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林藝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 靶向治療腦膠質(zhì)瘤的新希望大家好，今天談一下腦膠質(zhì)瘤的靶向治療。腦膠質(zhì)瘤是一種常見的神經(jīng)腫瘤，因其復雜性和高起急性，一直是醫(yī)學界研究的熱點。 隨著對腦膠質(zhì)瘤的分子機制的深入研究，靶向治療作為一種新型的療法受到了廣泛的關注。靶向治療的核心思想是通過特定的藥物。 干預腫瘤細胞異常的信號傳導路徑，從而抑制腫瘤的生長和擴散。與傳統(tǒng)的放療和化療相比，靶向治療具有選擇性強、副作用小的優(yōu)點，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學追求的精準和個體化治療的目標。在腦膠質(zhì)瘤的治療過程中，靶向治療通常是結(jié)合手術、放療和化療等綜合手段進行的。 首先手術通過切除腫瘤的主要的部分能夠獲得病理，然后在放療和化療的基礎上，針對腫瘤細胞特定的基因或者蛋白施加靶向藥物，這種多管齊下的方法能夠更有效的控制腫瘤的發(fā)展。嚴。 家中的靶向藥物很繁多。包括針對特定基因和特定。 蛋白的一些抑制劑，他們通過阻斷腫瘤細胞的生長信號，從根本上削弱其增殖和擴散能力。靶向治療為腦膠質(zhì)瘤患者帶來了新的希望。 我們需要進一步研究和探索。 不斷提升治療的精準性和有效性。 使更多患者能夠從中獲益。同時，大家在日常生活中也要注意健康的管理，注意2024年09月12日
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林藝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 靶向治療腦膠質(zhì)瘤的新希望大家好，今天談一下腦膠質(zhì)瘤的靶向治療。腦膠質(zhì)瘤是一種常見的神經(jīng)腫瘤，因其復雜性和高起急性，一直是醫(yī)學界研究的熱點。 隨著對腦膠質(zhì)瘤的分子機制的深入研究，靶向治療作為一種新型的療法受到了廣泛的關注。靶向治療的核心思想是通過特定的藥物。 干預腫瘤細胞異常的信號傳導路徑，從而抑制腫瘤的生長和擴散。與傳統(tǒng)的放療和化療相比，靶向治療具有選擇性強、副作用小的優(yōu)點，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學追求的精準和個體化治療的目標。在腦膠質(zhì)瘤的治療過程中，靶向治療通常是結(jié)合手術、放療和化療等綜合手段進行的。 首先手術通過切除腫瘤的主要的部分能夠獲得病理，然后在放療和化療的基礎上，針對腫瘤細胞特定的基因或者蛋白施加靶向藥物，這種多管齊下的方法能夠更有效的控制腫瘤的發(fā)展。嚴。 家中的靶向藥物很繁多。包括針對特定基因和特定。 蛋白的一些抑制劑，他們通過阻斷腫瘤細胞的生長信號，從根本上削弱其增殖和擴散能力。靶向治療為腦膠質(zhì)瘤患者帶來了新的希望。 我們需要進一步研究和探索。 不斷提升治療的精準性和有效性。 使更多患者能夠從中獲益。同時，大家在日常生活中也要注意健康的管理，注意2024年09月07日93
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韓勇主治醫(yī)師 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 摘要：節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是一種腫瘤性病變，由混雜的腫瘤膠質(zhì)細胞和發(fā)育不良的神經(jīng)元細胞組成。它們約占兒童所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的5%。這些通常是分化良好、生長緩慢的腫瘤，這意味著完全切除可以治愈大多數(shù)患者。雖然大部分病灶在不完全切除后仍保持穩(wěn)定，但仍有部分患者出現(xiàn)殘留病灶的進展:治療這些腫瘤的最佳方法仍有待確定。這是一項回顧性研究，我們從2001年至2020年在單一中心接受手術治療后組織學診斷為神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的兒童患者的病歷中獲得數(shù)據(jù)。我們納入了17名患有神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的兒科受試者。中位診斷年齡為6.7歲，中位隨訪時間為60個月。最常見的臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作(41.1%)。腦積水占29.4%。52.9%的腫瘤只累及大腦半球，顳葉為最常見部位。腫瘤全切除(GTR)在所有病例中占47%，在半球腫瘤中占75%。在不能達到GTR的患者中，33%的患者顯示了殘留腫瘤的進展。BRAFV600E突變占44.4%。節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是典型的WHO-I級腫瘤，偶爾影響兒童。它們通常局限于大腦半球，但可能涉及基底神經(jīng)節(jié)、腦干和小腦等深層結(jié)構(gòu)，這似乎在兒科人群中尤為常見，這意味著將手術作為唯一的治療方式來實現(xiàn)充分的腫瘤控制將面臨進一步的挑戰(zhàn)。雖然大多數(shù)不能進行GTR手術的病例在隨訪中保持穩(wěn)定，但在一些患者中仍觀察到明顯的腫瘤進展。在這種情況下，BRAF抑制劑應該被認為是一種可行的治療選擇。介紹：它們約占兒童所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的5%。這些腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)是癲癇綜合征，因為大多數(shù)這些腫瘤起源于大腦半球，最常見的是顳葉。這些通常是分化良好和生長緩慢的腫瘤，這意味著完全切除可以治愈大多數(shù)患者。盡管如此，有時這些腫瘤出現(xiàn)在腦深部結(jié)構(gòu)周圍，使完全切除更具挑戰(zhàn)性，因此，導致不太理想的結(jié)果。雖然大部分病灶在不完全切除后仍保持穩(wěn)定，但仍有部分患者出現(xiàn)殘留病灶的進展:治療這些腫瘤的最佳方法仍有待確定。討論：節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是一種罕見的腫瘤，由神經(jīng)膠質(zhì)和神經(jīng)元組成，通常影響年輕人和兒童人群。這些腫瘤絕大多數(shù)根據(jù)2016年WHOCNS腫瘤分類為I級。盡管如此，一些病例被描述為間變性(WHOIII級)，這取決于這些病變的神經(jīng)膠質(zhì)成分所表現(xiàn)出的生物學行為。節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的組織病理學診斷有時具有挑戰(zhàn)性，導致誤診。根據(jù)主要的細胞群，膠質(zhì)細胞或神經(jīng)元細胞，必須與其他病變?nèi)缙べ|(zhì)發(fā)育不良、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、彌漫性星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、DNET、毛細胞星形細胞瘤、多形性黃色星形細胞瘤等進行鑒別診斷。免疫組織化學技術在這些腫瘤的鑒定中具有重要的價值。節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的發(fā)育不良神經(jīng)元通常呈神經(jīng)絲和突觸素陽性，與正常腦組織不同的是，節(jié)細胞膠質(zhì)瘤顯示CD34糖蛋白的細胞表達。在解剖位置方面，這些腫瘤通常出現(xiàn)在大腦半球，顳葉是最常見的位置，高達47.7%的患者，盡管如此，有時這些腫瘤可能涉及基底神經(jīng)節(jié)、腦干和小腦等深層結(jié)構(gòu)。因此，這些腫瘤的臨床過程往往涉及癲癇綜合征。此外，Patibandla等人根據(jù)術前MRI特征(如以皮質(zhì)為基礎、單腦葉受累、邊界清楚、實性或混合性實性/囊性腫瘤)將節(jié)細胞膠質(zhì)瘤分為典型和非典型，在兒童年齡段的報告率高達51.4%。并在隨訪中暴露了與表現(xiàn)、GTR率、進展和死亡率顯著相關的臨床相關性。在這里，我們描述了一系列關于這些腫瘤位置的顯著異質(zhì)性，因為這些腫瘤中高達44%的腫瘤影響了深層結(jié)構(gòu)，如基底節(jié)區(qū)、腦干和小腦(圖4)。因此，在我們的系列中，腦積水或運動障礙的患病率在診斷時非常普遍。類似地，切除的程度在很大程度上是由有侵襲力的結(jié)構(gòu)的浸潤程度決定的。因此，根據(jù)國際兒科腫瘤學會(SIOP)的國際低級別膠質(zhì)瘤聯(lián)盟(ICLGG)，對于那些證實腫瘤進展且認為手術切除不安全的病例，我們考慮其他治療方案。化療藥物如長春新堿、卡鉑、依托泊苷等為二線治療，該年齡組放療的作用降級，部分病例出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化。在之前的系列報道中，兒科人群中放射治療相關的毒性，包括腦血管病、第二惡性腫瘤、海綿狀畸形、聽力損失、神經(jīng)認知缺陷和內(nèi)分泌功能障礙。分步立體定向放療、質(zhì)子治療和其他三維適形放療技術在過去十年中蓬勃發(fā)展，允許在小體積內(nèi)實現(xiàn)更高程度的劑量一致性，在安全范圍外的分布輻射更少。最近的分析顯示，這些技術在治療低級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤時具有良好的效果，特別是那些使用質(zhì)子治療的兒童，可實現(xiàn)更長的無進展生存期和總生存期，質(zhì)子治療可導致高達4%的嚴重遲發(fā)毒性。雖然放射治療在腫瘤控制方面似乎非常有效，但神經(jīng)認知功能下降似乎是這一策略的缺點，主要發(fā)生在7歲以下兒童，以及那些對左顳葉和海馬體劑量較大的兒童。關于質(zhì)子治療和其他現(xiàn)代放射治療方式的晚期效應的進一步數(shù)據(jù)需要收集;在此之前，放療的適應證應個體化，特別是當全身用藥和重復手術均未能達到腫瘤控制，且腫瘤進展的預期結(jié)果比放療毒性引起的預期結(jié)果更差時。在10-60%的病例中，BRAF原癌基因合并V600E發(fā)生突變，這可能與出現(xiàn)無進展生存期較差有關。BRAF抑制劑，如vemurafenib或dabrafenib，在過去十年中在腫瘤控制方面顯示了一些積極的初步結(jié)果，但仍缺乏正式的適應癥。根據(jù)目前發(fā)表的證據(jù)，BRAFV600E突變分析是在高危患者(部分切除和正確定位)或復發(fā)腫瘤中進行的。我們認為，對于那些腫瘤殘留進展且無法安全手術切除的病例，這些藥物應被視為一種有充分依據(jù)的治療選擇，特別是如我們系列報告中所示，這些腫瘤在兒科人群中的位置和行為往往是非典型的。總結(jié)：神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是典型的I級腫瘤，偶爾影響兒童。它們通常局限于大腦半球，但可能涉及基底神經(jīng)節(jié)、腦干和小腦等深層結(jié)構(gòu)，這似乎在兒科人群中尤為常見，這意味著將手術作為唯一的治療方式來實現(xiàn)充分的腫瘤控制將面臨進一步的挑戰(zhàn)。雖然大多數(shù)不能進行GTR手術的病例在隨訪中保持穩(wěn)定，但在一些患者中仍觀察到明顯的腫瘤進展。在這種情況下，BRAF抑制劑應該被認為是一種可行的治療選擇。MRIT1加權(quán)增強掃描(a)固有中腦腫瘤，增強不均勻，明顯壓迫第三腦室。(b)實性延頸髓神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤伴明顯增強。（c,d）囊性腫塊伴強化的瘤結(jié)節(jié)，后顱窩結(jié)構(gòu)明顯移位。（e）混合非均質(zhì)間腦腫瘤浸潤視交叉及對側(cè)視通路。(f)外生性中腦后部腫瘤，表現(xiàn)為梗阻性腦積水聲明：上述知識點為本人通過文獻閱讀歸納、翻譯而來，非本人原創(chuàng)觀點。2023年06月13日360
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鄭志明主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)瘤是成人腦內(nèi)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的40%-50%，常常難以治愈，給患者及家庭帶來極大的負擔。腦膠質(zhì)瘤之所以難治，一方面是腫瘤呈侵襲性生長，另一方面是缺乏規(guī)范化診療和患方良好的依從性。過去的20年里，乳腺癌、肺癌、前列腺癌等惡性腫瘤患者的生存期大大延長，反觀腦膠質(zhì)瘤，常規(guī)手術加同步放化療的方案未能有效提升患者的生存期。我們不禁疑問：為何科技和醫(yī)療設備越來越先進，腦膠質(zhì)瘤患者仍然難以治愈？傳統(tǒng)理念經(jīng)驗上，低級別膠質(zhì)瘤的切除是依據(jù)手術者利用雙極和吸引器對腫瘤質(zhì)地的判斷，高級別膠質(zhì)瘤的切除是依據(jù)手術者對瘤周水腫帶的判斷，然而這種傳統(tǒng)性切除范圍往往不準確，腫瘤容易殘留，而殘留的腫瘤就是復發(fā)的源頭。作為神經(jīng)外科醫(yī)生，我們每天都在思考：能不能從手術理念和技術上有所改進和突破？山東省神經(jīng)腫瘤外科學術帶頭人、山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科副主任王國棟教授與鄭志明教授團隊，總結(jié)5年內(nèi)團隊手術的793例腦膠質(zhì)瘤臨床數(shù)據(jù)，在國內(nèi)率先提出并踐行“膠質(zhì)瘤根治術”和“膠質(zhì)瘤擴大根治術”理念和技術，提出不同腦葉腦膠質(zhì)瘤切除的解剖性標志，結(jié)合多模態(tài)技術和術中喚醒技術實現(xiàn)了腦膠質(zhì)瘤的精準外科切除，術后患者的生存治療和生存時間遠超過國內(nèi)和省內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)。目前，我們腦膠質(zhì)瘤團隊已經(jīng)在省內(nèi)及國內(nèi)形成品牌效應，不定期在山東省各地市舉辦腦膠質(zhì)瘤專題講座論壇，推動山東省腦膠質(zhì)瘤診療的規(guī)范化和前沿化，造福更多的患者及家屬。腦膠質(zhì)瘤診療專家咨詢：山東省立醫(yī)院中心院區(qū)門診五樓神經(jīng)外科??王國棟教授???周三上午、周五上午??鄭志明教授???周一下午、周五上午?2023年06月08日132
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)瘤診療指南丨2022年版概述腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，2021年版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為1~4級，1、2級為低級別腦膠質(zhì)瘤，3、4級為高級別腦膠質(zhì)瘤[1]。本指南主要涉及星形細胞、少突膠質(zhì)細胞和室管膜細胞來源的成人高、低級別腦膠質(zhì)瘤的診治[2,3]。我國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5~8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機制尚不明了，目前確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及認知功能障礙和癲癇發(fā)作三大類。目前，臨床診斷主要依靠CT及MRI等影像學診斷，彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI)、彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)、灌注加權(quán)成像(perfusionweightedimaging，PWI)、磁共振波譜成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)、功能磁共振成像(functionalmagneticresonanceimaging，fMRI)、正電子發(fā)射體層成像(positronemissiontomography，PET)等對腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評價有重要意義。腦膠質(zhì)瘤確診需要通過腫瘤切除手術或活檢手術獲取標本，進行組織病理和分子病理整合診斷，確定病理分級和分子亞型。分子標志物對腦膠質(zhì)瘤的個體化治療及臨床預后判斷具有重要意義。腦膠質(zhì)瘤治療以手術切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學診斷和進行分子遺傳學檢測。手術治療原則是最大范圍安全切除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導航、功能神經(jīng)導航、術中神經(jīng)電生理監(jiān)測和術中MRI實時影像等新技術有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標準治療。膠質(zhì)母細胞瘤(glioblastoma，GBM)術后放療聯(lián)合替莫唑胺同步并輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷GBM的標準治療方案。腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復科等多學科合作(multi-disciplinaryteam，MDT)，遵循循證醫(yī)學原則，采取個體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達到最大治療效益，盡可能延長患者的無進展生存時間和總生存時間，提高生存質(zhì)量。為使患者獲得最優(yōu)化的綜合治療，醫(yī)師需要對患者進行密切隨訪和全程管理，定期影像學復查，兼顧考慮患者的日常生活、社會和家庭活動、營養(yǎng)支持、疼痛控制、康復治療和心理調(diào)控等諸多問題。影像學診斷(一)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)影像學特征神經(jīng)影像常規(guī)檢查目前主要包括CT和MRI。這兩種成像方法可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等。在圖像信息上MRI優(yōu)于CT。CT主要顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水腫狀況及占位效應等；常規(guī)MRI主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、壞死、水腫組織等的不同信號強度差異及占位效應，并且可以顯示病變的侵襲范圍。多模態(tài)MRI不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。常規(guī)MRI掃描，主要獲取T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR)序列成像及進行磁共振對比劑的強化掃描。腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長T1、長T2信號影，信號可以不均勻，周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，增強掃描征象不一。腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦內(nèi)各部位。低級別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI呈長T1、長T2信號影，邊界不清，周邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區(qū)域內(nèi)少見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強掃描顯示病變極少數(shù)出現(xiàn)輕度異常強化影。高級別腦膠質(zhì)瘤MRI信號明顯不均勻，呈混雜T1、T2信號影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強化影。不同級別腦膠質(zhì)瘤的PET成像特征各異。目前廣泛使用的示蹤劑為氟-18-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)及碳-11蛋氨酸(11C-methionine，11C-MET)。低級別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì)，高級別腦膠質(zhì)瘤代謝活性可接近或高于正常腦灰質(zhì)，但不同級別腦膠質(zhì)瘤之間的18F-FDG代謝活性存在較大重疊(2級證據(jù))[4]。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變-本底對比度，對腦膠質(zhì)瘤的分級評價優(yōu)于18F-FDG，但仍存在一定重疊。臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時，可用PET確定病變代謝活性最高的區(qū)域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具有更高的信噪比和病變對比度(2級證據(jù))[5]。PET聯(lián)合MRI檢查比單獨MRI檢查更能準確界定放療靶區(qū)(1級證據(jù))[6]相對于常規(guī)MRI技術，氨基酸PET可以提高勾畫腫瘤生物學容積的準確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細胞浸潤/侵襲的腦組織(在常規(guī)MRI圖像上可無異常發(fā)現(xiàn))，并將其納入到患者的放療靶區(qū)中(2級證據(jù))[7,8]。18F-FDGPET由于腫瘤/皮層對比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)(2級證據(jù))[9]。神經(jīng)外科臨床醫(yī)師對神經(jīng)影像診斷的要求很明確：首先是進行定位診斷，確定腫瘤的大小、范圍、腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)(包括重要動脈、皮層靜脈、皮層功能區(qū)及神經(jīng)纖維束等)的毗鄰關系及形態(tài)學特征等，這對制定腦膠質(zhì)瘤手術方案具有重要的作用；其次是對神經(jīng)影像學提出功能狀況的診斷要求，如腫瘤生長代謝、血供狀態(tài)及腫瘤對周邊腦組織侵襲程度等，這對患者術后的綜合療效評估具有關鍵作用。除基礎T1、T2、增強T1等常規(guī)MRI序列，多模態(tài)MRI序列如DWI、PWI、MRS等，不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。DWI高信號區(qū)域提示細胞密度大，代表高級別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；MRS中膽堿(choline，Cho)和Cho／N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl-aspartate，NAA)比值升高，與腫瘤級別呈正相關。DTI、血氧水平依賴(bloodoxygenationleveldependent，BOLD)等fMRI序列，可明確腫瘤與重要功能皮層及皮層下結(jié)構(gòu)的關系，為手術切除過程中實施腦功能保護提供證據(jù)支持。多模態(tài)MRI對于腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷、確定手術邊界、預后判斷、監(jiān)測治療效果及明確有無復發(fā)等具有重要意義，是形態(tài)成像診斷的一個重要補充。(二)腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷1.腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變以多發(fā)病變較為常見，多位于腦皮層下，大小不等，水腫程度不一，表現(xiàn)多樣，多數(shù)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強化影。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的18F-FDG代謝活性可低于、接近或高于腦灰質(zhì)；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質(zhì)。單發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學上可以根據(jù)病變大小、病變累及部位、增強表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及相關其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。2.腦內(nèi)感染性病變腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別。兩者均有水腫及占位征象，強化呈環(huán)形。腦膿腫的壁常較光滑，無壁結(jié)節(jié)，而高級別腦膠質(zhì)瘤多呈菜花樣強化，囊內(nèi)信號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。3.腦內(nèi)脫髓鞘樣病變與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強掃描可見結(jié)節(jié)樣強化影，診斷性治療后復查，病變縮小明顯，易復發(fā)，實驗室檢查有助于鑒別診斷。4.淋巴瘤對于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號多較均勻，瘤內(nèi)出血及壞死少見，增強呈明顯均勻強化。18F-FDG代謝活性一般較高級別腦膠質(zhì)瘤高且代謝分布較均勻。5.其他神經(jīng)上皮來源腫瘤包括中樞神經(jīng)細胞瘤等。可以根據(jù)腫瘤發(fā)生部位、增強表現(xiàn)進行初步鑒別診斷。(三)腦膠質(zhì)瘤影像學分級1.常規(guī)MRI檢查除部分2級腦膠質(zhì)瘤(如多形性黃色星形細胞瘤、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等)外，高級別腦膠質(zhì)瘤MRI常有強化伴卒中、壞死及囊變。MRI有無強化及強化程度受到諸多因素影響，如使用激素、注射對比劑的量、機器型號及掃描技術等。2.多模態(tài)MRI檢查包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號區(qū)域，提示細胞密度大，代表高級別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域，提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，與腫瘤級別正相關。3.PET腦膠質(zhì)瘤代謝成像的腫瘤-本底對比度偏低，而氨基酸腫瘤顯像具有較好的組織對比度，因此建議采用氨基酸PET腦顯像評價腦膠質(zhì)瘤級別(2級證據(jù))[10]。11C-METPET評估準確度高于MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤的11C-MET代謝活性通常高于低級別腦膠質(zhì)瘤，但高/低級別腦膠質(zhì)瘤間仍存在一定的重疊(2級證據(jù))[11-13]。必要時建議使用18F-FDGPET動態(tài)成像分析以提高對腦膠質(zhì)瘤的影像學分級。(四)腦膠質(zhì)瘤治療后影像學評估腦膠質(zhì)瘤術后24~72小時內(nèi)需復查MRI(平掃+增強)，評估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術后基線影像學資料，用于后續(xù)比對。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學評價參見RANO標準(表2)[14]。腦膠質(zhì)瘤按照復發(fā)部位包括原位復發(fā)、遠處復發(fā)和脊髓播散等特殊方式，其中以原位復發(fā)最為多見[15]。組織病理學診斷仍然是金標準。假性進展多見于放/化療后3個月內(nèi)，少數(shù)患者可見于10~18個月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹慎判斷。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET對鑒別治療相關變化(假性進展、放射性壞死)和腫瘤復發(fā)/進展的準確度較高(2級證據(jù))[16,17]。放射性壞死多見于放療3個月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進展/復發(fā)。對于高級別膠質(zhì)瘤，18F-FDGPET用于評價術后腫瘤復發(fā)和放射性壞死較MRI優(yōu)勢不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進展和治療相關反應具有較高的敏感度和特異度。對于低級別膠質(zhì)瘤，18F-FDGPET不適用于評價腫瘤治療反應，而氨基酸PET的評價作用也有限(1級證據(jù))[18]。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進展和腫瘤進展/復發(fā)(表3)。多模態(tài)MRI檢查如PWI及MRS等也有一定的參考意義。神經(jīng)病理學與分子病理學診斷(一)2021版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標準腦膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細胞表型特征的神經(jīng)上皮腫瘤的總稱。隨著病理學的發(fā)展和病理檢測技術的進步，尤其是二代測序、DNA甲基化譜等組學技術的提高，膠質(zhì)瘤的遺傳背景和發(fā)生發(fā)展機制逐漸清晰。越來越多的分子標志物被證明在膠質(zhì)瘤的分類、分型、分級、預后和治療方面發(fā)揮著重要的作用[19-22]。2021年發(fā)布的第5版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》整合了腫瘤的組織學特征和分子表型，提出了新的腫瘤分類標準，重點推進了分子診斷在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中的應用。這一分類是目前腦膠質(zhì)瘤診斷及分級的重要依據(jù)(表4)。(二)腦膠質(zhì)瘤分類及其分子變異1.腫瘤分類與分子表型第5版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》根據(jù)組織學和分子病理學特點將膠質(zhì)瘤分為5個組別(表5)：①成人型彌漫性膠質(zhì)瘤；②兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤；③兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤；④局限性星形膠質(zhì)瘤；⑤室管膜腫瘤。(1)成人型彌漫性膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤：新版分類首次將彌漫性膠質(zhì)瘤分為成人型和兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤兩大類。需要注意的是，這一診斷分類并非完全依據(jù)腫瘤發(fā)病年齡，而是依據(jù)主要分子變異及此類腫瘤在不同年齡段分布等臨床特征。成人型彌漫性膠質(zhì)瘤是成人膠質(zhì)瘤的主要類型，但可發(fā)生于兒童；而兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤主要發(fā)生在兒童，亦可發(fā)生于成人，尤其是青年。異檸檬酸脫氫酶(isocitratedehydrogenase，IDH)突變是成人型彌漫性膠質(zhì)瘤重要的診斷標志物。IDH突變的彌漫性膠質(zhì)瘤，如伴有1號染色體短臂/19號染色體長臂(1p/19q)聯(lián)合缺失，可診斷為“少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型”；如無1p/19q聯(lián)合缺失，但有ATRX突變的彌漫性膠質(zhì)瘤，可診斷為“星形細胞瘤，IDH突變型”，CDKN2A/B純合性缺失是此類型腫瘤分級標志物。IDH野生且組蛋白H3野生的彌漫性膠質(zhì)瘤，如出現(xiàn)壞死或微血管增生，或具有EGFR擴增、7號染色體擴增/10號染色體缺失(+7/-10)、TERT啟動子區(qū)突變?nèi)齻€分子變異之一，可診斷為“膠質(zhì)母細胞瘤，IDH野生型”。兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤以MYB/MYBL1變異和絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路變異為主要分子特征。其中，MYB/MYBL1基因拷貝數(shù)變異和基因融合是診斷“彌漫性星形細胞瘤，MYB或MYBL1變異型”和“血管中心型膠質(zhì)瘤”的重要分子標志物；MAPK信號通路相關的基因變異，包括BRAF、FGFR1等，是“青少年多形性低級別神經(jīng)上皮腫瘤”和“彌漫性低級別膠質(zhì)瘤，MAPK通路變異型”的重要診斷標準。兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤則以組蛋白H3變異為主要分子特征，包括發(fā)生在中線位置、H3K27me3核表達缺失的“彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27變異型”和發(fā)生于半球、H3G34R/V突變的“彌漫性半球膠質(zhì)瘤，H3G34突變型”。對于缺乏IDH突變和H3變異，常發(fā)生于嬰幼兒、兒童和青年人，具備高級別組織學特征的彌漫性膠質(zhì)瘤，根據(jù)其分子變異和甲基化特征可診斷為“彌漫性兒童型高級別膠質(zhì)瘤，H3野生和IDH野生型”或“嬰兒型大腦半球膠質(zhì)瘤”。(2)局限性星形細胞膠質(zhì)瘤：新版分類將毛細胞型星形細胞瘤、有毛細胞樣特征的高級別星形細胞瘤、多形性黃色星形細胞瘤、室管膜下巨細胞型星形細胞瘤、脊索樣膠質(zhì)瘤，以及星形母細胞瘤，MN1變異型等6類膠質(zhì)瘤歸為局限性星形細胞膠質(zhì)瘤?！熬窒扌浴笔侵杆鼈兿鄬煽氐纳L方式，與“彌漫性”腫瘤相對應，意味著此類膠質(zhì)瘤的生長方式較局限，影像學可見腫瘤界限較清晰，但并不代表低級別，某些腫瘤存在侵襲甚至播散可能[23]。此類腫瘤大部分具有典型的組織學特點，如星形母細胞性假菊形團、毛細胞型星形細胞瘤中的雙相結(jié)構(gòu)和毛樣細胞等，同時還具備一些特征型的分子變異，如KIAA1549：BRAF融合、BRAFV600E突變TSC1/TSC2突變、PRKCAD463H突變等。其中，有毛細胞樣特征的高級別星形細胞瘤是WHOCNS5中新定義的一類腫瘤，此類腫瘤的診斷需要依賴DNA甲基化譜；具有典型星形母細胞瘤形態(tài)的腫瘤，如果攜帶MN1變異，可以診斷為“星形母細胞，MN1變異型”。(3)室管膜腫瘤：室管膜瘤的分子特征與其解剖位置、年齡等因素密切相關。幕上室管膜瘤以融合基因為主要特征，可分為ZFTA融合陽性型和YAP1融合陽性型。非ZFTA非YAP1融合的幕上室管膜瘤比例較低。后顱窩室管膜瘤表現(xiàn)為特征性的DNA甲基化譜改變，可分為PFA組和PFB組；PFA組室管膜瘤主要發(fā)生在嬰幼兒，多數(shù)具有間變性特征，預后差，組蛋白H3K27me3表達缺失，EZHIP過表達，基因組較穩(wěn)定；PFB組室管膜瘤主要發(fā)生于大齡兒童或成人，預后相對較好，H3K27me3表達正常。脊髓室管膜瘤中有一類以MYCN基因擴增為特征，具有很強的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力，預后較差。2.腫瘤WHO分級新版分類不再跨腫瘤實體分級，而是按照腫瘤類型分級，進一步強調(diào)了腫瘤類型內(nèi)的生物學相似性。同時，在組織學分級的基礎上引入分子特征，當腫瘤組織形態(tài)表現(xiàn)為低級別但具有特定分子變異時，可將該腫瘤定位高級別，如CDKN2A/B純合性缺失的IDH突變型星形細胞瘤，即使沒有出現(xiàn)微血管增生或壞死等高級別組織學特征，也將被診斷為CNSWHO4級。需要注意的是，新版分級體系仍然保留了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特點，因此建議在定級時使用“CNSWHO級別”一詞。3.NOS(非特指)和NEC(未分類)診斷使用NOS和NEC可以有效地標識(1)缺乏必要的分子信息或(2)分子檢測無法進行有效分類或結(jié)果為陰性的不明確的腫瘤診斷。NOS表示無法建立組織形態(tài)學聯(lián)合分子水平的整合診斷，進而臨床醫(yī)生分子檢測尚未進行或技術原因?qū)е碌姆肿訖z測的失敗。另一方面，NEC表示已成功進行了必要的診斷性檢查，但鑒于臨床、組織學、免疫組織化學和/或遺傳特征不相匹配，無法做出WHO整合診斷。NEC提醒臨床醫(yī)生盡管進行了充分的病理檢查，但檢測結(jié)果不符合WHO的標準診斷。與WHO診斷一樣，NEC和NOS診斷也應當通過分層整合報告。4.病理報告整合和分層診斷膠質(zhì)瘤病理報告應當標準化、規(guī)范化，并按照新版分類進行整合及分層診斷。內(nèi)容應包括：(1)整合診斷；(2)組織病理分類；(3)CNSWHO級別；(4)分子信息，應注明標本類型、檢測方法、變異類型等詳細信息。同時，病理報告中還應該包括患者基本臨床信息、腫瘤部位及特殊情況備注等。治療(一)手術治療1.概述腦膠質(zhì)瘤手術治療原則是最大范圍安全切除，其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。腦膠質(zhì)瘤手術治療方式主要可分為腫瘤切除術和病理活檢術。(1)腫瘤切除術適應證和禁忌證：①適應證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術。②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術的禁忌證。(2)病理活檢術適應證和禁忌證：①適應證：腫瘤位于優(yōu)勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經(jīng)外科手術的禁忌證。(3)病理活檢手術方式：活檢可分為立體定向或?qū)Ш较禄顧z和開顱手術活檢兩類。立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用于位置更加深在的病變；而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定?；顧z的診斷準確率高于影像學診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。(4)圍手術期處理：①術前處理：若術前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應及時給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；若存在明顯腦積水，可考慮先行腦室腹腔分流術或腦室穿刺外引流術。②術后處理：需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進行降顱壓治療，并適當使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時進行腰椎穿刺采集腦脊液進行實驗室檢查，積極防治顱內(nèi)感染；術后應常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)紊亂；對幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術后應常規(guī)應用抗癲癇藥物預防癲癇發(fā)作。(5)新型手術輔助技術的運用新型手術輔助技術的應用有助于手術切除程度和腫瘤邊界的判定及術中功能保護。推薦：神經(jīng)影像導航、功能神經(jīng)影像導航(2、3級證據(jù))[23]、術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(例如，皮質(zhì)功能定位和皮質(zhì)下神經(jīng)傳導束定位)(3級證據(jù))[24]和術中MRI實時影像神經(jīng)導航(3級證據(jù))[25]。多模態(tài)神經(jīng)導航聯(lián)合術中皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位，可進一步提高手術安全性，保護神經(jīng)功能，有利于最大范圍安全切除(3級證據(jù))[26]?？赏扑]：熒光引導的顯微手術(2級證據(jù))[27]和術中B超影像實時定位。(6)腦膠質(zhì)瘤手術切除程度的判定強烈推薦腦膠質(zhì)瘤術后24~72小時內(nèi)復查MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標準，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個等級即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標準尚不統(tǒng)一。2.高級別腦膠質(zhì)瘤強烈推薦最大范圍安全切除(2、3級證據(jù))[28,29]手術目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀；降低類固醇藥物使用，維持較好的生存狀態(tài)；降低腫瘤細胞負荷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長生存期；獲得精確病理診斷。與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級別腦膠質(zhì)瘤患者預后的重要因素[30]。但由于高級別腦膠質(zhì)瘤的浸潤特性，實現(xiàn)病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術輔助技術的運用有助于高級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除。腫瘤切除程度是高級別腦膠質(zhì)瘤的獨立預后因素之一，腫瘤全切可延長術后腫瘤復發(fā)時間和患者生存期(2、3級證據(jù))[28,29,31]。3.低級別腦膠質(zhì)瘤低級別腦膠質(zhì)瘤約占腦膠質(zhì)瘤的30%，患者的發(fā)病年齡比高級別腦膠質(zhì)瘤年輕，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運動、語言、視空間和記憶。對于彌漫性低級別腦膠質(zhì)瘤，強烈推薦最大范圍安全切除腫瘤(2、3級證據(jù))[32]。新型手術輔助技術可以有效提高患者影像學的腫瘤全切率，減低術后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率(2、3級證據(jù))[24,25]。喚醒手術技術擴大了在腦功能區(qū)實施手術的指征(詳見“功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術治療”部分)。針對非功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的低級別腦膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術可以識別與關鍵腦功能有關的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，使手術切除范圍擴大到重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實現(xiàn)低級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除[33]。4.復發(fā)腦膠質(zhì)瘤目前，復發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術治療獲益，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。手術原則是最大范圍安全切除。手術目的包括：獲取組織學和生物學信息，確定是復發(fā)還是假性進展，減小腫瘤負荷，緩解癥狀，術后可進行其他治療[34]。新型手術輔助技術有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除復發(fā)腦膠質(zhì)瘤。復發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術治療必須個體化，應該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學類型、初始治療反應、復發(fā)類型(局部還是彌漫性)、第一次手術和再次手術的時間間隔、既往治療方式等[35]。5.功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤是指根據(jù)術前磁共振影像顯示腫瘤累及感覺運動區(qū)(中央前回、運動前區(qū)、輔助運動區(qū)和感覺區(qū))、語言區(qū)(包括：優(yōu)勢半球的顳上回后部、顳中回和顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回等)、頂葉視空間認知功能區(qū)和計算功能區(qū)、基底節(jié)或內(nèi)囊、丘腦、距狀溝視皮質(zhì)等皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)[36]現(xiàn)代認知神經(jīng)科學認為大腦的功能區(qū)分布是一個高度復雜的拓撲網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)[37]，功能區(qū)膠質(zhì)瘤往往侵犯拓撲網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)的關鍵節(jié)點或連接，可直接或間接造成患者運動、語言、認知和記憶等神經(jīng)功能損傷。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術具有其特殊的手術方式和手術技巧。(1)手術方式：目前，對功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術時推薦采用術中喚醒配合術中腦功能定位[38-42]，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時，可有效避免患者出現(xiàn)術后永久性功能障礙。適應證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術者。除常規(guī)全身麻醉下開顱手術禁忌證外，禁忌證還應包括[43]：患者術前出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術前使用脫水藥物后功能無改善；存在意識障礙或重度認知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴重神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術中指定檢測任務；麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師無喚醒手術經(jīng)驗；患者拒絕接受喚醒麻醉手術；年齡小于18歲(相對禁忌)，心理發(fā)育遲滯；患者不能長時間耐受固定體位等。(2)術前評估：主要分為影像學評估、神經(jīng)功能評估和術前宣教三部分內(nèi)容。①術前影像學評估：強烈推薦MRIT1、T2、T2-FLAIR、T1增強、任務態(tài)BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI；推薦MRS、靜息態(tài)功能磁共振(resting-statefunctionalmagneticresonanceimaging，Rs-fMRI)、PWI。T1、T2、T2-FLAIR、T1增強MRI序列：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關。當腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)<6mm時，腫瘤易造成患者術前肌力損傷[44]。BOLD-fMRI技術常用于對患者四肢運動功能區(qū)及語言功能區(qū)的定位(3級證據(jù))[45,46]，但當腫瘤臨近功能區(qū)(如腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)<4mm時)，其定位準確效度會受腫瘤影響而下降(3級證據(jù))[47]，推薦使用ZOOMit序列進行功能定位，可以有效改善定位精度(3級證據(jù))[48]。術前應用fMRI技術對患者進行功能區(qū)定位，有利于術者在術中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術后出現(xiàn)永久性功能損傷(3級證據(jù))[49]。Rs-fMRI是一種不需要患者在檢查中完成任務的成像方法，推薦將該技術作為一種補充檢查手段(3級證據(jù))[50]，應用于無法配合完成BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強烈推薦在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以提高腫瘤切除范圍，同時保護患者的神經(jīng)功能(3級證據(jù))[51]。同時，推薦在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應用該技術，以了解腫瘤與周圍神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。②術前神經(jīng)功能評估：術前應用客觀神經(jīng)心理學量表評估患者的功能狀態(tài)，為術者制定手術及術后治療方案提供幫助。應用的量表應具備包含正常范圍參考值、可重復性高等特點。強烈推薦：卡諾夫斯凱計分(Kanofskyperformancescore，KPS)、愛丁堡利手檢查。推薦(根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇)：韋氏成人智力量表、西部失語癥成套測驗中文版、漢語失語成套測驗、忽視測評(如線段等分劃消實驗等)。可推薦：瓦達試驗、中國康復研究中心失語癥檢查法、語言任務標準圖庫(2021SR0231666)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、抑郁自評量表、焦慮自評量表、癥狀自評量表。③術前癲癇評估：強烈推薦對患者的癲癇病史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評估。具體細則參考《國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)癲癇治療指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》[52,53]，《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關癲癇臨床診療指南(英文版)》[54]。(3)手術準備切口設計：根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設計切口，原則上應包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)(監(jiān)測靶區(qū))?；谝韵乱蛩鼐C合考慮：①暴露病變及周圍功能區(qū)，利于術中監(jiān)測和功能定位保護。②復發(fā)率高的腫瘤(如腦膠質(zhì)瘤)要考慮二次手術可能。③功能區(qū)分布的個體間差異性。④皮下動脈，靜脈竇，發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。體位：常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應嚴密注意防范術中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要保證患者術中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。麻醉方式：目前功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術包括術中喚醒麻醉開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術和監(jiān)護麻醉下全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術兩種。睡眠-清醒-睡眠(AAA)麻醉模式，是目前最為常用的喚醒手術麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術，此種技術需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監(jiān)護麻醉下進行的全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術，其優(yōu)勢在于手術過程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無需進行喉罩等輔助通氣設備，可避免術中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內(nèi)壓增高。(4)術中操作開顱過程：頭架固定釘局部浸潤麻醉、頭皮重要神經(jīng)阻滯(眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng))和切口局部浸潤麻醉，切口麻醉范圍包括術野皮膚、皮下至骨膜包括皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對硬膜用2%利多卡因浸潤棉片覆蓋15~20min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜(不可過度牽拉)，硬膜外徹底止血[55]。術中影像學技術：強烈推薦使用神經(jīng)導航系統(tǒng)；推薦使用術中MRI、術中超聲等。①神經(jīng)導航系統(tǒng)：術中可根據(jù)導航棒探針的位置，確定手術切除位置及切除深度(3級證據(jù))[56]。②術中MRI技術：可以輔助術者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度(3級證據(jù))[57]。③術中超聲成像：可在術中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內(nèi)部血流情況。術中腦功能定位技術：強烈推薦直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)(2、3級證據(jù))[58,59]；推薦體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動通路完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導航結(jié)合術前fMRI定位影像。運動區(qū)監(jiān)測：①運動區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部相應部位肌肉出現(xiàn)不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電刺激運動前區(qū)或輔助運動區(qū)可能引起復雜運動。②運動區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)為錐體束[60-62]。感覺區(qū)監(jiān)測：感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺區(qū)有時也可引起肢體運動。語言區(qū)監(jiān)測：推薦的語言任務有：數(shù)數(shù)和圖片命名。電刺激過程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括：語言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯誤、反應遲鈍、語言重復等)均提示該區(qū)域為物體命名相關語言中樞[63]。圖片材料推薦選用經(jīng)過漢語語言標準化的物體圖片。語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等[64,65]。切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當?shù)氖中g入路盡可能切除病變。目前國際公認的切除安全范圍應至少距離陽性刺激區(qū)5mm(3級證據(jù))[66]。同時注意保護正常動脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)測患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時進行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護。切除病變后，可應用術中MRI、術中超聲或腫瘤熒光顯像等技術觀察病變有無殘留[67,68]。(5)術后評估及預后強烈推薦術后24~72h內(nèi)行MRI檢查，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標準，評價腫瘤切除程度。推薦分別在術后1-3天、1個月、3個月、6個月評價患者的KPS評分、語言功能、運動功能及生活質(zhì)量等。評價過程推薦采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。應用喚醒手術直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術定位和保護功能區(qū)，可顯著降低患者術后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術后暫時性神經(jīng)功能障礙多可在3個月內(nèi)恢復(3級證據(jù))[69]。6.合并癲癇癥狀的腦膠質(zhì)瘤(1)手術治療控制腦膠質(zhì)瘤相關癲癇腦膠質(zhì)瘤全切除優(yōu)于次全切除對術后癲癇的控制(1級證據(jù))[70,71]。腦膠質(zhì)瘤全切除后大部分腦膠質(zhì)瘤相關癲癇患者能達到無癲癇發(fā)作，在安全可行的情況下，盡可能做最大程度病變切除，以利于術后癲癇控制(2級證據(jù))[72]。術前有繼發(fā)性癲癇大發(fā)作及腫瘤有鈣化的膠質(zhì)瘤患者，術后癲癇預后更好(3級證據(jù))[73]。與單純病變切除相比，應用癲癇外科手術技術可以提高術后癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質(zhì)瘤相關癲癇的患者，行腫瘤切除聯(lián)合鉤回、杏仁核選擇性切除和/或顳葉前部皮質(zhì)切除后，更利于腦膠質(zhì)瘤相關癲癇的控制(2級證據(jù))。但是否保留海馬結(jié)構(gòu)，需結(jié)合患者對記憶以及學習能力的實際需求酌情考量。腦膠質(zhì)瘤引起的癲癇發(fā)作風險與腫瘤累及的腦區(qū)有關(2級證據(jù))[74]。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術切除范圍相對有限，術后癲癇發(fā)生率也相對較高，應充分利用現(xiàn)有技術，在保護腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術后癲癇發(fā)作(3級證據(jù))[75]。對于伴發(fā)癲癇的腦膠質(zhì)瘤患者，建議酌情采用術中皮質(zhì)腦電圖或深部腦電監(jiān)測，指導癲癇灶切除范圍，以改善患者癲癇預后，提高長期癲癇治愈率(2級證據(jù))[76]。(2)術中癲癇的控制累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，在術中電刺激功能區(qū)定位時，存在一定的癲癇發(fā)作風險(2級證據(jù))[77,78]當術中腦電監(jiān)測或癥狀觀察提示患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發(fā)作(2級證據(jù))[79]仍有癲癇持續(xù)發(fā)作者可以應用抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜藥物或者肌松藥物終止發(fā)作(4級證據(jù))[78]。(3)難治性腦膠質(zhì)瘤相關癲癇的手術治療應用抗癲癇藥物過程中出現(xiàn)癲癇復發(fā)或加重常提示腫瘤進展(2級證據(jù))[80]，腦膠質(zhì)瘤術后無癲癇發(fā)作較長時間后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能提示腫瘤復發(fā)(2級證據(jù))[81]。腦膠質(zhì)瘤復發(fā)伴頻繁的藥物難治性癲癇發(fā)作時，綜合患者情況，可以手術治療。無復發(fā)的術后腦膠質(zhì)瘤伴頻繁癲癇發(fā)作，可按照難治性癲癇進行全面評價，對于藥物難治性腦膠質(zhì)瘤相關癲癇且明顯影響生活質(zhì)量，可考慮手術(3級證據(jù))[82]。(二)放射治療放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6~10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機進行，立體定向放射治療不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。1.高級別腦膠質(zhì)瘤手術是基礎治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質(zhì)瘤術后放療可以取得顯著生存獲益(1級證據(jù))。(1)放療時機高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關[83]，術后早期放療能有效延長患者生存期，強烈推薦術后盡早(術后2-6周)開始放療(2級證據(jù))。(2)放療技術推薦采用三維適形放射治療或適形調(diào)強技術，常規(guī)分次，適形放療技術可提高靶區(qū)劑量覆蓋率、適形度及對正常組織保護，縮小不必要照射體積，降低并發(fā)癥(2級證據(jù))[84]，放療前圖像驗證是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。(3)放療劑量推薦放射治療照射總劑量為54~60Gy，常規(guī)分次，腫瘤體積較大和/或位于重要功能區(qū)及3級膠質(zhì)瘤可適當降低照射總劑量(1級證據(jù))[85]。盡管三維適形放射治療或適形調(diào)強技術具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，最大限度縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或分次量應慎重。(4)靶區(qū)確定高級別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)爭議至今，其焦點主要是最初的臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume，CTV)是否需要包括瘤周水腫區(qū)，美國腫瘤放射治療協(xié)會(TheRadiationTherapyOncologyGroup，RTOG)推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy，縮野后CTV2需在大體腫瘤靶區(qū)(grosstargetvolume，GTV)外擴2cm，劑量為14Gy。2021年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南推薦MRIT1增強或T2-FLAIR異常信號為GTV，外擴1~2cm形成CTV；如果考慮水腫區(qū)，建議包括在一程CTV1中(46Gy/23f)，二程增量區(qū)(14Gy/7f)CTV2僅包括殘余腫瘤和/或術后瘤腔并適當外擴。Ⅱ期臨床試驗證實：靶區(qū)是否包括水腫區(qū)，在腫瘤控制和生存期上無明顯差異[86,87]，歐洲癌癥研究和治療組織(EuropeanOrganisationfortheResearchandTreatmentofCancer，EORTC)推薦的CTV設定并不強調(diào)一定要包括所有瘤周水腫區(qū)。靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤照射劑量60Gy，靶區(qū)勾畫應參考術前/后MRI，正確區(qū)分術后腫瘤殘存與術后改變，預判腫瘤侵襲路徑，在臨床實踐中，醫(yī)師應根據(jù)靶區(qū)位置、體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮，靈活運用以上關于靶區(qū)設定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關系。(5)聯(lián)合放化療放療和替莫唑胺同步應用：①GBM：強烈推薦成人初治者放療聯(lián)合替莫唑胺(75mg/m2)同步化療，并隨后6周期替莫唑胺(150-200mg/m2)輔助化療，在放療中和放療后應用替莫唑胺，顯著延長患者生存期(1級證據(jù))[88]，這一協(xié)同作用在MGMT啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯(2級證據(jù))[89]。②3級膠質(zhì)瘤：對于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化/放療更敏感(1級證據(jù))[90,,91]放療聯(lián)合PCV(甲基芐肼+洛莫司汀+長春新堿)化療是一線治療方案(1級證據(jù))目前替莫唑胺對3級膠質(zhì)瘤的治療初步顯示療效(2級證據(jù))，且副反應更少。研究替莫唑胺、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關系的2項大型臨床隨機試驗正在進行，中期結(jié)果顯示：對于無1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個周期替莫唑胺化療，顯著改善患者生存期[92]。IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區(qū)突變患者，臨床預后最差，應提高放化療強度，在2級膠質(zhì)瘤中也同樣存在這樣的現(xiàn)象[93]。3級膠質(zhì)瘤放療應根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子病理和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括放療聯(lián)合PCV方案/替莫唑胺多種治療模式，及參加臨床試驗等。2.低級別腦膠質(zhì)瘤低級別膠質(zhì)瘤術后放療適應證、最佳時機、放療劑量等存在爭議，目前通常根據(jù)患者預后風險高低來制訂治療策略。(1)危險因素年齡≥40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術前神經(jīng)功能缺損，IDH野生型等是預后不良因素[94,95]。對于腫瘤未全切除或年齡≥40歲的患者，推薦積極行早期治療。年齡<40歲且腫瘤全切除的患者，可選擇密切觀察[96]，但應綜合考慮患者病情和分子病理后慎重決定。(2)放療劑量推薦低級別膠質(zhì)瘤放療總劑量為45~54Gy，分次劑量1.8~2.0Gy(1級證據(jù))[97]。對于IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤(2021版WHO分類定義4級星形細胞瘤)需提高劑量到59.4~60Gy，隨著適形調(diào)強放療和分子分型在臨床普遍應用，適度提高放療劑量(54~59.4Gy)有助于延長患者生存期，尤其對于分子病理定義的星形細胞瘤或MGMT啟動子非甲基化患者[98,99]。分次劑量超過2Gy會增加發(fā)生遠期認知障礙的風險(2級證據(jù))[100]。(3)靶區(qū)確定GTV主要是根據(jù)手術前/后MRIT2-FLAIR異常信號區(qū)域，正確區(qū)分腫瘤殘留和術后改變尤其重要，推薦以GTV外擴1~2cm作為低級別膠質(zhì)瘤的CTV。3.室管膜腫瘤手術是室管膜腫瘤首選治療方法，腫瘤全切后多數(shù)學者主張無需輔助治療，室管膜瘤部分切除和間變性室管膜瘤是放療適應證(3級證據(jù))[101]。對放療后短期復發(fā)或年幼不宜行放療者，可以選擇化療作為輔助治療，但療效并不確定。室管膜腫瘤術后3周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細胞學檢查，無腦和脊髓腫瘤播散證據(jù)者，選擇局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療(3級證據(jù))[102,103]。局部放療：根據(jù)手術前/后MRI確定腫瘤局部照射范圍，通常采用增強T1或T2-FLAIR異常信號為GTV，CTV為GTV外擴1~2cm，分次劑量1.8~2.0Gy/次，顱內(nèi)腫瘤總劑量54~59.4Gy，脊髓區(qū)腫瘤劑量45Gy，如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時，總劑量可以提高至60Gy。全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量36Gy，每次1.8~2.0Gy，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54~59.4Gy，脊髓病灶區(qū)追加劑量至45Gy。4.復發(fā)腦膠質(zhì)瘤評估復發(fā)腦膠質(zhì)瘤再程放療安全性時，應充分考慮腫瘤位置及大小。對于較小的復發(fā)病灶，回顧性研究多采用立體定向放射外科治療或低分次立體定向放射治療技術[104,105]。傳統(tǒng)的常規(guī)分次放療研究多集中在體積相對較大的復發(fā)病灶，由于復發(fā)前多接受過放療，再次放療劑量的疊加可能會造成腦組織的嚴重損傷，應充分考慮腦組織耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風險[106]。研究顯示：放療聯(lián)合貝伐珠單抗及替莫唑胺，能延長部分患者的無進展生存時間和總生存時間[107,108]。5.放射性腦損傷放療對腦組織損傷依據(jù)發(fā)生的時間和臨床表現(xiàn)劃分為三種不同類型：急性(放療中或放療后6周內(nèi))、亞急性(放療后6周6個月)和晚期(放療后數(shù)月至數(shù)年)。(1)急性和亞急性放射損傷急性和亞急性放射損傷可能為血管擴張、血腦屏障受損和水腫所致。急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是短暫且可逆，應用皮質(zhì)類固醇可緩解癥狀，在MRI上有時表現(xiàn)出彌漫性水腫；亞急性放射性腦損傷表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，通?？稍跀?shù)周內(nèi)自愈，必要時予以皮質(zhì)類固醇類藥物以控制癥狀。(2)晚期放射損傷晚期放射反應常常是進行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞死和其他各種病變(多為血管性病變)。放療總劑量、分次劑量等與白質(zhì)腦病的發(fā)生直接相關[109,110]。非治療相關因素包括一些使血管性損傷易感性增加的伴隨疾病，如糖尿病、高血壓及高齡等，均可使白質(zhì)腦病的發(fā)生率增加。同步化療也是另外一個危險因素[110]。腦膠質(zhì)瘤替莫唑胺同步放化療后假性進展發(fā)生率明顯增高，其本質(zhì)就是早期放射性壞死。放療最嚴重的晚期反應是放射性壞死，發(fā)生率約為3%~24%。放療后3年是出現(xiàn)高峰。放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復發(fā)相似，如初始癥狀的再次出現(xiàn)，原有的神經(jīng)功能障礙惡化和影像學上出現(xiàn)進展且不可逆的強化病灶，其周圍有相關水腫。減少放射損傷根本在于預防，合理規(guī)劃照射總劑量，分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞死發(fā)生率。(三)藥物治療化療是通過使用化學藥物殺滅腫瘤細胞的治療方法，化療可以延長腦膠質(zhì)瘤患者的無進展生存時間及總生存時間[111,112]。高級別膠質(zhì)瘤生長及復發(fā)迅速，進行積極有效的個體化化療更有價值。其他藥物治療如分子靶向和生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗階段。鼓勵有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗。1.基本原則(1)腫瘤切除程度影響化療效果。推薦在最大范圍安全切除腫瘤的基礎上進行化療。(2)術后應盡早開始足量化療。在保證安全的基礎上，完成既定方案，可獲得最佳治療效果，同時應注意藥物毒性并監(jiān)測免疫功能。(3)選擇作用機制不同及毒性不重疊的藥物進行聯(lián)合化療，減少毒性和耐藥發(fā)生率。(4)根據(jù)組織病理和分子病理，針對性選擇合適化療方案。(5)某些抗腫瘤和抗癲癇藥物會相互影響，同時使用時應酌情選擇。(6)積極參與有效可行的藥物臨床試驗。2.高級別腦膠質(zhì)瘤(1)經(jīng)典化療方案：①Stupp方案：放療期間同步口服替莫唑胺75mg/(m2·d)，連服42天；同步放化療結(jié)束4周，進入輔助化療階段，口服替莫唑胺150~200mg/(m2·d)，連用5天，每28天重復，共6個周期。②PCV方案：甲基芐肼60mg/(m2·d)第8~21天，洛莫司汀110mg/(m2·d)第1天，長春新堿1.4mg/m2第8、29天，8周為1個周期。應用于膠質(zhì)瘤治療的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑等。(2)3級膠質(zhì)瘤化療3級膠質(zhì)瘤化療，目前沒有標準方案，推薦在分子病理指導下選擇放療聯(lián)合PCV/替莫唑胺的多種化療方案(2級證據(jù))[113]，或參加臨床試驗。具有1p/19q聯(lián)合缺失的3級少突膠質(zhì)細胞瘤，推薦放療102加PCV化療方案(1級證據(jù))[90,91]，放療加同步和/或輔助替莫唑胺化療(2級證據(jù))[90,91]；對于無1p/19q聯(lián)合缺失者推薦放療加輔助替莫唑胺化療[114]。KPS<60的3級膠質(zhì)瘤，推薦短程或常規(guī)放療聯(lián)合替莫唑胺化療(2級證據(jù))[115]。(3)GBM化療(年齡≤70歲)：KPS≥60患者，若存在MGMT啟動子區(qū)甲基化，推薦常規(guī)放療加同步和輔助替莫唑胺化療加或不加電場治療(1級證據(jù))[85]，還可推薦常規(guī)放療加同步和輔助替莫唑胺聯(lián)合洛莫司汀化療(2級證據(jù))[116]或臨床試驗；對于MGMT啟動子區(qū)非甲基化或甲基化情況不明確者，推薦放療加同步和輔助替莫唑胺化療加或不加電場治療(1級證據(jù))[85]，或臨床試驗。KPS<60患者，推薦短程放療，加或不加同步和輔助替莫唑胺化療(2級證據(jù))[115]；存在MGMT啟動子區(qū)甲基化者，也可單獨替莫唑胺化療(2級證據(jù))。(4)間變性室管膜瘤化療化療通常在腫瘤復發(fā)，或出現(xiàn)全腦全脊髓播散時進行，常用藥物：鉑劑、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及替莫唑胺等，或參加臨床試驗。3.低級別腦膠質(zhì)瘤目前低級別膠質(zhì)瘤化療爭議較大，主要包括：化療時機、化療方案、化療與放療次序等。根據(jù)目前循證醫(yī)學證據(jù)，對于高危低級別膠質(zhì)瘤患者，應積極考慮放療聯(lián)合化療[117,118]。推薦化療方案包括：PCV方案(1級證據(jù))[119]；替莫唑胺化療(2級證據(jù))[120]；替莫唑胺同步和/或輔助化療(2級證據(jù))[120]。對于有BRAFV600E激活突變或NTRK融合的低級別膠質(zhì)瘤患者可推薦合適的靶向藥物。4.復發(fā)腦膠質(zhì)瘤目前尚無針對標準治療后復發(fā)膠質(zhì)瘤的標準化療方案。如為高級別復發(fā)膠質(zhì)瘤，強烈建議優(yōu)先選擇臨床試驗，如果無合適臨床試驗，可采用以下方案：(1)低級別膠質(zhì)瘤復發(fā)后可選方案①放療加輔助PCV化療；②放療加輔助替莫唑胺化療；③放療同步和輔助替莫唑胺化療；④既往沒有替莫唑胺治療史的患者使用替莫唑胺[120]；⑤洛莫司汀或卡莫司??；⑥PCV方案[121]；⑦以卡鉑或順鉑為基礎的化療方案[122]；⑧如有BRAFV600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應的靶向藥物。(2)3級膠質(zhì)瘤復發(fā)后可選方案①替莫唑胺[123]；②洛莫司汀或卡莫司汀[124]；③PCV方案；④貝伐珠單抗[125]；⑤貝伐珠單抗加化療(卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺)；⑥依托泊苷[126]；⑦以卡鉑或順鉑為基礎的化療方案；⑧如有BRAFV600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應的靶向藥物。(3)GBM復發(fā)后可選方案①貝伐珠單抗[127]；②替莫唑胺[128]；③洛莫司汀或卡莫司??；④PCV方案；⑤瑞戈非尼[129];⑥貝伐珠單抗加化療(卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺)；⑦依托泊苷；⑧以卡鉑或順鉑為基礎的化療方案；⑨如有BRAFV600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應的靶向藥物。(四)電場治療腫瘤治療電場的原理是通過中頻低場強的交變電場持續(xù)影響腫瘤細胞內(nèi)極性分子的排列，從而干擾腫瘤細胞有絲分裂，發(fā)揮抗腫瘤作用。用于腦膠質(zhì)瘤治療的電場治療系統(tǒng)是一種無創(chuàng)便攜式設備，通過貼敷于頭皮的電場貼片發(fā)揮作用，目前研究顯示電場治療安全且有效[130]，推薦用于新診斷GBM(1級證據(jù))和復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的治療(2級證據(jù))。2020年5月，國家藥品監(jiān)督管理局通過了電場治療的上市申請，并批準將其與替莫唑胺聯(lián)合用于新診斷GBM患者的治療，以及作為單一療法用于復發(fā)GBM患者的治療。(五)老年腦膠質(zhì)瘤治療原則目前對老年的定義尚沒有統(tǒng)一標準，本指南所指老年是指年齡>70周歲者。GBM是老年膠質(zhì)瘤最常見的病理類型，老年GBM具有獨特的分子遺傳學特征，主要包括ATRX、BRAF、IDH和TP53突變率明顯下降，PTEN突變率明顯增加[131]，TP53突變和EGFR擴增可能與患者預后相關[132]。老年GBM患者的治療方案主要包括手術切除、放療以及替莫唑胺化療。對于KPS≥60的老年GBM患者，美國2021年NCCN指南還推薦電場治療(1級證據(jù))。1.手術治療手術切除腫瘤可以使老年GBM患者得到肯定的生存獲益(1級證據(jù))[133]，全切腫瘤更有利于術后功能的恢復(2級證據(jù))[134]。綜合老年狀態(tài)評估評價較好者，手術切除具有良好的安全性和臨床獲益[135]。因此，老年膠質(zhì)瘤患者同樣優(yōu)先推薦手術治療，而80歲以上老年患者需要慎重考慮手術，術前評分較差的老年患者不推薦手術治療。2.放療和化療放療和化療可以明確延長患者總生存時間。老年GBM患者,如KPS≥60推薦應用短程或常規(guī)放療聯(lián)合替莫唑胺化療(1級證據(jù))[136]；如KPS<60者則推薦短程放療或替莫唑胺化療。(六)彌漫性中線膠質(zhì)瘤治療原則彌漫性中線膠質(zhì)瘤是指發(fā)生于丘腦、腦干和脊髓的中線結(jié)構(gòu)膠質(zhì)瘤。國內(nèi)目前尚無確切的流行病學數(shù)據(jù)，國外報道：兒童發(fā)病高峰6~7歲，成人20~50歲，沒有明顯性別差異[137]，治療困難，預后極差。2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將彌漫性中線膠質(zhì)瘤定為4級。臨床和影像懷疑彌漫性中線膠質(zhì)瘤患者建議檢測H3K27M變異情況，主要包括H3.3K27突變、H3.1/2K27突變、H3野生伴EZHIP過表達、EGFR突變，其中H3K27M突變是小兒彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)瘤最常見改變，患者預后更差[138,139]。1.手術治療腫瘤位置險要且呈浸潤性生長，手術難以做到腫瘤完全切除，通常不被常規(guī)優(yōu)先推薦。多數(shù)情況下腫瘤活檢可行并被推薦，目的是明確病理和分子病理，指導綜合治療[140]。2.放療和化療目前尚無成熟的放療和化療方案。放療可提高部分患者腫瘤客觀反應率(3級證據(jù))[141]，可參考GBM治療方案[142]，根據(jù)具體情況適當調(diào)整放療劑量。放療聯(lián)合替莫唑胺化療或靶向治療也是治療選擇[142,143]，推薦合適的患者參加臨床試驗。(七)康復及姑息性治療腦膠質(zhì)瘤患者術后大多存在不同程度的生理功能和社會心理方面的障礙，這些障礙限制了患者的日?；顒雍蜕鐣⑴c度，降低了患者的生活質(zhì)量。合理適度的康復治療能夠有效降低腦膠質(zhì)瘤相關致殘率，是腦膠質(zhì)瘤臨床管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。此外，腦膠質(zhì)瘤患者在整個疾病發(fā)展過程中需要全面的姑息性治療，適當?shù)墓孟⑿灾委熆梢杂行p輕腦膠質(zhì)瘤患者的癥狀負擔，并改善患者(特別是終末期患者)及看護人員的生活質(zhì)量。以上兩類治療的臨床管理同樣需要腦膠質(zhì)瘤治療團隊的關注。1.康復治療的模式對于膠質(zhì)瘤患者的康復治療，目前推薦采用國內(nèi)已廣泛應用的三級康復醫(yī)療服務體系：一級康復指患者早期在神經(jīng)外科腫瘤病房的早期康復治療，是神經(jīng)外科腫瘤醫(yī)師在術后針對患者術后可能的并發(fā)癥及功能障礙進行的康復活動指導，推薦在患者接受手術或其他治療后，生命體征穩(wěn)定的情況下早期進行；二級康復是指患者轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院康復病房或?qū)I(yè)康復機構(gòu)后進行的康復治療；三級康復指患者在社區(qū)或家中繼續(xù)進行的康復治療，應由社區(qū)康復醫(yī)師在二級康復的基礎上重新制訂康復計劃并實施，如患者功能相對恢復較好，可由康復醫(yī)師對患者及家屬進行康復教育，使患者在家自行進行康復鍛煉。2.常見康復問題及評估腦膠質(zhì)瘤所導致的康復問題可分為殘損、活動限制和參與受限3個層次。(1)殘損主要包括肢體肌肉無力、感覺缺失、平衡障礙、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、失語癥、認知障礙和心理障礙等。肌力可用徒手肌力測試評定，感覺缺失可用Fugl-meyer四肢感覺功能評測法評定，平衡障礙則可用伯格平衡量表評定，吞咽障礙可用洼田飲水試驗、視頻吞咽造影檢查評定，構(gòu)音障礙可用改良Frenchay法評定，失語癥可用波士頓診斷性失語檢查法，認知障礙評定可用簡易精神狀態(tài)檢查法、認知與精神測定量表評定，焦慮和抑郁可用漢密爾頓焦慮和抑郁量表評定。(2)活動限制指上述神經(jīng)殘損導致患者在移動和自我照料方面的困難?？刹捎冒腿麪栔笖?shù)、功能獨立性量表評定。(3)參與受限指上述神經(jīng)殘損導致患者在就業(yè)、家庭生活及社會融合等方面的困難。可采用健康調(diào)查量表36評定。3.常見康復治療策略腦膠質(zhì)瘤患者的康復治療涉及多學科跨領域的合作，需要遵循集體協(xié)同的工作模式，其康復治療策略涵蓋范圍也較廣，具體如下：(1)運動障礙治療腦膠質(zhì)瘤患者的運動功能障礙并非一定由膠質(zhì)瘤本身造成，也可能是手術切除、放療以及化療的并發(fā)癥。其康復治療以運動療法為主，包括正確體位的擺放、關節(jié)活動度練習、肌力訓練、耐力訓練、神經(jīng)肌肉促進技術訓練、平衡及協(xié)調(diào)性訓練、步態(tài)訓練和呼吸訓練等。對于身體條件能支持正常鍛煉的膠質(zhì)瘤患者，國際專家組織建議每周進行至少150分鐘的中等強度或75分鐘的高等強度有氧運動，并進行兩組主要肌群的強化鍛煉[144]。此外，針對部分術后出現(xiàn)運動功能障礙的患者，可采用經(jīng)顱磁刺激的方式，對重要的功能網(wǎng)絡節(jié)點進行刺激，促進節(jié)點功能重塑，加快患者術后運動功能康復[145]。(2)感覺障礙治療在腦膠質(zhì)瘤患者中，感覺障礙通常是由包括初級感覺皮質(zhì)在內(nèi)的體感通路的直接損傷引起的。在有效治療原發(fā)腫瘤或停用引起并發(fā)癥的化療藥物后，感覺障礙可能會得到明顯緩解或改善?；加懈杏X障礙的患者需要接受適當?shù)目祻椭委熞苑乐蛊涓杏X功能進行性下降，物理療法通常是針對患者的靜態(tài)姿勢、轉(zhuǎn)移和步態(tài)進行訓練，并鼓勵患者更多的依賴視覺而不是感覺去感知周圍環(huán)境。此外，可以訓練患者在行走和上下樓梯時使用拐杖一類的輔助設備，以補償其下肢本體感覺敏銳度的降低。(3)言語-語言障礙治療言語-語言障礙包括構(gòu)音障礙及失語癥等，需要根據(jù)患者言語-語言評定的結(jié)果分別采用促進言語功能恢復的訓練和非言語交流方式的使用訓練。前者包括語音訓練、聽覺理解能力訓練、口語表達訓練等，后者包括手勢語、畫圖、交流板、交流手冊及電腦交流裝置使用訓練。(4)吞咽障礙治療63%的腦腫瘤患者在早期康復治療中會出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽障礙通常都會逐漸改善，50%的患者在出院時可以恢復正常飲食。吞咽障礙的康復治療策略主要包括營養(yǎng)攝入途徑的改變、促進吞咽功能恢復的康復訓練、食物性狀和進食體位的調(diào)整、吞咽康復相關的康復護理和教育四個方面。(5)認知障礙治療腦膠質(zhì)瘤及其相關治療可以導致認知功能的跨領域損害，多表現(xiàn)為記憶缺陷(主要是工作記憶)、執(zhí)行功能、注意力、定向力和視空間功能障礙等。既往研究已證實，規(guī)范的認知康復有助于腦膠質(zhì)瘤患者認知功能的改善。認知康復治療的內(nèi)容主要包括增強對認知缺損認識和理解的教育、減少認知缺損所造成影響的適應性治療及針對認知缺損的修復性治療，其中適應性和修復性治療應以患者的生活方式和工作需要為導向。(6)心理治療針對腦膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)的焦慮和抑郁，可通過心理干預的方法來緩解和消除。對于中、重度焦慮或抑郁患者可酌情給予抗焦慮和抑郁的藥物。同時應兼顧對患者的家屬、護工的心理支持和教育。(7)作業(yè)治療作業(yè)治療是指以應用與日常生活、工作有關的各種作業(yè)活動或工藝過程中的某個運動環(huán)節(jié)作為訓練方式，以最終提高患者在生活自理、工作及休閑活動上的獨立能力為目的的治療方法。主要包括維持日常生活所必需的基本作業(yè)治療、創(chuàng)造價值的作業(yè)治療、消遣性或文娛性作業(yè)治療、教育性作業(yè)治療及輔助支具使用訓練等。(8)康復工程對于腦膠質(zhì)瘤患者的肢體無力和平衡障礙，可以通過康復工程制作各種輔助器具，以改善患者的日常生活能力。如：用佩戴踝足矯形器來改善足下垂，用寬基底的四腳杖、標準助行器或半助行器來增加支撐面從而降低步行或站立時的跌倒風險等。(9)藥物治療患者康復治療過程中出現(xiàn)肢體痙攣或疼痛、肺部及尿路感染、抑郁或焦慮等癥狀時，酌情使用一些對癥藥物是很有必要的。但與此同時，應當慎重使用對癥支持性藥物，因為這些藥物可能是導致認知功能障礙的潛在原因。此外，不建議基于預防或治療認知功能下降的原因?qū)δX膠質(zhì)瘤患者進行相關藥物治療。(10)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學和其他康復治療可選擇針灸、推拿和拳操用于腦膠質(zhì)瘤患者的康復。4.姑息性治療的內(nèi)涵及基本原則姑息性治療又稱舒緩性治療，是給予生存期有限的患者(包括惡性腫瘤以及非腫瘤患者，如惡性腫瘤被確診為晚期時、慢性充血性心力衰竭晚期、慢性阻塞性肺疾病末期等)及家屬全面的綜合治療和照護，盡力保障終末期患者的生存質(zhì)量，同時也幫助其家屬渡過這一艱難時期的治療形式。姑息性治療的主要目的不是延長生命或治愈疾病，而是減輕患者癥狀，維持或改善其功能和生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織指出，姑息性治療“應在疾病早期，與其他旨在延長生命的療法結(jié)合使用”。由于大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤患者無法治愈，因此姑息性治療在這一患者群體中顯得尤為重要，特別是在生命終末期階段。根據(jù)歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會在2017年發(fā)布的膠質(zhì)瘤患者姑息性治療指南，生命終末期被定義為臨終前的最后3個月。醫(yī)師在進行姑息性治療的過程中需注意以下基本原則：(1)以患者為中心；(2)關注患者的意愿、舒適和尊嚴；(3)不以治愈疾病為焦點；(4)接受不可避免的死亡；(5)不加速也不延緩死亡。5.姑息性治療過程中的癥狀管理癥狀控制是姑息性治療的基礎和核心內(nèi)容。減輕癥狀，盡可能讓患者保持身體上的舒適，是在心理、社會等其他層面對患者進行照顧的基礎。膠質(zhì)瘤患者根據(jù)疾病性質(zhì)、部位、治療等的不同，其臨床癥狀也具有較強的個體差異。其中頭痛、癲癇、靜脈血栓、疲勞、情緒和行為障礙是常見的問題。對癥處理是幫助終末期患者的第一步，對癥處理的方案需要隨患者病情變化不斷調(diào)整，直至達到最佳效果。在疾病的終末期，要尤其重視以下幾點：(1)譫妄控制；(2)營養(yǎng)與呼吸支持；(3)預立治療規(guī)劃；(4)醫(yī)患溝通與組織工作。MDT膠質(zhì)瘤MDT是根據(jù)不同膠質(zhì)瘤患者的疾病狀況和各方面的實際情況，由多個相關學科專業(yè)人員共同討論，綜合不同學科的專業(yè)意見，作出診斷并制定治療方案，定期進行療效評估，根據(jù)評估結(jié)果不斷調(diào)整診療方案，以期取得最佳療效的一種診療模式，旨在為膠質(zhì)瘤患者提供個體化、綜合性的診療服務[146]。腦膠質(zhì)瘤MDT的目標是整合神經(jīng)腫瘤相關多學科優(yōu)勢，以患者為中心，提供一站式醫(yī)療服務，實現(xiàn)最佳序貫治療。MDT組織形式包括MDT病例討論會和MDT聯(lián)合門診等形式。MDT可為腦膠質(zhì)瘤患者帶來諸多獲益：①方便患者就醫(yī)的同時提高了患者對既定診治方案的依從性；②MDT的實施可提高患者進入臨床試驗的可能性；③實施MDT可改善患者預后；④MDT有助于臨床試驗和科研的開展。MDT同時也為醫(yī)療團隊帶來諸多益處：①提高了醫(yī)療團隊成員之間的溝通，增加了團隊成員的學習和受教育機會；②實施MDT時團隊成員共享決策，更易獲得最佳實踐和循證醫(yī)學的建議；③MDT臨床決策制定和治療實施責任由成員們共同承擔，可降低團隊成員工作壓力，減少醫(yī)療糾紛；④MDT還有利于科研工作的開展，提高醫(yī)療單位的學術水平。MDT由相關?？漆t(yī)師和專業(yè)人員組成。推薦根據(jù)疾病診治的不同階段，以關鍵臨床問題為導向，組織腦膠質(zhì)瘤MDT成員實施。核心臨床專業(yè)包括神經(jīng)外科、醫(yī)學影像、神經(jīng)病理和分子病理、放射腫瘤學、神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)內(nèi)科。其他可選專業(yè)包括感染科、血液科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)心理、神經(jīng)康復、臨床護理、生物樣本庫、姑息治療等。MDT的組織機構(gòu)包括：①召集人(首席專家)：由權(quán)威專家擔任，對MDT項目全權(quán)負責；②各科專家：專家一般應具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師以上資格，有良好的神經(jīng)腫瘤診治基礎并熱心從事該事業(yè)；專家定期參與MDT討論，并負責提供病例，準備資料等；③記錄員：全程記錄MDT，統(tǒng)計MDT病例的臨床資料；④秘書(協(xié)調(diào)員)：協(xié)助召集人進行MDT的全程組織；⑤MDT委員會：可考慮成立MDT委員會，制定MDT制度并監(jiān)督MDT執(zhí)行。MDT應根據(jù)亟待解決關鍵臨床問題，設定每一期病例討論會的召集人(首席專家)。召集人一般由患者的臨床主診科室的權(quán)威專家擔任，主持并全程參與討論。對初次診治患者，MDT實施路徑包括討論診斷及鑒別診斷，擬診腦膠質(zhì)瘤后決策是否手術及手術方式。對術后患者，獲取組織標本，經(jīng)過組織病理診斷和分子檢測最終獲得準確的整合病理報告，明確診斷腦膠質(zhì)瘤，則討論下一步治療方案。如病理存疑，則討論下一步措施(如轉(zhuǎn)入其他相關科室治療或觀察)。在治療及隨訪過程中，如有需要可再次提請MDT討論，調(diào)整治療方案，對可疑復發(fā)患者，需要討論病變性質(zhì)(如治療反應、腫瘤進展)及下一步醫(yī)療措施。復發(fā)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)治療無效且需要納入新型藥物臨床試驗的病例，建議進行MDT討論。MDT應得到所屬醫(yī)院管理部門支持，并建立臨床數(shù)據(jù)管理和療效反饋制度。來源：《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知》2023年04月02日8431
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王旋副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤都會面臨復發(fā)的問題，尤其是高級別膠質(zhì)瘤，有的不到一年就復發(fā)了，針對復發(fā)很多病人就會感覺無藥可救了。其實不然，隨著醫(yī)學的進步，現(xiàn)在有很多新的輔助治療對復發(fā)膠質(zhì)瘤起到了一定的作用。我們膠質(zhì)瘤治療中心目前具備全國最全的新輔助治療手段，有溶瘤病毒，硼中子俘獲治療，CART細胞免疫治療，而且都是免費，幫助大部分經(jīng)濟上有困難的患者繼續(xù)治療，延長生存周期。這例患者經(jīng)過硼中子俘獲治療后病灶明顯縮小。所以膠質(zhì)瘤復發(fā)不可怕，跟上治療才重要。2023年03月26日314
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陳磊主治醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦膠質(zhì)母細胞瘤惡性程度高，療效差??膠質(zhì)母細胞瘤，英文簡稱GBM，占所有原發(fā)性腦腫瘤的17%，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤中最高，相比其他原發(fā)性腦腫瘤，1年生存率和5年生存率最低（35.7%vs.5.1%）。目前的標準治療方式，以外科手術、放療和化療為主的綜合治療，以Stupp方案最為常用，但GBM復發(fā)率仍接近100%，平均中位生存期也只有14.6個月。數(shù)十年來，多種手術方式、放療方式、化療藥物的搭配都無法真正為GBM患者帶來切實的益處，所以新療法的出現(xiàn)備受期待。什么是腫瘤電場治療？???腫瘤電場治療（TTFields），是一種新型非侵入性、使用低強度電場治療癌癥的電磁場療法，通過皮膚傳感器陣列，將低強度、中頻（100-250kHz）交變電場局部作用于腫瘤部位，因此有時也叫交替電場療法。通過干擾有絲分裂過程，以達到抑制腫瘤增殖的目的，最終腫瘤細胞死亡。???近年來，有新的發(fā)現(xiàn)表明，TTFields除了對抗細胞的有絲分裂過程，還可影響DNA修復、細胞通透性、免疫應答、血腦屏障（BBB）滲透性等一系列生物過程以引發(fā)治療效果，因而具有廣泛的作用機制和治療潛力。電場治療會對正常腦細胞有影響么？???該療法對腫瘤細胞具有高度的選擇性，因為大多數(shù)正常腦細胞在發(fā)育完成后便不再增殖。目前尚無由于正常分裂組織中的基因改變或其他有絲分裂效應而導致與TTFields相關的不良事件。電場治療為何被青睞？①?生存獲益大：在2017年，TTFields聯(lián)合替莫唑胺治療GBM的臨床研究結(jié)果令人備受鼓舞，結(jié)果顯示：TTFields聯(lián)合替莫唑胺治療組兩年生存率達到了43%，五年生存率達到了13%，是單獨服用替莫唑胺組的2倍。②?副作用?。焊匾氖?，TTFields療法不會引起全身性副作用，觀察到的不良反應僅為長期接觸傳感器陣列而引起的局部皮膚反應。③?多項指南推薦：目前包括美國FDA、NCCN、中國膠質(zhì)瘤治療指南、中國CACA指南等都推薦將TTFields用于新發(fā)GBM（1級證據(jù)）和/或復發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤（2級證據(jù)）的治療。哪些人適合使用電場治療？簡單來說，TTF適用于經(jīng)組織病理學或影像學診斷的新發(fā)或復發(fā)性GBM。①新診斷的GBM患者，只要患者的Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）≥60分，經(jīng)手術和放療后可應用電場治療+替莫唑胺聯(lián)合治療。②復發(fā)GBM患者可以選擇單獨使用電場治療；注意：體內(nèi)安裝有心臟起搏器的患者不適合做腫瘤電場治療。電場治療佩戴方便么？???電場治療設備穿戴友好，不限制患者的活動，可進行大部分日?；顒樱ㄏ丛钑r需要摘下），而且貼心的設有專門的包包用于安置機器；同時配有多個充電電池，以備不時之需；最重要的是，有專門的團隊，持續(xù)服務，為患者解除后顧之憂。電場治療需要佩戴多久？???依從性對于電場治療尤為重要，每天佩戴時間越長越能獲益，但至少在18小時以上。同時，使用電場治療的最少時間應為28天；當患者的預期生存時間＞3個月時使用，可給予電場治療充分發(fā)揮治療作用的時間。電場治療可否搭配其它療法？電場治療是無創(chuàng)治療，可單獨使用，也可聯(lián)合其它療法，包括靶向、放療、化療等。電場治療的副作用最常見不良反應：頭皮接觸性皮炎，經(jīng)過仔細的護理，這一不良反應是可以預防的。電場治療是否可報銷？???目前至少有25個省級或市級政府指導的區(qū)域定制商業(yè)健康保險計劃（或補充保險計劃）；同時部分商業(yè)保險中，也有涵蓋，具體可咨詢保險公司工作人員。如何獲取電場治療相關的信息？①可至復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科門診或腦脊柱腫瘤專病門診線下咨詢；②也可線上多途徑咨詢，如：復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院線上門診及其它線上平臺。2023年02月17日869
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 根據(jù)2021年世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第5版），局限性星形細胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤構(gòu)成了一組罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（表1）。這些腫瘤主要發(fā)生在兒童、青少年和年輕成人，但其中一些在老年人偶爾也會發(fā)生。大多數(shù)腫瘤病程緩慢，很少發(fā)生侵襲性。2022年8月，《Neuro-Oncology》雜志發(fā)表了由歐洲神經(jīng)腫瘤學協(xié)會（EANO）、神經(jīng)腫瘤學會（SNO）和歐洲罕見癌癥協(xié)作組（EURACAN）制定的關于“局限性星形細胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤”的診治指南。01?流行病學和臨床特征癲癇發(fā)作是低級別神經(jīng)元或膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤的主要癥狀，發(fā)生在80%-100%的患者中，可能是發(fā)病時的獨特癥狀，但在罕見的惡性腫瘤中也會在終末期出現(xiàn)。許多腫瘤可引起醫(yī)學上難治性癲癇發(fā)作，成為“長期癲癇相關腫瘤”。其他腫瘤起病時可能表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損、與腫塊效應或腦脊液阻塞相關的顱內(nèi)壓升高癥狀，或者是腦部影像學檢查的偶然發(fā)現(xiàn)。一些兒童低級別膠質(zhì)瘤的一個特別的罕見的特征是播散傾向。播散在年幼兒童和間腦腫瘤患者中更為常見。盡管播散代表腫瘤更具侵襲性，但這并不是惡性轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)。與成人不同，兒童低級別膠質(zhì)瘤很少惡性轉(zhuǎn)化。表2總結(jié)了不同腫瘤的臨床特征。02?病理學和分子標志物這些腫瘤的診斷仍可能主要基于H&E染色和一些輔助技術，包括顯示網(wǎng)狀纖維的銀染色和顯示粘液樣改變的阿爾新藍染色。許多腫瘤具有混合的膠質(zhì)和神經(jīng)元分化，可通過免疫組化顯示表達的膠質(zhì)標記物（如GFAP）和神經(jīng)元標記物（如突觸素）。表3總結(jié)了本指南涉及腫瘤的基本診斷標準。對于HGAP、星形母細胞瘤、DGONC、PGNT和DLGNT，在2021年WHO分類中，檢測特定分子改變已成為診斷的必要條件。對于許多其他類型腫瘤，也可以考慮檢測特定的分子改變，特別是因為出現(xiàn)了新的治療方案，但在組織學特點典型的腫瘤中，可僅通過組織學做出診斷。03?外科手術手術是兒童和成人腫瘤治療的基石，用于緩解癥狀和控制腫瘤。手術適應癥包括癲癇發(fā)作、腦積水、顱內(nèi)壓升高和/或神經(jīng)和神經(jīng)認知障礙。影像學上顯示的腫瘤生長，即使沒有癥狀，也被認為是手術的指征。表4總結(jié)了手術對各種罕見CNS腫瘤的影響。（1）新診斷顱內(nèi)腫瘤的外科治療手術被認為是大多數(shù)罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤標準治療的第一步，也是至關重要的一步。大多數(shù)觀察性研究表明，更大程度的切除與腫瘤控制時間和生存期的延長有關。在許多情況下，完全切除是可以實現(xiàn)的，盡管一些重要部位的術后神經(jīng)功能缺損風險可能是一個問題，特別是在中樞神經(jīng)細胞瘤、小腦發(fā)育不良性節(jié)細胞瘤和DIG/DIA。對界限清楚的WHO1級腫瘤進行徹底全切除可以實現(xiàn)長期腫瘤控制甚至治愈。由于這些腫瘤的惰性，在次全切的腫瘤中甚至在出現(xiàn)腦脊液播散的情況下，也可以觀察到長期腫瘤控制。例如，在中樞神經(jīng)細胞瘤中，據(jù)研究報道，與次全切除相比，大體全切除與更好的腫瘤控制相關，但不一定能提高長期生存率。對于WHO2級或更高級別的腫瘤，無論是否輔助放療，大體全切也可能帶來益處。（2）腫瘤相關癲癇發(fā)作的外科治療術后，超過80%的患者癲癇發(fā)作得到改善，超過25%的成人和兒童難治性癲癇停用抗癲癇藥物治療。激光間質(zhì)熱療法可能在小的深部腫瘤（如下丘腦錯構(gòu)瘤和海綿體瘤）和非損傷性癲癇中發(fā)揮作用?？傮w而言，目前尚無長期數(shù)據(jù)指導局限性星形細胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元或神經(jīng)元腫瘤的手術決策。（3）腦積水的外科治療在大多數(shù)患者中，腫瘤相關腦積水可以通過手術切除腫瘤得到緩解，而無需更具體地治療腦積水。如果腫瘤切除后仍有持續(xù)性腦積水或者腫瘤無法切除，分流會有所幫助。（4）腫瘤相關囊腫的外科治療在影像學隨訪中出現(xiàn)癥狀性腫瘤相關囊腫或進展性囊腫且腫瘤其他成分未生長的患者，可通過手術、立體定向或開放式手術穿刺、囊腹腔分流等來治療。（5）復發(fā)性腫瘤的外科治療在局部復發(fā)或進展的情況下，再次手術切除可以控制腫瘤和癥狀（如腦積水或難治性癲癇發(fā)作）。由于小規(guī)模的回顧性研究具有強烈的選擇偏差和顯著異質(zhì)性，再手術對生存率的影響尚不清楚。04?放射治療關于放射治療作用的大多數(shù)證據(jù)來自回顧性研究和小樣本病例系列。表5總結(jié)了各種罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的放療適應癥。（1）WHO1級腫瘤目前尚未發(fā)表隨機對照試驗，有關放療療效的證據(jù)主要基于回顧性系列。放射治療很少用于WHO1級腫瘤患者，無論是局限性星形膠質(zhì)細胞瘤還是神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤。研究顯示，對1級神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤患者，在局部控制方面，次全切除加放療明顯優(yōu)于單純次全切除，但對總生存率沒有影響。相比之下，完全切除后的放療既沒有改善局部控制，也沒有改善總體生存率。同樣，其他1級腫瘤的數(shù)據(jù)也有限，包括PA、PGNT、RGNT和小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤。薈萃分析結(jié)果顯示，71例PGNT中只有不到15%的患者和85例RGNT中僅有不到5%的患者接受了術后放療，主要是在部分切除或活檢或腦脊液擴散的情況下。（2）WHO2級腫瘤中樞神經(jīng)細胞瘤大體全切除術后輔助放療未能改善總生存率和無進展生存率；與次全切相比，次全切后輔助放療顯著改善了總生存率和無進展生存率。輔助放療可以改善不完全切除腫瘤的總生存率和無進展生存率。脂肪神經(jīng)細胞瘤，不完全切除后輔助放療有生存獲益，輔助放療對于全切腫瘤的作用有爭議。在局限性星形細胞瘤中，包括PXA和脊索樣膠質(zhì)瘤，放療治療通常用于術后進展的腫瘤。（3）WHO3級腫瘤在局限性星形細胞瘤中，即使可用信息有限，也應考慮對PXA和HGAP進行輔助放療。在一些具有侵襲性行為的DLGNT病例中，尤其是化療失敗時，可以使用顱脊髓照射。05?藥物治療（1）成人的藥物治療成人患者中最常用的藥物是替莫唑胺，因為該藥物對彌漫性膠質(zhì)瘤有益處，并且具有良好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性，此外還有其他化療藥物，如卡鉑、依托泊苷、環(huán)磷酰胺。貝伐珠單抗是一種靶向VEGF的單克隆抗體，可用于控制水腫和癥狀的挽救治療。在二代測序和基因特異性靶向治療的時代，出現(xiàn)了治療罕見腦腫瘤的最新療法。在PXA、PA和神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤中反復觀察到BRAF基因的體細胞改變（BRAFV600E突變和BRAF融合）。一部分腫瘤會發(fā)生NTRK基因突變，這些突變是致癌驅(qū)動因素，已有針對該突變的靶向藥物。在IDH野生型低級別星形細胞腫瘤中靶向FGFR融合是一種新的途徑。（2）兒童的藥物治療近十年來，無法完全切除的兒童低級別膠質(zhì)瘤的治療發(fā)生了很大的變化。盡管放療是常用治療方式，但對放療引起的長期后果的認識不斷提高，導致了放療的逐步推遲或放棄，尤其是在年輕人群中。觀察和化療越來越多地用于避免或延遲放療。目前采用的化療方案多種多樣，包括卡鉑聯(lián)合長春新堿、長春堿、TPCV（硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿）。大多數(shù)兒童患有PA，其最常見的部位是間腦、視交叉、下丘腦區(qū)，其次是腦干。這些治療通常持續(xù)12-18個月。非NF1型患者的5年無進展生存率為35%-45%，NF1型患者的5年無進展生存率約為60%-70%。大多數(shù)低級別膠質(zhì)瘤患者需要多種治療才能實現(xiàn)疾病控制。大多數(shù)研究表明，年齡較小的兒童、患有播散性腫瘤的兒童和有間腦綜合征的兒童的進展率較高。在過去十年中，對兒童低級別膠質(zhì)瘤分子特征的研究取得了很大的進展。除了KIAA1549-BRAF融合和種系NF1突變外，還可能有BRAFV600E突變、FGFR1/2改變（重復、融合或突變）、MAP2K1、PDGFRA突變以及涉及NTRK、ROS1或ALK的融合。這絕大多數(shù)為RAS/MAPK通路的改變。因此，在兒童低級別膠質(zhì)瘤中引入靶向治療已成為一個主要的治療模式。MEK抑制劑（如司美替尼、曲美替尼）和BRAF抑制劑（如達拉非尼）已成功用于兒童低級別膠質(zhì)瘤患者。基于mTOR通路過度激活，已經(jīng)在SEGA中研究了mTOR抑制劑。依維莫司在臨床試驗中顯示出良好的藥代動力學特征和對腫瘤生長和癲癇發(fā)作的活性，已被批準用于需要術后輔助治療的SEGA患者。盡管到目前為止取得了令人鼓舞的結(jié)果，但在未來的臨床試驗中，仍有一些重要方面有待進一步研究，包括靶向治療的最佳持續(xù)時間問題、治療間歇期以及在一小部分患者停止治療后腫瘤生長迅速反彈的挑戰(zhàn)，特別是在BRAFV600E突變的患者。目前尚不清楚針對攜帶少見突變的兒童低級別膠質(zhì)瘤的靶向治療是否有作用，針對這些腫瘤類別的臨床試驗設計具有挑戰(zhàn)性。一般治療建議見表6。06?總結(jié)手術切除仍然是大多數(shù)局限性星形細胞瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤最重要的治療選擇，而放射治療通常用于侵襲性或復發(fā)性腫瘤。新的籃子和傘式試驗，包括成人和兒童，旨在研究新的靶向藥物的影響。參考文獻：RudàR,etal.NeuroOncol.2022;24(12):2015-2034.敬請注意：本文僅供相關專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關知識，可關注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預約電話：010-62856916010-628567882023年01月05日115
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