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杜偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 摘要：歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會（EuropeanAssociationofNeuro-Oncology,EANO）在回顧大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以循醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)布了2020版《成人彌漫性膠質(zhì)瘤的診斷和治療指南》。該《指南》結(jié)合更新的組織-分子病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（2016WHOCNS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類分子信息及實(shí)踐方法聯(lián)盟——非WHO官方組織（ConsortiumtoInformMolecularandPracticalApproachestoCNSTumourTaxonomy-NotOfficiallyWHO,cIMPACT-NOW）推薦意見）和臨床試驗(yàn)進(jìn)展，涉及成人彌漫性膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷、組織-分子病理學(xué)診斷、治療及隨訪。正文歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會（EuropeanAssociationofNeuro-Oncology,EANO）在回顧大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上發(fā)布了2020版《成人彌漫性膠質(zhì)瘤的診斷和治療指南》。該《指南》結(jié)合更新的組織-分子病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（2016WHOCNS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類分子信息及實(shí)踐方法聯(lián)盟——非WHO官方組織（ConsortiumtoInformMolecularandPracticalApproachestoCNSTumourTaxonomy-NotOfficiallyWHO,cIMPACT-NOW）推薦意見）和臨床試驗(yàn)進(jìn)展，涉及成人彌漫性膠質(zhì)瘤篩查、術(shù)前診斷、組織-分子病理學(xué)診斷、治療及隨訪?。對提高診療水平具有重要的指導(dǎo)意義。在此，筆者對該指南進(jìn)行簡略的解讀和介紹。一證據(jù)來源等級及推薦力度1．證據(jù)來源等級：依據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AmericanAcademyofNeurology，AAN)標(biāo)準(zhǔn)，對證據(jù)來源等級由高到低分為4類：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類。2．推薦力度由強(qiáng)到弱分為3級：（1）A級：明確有效、無效或有害（至少1項(xiàng)可信的I類證據(jù)或至少2項(xiàng)一致、可信的II類證據(jù)）；（2）B級：可能有效、無效或有害（至少1項(xiàng)可信的II類證據(jù)或壓倒性的III類證據(jù)）；（2）C級：可能有效、無效或有害（至少2項(xiàng)可信的III級證據(jù)）。二、指南細(xì)則1.流行病學(xué)與篩查膠質(zhì)瘤全球年發(fā)病率約6／10萬，男性患約為女性患者的1.6倍。膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明了，絕大多數(shù)膠質(zhì)瘤為散發(fā)病例，對人群進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)篩查價(jià)值可能不大，目前也無預(yù)防膠質(zhì)瘤發(fā)生的策略（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。目前可以確定膠質(zhì)瘤的發(fā)生與一些家族性腫瘤綜合征有關(guān)（如：神經(jīng)纖維瘤病I型、結(jié)節(jié)性硬化癥、Turcot綜合征、Li-Fraumeni綜合征和Lynch綜合征等）。因此，伴有此類腫瘤綜合征的患者可以行神經(jīng)影像學(xué)篩查，伴有相關(guān)基因突變或疑似遺傳癌癥綜合癥的患者可以考慮接受遺傳咨詢，并根據(jù)需要進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。2.病史查體膠質(zhì)瘤患者的臨床表現(xiàn)一般包括新發(fā)癲癇、局灶性神經(jīng)功能障礙（如：偏癱，感覺障礙）、認(rèn)知功能障礙、高顱壓癥狀等。詳細(xì)詢問患者家族史和既往史可能發(fā)現(xiàn)與膠質(zhì)瘤相關(guān)的家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)或罕見的外源性風(fēng)險(xiǎn)（如：射線）。全身查體可以幫助鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，以及是否存在手術(shù)禁忌癥。制定臨床計(jì)劃需考慮患者KPS（KarnofskyPerformanceStatus）評分、神經(jīng)功能、年齡以及個(gè)體治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益等因素（Ⅳ類證據(jù)，A級推薦）。膠質(zhì)瘤影像學(xué)檢查首選MRI平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。MRI灌注成像和氨基酸代謝PET顯像有助于判定腫瘤局部的代謝狀態(tài)，對擬定活檢的患者有一定參考價(jià)值。腦電圖檢查可以監(jiān)測腫瘤相關(guān)性癲癇，并有助于鑒別患者意識狀態(tài)變化的原因?！吨改稀愤€指出局部干預(yù)性治療（包括放療和實(shí)驗(yàn)性局部治療）后的幾個(gè)月內(nèi)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)影像改變的患者需考慮假性進(jìn)展的可能（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。同《膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治(MDT)中國專家共識（2018）》相似，該《指南》仍然推薦采用多學(xué)科綜合治療模式，術(shù)前治療方案需由包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)放射、神經(jīng)病理、腫瘤內(nèi)科或兒童腫瘤等多學(xué)科醫(yī)師共同討論。4.腫瘤組織標(biāo)本獲取明確的組織-分子病理學(xué)診斷是膠質(zhì)瘤治療的基礎(chǔ)。通常采取顯微外科手術(shù)切除獲得組織標(biāo)本，若腫瘤不適合手術(shù)切除（如：腫瘤位置特殊或臨床狀況惡化），可行立體定向組織活檢。一些分子病理標(biāo)志物（如：IDH突變、1p/19q共缺失、MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)）在腫瘤組織中同質(zhì)存在，此類分子標(biāo)志物取樣誤差風(fēng)險(xiǎn)較低；而非同質(zhì)類分子標(biāo)記物，取樣必須包括不同區(qū)域的腫瘤組織。因此，一些醫(yī)療中心更傾向于開顱活檢，以確保獲取足夠的組織標(biāo)本用于病理診斷。除非特殊情況，不考慮在組織病理診斷缺失條件下進(jìn)行姑息性臨床治療。（Ⅳ類證據(jù)，不推薦）術(shù)中可以直接對腫瘤細(xì)胞或新鮮冰凍切片進(jìn)行病理診斷；術(shù)后腫瘤組織標(biāo)本可以用石蠟包埋固定，進(jìn)行組織學(xué)染色和分子細(xì)胞遺傳學(xué)研究；也可將部分腫瘤組織冷凍保存進(jìn)行DNA和RNA檢測。膠質(zhì)瘤組織-分子病理學(xué)分型應(yīng)遵循2016WHOCNS以及cIMPACT-NOW推薦意見（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變、1p/19q共缺失、組蛋白H3K27M突變、組蛋白H3.3G34R/V突變、TERT啟動(dòng)子突變、EGFR基因擴(kuò)增、7號染色體獲得聯(lián)合10號染色體缺失（+7/–10）以及CDKN2A/B純合子缺失等均是彌漫性膠質(zhì)瘤的重要分子標(biāo)記物。彌漫性膠質(zhì)瘤應(yīng)常規(guī)進(jìn)行IDH1R132H蛋白突變以及細(xì)胞核ATRX表達(dá)免疫組化檢測（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。若IDH1R132H免疫組化結(jié)果陰性，可以對WHO2級和3級彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)膠質(zhì)瘤以及55歲以下膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma，GBM）IDH1132密碼子和IDH2172密碼子測序分析（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變型星形細(xì)胞瘤常伴核ATRX缺失，不伴1p/19q聯(lián)合缺失。IDH突變伴核ATRX缺失膠質(zhì)瘤可以診斷星形細(xì)胞瘤。IDH突變伴核ATRX表達(dá)則應(yīng)進(jìn)行1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)分析（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦），IDH突變伴1p/19q聯(lián)合缺失診斷少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，根據(jù)組織學(xué)間變性特點(diǎn)又可分為WHO2級或3級。少突星形細(xì)胞瘤因缺乏特異性分子病理學(xué)特征，不再被歸類為單獨(dú)亞型。與2016WHOCNS不同，該《指南》將IDH突變型星形細(xì)胞瘤分為：①星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO2級；②星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO3級（替換了“間變型星形細(xì)胞瘤，IDH突變，WHO3級”）和③星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO4級（替換了“GBM，IDH突變，WHO4級”）。IDH野生型GBM與IDH突變型星形細(xì)胞瘤（WHO4級）雖然組織學(xué)相似，但生物學(xué)特點(diǎn)截然不同，《指南》規(guī)定GBM不在適用IDH突變型星形細(xì)胞瘤（WHO4級）。另外，羅馬數(shù)字Ⅱ和Ⅲ在視覺上容易混淆，《指南》參考cIMPACT-NOW意見，推薦阿拉伯?dāng)?shù)字作為WHO分級標(biāo)識。分子表型為IDH野生型和組蛋白H3狀態(tài)星形細(xì)胞瘤，若組織病理學(xué)合并壞死和/或微血管增生則被歸類為IDH野生型GBM；若組織病理未發(fā)現(xiàn)有壞死或微血管增生，則需檢測相應(yīng)分子病理標(biāo)志物（如：7號染色體獲得及10號染色體缺失（+7/-10）、EGFR擴(kuò)增和TERT啟動(dòng)子突變），若存在上述一種分子病理學(xué)改變則歸類為IDH野生型GBM，提示不良預(yù)后（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。病灶位于中線結(jié)構(gòu)（如：丘腦、腦橋、腦干和脊髓），同時(shí)伴有組蛋白H3.3或組蛋白H3.1的第27個(gè)氨基酸由賴氨酸突變?yōu)榧琢虬彼岬膹浡阅z質(zhì)瘤定義為H3K27M突變型WHO4級彌漫性中線膠質(zhì)瘤。因此，彌漫性中線膠質(zhì)需檢測H3K27M突變（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。另外，IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤可以考慮檢測BRAFV600突變（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)對于彌漫性膠質(zhì)瘤診斷價(jià)值不大，但MGMT啟動(dòng)子甲基化GBM和其他IDH野生型膠質(zhì)瘤對烷化劑敏感，故《指南》推薦檢測GBM的MGMT甲基化狀態(tài)，尤其是年老或體弱患者，以指導(dǎo)應(yīng)用化療藥物替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）（Ⅰ類證據(jù)，B級推薦）。IDH突變伴CDKN2A純合缺失的彌漫性星形細(xì)胞瘤患者生存期（OverallSurvival，OS）較短，對于IDH突變型星形膠質(zhì)瘤可以考慮檢測CDKN2A/B純合缺失狀態(tài)（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦）。6.治療——一般建議???手術(shù)治療：外科手術(shù)的目的是在不損傷神經(jīng)功能的前提下，盡可能安全、最大程度切除腫瘤。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、術(shù)中MRI、超聲、電生理監(jiān)測以及5-氨基乙酰丙酸熒光引導(dǎo)等技術(shù)均可輔助手術(shù)切除?！吨改稀氛J(rèn)為腫瘤切除程度可以影響預(yù)后，手術(shù)應(yīng)盡可能的全切除腫瘤（Ⅳ類證據(jù)，B級推薦），但需要注意的是，避免手術(shù)造成新的永久性神經(jīng)功能障礙可能比專注于切除范圍更重要（Ⅳ類證據(jù)，C級推薦）。放療：有研究表明，大約90%的GBM患者腫瘤復(fù)發(fā)出現(xiàn)在瘤周2cm之內(nèi)?！吨改稀方ㄗh行擴(kuò)大照射野放射治療，靶區(qū)包括影像學(xué)全腫瘤（瘤床）及瘤周1.0~2.0cm以覆蓋腫瘤浸潤的腦組織，并依據(jù)解剖邊界修正。另外，還需增加0.3~0.5cm邊界以減少患者體位的影響。放療方案需依據(jù)腫瘤分型以及患者具體情況（如：年齡、KPS評分和殘余腫瘤體積等）而定，一般在術(shù)后3–5周開始（常規(guī)劑量：50-60Gy，1.8-2Gy/次）。放療總劑量>60Gy不能使惡性膠質(zhì)瘤患者獲益，對于年齡較大（>65-70歲）和預(yù)后較差（KPS＜70）的患者，可以考慮短期超分割放療（如：2.67Gy/次，15次分割）?；煟撼Ｓ玫幕熕幬锇―NA烷化劑（如：TMZ）和亞硝基脲類的烷化劑（如：洛莫司汀，卡莫斯汀，尼莫斯汀或福莫司?。?。貝伐單抗已被多個(gè)國家批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)GBM，但不能延長患者OS。不推薦的治療方案：大量研究表明類固醇激素不僅不能改善患者OS，還可能干擾患者術(shù)后放、化療及免疫治療效果。對于無癥狀或癥狀輕微腦水腫患者，《指南》不推薦使用類固醇激素。另外，《指南》也不推薦使用未經(jīng)臨床證實(shí)有效的化療藥物治療膠質(zhì)瘤（如：伊立替康聯(lián)合鉑類藥物雖然可以治療多種腫瘤，但對于膠質(zhì)瘤無效）?！吨改稀芬罁?jù)膠質(zhì)瘤不同的組織-分子病理分型也給出的具體治療方案：2.41少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（IDH突變型，1p/19q共缺失，WHO2級）腫瘤全切，或年輕（年齡<40歲）且無神經(jīng)功能癥狀（或僅伴有癲癇發(fā)作）未全切者可以考慮術(shù)后隨訪觀察。術(shù)后如需輔助治療，可行放療/化療（Ⅲ類證據(jù)，B級推薦）。2.42少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（IDH突變型，1p/19q共缺失，WHO3級）腫瘤全切的年輕（年齡<40歲）且不伴神經(jīng)功能障礙，尤其是無純合CDKN2A/B缺失的患者，可以考慮術(shù)后隨訪觀察。術(shù)后如需輔助治療，可行放療/化療（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)可以考慮二次手術(shù)，治療方案需參考首次治療。若一線治療方法無效，可以考慮選擇選擇貝伐單抗，但療效尚不確定。2.43星形細(xì)胞瘤（IDH突變型，WHO2級）腫瘤全切的年輕(年齡＜40-45歲)且無神經(jīng)功能癥狀（或僅伴有癲癇發(fā)作）患者可以考慮術(shù)后觀察?！吨改稀吠扑]腫瘤部分切除或活檢的患者，術(shù)后行放療/化療（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)可以考慮二次手術(shù)，術(shù)后烷化劑化療，未接受放療者可行放療。2.44星形細(xì)胞瘤（IDH突變型，WHO3級）術(shù)后放療/TMZ化療能明顯延長OS（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。復(fù)發(fā)腫瘤可以考慮二次手術(shù)，首次放療至少12個(gè)月后可以考慮再次放療，未接受化療者，可行TMZ化療。TMZ化療基礎(chǔ)上聯(lián)用貝伐單抗不能延長患者的無進(jìn)展生存期（Progression-FreeSurvival，PFS）或OS。2.45GBM（IDH野生型，WHO4級）《指南》推薦年齡<70歲且KPS>70GBM患者術(shù)后行放療/6個(gè)周期TMZ化療（stupp方案）（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）。MGMT啟動(dòng)子甲基化GBM患者對TMZ化療敏感，而MGMT啟動(dòng)子未甲基化者對TMZ不敏感（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。年齡≥70歲且KPS≥70患者，可以減少放療總劑量(總劑量50Gy，1.8Gy/次)；具有不利預(yù)后因素的患者（如高齡、低KPS評分）可以考慮大分割放療（如：有研究指出40Gy，15次分割與60Gy，30次分割療效相似）；不適合聯(lián)合放化療的老年患者，可依據(jù)MGMT甲基化狀態(tài)制定治療方案：MGMT啟動(dòng)子未甲基化（或甲基化狀態(tài)未知）可接受單獨(dú)大分割放療，MGMT啟動(dòng)子甲基化可接受單獨(dú)TMZ化療（5/28方案，持續(xù)12個(gè)月或直至疾病進(jìn)展）（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）；低KPS評分巨大或多發(fā)病灶患者，尤其在活檢后治療方案不統(tǒng)一情形下，可以考慮支持和姑息性治療。雖然一項(xiàng)開放標(biāo)簽III期試驗(yàn)結(jié)果提示腫瘤電場治療（TTF）聯(lián)合TMZ化療可以延長新診斷GBM患者PFS和OS，但是TTF作用機(jī)制不明確、研究數(shù)據(jù)還有爭議，TTF作為新診斷GBM標(biāo)準(zhǔn)治療方案的可行性和成本效益仍有很大爭議。復(fù)發(fā)GBM復(fù)發(fā)尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，治療方案選擇需參考年齡、KPS、MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)、先前治療方法以及疾病進(jìn)展過程等?？梢钥紤]再次手術(shù)、放療和化療（亞硝基脲類或TMZ）。貝伐單抗是否能延長復(fù)發(fā)GBM患者OS還需進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅱ類證據(jù)，B級推薦）。2.46H3K27M突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤，WHO4級此類膠質(zhì)瘤位于中線區(qū)（如：腦干、丘腦和脊髓），通常MGMT啟動(dòng)子未甲基化，手術(shù)存在局限性，除放療外其它方法療效不明確，患者預(yù)后很差。2.47H3.3G34-突變型彌漫性半球膠質(zhì)瘤，WHO4級此類膠質(zhì)瘤好發(fā)于青少年，多數(shù)患者M(jìn)GMT啟動(dòng)子甲基化，可以考慮放、化療。2.5隨訪治療結(jié)束后可間隔2-6個(gè)月影像學(xué)隨訪，病情穩(wěn)定或低級別膠質(zhì)瘤可延長隨訪時(shí)間，并根據(jù)臨床變化調(diào)整。必要時(shí)行心理咨詢干預(yù)和神經(jīng)康復(fù)治療。8)不推薦治療方案大量研究表明類固醇激素不僅不能改善患者OS，還可能干擾患者術(shù)后放、化療及免疫治療效果。對于無癥狀或癥狀輕微腦水腫患者，《指南》不推薦使用類固醇激素。另外，《指南》也不推薦使用未經(jīng)臨床證實(shí)有效的化療藥物治療膠質(zhì)瘤（如：伊立替康聯(lián)合鉑類藥物雖然可以治療多種腫瘤，但對于膠質(zhì)瘤無效）。三、結(jié)語2016WHOCNS的修訂使得膠質(zhì)瘤診療常規(guī)發(fā)生了重大變化，EANO回顧大量文獻(xiàn)制定的新指南為膠質(zhì)瘤的診斷和治療提供了重要的參考。指南強(qiáng)調(diào)整個(gè)診療計(jì)劃中應(yīng)遵循多學(xué)科綜合治療模式，尤其要重視神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練。另外，許多罕見膠質(zhì)瘤病種還缺乏臨床數(shù)據(jù)和治療建議，指南還需在今后的臨床和基礎(chǔ)研究中不斷驗(yàn)證和完善。參考文獻(xiàn)：?（略）杜偉,等.歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會《成人彌漫性膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2020)》解讀[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2022,57(3):336-339.2022年11月28日
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張繼主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療主要包括手術(shù)、放療、化療等綜合治療。對于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，手術(shù)是治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的首選。手術(shù)應(yīng)在不加重神經(jīng)功能障礙的前提下，盡可能多地切除腫瘤，擴(kuò)大腫瘤切除范圍。它不僅能有效進(jìn)行內(nèi)減壓，還能降低術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓升高，從而有效降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后輔助放化療及輔助化療，推薦TTF（腫瘤電場治療）來延長患者的生存期。2022年11月21日280
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張忠主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤的病理類型和病理級別有很多種，不同病理級別的膠質(zhì)瘤在治療、預(yù)后上存在很大差異，因此進(jìn)行膠質(zhì)瘤個(gè)體化治療前必須明確腫瘤的病理診斷，還需要完善分子病理檢測項(xiàng)目，明確膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性。病理可以為后續(xù)的治療提供精準(zhǔn)的治療方案，根據(jù)腫瘤基因檢測的結(jié)果綜合分析，選擇最有效的、副反應(yīng)相對較輕的藥物進(jìn)行治療，從而使患者獲得最大的生存獲益，對于膠質(zhì)瘤患者的治療和預(yù)后意義重大。2022年11月04日530
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 曾輝醫(yī)生按：1充分利用我們的高端放療機(jī)器TOMO的劑量雕刻優(yōu)勢及治療精度達(dá)到0.1mm物理學(xué)優(yōu)勢，充分吸收放療最新研究成果：內(nèi)收GTV；2.病灶中央的核心區(qū)域生物等效劑量超過100Gy。廖某某（WG），男。62歲（出生時(shí)間：1960-06-24）https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4587222100https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4570628866放療前PET(2022-10-15):功能靶區(qū)，精準(zhǔn)放療我們的治療方案：TOMO放療+化療（替莫唑胺針劑）+抗血管生成治療（BEV）+高壓氧倉治療放療計(jì)劃展示：2022年10月15日460
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袁葛副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、手術(shù)：外科手術(shù)往往是膠質(zhì)瘤治療的第一步。它不僅可以獲得病理診斷，還可以切除大部分腫瘤細(xì)胞，緩解患者癥狀，并為下一步治療提供機(jī)會。對于一些低級別膠質(zhì)瘤(一般是指WHOI和II級)，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，手術(shù)完整切除，可以使患者得到根治。目前膠質(zhì)瘤手術(shù)，已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、皮層下電刺激技術(shù)、術(shù)中核磁、熒光顯影、術(shù)中B超等可以協(xié)助術(shù)者更加清晰地辨別腫瘤與腦組織的邊界，以保護(hù)腫瘤周圍重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，從而在安全的前提下，最大程度地切除膠質(zhì)瘤。2、放療：對于高級別膠質(zhì)瘤(一般指WHOIII和IV級)患者，術(shù)后往往需要進(jìn)一步輔助放療。對于低級別膠質(zhì)瘤患者，若存在高危因素(例如腫瘤體積超過6厘米、手術(shù)切除不完全、IDH未突變、年齡大于40歲等因素)，也要考慮進(jìn)行放療。放療手段從最開始的全腦放療發(fā)展到三維適形放療、適形調(diào)強(qiáng)放療，到現(xiàn)在最先進(jìn)的TOMO放療，都為膠質(zhì)瘤患者的治療提供了新保障。但值得注意的是，對于首次發(fā)現(xiàn)的膠質(zhì)瘤，一般不采用立體定向放療。對于小范圍復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者，特別是處于功能區(qū)腫瘤，有時(shí)可以考慮進(jìn)行立體定向放療。3、化療：化療在膠質(zhì)瘤治療中的作用逐漸被大家認(rèn)可。膠質(zhì)瘤的化療一般是以烷化劑為主，對于高級別膠質(zhì)瘤，替莫唑胺(TMZ)可以顯著延長患者生存期。在治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或間變星形細(xì)胞瘤時(shí)，口服TMZ一般是按照Stupp方案，即在放療過程中，同步口服TMZ75mg/m2/d，共42天，放療結(jié)束后采用輔助化療6個(gè)療程，第一個(gè)療程：TMZ150mg/m2/d，連續(xù)服用5天，后休息23天，再進(jìn)行第二個(gè)療程。如果第一個(gè)療程患者可耐受，第2-6個(gè)療程：TMZ200mg/m2/d，連續(xù)服用5天，休息23天，每28天重復(fù)一個(gè)療程，期間注意監(jiān)測患者血細(xì)胞、肝腎功能。4、其他：膠質(zhì)瘤的靶向治療主要是指抑制血管生成的藥物，如貝伐珠單抗，它可以顯著減輕患者腦水腫，改善患者生活質(zhì)量，延長患者無進(jìn)展生存期，但不能改善患者總體生存期。針對復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，貝伐珠單抗聯(lián)合伊立替康可以用來進(jìn)行挽救治療。有研究顯示利妥昔單抗也可以用于治療膠質(zhì)瘤。目前研究比較火的免疫治療，例如CAR-T、DC細(xì)胞、PD-1、PD-L1均有針對膠質(zhì)瘤的臨床試驗(yàn)。電場治療(TTF)目前是國外治療膠質(zhì)瘤最前沿的手段之一，但是價(jià)格昂貴，不過國內(nèi)也開始仿制國產(chǎn)TTF，期望到時(shí)可以為膠質(zhì)瘤患者帶來新曙光。綜上，膠質(zhì)瘤并不是不治之癥，科學(xué)有效的檢測手段可以早期發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤，合理安全的治療方案可以改善膠質(zhì)瘤患者預(yù)后，部分甚至可以治愈。我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，會有更多的治療方案可用于治療膠質(zhì)瘤。2022年05月15日836
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蘭津主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤（Glioma）是顱腦最常見的惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40%-50%。根據(jù)細(xì)胞分化和惡性程度不同，WHO將其分為I-IV級，其中I級為良性，II-IV級為惡性。如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（I級）、星形細(xì)胞瘤（II級）、間變膠質(zhì)細(xì)胞瘤（III級）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IV級）等，不同類型的膠質(zhì)瘤治療及預(yù)后也各不相同。????膠質(zhì)瘤早期由于體積較小，或者不位于功能區(qū)，往往臨床上不會表現(xiàn)出任何癥狀。在國內(nèi)由于頭顱磁共振檢查無法普及，很多患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已是中晚期（III-IV級）。????膠質(zhì)瘤的治療目前仍以手術(shù)治療為主，在非功能區(qū)盡量做擴(kuò)大的無瘤原則切除，這樣才能切除干凈，減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能。惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后常規(guī)進(jìn)行放療，MGMT陽性的患者可以輔助替莫唑安化療。電場治療（TTfield）也可以作為輔助治療。?????膠質(zhì)瘤的預(yù)后：IV膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在12個(gè)月左右，III級膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在24個(gè)月左右，II級膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在3-5年?；驒z測可以輔助判斷患者預(yù)后。?????仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)腫瘤中心在國內(nèi)率先采取先進(jìn)的膠質(zhì)瘤精準(zhǔn)擴(kuò)大化、無瘤原則手術(shù)切除方法，幫助了眾多膠質(zhì)瘤患者，部分患者臨床生存時(shí)間得到延長。2022年03月10日249
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者應(yīng)避免。腫瘤患者最好不要，最好是戒煙。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是手術(shù)結(jié)合放、化療等一體化輔助性治療。對于患者來說，戒煙也可以減少與麻醉、手術(shù)、放療和化療相關(guān)的并發(fā)癥。煙草有神經(jīng)刺激性，部分膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者術(shù)后可能并發(fā)癲癇，煙草刺激可能增加癲癇發(fā)作的幾率和頻率，因此最好戒煙。不僅膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者不能吸煙，普通人最好也不要多吸，因?yàn)槲鼰熆赡軙掳?。吸煙過程中可產(chǎn)生40多種致癌物質(zhì)，這些致癌物質(zhì)進(jìn)入人體，通過不同的機(jī)制，激活某些癌基因，使細(xì)胞產(chǎn)生癌變。2021年08月31日932
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者手術(shù)出院后需要注意：第一、術(shù)后需要放化療的患者要遵循醫(yī)囑及時(shí)放療和化療，定期復(fù)查核磁。第二、同步放化療后一般一個(gè)月后開始周期化療，化療期間要按時(shí)1-2周內(nèi)檢驗(yàn)血常規(guī)，每月復(fù)查肝腎功能，如有異常及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，以影響下一次化療。比如白細(xì)胞下降低于正常值，下降較多的話下一次化療就要延遲，上升到安全范圍后才能進(jìn)行下一次化療。第三、合理飲食，保持排便通暢，注意休息，不可過度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，以利于康復(fù)。第四、患者出院后如出現(xiàn)頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作，肢體肌力下降等癥狀，請及時(shí)到門急診就醫(yī)，以防延誤病情。第五、肢體活動(dòng)障礙的患者要進(jìn)行功能鍛煉，盡量保持情緒穩(wěn)定。2021年08月31日722
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孟肖利副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者化療發(fā)生嘔吐以后處理措施如下：第一、給予止吐藥物，臨床上常用藥物有昂丹司瓊、格拉司瓊、胃復(fù)安、地塞米松、苯海拉明、氟哌啶醇等藥物，這些都是抑制胃腸道反應(yīng)的止吐藥。第二、調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)惡心時(shí)，患者要進(jìn)食清淡食物，避免辛辣刺激食物，要少食多餐、多飲水，進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化食物。第三、注意患者嘔吐時(shí)會出現(xiàn)食物反流窒息，引起患者發(fā)生肺炎；對于出現(xiàn)惡心、嘔吐的患者，要采取正確體位，可以采取半臥位或者側(cè)臥位情況，避免食物窒息。第四、改善環(huán)境，患者在化療時(shí)可以給患者舒適環(huán)境，保持室內(nèi)通風(fēng)。2021年08月30日982
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