也是非常有必要的，放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，有研究表明，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期?；熌壳盀橹梗鞣N化療方案均未能改善腦干膠質(zhì)瘤的的預后。對無法切除的小兒腦干腫瘤進行放療后聯(lián)合化療，常用的藥物有環(huán)己亞硝脲、長春新堿、5-氟尿嘧啶、卡莫司汀、羥基脲等，但療效并不肯定，故非臨床上常規(guī)應(yīng)用。干擾素可以作為輔助藥物與環(huán)己亞硝脲聯(lián)合使用，其平均生存時間稍增加。2022年11月23日409
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者47歲男性，于2022年8月12日夜間無明顯誘因突發(fā)意識不清，四肢抽搐、口吐白沫伴咬舌、呼之不應(yīng)，當?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT提示：未見明顯異常。顱腦MR提示：左顳葉梗塞后少量出血，后經(jīng)積極治療后患者好轉(zhuǎn)出院，出院后患者出現(xiàn)頭暈伴四肢乏力，于9月13日再次就診行頭顱MR提示：左側(cè)顳葉占位合并出血，考慮級別膠質(zhì)瘤可能性大。為進一步治療來我科。行左側(cè)額顳開顱顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)。術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，恢復好。2022年10月11日219
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 研究背景兒童低級別膠質(zhì)瘤（Paediatriclow-gradegliomas,pLGGs）是兒童最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于10歲以前。15%~20%的NF1患者會出現(xiàn)pLGG。約30%~50%的pLGG影響間腦結(jié)構(gòu)，包括視神經(jīng)、視交叉、視束、下丘腦和鞍上中線，統(tǒng)稱為視路-下丘腦膠質(zhì)瘤（OPHGs）。雖然病理級別較低，但此類腫瘤具有較強的侵襲性，手術(shù)切除困難。因此腫瘤發(fā)病后的高生存率往往掩蓋了較低的生存質(zhì)量和明顯升高的晚期死亡率。OPHG的視力損害取決于腫瘤的部位、確診年齡、是否存在NF1、復發(fā)及復發(fā)后的治療情況。發(fā)病年齡較小，或腫瘤累及下丘腦的患者的預后最差。起病早期腫瘤對下丘腦的損傷及腫瘤的逐步進展在未來的數(shù)十年內(nèi)均可能造成神經(jīng)內(nèi)分泌功能的損害，而這種損害是否影響患者的晚期死亡率尚無法確定。由于既往研究很少針對3歲以下患者，2022年英國的一項研究對這一人群的生活質(zhì)量、神經(jīng)內(nèi)分泌功能、代謝功能和認知功能進行長期的觀察，并明確上述因素的演變，以預測和量化何種因素對患者的遠期生存率造成較大的影響。研究方法本研究是一項單中心回顧性研究，分析了英國GreatOrmondStreet醫(yī)院自1981年1月至2020年12月這40年間確診時在3歲以下的OPHG患者?；颊咝柰ㄟ^組織病理學和/或影像學檢查確診，并收集人口學和臨床資料。通過改良Dodge分類（MDC）對腫瘤進行分型：MDC1：僅累及視神經(jīng)；MDC2：累及視交叉；MDC3/4：累及視交叉后的視束和/或視輻射。如腫瘤累及多個區(qū)域，則以最高的MDC分級為準。累及下丘腦的腫瘤記錄為H+，軟腦膜播散的腫瘤記錄為LM+。間腦綜合征（Diencephalicsyndrome，DS）是指不能被其他原因解釋的發(fā)育不良，包括體重指數(shù)下降2個百分位數(shù)但生長速度正常，或BMI≤2個標準差，伴有或不伴有消瘦、興奮、多動。腫瘤需累及下丘腦。當患者出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、體重異常增加或青春期開始時，接受臨床Tanner分期，體格檢查和垂體功能評估。當患者BMI增加＞2個標準差時則確定為肥胖癥，進行OGTT測試。最近一次隨訪時內(nèi)分泌功能障礙的程度通過Devile等提出的改良內(nèi)分泌病癥評分（M-MDS）進行評估，包括10種下丘腦-垂體軸功能紊亂和代謝異常：生長激素缺乏（GHD）、中樞性性早熟（CPP）、促性腺激素（LH/FSH）缺乏（GND）、TSH缺乏（TSHD）、ACTH缺乏（ACTHD）、中樞性尿崩癥（CDI）、抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）、腦性鹽耗綜合征（CSWS）、肥胖、糖耐量受損（IGT）和2型糖尿病?；颊呓邮艿闹委煱ǎ夯?、放療、手術(shù)（腫瘤切除術(shù)、活檢術(shù)、為緩解腦積水所行的減壓術(shù)）。研究結(jié)果1.流行病學、腫瘤部位和臨床表現(xiàn)本研究共納入90名具有完整內(nèi)分泌數(shù)據(jù)的OPHG患者，確診的中位年齡為1.84歲（0.06-3歲），隨訪9.5年（0.5-20年）。1/3的患者（30/90）在確診時年齡小于一歲，這些患者中有86.7%腫瘤累及視交叉后方，93.3%腫瘤累及下丘腦。后者與間腦綜合征（Diencephalicsyndrome，DS）和顱高壓有關(guān)。在所有患者中，男性占46.7%。根據(jù)MDC分類，3/4型腫瘤占51.1%，下丘腦受累（H+）占62.2%。而MDC1型和2型腫瘤僅占21.1%和27.8%。另有12.2%的患者存在軟腦膜播散腫瘤（LM+）。有27例（30%）的患者通過臨床或遺傳學診斷為NF1，僅有1例在一歲前發(fā)病，中位起病年齡為1.34歲。主要為MDC1型（12例）和MDC2型（11例，H+3例），MDC3/4型僅有4例。2.治療和預后共66例患者（73.3%）接受了同時期SIOP推薦的標準化療方案作為一線治療。在1990年前確診的6例患者（6.7%）接受了局部放療作為一線治療。接受手術(shù)治療的患者共31例，其中腫瘤切除術(shù)15例，活檢術(shù)11例（上述患者聯(lián)合減壓手術(shù)13例），單純減壓術(shù)5例。另有14例腫瘤位于視交叉前的患者在確診后進行觀察隨訪。約有一半的患者（51例，56.7%）在確診后出現(xiàn)腫瘤進展，中位時間為1.9年（0.1-11.13年）。其中41例患者腫瘤進展2次及以上（2-7次）。9名患者死于腫瘤進展或并發(fā)癥?；颊?年和10年的OS分別為93.7%和92%，自確診后21.74年下降。5年和10年的PFS分別為42%和40.5%，自確診后11.1年下降（圖1A）。共有68例（75.5%）的患者接受化療（僅接受1種方案為28.9%，2種方案為10%），其中21例患者（23.3%）后續(xù)接受放療（中位年齡5歲）。16例患者接受放療和化療。另有12例患者在確診后未接受任何治療（中位隨訪6.6年）。共有48例患者可獲取腫瘤樣本進行病理學檢查，其中毛細胞星形細胞瘤39例，毛細胞黏液樣星形細胞瘤5例，神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)瘤3例，纖維性星形細胞瘤1例。3.內(nèi)分泌-代謝紊亂（EMD）在這項研究中，52名（57.8%）患者存在不同程度的內(nèi)分泌-代謝紊亂（EMD）。首次內(nèi)分泌事件發(fā)生的中位時間為確診后3.4年，5年和10年無內(nèi)分泌事件生存率分別為54.1%和31.4%。EEFS持續(xù)下降直至診斷后13.6年（圖1A）。在52名存在EMD的患者中，46名患者為H+（88.5%），且因存在垂體前葉功能紊亂（APD）、垂體后葉功能紊亂（PPD）和代謝功能障礙（MD）而EFS較差（圖2A-C）。在56名H+的患者中，僅10例無明顯EMD，但隨訪時間較短，中位時間僅3.6（0.05-13.64）年。在無EMD的患者中，NF1和MDC1/2型較常見，其中半數(shù)（50%）為NF1患者，MDC1/2型28例，MDC3/4型10例。圖1A：患者的無進展生存（PFS）、總生存（OS）和無內(nèi)分泌事件生存（EEFS）曲線；圖1B：APD、PPD、MD患者的的無事件生存曲線圖2：存在或不存在下丘腦受累的APD、PPD、MD患者的生存曲線，圖示存在下丘腦受累者預后明顯較差4.間腦綜合征對內(nèi)分泌-代謝紊亂的影響確診時27名患者存在間腦綜合征，僅有1例為NF1患者。存在DS的患者起病年齡較小，更好發(fā)于1歲以下的嬰兒（66.7%vs19%，p＜0.0001）。所有存在DS的患兒均為H+，MDC3/4型的比例明顯高于不存在DS的患兒（85.2%vs36.5%，p＜0.0001），另外軟腦膜播散的比例也較高（33.3%vs3.2%，p＜0.0001）。除DS外，起病時患兒無其他內(nèi)分泌-代謝異常。但在最后一次隨訪時，出現(xiàn)EMD的比例明顯高于無DS患兒（85.2%vs46%，p=0.001），且較早出現(xiàn)生長激素缺乏（HR=2.5）、促甲狀腺激素缺乏（HR=2.98）、中樞性性早熟（HR=5.4）和肥胖（HR=2.34）。5.垂體前葉功能紊亂（APD）超過一半（48/90）的患兒在確診后3.9（0.05-10.7）年發(fā)生APD，5年和10年的無APD生存率分別為57.3%和33.7%（圖1B）。最常見的APD為生長激素缺乏（GHD）（36例），其中24例接受了生長激素替代治療，中位應(yīng)用時間為4年（0.5-20.8），生理劑量在19.5（6-37）ug/kg/d至25.15（12.6-39.0）ug/kg/d之間。中樞性性早熟（CPP）是最早出現(xiàn)的內(nèi)分泌功能障礙，其發(fā)生率僅次于GHD。共有24名患者（10名女性，14名男性）出現(xiàn)CPP，占所有患者的26.7%。出現(xiàn)CPP的中位時間為確診后3.8年，在確診7.8年后無CPP生存率為65.1%。所有患者均接受促性腺激素類似物治療，開始接受治療的中位年齡為5.7歲（男性）和4.8歲（女性）。TSH缺乏（TSHD）發(fā)生于23.3%的患者，而ACTH缺乏（ACTHD）發(fā)生于22%的患者。促性腺激素缺乏（GND）是最少見的APD，其中女性6例（6.7%），中位年齡14歲。男性11例（15.5%），中位年齡14.2歲。在最近一次隨訪時，共有13名超過13歲的女性患者和13名超過14歲的男性患者存在GND。GND在確診9.4年后出現(xiàn)，14年后有22.2%的患者出現(xiàn)。有8名患者的GND是由CPP引起。單因素COX回歸分析顯示，發(fā)病年齡＜1歲、存在DS、存在腦積水、非NF1患者、MDC3/4型和H+是OPHG患者出現(xiàn)APD的獨立預測因素。在多因素分析中，只有H+具有統(tǒng)計學意義。隨著時間的推移，腫瘤進展次數(shù)、化療、放療、手術(shù)和隨訪時間本身是遠期APD的預測因素，但在多因素分析中，放療和手術(shù)的影響更大。因此，綜合以上分析，下丘腦受累（H+）（OR=6.1）、放療（OR=16.2）和手術(shù)治療（OR=4.8）是APD發(fā)生的顯著影響因素。表2：APD、PPD、MD的發(fā)病年齡中位數(shù)和無內(nèi)分泌事件生存率6.垂體后葉功能紊亂（PPD）本研究中，出現(xiàn)PPD的患者共15例（16.7%），5年和10年的PPD-EFS分別為87.4%和80.6%（圖3B，表2）。共10名患者出現(xiàn)SIADH，其中7名為腫瘤切除或減壓手術(shù)后出現(xiàn)（其中3人出現(xiàn)三相反應(yīng)）。2名患者由于腫瘤進展造成顱內(nèi)壓增高，最終死亡。1名患者考慮長春新堿造成的不良反應(yīng)。共8名患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥（CDI），均在手術(shù)后出現(xiàn)（包括腫瘤切除、活檢和腦積水手術(shù)）。其中3名患者出現(xiàn)典型的三相反應(yīng)，6名患者需永久應(yīng)用去氨加壓素治療。另有1名患者術(shù)后出現(xiàn)CSWS，并出現(xiàn)三相反應(yīng)，隨后死亡。值得注意的是，在9名死亡的患者中，6名患者存在短暫或持續(xù)的PPD。7.代謝異常（MD）共有23名患者存在MD，5年和10年的MD-EFS分別為93.6%和70%（圖3C，表2）。23名患者在確診后6.8年（0.7-14.7年）出現(xiàn)肥胖，其中11名患者在確診后3.8年（0-14.2年）出現(xiàn)糖耐量受損（10名）或2型糖尿?。?名）。21名肥胖患者的內(nèi)分泌功能障礙評分（中位數(shù)5，范圍1-7）均顯著高于體重指數(shù)正常者（中位數(shù)0，范圍0-5）。在單因素分析中，MDC分型、H+、DS和腦積水是MD發(fā)生的預測因素。在長期隨訪中，與MD相關(guān)的因素包括放療、伴隨的APD癥狀數(shù)量和隨訪時間。在多因素分析中，并發(fā)APD是唯一的有統(tǒng)計學意義的預測因素。8.神經(jīng)認知功能異常共有9名患者（10%）出現(xiàn)腦血管病，包括6例卒中（4名患者在放療后，2名患者在術(shù)后）和3例煙霧病。17名患者（18.9%）出現(xiàn)運動功能障礙，包括肢體無力9名，偏癱6名，截癱2名。共有20名患者（22.2%）出現(xiàn)需要藥物控制的癲癇。52名患者（57.8%）存在認知功能缺陷，包括注意力缺陷24名（26.7%），行為缺陷27名（30%）。在最近的一次隨訪時，70名患者為學齡兒童，其中42名患者接受普通學校教育（14名需要特別幫助），28名患者在特殊教育學校就讀以滿足其教育需要。存在神經(jīng)認知功能缺陷的患者合并內(nèi)分泌代謝障礙的比例高于不存在神經(jīng)認知功能缺陷者（75%vs31.6%），且M-EMS評分較高。MDC分型和H+增加發(fā)生神經(jīng)認知功能缺陷的風險。放療也與神經(jīng)認知功能缺陷的發(fā)生相關(guān)。討論本研究對90名3歲以下OPHG患者進行長期隨訪。在本研究中，一半以上的患者出現(xiàn)疾病進展，10%的患者在確診后3.2年死亡，這與既往研究基本一致。大多數(shù)腫瘤累及視交叉后的結(jié)構(gòu)，且下丘腦受累的發(fā)生率較高（超過60%），且下丘腦受累更多見于1歲以下起病的患兒中。這些早期出現(xiàn)且逐步進展的腫瘤可造成下丘腦損傷，并對垂體內(nèi)分泌功能造成損害，所以對這些患者后續(xù)出現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂的觀察和研究是十分重要的。本研究中，從確診腫瘤至出現(xiàn)第一次內(nèi)分泌異常（通常為GHD或CPP）的中位時間超過3年，持續(xù)至確診后13.6年。既往研究發(fā)現(xiàn)，在垂體功能出現(xiàn)缺陷時，GHD最早表現(xiàn)，而ACTHD最晚出現(xiàn)。由于本隊列在隨訪截止時的平均年齡僅為10.8歲，為青春期前，因此由ACTH缺乏導致的GND的發(fā)生率較低，這一演變過程只有通過從嬰幼兒到成人的長期隨訪觀察和一致性的內(nèi)分泌評價方法才能很好地發(fā)現(xiàn)。本研究中，DS和CPP發(fā)生年齡較小，它們分別代表了下丘腦饑餓/飽腹感調(diào)節(jié)和促性腺激素分泌功能的早期障礙。存在DS的嬰幼兒存在生長激素過剩，后續(xù)自發(fā)演變?yōu)镚HD。因此DS可能代表了影響生長激素分泌和饑餓/飽腹感調(diào)節(jié)的雙相下丘腦功能障礙的早期階段，后續(xù)導致GHD和肥胖癥，這只有通過長期隨訪才能明確。由于1-2歲時嬰幼兒的生長發(fā)育更多依賴于營養(yǎng)和生長因子而非生長激素的分泌，單獨的生長激素缺乏很難在嬰幼兒時期被確診。本研究中，存在DS的患者發(fā)生GHD的比例很高，說明GHD的發(fā)生原因是腫瘤導致的下丘腦損傷，隨后出現(xiàn)垂體前葉分泌功能的異常。因此，激素替代療法就顯得十分重要。本研究中，采用積極的生長激素替代治療與未接受治療的患者疾病進展率無明顯差異，這說明無需因為擔心腫瘤進展而推遲生長激素替代治療。只要證實患者存在生長激素缺乏，應(yīng)及時使用激素替代治療。部分指南建議當腫瘤穩(wěn)定1年后再進行激素替代治療。但由于生長激素缺乏對患者影響較大，且患者需要積極改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，應(yīng)更早開始激素替代治療。在本研究中，CPP是除GHD外第二常見的內(nèi)分泌異常，且呈“雙相”特征，即在起病初期表現(xiàn)為CPP，而在疾病進展過程中演變?yōu)镚ND。研究者假設(shè)，下丘腦受損可能影響下丘腦的抑制作用以及GnRH的脈沖式釋放，使得在疾病初期出現(xiàn)CPP。隨著腫瘤以及反復治療對下丘腦破壞的加重，患者在青春前期或青春期表現(xiàn)為GnRH的缺乏。盡管下丘腦受累的比例較高，但垂體后葉功能紊亂的發(fā)生率較低，且在接受治療（特別是手術(shù)）后出現(xiàn)。CDI主要在術(shù)后一過性出現(xiàn)，可能作為圍手術(shù)期三相反應(yīng)的一部分。少數(shù)患者出現(xiàn)長期CDI，這主要是由手術(shù)造成的。PPD可能是導致部分病情嚴重患者死亡的原因，在死亡患者中的發(fā)生率也較高。NF1相關(guān)的OPHG患者絕大多數(shù)起病年齡在3歲以上，MDC1型比例更高（50%），且更少累及下丘腦（15%）。這些患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能也相對較好。而存在DS的OPHG患者出現(xiàn)內(nèi)分泌-代謝紊亂的風險要高得多，這提示在治療腫瘤的同時，應(yīng)該對患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝功能障礙進行及時診斷和治療，以保證患者的生長發(fā)育，幫助患者康復，并維持患者的生活質(zhì)量和幸福感。另外，腫瘤的解剖部位（累及下丘腦）是內(nèi)分泌-代謝紊亂的最重要的預測因子，最初的下丘腦調(diào)節(jié)障礙演變?yōu)榇贵w功能障礙，并隨著時間的推移逐步加重。由于患者病情惡化而采取的手術(shù)和放療往往作為挽救性治療手段，也可能導致下丘腦損傷和APD的出現(xiàn)。另外，放療可能導致代謝功能障礙；累及下丘腦的腫瘤患者可能出現(xiàn)PPD。腫瘤的穩(wěn)定或縮小對內(nèi)分泌代謝功能障礙的影響也是值得研究的領(lǐng)域，未來需要進行更加深入的研究。結(jié)論3歲以下的OPHG患兒發(fā)生內(nèi)分泌-代謝紊亂的風險很高，特別是1歲前確診的患兒和存在DS的患兒。早期表現(xiàn)為下丘腦功能的異常，晚期則表現(xiàn)為垂體功能障礙。腫瘤的不斷進展和挽救性治療的實施也對內(nèi)分泌-代謝紊亂的產(chǎn)生起到關(guān)鍵作用。另外，內(nèi)分泌代謝障礙與神經(jīng)認知功能障礙同時存在，其發(fā)生機制仍需進一步研究。OPHG患兒的整體預后較好，長期生存率很高，但生存率自確診后逐年下降，這與不斷進展的內(nèi)分泌-代謝紊亂也是相關(guān)的。對于上述患者，應(yīng)在早期進行內(nèi)分泌-代謝功能的全面評估，及時進行內(nèi)分泌替代治療，并進行完整的隨訪評估，以減少遠期死亡率，改善患者的生活質(zhì)量。參考資料：StefaniaPicarielloetal.A40-YearCohortStudyofEvolvingHypothalamicDysfunctioninInfantsandYoungChildren(＜3years)withOpticPathwayGliomas.Cancers2022,14,747.敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。編譯：趙赤審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預約電話：010-62856916010-628567882022年09月20日124
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張忠主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤累及顳葉和額葉在前面的文章中我們已經(jīng)聊過了，那今天就來說說累及頂葉可能會有什么癥狀呢？頂葉膠質(zhì)瘤可能產(chǎn)生全身性抽搐或局限的感覺性癲癇發(fā)作，患者的皮膚觸覺、痛覺與溫度覺不減弱，但軀體對側(cè)可產(chǎn)生實體覺與皮層感覺（包括位置覺、兩點刺激區(qū)別感覺）的功能缺損。也可發(fā)生對側(cè)同向偏盲、失用癥。當腫瘤侵犯優(yōu)勢半球時，可產(chǎn)生失語癥、失寫癥及手指失認癥。膠質(zhì)瘤癥狀系列文章：膠質(zhì)瘤累及額葉會有什么癥狀膠質(zhì)瘤累及顳葉會有什么癥狀膠質(zhì)瘤—累及頂葉可能會有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及枕葉可能會有什么癥狀？天壇醫(yī)院神經(jīng)外科張忠主任掛號流程如下：微信關(guān)注“京醫(yī)通”公眾號，點擊“就診服務(wù)”，選擇“掛號”，點擊“北京天壇醫(yī)院”。1、神經(jīng)外科—神經(jīng)外科腫瘤專家門診—周一下午—知名專家張忠2、特需門診—特需神外—周四下午—特需門診-張忠3、特需門診—會診中心—周五上午—特需門診-張忠如何找天壇醫(yī)院張忠主任就診2022年07月13日357
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張忠主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 上一篇文章我們說到了膠質(zhì)瘤累及額葉會有什么癥狀，這一期我們來聊一聊膠質(zhì)瘤累及顳葉又會有什么癥狀呢？非優(yōu)勢大腦半球的顳葉膠質(zhì)瘤癲癇癥狀相對不明顯，可有抽搐性發(fā)作。優(yōu)勢半球的顳葉腫瘤，多伴有語言障礙，如混合型失語癥狀或命名不能。顳葉深部的腫瘤可引起對側(cè)同向偏盲、精神運動性癲癇發(fā)作，或者先有嗅覺性先兆或復雜結(jié)構(gòu)形象的視幻覺性抽搐發(fā)作。膠質(zhì)瘤癥狀系列文章：膠質(zhì)瘤—累及枕葉可能會有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及頂葉可能會有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及額葉可能會有什么癥狀？2022年07月08日459
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