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2021年11月24日
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趙強主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科 什么是膠質(zhì)母細胞瘤？ 膠質(zhì)母細胞瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，是星形細胞腫瘤中惡性程度最高的膠質(zhì)瘤。 膠質(zhì)母細胞瘤好發(fā)于什么部位？ 腫瘤多位于皮質(zhì)下，多數(shù)生長于幕上大腦半球各處。呈浸潤性生長，常侵犯幾個腦葉，并侵犯深部結(jié)構(gòu)，還可經(jīng)胼胝體波及對側(cè)大腦半球，額葉最多見。 世界衛(wèi)生組織（WHO）對膠質(zhì)瘤的分級，分為Ⅰ到Ⅳ級，分級越低，惡性程度越低，分級越高，惡性程度也就越高。即Ⅰ級膠質(zhì)瘤是惡性程度最低的膠質(zhì)瘤，而Ⅳ級膠質(zhì)瘤是惡性程度最高的膠質(zhì)瘤，主要有膠質(zhì)母細胞瘤和膠質(zhì)肉瘤。 膠質(zhì)母細胞瘤會有什么臨床表現(xiàn)？ 膠質(zhì)母細胞瘤生長速度快，70%～80%患者病程在3～6個月，病程超過1年者僅10%。病程較長者可能由惡性程度低的星形細胞瘤演變而來。 膠質(zhì)母細胞瘤的臨床表現(xiàn)主要與其占位效應(yīng)及壓迫損傷臨近腦組織造成功能障礙有關(guān)。 由于膠質(zhì)母細胞瘤生長迅速，腦水腫廣泛，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，患者多有頭痛、嘔吐等癥狀。視盤可有水腫，可有精神改變、肢體無力、嘔吐、意識障礙與言語障礙。 腫瘤浸潤性破壞腦組織，造成一系列的局灶癥狀，患者可存在不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、失語和偏盲、聽力及嗅覺下降等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)偏癱、腦神經(jīng)損害、偏身感覺障礙與偏盲，身體平衡與協(xié)調(diào)能力下降。 癲癇的發(fā)生率較星形細胞瘤和少枝膠質(zhì)細胞瘤少見，部分患者有癲癇發(fā)作。 部分患者表現(xiàn)為淡漠、癡呆、智力減退等精神癥狀。 膠質(zhì)母細胞瘤的疾病類型分類？ 根據(jù)患者起病的病程分為：原發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤和繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤； 根據(jù)基因突變的類型分為：IDH野生型膠質(zhì)母細胞瘤和IDH突變型膠質(zhì)母細胞瘤。 膠質(zhì)母細胞瘤需要做什么檢查？ 1.實驗室檢查 腰椎穿刺術(shù)多提示壓力增高，腦脊液蛋白含量增高及計數(shù)增多，少數(shù)病例特殊染色有時可發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細胞。 2.放射性核素檢查 診斷陽性率較星形細胞瘤為高，病變局部顯示放射性濃區(qū)。頭顱X線平片僅顯示顱內(nèi)壓增高，偶見松果體鈣化后的移位，腦血管造影見血管受壓移位，約半數(shù)顯示病理血管，病變處血管多粗細不均、扭曲不整，有的呈細小點狀或絲狀。 3.CT掃描 膠質(zhì)母細胞瘤呈邊界不清的混合密度病灶，其中多有瘤內(nèi)出血所致高密度表現(xiàn)，但鈣化者較少。瘤內(nèi)壞死及囊性變呈低密度影，而使其形態(tài)呈多形性，病灶周圍多數(shù)腦水腫較重，腫瘤與腦組織無明顯邊界。腦室常被壓迫變小、變形或封閉，中線結(jié)構(gòu)常向?qū)?cè)移位。增強后的部分腫瘤呈不均勻強化，常表現(xiàn)為中央低密度的壞死或囊變區(qū)周邊增生血管區(qū)不規(guī)則的環(huán)形、島形或螺旋形強化影。 4.MRI檢查 膠質(zhì)母細胞瘤在T1加權(quán)像上呈低信號， T2加權(quán)像為高信號的邊界不清的腫瘤影，與鄰近腦組織不容易區(qū)分，占位效應(yīng)十分明顯。腫瘤內(nèi)若有較大的壞死區(qū)則呈更低信號，若有出血則呈高信號。胼胝體常受累，中線結(jié)構(gòu)，如縱裂池可變形、變窄或移位。腫瘤在T2加權(quán)像呈混雜信號。 注射對比劑（釓噴酸葡胺/Gd-DTPA）后腫瘤可呈十分顯著的對比增強，使得腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)有明確的分界，且好發(fā)在腦深部以高信號為主。 MRS序列是一個磁共振特殊序列，也叫磁共振波譜，是利用磁共振化學位移現(xiàn)象來測定組成分子成分的一種檢測技術(shù)，也是目前唯一可測得活體組織代謝物的化學成分和含量的檢查方法。此序列可用于臨床輔助診斷膠質(zhì)母細胞瘤。 5.PET檢查 PET檢查為一種基于病變代謝狀態(tài)的檢查方法。由于膠質(zhì)母細胞瘤呈高代謝，對于一些難以通過MRI確診的患者，可以考慮進一步行PET檢查。 6.病理學檢查 對于位于功能區(qū)附近，位置深在，周圍有重要神經(jīng)、血管組織的占位，難以通過手術(shù)取得病理組織，可以通過立體定向活檢穿刺術(shù)來取得部分病變組織，進行病理檢查，以最終明確診斷（保定市第一中心醫(yī)院采用保定市唯一一臺神經(jīng)外科機器人精準定位，避開功能區(qū)，取得病理組織）。 7.基因檢測 腦膠質(zhì)細胞瘤病人可以進行基因檢測，通過基因檢測來明確腫瘤的基因特征及突變情況，可以明確腫瘤是屬于哪種亞型，可以幫助我們評估預后、分析放化療的敏感性以及指導制定放化療及靶向等治療的方案。 8.其他檢查 視力、視野、眼底、腦電圖等檢查，用于神經(jīng)功能狀態(tài)的評估。 膠質(zhì)母細胞瘤究竟該如何治療？ 膠質(zhì)母細胞瘤的治療以手術(shù)、放療、化療、腫瘤電場治療及其他綜合治療為主。 1.手術(shù)治療 外科手術(shù)治療為治療膠質(zhì)母細胞瘤的主要治療手段。手術(shù)可以明確病理診斷，迅速減少腫瘤體積，緩解患者顱高壓癥狀。為后續(xù)治療創(chuàng)造空間和時間。 外科手術(shù)應(yīng)做到在不加重神經(jīng)功能障礙的前提下盡可能多地切除腫瘤，擴大腫瘤切除范圍既可以有效地內(nèi)減壓，又能減輕術(shù)后腦水腫，減低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。 如果腫瘤位于重要功能區(qū)（語言中樞或運動中樞），為了不加重腦功能的障礙，多數(shù)僅能做部分切除。對位于腦干、基底神經(jīng)節(jié)及丘腦的腫瘤可在顯微鏡下嚴格做到切除腫瘤，手術(shù)結(jié)束時可做外減壓術(shù)（去顱骨骨瓣減壓術(shù)）。 2.放療、化療和免疫治療 膠質(zhì)母細胞瘤術(shù)后應(yīng)行常規(guī)放療，也可合并應(yīng)用化療或免疫治療。 近來有文獻報道手術(shù)后立即進行放療，放療同時進行化療。同時予以免疫治療，可使部分患者獲得較長時間的緩解期。 放療：膠質(zhì)母細胞瘤表現(xiàn)有一定的放療耐受性，對于殘余的腫瘤多采用高劑量分割照射、腫瘤間質(zhì)內(nèi)放療和立體定向放射外科來實現(xiàn)，HFRT能將傳統(tǒng)外放射劑量提高到70.2～72Gy，而不產(chǎn)生放射性壞死，增強了抑制腫瘤復發(fā)的能力。 化療：替莫唑胺是目前對膠質(zhì)母細胞瘤有明確療效的唯一化療藥物。新診斷的膠質(zhì)母細胞瘤術(shù)后患者，常規(guī)接受放療及同步替莫唑胺化療。隨后每28天為一個周期，在第1-5天連續(xù)口服替莫唑胺，共進行6-12個周期。對于復發(fā)的膠質(zhì)母細胞瘤，伊立替康等可能有效。 基因檢測：腦膠質(zhì)細胞瘤病人可以進行基因檢測，通過基因檢測來明確腫瘤的基因特征及突變情況，可以明確腫瘤是屬于哪種亞型，可以幫助我們評估預后、分析放化療的敏感性以及指導制定放化療及靶向等治療的方案。 免疫治療：目前尚無大規(guī)模臨床試驗，一些小規(guī)模試驗表明，嵌合抗體受體T細胞（CAR-T）等，可能對一小部分復發(fā)的膠質(zhì)母細胞瘤有效。 3. 腫瘤電場治療 腫瘤電場治療是一種全新的腫瘤治療技術(shù)，通過低強度、中頻（200 kHz）交變電場，作用于增殖癌細胞的微管蛋白，干擾腫瘤細胞有絲分裂，使受影響的癌細胞凋亡并抑制腫瘤生長。2018年腫瘤電場治療被納入衛(wèi)健委首部《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》，并被推薦用于治療新發(fā)GBM（1級證據(jù)）和復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤（2級證據(jù)）。最新版NCCN指南將“同步放化療+TMZ+電場治療”作為膠質(zhì)母細胞瘤 1類推薦。 4.一般藥物治療 需在醫(yī)生指導下結(jié)合患者個人情況選擇最適合患者的藥物。膠質(zhì)母細胞瘤患者，腫瘤周圍常伴有瘤周水腫、癲癇、營養(yǎng)不良等情況，常需進行減輕腦水腫（甘露醇、激素等）、抗癲癇藥物（丙戊酸鈉/左乙拉西坦等）、靜脈輸注人血白蛋白/氨基酸等支持治療。 5.靶向藥物治療 貝伐單抗是一種抗血管生成的靶向藥物，貝伐單抗和血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合，阻礙血管的生長，并且抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移，被稱為復發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤的經(jīng)典二線治療，可以減輕瘤周水腫，緩解患者癥狀。其療效尚待進一步明確。 膠質(zhì)母細胞瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移： 膠質(zhì)母細胞瘤的患者，大部分會復發(fā)。復發(fā)后的治療手段比較局限。膠質(zhì)母細胞瘤很少轉(zhuǎn)移到腦外其他臟器。很少會發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。但其容易侵及周圍正常腦組織，在腦內(nèi)播散與轉(zhuǎn)移。因此，需要對膠質(zhì)母細胞瘤患者進行密切隨訪與觀察。 膠質(zhì)母細胞瘤可以生存多久？ 膠質(zhì)母細胞瘤的惡性程度比較高，患者總體生存期仍然并不理想，在目前現(xiàn)有的標準化治療，也就是最大安全限度的手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后同步放療和化療，以及隨后六個月的替莫唑胺輔助化療及電場治療后，患者整體中位生存期為20.9月，1年生存率為73%，2年生存率為43%，3年生存率約為26%。 膠質(zhì)母細胞瘤患者的飲食應(yīng)該注意什么？ 膠質(zhì)母細胞瘤患者在平時的飲食上，要以清淡飲食為主。適當多吃水果和蔬菜。 可以吃些豆制品和瘦肉，這些食物富含蛋白質(zhì)，可以增強體質(zhì)，加強身體的營養(yǎng)，減少因腫瘤消耗而導致的營養(yǎng)不良和消瘦。 膠質(zhì)母細胞瘤患者平時的飲食還需注意避免吃辛辣刺激性食物，不要吃生冷食物，不飲酒、吸煙。還可以適量吃一些富含微量元素的食物，比如魚、蝦、紫菜、黑木耳、海參、動物內(nèi)臟等。以及一些富含維生素的食物，如水果類食物、谷類食物、奶制品、魚肝油等。 膠質(zhì)母細胞瘤患者的病情該如何監(jiān)測？ 膠質(zhì)母細胞瘤很容易復發(fā)，應(yīng)該嚴格定期復查。在完成放療后的第一年，每隔2-6周復查一次頭顱核磁共振（平掃+增強）；此后2-3年內(nèi)，每2-4個月應(yīng)該復查核磁共振。隨后，復查間隔可適度延長。隨著期間，患者發(fā)生癲癇等病情變化，應(yīng)隨時來醫(yī)院復查就診。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學重點?？?， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦腫瘤團隊由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療腦腫瘤等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！ 本文部分資料引自首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，感謝首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科為全民科普所作出的貢獻。2021年11月24日1781
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細胞瘤患者飲食結(jié)構(gòu)要合理，營養(yǎng)需均衡。需要補充足夠的蛋白質(zhì)，脂肪攝入不易過多。患者宜吃抗癌的食物，如西蘭花、卷心菜、菌類、黑木耳等?；蛘叱院Ｔ孱愂澄?，如海帶、紫菜等。同時要吃新鮮的蔬菜和水果，補充維生素C。不但可以補充足量的維生素，還能夠使患者保持大便暢通。但忌吃腌制的食物、辛辣刺激的食物和不容易消化的食物。膠質(zhì)母細胞瘤屬于惡性腫瘤，所以患者通常會出現(xiàn)惡病質(zhì)，臨床表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、消瘦等。這種情況應(yīng)當增加高蛋白的攝入，盡量多吃一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，例如瘦肉、雞蛋、牛奶、牛肉等。鮑魚也富含優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，也可以適量食用。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科孟肖利2021年08月31日1037
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