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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 26歲，女，因旁腺激素、血鈣增高，超聲發(fā)現(xiàn)右下旁腺腫大入院。在全麻下行定向旁腺微侵襲切除術，術后2天出院。病理確診為甲狀旁腺癌，在術后1月行追加右甲狀腺+右側(cè)旁腺床組織整塊切除術，保留喉返神經(jīng)。體會：1）旁腺癌發(fā)生率極低，占旁腺腫瘤的1%。常常意外術后診斷為癌。2）當前，對未明顯腺外侵犯（大體）的病例手術方式還有爭議，即局部腺體切除或囊內(nèi)整塊切除（包括同側(cè)喉返神經(jīng)）。3）該病例行了追加手術，并且保留了喉返神經(jīng)，擬長期隨訪。但該病例特殊的情況是PTH并不一致升高，難以以此監(jiān)測復發(fā)轉(zhuǎn)移。2023年11月28日
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2022年06月06日668
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學第一醫(yī)院 甲狀腺外科 作者：中國研究型醫(yī)院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會中國研究型醫(yī)院學會罕見病分會文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(5):361-368摘要?甲狀旁腺癌是罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，診斷和治療困難。難以控制的高鈣血癥是預后差和死亡的主要原因。需要內(nèi)分泌科、外科、影像學科、病理科多學科團隊共同制定本病的治療方案。在充分復習國內(nèi)外文獻，并結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗的基礎上，國內(nèi)相關領域?qū)＜揖图谞钆韵侔┑脑\治達成若干共識。甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)是罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，不僅臨床表現(xiàn)多樣、而且常有遠處轉(zhuǎn)移，需要多次手術。第1次手術時完整切除病灶是提高生存率的核心外部因素，但該疾病在病理上很難與良性病灶鑒別。因此，提高臨床醫(yī)生識別和診治甲狀旁腺癌的水平極其重要。為規(guī)范我國甲狀旁腺癌的管理，中國研究型醫(yī)院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會、中國研究型醫(yī)院學會罕見病分會，組織全國內(nèi)分泌科、普通外科、影像學、病理學專家，結(jié)合國內(nèi)外文獻和臨床經(jīng)驗，共同討論制定診治甲狀旁腺癌專家共識，并通過建立全國性甲狀旁腺癌登記注冊系統(tǒng)，開展隊列和隨訪研究，提高我國的甲狀旁腺癌診治水平。一、甲狀旁腺癌流行病學特點甲狀旁腺癌是最為罕見的癌癥之一，其在所有癌癥中所占的比例約為0.005%[1]，總體年發(fā)病率每百萬人口不到1例[2,3]。例如，芬蘭的全國性注冊研究中，甲狀旁腺癌發(fā)病率2000年至2013年為7.14/1000萬人[4]。美國癌癥監(jiān)測、流行病學和最后結(jié)局(SEER)注冊數(shù)據(jù)庫顯示，2000年至2012年甲狀旁腺癌的發(fā)病率為0.36/100萬人[2]。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primaryhyperparathyroidism,PHPT)中，甲狀旁腺癌為罕見病理類型，多數(shù)西方國家報告不足1%，印度、意大利及日本的報告中為5%～7%；1958年至2005年間北京協(xié)和醫(yī)院280例散發(fā)性PHPT患者中腺癌的比例為7.1%[5]，上海瑞金醫(yī)院在2000年至2010年診斷的249例PHPT中，腺癌比例為5.96%[6]，明顯高于美國[7]。尚不清楚甲狀旁腺癌在PHPT中所占比例的不同是由于病理診斷標準還是地域差異所致。二、甲狀旁腺癌病因和發(fā)生機制甲狀旁腺癌的確切病因尚不明確。目前多認為甲狀旁腺癌的發(fā)生可能是新生的，而非由良性腺瘤轉(zhuǎn)化而來，這是由于甲狀旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改變。近年來，甲狀旁腺癌在分子發(fā)病機制的研究上取得了一些進展。CDC73/HRPT2基因的失活性突變與甲狀旁腺癌的發(fā)生有關，散發(fā)性甲狀旁腺癌中CDC73/HRPT2基因突變檢出率約46%～70%[8,9,10]。這是一種抑癌基因，編碼531個氨基酸的parafibromin蛋白，通過減少細胞周期蛋白D1(CyclinD1)的表達抑制腫瘤的發(fā)生[11]。甲狀旁腺癌的組織中，parafibromin蛋白表達缺失或減少[10]，而CyclinD1蛋白表達過量[12]。CDC73/HRPT2基因的胚系失活性突變還與甲狀旁腺功能亢進-頜骨腫瘤綜合征(HPT-JT)、家族性孤立性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生有關，在HPT-JT中甲狀旁腺癌的發(fā)生率約占15%[13]。CCND1基因編碼CyclinD1蛋白，這是細胞由G1期到S期的一個關鍵調(diào)節(jié)蛋白。甲狀旁腺腫瘤表達譜芯片研究發(fā)現(xiàn)91%的甲狀旁腺癌存在CyclinD1原癌蛋白過表達，這一方面是CDC73/HRPT2基因編碼的parafibromin蛋白表達缺失而造成，另一方面可能與甲狀旁腺癌組織中CCND1基因拷貝數(shù)增加有關[14]。近期包括全外顯子測序在內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)了一些可能與甲狀旁腺癌有關的基因，如GCM2基因的激活性突變[15]和PRUNE2基因突變[16]。北京協(xié)和醫(yī)院和國外的研究都提示PI3K/AKT/mTOR通路參與甲狀旁腺癌的分子發(fā)病機制，這為未來藥物干預提供了可能的靶點[17,18]。此外，非編碼RNA包括miRNA和lncRNA的異常表達也可能參與了甲狀旁腺癌的發(fā)生[19]，lncRNAPVT1和GLIS2-AS1可能成為診斷甲狀旁腺癌的標志物[20]。三、甲狀旁腺癌的臨床和生化表現(xiàn)典型的甲狀旁腺癌臨床表現(xiàn)主要為中度至重度高鈣血癥，以及腎臟和骨骼受累的癥狀和體征。但有時甲狀旁腺癌患者的臨床表現(xiàn)與良性甲狀旁腺腫瘤類似。初次診斷時是否考慮為惡性腫瘤對患者的預后至關重要，一旦考慮為甲狀旁腺癌，需要整塊切除甲狀旁腺腫瘤連帶同側(cè)甲狀腺腺葉和峽部。然而在臨床上，大部分患者只有出現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移并再次引起高鈣血癥時才得以診斷甲狀旁腺癌。甲狀旁腺癌的發(fā)病沒有明顯的性別差異。與通常PHPT女性居多(男女比1∶2～1∶4)不同，甲狀旁腺癌患者男女比例相當。國外文獻報告甲狀旁腺癌的診斷年齡一般早于良性甲狀旁腺病變者，多數(shù)在45～59歲診斷[1]；但國內(nèi)文獻報告良、惡性甲狀旁腺病變患者的年齡無顯著差異[6,9]。大部分甲狀旁腺癌患者血鈣水平明顯升高，常超過14mg/dl(3.5mmol/L)或正常上限的3～4mg/dl，明顯高于良性患者。甲狀旁腺癌患者的血清甲狀旁腺激素(PTH)水平通常超過正常上限3～10倍，而甲狀旁腺腺瘤患者的PTH僅表現(xiàn)為輕度升高[21,22]。我國良性和惡性原發(fā)性甲旁亢患者的血清PTH水平明顯高于西方國家，甲狀旁腺癌患者的血清PTH常超過正常上限20倍，明顯高于腺瘤者(超過正常上限的5倍)[6]。除此之外，甲狀旁腺癌患者可能存在較大的頸部腫塊[23]，有時在體格檢查時就能觸及。對于尚未進行頸部手術的PHPT患者，如果出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹癥狀，也提示甲狀旁腺癌[22]。甲狀旁腺癌導致的臨床癥狀通常比良性甲狀旁腺腫瘤者更為嚴重，常累及腎臟和骨骼。腎臟受累主要表現(xiàn)為多尿、腎絞痛、腎鈣化和腎結(jié)石。骨骼表現(xiàn)主要為骨痛、骨纖維囊性變和骨質(zhì)疏松。高血鈣還導致消化系統(tǒng)表現(xiàn)，包括便秘、腹痛、消化性潰瘍和胰腺炎等[21,22]。另外有研究發(fā)現(xiàn)部分甲狀旁腺癌患者血清及尿液中人絨毛膜促性腺激素(hCG)高于正常上限。盡管大部分甲狀旁腺腫瘤分泌PTH，有極少部分甲狀旁腺癌無分泌功能[24]。通常到出現(xiàn)頸部腫塊、吞咽困難、喉返神經(jīng)受累后的聲音嘶啞等局部表現(xiàn)時才被發(fā)現(xiàn)，而又往往容易被誤診為甲狀腺癌或者胸腺癌。因此，當患者血鈣水平>12mg/dl(3mmol/L)同時甲狀旁腺病灶>3cm時(即所謂>3＋>3法則)或離子鈣超過1.77mmol/L，需要充分警惕甲狀旁腺癌的可能[25]。如果這些患者病程短，同時合并嚴重腎臟及骨骼并發(fā)癥，更應當考慮腫瘤為惡性的可能性。此外，由于原發(fā)性甲旁亢可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的一個部分，建議進行相關疾病的檢查，尤其是在高鈣血癥需要緊急手術前，有必要行腎上腺超聲檢查以了解是否存在腎上腺(嗜鉻細胞瘤)腫塊。四、甲狀旁腺癌的定位檢查甲狀旁腺癌影像學定位檢查方法主要有超聲、99mTc-MIBI雙時相顯像(以下簡稱MIBI顯像)、CT、MRI以及PET/CT或PET/MR。頸部超聲和MIBI顯像是甲狀旁腺病變最常用的檢測手段。超聲檢查中，甲狀旁腺癌與甲狀旁腺腺瘤相比，多表現(xiàn)為體積大(平均直徑3.5cm)、回聲質(zhì)地不均、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、局部浸潤等[26]。MIBI顯像對于良惡性甲狀旁腺病變沒有特異性的鑒別征象，但對于病灶定位具有較好優(yōu)勢，結(jié)合SPECT/CT的融合顯像可明顯提高定位準確性[27]。部分甲狀旁腺癌在MIBI顯像中表現(xiàn)為假陰性，應引起重視[28]。當臨床懷疑為甲狀旁腺癌時，CT和MRI更有助于確定病變的范圍以及與周圍組織器官的解剖關系。增強CT可以很好地顯示病灶的位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關系，也可以顯示周圍結(jié)構(gòu)的浸潤和淋巴結(jié)腫大；而增強MRI和脂肪抑制序列可以提供頸部軟組織的精細結(jié)構(gòu)，為術前評估提供更進一步的信息。MRI在復發(fā)病變的評估方面優(yōu)于CT[29]。對甲狀旁腺癌患者聯(lián)合應用多種影像學手段，如MIBISPECT/CT顯像聯(lián)合4維CT和超聲檢查，可提高敏感性和準確性，準確定位病灶[30]。18F-FDGPET/CT顯像對甲狀旁腺癌原發(fā)灶的定位價值尚有爭議[31]。但FDG-PET檢查在甲狀旁腺癌的初始分期、腫瘤復發(fā)、治療后殘留病灶的評估以及遠處轉(zhuǎn)移灶檢測方面被認為是一種敏感有效的方法，優(yōu)于其他影像學檢查[32,33]。18F-膽堿(18F-choline)PET/CT(或PET/MR)是一種能夠準確檢測甲狀旁腺瘤的新方法，具有良好的應用前景，在甲狀旁腺癌的定位及尋找轉(zhuǎn)移灶方面也有重要價值[34]。18F-膽堿(或11C-膽堿)和18F-FDGPET/CT顯像分別在肝臟和腦組織有較高生理性攝取，影響兩個器官中遠處轉(zhuǎn)移灶的診斷，二者聯(lián)合顯影可形成較好互補[35]。此外，MIBI全身顯像、骨掃描及PET/CT顯像可較好地顯示甲狀旁腺癌的全身骨骼病變，但對部分局灶性或多發(fā)性骨良性病變(主要指棕色瘤)和轉(zhuǎn)移病變尚無法有效區(qū)分[36]，在臨床工作中應予以注意。對超聲可疑的頸部病灶行細針穿刺洗脫液PTH檢測雖然有助于明確病灶是否來源于甲狀旁腺，但存在針道播散風險，故不推薦在首次手術前對疑似原發(fā)病灶采取此類檢查。當各種影像學檢查無法明確轉(zhuǎn)移病灶性質(zhì)時，可酌情考慮對轉(zhuǎn)移部位的組織進行細針穿刺，因為此時已經(jīng)是轉(zhuǎn)移病灶，對穿刺所致針道種植的擔心比原發(fā)灶穿刺小很多[37]。由于甲狀旁腺癌最早、最常見的復發(fā)部位就是原病灶的部位，仔細的頸部觸診也很重要。五、甲狀旁腺癌的病理甲狀旁腺癌的病理診斷具有挑戰(zhàn)性。浸潤性生長及轉(zhuǎn)移被認為是診斷惡性最可靠的證據(jù)，其中浸潤性生長包括血管的侵犯(該血管必須是腫瘤包膜內(nèi)血管或者是包膜外血管，腫瘤內(nèi)部的血管不予評判，腫瘤細胞必須貼壁并伴有纖維蛋白血栓附著，瘤栓可以沒有血管內(nèi)皮細胞被覆)，或者完全穿透腫瘤包膜向周圍組織(軟組織、甲狀腺或神經(jīng))侵犯?；钴S的核分裂像(>5/50HPF)、病理性核分裂像、顯著的核仁、寬大的膠原條索間隔和壞死視為提示惡性的形態(tài)學依據(jù)[38]，其中寬大的膠原條索間隔可出現(xiàn)在90%的甲狀旁腺癌中。除形態(tài)學以外，免疫組化檢測對于甲狀旁腺癌的診斷十分必要。PTH、甲狀旁腺發(fā)育中重要的調(diào)節(jié)基因Glialcellsmissing-2(GCM2)和Ⅳ型鋅指蛋白轉(zhuǎn)錄因子GATA家族成員3(GATA3)這些表達于正常甲狀旁腺的抗體均陽性，癌組織通常還表達細胞角蛋白(CAM5.2)和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標記物突觸素(SYN)和嗜鉻蛋白A(CgA)。Parafibromin的失表達聯(lián)合蛋白基因產(chǎn)物9.5(PGP9.5)及人半乳糖凝集素-3(galectin-3)的高表達對于甲狀旁腺癌的診斷十分有幫助。與此同時，RB、APC、P27和BCL2常常不表達或弱表達。Ki-67指數(shù)大于5%時，需警惕惡性腫瘤可能，但在具體應用時仍要結(jié)合其他指標綜合判斷。需指出的是，在一些病例中，腫瘤形態(tài)學具有癌的部分特點，但缺乏明確的"浸潤"依據(jù)，這些腫瘤歸類于不典型甲狀旁腺腺瘤。該類腫瘤生物學行為尚待明確，parafibromin陰性的不典型甲狀旁腺腺瘤可能具有惡性潛能[39]。六、外科治療絕大多數(shù)研究認為，外科手術整塊根治性切除腫瘤病灶是影響甲狀旁腺癌預后的關鍵因素。首次手術尤為重要，宜盡早進行。對甲狀旁腺癌的首次手術應該行甲狀旁腺腫瘤連帶同側(cè)甲狀腺腺葉包括峽部整塊切除的根治術[23,31,40,41]；如果腫瘤與周邊軟組織，如帶狀肌、食管肌層粘連，也需盡可能廣泛地切除；如果喉返神經(jīng)受到侵犯也需一并切除，并清掃同側(cè)中央組淋巴結(jié)。操作的關鍵是避免腫瘤包膜破損，以免種植轉(zhuǎn)移。一般不推薦預防性頸外側(cè)淋巴清掃，因為并不延長生存期，且可能增加并發(fā)癥發(fā)生率，但如果術前證實有頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需行治療性清掃。而手術方式選擇的最大困難在于甲狀旁腺癌術中冰凍病理診斷準確率低，除非發(fā)現(xiàn)明顯的包膜、血管侵犯或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般很少術中冰凍直接報告甲狀旁腺癌。在沒有明確病理學依據(jù)時，外科醫(yī)生對可能導致明顯功能障礙的廣泛而激進的切除心存顧慮。術中肉眼觀察，甲狀旁腺癌可呈分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，常被厚實的灰白色纖維包裹和分隔，致其呈黃白色而質(zhì)硬，切面有鈣化和囊性變，與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織致密粘連，可侵犯喉返神經(jīng)。這些特點與良性甲狀旁腺腺瘤迥然不同，后者多為橢圓或水滴狀、色棕紅、包膜完整、質(zhì)地柔軟而均一、與周圍組織界限分明。術中PTH監(jiān)測對于判斷是否切除了病灶，尤其是良性病變有積極意義，但這在甲狀旁腺癌中的意義可能較弱。雖然病灶切除后PTH水平下降至正常水平，獲得根治性切除的可能較大，但仍然有術后很快復發(fā)的病例報道[42]。如果術中PTH水平仍升高，則可能殘存頸部病灶，或身體其他部位有未被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。然而，無目標、無引導的盲目探查并無益于改善結(jié)局，反而可增加并發(fā)癥發(fā)生風險。當術中大體觀察及冰凍報告均提示良性，僅行病變腺體摘除，而術后石蠟病理確診甲狀旁腺癌時，宜按甲狀旁腺癌及時補充手術。國內(nèi)經(jīng)驗顯示，術后1個月補做手術(同側(cè)甲狀腺腺葉切除伴或不伴同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃)，其預后明顯好于那些未補做手術的甲狀旁腺癌患者[23]。對于不典型甲狀旁腺腺瘤患者，有報道其5年總體生存率和無復發(fā)生存率都超過90%，好于甲狀旁腺癌[43]。但由于缺乏長期隨訪結(jié)果，仍然建議對此類患者持續(xù)隨訪，一旦復發(fā)，則按甲狀旁腺癌再次手術。對甲狀旁腺癌，即使術后PTH及血鈣都恢復正常甚至低于正常，也不保證治愈；即使進行了根治性切除，甲狀旁腺癌的復發(fā)率仍高，5年復發(fā)率33%～82%[44,45]，復發(fā)最常發(fā)生于術后2～3年。國內(nèi)資料顯示，91.7%的患者于術后4年內(nèi)復發(fā)，中位數(shù)復發(fā)時間為24個月[23]。一旦復發(fā)，幾乎不再可能手術根治，但腫瘤減負荷后，可幫助緩解高鈣血癥，延長生存時間，改善生活質(zhì)量。有研究顯示，相對徹底地切除復發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶可使血鈣維持正常數(shù)月至數(shù)年不等[21]。因此，對藥物難以控制的甲狀旁腺癌復發(fā)患者，以改善生活質(zhì)量為目的的姑息性切除腫瘤病灶仍有積極意義。再次手術前應行多種影像學檢查，包括頸部B超、MIBI、增強CT、MRI和PET/CT，以明確病灶部位。對于可切除的頸部復發(fā)病灶可再次行相關組織及區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除。由于甲狀旁腺癌容易直接蔓延和局部播撒，頸部復發(fā)病灶可散落于切口旁、頸闊肌下、頸前肌群中、對側(cè)甲狀腺腺葉上，有對側(cè)中央?yún)^(qū)及頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并侵犯喉、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)，因此，再次手術前需權衡對患者的風險及收益。頸部再次手術的并發(fā)癥發(fā)生率高[46]，而且在再次手術中需切除喉返神經(jīng)的幾率高于首次手術。如有縱膈淋巴結(jié)或局限的肺轉(zhuǎn)移，仍應考慮手術。對相對孤立的肺、肝或骨的轉(zhuǎn)移病灶，可行腫瘤摘除、消融、滅活等減負荷處理。雖然大多數(shù)患者在切除復發(fā)病灶后高血鈣得到緩解，但很難獲得治愈，因為再次復發(fā)幾乎不可避免，很多患者需要多次手術，且每次術后再復發(fā)的間隔不斷縮短。七、甲狀旁腺癌的內(nèi)科處理甲狀旁腺癌的關鍵治療方法是外科手術切除病灶，而針對患者的內(nèi)科治療可以分為三部分：(1)手術前，目的是降低和穩(wěn)定血鈣，為手術創(chuàng)造條件，當然也需要針對已有的并發(fā)癥(腎臟、消化系統(tǒng)、骨骼等)進行治療；(2)手術后，近期治療目標是處理好術后骨饑餓綜合征，預防嚴重低鈣血癥及其并發(fā)癥的發(fā)生；遠期治療目標主要是保護骨骼，修復已有的骨骼損傷；(3)針對復發(fā)后的高鈣血癥進行藥物治療等。臨床上針對高鈣血癥的內(nèi)科治療，有兩個最主要的治療原則：(1)擴容促進尿鈣排泄(生理鹽水擴容，袢利尿劑利尿)；(2)使用抑制骨吸收的藥物，包括降鈣素、二膦酸鹽、RANKL抑制劑和抑制PTH分泌的藥物，如鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑。(一)擴容，促尿鈣排泄1．生理鹽水：建議開始24～48h每日予以3000～4000ml生理鹽水補液，糾正脫水，增加腎小球鈣的濾過，促進尿鈣排泄。對于心功能不全的患者，可嘗試聯(lián)合口服補充鹽水。同時注意補鉀，糾正低鉀血癥。2．利尿：選用袢利尿劑，例如速尿。藥物作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進尿鈣排泄。噻嗪類利尿劑會減少腎臟鈣的排泄，為絕對禁忌。(二)抑制骨吸收及抑制PTH分泌的藥物1．降鈣素：作用于破骨細胞的降鈣素受體，抑制破骨細胞，抑制骨吸收；減少腎小管對鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。根據(jù)患者血鈣，可以每天3次皮下或肌肉注射100～400IU鮭魚降鈣素[47]。鰻魚降鈣素的一般用量是0.4～1.6U/kg，也可每天2次，每次40IU[48]。該類藥起效較快，但破骨細胞上降鈣素受體存在降調(diào)節(jié)現(xiàn)象，可出現(xiàn)降鈣素脫逸，即多次注射后降鈣作用減弱。該類藥能安全地用于腎功能減退的甲狀旁腺癌患者。2．二膦酸鹽：靜脈二膦酸鹽(如唑來膦酸和帕米膦酸鈉)是糾正高鈣血癥最常用的二膦酸鹽制劑，尤其在出現(xiàn)嚴重高鈣血癥時，應盡早應用。一般起效需2～4d，達到最大效果需4～7d，并維持較長時間(多數(shù)患者能維持1周以上)，為外科手術創(chuàng)造條件。一般用法為：1次靜脈緩慢滴注(4～24h)45～90mg帕米膦酸鈉，其降低血鈣的療效根據(jù)病情嚴重程度，大約可維持9～30d；或唑來膦酸鈉4mg輸注15～30min以上，注意監(jiān)測腎功能變化[47]。如血鈣降低不理想，可考慮再次應用，再用藥的時間一般在初次用藥后7d。靜脈應用二膦酸鹽對腎功能有一定要求。由于有相當一部分高鈣血癥的患者可能合并腎前性腎功能不全，因此，積極補液是極重要的治療措施。在糾正腎前性因素后，應重新評估患者腎功能是否適合應用二膦酸鹽。當腎小球濾過率小于60ml/min時，宜減少劑量(如30～45mg帕米膦酸鈉)，注射速度更要緩慢。嚴重腎功能減退時，不宜使用二膦酸鹽。甲狀旁腺癌患者對二膦酸鹽治療的反應不如良性患者，即用藥后血鈣下降不理想，或降低后短期內(nèi)又快速上升。多次使用需警惕下頜骨壞死。3．擬鈣劑(Cinacalcet，西那卡塞)：通過結(jié)合鈣敏感受體而降低PTH的分泌，對于無法手術、無法完全切除甲狀旁腺癌病灶或術后復發(fā)的高鈣血癥患者，可以考慮使用[49,50]，但有部分患者會由于消化道不良反應而無法耐受。此類藥物對良惡性甲狀旁腺腫瘤患者能起到降低血鈣的作用[47]。雖然該藥可以用于慢性腎臟疾病(CKD)維持透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和甲狀旁腺癌的高鈣血癥，以及PHPT不能行甲狀旁腺切除術的嚴重高鈣血癥，但目前該藥國內(nèi)的適應證只有CKD維持透析患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。4．RANKL抑制劑(Denosumab，地舒單抗/迪諾塞麥)：為針對RANKL的單克隆抗體，能與RANK配體特異性結(jié)合，通過抑制破骨細胞成熟，抑制破骨細胞功能，促進其凋亡，從而抑制骨吸收，降低血鈣。該藥目前尚未進入中國市場。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準其用于骨質(zhì)疏松癥，也可用于惡性腫瘤相關性高鈣血癥，特別是二膦酸鹽抵抗的高鈣血癥[51,52]。地舒單抗治療高鈣血癥的用法用量不同于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。該類藥平均起效時間約為9d，可維持104d[51]。該類藥的副作用包括惡心，皮疹，低磷血癥等。由于使用此類藥物對腎功能無特殊要求，將來可能成為繼靜脈二膦酸鹽后又一控制高鈣血癥的藥物。與二膦酸鹽類似，多次長期使用需警惕下頜骨壞死的可能。(三)骨饑餓綜合征的內(nèi)科治療針對術后骨饑餓綜合征以及修復骨骼損傷的藥物主要是鈣劑和維生素D(包括普通維生素D及活性維生素D)。使用這類藥物的前提是手術已經(jīng)有效地切除了過度分泌PTH的病灶。常用的鈣制劑是碳酸鈣，術后骨饑餓的患者視情況不同，可能需要補充到1200～3000mg。常用的維生素D制劑是普通維生素D，使用的目標是將血清25OHD水平穩(wěn)定維持在75～150nmol/L(30～60ng/ml)。部分患者在一段時間內(nèi)(術后3～6個月或更長)需要應用活性維生素D或其類似物，視患者的腎功能及尿鈣等情況，一般劑量為每天阿法骨化醇0.5～4.0μg或骨化三醇0.25～2.0μg。對于甲狀旁腺癌患者的術后補鈣，一定要嚴密監(jiān)測，尤其是術后3～6個月內(nèi)，有些復發(fā)患者術后經(jīng)歷短時間的低鈣血癥后，血鈣會在數(shù)月內(nèi)再次升高?？傮w而言，外科手術切除病灶是首選的治療方法，由于內(nèi)科藥物并不能從根本上治療甲狀旁腺癌，因此主要是作為輔助和對癥治療來進行，其目的在于維持患者體內(nèi)的鈣磷和骨骼代謝的平衡。八、甲狀旁腺癌的其他處理對于一部分頑固性或腎功能不全的高鈣危象患者，可考慮選用低鈣或者無鈣透析液進行腹透或者血透，迅速降低血鈣。化療藥物對甲狀旁腺癌一般無效[53]，僅有個例成功的報道[31]。甲狀旁腺癌對放療不敏感[22]，雖然有初次手術后輔助放療減少局部復發(fā)的報道[54]，但由于例數(shù)太少，隨訪時間短，輔助放療可能僅在有高危復發(fā)風險的甲狀旁腺癌患者中嘗試[47]。對于局部病灶，如肺轉(zhuǎn)移和椎骨轉(zhuǎn)移，也有嘗試射頻消融或無水酒精或聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術，破壞轉(zhuǎn)移灶的個例報道[55]。九、預后甲狀旁腺癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生于頸部淋巴結(jié)、肺和肝臟，其預后差異很大，早期診斷和早期手術完全切除病灶者預后最佳。甲狀旁腺癌自確診起的中位總生存期為14.3年，5年和10年的生存率分別為78%～85%和49%～77%[37,45,56]。SEER數(shù)據(jù)庫報道，甲狀旁腺癌1年生存率為94.6%，5年生存率為82.6%，10年生存率為65.4%～67.8%[2,3]。國內(nèi)報道的甲狀旁腺癌5年和10年生存率分別為78.9%～83%和60.7%～67%[23,57]。甲狀旁腺癌不良的生存預后因素包括早期手術僅行單純的甲狀旁腺切除、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移、頸部復發(fā)次數(shù)、需要使用多種降低血鈣的藥物和復發(fā)時較高的血鈣水平[23,37,57]。與較差預后相關的因素還包括無功能性甲狀旁腺癌，此類患者往往診斷延遲，并在手術時就已出現(xiàn)局部浸潤和轉(zhuǎn)移[58]。CDC73基因突變和(或)parafibromin或CASR蛋白缺失的甲狀旁腺癌患者更易復發(fā)或轉(zhuǎn)移，生存率較差[59,60]。應終生隨訪患者的復發(fā)風險，對于功能性甲狀旁腺癌，應測定血清鈣和PTH水平，檢測離子鈣可增加這種篩查的敏感性，維持充足的維生素D水平可增加其特異性。建議根據(jù)患者病情，制定隨訪計劃。一般最初3年內(nèi)每3個月隨訪1次，3～5年時每6個月1次，此后每年1次。有復發(fā)的生化證據(jù)時，需有其他檢查明確病變部位，包括頸部超聲、MIBI、CT、MRI和PET。對于無功能甲狀旁腺癌，則只能通過影像學隨訪復發(fā)和轉(zhuǎn)移。十、今后方向和甲狀旁腺癌隊列注冊登記研究甲狀旁腺癌是一種罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，由于甲狀旁腺癌在臨床表現(xiàn)和病理上與甲狀旁腺腺瘤存在交叉，而當甲狀旁腺腫瘤出現(xiàn)侵犯鄰近組織、局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移時才能確診癌，但此時意味著已不可能根治腫瘤。因此，提高臨床醫(yī)生術前和術中對甲狀旁腺癌的識別、建立新型可靠的甲狀旁腺癌分子病理標志物和新型影像定位技術就顯得極為重要。對于二代測序技術所新發(fā)現(xiàn)的各種與甲狀旁腺癌相關的基因，需要做大量的基礎研究工作，證明其確能促成甲狀旁腺瘤或癌的發(fā)生，并在動物體內(nèi)得到重復[61]。尤其是對于手術效果差的甲狀旁腺癌患者，更應進行DNA測序分析，以發(fā)現(xiàn)腫瘤特異變異，為今后選擇合適的手術對象、開發(fā)精準的藥物治療提供依據(jù)。提高我國甲狀旁腺癌的診治水平，需要我們不斷總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗，形成共識；要通過合理流程，盡快將國外已經(jīng)上市的藥物引入中國市場或更新國內(nèi)適應癥；更需要我們開展多中心、大樣本、有代表性的臨床隊列研究，同時借助轉(zhuǎn)化醫(yī)學國家重大科技基礎設施，開展對甲狀旁腺癌的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，開展新藥篩選和驗證?，F(xiàn)在，依托中國國家罕見病注冊系統(tǒng)及其隊列研究項目，甲狀旁腺癌隊列研究已經(jīng)啟動，甲狀旁腺癌注冊登記網(wǎng)站已經(jīng)在"國家罕見病注冊登記平臺"上建成。該研究通過建立甲狀旁腺癌患者隊列，探究中國人甲狀旁腺癌的病因、突變基因類型、臨床和病理特征及預后關系；確定中國甲狀旁腺癌診斷標準、腫瘤分期與風險評估系統(tǒng)。希望通過這一全國性的隊列研究，形成中國經(jīng)驗，并向世界推廣。十一、共識要點1．對于有明顯高血鈣和高PTH血癥，伴或不伴頸部3cm以上腫塊和嚴重骨骼和(或)腎臟受累的PHPT患者，需警惕甲狀旁腺癌的可能性。2．對于疑似甲狀旁腺癌的患者，應組織包括內(nèi)分泌科、外科、影像學科和病理科在內(nèi)的多學科團隊進行討論，確定處理方案，在采取內(nèi)科措施降低血鈣的同時，轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗的診治中心處理。3．不推薦對疑似甲狀旁腺癌的原發(fā)病灶在初次手術前進行穿刺檢查。4．對甲狀旁腺癌的首次手術應完整切除病灶，并同時切除同側(cè)甲狀腺腺葉，以降低復發(fā)率和死亡率。5．對于術后才診斷的甲狀旁腺癌，建議盡快再次手術。對于復發(fā)的甲狀旁腺癌患者，再次手術前，需進行多種影像學檢查，以確定病灶部位。6．甲狀旁腺癌容易復發(fā)，患者往往需要多次手術，需終生隨訪。7．甲狀旁腺癌患者的死亡主要由高血鈣及其并發(fā)癥造成。對復發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶，可通過手術或介入等多種手段，減輕腫瘤負荷。8．通過國家罕見病注冊登記平臺，建立中國甲狀旁腺癌患者數(shù)據(jù)庫，開展隊列研究。委員會成員參與制定和討論本共識的專家(按姓氏拼音排列)：陳德才、陳剛、陳光、陳曦、代文杰、關海霞、廖泉、劉建民、孫立昊、王鷗、謝靜、張浩、張一帆、趙琳甲狀旁腺癌專家共識專家單位 陳德才：四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科；陳剛：福建省立醫(yī)院內(nèi)分泌科；陳光：吉林大學附屬第一醫(yī)院外科；陳曦：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科；代文杰：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科；關海霞：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科；廖泉：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科；劉建民：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科；孫立昊：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科；王鷗：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科；謝靜：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院病理科；張浩：中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院外科；張一帆：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院核醫(yī)學科；趙琳：上海復旦大學中山醫(yī)院內(nèi)分泌科志??????謝志謝 本共識的制定得到國家重點研發(fā)計劃罕見病臨床隊列研究(2016YFC0901500，2016YFC0901503)的支持2022年04月22日1118
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 朱某，女性，52歲診斷：甲狀旁腺透明細胞惡性腫瘤，可能肺部轉(zhuǎn)移。病史：2017.9.26行“甲狀腺全切術＋左側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)切除術＋左側(cè)側(cè)頸區(qū)選擇性頸清術”，病理示：左甲狀腺透明細胞惡性腫瘤，結(jié)合形態(tài)和酶標傾向甲狀旁腺癌，右甲未見明顯異常。淋巴結(jié)：0/6。2019.6復發(fā)，美國UCLA醫(yī)院行第2次手術，2020.7于華山醫(yī)院PET/CT檢查，考慮肺部MT，左肺有2個結(jié)節(jié)，最大徑1cm多，右肺結(jié)節(jié)，最大徑0.6cm。2020.8華山醫(yī)院將左肺兩個結(jié)節(jié)行射波刀放療，右肺結(jié)節(jié)擬于2020.11行射波刀治療。目前長期服用優(yōu)甲樂 qd(劑量不詳)＋日達仙 1針 ih qd好大夫工作室腫瘤綜合科曾輝具體輔助檢查：2017.10喉鏡示：左側(cè)聲帶固定。2018.6.29華山醫(yī)院B超：甲狀腺全切術后，相對于原左葉區(qū)實質(zhì)性結(jié)節(jié)，考慮復發(fā)可能，其下方扁平混合區(qū)，深面緊鄰食管，性質(zhì)待定。CT示：右肺上葉小結(jié)節(jié)，左肺上葉鈣化結(jié)節(jié)。上次PET檢查提示復發(fā)可能。2019.06美國UCLA： 切除頸部腫塊，腫瘤侵犯食管，行腫塊切除＋食管修補術。術后放療。2020.06于美國UCLA：行第2次甲狀旁腺腫瘤切除術2020.7.20華山醫(yī)院胸部CT:⑴左肺上葉下舌段及左肺下葉前內(nèi)基底段實性結(jié)節(jié)，隨診；⑵兩肺微小結(jié)節(jié)，隨診；⑶未見新冠肺炎改變；⑷甲狀腺左葉鈣化灶，符合超聲；⑸附見肝多發(fā)囊腫。2020.7.28華山醫(yī)院PET/CT：頸部顯像清晰，甲狀旁腺癌術后，食管修補術后，術區(qū)吻合口處放射性攝取輕度增高，SUV最大值為2.7，后部顯影，兩葉術區(qū)未見明顯放射性攝取異常增高灶。胸部顯像清晰，PET示雙肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)未見放射性攝取異常增高灶；縱隔血池SUV平均值1.8。右肺中葉內(nèi)側(cè)段胸膜下見0.5cm小結(jié)節(jié)影，伴放射性攝取輕度增高，SUV最大值0.8；左肺上葉舌段及左肺下葉見多發(fā)實性結(jié)節(jié)影，最大徑約1.2cm，伴放射性攝取異常增高，SUV最大值為8.1。余雙肺另見散在微小結(jié)節(jié)影，左上肺鈣化灶，未見放射性攝取異常增高。 希望獲得的幫助：可否行NK細胞的免疫治療或者其它的免疫細胞治療？哪家機構(gòu)可以行這樣的免疫細胞治療？回答：甲狀旁腺癌是一種極端罕見的疾病，文獻報道其發(fā)病率為2～11例/1千萬人·年[1, 2]，但具有侵犯性并且可能威脅生命的甲狀旁腺腫瘤，它僅占甲旁亢中的＜3%[3, 4]，因為該病十分罕見，無法有足夠的數(shù)據(jù)進行控制試驗，因此，化療試劑的作用試驗，目前不理想。目前對甲狀旁腺癌的治療，主要的手段就是外科對原發(fā)灶完全切除＋相鄰甲狀腺葉切除，以及受累的頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術，如果有復發(fā)病灶，則進行再次手術切除復發(fā)病灶，對于某些病例，對于肺部和肝臟轉(zhuǎn)移的病灶，可進行切除或者消融治療。關于輔助放療對甲狀旁腺癌的作用：傳統(tǒng)上，已知甲狀旁腺癌對放療有相當?shù)牡挚埂５?，但是，從近些年來自多家醫(yī)院的小樣本的患者群放療后的結(jié)果顯示，經(jīng)過輔助放療后，患者的復發(fā)率降低、存活時間變長[5-7]。關于化療：細胞毒性化療在減輕甲狀旁腺癌腫瘤負擔方面，比輔助放療更不常用。 孤立的病例報告顯示，單一或聯(lián)合方案，包括達卡巴嗪(dacarbazine)單獨或聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-FU)和環(huán)磷酰胺，取得了適度的成功[8-9]。關于免疫治療：靶向分子和免疫治療的新藥物可能是治療甲狀旁腺癌的下一個前沿。 在少數(shù)孤立的甲狀旁腺癌病例中，某些實驗性免疫藥物已被證明能降低腫瘤大小[10]，這是非常重要的，因為減少的腫瘤負擔也有助于減少高鈣血癥的相關癥狀，這是大多數(shù)復發(fā)相關癥狀和死亡的原因。 目前，基于Parafibromin等基因的生物制劑，以及疊氮嘧啶等端粒酶抑制劑正在進行體外試驗，結(jié)果令人鼓舞[11]，孤立病例也顯示了對索拉非尼甲狀旁腺癌轉(zhuǎn)移性疾病的反應。 這兩項參考研究均與甲狀旁腺癌肺轉(zhuǎn)移有關，其消退可能與索拉非尼(阻斷VEGF受體、BRAF和PDGFR)的抗血管生成功能有關) [12,13]此外，以腫瘤樣本進行的預試驗相似，一定比例的甲狀旁腺癌存在腫瘤浸潤淋巴細胞，并且對程序性死亡配體1陽性，這說明，對于該類的患者，進行免疫治療可能有用。[14]綜上所述，免疫治療可以減少腫瘤負擔，因此有助于減少高鈣血癥的相關癥狀。從NK細胞的抗癌原理上看，應該可以用于甲狀旁腺癌的治療，而且，最好聯(lián)合放療等其他治療一起使用，關于NK細胞抗癌的作用見下圖：但是我也看到了一篇文章，見到甲狀旁腺癌的患者，患癌21年后，因為潰瘍性結(jié)腸炎，使用了英夫利昔單抗2020年09月24日1350
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魏伯俊主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 甲狀腺頸部外科 深秋時節(jié)，小穆這位來自某省城的特殊患者，終于滿意地從北京世紀壇醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科出院了。他之所以特殊，是因為他身后有太多的不尋常。一是他得的病是原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，這是一種無論是老百姓還是眾多的醫(yī)護人員都甚為陌生的疾病，二是導致甲狀旁腺機能亢進的根本原因是令人毛骨悚然，聞之色變的甲狀旁腺癌，也是原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進中治療難度最大的一種類型，三是剛過而立之年的他在短短的一年內(nèi)竟因為同一個病在老家省城醫(yī)院接受三次手術了，北京之行是絕望之后的無奈選擇，因為原先手術的醫(yī)院明確告知他已經(jīng)沒有手術機會。第四，為了保命，年輕的小穆不得不犧牲寶貴的喉嚨。為了避免這根家庭支柱的倒塌，我毅然決定給他實施第四次手術，和小穆并肩追尋渺若游絲的希望。這第四次手術自始至終充滿驚險和挑戰(zhàn)，因為這次手術不僅要切除喉、氣管、食管和甲狀腺四個重要器官，還要在紛亂如麻的環(huán)境中尋找和保護重要的血管和神經(jīng)。為了解決小穆的飲食問題，還要打開腹腔，取一段腸子與口腔連接起來。經(jīng)過連續(xù)12小時的高壓力高強度的手術，腫瘤終于被如愿以償?shù)厍谐?。手術后的化驗結(jié)果已經(jīng)清晰地證明，這是他第一次恢復正常。但在令人欣慰的背后又有多少辛酸和無奈！大家都知道，癌癥仍是目前威脅人類健康的惡魔，但鮮為人知的是甲狀旁腺癌是一個十分特殊的癌，經(jīng)過科學的手術治療，絕大多數(shù)患者可以一次獲得根治，相反，一旦首次手術失敗，再次手術不僅費用更高，風險更大，更重要的是再想根治簡直是一種奢望，只有一部分人可以像小穆一樣死里逃生。換言之，甲狀旁腺癌第一次手術的成敗決定基本上就決定了患者的生命軌跡。回顧小穆的不幸和以前類似患者的手術經(jīng)驗，我深深感到，對于已經(jīng)侵犯喉嚨或其他重要器官的甲狀旁腺腫瘤，不論是患者，還是醫(yī)生都不能優(yōu)柔寡斷，要爭取一次根治。總而言之，甲狀旁腺腫瘤，特別是甲狀旁腺癌患者來講，生命取決于醫(yī)生手術刀的起落，也取決于患者自己的選擇！2014年12月05日11520
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