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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 補(bǔ)鉀的藥物有哪些？都有什么特點(diǎn)？有什么優(yōu)缺點(diǎn)？我們?cè)谂R床上經(jīng)常不斷有的患者需要補(bǔ)鉀，有低鉀血癥。那么我們?cè)谑褂眠@些。 補(bǔ)講藥物的時(shí)候如何進(jìn)行選擇？ 各有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？第一大類藥物。 叫氯化鉀，氯化鉀這個(gè)藥既有片劑又有口服液，口服液吸收起來(lái)相對(duì)來(lái)講比較。 快一些，但是口服液喝的是很難喝，太苦，非常難以下咽，但是這是最直接的。另外一個(gè)是氯化鉀片，現(xiàn)在做的大部分是緩釋片啊，因?yàn)檫@個(gè)藥不管是氯化鉀口服液還是片劑。 都是對(duì)胃、對(duì)腸道有明顯的刺激作用，所以咱們做的是緩釋片，緩釋片在吃的時(shí)候一定要整片吞服，不能嚼碎，不能吃一半，這是氯化鉀的口服液和片劑。第二類藥是。 枸櫞酸鉀，枸櫞酸鉀也有口服液，也有顆粒，顆粒自己啊沖水?dāng)嚭蛿嚭蛠?lái)喝啊，實(shí)際上這個(gè)都是屬于口服液，有的造的就直接是口服液，有的是顆粒自己來(lái)混水喝，這個(gè)枸櫞酸鉀的味道苦的程度。 比氯化鉀口服液要小好多，但是仍然有不好聞不好嘗的味道啊，也有胃腸道刺激癥狀啊，這是比氯化鉀口服液小一些，第三類是門冬氨酸甲鎂片，這個(gè)藥是相對(duì)新的一個(gè)藥物。 這個(gè)藥物除補(bǔ)鉀之外，還可以補(bǔ)鎂，這個(gè)門多氨酸本身對(duì)心肌細(xì)胞還有比較強(qiáng)的親和力。2023年11月16日
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倉(cāng)艷琴副主任醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 內(nèi)科 病史回顧：上周搶救了一名盆底手術(shù)的老年女性，原先有室上性早搏，門診藥物控制滿意后入院行手術(shù)?；颊咝g(shù)前經(jīng)歷了約兩天的腸道準(zhǔn)備（流質(zhì)+瀉藥），盡管選擇了當(dāng)日上午手術(shù)，還是在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)了室上速、陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性房撲甚至室速等嚴(yán)重心律失常，曾經(jīng)電復(fù)律，應(yīng)用心律平、西地蘭、可達(dá)龍后恢復(fù)竇性心律（仍有陣發(fā)性房撲），心率仍持續(xù)140bpm左右。經(jīng)動(dòng)脈血?dú)怆娊赓|(zhì)檢查提示低鉀血癥，經(jīng)微泵輸注高濃度氯化鉀后心率逐漸降至100bpm。分析討論：鉀是人體內(nèi)重要的陽(yáng)離子，其中約90%存在于細(xì)胞內(nèi)。盡管只有2%的鉀存在于細(xì)胞外液中，但它的濃度是由細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)空間（內(nèi)部鉀穩(wěn)態(tài)）之間的鉀離子流量精細(xì)調(diào)節(jié)的。老年人隨著肌肉萎縮、細(xì)胞數(shù)量減少而脂肪增多，體內(nèi)的含鉀量明顯減少。低鉀血癥是指血清鉀＜3.5mmol/L的一種病理狀態(tài)。它可以引起全身乏力、腹脹、反應(yīng)遲鈍等不適癥狀及期前收縮等各種心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭，甚至猝死可能。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理低鉀血癥尤為重要。低鉀血癥的原因有攝入不足、排出增多和轉(zhuǎn)移性三大類，常由于患者長(zhǎng)期進(jìn)食不足，應(yīng)用排鉀利尿劑，嘔吐、持續(xù)胃腸減壓，腸道準(zhǔn)備，鉀離子向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移等原因?qū)е?。清醒患者出現(xiàn)低鉀血癥最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力，一旦出現(xiàn)呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。嚴(yán)重低鉀血癥的定義為血清鉀離子濃度低于2.5mmol/L，如不及時(shí)有效救治可引起嚴(yán)重的心律失常和呼吸肌麻痹而危及患者生命。全身麻醉的患者可僅表現(xiàn)為心律失常，典型的心電圖表現(xiàn)為T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。?小結(jié)：術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者內(nèi)環(huán)境，除了必須的血常規(guī)、凝血、肝腎功能血糖、心電圖、胸部CT外，還必須完善血電解質(zhì)檢查，尤其是老年人或者本身合并心律失常以及因高血壓或者心衰腎功能異常長(zhǎng)期服用利尿劑者，術(shù)前檢查更應(yīng)囊括血電解質(zhì)項(xiàng)目，甚至在術(shù)中和術(shù)后觀察期也要監(jiān)測(cè)隨訪其水平變化。需要注意的是，術(shù)中血鉀濃度為血?dú)夥治鰞x測(cè)量動(dòng)脈血的結(jié)果，與靜脈血鉀水平或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果可能也存在差異。動(dòng)、靜脈血的電解質(zhì)水平是否一致仍然存有爭(zhēng)議，以往研究結(jié)果顯示，動(dòng)、靜脈血的電解質(zhì)水平存在差異，靜脈血鉀離子濃度稍高于動(dòng)脈血鉀離子濃度，差異值為0.1~0.5mmol/L。采血過(guò)程中使用肝素鈉抗凝處理也可造成血鉀濃度顯著下降。此外，動(dòng)脈血?dú)夥治霰旧碓跍y(cè)量方面也存在誤差，根據(jù)美國(guó)《臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案》（Clinical?LaboratoryImprovementAmendments,CLIA）的建議：鉀離子濃度偏差在0.5mmol/L范圍內(nèi)是可以接受的。Zhang等發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)庵袦y(cè)得的鉀離子結(jié)果較實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)低約0.43mmol/L（95%CI：0.38~0.48），未超過(guò)CLIA給出的可接受偏差范圍?？傮w來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定的鉀離子濃度與靜脈血或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果存在差異，臨床上在進(jìn)行快速靜脈補(bǔ)鉀或降低血鉀水平時(shí)應(yīng)考慮到這種誤差。延申：常見(jiàn)引起低鉀血癥的藥物及補(bǔ)鉀的方法一、常見(jiàn)引起低鉀血癥的藥物種類（見(jiàn)下圖）：二、?此外很多復(fù)方制劑的降壓藥也含排鉀利尿劑，很容易被疏忽。比如：吲達(dá)帕胺。吲達(dá)帕胺（商品名：壽比山）是一種噻嗪樣磺胺類利尿劑，生物半衰期長(zhǎng)，兼有擴(kuò)血管和鈣拮抗作用，在降壓的同時(shí)能夠抑制腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉、鉀的重吸收，可致低鉀血癥和低鈉血癥。國(guó)內(nèi)外曾報(bào)道過(guò)多例因長(zhǎng)期服用吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥及低鈉血癥，如Lu等報(bào)道了1例吲達(dá)帕胺引起的低鈉、低鉀血癥合并心律失常的病例，認(rèn)為此藥物的不良反應(yīng)是可逆的，不會(huì)危及生命，但服藥期間應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估和持續(xù)監(jiān)測(cè)。Ohashi等報(bào)道了1例84歲高齡患者長(zhǎng)期服用吲達(dá)帕胺，因合并厭食癥導(dǎo)致低鉀血癥和心室顫動(dòng)，復(fù)蘇后經(jīng)過(guò)靜脈補(bǔ)鉀得以好轉(zhuǎn)，認(rèn)為在應(yīng)用吲達(dá)帕胺時(shí)應(yīng)檢測(cè)血鉀濃度，尤其是老年患者且合并營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。Chapman等對(duì)比了吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪和阿米洛利三種利尿藥物，結(jié)論得出吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥明顯高于其他兩種藥物，而且這三種藥物中，至少80%的低鈉血癥發(fā)生在≥65歲的人群中，電解質(zhì)紊亂最常見(jiàn)于老年婦女。因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用吲達(dá)帕胺的老年患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，尤其是血鉀及血鈉水平，避免嚴(yán)重的低鉀血癥或低鈉血癥引發(fā)的各種心律失常。吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的嚴(yán)重低鉀血癥的發(fā)生率較低，一項(xiàng)多中心研究顯示，311例輕中度高血壓患者每天服用2.5mg吲達(dá)帕胺并長(zhǎng)達(dá)40周是安全有效的，平均血鉀濃度在12周后下降0.5mEq/L，但此后保持穩(wěn)定。此外，利尿劑引起低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者包括飲食鉀攝入量低的老年人，鉀濃度降低的患者（例如充血性心力衰竭、肝硬化或腎病綜合征患者）。?三、?補(bǔ)鉀方法：1）常規(guī)情況下補(bǔ)鉀方法：能口服盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服補(bǔ)鉀或緊急情況時(shí)才考慮靜脈補(bǔ)鉀。口服時(shí)，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時(shí)，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)，減少對(duì)胃腸的刺激。很多時(shí)候，由于補(bǔ)液速度和心衰等原因，口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈還要明顯。靜脈補(bǔ)鉀濃度不能太高，<0.3%為安全。也就是眾所周知的500mL鹽水加入1.5gKCl。其實(shí)，在微量泵廣泛使用的前提下，考慮到很多心衰患者需要限制液體量，實(shí)際上已經(jīng)不再是作為第一推薦。因?yàn)樽鐾赀@一步，下面很可能就要準(zhǔn)備搶救心衰。如果患者血鉀很低，很多時(shí)候這一做法也是杯水車薪。因此，患者如果能口服或者胃管腸內(nèi)補(bǔ)鉀，還請(qǐng)盡量選擇口服和腸內(nèi)。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。鉀是通過(guò)尿排泄的，補(bǔ)進(jìn)去，出不來(lái)怎么辦？所以一般要求尿量>500mL/24h或30-40mL/h。問(wèn)題是，有的患者發(fā)生了休克，腎臟沒(méi)有足夠灌注，沒(méi)有糾正休克，就很難等到排尿，怎么辦？請(qǐng)檢查患者腎功能。腎功能正常，請(qǐng)毫不猶豫的補(bǔ)；單純尿素氮升高，肌酐沒(méi)問(wèn)題，補(bǔ)；兩個(gè)都高，根據(jù)兩者比值，綜合分析，盡量補(bǔ)。即使沒(méi)有檢查患者腎功能，如果其就診前6小時(shí)內(nèi)，可以正常排尿，也可正常補(bǔ)，隨后腎功能觀察即可。注意監(jiān)測(cè)血鉀濃度，防止出現(xiàn)高血鉀。靜脈補(bǔ)鉀濃度和速度不應(yīng)超過(guò)40mmol/L[0.3%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）]或20mmol/h（1.5g/h），每小時(shí)補(bǔ)鉀應(yīng)<1.0-1.5g，每日3-6g，并且嚴(yán)禁直接靜脈注射鉀。2）嚴(yán)重低鉀血癥需快速糾正的情況：低鉀血癥時(shí)輸入血液的鉀只需2-5min即可進(jìn)入組織間液，但鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)則需要較長(zhǎng)時(shí)間，心律失常等臨床癥狀主要取決于血液中的鉀離子濃度，因此對(duì)于嚴(yán)重低鉀血癥的患者，首要目的就是盡快使血鉀濃度上升，避免對(duì)心臟及其他重要器官造成嚴(yán)重危害。傳統(tǒng)的補(bǔ)鉀方式速度慢、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于嚴(yán)重低鉀血癥的患者，不能滿足臨床實(shí)際情況。Kruse等研究了重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)495例低鉀血癥的患者，認(rèn)為在ICU通過(guò)中心或周圍靜脈用高濃度氯化鉀[1.5%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）]，以20mmol/h（1.5g/h）的速度輸注，糾正低鉀血癥是相對(duì)安全的，每輸注氯化鉀20mmol，平均增加血鉀濃度0.25mmol/L，未發(fā)現(xiàn)威脅生命的心律失常。?近年來(lái)，采用中心靜脈持續(xù)泵注快速輸入高濃度鉀在迅速糾正嚴(yán)重低鉀血癥中得到了廣泛的應(yīng)用，何清等在心電監(jiān)護(hù)下用微量泵通過(guò)中心靜脈對(duì)低鉀血癥治療組和對(duì)照組分別輸注9.0%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）和1.5%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）的氯化鉀，當(dāng)血鉀超過(guò)或等于3.5mmol/L時(shí)停止輸鉀，結(jié)論認(rèn)為搶救嚴(yán)重低鉀血癥患者用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的，對(duì)于輕度腎功能不全但在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下少尿或無(wú)尿的患者，也可以遵循這一策略。?值得注意的是，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）建議對(duì)嚴(yán)重低鉀血癥的患者在第一個(gè)1min內(nèi)靜脈注射2mEq的鉀，在低鉀血癥導(dǎo)致惡性室性心律失常的情況下靜脈輸注10mEq的鉀超過(guò)5~10min。一些病例報(bào)告和隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，這一新的建議是成功的。近期一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)補(bǔ)鉀相比，定制快速補(bǔ)鉀（靜脈注射3%氯化鉀，直至血清鉀濃度增加到3.5mmol/L）的心律失常時(shí)間明顯縮短，生存率較高。?上述研究表明，個(gè)體化快速補(bǔ)鉀策略能縮短糾正低鉀血癥的時(shí)間，是逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重低鉀血癥所致危及生命的心律失常的較好選擇，搶救成功率高。然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補(bǔ)鉀方案，在實(shí)際運(yùn)用中也存在著潛在的危險(xiǎn)。老年人因體液減少，臟器功能減退，對(duì)電解質(zhì)、酸堿的緩沖能力減弱，故在補(bǔ)入高濃度鉀時(shí)，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀和心電圖的變化，謹(jǐn)防高鉀血癥的發(fā)生。?四、麻醉前評(píng)估（當(dāng)患者有利尿劑應(yīng)用時(shí)）吲達(dá)帕胺等利尿劑所導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂大大增加了患者在麻醉手術(shù)期間的風(fēng)險(xiǎn)，僅輕度低鉀血癥就可能增加普通人群的中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年患者行擇期手術(shù)時(shí)，藥物服用史是麻醉前評(píng)估的重要一環(huán)，尤其是合并高血壓并且長(zhǎng)期服用利尿劑降壓的患者應(yīng)著重了解服用利尿劑的種類及持續(xù)時(shí)間。國(guó)外相關(guān)研究認(rèn)為，利尿劑可在圍術(shù)期繼續(xù)使用，但如果有理由懷疑患者血容量減少或低鉀血癥，則可停止使用，國(guó)內(nèi)相關(guān)指南主張擇期手術(shù)前2-3d停用利尿藥。在實(shí)際臨床工作中，我們更傾向于請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診評(píng)估并調(diào)整降壓藥物的使用，術(shù)前全面檢測(cè)各項(xiàng)電解質(zhì)濃度并充分評(píng)估患者全身容量狀態(tài)，對(duì)于合并有低鉀血癥、低鈉血癥或低血容量狀態(tài)的患者應(yīng)及時(shí)糾正，調(diào)整患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，盡量縮短術(shù)前禁食水時(shí)間。對(duì)于既往出現(xiàn)過(guò)類似低鉀血癥的患者，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前應(yīng)再次復(fù)查血電解質(zhì)濃度等指標(biāo)，因?yàn)檫@可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。對(duì)于麻醉后發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重低鉀血癥的患者，開(kāi)放中心靜脈通路進(jìn)行個(gè)體化快速補(bǔ)鉀，是逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重低鉀血癥引起的危及生命的心律失常、保證患者生命安全的有效措施。2023年04月15日444
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 發(fā)現(xiàn)血鉀低，可能有哪些原因呢？前言????有時(shí)我們?cè)陂T診會(huì)碰到因?yàn)椤把浀汀眮?lái)就診的患者，有時(shí)患者說(shuō)不清是血鉀低，還是甲狀腺激素低，那么什么是血鉀低呢？血鉀低又稱為“低鉀血癥”，讓我們了解下低鉀血癥吧。01、低鉀血癥是什么????鉀是人體內(nèi)一種非常重要的電解質(zhì)，可以協(xié)助肌肉、心臟和消化系統(tǒng)的工作。98%的鉀離子分布于細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞內(nèi)液、外液鉀離子互相交換保持動(dòng)態(tài)平衡，故血鉀能夠反應(yīng)體內(nèi)鉀的含量。低鉀血癥是指血液中的鉀含量低，當(dāng)我們的身體丟失了太多的鉀，沒(méi)有從食物中吸收足夠的鉀或者鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，就會(huì)發(fā)生低鉀血癥。02、什么原因會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥呢???鉀在胃腸道丟失：腹瀉或嘔吐??飲酒過(guò)多，出汗過(guò)多??進(jìn)食過(guò)少，沒(méi)有攝取足夠的鉀??藥物使用：如利尿劑、降壓藥、抗生素、胰島素、質(zhì)子泵抑制劑；過(guò)量使用甘草、瀉藥；?疾病導(dǎo)致血鉀減低：腎臟或腎上腺相關(guān)疾病，如伴隨有高血壓的原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征和Liddle綜合征，不伴隨高血壓的腎小管疾病如Gitelman綜合征、Bartter綜合征和Fanconi綜合征等??部分甲狀腺功能亢進(jìn)癥、周期性麻痹（以周期性發(fā)作的弛緩性癱瘓為特點(diǎn)的肌肉疾?。┗颊邥?huì)出現(xiàn)發(fā)作性低鉀血癥??有些患者是因?yàn)殚L(zhǎng)期食用棉籽油導(dǎo)致的低鉀血癥03、低鉀血癥的表現(xiàn)是什么?????如果您有輕度低鉀血癥，可能沒(méi)有任何跡象或癥狀。如果中重度低鉀血癥，可能有以下表現(xiàn)??乏力??便秘，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻??排尿頻繁或排尿量大??肌肉抽筋或皮膚刺痛??肌肉無(wú)力，在鍛煉過(guò)程中，您可能會(huì)出現(xiàn)肌肉無(wú)力。在嚴(yán)重低鉀血癥，肌肉無(wú)力可能導(dǎo)致癱瘓和呼吸衰竭??心跳加快或不規(guī)則??發(fā)作性低鉀血癥往往表現(xiàn)為四肢軟癱、呼吸費(fèi)力04、如何診斷低鉀血癥???血清學(xué)檢查如電解質(zhì)可以直接反映血液中鉀的水平?????心電圖可以記錄您的心率和心跳的快慢，低鉀可以出現(xiàn)心律不齊，特征性U波05、低鉀血癥怎么治療????在補(bǔ)鉀之前，一定要去醫(yī)生那里進(jìn)行診斷，診斷低鉀血癥的原因。??藥物或食物補(bǔ)鉀：富含鉀的食物包括香蕉、橙子、西紅柿、土豆、瘦肉、酸奶和牛奶等，但食物補(bǔ)鉀效果較慢。您可以通過(guò)口服藥物補(bǔ)鉀，如氯化鉀緩釋片、枸櫞酸鉀口服溶液。嚴(yán)重的低鉀血癥也可以經(jīng)過(guò)醫(yī)生醫(yī)囑通過(guò)靜脈補(bǔ)鉀。??治療引起低鉀的原發(fā)疾病：如果您的低血鉀經(jīng)過(guò)檢查明確了病因，對(duì)因治療才能解決問(wèn)題。如果您的低鉀血癥來(lái)源于利尿劑或者過(guò)量的瀉藥，應(yīng)該停止應(yīng)用。??對(duì)于腎功能不好的患者或者合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，如何補(bǔ)充鉀要詢問(wèn)醫(yī)生，否則可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)多的鉀在您的身體中堆積，可能會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥????總之，低鉀血癥的病因較多，如果出現(xiàn)低鉀血癥，不要慌張，可至內(nèi)分泌科就診，通過(guò)檢查明確病因。2022年08月07日1174
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吳小慶主任醫(yī)師 無(wú)錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 低鉀血癥治療中的細(xì)節(jié)分析：細(xì)節(jié)決定成敗 吳小慶 臨床上往往有許多醫(yī)療細(xì)節(jié)，許多人并不在意，但這些細(xì)節(jié)卻往往是決定治療是否成功的關(guān)鍵。下面就拿低血鉀來(lái)分析：低血鉀是臨床上常見(jiàn)的急診，不僅僅是內(nèi)科，所有的科室，所有的醫(yī)生在接診患者的過(guò)程中，都有可能遇到低鉀血癥的患者，嚴(yán)重者需立即搶救，現(xiàn)在就常見(jiàn)的搶救低血鉀過(guò)程中可能遇到的細(xì)節(jié)分析如下： 1、10%氯化鉀30ml，分次口服： 這是在臨床上很常見(jiàn)的一個(gè)醫(yī)囑，但同時(shí)也是一個(gè)非常不精確的醫(yī)囑。按醫(yī)囑患者拿到這一小瓶氯化鉀后，往往不知道該怎么服用，一次服多少，分幾次服用，每次間隔多少時(shí)間，每次服多少毫升。第二天查房時(shí)往往看到這瓶藥水仍在患者的床頭柜上，喝掉一點(diǎn)或更本沒(méi)有喝。這與醫(yī)生的治療目的差了許多。所以醫(yī)生在臨床上要盡量避免開(kāi)這種不確定的醫(yī)囑，開(kāi)明確清楚的醫(yī)囑，因此這個(gè)醫(yī)囑應(yīng)該這樣開(kāi)：10%氯化鉀溶液10ml，q3h或tid；或10%氯化鉀溶液30ml，頓服。這樣的明確醫(yī)囑。 2、補(bǔ)液結(jié)束后復(fù)查血鉀！ 低鉀血癥需立即糾正，不然有生命危險(xiǎn)，補(bǔ)鉀又以靜脈補(bǔ)鉀為主，但高濃度的靜脈補(bǔ)充血鉀，又容易引起高血鉀，同樣危及生命。所以在治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血鉀。以往常常有這樣一個(gè)醫(yī)囑：“補(bǔ)液結(jié)束后復(fù)測(cè)血鉀”。 這是因?yàn)閾?dān)心靜脈補(bǔ)鉀時(shí)會(huì)干擾血鉀的濃度，測(cè)定不出正確的血鉀值。但沒(méi)有考慮到靜脈補(bǔ)鉀需要的時(shí)間，有時(shí)補(bǔ)500-1000ml含鉀溶液需5-8個(gè)小時(shí)，甚至出現(xiàn)下班前開(kāi)的測(cè)血鉀醫(yī)囑，待第二天早晨上班時(shí)發(fā)現(xiàn)仍未執(zhí)行的極端現(xiàn)象，因患者的補(bǔ)液仍未結(jié)束。而在這段時(shí)間內(nèi)患者的血鉀變化就無(wú)法掌握，醫(yī)生無(wú)法及時(shí)掌握病情的變化，往往留有安全隱患。 所以合適的醫(yī)囑應(yīng)該是：定期測(cè)定患者的實(shí)時(shí)血鉀，2-3小時(shí)一次，根據(jù)患者實(shí)時(shí)的血鉀水平，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀方案，真正做到：低血鉀不過(guò)夜。同時(shí)也要在補(bǔ)鉀治療低血鉀的同時(shí)，防止出現(xiàn)高鉀血癥。 3、治療低血鉀時(shí)仍沒(méi)有停用排鉀利尿劑！ 臨床上造成低鉀血癥的一個(gè)重要原因就是醫(yī)源性的低鉀血癥。臨床應(yīng)用排鉀利尿劑易造成的低血鉀。治療這類低血鉀時(shí)應(yīng)及時(shí)停掉這類藥物，臨床沒(méi)有直接停掉這類藥物的原因是，往往是這類藥的不明顯存在。如存在于復(fù)合制劑中的氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。具體藥物有：珍菊降壓片、海捷亞、復(fù)代文、復(fù)奧坦、安博諾、美嘉素、百普樂(lè)等。 4、應(yīng)用氯化鉀緩釋片治療急性低血鉀！ 氯化鉀緩釋片可緩慢平穩(wěn)地提供氯化鉀，補(bǔ)充血鉀，治療低血鉀。但因?yàn)槠渚忈寗┬臀蛰^慢，所以不能用于治療急性低血鉀，只用于血鉀的維持。治療急性低血鉀最好使用氯化鉀口服溶液，或靜脈補(bǔ)鉀?？诜然浫芤何蘸芎?，可以用來(lái)治療急性低血鉀，但比較難喝，可加入橙汁或飲料中一起喝下。注意：大量口服氯化鉀溶液也可以引起高鉀血癥！ 5、在低血鉀時(shí)仍在補(bǔ)充葡萄糖溶液，有時(shí)甚至合用胰島素！ 在葡萄糖合成糖原進(jìn)入儲(chǔ)存之時(shí)需鉀離子的參與，可將使部分鉀離子從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，影響血漿血鉀的濃度。特別是在與胰島素合用時(shí)，影響更大。在糖尿病患者，使用胰島素時(shí)產(chǎn)生的低血鉀，更應(yīng)小心。 6、血鉀久補(bǔ)不上！ 有些低鉀血癥患者，特別是老年人，雖經(jīng)大量的補(bǔ)鉀，但血鉀久補(bǔ)不上，給臨床醫(yī)生造成很大的困惑。 此時(shí)要定下心來(lái)，仔細(xì)分析患者低血鉀的原因。往往是低鉀原因沒(méi)有找到，病因沒(méi)有去除，所以治療效果不好。低血鉀的常見(jiàn)原因有：甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒（需重視）、家族性周期性麻痹等。但大部分的原因還是鉀的排出與攝入的平衡被破壞，只要仔細(xì)分析一下就能知道的。如伴有水腫與低鈉血癥的低鉀血癥，往往與血液稀釋與臨床應(yīng)用利尿劑有關(guān)，這時(shí)可加利水劑治療。 7、單純補(bǔ)鉀效果不好！ 鉀離子為陽(yáng)離子，低血鉀時(shí)有時(shí)補(bǔ)鉀效果不好的話，可適當(dāng)補(bǔ)充一點(diǎn)鎂離子（可以用硫酸鎂溶液），有時(shí)可以起到事半功倍的效果。 8、靜脈補(bǔ)鉀！ 氯化鉀可以靜脈滴注，但不能靜脈注射。但目前有許多醫(yī)院在特定的情況下，采用靜脈微泵控量控速使用，取得良好效果。 治療低血鉀，細(xì)節(jié)決定成敗，只要掌握好血鉀監(jiān)測(cè)這一點(diǎn)，一切就迎刃而解了。2021年08月26日1606
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 乏力、軟癱，您是否想到還有低鉀血癥這種??？鉀離子平衡對(duì)機(jī)體非常重要 鉀離子是維持細(xì)胞正常生理活動(dòng)，調(diào)節(jié)滲透壓及維持機(jī)體酸堿平衡的主要陽(yáng)離子之一，對(duì)于維持神經(jīng)、肌肉細(xì)胞的興奮性至關(guān)重要。正常飲食可滿足日常鉀需求，隨飲食攝入的鉀被腸道吸收，體內(nèi)的鉀98%分布在細(xì)胞內(nèi)，2%分布在細(xì)胞外。鉀主要經(jīng)腎臟隨尿液排出體外，消化道及汗液亦可排出少量的鉀。正常情況下，機(jī)體對(duì)鉀的攝入和排出達(dá)到平衡狀態(tài)，血中鉀的濃度穩(wěn)定。什么是低鉀血癥？ 正常情況下，體內(nèi)血清鉀離子濃度保持在3.5～5.5mmol/L。當(dāng)各種原因，如攝入減少、鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異?；蚺懦鲈龆鄬?dǎo)致血清鉀離子濃度低于3.5mmol/L時(shí)，我們稱之為低鉀血癥。當(dāng)血清鉀離子濃度在3.0～3.5mmol/L之間時(shí)，為輕度低鉀血癥，當(dāng)血清鉀離子濃度在2.5～3.0mmol/L之間時(shí)，為中度低鉀血癥，當(dāng)血清鉀離子濃度小于2.5mmol/L時(shí)，為重度低鉀血癥。如何識(shí)別低鉀血癥？ 低鉀血癥患者的臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與血清鉀降低的程度及速度有關(guān)。輕度低鉀血癥時(shí)患者多無(wú)不適癥狀；長(zhǎng)期低鉀血癥，即使程度為中度甚至重度的患者中有部分亦可因機(jī)體耐受而無(wú)明顯癥狀。 短時(shí)間內(nèi)血鉀明顯下降或中重度低鉀血癥會(huì)引起患者出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：乏力是最常見(jiàn)的癥狀，多從下肢開(kāi)始，逐步進(jìn)展至軀干及上肢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓或因呼吸肌受累導(dǎo)致呼吸衰竭而危及生命。除乏力、軟癱外，患者還可出現(xiàn)肌肉痛性痙攣，橫紋肌溶解（表現(xiàn)為肌痛、茶色尿）等。當(dāng)累及消化道時(shí)，腸道蠕動(dòng)減慢或消失可引起惡心、嘔吐、厭食、腹脹，嚴(yán)重者引起腸梗阻。嚴(yán)重低鉀血癥患者可出現(xiàn)各種類型的心律失常，表現(xiàn)為心悸、頭暈、暈厥等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常而危及生命。長(zhǎng)期低鉀血癥可導(dǎo)致腎臟濃縮功能障礙、低鉀性腎病等，表現(xiàn)為多尿、煩渴、夜尿增多等。 因此，出現(xiàn)乏力、軟癱等上述癥狀時(shí)需要到醫(yī)院檢測(cè)血鉀，以明確是否存在低鉀血癥。導(dǎo)致低血鉀的原因有哪些？1）進(jìn)食少導(dǎo)致攝入減少 進(jìn)食減少，含鉀食物減少，導(dǎo)致血鉀降低2）鉀離子在體內(nèi)的分布異常 細(xì)胞外鉀離子暫時(shí)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，發(fā)病時(shí)存在低鉀血癥，發(fā)病間期血鉀正常，多見(jiàn)于低鉀型周期性麻痹等3）排出增多 包括經(jīng)腎臟、消化道、汗液丟失。長(zhǎng)期大量嘔吐、腹瀉、胃腸道引流及大量出汗等可引起低鉀血癥。經(jīng)腎臟丟失是低鉀血癥最常見(jiàn)的病因。正常情況下，體內(nèi)缺鉀后腎臟會(huì)通過(guò)減少尿鉀排泄以提高血鉀濃度；而由于腎排鉀增加導(dǎo)致低鉀血癥時(shí)，尿中鉀離子排出不會(huì)相應(yīng)減少。當(dāng)血鉀＜3.5mmol/L時(shí), 24小時(shí)尿鉀＞25mmol，或當(dāng)血鉀＜3.0mmol/L時(shí)，24小時(shí)尿鉀＞20mmol時(shí)判斷為經(jīng)腎臟丟鉀導(dǎo)致低鉀血癥。經(jīng)腎臟丟鉀的原因很多，常見(jiàn)于使用排鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等）和甘草制劑，食用棉籽油等。疾病導(dǎo)致的低鉀血癥1）低鉀血癥伴正常血壓：腎小管酸中毒、Bartter綜合征、Gitelman綜合征等2）低鉀血癥伴高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄等。發(fā)現(xiàn)低鉀血癥后怎么辦？ 化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)血鉀低的患者應(yīng)到內(nèi)分泌科門診就診，通過(guò)檢查明確引起低鉀血癥的病因，并給予相應(yīng)處理。如果為中重度的低鉀血癥或伴癥狀，應(yīng)該立即到醫(yī)院急診就診進(jìn)行緊急診治。就診時(shí)注意向醫(yī)生提供目前使用的藥物和飲食情況。怎么治療低鉀血癥？對(duì)癥補(bǔ)鉀治療 1）對(duì)于輕、中度低鉀血癥，可給予口服藥物補(bǔ)鉀，常見(jiàn)的補(bǔ)鉀藥物包括氯化鉀緩釋片、枸櫞酸鉀顆粒/口服液等。由于口服補(bǔ)鉀有胃腸道刺激，可飯后服用以減少刺激。對(duì)于中重度低鉀血癥或癥狀明顯的低鉀血癥患者，可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀盡快糾正低鉀血癥，此外，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，以免出現(xiàn)惡性心律失常、呼吸肌受累而危及生命。對(duì)因治療 2）一旦明確為低鉀血癥，應(yīng)盡快明確導(dǎo)致低鉀血癥的基礎(chǔ)疾病后進(jìn)行對(duì)因治療，以免延誤病情的診治。部分低鉀血癥可通過(guò)根治原發(fā)病而得到治愈，如部分原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄等。部分低鉀血癥雖不能得到根治，但亦有針對(duì)性藥物控制血鉀，如部分原發(fā)性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、腎小管酸中毒等?？偨Y(jié)： 低鉀血癥往往是其他疾病引起的臨床表現(xiàn)之一，當(dāng)存在低鉀血癥時(shí)，建議到內(nèi)分泌科進(jìn)一步就診，尋找低鉀血癥背后的元兇。部分低鉀血癥可通過(guò)根治原發(fā)病痊愈；對(duì)于無(wú)法根治的原發(fā)病，通過(guò)治療原發(fā)病及補(bǔ)鉀，低鉀血癥可得到完全或部分糾正，預(yù)后良好。2021年07月09日1523
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 1. 補(bǔ)鉀量 根據(jù)血鉀水平，大致估計(jì)補(bǔ)鉀量如下： ① 輕度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 100 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 7.5 g）； ② 中度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 300 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 22.5 g）； ③ 重度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 500 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 37.5 g）； 可分 3～4 天補(bǔ)完，但一般每日補(bǔ)氯化鉀以不超過(guò) 200 mmol（15 g 氯化鉀）為宜。 此外，針對(duì)無(wú)法正常進(jìn)食的患者，需注意在上述基礎(chǔ)上添加每日生理需要量，約 6 g 氯化鉀/日。 2. 補(bǔ)鉀種類 A. 食物補(bǔ)鉀：多食用含鉀高的食物。肉、青菜、水果、豆類含鉀較高，100 g 約含鉀 0.2～0.4 g，而米、面約含鉀 0.09～0.14 g，蛋約含鉀 0.06～0.09 g。 B. 藥物補(bǔ)鉀： ① 氯化鉀：含鉀 13～14 mmol/g，最常用； ② 枸櫞酸鉀：含鉀約 9 mmol/g； ③ 醋酸鉀：含鉀約 10 mmol/g，枸櫞酸鉀和醋酸鉀適用于伴高氯血癥者（如腎小管性酸中毒）的治療； ④ 谷氨酸鉀：含鉀約 4.5 mmol/g，適用于肝衰竭伴低鉀血癥者； ⑤ L-門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀 3.0 mmol/10 mL，鎂 3.5 mmol/10 mL，門冬氨酸和鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； ⑥ 磷酸鉀口服液，含鉀 14.25 mmol/75 mL，治療磷缺乏伴低鉀患者（Fanconi 綜合征）。 3. 補(bǔ)鉀方式 A. 口服補(bǔ)鉀 因?yàn)殁浽谙乐?90% 可被吸收，所以口服補(bǔ)鉀是最直接、最安全且簡(jiǎn)單易行的補(bǔ)鉀方式。 輕度低鉀通常推薦口服補(bǔ)鉀；中度低鉀可采用口服聯(lián)合靜脈補(bǔ)鉀。 為減少胃腸道刺激及維持血藥濃度平穩(wěn)，可選擇氯化鉀緩釋片；如果需要使用 10% 氯化鉀注射液可配以牛奶、果汁，溫水稀釋后口服。 B. 靜脈補(bǔ)鉀 中重度低鉀應(yīng)給予靜脈補(bǔ)鉀： ① 速度：一般靜脈補(bǔ)鉀的速度以每小時(shí) 20～40 mmol 為宜。常規(guī)不能超過(guò) 50～60 mmol/h。 ② 濃度：15 mL 10% 氯化鉀注射液（15% 10 mL）+ GS/NS 500 mL 靜脈滴注，濃度不超過(guò) 0.3%；當(dāng)病情嚴(yán)重，又需限制補(bǔ)液，可提高濃度達(dá) 60 mmol/L，此時(shí)需選擇應(yīng)用微量泵由中心靜脈輸注。 先用 NS，因?yàn)槠咸烟侨芤嚎纱碳ひ葝u素釋放，急性加重低血鉀；如血鉀已基本正常，則用 GS，這可有助于預(yù)防高鉀血癥。 當(dāng)血鉀補(bǔ)至 3.0 mmol/L 以上時(shí)，速度要減慢，至血鉀升到正常水平后，停止靜脈補(bǔ)鉀，繼以口服補(bǔ)鉀 3 d。 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，心電監(jiān)護(hù)，每 2～4 小時(shí)復(fù)查血鉀。 C. 超聲霧化吸入補(bǔ)鉀 由于肺血流量和毛細(xì)血管豐富，為藥物的快速吸收提供了良好的生理?xiàng)l件。 超聲霧化吸入氯化鉀可能為那些口服及靜脈補(bǔ)鉀受限制（如嬰幼兒、心力衰竭、肺水腫、過(guò)度肥胖等）的患者提供新的補(bǔ)鉀途徑，臨床上，可用生理鹽水 20 mL + 10% 氯化鉀 20 mL 霧化吸入。 D. 保留灌腸補(bǔ)鉀 結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞有分泌和重吸收鉀的功能，保留灌腸補(bǔ)鉀可避免胃腸道刺激反應(yīng)，且不受濃度和速度的限制。 方法可將 20 mL 15% 氯化鉀加入 30 mL 0.9% 鹽水中，加熱至 37 ℃，保留灌腸，2 h 后排便，每日 2 次，通常連用 3～7 d。 4. 注意事項(xiàng) ① 血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比較緩慢，過(guò)快、過(guò)量補(bǔ)鉀，可使細(xì)胞外鉀濃度突然增高，發(fā)生醫(yī)源性高鉀血癥，引起心肌傳導(dǎo)阻滯或停搏。 有時(shí)需補(bǔ)鉀 4～6 天后細(xì)胞內(nèi)外的鉀才能達(dá)到平衡，嚴(yán)重病例耗時(shí)更長(zhǎng)。因此，治療需要耐性，不可太著急或中途停止。 ② 補(bǔ)鉀同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。 ③ 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：每日尿量在 700 mL 以上或每小時(shí) 30 mL 以上補(bǔ)鉀較為安全。 ④ 補(bǔ)鉀同時(shí)，應(yīng)注意血 pH 值、二氧化碳含量、血清鎂、血清鈣含量等監(jiān)測(cè)，糾正其他酸堿及電解質(zhì)紊亂。 對(duì)于難治性低鉀血癥，補(bǔ)鉀同時(shí)需注意補(bǔ)鎂。補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給鈣劑。2021年03月12日6341
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陳登念主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 鉀作為機(jī)體最重要的無(wú)機(jī)陽(yáng)離子之一，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)酶的活性以及神經(jīng)、肌肉組織等的興奮性等多種生物活性。當(dāng)血清鉀≤3.5mmol/L時(shí)機(jī)體神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，心肌興奮性增高，嚴(yán)重的低鉀血癥還可引起致命心律失常。 低鉀血癥屬于臨床急癥，維持血清鉀值在正常范圍已為臨床醫(yī)師所共識(shí)，目前臨床常用補(bǔ)鉀途徑主要有口服、靜脈、直腸等途徑補(bǔ)鉀。霧化吸入補(bǔ)鉀也越來(lái)越多的運(yùn)用到臨床中。下面就細(xì)數(shù)一下臨床中常用的補(bǔ)鉀途徑。 口服補(bǔ)鉀 （1）口服補(bǔ)鉀，使用方便、安全，尤其是慢性低鉀血癥的患者。目前口服補(bǔ)鉀常和其他途徑補(bǔ)鉀聯(lián)合應(yīng)用，臨床對(duì)口服補(bǔ)鉀的研究常用于一些遺傳性肌肉麻痹性疾病等慢性病的治療。 （2）臨床應(yīng)用中，口服補(bǔ)鉀易刺激消化道，引起嘔吐和腹瀉等癥狀，甚至反而加重鉀的丟失，應(yīng)合理應(yīng)用。 ① 枸椽酸鉀或磷酸鉀對(duì)胃腸刺激較小適用于口服補(bǔ)鉀，枸椽酸根為體堿貯備的前身，低血鉀常伴有堿中毒，故應(yīng)慎用，否則易加重堿中毒。 ② 缺鉀同時(shí)伴有缺磷者，宜選用磷酸鉀。 （3）口服補(bǔ)鉀也具有一定的局限性。部分患者由于氯化鉀對(duì)胃腸道的刺激等原因拒絕接受，同時(shí)全麻手術(shù)后低鉀患者胃腸功能未恢復(fù)時(shí)，口服補(bǔ)鉀其消化道吸收效果具有較大的個(gè)體差異，因此，口服補(bǔ)鉀也具有一定的局限性。 靜脈補(bǔ)鉀 （1）靜脈補(bǔ)鉀在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人中使用。靜脈補(bǔ)鉀優(yōu)點(diǎn)是能迅速提高血鉀水平，防止低鉀對(duì)心肌應(yīng)激性及血管張力的影響。 （2）靜脈補(bǔ)鉀需同時(shí)輸入一定量的液體，可能會(huì)因此增加心臟負(fù)荷，甚至導(dǎo)致心力衰竭，還可能導(dǎo)致靜脈炎及疼痛的發(fā)生。所以，靜脈補(bǔ)鉀前需了解腎功能，尿量必須在30~40 ml/L以上或每日尿量大于500 ml。 （3）補(bǔ)鉀的劑量不宜過(guò)多。① 參考血清鉀水平，每天補(bǔ)鉀40~80 mmol不等，即氯化鉀3~6 g；② 鉀的濃度不宜過(guò)高，一般不超過(guò)40 mmol/L，即1000 ml液體中氯化鉀含量不超過(guò)3 g；③ 絕對(duì)禁止高濃度含鉀液體直接靜脈注射，以免導(dǎo)致心跳驟停。 （4）靜脈補(bǔ)鉀的速度不宜過(guò)快，一般速度限制在0.75~1.5 g/h，否則補(bǔ)鉀速度過(guò)快可致血鉀短時(shí)間內(nèi)增高，引起致命后果。少數(shù)缺鉀者大劑量鉀靜脈注射時(shí)，需進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)，如心電圖出血高鉀血癥變化時(shí)應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。 （5）宜選擇較粗的大血管，不宜在同一靜脈反復(fù)穿刺，由于鉀鹽刺激性較強(qiáng)，易使較小的淺表靜脈血管平滑肌痙攣。目前，微量泵的臨床應(yīng)用解決了這一問(wèn)題，經(jīng)中心靜脈微量泵鉀治療方式可維持穩(wěn)定的鉀鹽微量注入，避免患者暴露于高鉀危險(xiǎn)中。 腸道給藥補(bǔ)鉀 （1）腸道環(huán)境偏中性或弱堿性，有利于鉀離子的吸收，但易引起患者便意，造成部分藥物流失而不能完全吸收。因此，有些患者不愿意接受腸道途徑給藥。 （2）國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)直腸給藥補(bǔ)鉀其效果與靜脈補(bǔ)鉀相同。血鉀值上升平穩(wěn)，氯化鉀肛注不但解決了補(bǔ)鉀困難的問(wèn)題，且為臨床低鉀所致的腸麻痹患者補(bǔ)鉀治療提供了新的思路。 （3）直腸給藥補(bǔ)鉀常受體位、腸道功能、患者的耐受性等因素的影響，造成部分藥物的流失，而降低補(bǔ)鉀效果。直腸給藥補(bǔ)鉀作為補(bǔ)鉀治療的一個(gè)補(bǔ)充，與其它補(bǔ)鉀方式同時(shí)使用，增加補(bǔ)鉀效果及安全性。 霧化吸入補(bǔ)鉀 霧化吸入給藥即把藥液變成細(xì)微的氣霧，隨患者的吸氣而進(jìn)入呼吸道，氣霧直徑5 ?m以下時(shí)，可被直接吸入終末細(xì)支氣管和肺泡。肺的有效吸入面積可達(dá)65m2 以上，經(jīng)氣道給藥，藥液可以通過(guò)肺泡毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，具有最短的吸收距離、最大的吸收面積等吸收特點(diǎn)，同時(shí)避免口服給藥的肝臟首過(guò)效應(yīng)。 有研究提示霧化吸入補(bǔ)鉀治療效果與靜脈給藥補(bǔ)鉀有同樣的治療作用，為臨床低鉀患者補(bǔ)鉀治療提供新的思路與途徑。2021年01月16日2757
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劉振杰主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 引 言37歲的劉女士，因全身乏力到急診就醫(yī)，被查出低鉀血癥，醫(yī)生給她上了心電監(jiān)測(cè)，告訴她若不馬上醫(yī)治有致命的危險(xiǎn)，這究竟是怎么回事呢？案 例2020年9月16日晚，劉女士出現(xiàn)類似感冒癥狀，全身酸軟無(wú)力，休息后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。遂至醫(yī)院急診就診，查血鉀只有1.85mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L），伴有血壓上升，最高血壓176/113mmHg，經(jīng)大量口服及靜脈補(bǔ)鉀后，血鉀仍處于低值。消失的鉀都到哪里去了？為進(jìn)一步診治，劉女士轉(zhuǎn)入廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院內(nèi)分泌科，入院后，劉女士一直以為自己只是普通的感冒，并未重視，但是醫(yī)生卻對(duì)她的病情十分緊張，嚴(yán)重的低鉀血癥很容易引起心跳驟停，因此找到劉女士低鉀的原因變得刻不容緩！一、什么是低鉀血癥鉀對(duì)人的生理功能有著極其重要的作用，可以維持細(xì)胞新陳代謝及細(xì)胞內(nèi)外滲透壓、調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡等等。低鉀血癥是指血清鉀低于正常生理最低濃度的病理狀態(tài)，即血清鉀（K+）濃度＜3.5mmol/L時(shí)，人體可能會(huì)呈現(xiàn)無(wú)力、厭食、惡心、腹脹，嚴(yán)重可以出現(xiàn)呼吸困難、心律失常等一系列癥狀，最終導(dǎo)致猝死。根據(jù)血鉀水平可分為三類：輕度低鉀：3.0-3.5mmol/L；中度低鉀：2.5-3.0mmol/L；重度低鉀：＜2.5mmol/L。劉女士屬于重度低鉀，隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)。二、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)輕度低鉀時(shí)患者可能無(wú)癥狀。隨著血鉀的降低，患者開(kāi)始出現(xiàn)乏力，肢體麻木，腹脹、惡心、腸麻痹等消化道癥狀。嚴(yán)重者可引起呼吸困難、心律失常、心力衰竭、猝死等危及生命的情況。由于癥狀沒(méi)有明顯特異性，往往容易被人們忽略，等到不幸真的來(lái)臨時(shí)，將追悔莫及。三、低鉀血癥的病因與治療低鉀血癥的病因較多，總結(jié)起來(lái)有四大類：1. 鉀攝入減少；2. 鉀排出過(guò)多；3. 細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；4. 其他。治療包括對(duì)癥補(bǔ)鉀治療及對(duì)因治療，因此找出低鉀“元兇”，是治療的關(guān)鍵！劉女士入院后，為盡快糾正其低鉀狀態(tài)，醫(yī)生通過(guò)口服和靜脈滴注相結(jié)合的方法大量補(bǔ)鉀，但劉女士的血鉀仍低于正常水平。通過(guò)對(duì)尿鉀的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)劉女士尿中的鉀要高于正常值，因此可以初步判定，劉女士的鉀是從尿里面排泄掉了。結(jié)合劉女士的年齡和癥狀體征，醫(yī)生高度懷疑她是患上了一種內(nèi)分泌相關(guān)的低鉀血癥——原發(fā)性醛固酮增多癥。四、什么是原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥是一種因腎上腺皮質(zhì)發(fā)生腫瘤或增生，使醛固酮分泌過(guò)多，以高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高醛固酮和低腎素活性為主要特征的綜合征。好發(fā)于30-50歲的中青年，女性較男性更多見(jiàn)。為進(jìn)一步驗(yàn)證，劉女士進(jìn)行了卡托普利試驗(yàn)與腎上腺CT等檢查，最后證實(shí)，劉女士確為原發(fā)性醛固酮增多癥，CT提示“右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)”，并馬上聯(lián)系外科進(jìn)行手術(shù)治療。劉女士在進(jìn)行了腎上腺部分切除術(shù)后，血鉀恢復(fù)了正常水平，血壓竟也下降到了正常范圍，不再需要大量補(bǔ)鉀治療，配合中醫(yī)藥調(diào)理，身體很快恢復(fù)了健康！五、中醫(yī)對(duì)低鉀血癥的認(rèn)識(shí)低鉀血癥常常與中醫(yī)的“虛勞”聯(lián)系在一起。是由于先天不足、后天失養(yǎng)及外感內(nèi)傷等多種原因引起的，以臟腑功能衰退，氣血陰陽(yáng)虧損，日久不復(fù)為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱。虛勞多表現(xiàn)為神疲乏力，心悸氣短，面容憔悴，自汗盜汗，或手足心熱，或畏寒肢冷，脈虛無(wú)力。中醫(yī)治療虛勞，以補(bǔ)益為主，根據(jù)患者虛損屬性的不同，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)的治療方藥。同時(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣對(duì)于虛勞的預(yù)防有著重要意義！通過(guò)劉女士的案例我們可以看到，低鉀血癥常常起病隱匿，害人于無(wú)形，老少皆有中招可能。因此，一旦發(fā)現(xiàn)端倪，一定要重視起來(lái)，特別是長(zhǎng)期感到乏力，肢體麻木感，血壓高且無(wú)法控制的患者，應(yīng)盡早就醫(yī)，排查這個(gè)無(wú)形的“殺手”！2020年10月17日3066
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 低鉀血癥(血清鉀<3.5 mmol/L)是最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，廣泛見(jiàn)于臨床各科室?！傅途脱a(bǔ)唄」是最簡(jiǎn)單直接也是最基礎(chǔ)的治療方式，但是補(bǔ)鉀又不能過(guò)快，否則可能在短時(shí)間內(nèi)造成高鉀血癥，危及生命。 所以今天，我們就來(lái)聊一聊補(bǔ)鉀那些事! 補(bǔ)鉀應(yīng)該補(bǔ)多少? 成人每日需鉀量約 0.4 mmol/L，即 3-4 g 鉀(75-100 mmol/L)，而不是 3-4 g 氯化鉀，氯化鉀的分子量是 74.5，K 的分子量 39，所以補(bǔ) 3 g 鉀粗算下來(lái)需要氯化鉀就是 6 g(實(shí)際 5.7 g)。 江湖上流傳的「補(bǔ)鉀 3 6 9」是指輕度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)氯化鉀 3 g，中度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)充氯化鉀 6 g，重度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)充氯化鉀 9 g。(表 1 不同程度的低鉀血癥) 腎臟是主要的排鉀器官，它的代謝特點(diǎn)是，多吃多排，少吃少排，不吃也排，所以如果病人無(wú)法進(jìn)食，則需要在上述基礎(chǔ)上添加每日生理需要量約 6 g 氯化鉀。當(dāng)然不可能靠單純記住幾個(gè)數(shù)字就能萬(wàn)無(wú)一失，有些酮癥酸中毒的病人，血鉀不低，我們也會(huì)補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀的 3 條原則 補(bǔ)鉀基本原則：「低濃度、慢速度、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、盡量口服」 原則一：低濃度、慢速度 關(guān)于濃度方面七版教材及第 15 版實(shí)用內(nèi)科學(xué)上要求補(bǔ)鉀溶液濃度為 20-40 mmol/L(例：補(bǔ)鉀溶液如氯化鉀，氯化鉀分子量是 74.5，如果使用氯化鉀補(bǔ)鉀，氯化鉀濃度約為 1.5-3.0 g/L)，所以 1000 ml 的液體中氯化鉀不能超過(guò) 3 g，這是循證醫(yī)學(xué)摸索出來(lái)的安全濃度，也是大家的共識(shí)，不要碰這個(gè)雷。 而在補(bǔ)鉀速度方面第 15 版實(shí)用內(nèi)科學(xué)也更謹(jǐn)慎，提到補(bǔ)鉀速度不超過(guò) 10-20 mmol/h(不超過(guò) 0.75 g-1.5 g/h)。顯然這種補(bǔ)液原則在重癥病人中不適用，所以就需要精確的靜脈微量輸注泵從中心靜脈泵入補(bǔ)鉀了。 論壇上我們看到過(guò)各種不同級(jí)別的微量泵配伍方法(具體帖子可點(diǎn)擊下方「閱讀原文」查看)： 融會(huì)貫通級(jí)：10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液體，小于 8 ml/h(0.24 g/h); 爐火純青級(jí)：藥物配置和用量同前面不變，泵入速度提升為 8-20 ml/h(0.24-0.6 g/h); 登峰造極級(jí)：10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液體，10-25 ml/h(0.6-1.5 g/h)泵入，尤其是第三級(jí)，畢竟要接近原則限量了。 至于什么天外飛仙級(jí)別的暫時(shí)就不提了，也沒(méi)見(jiàn)大佬用過(guò)。粗看這些配伍中氯化鉀濃度很高，有的甚至達(dá)到 6%，但是細(xì)算下來(lái)并沒(méi)有違反原則，可見(jiàn)速度比濃度更重要。 原則二：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 鉀基本上是通過(guò)尿液排泄的，補(bǔ)鉀時(shí)必須檢查患者腎功能和尿量。在血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、休克致腎功能障礙時(shí)，除非有嚴(yán)重心律紊亂或呼吸肌麻痹等緊急情況，應(yīng)待補(bǔ)充血容量、排尿達(dá)到 30-40 ml/h 后，始予補(bǔ)鉀。 原則三：盡量口服 口服補(bǔ)鉀具有簡(jiǎn)單、安全、廉價(jià)、易行的優(yōu)勢(shì)，是臨床最常見(jiàn)的補(bǔ)鉀方式，口服補(bǔ)鉀以氯化鉀為首選，其中因氯化鉀溶液比片劑易吸收而更受臨床醫(yī)師喜愛(ài)。 由于不是每個(gè)醫(yī)院都有口服的氯化鉀溶液，所以有些醫(yī)師便將氯化鉀注射液直接口服，雖然這種用法在說(shuō)明書上未找到依據(jù)，但是臨床上可以普遍見(jiàn)到。也有學(xué)者將氯化鉀溶液及氯化鉀注射液研究對(duì)比，口服氯化鉀注射液者，無(wú)不適主訴，且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，治療效果值得肯定。鑒于氯化鉀注射液口感差，有較多的胃腸道反應(yīng)，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀釋于餐后服用。 補(bǔ)鉀的幾個(gè)注意事項(xiàng) 關(guān)于溶媒的選擇，應(yīng)使用鹽水，因?yàn)槠咸烟侨芤嚎纱碳ひ葝u素釋放，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故在糾正低血鉀補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)禁止和葡萄糖一起輸入。(詳見(jiàn)往期文章《1.5 g 鉀配 500 mL 糖水，我竟被患者家屬告上法庭!》)若血鉀已正常，將氯化鉀加入 5% 葡萄糖液內(nèi)靜滴，可預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥。 如果患者存在慢性持續(xù)鉀丟失，一般補(bǔ)鉀的效果可能會(huì)差些，可以給予保鉀利尿劑，原發(fā)性醛固酮增多癥伴低血鉀患者，可給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯等)，保鉀利尿劑與補(bǔ)鉀藥物同時(shí)使用，特別是在腎功能受損患者或同時(shí)使用腎素血管緊張素抑制劑時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的高血鉀癥，需定期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀。對(duì)難治性低鉀血癥，應(yīng)注意糾正堿中毒、低鎂血癥和補(bǔ)充鈣劑。 還需明白，補(bǔ)鉀開(kāi)始后血鉀不一定馬上回升，有的可能在短時(shí)間內(nèi)有所下降，這種現(xiàn)象稱為反常性或矛盾性繼續(xù)下降，在急診低鉀周期型麻痹患者中尤為常見(jiàn)，所以在病情告知的時(shí)候也要注意。 查清病因是關(guān)鍵 最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一下：補(bǔ)鉀雖然重要，但也只是對(duì)癥處理，查清源頭才是關(guān)鍵。這里分享一張《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》上的診斷流程圖供大家參考：(圖 1 低鉀血癥的診斷步驟) 「初出茅廬」、「融會(huì)貫通」、「爐火純青」、「登峰造極」、「天外飛仙」，你的補(bǔ)鉀水平屬于哪一級(jí)別?2020年06月22日12734
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王海江主治醫(yī)師 包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 低鉀血癥（血清鉀 ＜ 3.5 mmol/L）是最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，廣泛見(jiàn)于臨床各科室。「低就補(bǔ)唄」是最簡(jiǎn)單直接也是最基礎(chǔ)的治療方式，但是補(bǔ)鉀又不能過(guò)快，否則可能在短時(shí)間內(nèi)造成高鉀血癥，危及生命。 所以今天，我們就來(lái)聊一聊補(bǔ)鉀那些事！ 補(bǔ)鉀應(yīng)該補(bǔ)多少？ 成人每日需鉀量約 0.4 mmol/L，即 3～4 g 鉀（75～100 mmol/L），而不是 3～4 g 氯化鉀，氯化鉀的分子量是 74.5，K 的分子量 39，所以補(bǔ) 3 g 鉀粗算下來(lái)需要氯化鉀就是 6 g（實(shí)際 5.7 g）。 江湖上流傳的「補(bǔ)鉀 3 6 9」是指輕度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)氯化鉀 3 g，中度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)充氯化鉀 6 g，重度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)充氯化鉀 9 g。 腎臟是主要的排鉀器官，它的代謝特點(diǎn)是，多吃多排，少吃少排，不吃也排，所以如果病人無(wú)法進(jìn)食，則需要在上述基礎(chǔ)上添加每日生理需要量約 6 g 氯化鉀。當(dāng)然不可能靠單純記住幾個(gè)數(shù)字就能萬(wàn)無(wú)一失，有些酮癥酸中毒的病人，血鉀不低，我們也會(huì)補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀的 3 條原則 補(bǔ)鉀基本原則：「低濃度、慢速度、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、盡量口服」 原則一：低濃度、慢速度 關(guān)于濃度方面七版教材及第 15 版實(shí)用內(nèi)科學(xué)上要求補(bǔ)鉀溶液濃度為 20～40 mmol/L（例：補(bǔ)鉀溶液如氯化鉀，氯化鉀分子量是 74.5，如果使用氯化鉀補(bǔ)鉀，氯化鉀濃度約為 1.5～3.0 g/L），所以 1000 mL 的液體中氯化鉀不能超過(guò) 3 g，這是循證醫(yī)學(xué)摸索出來(lái)的安全濃度，也是大家的共識(shí)，不要碰這個(gè)雷。 而在補(bǔ)鉀速度方面第 15 版實(shí)用內(nèi)科學(xué)也更謹(jǐn)慎，提到補(bǔ)鉀速度不超過(guò) 10～20 mmol/h（不超過(guò) 0.75 g～1.5 g/h）。顯然這種補(bǔ)液原則在重癥病人中不適用，所以就需要精確的靜脈微量輸注泵從中心靜脈泵入補(bǔ)鉀了。 論壇上我們看到過(guò)各種不同級(jí)別的微量泵配伍方法（具體帖子可點(diǎn)擊下方「閱讀原文」查看）： ? 融會(huì)貫通級(jí)：10% KCl 15 mL 微量泵加入 35 mL 液體，小于 8 mL/h（0.24 g/h）； ? 爐火純青級(jí)：藥物配置和用量同前面不變，泵入速度提升為 8～20 mL/h（0.24～0.6 g/h）； ? 登峰造極級(jí)：10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液體，10～25 mL/h（0.6～1.5 g/h）泵入，尤其是第三級(jí)，畢竟要接近原則限量了。 至于什么天外飛仙級(jí)別的暫時(shí)就不提了，也沒(méi)見(jiàn)大佬用過(guò)。粗看這些配伍中氯化鉀濃度很高，有的甚至達(dá)到 6%，但是細(xì)算下來(lái)并沒(méi)有違反原則，可見(jiàn)速度比濃度更重要。 原則二：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 鉀基本上是通過(guò)尿液排泄的，補(bǔ)鉀時(shí)必須檢查患者腎功能和尿量。在血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、休克致腎功能障礙時(shí)，除非有嚴(yán)重心律紊亂或呼吸肌麻痹等緊急情況，應(yīng)待補(bǔ)充血容量、排尿達(dá)到 30～40 mL/h 后，始予補(bǔ)鉀。 原則三：盡量口服 口服補(bǔ)鉀具有簡(jiǎn)單、安全、廉價(jià)、易行的優(yōu)勢(shì)，是臨床最常見(jiàn)的補(bǔ)鉀方式，口服補(bǔ)鉀以氯化鉀為首選，其中因氯化鉀溶液比片劑易吸收而更受臨床醫(yī)師喜愛(ài)。 由于不是每個(gè)醫(yī)院都有口服的氯化鉀溶液，所以有些醫(yī)師便將氯化鉀注射液直接口服，雖然這種用法在說(shuō)明書上未找到依據(jù)，但是臨床上可以普遍見(jiàn)到。也有學(xué)者將氯化鉀溶液及氯化鉀注射液研究對(duì)比，口服氯化鉀注射液者，無(wú)不適主訴，且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，治療效果值得肯定。鑒于氯化鉀注射液口感差，有較多的胃腸道反應(yīng)，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀釋于餐后服用。 補(bǔ)鉀的幾個(gè)注意事項(xiàng) 關(guān)于溶媒的選擇，應(yīng)使用鹽水，因?yàn)槠咸烟侨芤嚎纱碳ひ葝u素釋放，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故在糾正低血鉀補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)禁止和葡萄糖一起輸入。若血鉀已正常，將氯化鉀加入 5% 葡萄糖液內(nèi)靜滴，可預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥。 如果患者存在慢性持續(xù)鉀丟失，一般補(bǔ)鉀的效果可能會(huì)差些，可以給予保鉀利尿劑，原發(fā)性醛固酮增多癥伴低血鉀患者，可給予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯等），保鉀利尿劑與補(bǔ)鉀藥物同時(shí)使用，特別是在腎功能受損患者或同時(shí)使用腎素血管緊張素抑制劑時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的高血鉀癥，需定期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀。對(duì)難治性低鉀血癥，應(yīng)注意糾正堿中毒、低鎂血癥和補(bǔ)充鈣劑。 還需明白，補(bǔ)鉀開(kāi)始后血鉀不一定馬上回升，有的可能在短時(shí)間內(nèi)有所下降，這種現(xiàn)象稱為反常性或矛盾性繼續(xù)下降，在急診低鉀周期型麻痹患者中尤為常見(jiàn)，所以在病情告知的時(shí)候也要注意。 查清病因是關(guān)鍵 最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一下：補(bǔ)鉀雖然重要，但也只是對(duì)癥處理，查清源頭才是關(guān)鍵。這里分享一張《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》上的診斷流程圖供大家參考：2020年06月21日3578
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低鉀血癥相關(guān)科普號(hào)
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