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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 文獻分享|星形膠質(zhì)細胞-少突膠質(zhì)細胞相互作用調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)再生今天為大家分享一篇文獻，也是我將要在組會上匯報的：文章題目：Astrocyte-oligodendrocyteinteractionregulatescentralnervoussystemregeneration期刊：《NatureCommunications》，Q1影響因子：16.6發(fā)表時間：2023DOI:10.1038/s41467-023-39046-8期刊介紹首先介紹一下NatureCommunications（NC）這個雜志，NC收稿范圍（Aims&Scope）是致力于發(fā)表生物、健康、物理、化學和地球科學所有領(lǐng)域的高質(zhì)量研究。具體涉及到腫瘤學、免疫學、生物學、化學、分子生物學、細胞生物學、表觀遺傳學、生物化工、有機合成、無機材料、生物技術(shù)、合成生物學、干細胞、植物科學、地學等等。根據(jù)Nature官方數(shù)據(jù)：從投稿成功到首輪編輯部決定作出的中位數(shù)時間是8天；從投稿成功到第一輪外審結(jié)束并作出決定的中位數(shù)時間是46天；從投稿成功到最終收到?jīng)Q定意見的中位數(shù)時間是200天。編委會與其他《自然》雜志一樣，NC沒有外部編委會，編輯決定是由一個全職的專業(yè)編輯團隊做出，他們都是博士出身，其中在中國上海辦公室有5位編輯，中國北京辦公室有1位編輯。文獻正文對文章總體的疾、型、模、法、標模塊進行概括匯總，也讓大家對于本文有一個基本的認識。本篇文獻以問題導向開篇Result1.在髓鞘再生過程中產(chǎn)生反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞圖1Fig.圖1a-d實驗開始:腦立體定位注射LPC至胼胝體,對髓鞘再生過程做了劃分：3DPI:髓鞘完全損傷階段（脫髓鞘）7DPI:少突膠質(zhì)細胞分化和存活10DPI:早期髓鞘再生14-21DPI:晚期髓鞘再生在髓鞘再生過程中，對照組相比，反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞（GFAP+）的密度和總星形膠質(zhì)細胞（SOX9+）比例增加。除了觀察GFAP的反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞之外，再補充材料里作者還觀察了其他反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞的其他marker。Vim：在發(fā)育早期，放射狀膠質(zhì)細胞和未成熟的星形膠質(zhì)細胞主要表達Vim。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后Vim和GFAP表達明顯升高。Nestin：在反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞中表達。NFIA：NFIA是星形膠質(zhì)細胞發(fā)育的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，NFIA在人類神經(jīng)損傷的反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞中高度表達。提出問題：星形膠質(zhì)細胞反應(yīng)性的這些變化如何與髓鞘再生有關(guān)呢？Result2.星形膠質(zhì)細胞在髓鞘再生過程中下調(diào)Nrf2通路并上調(diào)膽固醇生物合成通路還是剛才的圖Fig.圖1e-f，這里他用翻譯核糖體親和純化（TRAP）來分離和測序核糖體相關(guān)mRNA。這種分離出來的mRNA是正在翻譯成蛋白質(zhì)的，直接定位于mRNA在翻譯層面的變化，這樣獲得的翻譯mRNA水平與蛋白質(zhì)表達水平更接近。使用這種方法的前體是將小鼠胼胝體中注射以Aldh1l1為泛星形膠質(zhì)細胞特異性啟動子，將星形膠質(zhì)細胞中核糖體亞基RPl10a上標記eGFP，再使用GFP磁珠吸附這些核糖體，間接收集翻譯mRNA進行轉(zhuǎn)錄組測序?？聪聢D會更明白一些。PMID:24810037做完測序咱會得到很多差異基因，這些差異基因代表著星形膠質(zhì)細胞在脫髓鞘損傷/髓鞘再生過程中翻譯水平的變化。作者對這些差異基因進行分析的方法也值得我們借鑒。他找到先前其他人研究的內(nèi)容，在LPS、MCAO條件下星形膠質(zhì)細胞的轉(zhuǎn)錄組，定義為星形膠質(zhì)細胞的炎癥表型（LPS誘導下的星形膠質(zhì)細胞）和神經(jīng)保護表型（在MCAO條件下的星形膠質(zhì)細胞），篩選自己測序結(jié)果中上/下調(diào)top50的差異基因，進行比對。發(fā)現(xiàn)形膠質(zhì)細胞在髓鞘再形成過程中表現(xiàn)出混合的炎癥和神經(jīng)保護特征。作者加上了IPA分析、GO聚類分析，發(fā)現(xiàn)3DPI（髓鞘完全損傷階段/脫髓鞘）Nrf2通路激活，隨后7DPI（少突膠質(zhì)細胞分化和存活）Nrf2通路的激活相較3DPI降低（但仍然是高于對照組的）。同時在7DPI時，也確定了IPA參與膽固醇生物合成途徑。膽固醇合成相關(guān)的基因3/7DPI均顯著上調(diào)。在這里我們還可以積累一些和通路表型相關(guān)的檢測指標。作者還用了其他脫髓鞘模型，在cuprizone誘導的髓鞘損傷模型中也證實了以上表型。并且還觀察到少突膠質(zhì)細胞的膽固醇合成的下調(diào)，與星形膠質(zhì)細胞的膽固醇合成上調(diào)同時出現(xiàn)在7DPI，因此猜測星形膠質(zhì)細胞的潛在代償。那星形膠質(zhì)細胞Nrf2信號通路激活與星形膠質(zhì)細胞膽固醇合成表型有什么相關(guān)嗎？Result3.星形膠質(zhì)細胞Nrf2激活影響其膽固醇通路激活、少突膠質(zhì)細胞存活和髓鞘再生作者構(gòu)建了以GFAP為特異性啟動子條件性過表達Nrf2的小鼠。模擬星形膠質(zhì)細胞中Nrf2通路的激活。證明GFAP+星形膠質(zhì)細胞中Nrf2激活Nrf2通路激活反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞減少星形膠質(zhì)細胞Nrf2通路激活抑制膽固醇合成星形膠質(zhì)細胞Nrf2通路激活抑制少突膠質(zhì)細胞存活和髓鞘再生這里使用Olig2與CC1共染是為了標記分化的少突膠質(zhì)細胞。到這里又會出現(xiàn)問題了：星形膠質(zhì)細胞的膽固醇合成對于少突膠質(zhì)細胞存活和髓鞘形成有什么關(guān)系呢？作者沒有增加實驗而是引用了文獻：使用血腦屏障（BBB）滲透性和分子特異性激動劑：膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白ABCA1（CS-6253），實現(xiàn)了星形膠質(zhì)細胞中膽固醇生物合成途徑的激活進而促進少突膠質(zhì)細胞存活。為了查看脫髓鞘模型給予CS-6253之后胼胝體蛋白表達變化，作者進行了蛋白組學測序，在髓鞘再生過程中，星形膠質(zhì)細胞中ABCA1基因和蛋白表達上調(diào)，給予CS-6253之后膽固醇通路激活、少突膠質(zhì)細胞存活。給予CS-6253之后成熟少突膠質(zhì)細胞增多作者除了使用GFAP條件性過表達Nrf2小鼠、脫髓鞘模型小鼠給予CS-6253促進膽固醇合成之外，作者還構(gòu)建了條件性敲除小鼠，GFAP條件性敲除Nrf2，下調(diào)星形膠質(zhì)細胞中Nrf2通路，激活星形膠質(zhì)細胞中的膽固醇生物合成途徑，也加速了髓鞘再生。Result4.星形膠質(zhì)細胞在體外向少突膠質(zhì)細胞輸出膽固醇，以調(diào)節(jié)其存活和髓鞘再生這一部分就是細胞實驗了，驗證了激活/抑制星形膠質(zhì)細胞中的Nrf2通路，與星形膠質(zhì)細胞膽固醇合成的相關(guān)。這里將星形膠質(zhì)細胞與熒光膽固醇類似物Bodipy-FL-C12孵育（轉(zhuǎn)染）6小時，使其可視化。來跟蹤細胞類型之間的直接膽固醇轉(zhuǎn)移，收集星形膠質(zhì)細胞上清作為培養(yǎng)少突膠質(zhì)細胞的條件培基。用了兩種藥:CDDO：刺激原代星形膠質(zhì)細胞中Nrf2激活。Luteolin：類黃酮，木犀草素，抑制Nrf2過度活化。i-觀察少突膠質(zhì)細胞對膽固醇的攝取；j-觀察少突膠質(zhì)細胞的凋亡觀察少突膠質(zhì)細胞的髓鞘形成作者通過使用ABCA1抑制劑PSC833抑制星形膠質(zhì)細胞的膽固醇外排。去證明星形膠質(zhì)細胞膽固醇外排是髓鞘再生的調(diào)節(jié)劑。Result5.慢性人中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中星形膠質(zhì)細胞Nrf2的激活與膽固醇通路激活和少突膠質(zhì)細胞死亡減少有關(guān)作者找了已發(fā)表的不同MS病變類型的單核測序數(shù)據(jù)，從中提取出星形膠質(zhì)細胞并細分亞群。檢測Nrf2通路、膽固醇合成轉(zhuǎn)運相關(guān)指標慢性病變減少了成熟少突膠質(zhì)細胞的數(shù)量，并增加了凋亡少突膠質(zhì)細胞的比例。Result6.木犀草素可恢復少突膠質(zhì)細胞存活和髓鞘再生效率最終回歸動物身上，使用木犀草抑制Nrf2信號通路激活，進而改善少突膠質(zhì)細胞髓鞘再生。抑制了反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞中Nrf2GFAP陽性細胞數(shù)增多，同時半胱天冬酶-3（Ca3）與GFAP共定位減少，說明星形膠質(zhì)細胞調(diào)亡減少，星形膠質(zhì)細胞膽固醇合成增多；少突膠質(zhì)細胞增多，髓鞘再生增多總結(jié)這篇文章發(fā)現(xiàn)星形膠質(zhì)細胞中Nrf2的持續(xù)激活會誘導少突膠質(zhì)細胞死亡并防止髓鞘再生，這與廣泛持有的概念相悖，即Nrf2激活通常具有神經(jīng)保護作用，但與在攜帶功能獲得性Nrf2基因突變的人類中觀察到的髓鞘病理學一致（PMID:29018201）.本篇文章沒有使用WesternBlot實驗，而是用更直觀的染色以及組學聯(lián)合。這篇文章還使用了多種小鼠模型，應(yīng)用了多種抑制劑和激動劑，這些都更有利于臨床的轉(zhuǎn)化。這為一些做cellchat的實驗提供了很好的模板。2024年02月01日
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學顧事中華醫(yī)學會理事神經(jīng)外科教授2022年9月30日，哈佛大學醫(yī)學院MarciaC.Haigis團隊在Science雜志發(fā)表題為OncometaboliteD-2HGaltersTcellmetabolismtoimpairCD8+Tcellfunction的研究論文，該研究發(fā)現(xiàn)致癌代謝物D-2HG通過抑制乳酸脫氫酶（LDH）活性抑制CD8+T細胞的糖酵解，進而破壞CD8+T細胞殺傷腫瘤細胞的功能。本文強調(diào)了腫瘤微環(huán)境中的代謝物對免疫細胞的重要作用，加深了對腫瘤免疫逃逸的理解。1背景介紹在膠質(zhì)瘤和急性髓系白血?。ˋML）中存在高頻率異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變，該突變酶將α-酮戊二酸（α-KG）轉(zhuǎn)化D-2HG，導致致癌代謝物D-2HG大量積累。由于D-2HG和α-KG結(jié)構(gòu)相似，D-2HG會抑制α-KG依賴的羥化酶，造成DNA/RNA/蛋白質(zhì)甲基化異常，腫瘤細胞內(nèi)代謝改變等，在腫瘤發(fā)生和腫瘤進展中發(fā)揮重要作用。腫瘤微環(huán)境（TME）是一個復雜的網(wǎng)絡(luò)體系，由腫瘤細胞，基質(zhì)細胞，免疫細胞以及其他細胞外成分構(gòu)成。目前關(guān)于D-2HG在腫瘤細胞內(nèi)的作用已經(jīng)研究的比較清楚，但是在腫瘤微環(huán)境中的作用研究較少。一些研究發(fā)現(xiàn)IDH突變的腫瘤組織中CD8+T細胞浸潤明顯減少，表明D-2HG可能影響T細胞浸潤；同時，有研究表明D-2HG通過SLC家族蛋白進入CD8+T細胞，激活AMPK信號，抑制T細胞增殖和活化，但具體的機制還未研究清楚。因此，為了研究D-2HG如何影響TME中免疫細胞以逃避免疫攻擊，作者聚焦CD8+T細胞，探討了D-2HG對CD8+T細胞的代謝改變。2主要結(jié)果1.D-2HG抑制CD8+T細胞的增殖、活化和殺傷靶細胞的功能為了研究D-2HG對CD8+T細胞功能的影響，作者選用體外培養(yǎng)體系，從小鼠中分離na?veCD8+T細胞，并使用anti-CD3/CD28激活T細胞，再在培養(yǎng)基中加入D-2HG和其對映異構(gòu)體L-2HG。作者發(fā)現(xiàn)D-2HG處理一段時間后，CD8+T細胞的增殖明顯受到抑制，而將D-2HG從培養(yǎng)基中去除后，抑制作用基本恢復，表明這種抑制作用是可逆的。同時D-2HG處理后CD8+T細胞內(nèi)的顆粒酶B水平降低，脫顆粒過程降低，IFN-γ的產(chǎn)生和分泌也受到抑制。通過體外殺傷體系，作者進一步發(fā)現(xiàn)D-2HG能夠快速且可逆地抑制CD8+T細胞殺傷能力（圖1）。圖1.D-2HG以快速可逆的方式抑制CD8+T細胞增殖、殺傷能力和IFN-γ信號2.D-2HG通過抑制LDH活性抑制CD8+T細胞糖酵解接下來，作者進一步探究了D-2HG顯著影響CD8+T細胞功能的機制。鑒于這種快速可逆的特性，作者猜測D-2HG的作用原理不依賴于它的表觀遺傳調(diào)控功能，而且D-2HG處理后CD8+T細胞內(nèi)組蛋白甲基化水平無明顯變化，因此作者認為D-2HG并不能誘導T細胞發(fā)生表觀遺傳重編程，猜測D-2HG可能是通過影響代謝進而影響T細胞功能。作者首先檢測了D/L-2HG在CD8+T細胞內(nèi)無法被代謝；接著作者通過代謝組學技術(shù)發(fā)現(xiàn)D-2HG能夠顯著改變糖酵解中間產(chǎn)物的積累，降低CD8+T細胞內(nèi)乳酸/丙酮酸的比例，因此作者認為D-2HG處理顯著抑制了CD8+T細胞糖酵解（圖2）。進一步研究發(fā)現(xiàn)，D-2HG通過抑制LDH活性抑制丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，并打破了CD8+T細胞內(nèi)NAD+/NADH平衡（圖3）。圖2.D-2HG改變CD8+T細胞糖酵解圖3.D-2HG抑制CD8+T細胞LDH-A酶活性3.D-2HG增加了CD8+T細胞對氧化磷酸化的依賴T細胞在激活后，代謝會經(jīng)歷從氧化磷酸化到糖酵解的轉(zhuǎn)變，同時NADH是氧化磷酸化重要的還原力，因此作者接下來研究D-2HG對代謝途徑轉(zhuǎn)換的影響。作者首先對CD8+T細胞內(nèi)的ATP來源分析，發(fā)現(xiàn)D-2HG處理增加了CD8+T細胞對氧化磷酸化的依賴，且氧氣消耗率增加。進一步研究發(fā)現(xiàn)D-2HG處理增加了線粒體膜電位，使線粒體膜超極化（MMP），并以快速且可逆的方式增加線粒體呼吸，使線粒體呼吸最大化。同時NADH/NAD+比例升高也促進線粒體膜超極化，并增加CD8+T細胞對線粒體復合物I活性的增加，導致ROS的增加（圖4）。圖4.?D-2HG打破CD8+T細胞NAD(H)平衡使線粒體膜超極化4.單獨抑制LDH能夠重現(xiàn)D-2HG抑制CD8+T細胞增殖、活化和殺傷靶細胞的表型為了檢測LDH抑制是否足以造成相應(yīng)的表型改變，作者使用了兩種公認的LDH抑制劑oxamate和GSK-2837808A，按照與D-2HG相同的處理方法，發(fā)現(xiàn)LDH抑制劑能夠降低乳酸/丙酮酸的比例、NAD+/NADH的比例，抑制CD8+T細胞糖酵解；同時D-2HG處理也能夠增加CD8+T細胞對氧氣的利用率和線粒體超極化，增加CD8+T細胞對氧化磷酸化的依賴。此外，D-2HG處理能夠抑制CD8+T細胞增殖，減少顆粒酶和IFN-γ的合成，抑制脫顆粒過程以及CD8+T細胞殺傷能力。因此，LDH抑制劑足以引起相應(yīng)的表型改變，反向驗證了D-2HG通過抑制LDH來損害T細胞功能。至此，作者完成了D-2HG影響CD8+T細胞功能的作用機制研究：D-2HG通過抑制LDH活性抑制CD8+T細胞糖酵解，并打破NAD+/NADH平衡，增加了CD8+T細胞對糖酵解的依賴，進而破壞其殺傷能力（圖5）。圖5.?LDH抑制能夠重現(xiàn)D-2HG對CD8+T細胞代謝、增殖、殺傷能力和IFN-γ信號的影響5.IDH突變的膠質(zhì)瘤病人組織中CD8+T細胞代謝改變、殺傷能力降低為了進一步探究D-2HG在抗腫瘤免疫中的作用，作者使用了兩種小鼠腫瘤模型，將過表達IDH1-WT/IDH1-R132H的小鼠黑色素瘤細胞B16和結(jié)腸癌細胞MC38分別注入小鼠皮下，一段時間后在腫瘤間質(zhì)液中檢測到低毫摩爾級水平的D-2HG，并發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的CD8+T細胞減少、增殖能力下降，且生成細胞因子的能力降低。因此，在小鼠模型中腫瘤來源的D-2HG能夠抑制CD8+T細胞對腫瘤細胞的應(yīng)答反應(yīng)。接著作者對來自IDH-WT和IDH-mutant膠質(zhì)瘤病人的組織樣本進行分析，發(fā)現(xiàn)IDH-mutant腫瘤組織中D-2HG濃度可以達到高毫摩爾級水平，且高濃度的D-2HG只存在于腫瘤組織中，而在周圍的健康組織檢測不到。同時，作者發(fā)現(xiàn)與IDH-WT膠質(zhì)瘤組織相比，IDH-mutant腫瘤組織乳酸水平降低。進一步研究發(fā)現(xiàn)，IDH-mutant膠質(zhì)瘤組織中CD8+T細胞密度與D-2HG濃度呈負相關(guān)，表明在膠質(zhì)瘤組織中D-2HG可能影響CD8+T細胞浸潤和增殖。為了進一步在生理條件下探究膠質(zhì)瘤TME中的D-2HG積累對CD8+T細胞功能的影響，作者對來自IDH-WT/mutant的腫瘤浸潤CD8+T細胞進行轉(zhuǎn)錄組測序（RNA-seq）分析，發(fā)現(xiàn)IFN信號相關(guān)的基因在IDH-mutant腫瘤組織中顯著下調(diào)，且CD8+T細胞殺傷功能和IFN通路相關(guān)功能受到抑制（圖6）。圖6.與IDH1-WT腫瘤組織相比，IDH1-mutant腫瘤組織代謝和細胞毒性特征發(fā)生改變3文章總結(jié)綜上所述，該研究發(fā)現(xiàn)了致癌代謝物D-2HG抑制CD8+T細胞殺傷腫瘤細胞的新機制，強調(diào)了腫瘤微環(huán)境中異常代謝物積累促進免疫逃逸的潛力，為癌癥治療提供新的可能。原文鏈接原文鏈接：https://www.science.org/doi/10.1126/science.abj51042023年08月31日84
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韓勇主治醫(yī)師 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 在過去的十年中，對低級別膠質(zhì)瘤(LGGs)分子發(fā)病機制的認識取得了顯著的進展，特別是那些發(fā)生在兒童時期的腫瘤。2007年發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)兒童毛細胞型星形細胞瘤是由RAS-MAPK通路編碼蛋白的基因突變引起的，這使人們對這些腫瘤有了新的認識。此外，認識到這一通路中不同類型的基因改變可能是這些LGGs的分子基礎(chǔ)，包括被認為是WHO2級或浸潤性病變的腫瘤，在許多情況下，對散發(fā)性LGGs的分子特征進行活組織檢查已變得更加常規(guī)和強制性。組織學未證實的推測的LGGs可發(fā)生在高達20%的NF1患兒中，其診斷和治療方法通常與散發(fā)性LGGs不同。由于這種腫瘤的自然史不穩(wěn)定且常常惰性，加上許多患者不需要抗腫瘤治療，活檢和/或手術(shù)切除比散發(fā)性腫瘤較少，這些腫瘤的分子特征不太可能被檢測。即使在那些需要治療的腫瘤中，由于這些病變相對于非NF1相關(guān)腫瘤的反應(yīng)性不同，以及一些NF1相關(guān)的膠質(zhì)瘤，特別是視覺通路的膠質(zhì)瘤，在不治療的情況下趨于穩(wěn)定、衰老，甚至消失，治療方法也可能不同。先前的共識會議建議，大多數(shù)與NF1相關(guān)的假定LGG不需要活檢，因為大多數(shù)將是毛細胞型星形細胞瘤，治療可以主要基于臨床和放射學特征。然而，最近一項大規(guī)?；蚪M研究的發(fā)現(xiàn)對這一建議提出了質(zhì)疑，該研究發(fā)現(xiàn)，患有NF1的兒童和年輕人膠質(zhì)瘤的分子遺傳學比最初認識的要復雜。其中一些發(fā)現(xiàn)與其他研究人員在“具有毛細胞特征的間變性星形細胞瘤”研究中發(fā)現(xiàn)的分子改變一致，這種腫瘤類型除了在毛細胞型星形細胞瘤或散發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤(HGGs)中不常見的其他突變外，通常還包含NF1基因突變。除了NF1缺失，其他可能發(fā)生的分子異常還包括CDKN2A/B突變和ATRX。兒童，特別是患有NF1的年輕成人中轉(zhuǎn)化LGGs的概念已經(jīng)獲得了更大的信任，“轉(zhuǎn)化”腫瘤顯示出更具有侵襲性的表型;一種由更復雜的突變模式驅(qū)動的表型，可能在該患者群體中發(fā)生的大多數(shù)HGGs中致病，特別是在成人中。擁有毛細胞樣特征的腫瘤發(fā)生間變越來越多的被認識，特別是在成人，與成人NF1相關(guān)腫瘤侵襲性增加相關(guān)。ATRX表達缺失與NF1相關(guān)的彌漫性LGGs和HGGs相關(guān)，是毛細胞瘤間變的一個特征。除ATRX外，CDKN2A/p16失活是NF1相關(guān)腫瘤惡性轉(zhuǎn)化過程中的重要事件。這在NF1相關(guān)的周圍神經(jīng)鞘腫瘤如非典型神經(jīng)纖維瘤和惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤(MPNSTs)中得到了最好的研究，這在NF1相關(guān)膠質(zhì)瘤的背景下還不太成熟。組織學診斷，雖然不適用于所有的NF1相關(guān)膠質(zhì)瘤，尤其是兒童；但對于兒童期潛在的轉(zhuǎn)化膠質(zhì)瘤出現(xiàn)癥狀、成年后增大的患者、經(jīng)驗性治療后仍有進展的腫瘤、所有首次發(fā)現(xiàn)于成年期的腫瘤、兒童期的非典型“侵襲性”腫瘤，組織學診斷是必須的。對于NF1患者的神經(jīng)膠質(zhì)瘤活檢標本，必須審慎評估，優(yōu)先評估經(jīng)常突變的基因(如ATRX和CDKN2A/B)，而不是在散發(fā)的低級別和間變膠質(zhì)瘤中更常見突變的基因。最近對大量兒童NF1-LGG樣本的全面分子分析研究證實，如前所述，大多數(shù)兒童NF1-LGG包含兩個NF1等位基因的失活改變。然而，有一小部分患者(<15%)攜帶了額外的突變基因，這在年齡較大的兒童中幾率并不增加。相比之下，患有NF1的成人膠質(zhì)瘤更有可能表現(xiàn)出高級別組織學(約75%的腫瘤)，以及除了雙等位基因NF1失活之外的其他遺傳異常。本分析中，高級別而非低級別的NF1相關(guān)膠質(zhì)瘤包含了ATRX、CDKN2A和TP53的功能缺失基因改變，這與之前的報告類似，表明NF1、ATRX和CDKN2A/B在IDH野生型HGG(具有毛細胞樣特征的間變性星形細胞瘤)的分子定義亞群中存在共突變。近年來，DNA甲基化圖譜已成為兒童和成人腦腫瘤分子亞型精確分類和鑒定的重要工具。癌癥基因組圖譜DNA甲基化圖譜的應(yīng)用最初將NF1膠質(zhì)瘤(包括低級別和高級別腫瘤)歸為LGm6IDH野生型偶發(fā)性膠質(zhì)瘤簇。在此背景下，ATRX失活的重要作用被證明，在WHO3級散發(fā)性腫瘤和NF1-膠質(zhì)瘤隊列中，ATRX突變預示著不良的臨床結(jié)果。ATRX、CDKN2A和TP53的基因改變表明，組織學診斷為患有NF1的青少年和年輕成人毛細胞型星形細胞瘤(或散發(fā)性腫瘤)，但按DNA甲基化譜(LGm6亞群)分類為具有毛細胞特征的間變性星形細胞瘤。這些腫瘤表現(xiàn)出更具侵略性的臨床行為。通過進一步的分析，DNA甲基化圖譜和下一代測序?qū)F1患者的膠質(zhì)瘤的應(yīng)用，特別是那些患有非視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤的患者，或發(fā)生在青少年和成人中的患者，將對最佳的臨床隨訪至關(guān)重要。除了NF1，分子診斷，或至少適當?shù)奶娲庖呓M織化學標記，用于識別伴隨的突變，對于成人中NF1相關(guān)的間變性毛細胞樣腫瘤和膠質(zhì)腫瘤，以及兒童中的非典型侵襲性LGGs的完整特征都是必需的。特別是，ATRX、CDKN2A和TP53檢測應(yīng)在可能進展為更有攻擊性行為的兒童LGGs的每一種情況下進行，以及所有出現(xiàn)NF1相關(guān)的成人膠質(zhì)瘤;FGFR1和PIK3CA的檢測也應(yīng)該考慮用于所有與NF1相關(guān)的兒童腫瘤。在兒科和青少年年齡組，NF1相關(guān)的LGG通常是一種惰性疾病。一般來說，如果NF1患兒MRI表現(xiàn)與LGG一致的兒童出現(xiàn)癥狀性進展，如功能退化(最常見的與OPG相關(guān)的視力下降)，則接受腫瘤定向治療。由于NF1患兒OPGs的發(fā)生率為15-20%，建議每年通過眼科檢查篩查至8歲(風險最高的年齡)，然后每隔一年篩查至18歲，此后OPGs的發(fā)展極為罕見。其他部位的LGG篩查不是常規(guī)檢查，而是根據(jù)病史、體檢結(jié)果或癥狀進行懷疑。目前的共識是，新診斷的NF1-LGG應(yīng)同時通過影像學和眼科對視神經(jīng)通路腫瘤進行監(jiān)測;然而，關(guān)于這種監(jiān)測的理想頻率的數(shù)據(jù)有限。然而，大多數(shù)兒科研究表明，腦干和大腦其他區(qū)域的病變對化療的反應(yīng)類似于視覺通路病變。如前所述，成人中患有NF1的HGGs比低級別的對應(yīng)腫瘤具有更強的侵襲性;然而，有一些證據(jù)表明，患有NF1和HGG的成年人可能比普通人群中的HGG有更好的結(jié)果。越來越多的經(jīng)驗表明，毛細胞型星形細胞瘤和其他LGGs在成年NF1患者中的表現(xiàn)比其組織學預測的更具攻擊性。在回顧性的系列研究中，視外部位、年齡大于18歲和進行性癥狀與較短的生存期相關(guān)，獨立于低級別組織學。目前，對于NF1-LGG患兒的初始治療主要是使用卡鉑的經(jīng)典化療，最常見的是卡鉑+長春新堿(CV);長春堿單藥療法也被使用。有癥狀的NF1-相關(guān)LGG可能需要手術(shù)切除;然而，對于腫瘤位于視神經(jīng)通路或腦干的患者，這通常是不可行或不安全的?？紤]到這些兒童可能出現(xiàn)如繼發(fā)惡性腫瘤、神經(jīng)認知能力下降和煙霧綜合癥等晚期影響的風險，放療是避免的。然而，值得注意的是，繼發(fā)腫瘤或與治療相關(guān)的惡性轉(zhuǎn)化的相對風險增強尚未得到前瞻性研究的證實?；仡櫺匝芯勘砻鳎c未接受放射治療的兒童相比，接受放射治療的NF1患兒新惡性腫瘤的發(fā)病率略高。考慮到繼發(fā)惡性腫瘤的風險，烷基化化療藥物也已被避免。對于成人，沒有NF1特異性治療范式，患者一般根據(jù)組織學病理進行治療;因此，患有毛細胞型星形細胞瘤的患者通常需要進行監(jiān)測。彌漫性LGG患者可以接受放射治療，而HGG患者通常接受常規(guī)放射治療，有時還伴有替莫唑胺。然而，考慮到低級別和高級別組織的預后不確定，成人NF1放射治療的毒性和誘變不完全被記錄，以及新興的NF1腫瘤的分子診斷和治療前景，在實踐中存在巨大的差異。聲明：上述知識點為本人通過文獻閱讀歸納、翻譯而來，非本人原創(chuàng)觀點。2022年10月27日317
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周良學主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）是最具侵襲性的原發(fā)惡性腦腫瘤，發(fā)病率高，惡性程度高，沒有邊界，幾乎100%復發(fā)，預后極差，即使接受了目前手術(shù)+放療+化療的標準治療，但其中位生存期只有15個月左右。鑒于此，需要研發(fā)新的治療策略。嵌合抗原受體T(CAR-T)細胞治療提供了一種潛在的有效的新的治療方法，已經(jīng)在諸多文獻中報道，由于腫瘤微環(huán)境免疫抑制(TME)和腫瘤細胞存在異質(zhì)性，影響其向腫瘤內(nèi)部滲透的能力，導致CAR-T細胞不能發(fā)揮出全部抗瘤作用。因此，如何解決這一問題成為進一步提高療效的關(guān)鍵。為此，我們設(shè)計了一種新的治療策略，即用分泌趨化因子CXCL11的溶瘤腺病毒(oAds)與CAR-T細胞聯(lián)合治療，在溶瘤病毒殺滅腫瘤的同時，通過重新編程腫瘤的免疫抑制TME，以增加CAR-T細胞的浸潤，起到“協(xié)同作戰(zhàn)”的效果，從而提高其治療效果。在免疫缺陷和免疫正常的原位GBM小鼠模型中，我們發(fā)現(xiàn)，單獨靶向B7-H3的CAR-T細胞治療GBM的效果不如聯(lián)合治療的效果。其原因在于oAd-CXCL11具有強大的抗腫瘤作用，并重新編程免疫抑制TME，在該模型中，CD8+T淋巴細胞、自然殺傷細胞(NK)和M1極化巨噬細胞浸潤增加，骨髓來源抑制細胞(MDSCs)、調(diào)節(jié)T細胞(Treg)和M2極化巨噬細胞比例減少，使CAR-T細胞和溶瘤腺/病毒能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，實現(xiàn)持久的、強大的抗腫瘤反應(yīng)。本課題組和四川大學生物治療國家重點實驗室仝愛平教授團隊，在實驗室和科室領(lǐng)導指導下，成功完成該項研究，結(jié)果在生物治療著名雜志“MolecularTherapy”雜志上發(fā)表，題為“CXCL11-armedoncolyticadenovirusesenhanceCAR-Tcelltherapeuticefficacyandreprogramtumormicroenvironmentinglioblastoma”。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)了分泌CXCL11的溶瘤病毒能殺滅腫瘤細胞，同時又能提升CAR-T殺滅腫瘤的效果，起到“協(xié)同作戰(zhàn)”的效果，能更好地治療惡性膠質(zhì)瘤，是一個極具前景的治療策略，有望為此類惡性腦腫瘤患者帶來新的希望。2022年10月12日750
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吳昕副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 頭頸腫瘤科 眾專家暢談BRAF異常與腦膠質(zhì)瘤關(guān)系以及ROAR研究所帶來的臨床治療影響腫瘤資訊00在2021年美國癌癥研究協(xié)會（AACR）大會上，ROAR研究結(jié)果出爐，且于2022年1月研究結(jié)果全文發(fā)表于LANCETONCOLOGY，給高級別和低級別的BRAFV600E突變的腦膠質(zhì)瘤患者帶來了新的治療方向。那么，BRAF異常與腦膠質(zhì)瘤發(fā)生存在著什么關(guān)聯(lián)？如何進行BRAF檢測？ROAR研究究竟具備哪些重磅研究結(jié)果和有著何種研究意義？【腫瘤資訊】邀請四川大學華西醫(yī)院膠質(zhì)瘤MDT團隊劉艷輝教授、艾平教授、陳鈮教授、吳昕教授進行相關(guān)問題解答。技術(shù)手段更新，多學科交融：促進腦膠質(zhì)瘤外科治療發(fā)展劉艷輝教授：膠質(zhì)瘤與肺癌等腫瘤相比并非常見瘤種，但是預后不佳，因此，應(yīng)該得到大家更多的關(guān)注。腦膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的惡性腫瘤，占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的50%～60%，患者的年發(fā)病率為5~8/100000。早在1979年，WHO第一次對腦膠質(zhì)瘤進行了正式的病理分類，此后在此基礎(chǔ)上進行了多次更新，同時隨著對腦膠質(zhì)瘤病理生理機制認識的深入和診療技術(shù)水平的提高，使得該疾病在治療上亦出現(xiàn)了諸多新技術(shù)、新方法。總體而言，在治療流程上主要通過手術(shù)獲得腦膠質(zhì)瘤的標本，隨后根據(jù)病理結(jié)果，展開相應(yīng)的治療。作為外科醫(yī)生，在此主要談一談腦膠質(zhì)瘤的外科治療體會。腦膠質(zhì)瘤外科治療的目的包括：一、通過手術(shù)獲取標本進行相關(guān)的組織和分子病理檢測，從而為后續(xù)治療計劃的制定提供參考；二、減輕顱內(nèi)壓力和功能障礙，從而使得患者的癥狀得以改善；三、降低腫瘤負荷，從而為其他治療手段的施行提供較好的基礎(chǔ)。當前，隨著技術(shù)的進步，醫(yī)生能夠在術(shù)前獲得更為精準的影像資料，對病變與周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系和病變對功能的影響可以進行更為客觀準確的評估，使得在手術(shù)設(shè)計時可以盡可能地選擇最佳入路，而在手術(shù)過程中，諸如超聲引導、術(shù)中導航以及術(shù)中麻醉喚醒、術(shù)中電生理監(jiān)測等新興的輔助手段可以幫助醫(yī)生更好地進行腫瘤邊界和功能區(qū)的界定，從而能夠在保護腦功能的前提下，盡可能地切除腫瘤。值得注意的是，手術(shù)并非萬能的治療手段，尤其是對于惡性程度高、生長迅速的顱內(nèi)病變，在術(shù)后一定要通過多學科討論予以后續(xù)治療。近年來在傳統(tǒng)的術(shù)后放療、化療的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了諸如電場治療、免疫治療、靶向治療等新治療方式，在一定程度上為腦膠質(zhì)瘤患者的治療提供了更多選擇，從而使得患者的生存獲益能夠得到進一步的提升。BRAF異常的檢測方式以及臨床指導意義陳鈮教授：誠如方才所言，BRAF異常主要包括BRAFV600E突變和BRAF融合。對于BRAFV600E突變，最簡單、成本最低且效率最高的是針對BRAFV600E特異性抗體的免疫組化（IHC）檢測，所以，凡是進行BRAF異常篩查或者懷疑可能具備BRAF相關(guān)改變的腫瘤患者，都會常規(guī)進行IHC檢測，但是，由于IHC的檢測結(jié)果和抗體特異性、IHC染色程序以及質(zhì)控存在相關(guān)性，容易導致假陽性或者假陰性的發(fā)生，因此，主要將其作為一種篩查的手段。由于BRAF突變的位點比較固定，因此，臨床應(yīng)用最多的是Sanger測序（一代測序）和熒光定量PCR,偶爾用二代測序（NGS），熒光定量PCR主要針對一個位點進行檢測，相對簡便，而且成本亦在可控范圍之內(nèi)，而通過NGS檢測，所獲得的信息量最大，但是，如果僅僅針對一個位點進行NGS檢測，則性價比較低，因此，并不將其作為常規(guī)的檢測手段進行推薦。對于需要進行BRAF檢測的患者，通常是通過IHC檢測進行篩選，對于陽性的患者推薦進行一代測序（Sanger測序法）或者熒光定量PCR予以確認，值得注意的是前者不僅可以檢測BRAFV600突變，還可以對于罕見突變進行檢測。KIAA1549-BRAF融合屬于基因斷裂重排形成的異常，因此，不能通過突變檢測的方式進行檢測。對于此種類型的異常，最為經(jīng)典的檢測方法是熒光原位雜交技術(shù)（FISH），該方法分為融合檢測和分離檢測，操作簡便，可以直接觀察，缺點在于不能判斷融合伙伴。此外，還有RNA測序法，雖然是檢測重排最基礎(chǔ)、最直接、最準確的方法，但是，主要限制是需要新鮮標本以及不能檢測到涉及非轉(zhuǎn)錄區(qū)域的重排事件，因此，對于KIAA1549-BRAF融合的檢測，在臨床上更依賴于FISH檢測，不僅費用較低，質(zhì)量亦相對可控。ROAR研究閃耀AACR，全文刊登LANCETONCOLOGY艾平教授：ROAR研究是一項非隨機、開放標簽的Ⅱ期籃子研究，旨在明確達拉非尼＋曲美替尼在BRAFV600E突變腫瘤中的治療情況。研究的主要終點是研究者評估的客觀緩解率（ORR），研究的次要終點包括無進展生存期（PFS）、緩解持續(xù)時間（DOR）、總生存期（OS）和安全性。在此籃子研究中納入的高級別膠質(zhì)瘤要求具有可測量病灶，且接受過一線放療/化療/放化療，低級別膠質(zhì)瘤具有可測量非增強病灶，本籃子研究共納入58例BRAFV600E突變膠質(zhì)瘤患者，其中低級別13例，高級別45例。截至2020年9月14日，在高級別組（HGG）和低級別組（LGG）分別進行了中位時間為12.7個月和32.2個月的隨訪之后，HGG組研究者評估的中位DOR為36.9個月（95%CI,7.4~44.2個月），24個月的DOR為68.8%（95%CI,36.4%~87.1%），而LGG組研究者評估的中位DOR尚未達到，24個月的DOR為76.2%（95%CI,33.2%~93.5%）。HGG組和LGG組中研究者評估的ORR分別為33%（20.9％~49.0％）和69%（38.6％~90.0%），且對于年齡小于40歲的高級別膠質(zhì)瘤患者（N=22），雙靶治療的有效率為50%，研究者評估的24個月的OS率在HGG組和LGG組分別為41.8%（26.3％~56.5%）和83.9%（49.4％~95.7%）。在安全性方面，相對達拉非尼聯(lián)合曲美替尼其他臨床試驗，未出現(xiàn)新的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。腦膠質(zhì)瘤放療聯(lián)合靶向治療模式尚無明確推薦，但具備理論基礎(chǔ)吳昕教授：放療是除了手術(shù)之外，腦膠質(zhì)瘤的一個非常重要的局部治療手段，靶向治療在BRAF突變的腦膠質(zhì)瘤患者中，亦具備較強的療效。目前，腦膠質(zhì)瘤的靶向治療主要集中于復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的后線治療，而靶向和放療在前線的聯(lián)合應(yīng)用，尚無相應(yīng)的指南予以指導，而且在《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤免疫和靶向治療專家共識（2020版）》中亦無明確的推薦，然而，從機制上而言，BRAF突變腦膠質(zhì)瘤的形成與RAS/RAF/MEK/ERK通路的持續(xù)激活相關(guān)，該通路還與腫瘤的耐藥以及對放療的不敏感有關(guān)，而曲美替尼和達拉非尼分別靶向RAS/RAF/MEK/ERK通路中的MEK和BRAF，在一定程度上可以對RAS/RAF/MEK/ERK通路形成抑制，從而增加腦膠質(zhì)瘤的放射敏感性，因此，達拉非尼＋曲美替尼＋放療的聯(lián)合應(yīng)該能起到協(xié)同作用。他山之石可以攻玉，根據(jù)蘇黎世大學皮膚科所進行的當前全球最大的靶向聯(lián)合放療治療黑色素瘤的回顧性研究結(jié)果顯示，放療與雙靶治療聯(lián)合不僅具備不錯的療效，而且安全可耐受。雖然，現(xiàn)在尚缺乏大宗的前瞻性研究對其安全性問題予以驗證，但是，該聯(lián)合模式具備理論基礎(chǔ)，可在未來進行探索。2022年01月27日1053
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細胞瘤是播散性腫瘤，放化療治療困難，預后很差，以已經(jīng)放療過的原病灶及邊緣的復發(fā)占主導，軟腦膜播散、遠處播散次之，全腦全脊髓播散也可見。較多研究提示，低分割高劑量調(diào)強放射治療導致放療局部和腦室周圍壞死，但延長生存期，聯(lián)合貝伐單抗可能降低壞死發(fā)生率；膠質(zhì)母細胞瘤是高度乏氧的腫瘤，乏氧增加了放療抵抗，長間隔伽瑪?shù)吨委熢黾幽[瘤再氧合，增加下一次伽瑪?shù)吨委煹拿舾行?。隨機、對照、雙盲的具體方案進一步制定和臨床試驗，提高伽瑪?shù)吨委煹男Ч?。（圖：山東大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科配置的LeksellGammaKnifePerfexion）2022年12月29日444
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院 研究背景 膠質(zhì)母細胞瘤（Glioblastoma，GBM）是最常見的原發(fā)性惡性腦腫瘤，預后極差，只有不到5%的患者在確診后存活超過5年。目前的治療策略是手術(shù)最大切除腫瘤，術(shù)后行替莫唑胺同步放射治療和替莫唑胺維持治療。GBM的發(fā)病率隨年齡增長而增加，約占成人惡性腦腫瘤的一半，但只占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10 ~15%。盡管兒童和成人GBM具有相似的組織病理學表現(xiàn)和相似的臨床預后，但目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，兒童與成人GBM具有不同的基因組和表觀基因組結(jié)構(gòu)。 雖然已經(jīng)提出了許多針對成人GBM的分子預后標志物（如MGMG甲基化率等），但對于兒童GBM的預后因素目前還沒有得到精確闡述。但是，目前，由于相對較小的隊列規(guī)模和/或應(yīng)用治療方式的異質(zhì)性，關(guān)于兒童GBM的突變、基因表達模式和拷貝數(shù)變異的預后價值的研究結(jié)果往往不一致或相互矛盾。此外，鑒于這些腫瘤廣泛的生物異質(zhì)性，迫切需要具有代表性的大規(guī)模的研究。 本研究通過對202例經(jīng)手術(shù)和放化療后兒童GBM進行綜合分子分析，研究了基因組和表觀遺傳學改變的預后意義，并確定了一組用于兒童GBM臨床預后分層的可靠的標志物。 研究方法 1、患者人群 組織樣本來自202例年齡1~ 18歲、組織學診斷為“膠質(zhì)母細胞瘤，WHO IV級”的兒童患者。組織學診斷基于當時WHO關(guān)于GBM的標準（2007版）。 中位年齡為12歲，中位隨訪時間16個月。在開始進行這項分析時，133例患者（66%）已經(jīng)死亡。大多數(shù)患者在1998年至2013年期間在莫斯科Burdenko神經(jīng)外科研究所接受過治療。 根據(jù)影像學結(jié)果及術(shù)中資料顯示，超過一半的腫瘤位于大腦半球（112，55%），其中，83例（41%）腫瘤位于丘腦/基底節(jié)區(qū)，7例（3%）腫瘤位于腦橋/腦干（即DIPG）。年齡＞3歲的患者（n = 187）接受手術(shù)治療（腫瘤全切或次全切除），然后接受放療及替莫唑胺輔助化療。15例年齡＜3歲的患者，在手術(shù)治療后僅接受輔助化療。另外15例≤3歲患者術(shù)后僅接受化療。 2、分子分析 本試驗中對組織樣本進行的分子分析包括以下內(nèi)容：DNA甲基化水平，MGMT啟動子甲基化狀態(tài)，組蛋白突變[H3F3A (H3.3)、HIST1H3B、HIST1H3C (H3.1)]，以及其他相關(guān)基因突變或擴增[IDH1、BRAF、EGFR、MYC、MYCN、PDGFRA、CDK4、MET、CDK6、CCND1和CCND2]。 研究結(jié)果 1、分子分型 對組織樣本進行全基因組DNA甲基化檢測，分層聚類分析顯示，在整個患者隊列中有四個腫瘤亞群，其中3個分別具有H3.3 G34突變、H3.3/H3.1 K27突變和IDH1突變。然而，不具備上述3種突變的亞群，其甲基化圖譜顯示出更大程度的異質(zhì)性（圖1）。 圖1. 202例腫瘤的DNA甲基化聚類分析 鑒于此，作者重新分析了H3/IDH野生型（wt）腫瘤亞群，以確定潛在的其他亞組。考慮到該隊列中一些患者獲得了長期生存和廣泛的兒童膠質(zhì)瘤組織學譜，將該亞群的DNA甲基化結(jié)果與10例低級別膠質(zhì)瘤（LGG，即毛細胞星形細胞瘤）和10例多形性黃色星形細胞瘤（PXA）以及12例正常腦樣本進行比較。結(jié)果顯示，在組織學表現(xiàn)為GBM的腫瘤中，有相當一部分的DNA甲基化模式與LGG（13，6%）或PXA（27，13%）更為相似。而一位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)病理學家對其中18例腫瘤進行了盲法檢查，確證15例患者組織學表現(xiàn)為GBM，僅3例腫瘤具有LGG或PXA特征。 DNA甲基化模式類似于低或中等級別的腫瘤通常發(fā)生在年輕患者（中位年齡為7歲vs. 12歲，p=0.0005），15例3歲以下患者中有10例屬于上述兩個低級別亞組。 與其他樣本相比，在這兩個低級別亞組中觀察到的其他基因組改變也很明顯。在LGG樣亞組中，4/13（31%）的腫瘤具有BRAF V600E突變，未檢測到局部癌基因擴增，無染色體9p21上CDKN2A/B位點缺失；PXA樣亞組中，13/27（48%）腫瘤具有BRAF V600E突變，8/27（30%）腫瘤9p21純合缺失，3例同時存在上述兩種突變。而在其他亞組中，162例樣本中只有4例（2%）具有BRAF V600E突變。 重要的是，顯示分子級別較低特征的腫瘤比具有分子級別較高特征的腫瘤預后更佳，LGG樣亞組腫瘤的3年總生存率（OS）為91%，PXA樣亞組腫瘤的3年OS為70%，其他亞組的3年OS約為20%（圖2）。 圖2. LGG樣亞組和PXA樣亞組與其他亞組的生存情況 進一步分析162例GBM亞組的樣本，分布如下：H3.3 G34突變（n = 24，15%）， H3.3/H3.1 K27突變（n = 69，43%），IDH1突變（n = 10，6%），以及H3/IDH 野生型（n = 59，36%）。通過對H3F3A、HIST1H3B/HIST1H3C和IDH1的直接測序，所有病例均證實了DNA甲基化亞組的預測突變，G34、K27 和IDH1突變腫瘤僅分布于相應(yīng)的甲基化亞群。 84例（52%）具有一個或多個癌基因擴增，不同分子亞型中基因擴增類型不同（表1）。最常見的擴增基因是PDGFRA （30/162，19%），其次是EGFR（26/ 162，16%）和MYCN（17/ 162，10%）。除基因擴增外，還檢測了CDKN2A/B位點和染色體10q的缺失。9p21純合缺失僅在25例（15%）腫瘤中發(fā)現(xiàn)，在IDH1突變亞組中更常見（6/10，60%），但在K27腫瘤中非常罕見（1/ 69，1%）。在42%的兒童GBM（68/162）中發(fā)現(xiàn)10q雜合子缺失，并且散在分布在所有分子亞型中。 表1. 最初診斷為GBM的202例兒童膠質(zhì)瘤的臨床分子分型 MGMT啟動子甲基化在40/162（25%）的兒童GBM中被發(fā)現(xiàn)，在不同分子亞組中有顯著的差異性：在IDH1突變亞組（90%）和H3.3 G34突變亞組（75%）中最常見，偶爾在H3/IDH 野生型中發(fā)現(xiàn)（19%），在H3K27突變亞組中罕見（3%）。 兒童GBM不同亞組在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的部位不同。H3K27突變亞組腫瘤幾乎完全位于中線結(jié)構(gòu)（丘腦和腦干，只有一個例外），而其他亞組幾乎完全出現(xiàn)在大腦半球，除了在基底節(jié)區(qū)或腦橋檢測到的H3/IDH野生型的一小部分。超過一半的H3K27突變亞組在治療后發(fā)生播散，而其他亞組的顱內(nèi)-脊髓轉(zhuǎn)移率要低得多。 2、預后分析 兒童GBM亞組和其他臨床或分子病理改變與患者預后顯示出了一定的相關(guān)性（圖3）。與其他亞組相比，IDH1突變亞組生存期顯著長久，而H3K27突變亞組預后最差，G34突變亞組較野生型生存期有延長趨勢，但沒有統(tǒng)計學差異。 圖3. 162例兒童GBM不同分子亞組的生存比較 對各種臨床和分子特征的單因素生存分析顯示：腫瘤位于中線位置、H3K27突變和致癌基因擴增均提示預后較差，而男性、G34或IDH1突變、9p21缺失和MGMT啟動子甲基化與更有利的臨床預后相關(guān)（表2）。多因素分析發(fā)現(xiàn)，在整個兒童GBM隊列中，癌基因擴增和H3K27突變是重要的預后不良的獨立預后標志物，而IDH1突變是生存期延長的獨立的有利預后標志物（表2）。 表2. 單因素及多因素分析各個變量與預后的相關(guān)性 在特定的GBM亞組中，一些變量也被發(fā)現(xiàn)與預后顯著相關(guān)。對于G34突變型腫瘤，男性預后明顯較好，而致癌基因擴增與不良預后相關(guān)。在H3K27或IDH1亞組中，未檢測到任何臨床或分子因素與預后顯著相關(guān)。 上述分析促使作者提出了一個基于H3K27突變或癌基因擴增的兒童GBM風險分層的模型：即具有癌基因擴增的腫瘤，或具有H3K27突變的腫瘤將被視為高危組，而缺乏這些標志物的腫瘤可能被視為中危組。高危組（n=124）和中危組（n=38）的3年總生存率分別為5%和72%，提示該風險分層具有潛在的臨床應(yīng)用價值（圖4）。 圖4. 不同風險分層的生存情況 對兩種風險組患者特征進一步分析發(fā)現(xiàn)，中危組患者通常具備的特征有：男性患者、病灶位于大腦半球、具備G34/IDH1突變和MGMT甲基化。在高危組，90%患者在腫瘤復發(fā)時出現(xiàn)了播散（表3）。 表3. 兒童GBM不同風險分層的臨床和分子特征 研究結(jié)論 組織學證實為膠質(zhì)母細胞瘤的兒童患者中， 一部分（20%）在分子學上表現(xiàn)為低級別或多形性黃色星形細胞瘤，且預后良好。 2.根據(jù)H3 G34突變、H3K27突變、IDH1突變的情況，可以將兒童膠質(zhì)母細胞瘤劃分為4個亞組，這些亞組與特定的細胞遺傳學改變、MGMT甲基化模式和臨床預后相關(guān)。 3.根據(jù)癌基因擴增和/或H3K27突變將兒童膠質(zhì)母細胞瘤劃分為高危組和中危組，這兩個風險分層可以指導臨床治療選擇。 參考文獻：Korshunov A, Ryzhova M, Hovestadt V, et al. Integrated analysis of pediatric glioblastoma reveals a subset of biologically favorable tumors with associated molecular prognostic markers. Acta Neuropathol. 2015;129(5):669-678. 敬請注意：本文僅傳播科學知識，文中所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。 編譯：李寓安 審校：張俊平 溫馨提示： 了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp 出診時間：周二上午、周四上午 門診預約電話：010-62856916 010-628567882021年10月18日918
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孫佩欣主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 很長一段時間以來，對于膠質(zhì)母細胞瘤的治療效果一直進展不大，取得的療效有限。今年6月腫瘤醫(yī)學界的頂級神刊CA-A CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS（影響因子IF：292分）發(fā)表了一篇詳盡的綜述，涉及了膠質(zhì)母細胞瘤GBM的治療現(xiàn)狀、新療法的進展。此文由德國漢諾威醫(yī)學院 神經(jīng)外科在讀博士Ada進行了翻譯，現(xiàn)在進行轉(zhuǎn)載，希望對大家有用。文章很長，請耐心閱讀。此文為專業(yè)文章，但是大家可以看看總體趨勢和未來有前途的治療方向。德國神外博士Ada德國漢諾威醫(yī)學院 神經(jīng)外科博士在讀GBM是顱內(nèi)最常見的惡性原發(fā)腫瘤，占所有膠質(zhì)瘤的57%，占CNS原發(fā)惡性腫瘤的48%。盡管針對GBM的多模態(tài)綜合治療包括手術(shù)、放療、系統(tǒng)治療（化療、靶向治療），在近年取得很大進步，但是GBM的總體生存期短，長期生存患者罕見。此外，因腫瘤導致的神經(jīng)功能障礙、生活質(zhì)量下降對患者及家屬帶來毀滅性打擊。靶向治療及免疫學的進展預示著發(fā)展更有效、更容易耐受的治療方式來治療GBM。發(fā)病率及死亡率2011-2015的注冊數(shù)據(jù)顯示在美國，GBM年齡修正平均年發(fā)病率為3.21/100000。年齡、性別影響發(fā)病率。診斷時的平均發(fā)病年齡為65歲，最高峰見于75-84歲。男性比女性多見，男：女=1.58，年齡修正后發(fā)病率分別為4/100000和2.53/100000。種群方面，非拉美裔白人（non-Hispanic whites）最高，美洲印第安或阿拉斯加土著（American Indians or Alaska Natives）最低，發(fā)病率約下降40%（表1）。全球來看，GBM發(fā)病率在北美、澳洲、西歐、北歐發(fā)病率最高。美國的發(fā)病率為9.23/100000。GBM的已知危險因素很少。電離輻射暴露是一個強危險因素，也是目前已知的唯一可能致病因素。GBM和遺傳性過敏癥、變態(tài)反應(yīng)及其他免疫相關(guān)問題呈負相關(guān)，這一點已被確認，但是其具體原因尚不明確。此外，一些少見的基因綜合癥與GBM相關(guān)，如Li-Fraumeni syndrome和Lynch syndrome，但是僅占病例的1%。值得注意的是，目前沒有證據(jù)支持手機的使用與膠質(zhì)瘤的發(fā)生有關(guān)，但這一結(jié)論目前仍有爭論，還需要進一步的研究。GBM患者中高齡、較差的行為評分及部分切除是已經(jīng)明確的預后不良相關(guān)因素。在老年患者中，僅接受支持治療的患者中位生存期小于4個月。分子特征中IDH1/2突變、MGMT甲基化提示較好的預后，后續(xù)會詳細討論。治療方式的進展已經(jīng)將GBM患者的平均生存期提升到15個月以上。在美國2000-2014年GBM患者的1年生存率為41.4%，從2000-2004年的34.4%提高到2005-2014年的44.6%。盡管短期生存率有顯著進步，但是5年存活率仍基本不變，目前僅為5.8%。組織病理及分型如同其他膠質(zhì)瘤，GBM也被認為起源于神經(jīng)膠質(zhì)前體細胞。2016版WHO CNS腫瘤分類重新構(gòu)建了膠質(zhì)瘤的分型，將分子表型整合組織病理作為診斷標準。對于GBM診斷來說，引入IDH突變狀態(tài)，分為：膠質(zhì)母細胞瘤，IDH野生型和膠質(zhì)母細胞瘤，IDH突變型（表2）。膠質(zhì)母細胞瘤，NOS作為沒進行IDH狀態(tài)評估的情況補充。組織學形態(tài)上，兩種GBM亞型都存在高級別星形細胞瘤的特征，有微血管增生、局灶壞死（圖1）。在IDH野生型GBM中，還存在一些特殊的組織學亞型。巨細胞膠質(zhì)母細胞瘤含有大的、多形性、多核巨細胞。膠質(zhì)肉瘤可見高級別惡性星形細胞瘤特征和肉瘤樣間質(zhì)化生。上皮樣膠質(zhì)母細胞瘤是一類新認定的亞型，腫瘤細胞具有顯著的上皮樣形態(tài)，近半數(shù)出現(xiàn)BRAF V600E突變。盡管如此分型，但是目前并沒有根據(jù)組織學亞型調(diào)整治療建議。GBM和膠質(zhì)肉瘤的經(jīng)典MRI如圖1。巨細胞膠質(zhì)母細胞瘤及上皮樣膠質(zhì)母細胞瘤沒有可靠的影像學特征進行鑒別。IDH野生型GBM對應(yīng)臨床定義的原發(fā)GBM，也就是初發(fā)，沒有既往確認的前驅(qū)病變。這一亞型占GBM的絕大多數(shù)，近90%，常見于老年患者，臨床進展惡化快。相反的，IDH突變型GBM或繼發(fā)性GBM多起源于原有的彌漫星形膠質(zhì)瘤或間變性星形膠質(zhì)瘤，這一亞型約占10%，常見于年輕患者，平均發(fā)病年齡為44歲，預后相對較好。除了IDH突變狀態(tài)，在這兩個亞型之間還有一些其他的基因表型差異（表2）。比如IDH野生型GBM中常有EGFR擴增、TERT啟動子突變、PTEN缺失。MGMT啟動子甲基化在IDH野生型GBM中占30-50%，可能提示較好的預后和對烷化劑化療如TMZ的反應(yīng)良好。IDH突變型GBM由低級別星形細胞瘤進展而來，伴有ATRX、TP53突變。CpG島超甲基化現(xiàn)象在IDH突變型GBM可見，啟動子甲基化在大量位點可見，這種類型腫瘤的預后可能較好。2016版WHO 診斷指南中還增加了一種新的WHOIV級膠質(zhì)瘤，H3F3A或HIST1H3B/CK27M(H3-K27M)突變，彌漫中線膠質(zhì)瘤。這類腫瘤主要見于兒童及年輕人，預后顯著不良。這類腫瘤既往可能也被歸類為膠質(zhì)母細胞瘤。治療多模態(tài)綜合治療絕大多數(shù)原發(fā)CNS腫瘤的經(jīng)典初始治療是最大程度安全切除，這樣可以實現(xiàn)準確的病理診斷、腫瘤基因分型并減少腫瘤容積。對于GBM來說，基于2005年發(fā)表的關(guān)鍵3期臨床數(shù)據(jù)，手術(shù)后應(yīng)進行放療（60Gy，6周），并進行TMZ的同步及6周期輔助化療。與單獨進行放療相比，放療聯(lián)合TMZ同步加輔助治療的KPS≥60的患者中位生存期為14.6個月，而單獨放療為12.1個月（HR0.63；95%CI，0.52-0.75【p＜0.001】）。而電場治療（TTF），這一治療方式可通過頭皮上的換能器產(chǎn)生的低強度交變電場來抑制有絲分裂，對于幕上腫瘤患者在TMZ輔助治療期間聯(lián)合電場治療可以延長生存期。3期臨床試驗結(jié)果顯示，TTF聯(lián)合TMZ治療的PFS為6.7個月，而單獨TMZ組為4.0個月（HR, 0.63; 95% CI, 0.52-0.76 [P < .001]）。OS同樣有獲益，分別為20.9個月（TTF+TMZ）和16.0個月（TMZ）（HR, 0.63; 95%CI, 0.53-0.76 [P < .001]）。對于復發(fā)和進展的患者，沒有明確的治療模式，少有數(shù)據(jù)能夠提示某些治療措施可以延長OS。實際上，很大一部分患者甚至沒有機會接受二線治療。二線治療選擇包括二次手術(shù)切除、再程放療、系統(tǒng)治療（洛莫司汀或貝伐單抗聯(lián)合治療等）、支持治療等?；贜CCN指南的治療模式見圖2.手術(shù)GBM手術(shù)的指導原則是最大程度的安全切除。盡管沒有隨機對照臨床試驗來明確手術(shù)切除程度，在可行的情況下均推薦進行全切（gross total resection，GTR）。回顧性分析已經(jīng)明確即使在老年患者中GTR也可能延長生存期。不管分子表型如何，最大范圍切除都有可能提高生存期。5-ALA熒光指導下的切除在一項隨機實驗中提示可能延長PFS。術(shù)后MR復查應(yīng)在48小時內(nèi)進行，用這一MR結(jié)果來評估切除程度，并作為后續(xù)治療的評估基準。對于不能進行腫瘤切除的情況，如患者拒絕或醫(yī)療禁忌等情況，可以選擇立體定向活檢或者開顱活檢。獲得病理標本不僅僅對于組織病理診斷非常關(guān)鍵，同樣也用于后續(xù)的分子病理診斷，這將決定后續(xù)的治療方案選擇。有很多術(shù)前及術(shù)中的輔助技術(shù)來提高全切安全性及全切率，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。包括術(shù)前影像檢查，如功能MRI、DTI，尤其是腫瘤累及或毗鄰語言區(qū)域。清醒開顱術(shù)中進行運動、語言功能皮層描記，可以帶來很好的長期功能預后。5-ALA術(shù)中熒光導航下切除的使用越來越多，既往的隨機試驗也發(fā)現(xiàn)該方法的6個月PFS達到46%，而白光下切除只能達到28.3%。但是該方式的開展受5-ALA價格以及需要特殊熒光顯微鏡的限制。術(shù)中MRI導航也可以幫助確認殘余腫瘤體積以及明確切除程度。但同樣的，需要特殊的MRI兼容手術(shù)室、設(shè)備、培訓及費用也限制了術(shù)中MRI導航的使用。在GBM復發(fā)后，如果可能仍應(yīng)考慮盡量實現(xiàn)GTR，尤其是距離初次手術(shù)時間大于6個月或者是KPS評分較高的年輕人。DIRECTOR試驗（進展復發(fā)GBM患者不同劑量TMZ對比研究，ClinicalTrials NCT00941460）亞組分析提示GTR仍可能為復發(fā)GBM患者帶來生存時間和生存質(zhì)量的提升。但是目前還沒有針對復發(fā)患者手術(shù)治療對生存獲益的影響的隨機對照研究。在腫瘤切除后的瘤腔內(nèi)使用洛莫司汀聚合物緩釋貼片也被證實可用于初發(fā)和復發(fā)GBM，這也是可以考慮的治療方案。然而其對生存的影響仍缺乏有力的前瞻性研究，尤其是對于接受手術(shù)和標準放化療治療的新診斷GBM。在復發(fā)GBM患者中，安慰劑對照的隨機試驗已經(jīng)證實其可以延長生存期，且沒有明顯增加的毒性作用。但是該緩釋貼片在現(xiàn)代分子分型模式下的治療作用仍有待進一步研究。放療放療在很久以前就被用于GBM的治療中，旨在提高局部控制率和生存時間，直到目前仍是重要的物理治療方式。目前傳統(tǒng)的術(shù)后放療是聯(lián)合TMZ給與60Gy劑量，每次2Gy分割維持6周時間。其他的劑量方案目前沒看到明顯的優(yōu)勢。特別注意的是，不建議使用大于60Gy劑量的照射劑量。需要注意同步化療期間的放射性壞死風險，其發(fā)生風險取決于接受照射的腦體積以及重要結(jié)構(gòu)接受的劑量。較低劑量的54-55.8Gy，1.8Gy分割或者57Gy，1.9Gy分割的方案更適合于累及腦干或者非常巨大的腫瘤。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后MRI 的T1增強和T2/FLAIR來確定腫瘤體積。在臨床腫瘤體積邊緣存在一定的小變異，可以根據(jù)單位的經(jīng)驗選擇雙序列或單序列來定義靶區(qū)。其他一些新技術(shù)或輔助技術(shù)在放療中的應(yīng)用仍在研究。到目前為止還沒有優(yōu)于標準分割放療的技術(shù)出現(xiàn)。大于70歲的老年患者預后更差，構(gòu)成一個重要的患者亞群。與單純支持治療相比，放療（50Gy，1.8Gy每次，維持5周）已被證實可使生存期獲益（29.1 weeks vs 16.9 weeks; HR, 0.47; 95% CI,0.29-0.76 [P = .002）。然而這一獲益并不顯著。很多老年患者可能并不適合這一傳統(tǒng)的長周期放療。因此針對這些老年患者進行相應(yīng)的研究。超分割放療，3周內(nèi)2.67Gy分割，總等效劑量為40Gy，已被證實有著相似的預后結(jié)果。此外，與單獨超分割放療相比，超分割放療聯(lián)合TMZ同步輔助化療仍能夠延長OS（9.3 vs 7.6 months; HR, 0.67;95% CI, 0.56-0.80 [P < .001]），而且在兩組間沒有生存質(zhì)量的差異。也可以考慮更短的照射分割模式，如34Gy，3.4Gy每次或25Gy，5Gy每次，尤其是對于非常虛弱的患者。需要注意的是，這些實驗沒有包含標準長時間同步放化療的對照組。在MGMT啟動子甲基化的老年患者中，單用TMZ化療不進行放療也是一個選擇，下文將詳細討論。最后，必須清楚認識到，年齡不是惟一的一個治療時間和照射劑量的決定因素。在給與任何治療前，詳細的評估患者行為評分和分子病理特征都是必須的。復發(fā)后，在某些情況下可以考慮再程放療。典型的情況就是年輕且KPS評分較高的患者。和手術(shù)相似，在復發(fā)后也沒有隨機試驗驗證再程放療的生存優(yōu)勢。雖然如此，因為絕大多數(shù)復發(fā)病灶位于既往照射過的腦組織范圍內(nèi)，因此有回顧性分析的證據(jù)支持立體定向放射（SRS）和短程超分割SRS可以改善預后。這種情況下SRS的安全性已被1期臨床試驗證實。超分割SRS可能降低放射性壞死的發(fā)生風險，但是目前仍缺乏其與SRS的直接對照研究。目前對于劑量分割模式、靶區(qū)劑量和立體定向系統(tǒng)也沒有統(tǒng)一的標準。再程放療聯(lián)合全身治療，尤其是貝伐單抗，已有前瞻性研究顯示可能降低放射性壞死發(fā)生率。全身治療標準一線化療為放療期間TMZ（75mg/m2/d），放療后繼續(xù)給予6個周期TMZ（150-200 mg/m2/d，1-5d/28d）。TMZ常見的毒性作用包括惡心、骨髓抑制，尤其是血小板減少和中性粒細胞減少，通常發(fā)生于輔助化療階段。TMZ的作用在MGMT啟動子甲基化患者中更加顯著。MGMT啟動子甲基化通過表觀遺傳調(diào)控抑制MGMT表達。MGMT對于DNA損傷修復非常重要，同時也導致TMZ抵抗。因此對于年齡大于70歲行為評分較高的患者，出現(xiàn)MGMT啟動子甲基化，那么放療聯(lián)合TMZ同步加輔助化療仍作為治療的方案。目前尚沒有關(guān)于TMZ單藥和TMZ聯(lián)合放療的直接對比數(shù)據(jù)。然而，在年齡大于70歲行為評分較高老年患者群（或者在MGMT啟動子甲基化、KPS＜60的年輕患者群）中，此時如考慮治療耐受性或患者狀態(tài)，既往研究認為術(shù)后給予TMZ單藥治療（150-200mg/m2/d，1-5d/28d）6個周期仍不失為一個選擇方案。目前沒有證據(jù)支持TMZ長周期方案或劑量密度方案能夠獲益，并且高劑量給藥會帶來更大的毒性和功能、生活質(zhì)量的下降。貝伐單抗，是一個抑制VEGF的人單克隆抗體的抗血管治療藥物，其作用已經(jīng)被2個大型隨機試驗證實。盡管兩個試驗都證實PFS有所延長，但是貝伐單抗相關(guān)的毒性增加，因而導致OS沒有延長。在標準的同步放化療加輔助化療方案后，大部分患者在6個月內(nèi)復發(fā)。目前沒有標準的二線全身治療方案，通常都是使用烷化劑化療方案。洛莫司汀、卡莫司汀和再次使用TMZ都是常用的選擇方案，但是獲益都較少，只有MGMT啟動子甲基化患者更可能獲益。挽救化療使用丙卡巴嗪、洛莫司汀及長春新堿的聯(lián)合方案，可能有一定獲益，但是毒性巨大?？偟膩碚f，個性化化療藥物或方案的數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳，難以在不同研究之間進行比對。早期在TMZ進入標準治療之前的化療相關(guān)研究，也不能符合目前的分子相關(guān)理論，尤其是需要考慮IDH突變狀態(tài)的情況。貝伐單抗的單藥治療最早被美國FDA批準，其理論基礎(chǔ)是一個早期2期臨床數(shù)據(jù)提示貝伐單抗可以延長PFS，但沒有改善OS。后續(xù)的3期隨機研究發(fā)現(xiàn)，與單用洛莫司汀相比，貝伐單抗和洛莫司汀聯(lián)合使用可以改善PFS（4.2 months vs 1.5 months; HR, 0.49; 95% CI, 0.39-0.61 [P < .001），但是仍然沒有OS獲益。通常來說，貝伐單抗單藥治療失敗后可推薦進行貝伐單抗聯(lián)合化療藥物治療。聯(lián)用的化療藥物包括洛莫司汀、卡莫司汀及TMZ都有研究。但是沒有數(shù)據(jù)證實這些化療藥物聯(lián)用能夠帶來生存獲益。貝伐單抗單藥治療沒有出現(xiàn)OS獲益仍是爭論的話題，同時值得注意的是，這一方案還沒有在歐洲獲批。盡管如此，貝伐單抗可以改善生存質(zhì)量，減少激素使用，在某些晚期復發(fā)的患者中可減輕癥狀。局部治療開放標簽的3期臨床試驗EF-14（http://ClinicalTrials.govidentifier NCT00916409）已經(jīng)證實TTF聯(lián)合TMZ能夠給新發(fā)GBM患者帶來PFS及OS獲益。早期的3期臨床試驗EF-11（http://ClinicalTrials.govidentifier NCT00379470）也證實，對于復發(fā)GBM，盡管沒有達到初始OS，但是TTF客觀緩解率可達到14%，而常規(guī)的二線化療方案僅為9.6%。在實際使用過程中，TTF包含置于剃頭后的頭皮表面的4片變頻陣列貼片和一個移動的電場發(fā)生器，每天至少佩戴18個小時。盡管TTF已經(jīng)被FDA批準，但是對于TTF的治療證據(jù)及使用仍存在爭議。EF-試驗中的非盲設(shè)置以及延遲的隨機化時間點都是爭論的重點。經(jīng)費、治療依從性以及皮膚毒性也限制了TTF的使用。盡管如此，EF-14的后續(xù)分析顯示，除了皮膚瘙癢反應(yīng)之外，TTF的使用沒有影響生活質(zhì)量。因此，對有意愿且合適的患者可以考慮使用TTF。支持治療GBM患者在其疾病過程中經(jīng)常出現(xiàn)顯著惡化的神經(jīng)功能癥狀，這不僅僅來源于腫瘤本身，也來源于治療帶來的毒性反應(yīng)。惡化的神經(jīng)功能影響日常生活，導致工作能力喪失，常使患者需要更高級別的陪護和社會支持。此外，這些問題在生命終末期變得更為突出。因此支持治療在GBM的多模態(tài)治療中仍有重要的意義。在GBM疾病過程中，近80%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，部分需要長期的抗癲癇治療?？拱d癇治療的原則就是盡可能使用低劑量的藥物控制癲癇，以減少藥物副作用以及藥物相互作用。已有研究在GBM患者中證實了左乙拉西坦的安全性，左乙拉西坦與其他常用藥物的相互作用很少。盡管常在圍手術(shù)期使用預防性抗癲癇藥物，但是仍不推薦對于無癲癇發(fā)作史的患者常規(guī)預防性使用抗癲癇藥物。皮質(zhì)類固醇常被用于減輕瘤周血管源性水腫以減輕臨床癥狀。因為缺乏鹽皮質(zhì)激素活性，臨床上通常使用地塞米松。皮質(zhì)類固醇的長期使用受到其副作用的限制，因此低劑量短時間使用是最合適的。當然也有證據(jù)提示皮質(zhì)類固醇使用與縮短的生存期相關(guān)，可能與放化療誘導的基因毒性應(yīng)激的保護作用有關(guān)。高級別膠質(zhì)瘤和GBM有較高的靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）風險，大約1年內(nèi)發(fā)生率達到20%。有很多因素增加了血栓風險，包括凝血因子、凝血酶的活性增加，外科手術(shù)的影響以及較高比例的肢體活動障礙等。為減少顱內(nèi)出血風險，用低分子肝素預防VTE應(yīng)在術(shù)后24h開始。圍手術(shù)期后的長期VTE預防會增加顱內(nèi)出血的風險。除非出現(xiàn)治療矛盾的情況，否則VTE治療通常是終身使用低分子肝素，對于新的口服抗凝藥物目前尚缺乏證據(jù)。淋巴細胞減少通常由使用皮質(zhì)類固醇、化療、放療引起。因此，尤其在新發(fā)GBM的聯(lián)合放化療階段，患者容易出現(xiàn)機會致病菌感染，如吉羅威氏肺孢子蟲肺炎，推薦預防性使用抗生素。最后，早期、積極的關(guān)懷服務(wù)越來越被重視，因為GBM患者及其家屬需要此類服務(wù)的重要性被逐漸重視。對于乏力、心態(tài)、行為障礙以及認知障礙等相關(guān)癥狀的管理和高級的關(guān)懷計劃，都是提高生活質(zhì)量、減輕臨床癥狀的重要組成部分。未來方向盡管針對GBM的治療方式在不斷進展，但是5年生存率仍低于10%。仍需要先進的治療策略，同時仍需要開發(fā)嶄新的治療方向，如免疫治療和精準靶向治療。這需要對GBM的分子信息及其與免疫系統(tǒng)的相互作用有更深入的理解。與其他實體瘤不同，血腦屏障、免疫微環(huán)境、獨特的腫瘤表型等，都提示在GBM新治療方式的發(fā)展過程中需要面對的挑戰(zhàn)。需要開展基于分子特征的創(chuàng)新臨床試驗模式以提高GBM患者的生存預后。實際上，NCCN指南也強調(diào)了GBM患者參與臨床試驗的重要性，鼓勵患者在可能的情況下盡量參與臨床實驗。在本文中不能對GBM現(xiàn)有的診斷、隨訪、治療進展進行詳盡的討論，讀者應(yīng)進一步挖掘相關(guān)的優(yōu)秀綜述進行分析。這里，我們主要集中關(guān)注GBM治療中免疫治療及靶向治療的現(xiàn)狀及未來發(fā)展方向（圖3）。免疫治療免疫治療已經(jīng)改變了很多腫瘤的治療模式，因此，也有針對GBM的免疫治療相關(guān)的很多研究及探索。CNS具有獨特的免疫微環(huán)境，在很長一段時間里，一直認為CNS是免疫豁免器官。然而目前認為CNS內(nèi)的免疫監(jiān)督以及淋巴細胞的作用實際上更為復雜。比如，近期發(fā)現(xiàn)證實在硬膜靜脈竇旁有專一的淋巴管，可以讓腦內(nèi)的抗原呈遞細胞經(jīng)此進入頸深淋巴結(jié)來激活T淋巴細胞和B淋巴細胞。同時也發(fā)現(xiàn)GBM內(nèi)存在獨特的腫瘤免疫抑制系統(tǒng)?？偟膩碚f，GBM中存在少量的腫瘤浸潤淋巴細胞，這些淋巴細胞的存在提示CD4陽性T細胞和FoxP3陽性調(diào)節(jié)T細胞的增加?？赡苡行盘柾繁患せ钜砸种泼庖叻磻?yīng)，如IDO酶和STAT3信號通路表達。此外，標準治療方案-手術(shù)、放療、TMZ化療和皮質(zhì)類固醇使用-可能都具有免疫抑制作用，這些都提示針對免疫反應(yīng)發(fā)展新的治療方式的可能性。GBM的免疫治療模式可分為以下幾類：· 疫苗；· 免疫檢查點阻斷；· 溶瘤病毒；· 嵌合體抗原受體T細胞治療（chimeric antigen receptor T-cell therapies ，CART）。疫苗治療可能激活獲得性免疫系統(tǒng)，目前有靶向EGFRvIII的肽類疫苗rindopepimut（CDX-110）。EGFRvIII這一變異在GBM患者中可達20%。但是在一項3期隨機臨床試驗中，EGFRvIII陽性GBM患者在手術(shù)聯(lián)合放化療后接受rindopepimut治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rindopepimut不能延長OS。一項rindopepimut與貝伐單抗聯(lián)合使用治療復發(fā)的隨機2期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，與貝伐單抗聯(lián)合對照相比，在EGFRvIII陽性復發(fā)GBM患者中出現(xiàn)潛在PFS獲益，提示rindopepimut的使用時間或聯(lián)合治療模式可能是治療效果非常重要的影響因素?；跇渫患毎╠endritic cell，DC）的疫苗也在進行研究。比如DCVax-L就是利用自身腫瘤組織產(chǎn)生腫瘤抗原。一項DCVax-L聯(lián)合輔助TMZ治療的3期隨機臨床試驗的早期結(jié)果非常鼓舞人心。還有很多疫苗相關(guān)的臨床研究正處于早期階段，其靶點包括IDH1或多肽疫苗等。溶瘤病毒治療可以激活抗腫瘤免疫反應(yīng)，最近重組溶瘤脊髓灰質(zhì)炎病毒-PVSRIPO-獲得FDA的突破性治療的關(guān)注。這是來源于PVSRIPO治療復發(fā)GBM的一項1期臨床實驗的早期結(jié)果，顯示2年生存率達21%，并且該生存率延續(xù)到第三年。該病毒通過瘤內(nèi)灌注輸入，用人2型鼻病毒替代其自身的核糖體進入位點以減輕神經(jīng)毒性。由于CD155這一脊灰病毒表面受體在腫瘤細胞表面表達增加，GBM細胞對該病毒的攝取明顯增加。針對GBM免疫檢查點抑制劑的臨床試驗已經(jīng)開展，主要集中于PD-1/PD-L1和/或CTLA-4，但初期結(jié)果均不理想。納武單抗與貝伐單抗針對復發(fā)膠質(zhì)瘤的3期比對試驗顯示納武單抗沒有提升OS。分析該試驗中的1期數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)納武單抗和iplimumab的聯(lián)合使用增加了毒性作用發(fā)生率，因此該聯(lián)合治療方式已被放棄。雖然如此，但在dMMR腫瘤（Lynch syndrome）或MSI-high狀態(tài)的患者中，仍有抗PD-L1抑制劑使用有效的個案報道。FDA已經(jīng)批準帕博利珠單抗（pembrolizumab）跨癌種用于dMMR和MSI-high的患者，這其中會有一小部分GBM的患者可能獲益。此外，在抗PD-L1抑制劑阿特利珠單抗（atezolizumab）的1a期臨床試驗中，可以看到POLE突變超突變表型的GBM患者出現(xiàn)疾病控制時間延長。精準治療及靶向治療二代測序技術(shù)的發(fā)展使得人們對GBM的分子改變及基因組全景有了更深入的了解。對可作為靶點且可操作的基因組驅(qū)動基因改變的進一步確認，也促進治療方式的發(fā)展。瘤內(nèi)異質(zhì)性、克隆篩選、腫瘤進化，尤其是治療后的反應(yīng)變化，對指導治療方案的選擇和確定治療順序非常關(guān)鍵。越來越多的證據(jù)顯示，在GBM發(fā)生的早期出現(xiàn)最強有力的選擇壓力，這進一步強調(diào)治療方案中全面理解分子表型的重要性。除了免疫治療方案，針對EGFR的絡(luò)氨酸激酶抑制劑（TKIs）也被研發(fā)。盡管TKIs在GBM臨床實驗中均未發(fā)現(xiàn)顯著的生存差異，但是早期的試驗都沒有進行患者的篩選，因此可能存在對于靶點患者的混淆稀釋。在一項2期臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，Depatuxizumab mafodotin（ABT-414），一種偶聯(lián)EGFR靶點的抗體藥物，與TMZ聯(lián)合治療EGFR擴增的復發(fā)GBM患者，出現(xiàn)有效的反應(yīng)。但是在3期臨床試驗針中，對EGFR擴增的新發(fā)GBM患者，Depatuxizumab mafodotin聯(lián)合標準治療顯示無效，隨后試驗被終止，試驗停止時未見OS獲益。PI3K/mTOR通路改變常見于IDH野生型GBM，多為PTEN缺失、PIK3CA突變或PIK3R1突變。但針對上述突變的臨床試驗目前尚未顯效。Buparlisib是一種泛PI3K 的TKI，對復發(fā)PI3K激活的GBM治療顯示出微弱的單藥效果，然而不完全的PI3K信號通路阻斷可見于相關(guān)的腫瘤組織分析中。mTOR抑制劑如依維莫司（everolimus）和替西羅莫司（temsirolimus）在2期臨床實驗中均未見效。從貝伐單抗開始，還有很多VEGF或泛靶點TKI針對腫瘤微環(huán)境的臨床試驗在開展，結(jié)果不一。西地尼布（cediranib）是一種口服VEGF TKI，針對復發(fā)GBM無論單藥還是聯(lián)合洛莫司汀的3期隨機臨床試驗都未能顯示生存獲益。近期一項瑞戈非尼（regorafenib）的2期臨床試驗，針對復發(fā)GBM，與洛莫司汀相比，顯示出OS的顯著延長。而其他藥物的臨床試驗，如替沃扎尼（tivozanib），帕唑帕尼（pazopanib）和舒尼替尼（sunitinib），都僅有微弱的優(yōu)勢，提示針對未篩選人群的VEGF單靶點治療效果有限。BRAF V600E突變在GBM患者中約達6%，在上皮樣膠母中多見。前期證據(jù)顯示維羅非尼對BRAF V600E突變GBM有一定效果。使用達拉非尼（dabrafenib）和曲美替尼（trametinib）聯(lián)合抑制BRAF/MEK，可能更有效果。GBM中基因融合的發(fā)生越來越引起重視，發(fā)生比率達到50%，其中近10%有絡(luò)氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的靶點融合。最常見的包括FGFR、MET和NTRK融合，還有相對少見的EGFR、ROS1和PDGFRA融合?；谠缙谠囼灥膬?yōu)異結(jié)果，NTRK TKI，如拉羅替尼（larotrectinib）和恩曲替尼（entrectinib），已被FDA批準用于跨癌種的NTRK融合實體瘤的治療。在這些早期試驗中也有GBM患者，亞組而分析顯示NTRK抑制劑對這些GBM患者有效。同樣還有很多FGFR的TKI正在研發(fā)，也有個案治療起效的報道。盡管目前靶向治療的臨床研究還沒有看到顯著的效果，但是利用精準的生物標志物篩選患者的策略將提高這些試驗的成功幾率。對腫瘤分子生物學更深入的了解也將更好的指導聯(lián)合治療的方案選擇。創(chuàng)新的臨床實驗設(shè)計將有助于提高我們對這些新型靶向藥物治療作用的評估。結(jié)論GBM的多模態(tài)治療模式對于新發(fā)GBM仍是治療的基礎(chǔ)。對于復發(fā)和進展GBM，多種新型治療方式顯示出希望，可能給患者帶來更好的治療反應(yīng)。最后，必須結(jié)合更好的支持治療和關(guān)懷治療，這不僅能夠提高預后，同時還能改善患者和家人的生活質(zhì)量。參考資料 ：Tan AC, Ashley DM, López GY, Malinzak M, Friedman HS, Khasraw M. Management of glioblastoma: State of the art and future directions. CA Cancer J Clin. 2020;70(4):299-312.發(fā)布于 09-212020年10月15日4107
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