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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)思辨——為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的思考廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室美國(guó)參聯(lián)會(huì)主席奧馬爾·布萊德雷在1951年5月15日美國(guó)國(guó)會(huì)上說(shuō)過(guò)一句名言：“朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)是在錯(cuò)誤的地點(diǎn)、錯(cuò)誤的時(shí)間，同錯(cuò)誤的敵人進(jìn)行的一場(chǎng)錯(cuò)誤的戰(zhàn)爭(zhēng)。”此后，很長(zhǎng)一段時(shí)間，“四個(gè)錯(cuò)誤”被當(dāng)成是美國(guó)后悔參與朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的有力證明。自從人類有了記憶和思考，除了錯(cuò)誤的戰(zhàn)爭(zhēng)，令人追悔莫及的錯(cuò)誤決策時(shí)常上演。決策錯(cuò)誤如能及時(shí)反省、調(diào)整，或許還有轉(zhuǎn)機(jī)，可怕的就是自以為是，頭也不回地徑直狂奔。對(duì)于醫(yī)生或者患者來(lái)說(shuō)，疾病診療過(guò)程中的某些輕描淡寫(xiě)或者“自以為深思熟慮”的抉擇，所帶來(lái)的后果可能始料未及，甚至令人抱憾終生。2023年12月，我接診了一個(gè)特殊的復(fù)發(fā)甲狀舌管囊腫患者。劉小姐、28歲、來(lái)自中南某省，是一位新聞媒體從業(yè)人員。1年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸前頦下囊性腫物，并確診甲狀舌管囊腫。因?yàn)閼峙滦g(shù)后頸部留疤影響形象、擇偶和職業(yè)發(fā)展，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，劉小姐慕名在國(guó)內(nèi)某知名醫(yī)院接受了經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)。然而，僅僅術(shù)后1個(gè)月，本以為可以就此告別的頸前鼓包，再次出現(xiàn)，更為麻煩的是術(shù)后頻繁的頜下及口底腫痛。不得已，劉小姐只能為自己當(dāng)初的選擇埋單，四處尋求真相，后被推薦至我處就診。復(fù)習(xí)既往資料結(jié)合現(xiàn)有影像，我分析可能原因，并如實(shí)告知解決方案。第一、頦下的再度膨隆實(shí)為囊腫復(fù)發(fā)，可能與舌骨上區(qū)組織的處理不徹底有關(guān)。第二、術(shù)后頻發(fā)的左側(cè)頜下及口底腫痛，可能為此前外院經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥。當(dāng)時(shí)手術(shù)可能損傷了口底左側(cè)的舌下阜，堵塞左側(cè)頜下腺導(dǎo)管開(kāi)口，導(dǎo)致頜下腺和舌下腺分泌的唾液引流不暢，最終繼發(fā)了慢性頜下腺炎和舌下腺炎。第三、如欲徹底根治，應(yīng)經(jīng)頸部入路實(shí)施sistrunk術(shù)式，同時(shí)一并切除同側(cè)頜下腺和舌下腺。聽(tīng)完我的分析與建議，早已沮喪的劉小姐后悔不迭，但又陷入了猶豫不決，畢竟當(dāng)初的決定就是為了避免頸部留疤。結(jié)合此案例，今日之科普不僅要聊聊多數(shù)患者日常關(guān)切的甲狀舌管囊腫切口設(shè)計(jì)和瘢痕預(yù)防，更要科普甲狀舌管囊腫內(nèi)鏡手術(shù)的必要與得失?！炯谞钌喙苣夷[經(jīng)典的Sistrunk術(shù)式，術(shù)后疤痕真的明顯嗎？】誕生于一個(gè)世界之前，以美國(guó)梅奧診所WalterEllisSistrunk博士名字命名的Sistrunk術(shù)式可有效降低復(fù)發(fā)，成為延續(xù)至今治療甲狀舌管囊腫的經(jīng)典。這一術(shù)式，遵循“距離病變最近、組織損傷最小、便于切口延長(zhǎng)、方便顯露操作、利于術(shù)后恢復(fù)”等原則，將切口設(shè)計(jì)于頸前頦下病變隆起的淺面或甲狀軟骨舌骨間隙（附圖1），切口水平略呈弧形，長(zhǎng)度一般5-6cm?？陀^地評(píng)價(jià)，Sistrunk術(shù)式切口相對(duì)隱蔽、美觀。由于上頸前區(qū)域皮膚組織較為松弛，張力不明顯，因此術(shù)后發(fā)生瘢痕的可能性不大。如果患者處于站立平視垂下頜狀態(tài)，切口痕跡一般不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，Sistrunk術(shù)式在上頸前區(qū)域確實(shí)不可避免地遺留切口疤痕。如有瘢痕體質(zhì)者，易繼發(fā)瘢痕?！九R床中，如何盡可能地避免甲狀舌管囊腫術(shù)后瘢痕】實(shí)施Sistrunk術(shù)式，如何盡可能地避免繼發(fā)瘢痕呢？具體實(shí)操還是有若干細(xì)節(jié)需要注意。手術(shù)時(shí)機(jī)：盡可能在炎癥靜止期實(shí)施手術(shù)，最大程度避免炎癥導(dǎo)致的繼發(fā)瘢痕。切口位置：如果病灶部位淺面存在頸部皮紋，應(yīng)盡可能沿著頸紋設(shè)計(jì)切口；如果不存在皮紋，則將切口設(shè)計(jì)于舌骨水平上緣靠近頦下的皮膚。切口形狀：切口水平略微呈弧形，居中對(duì)稱，避免偏移傾斜，與皮紋交叉。如有疤痕、肉芽，應(yīng)設(shè)計(jì)為梭形切口，將繼發(fā)性外瘺口、炎癥肉芽或原有手術(shù)疤痕涵蓋在內(nèi)。術(shù)中操作：無(wú)菌微創(chuàng)、適宜縫線、無(wú)張力縫合、不留死腔。術(shù)后注意：飲食控制、盡早拆線、預(yù)防感染、早期使用抗瘢痕產(chǎn)品。【在頸前區(qū)，還有沒(méi)有更隱蔽的切口？有！】為了避免上頸前區(qū)域舌骨水平的切口疤痕，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道一種安全且具有美容優(yōu)勢(shì)的甲狀舌管囊腫手術(shù)入路——頦下切口（附圖2）。該入路，將Sistrunk術(shù)式原來(lái)設(shè)計(jì)于病灶淺面的切口（多數(shù)在舌骨和甲狀軟骨前方）向上平移至下巴和舌骨之間的頦下皮膚。當(dāng)患者頭低位下垂時(shí)，頦下切口完全被下巴遮蓋，術(shù)后切口疤痕更加隱蔽。2022年韓國(guó)一項(xiàng)臨床研究評(píng)估了152例經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫手術(shù)的療效。結(jié)果顯示頦下切口入路未增加手術(shù)時(shí)間，無(wú)需廣泛分離皮瓣，便于舌骨體中段及舌骨上區(qū)組織切除，切口疤痕在頸部自然體位狀態(tài)下不易顯露，患者術(shù)后美容滿意度較高?！灸敲?，有沒(méi)有頸部沒(méi)有切口的手術(shù)入路？也有，只是......】隨著頸部?jī)?nèi)鏡外科的延伸，內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸滲透到甲狀舌管囊腫的手術(shù)治療。內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)在于將手術(shù)切口設(shè)計(jì)于遠(yuǎn)離頸前手術(shù)區(qū)域，避免頸前可視區(qū)的手術(shù)疤痕。2011年，韓國(guó)兩家不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先報(bào)道了經(jīng)口腔舌系帶下切口內(nèi)鏡輔助甲狀舌管囊腫切除術(shù)（附圖3-4）。此后，不同的手術(shù)入路陸續(xù)涌現(xiàn)，其中包括：內(nèi)鏡雙側(cè)腋乳入路、內(nèi)鏡雙側(cè)乳暈入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔前庭入路（附圖5-8）。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸外科領(lǐng)域的應(yīng)用，也出現(xiàn)了相應(yīng)的機(jī)器人輔助耳后入路、機(jī)器人經(jīng)口入路（聯(lián)合口腔前庭切口和舌下腺切口）（附圖9-10）。必須強(qiáng)調(diào)的是，由于手術(shù)切口隱蔽，且遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，內(nèi)鏡手術(shù)往往需要潛行廣泛分離、建立手術(shù)隧道和操作空間。如果是采用CO2灌注建立手術(shù)操作空間，還可能存在皮下氣腫、呼吸性酸中毒、高碳酸血癥、心律失常等潛在風(fēng)險(xiǎn)。正因如此，內(nèi)鏡手術(shù)僅可稱為美容手術(shù)，而并不等同于微創(chuàng)手術(shù)。真正意義上的微創(chuàng)外科應(yīng)該是：出血少、局部創(chuàng)傷小、內(nèi)臟損傷和功能干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、全身反應(yīng)輕、切口小等。綜上所述，根據(jù)已有的隱蔽切口位置，目前較常用的內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)大致可以分為兩大類。第一類，切口位于遠(yuǎn)離頸部的胸部或耳后，比如胸前雙側(cè)乳暈入路、腋乳入路（附圖11A）。此類切口雖隱蔽，但舍近求遠(yuǎn)，增加了切口設(shè)計(jì)時(shí)損傷鄰近血管神經(jīng)，或分離皮瓣建立皮下隧道和手術(shù)空間的組織創(chuàng)傷。第二類，經(jīng)口入路。此類切口設(shè)計(jì)于口底的舌系帶處或唇齦前庭（附圖11B），完全隱蔽，但存在術(shù)后感染、頦神經(jīng)麻痹、頜下腺導(dǎo)管損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)?！?015年發(fā)表在《TheLaryngoscope》雜志上，針對(duì)2015年韓國(guó)內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式的一封來(lái)信（譯文）】尊敬的編輯：我懷著極大的興趣閱讀了Woo等發(fā)表在貴刊，題為《Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial》的文章。此項(xiàng)研究非常新穎，引人深思，值得稱道。然而，對(duì)作者的結(jié)論我尚有保留意見(jiàn)，亦想藉此表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)。內(nèi)鏡輔助切除舌甲狀腺和經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫切除術(shù)，早已有報(bào)道，但相對(duì)而言，內(nèi)鏡輔助經(jīng)口甲狀舌管囊腫切除術(shù)仍是一種嶄新術(shù)式，目前僅有少數(shù)報(bào)道。盡管，此項(xiàng)技術(shù)的美容優(yōu)勢(shì)明顯，但是，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然值得關(guān)注。傳統(tǒng)Sistrunk術(shù)式的復(fù)發(fā)率為4%-10%不等。甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)受多因素影響，其中與甲狀舌管束支的殘留明顯相關(guān)。現(xiàn)有的內(nèi)鏡經(jīng)口術(shù)式可能無(wú)法根除所有前述分支，理論上增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，尚需緊記是，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)甚至可能發(fā)生在術(shù)后數(shù)年之后。因此，在得出明確結(jié)論之前，需要對(duì)接受這種新技術(shù)的患者進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪。已有的研究很少涉及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線、可獲取的專業(yè)知識(shí)、成本效益、術(shù)后并發(fā)癥（尤其是出血）的處理等，因此，在推薦內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式作為甲狀舌管囊腫的治療標(biāo)準(zhǔn)之前，前述問(wèn)題仍有待研究評(píng)價(jià)。內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式無(wú)疑是一項(xiàng)令人興奮的選擇，然而，我建議在嘗試這項(xiàng)技術(shù)之前謹(jǐn)慎選擇病例。那些存在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者（如受感染病例），理應(yīng)采用常規(guī)術(shù)式。未來(lái)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)應(yīng)設(shè)計(jì)比較內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式和Sistrunk術(shù)式治療甲狀舌管囊腫的長(zhǎng)期隨訪，以確定最佳方式。SATVINDERSINGHBAKSHI,MS,DNBDepartmentofENTandHead＆NeckSurgeryMahatmaGandhiMedicalCollegeandResearchInstitutePondicherry,India【那么，內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)式是否可以取代傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式嗎？】2024年7月，來(lái)自Laryngoscope的一篇文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)了內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)的可行性和安全性。該研究搜集了來(lái)自PubMed、Embase和Cochrane電子數(shù)據(jù)庫(kù)，截止2023年1月，檢索到2011-2022年（11年）發(fā)表的9篇文獻(xiàn)，總共85位患者接受內(nèi)鏡術(shù)式，具體入路包括乳暈、腋窩、經(jīng)口前庭和經(jīng)口舌下。提取并分析有關(guān)手術(shù)方法、人口統(tǒng)計(jì)、手術(shù)過(guò)程和術(shù)后結(jié)果的數(shù)據(jù)。各項(xiàng)研究的手術(shù)時(shí)間從50-480分鐘不等，甲狀舌管囊腫的直徑為1-3厘米，7位患者(8%)出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括感染、皮膚瘀傷和構(gòu)音障礙，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例報(bào)告。該文獻(xiàn)綜述認(rèn)為：對(duì)于尋求甲狀舌管囊腫手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡術(shù)式或許是一種潛在的替代方案，在保證安全性的同時(shí)，可以獲得滿意的美觀效果。然而，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式?！窘Y(jié)語(yǔ)】傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式切口美觀隱蔽，完全可以滿足大多數(shù)甲狀舌管囊腫患者的需求。如果，患者對(duì)頸部美觀追求極致，也不妨嘗試選取內(nèi)鏡術(shù)式。但，正如中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科黃曉明教授，在其主編的《頸部?jī)?nèi)鏡外科學(xué)》一書(shū)中所指出的：“從全國(guó)總體狀況分析，真正能夠準(zhǔn)確理解和熟練掌握頸部?jī)?nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的單位還較少。對(duì)準(zhǔn)確判斷適應(yīng)癥、確定手術(shù)方式和手術(shù)范圍、選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)等方面還存在一些問(wèn)題，此外，手術(shù)技術(shù)不精或操作不規(guī)范，手術(shù)設(shè)備落后或殘缺不全以致發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題也不少見(jiàn)”。無(wú)論如何，在甲狀舌管囊腫術(shù)式選擇時(shí)，醫(yī)者切勿以巧立名目的“微創(chuàng)”之名誤導(dǎo)無(wú)知；患者也莫墮入盲目追求“無(wú)疤、美容”的陷阱！【參考文獻(xiàn)】Roh,JL.RemovalofThyroglossalDuctCystbyaSubmentalApproach.WORLDJSURG.2022;46(6):1431-1437.So,YK,Jeong,JI,Youm,HY,etal.Endoscope-assistedintra-oralresectionoftheexternalthyroglossalductcyst.AMJOTOLARYNG.2009;32(1):71-4.Kim,JP,Park,JJ,Lee,EJ,etal.Intraoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision.THYROID.2011;21(12):1381-4.Paek,SH,Choi,JY,Lee,KE,etal.Bilateralaxillo-breastapproach(BABA)endoscopicSistrunkoperationinpatientswiththyroglossalductcyst:technicalreportofthenovelendoscopicSistrunkoperation.SURGLAPAROENDOPER.2014;24(3):e95-8.Woo,SH,Park,JJ,Hong,JC,etal.Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;125(12):2730-5.Anuwong,A,Jitpratoom,P,Sasanakietkul,T.BilateralareolarendoscopicSistrunkoperation:anoveltechniqueforthyroglossalductcystsurgery.SURGENDOSC.2016;31(4):1993-1998.Han,P,Liang,F,Cai,Q,etal.Endoscope-assistedresectionofthyroglossalductcystsviaasubmaxillaryvestibularapproach.HEADNECK-JSCISPEC.2017;40(2):377-383.Qu,R,Wang,C,Dong,Z,etal.AnotherStrategyfortheTreatmentofThyroglossalDuctCyst:TotallyEndoscopicSurgerybyBreastApproach.SURGLAPAROENDOPER.2018;28(2):118-122.Ryan,MA,Russell,JO,Schoo,DP,etal.TransoralEndoscopicVestibularThyroglossalDuctCystExcision.ANNOTORHINOLLARYN.2020;129(12):1239-1242.Kim,CH,Byeon,HK,Shin,YS,etal.Robot-assistedSistrunkoperationviaaretroauricularapproachforthyroglossalductcyst.HEADNECK-JSCISPEC.2014;36(3):456-8.Tae,K,Kim,HR.Transoralroboticexcisionofthyroglossalductcystusingvestibularandsublingualincisions.HEADNECK-JSCISPEC.2022;44(11):2640-2644.Du,M,Chen,S,Wu,Y,etal.Endoscopy-AssistedThyroglossalDuctCystResection:AScopingReview.LARYNGOSCOPE.2024;134(7):3038-3043.Bakshi,SS.Inreferencetoendoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;126(5):E210.黃曉明，王平.頸部?jī)?nèi)鏡外科學(xué)（第1版）.廣州：廣東科技出版社.2021【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀贰ⅰ赌尲谞钌喙苣爷洺蔀榧议L(zhǎng)心中的痛！（下篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫(huà)蛇添足，而是不可或缺！》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說(shuō)中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見(jiàn)先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門(mén)診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見(jiàn)、少見(jiàn)與罕見(jiàn)》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長(zhǎng)期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫(huà)，還有因藝術(shù)瑰寶躲過(guò)二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹(shù)開(kāi)花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見(jiàn)鰓裂畸形，一種罕見(jiàn)的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長(zhǎng)成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)》、《喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)擴(kuò)展的甲狀舌管囊腫》、《從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）》、《舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無(wú)息的“殺手”》等。（作者按：謹(jǐn)以此文紀(jì)念中國(guó)人民志愿軍抗美援朝出國(guó)作戰(zhàn)74周年！）End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年10月23日（甲辰霜降.遼）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢。2024年10月18日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我們現(xiàn)在正在做一個(gè)做一個(gè)病灶全能鎖骨囊腫，一般是先天性的遺留下來(lái)這一個(gè)病灶，那好的話，呃，可能增生沒(méi)有感染還挺好的，但是經(jīng)常很多病人是會(huì)有感染的，你看這個(gè)囊，這個(gè)囊腫那就是根毛呢，在這個(gè)頸部這個(gè)位置，有時(shí)候一摸就是一個(gè)疙瘩出來(lái)，然后呢，我們現(xiàn)在要做呢，這最重要的是我們的經(jīng)液呢，是在不感染的時(shí)候做最好，同時(shí)呢，要把它的蛇骨，我們?yōu)槭裁捶Q過(guò)蛇骨呢？嗯，因?yàn)檫@個(gè)蛇骨呢，它有一部分這個(gè)囊的的管道，它是通過(guò)舌骨，對(duì)這舌骨，舌骨會(huì)到咽腔里邊，所以往往你要是舌骨不切掉，它咽腔里邊還有一個(gè)通脹痛管道，真是疼脹來(lái)會(huì)反復(fù)復(fù)發(fā)，會(huì)感染的，所以感到舌骨雖然是一個(gè)小病。 但是呢，做不好病人也很麻煩，然后反復(fù)感染，所以呃1第一次把它徹底切除。2024年07月04日83
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室2023年10月，“廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)第二十七次耳鼻咽喉科學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議”期間，省內(nèi)某個(gè)地級(jí)市醫(yī)院的主任向我吐槽：陳主任，您寫(xiě)的科普文章，我都一一拜讀，也在自己科室內(nèi)部傳閱，對(duì)基層的診療實(shí)踐非常有幫助。最近幾年在甲狀舌管囊腫的手術(shù)實(shí)操中，我都切除舌骨中段和舌骨上區(qū)組織，但是去年至今，有兩例還是復(fù)發(fā)了......2023年12月，我接診了前述某主任的轉(zhuǎn)診患者，復(fù)習(xí)既往手術(shù)記錄，也確實(shí)如某主任所述，但是，再次影像和修正手術(shù)探查均顯示復(fù)發(fā)的囊腫位于甲狀軟骨切跡上緣及會(huì)厭前間隙。既然已經(jīng)按照Sistrunk術(shù)式處理，為何依然復(fù)發(fā)，問(wèn)題出在哪里呢？【甲狀舌管囊腫的術(shù)式及復(fù)發(fā)】關(guān)于甲狀舌管囊腫的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)描述，最早可以追溯到1830年。在經(jīng)歷兩個(gè)多世紀(jì)的認(rèn)知和探索后，時(shí)至今日，甲狀舌管囊腫術(shù)后的復(fù)發(fā)，仍然是老生常談、不可回避。歷史上，僅采用局部切開(kāi)引流或單一囊腫切除術(shù)，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)超50%。1893年，基于胚胎發(fā)育的認(rèn)知，Schlange提倡，在切除囊腫的同時(shí)，切除舌骨中段，復(fù)發(fā)率降至20%。1921年，美國(guó)梅奧診所的WalterEllisSistrunk博士，在切除囊腫及舌骨中段的同時(shí)，進(jìn)一步袖狀切除舌骨至舌盲孔之間的核心舌肌組織（直徑1/4英寸），從此，以Sistrunk命名的術(shù)式有效地降低復(fù)發(fā)，成為延續(xù)至今的經(jīng)典程序。在甲狀舌管囊腫手術(shù)治療史上，Sistrunk術(shù)式無(wú)疑具有劃時(shí)代的意義，然而歷經(jīng)100余年，雖然各種改良層出不窮，但是文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率依舊大幅波動(dòng)，初治病例為8.7-13.3%，復(fù)發(fā)病例為12.2-30.8%。2012年，一篇薈萃分析文獻(xiàn)回顧1200例接受Sistrunk術(shù)式治療的初治甲狀舌管囊瘺患兒，其平均復(fù)發(fā)率為10.7%，甚至有的研究顯示復(fù)發(fā)率高達(dá)47%。盡管，有研究提示復(fù)發(fā)與不徹底切除、低齡、炎癥感染期手術(shù)、既往手術(shù)史、囊腫術(shù)中破裂、手術(shù)技巧等有關(guān)，但是，就臨床觀察，實(shí)際上，不徹底切除才是復(fù)發(fā)最直接的根源。而與前者密切相關(guān)的胚胎解剖因素有兩個(gè)，第一：舌骨上區(qū)域多發(fā)微小導(dǎo)管殘留；第二是舌骨中段的不完全切除，尤其是黏附于舌骨的舌骨后間隙組織的切除不足。通過(guò)前期甲狀舌管囊腫系列宣教，尤其是《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理究竟是畫(huà)蛇添足，還是不可或缺？》和《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》三篇科普，多數(shù)醫(yī)者和患者均已知曉舌骨及舌骨上區(qū)組織處理的必要性，本篇將針對(duì)性地闡釋與復(fù)發(fā)密切相關(guān)，卻又容易疏忽的一個(gè)潛在解剖間隙——舌骨后間隙。【舌骨后間隙命名由來(lái)】2009年，來(lái)自美國(guó)伊利諾斯州，芝加哥兒童紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科的JohnMaddalozzo教授，在《TheLaryngoscope》雜志（一份創(chuàng)建于1896年的老牌耳鼻喉科學(xué)國(guó)際期刊）上，首次提出了舌骨后間隙的概念。【舌骨后間隙的概念及邊界】（附圖1-2）舌骨后間隙（posteriorhyoidspace，PHS），顧名思義，是舌骨后方的一個(gè)三維解剖間隙，矢狀位觀看，其邊界由以下解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)成：頭端為舌骨和甲狀舌骨膜的上緣。尾端為舌骨下緣。腹側(cè)為舌骨的后緣。背側(cè)為甲狀舌骨膜?！炯谞钌喙芘c舌骨、舌骨后間隙的關(guān)系】（附圖3-4）源于胚胎早期甲狀舌管退化不全的甲狀舌管囊腫可發(fā)生于甲狀原基下行遷移路徑的任何部位，自上而下涉及舌根部盲腸孔、舌骨周圍、甲狀舌管膜前、胸骨上窩等。在胚胎發(fā)育的早期，舌骨的形成與甲狀舌管退化閉合緊密相關(guān)。舌骨并非與生俱來(lái)就是一塊完整骨骼，而是由不同鰓弓來(lái)源的幾塊軟骨性舌骨融合而成。胚胎第6-8周時(shí)，左右兩側(cè)軟骨性舌骨分別向中線內(nèi)側(cè)匯聚融合，與頸前中線處不完全退化的甲狀舌管“偶遇”。當(dāng)舌骨向前生長(zhǎng)突出時(shí)，產(chǎn)生虹吸作用可使甲狀舌管束沿著舌骨體下表面和后表面增寬分布。這一部分的甲狀舌管恰好位于舌骨后間隙內(nèi)。已有的解剖研究證實(shí)，甲狀舌管與舌骨中央部的毗鄰關(guān)系復(fù)雜，前者可位于舌骨前方（約70%）、或貫穿舌骨（偶見(jiàn)）、或位于舌骨后方（約30%）?！九c舌骨后間隙毗鄰的幾個(gè)重要解剖間隙】通過(guò)喉部的矢狀位、軸狀位解剖觀察，舌骨后間隙與鄰近的幾個(gè)解剖間隙關(guān)系密切。甲狀舌骨間隙（附圖4）：二維結(jié)構(gòu)，位于舌骨下緣于甲狀軟骨板上緣之間。會(huì)厭前間隙（附圖4）：三維不規(guī)則結(jié)構(gòu)，位于會(huì)厭前方與甲狀舌骨膜之間，呈楔形，由脂肪組織充填。上方正中為舌骨會(huì)厭韌帶，前方為甲狀舌骨膜，側(cè)面為方形膜，后方為會(huì)厭前面。兩側(cè)間隙由彈性纖維組織分隔，彼此不通，但可與同側(cè)的聲門(mén)旁間隙相通。聲門(mén)旁間隙（附圖4）：三維不規(guī)則結(jié)構(gòu)，又稱為喉旁間隙，位于喉室和喉小囊的外側(cè)。間隙前方及外側(cè)為甲狀軟骨，內(nèi)側(cè)為方形膜和彈性圓錐，后方為梨狀窩的前面，前內(nèi)側(cè)借方形膜與會(huì)厭前間隙相鄰，向后深入至杓狀會(huì)厭襞，并與梨狀窩相鄰。兩側(cè)喉旁間隙經(jīng)喉后部相通?！疚挥谏喙呛箝g隙甲狀舌管囊腫的延伸發(fā)展方向】（附圖5-7）殘留于舌骨后間隙的甲狀舌管束可發(fā)展為甲狀舌管囊腫，由于舌骨后間隙空間狹小，并且受到前方舌骨后緣的阻擋，囊腫只能向后、后下、前下方向膨脹延伸。向前下可抵達(dá)甲狀舌骨間隙。向后可推壓甲狀舌骨膜突入會(huì)厭前間隙，進(jìn)而推壓會(huì)厭，影響會(huì)厭抬舉。向后下還可突入聲門(mén)旁間隙，擠壓聲門(mén)影響發(fā)音和呼吸?！救绾未_保舌骨后間隙的切除】（附圖8）Sistrunk術(shù)式強(qiáng)調(diào)舌骨中段切除的時(shí)候，并非一味地僅僅局限于舌骨中段，而應(yīng)囊括隱藏于舌骨后方的舌骨后間隙。具體步驟：首先識(shí)別甲狀軟骨切跡，隨后辨認(rèn)甲狀舌骨膜，進(jìn)而將甲狀舌骨膜前的所有舌骨后間隙組織及舌骨中間2/3完整切除，復(fù)發(fā)病例應(yīng)同時(shí)處理會(huì)厭前間隙?！窘Y(jié)語(yǔ)】舌骨后間隙是早已存在，卻甚少被認(rèn)知的一個(gè)嶄新解剖間隙。甲狀舌管囊腫手術(shù)中，認(rèn)知和應(yīng)用舌骨后間隙的解剖概念，無(wú)疑有助于避免舌骨區(qū)域切除不足而導(dǎo)致的甲狀舌管殘留，也有助于識(shí)別舌骨后間隙相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)（甲狀腺舌骨膜、會(huì)厭、舌骨），避免手術(shù)誤入喉腔及氣道。【參考文獻(xiàn)】GalluzziFrancesca,PignataroLorenzo,GainiRenatoMaria,etal.Riskofrecurrenceinchildrenoperatedforthyroglossalductcysts:Asystematicreview.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.2013;48(1)：222-7.ChandraRK,MaddalozzoJ,KovarikP.Histologicalcharacterizationofthethyroglossaltract:implicationsforsurgicalmanagement.LARYNGOSCOPE.2001;111(6)：1002-5.GoldszteinH,KhanA,PereiraKD.Thyroglossalductcystexcision—TheSistrunkprocedure[J].OperativeTechniquesinOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,2009,20(4):256-259.BoscoSamuel,CohnJasonE,EvartsMarissa,etal.ThyroglossalDuctCystOccupyingPosteriorHyoidSpacewithEndolaryngealExtensionPresentingAfterNeckTrauma.ANNALSOFOTOLOGYRHINOLOGYANDLARYNGOLOGY.2020;129(6)：628-632.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀贰ⅰ赌尲谞钌喙苣爷洺蔀榧议L(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕贰ⅰ都?xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫(huà)蛇添足，而是不可或缺！》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說(shuō)中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見(jiàn)先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門(mén)診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見(jiàn)、少見(jiàn)與罕見(jiàn)》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長(zhǎng)期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》《甲狀舌管囊腫、世界名畫(huà)，還有因藝術(shù)瑰寶躲過(guò)二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹(shù)開(kāi)花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見(jiàn)鰓裂畸形，一種罕見(jiàn)的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？》、《甲狀舌管囊腫也可長(zhǎng)成“龐然大物”》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年6月21日（甲辰夏至.五胡十六國(guó)）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢。2024年06月20日247
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——鐵樹(shù)開(kāi)花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見(jiàn)鰓裂畸形，一種罕見(jiàn)的先天疾病并存現(xiàn)象廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室俗語(yǔ)“鐵樹(shù)開(kāi)花，啞巴說(shuō)話”，常用于形容非常罕見(jiàn)的或極難實(shí)現(xiàn)的事情（附圖1）。鐵樹(shù)學(xué)名蘇鐵，又稱避火蕉、鳳尾松，是一種常綠棕櫚狀木本熱帶植物。事實(shí)上，只要溫度、氣候等適宜，鐵樹(shù)開(kāi)花并非難事。但在低溫干燥的溫帶地區(qū)（如我國(guó)緯度較高的北方），喜熱怕冷的鐵樹(shù)水土不服，生長(zhǎng)極為緩慢，即便耗時(shí)數(shù)十年、上百年，乃至終生也開(kāi)不了花。中國(guó)古代的人均壽命35-40歲左右，絕大多數(shù)人窮盡畢生也未必能遇見(jiàn)鐵樹(shù)開(kāi)花。由此古人篤信鐵樹(shù)開(kāi)花的現(xiàn)象極為稀罕、千載難逢，甚至幾乎不可能。受制于時(shí)空、地理、自然的認(rèn)知局限，也體現(xiàn)在歷代文學(xué)作品中。比如，宋代釋受靜的偈語(yǔ)詩(shī)“流水下山非有意，片云歸洞本無(wú)心。人生若得如云水，鐵樹(shù)開(kāi)花遍界春”。明朝王濟(jì)的《君子堂日詢手鏡》記載“吳浙間嘗有俗諺云，見(jiàn)事難成，則云須鐵樹(shù)開(kāi)花”。清代神話小說(shuō)《鏡花緣》里描述“鐵樹(shù)六十年一開(kāi)花，非常罕見(jiàn)”。本篇，我要介紹的便是一種極為罕見(jiàn)的但又事實(shí)存在的頭頸先天疾病并存現(xiàn)象——當(dāng)甲狀舌管囊腫遇上鰓裂畸形?！景咐炕純簞⒛碂?、男、6y。2017年5月來(lái)診。主訴：生后右下頸皮瘺6年伴溢液，頸前頦下腫物半年。病史：患兒出生時(shí)，就被發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頸部皮膚存在針眼大小的凹陷，偶爾有透明、粘稠的液體溢出，尤其在進(jìn)食時(shí)候明顯。半年前家長(zhǎng)無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸前包塊，無(wú)明顯疼痛。體查：右側(cè)胸鎖乳突肌中下1/3處前緣針眼大小皮膚瘺口，擠壓后見(jiàn)透明、粘稠、蛋清樣液體滲出。頸前頦下正中甲狀舌骨膜水平捫及囊性腫塊、大小約1.5cm×2cm、質(zhì)中偏軟、界清、伸舌或吞咽時(shí)可上下移動(dòng)。輔查：我院MRI提示頸前頦下甲狀舌管囊腫。入院診斷：右側(cè)第二鰓裂瘺管并甲狀舌管囊腫。外科治療：2017年6月全麻手術(shù)：頸部階梯切口，右側(cè)第二鰓裂瘺管切除術(shù)+改良Sistrunk術(shù)式。（附圖2）術(shù)后隨訪6年，無(wú)復(fù)發(fā)?！炯谞钌喙苣夷[合并鰓裂畸形的胚胎學(xué)成因】甲狀舌管囊腫和鰓裂畸形均為頭頸發(fā)育性畸形，胚胎發(fā)育早期為致畸敏感期，受多種致敏因素（物理、化學(xué)或兩者協(xié)同等）影響，胚胎發(fā)育紊亂，理論上，可同時(shí)發(fā)生不同部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常。胚胎第4周，第1對(duì)咽囊之間和咽腔腹側(cè)的內(nèi)胚層下陷，形成甲狀腺原基。甲狀腺原基在頸前中線區(qū)下行過(guò)程中，始終通過(guò)其后端的甲狀舌管與舌根部的盲腸孔保持連接。在甲狀腺原基遷移到下頸部的氣管前位置后，甲狀舌管通常在胚胎第7-10周發(fā)生萎縮和消退，僅在其起始點(diǎn)處遺留一淺凹，即舌盲孔。甲狀舌管不完全退化（發(fā)育殘余），可在頸前中線區(qū)不同部位形成囊腫、瘺管等。胚胎早期（第3-8周），受多因素（遺傳、環(huán)境等）的影響，基因?qū)用嫔?，觸發(fā)了鰓器發(fā)育的原始生物調(diào)控信息，導(dǎo)致鰓器衍變異常，發(fā)生頸竇閉合不全、鰓溝不完全退化、鰓膜破裂、咽囊殘留等，繼而在胎兒出生后表現(xiàn)為病態(tài)畸形。根據(jù)鰓弓來(lái)源的不同，鰓裂畸形家族可分為：第一鰓裂畸形、第二鰓裂畸形、第三鰓裂畸形（梨狀窩瘺）、第四鰓裂畸形（胸鎖關(guān)節(jié)竇）、頸部鰓源性皮膚軟骨遺跡等。根據(jù)瘺口的有無(wú)、及是否含有腔隙，每一類鰓裂畸形可細(xì)分為瘺管（同時(shí)擁有內(nèi)瘺口和外瘺口的管狀結(jié)構(gòu)）、竇道（僅有內(nèi)瘺口或外瘺口的管狀結(jié)構(gòu)）、囊腫（一個(gè)囊腔，沒(méi)有內(nèi)、外瘺口）、皮贅（實(shí)性結(jié)構(gòu)，無(wú)內(nèi)、外瘺口）等。【臨床特點(diǎn)】甲狀舌管囊腫，是最常見(jiàn)的頸部先天性腫塊（70%），約占兒童頸部中線腫塊的70-75%；成人群體中，約有7%存在甲狀舌管囊腫殘留。而鰓裂畸形約占頸部先天性腫塊的20%。但兩者共存，實(shí)屬罕見(jiàn)。通過(guò)復(fù)習(xí)和檢索，僅英文文獻(xiàn)有五篇個(gè)案報(bào)道，結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)的6例，共11例（附圖3）。統(tǒng)計(jì)廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科歷時(shí)20年經(jīng)治的1500例鰓裂畸形，鰓裂畸形合并甲狀舌管囊腫6例，占比0.4%。同期經(jīng)治甲狀舌管囊腫615例，甲狀舌管囊腫合并鰓裂畸形6例，占比0.98%。綜合可查文獻(xiàn)及我院案例，甲狀舌管囊腫可分別與第一鰓裂畸形（附圖4）、第二鰓裂畸形（附圖5）、梨狀窩瘺共存，但又以第二鰓裂畸形最常見(jiàn)（7/11），尤其是第二鰓裂瘺管或竇道（6/11），并左側(cè)鰓裂畸形多發(fā)（7/11）。多數(shù)情況下，兩種疾病能被同時(shí)發(fā)現(xiàn)，并接受同期手術(shù)（9/11）。兩種疾病共存的男女比例為7:4?！驹\治注意事項(xiàng)】盡管兩種頭頸先天疾病共存是一個(gè)極低概率事件，但臨床診斷甲狀舌管囊腫時(shí)，仍應(yīng)常規(guī)關(guān)注鰓裂畸形是否存在?；诒苊饫^發(fā)感染、改善外觀的目的，兩者都有擇期手術(shù)指證，如允許，可同期實(shí)施。具體手術(shù)方式和切口，需根據(jù)甲狀舌管囊腫和鰓裂疾病的類別及分型不同，因型而異。如果是甲狀舌管囊腫合并第二鰓裂瘺管，可采用“頸部階梯切口”，同期實(shí)施“改良Sistrunk術(shù)式+第二鰓裂瘺管切除術(shù)”。如果是甲狀舌管囊腫合并第二鰓裂囊腫，可采用“上頸部弧形切口”，同期實(shí)施“改良Sistrunk術(shù)式+第二鰓裂囊腫切除術(shù)”。如果是甲狀舌管囊腫合并梨狀窩瘺，可同期實(shí)施“改良Sistrunk術(shù)式+經(jīng)口內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式”。如果是甲狀舌管囊腫合并第一鰓裂畸形，可同期實(shí)施“改良Sistrunk術(shù)式+第一鰓裂畸形手術(shù)”。【結(jié)語(yǔ)】吾生也有涯，而知也無(wú)涯。人的認(rèn)知有局限性，不知道的，并不代表不存在，畢竟我們不知道的，遠(yuǎn)多于我們知道的！甲狀舌管囊腫合并鰓裂畸形，正是一種此前我們未曾了解到的、罕見(jiàn)的頭頸先天疾病共存現(xiàn)象。【參考文獻(xiàn)】M.Kyi,T.Zin,M.Maw,R.B.Paijan,M.K.Abdullah,N.M.Din,Acaseofanadultsynchronousthyroglossalcystandbranchialsinus:casereport,InternetJ.Pathol.13(2012).MahdoufiRachid,BarhmiIsmail,TaziNabil,etal.ARareCaseReportofaChildCoexistenceThyroglossalCystandSecondBranchialCleftFistulae.IndianJournalofOtolaryngologyandHead＆NeckSurgery.2017;69(2)：263-265.LeeDongHoon,YoonTaeMi,LeeJoonKyoo,etal.Unusualcoexistingthyroglossalductcystandsecondbranchialcleftfistulainanadult.BrazilianJournalofOtorhinolaryngology.2018;84(3)：398-399.AlarfajAbdullahA.Coexistenceofthyroglossalductcystandsecondbranchialcleftcystinayoungwoman:Acasereportandliteraturereview.Internationaljournalofsurgerycasereports.2022;95：107192.Jaswal,A,Jana,AK,Sikder,B,etal.Simultaneouscompletebranchialandthyroglossalfistula-ararepresentation.INDIANJOTOLARYNGOL.2008;60(1):94-6.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕?、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫(huà)蛇添足，而是不可或缺！》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，可不是傳說(shuō)！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見(jiàn)先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門(mén)診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見(jiàn)、少見(jiàn)與罕見(jiàn)》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫(huà)，還有因藝術(shù)瑰寶躲過(guò)二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年3月20日（甲辰雨水.秦）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢。2024年03月17日275
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鄔文莉主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 口腔頜面外科 目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)有口外醫(yī)生在探索發(fā)展腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，這是一個(gè)很大的飛躍。因?yàn)殡S著生活水平提高，人們對(duì)外觀要求也越來(lái)越高，口腔頜面外科手術(shù)大部分在面、頸部，治療疾病的同時(shí)，也要兼顧患者的要求。下面是我近期做的腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，展示病例與大家分享：切口在口腔（嘴巴里面）前庭溝（下嘴唇最里面那條溝）位置，愈合后與黏膜天然轉(zhuǎn)折一樣，可以達(dá)到“無(wú)疤”程度。再看看甲狀舌管囊腫以前傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)??技術(shù)的進(jìn)步，讓傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)討厭的疤痕說(shuō)拜拜～2023年12月28日340
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見(jiàn)、少見(jiàn)與罕見(jiàn)廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室2023年4月初，廣州沐浴在雨霧里的時(shí)間已一周有多，潮濕的空氣就像被浸泡過(guò)的海綿，稍微擠壓，就可擰出水。透過(guò)被戳出許多密密麻麻網(wǎng)眼的灰褐色天際，噴涌而出的雨水，你爭(zhēng)我搶，劈頭蓋臉地澆注，毫無(wú)商量的余地。周末午后，我接到一個(gè)西南省份的來(lái)電，連線的那頭是一位急切、焦慮和不知所措的小兒外科醫(yī)生。盡管身經(jīng)百戰(zhàn)，但他咨詢的內(nèi)容卻是我從未遇見(jiàn)和聽(tīng)說(shuō)的——甲狀舌管囊腫手術(shù)誤切部分甲狀軟骨和喉內(nèi)粘膜組織。雖素不相識(shí)，但我還是極盡全力傾囊解答，以期緩解他無(wú)比壓抑的心情和沉重的挫敗感。在頸部先天性腫塊中，甲狀舌管囊腫是最常見(jiàn)的，約占兒童頸部中線腫塊的70-75%，徹底手術(shù)是避免此類疾病影響外觀、繼發(fā)感染和惡變（1-3%的概率）的最佳選項(xiàng)。自從1921年以來(lái)，Sistrunk術(shù)式及其改良術(shù)式已日臻完善，也成為甲狀舌管囊腫外科治療的標(biāo)準(zhǔn)程序。有文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式產(chǎn)生的并發(fā)癥較為輕微，且與傷口相關(guān)，如：血清腫、局部傷口感染、縫合處膿腫、傷口裂開(kāi)，發(fā)生率為6.67-29%。亦有文獻(xiàn)報(bào)道專業(yè)的高年資醫(yī)生運(yùn)用該術(shù)式，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1-3%。似乎，有了這樣安全、可靠的術(shù)式，術(shù)者完全可以信馬由韁地馳騁。然而，事實(shí)卻是：一方面，由于胚胎發(fā)育早期甲狀原基下行路徑的特殊性和甲狀舌管囊腫區(qū)域毗鄰的復(fù)雜性，如果對(duì)手術(shù)相關(guān)解剖不熟悉、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、或者掉以輕心，看似簡(jiǎn)單、說(shuō)得輕巧的手術(shù)依然意味著挑戰(zhàn)和陷阱。另一方面，盡管甲狀舌管囊腫常見(jiàn)病，且早已有車載斗量的專業(yè)文獻(xiàn)和科普宣教，但是，具體到手術(shù)并發(fā)癥的闡述，或零散、或粗略、或欠缺，初涉此疾病領(lǐng)域的醫(yī)者難以獲取專業(yè)、詳盡、系統(tǒng)的有效資訊。再一方面，隨著經(jīng)濟(jì)、文化、意識(shí)的提升，在家庭少子化趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，每個(gè)孩子都是寵兒的大背景下，絕大多數(shù)家長(zhǎng)在涉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)咨詢時(shí)，無(wú)不顧慮重重、刨根問(wèn)底。而與之矛盾的卻是，在繁忙、緊張的門(mén)診中，對(duì)甲狀舌管囊腫手術(shù)早已習(xí)以為常的醫(yī)者，難免輕描淡寫(xiě)、三言兩語(yǔ)地應(yīng)付。就此，基于現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)與患的需求，本篇參考文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)戰(zhàn)，梳理歸納甲狀舌管囊腫手術(shù)可能存在的常見(jiàn)、少見(jiàn)與罕見(jiàn)并發(fā)癥，以供參閱解惑（具體參見(jiàn)表1-3）。【結(jié)語(yǔ)】“紙上得來(lái)終覺(jué)淺，絕知此事要躬行?！背鲎阅纤挝氖穼W(xué)家陸游的教子詩(shī)——《冬夜讀書(shū)示子聿》。意思是“從書(shū)本上學(xué)來(lái)的知識(shí)，還是不夠完善的。如果想要深入理解其中的道理，必須要親自實(shí)踐才行。”在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，具體到甲狀舌管囊腫的手術(shù)并發(fā)癥，尤其是少見(jiàn)和罕見(jiàn)并發(fā)癥的認(rèn)知了解，我倒是希望每一位術(shù)者不要有過(guò)多的切身體會(huì)，而應(yīng)該仔細(xì)琢磨，善于把別人的深刻教訓(xùn)變成自己的寶貴經(jīng)驗(yàn)和智慧。Sistrunk術(shù)式無(wú)疑是成熟、標(biāo)準(zhǔn)的治療程序，但是，操縱術(shù)式的背后依然是人，只要是人就可能犯錯(cuò)。我們可以做的就是掌握疾病的胚胎成因、熟知病灶的毗鄰解剖、提升自身的外科技藝、保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)態(tài)度，防患于未然，從根源上盡可能杜絕甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】AndersonJenniferL,VuKimberly,HaidarYarahM,etal.Risksandcomplicationsofthyroglossalductcystremoval.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：381-384.MaddalozzoJ,VenkatesanTK,GuptaP.ComplicationsassociatedwiththeSistrunkprocedure.LARYNGOSCOPE.2001;111(1)：119-23.MaddalozzoJohn,AlderferJeremy,ModiVikash.Posteriorhyoidspaceasrelatedtoexcisionofthethyroglossalductcyst.LARYNGOSCOPE.2010;120(9)：1773-8.DanauTom,VerfaillieGuy,GordtsFrans,etal.Thyroglossalductcystsinchildren:a30-yearsurveywithemphasisonclinicalpresentation,surgicaltreatment,andoutcome.ACTACHIRURGICABELGICA.2019;119(6)：357-362.陳良嗣.第六篇第38章：甲舌囊腫及瘺管。見(jiàn)：劉大波主編:臨床小兒耳鼻咽喉疾病診療學(xué)(第1版).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2017年5月:387-451.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章(《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛！（下篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫(huà)蛇添足，而是不可或缺！》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊瘺的發(fā)病部位只在頸前頦下區(qū)？》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說(shuō)中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見(jiàn)先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門(mén)診問(wèn)詢）》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年10月24日（癸卯霜降）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢。2023年10月22日471
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)生手札——失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門(mén)診問(wèn)詢）廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室人生有三大幸事：虛驚一場(chǎng)、失而復(fù)得、久別重逢。其中，失而復(fù)得，可以是價(jià)值連城的珠寶，可以是血脈相連的骨肉，可以是山盟海誓的情緣，可以是寸土必爭(zhēng)的領(lǐng)土……但是，醫(yī)生的診室失而復(fù)得，你未必聽(tīng)說(shuō)？事情還得從兩年前說(shuō)起。2021年12月某天上午，晴轉(zhuǎn)多云微風(fēng)，15-23℃，冬日暖陽(yáng)，氣溫怡人，可惜，好天氣并沒(méi)有帶來(lái)愉悅舒暢。10點(diǎn)25分左右，診室的門(mén)被推開(kāi)，走入一位干瘦的中年女性，60歲左右，下巴略尖、顴骨突出，黑中摻白的短發(fā)與臉頰平齊，藍(lán)色大方框眼鏡壓在鼻梁上，初看以為是事業(yè)單位退休的知性女士，其后跟隨其背部微駝、年仿的丈夫?；颊呗渥?，我如常問(wèn)詢：“大姐，你是哪里不舒服？”大姐一手指了指頸前，一手遞過(guò)病歷，并沒(méi)有第一時(shí)間應(yīng)答。疑惑間，我順著手指端詳，大姐頸前頦下正中竟然有一荔枝大小的腫塊，格外醒目——有如男性喉結(jié)。接過(guò)、攤平蜷縮成圓筒狀的病歷，艱難地翻開(kāi)里頁(yè)，病歷中竟然還有我一年前的清晰病案記錄?！斑祝阍瓉?lái)已經(jīng)在我這里就診過(guò)兩次了？”我翻閱病歷，善意的語(yǔ)氣里帶著詫異。“去年已經(jīng)確診甲狀舌管囊腫，當(dāng)時(shí)的MRI提示囊腫長(zhǎng)徑超過(guò)4cm，并且也已建議手術(shù)。”“難道你們醫(yī)生說(shuō)要手術(shù)，就一定要做手術(shù)嗎？我還有許多問(wèn)題沒(méi)弄明白！”大姐回復(fù)中夾帶著一股生硬的頂撞，對(duì)話里潛藏著莫名其妙的不理性。“并沒(méi)有責(zé)怪你，只是認(rèn)為囊腫都這么大了，如果感染了，就比較麻煩。”我連忙解析，以期緩解誤會(huì)?！瓣愔魅?，事情是這樣的，去年剛好家里老人家生病了，需要照顧；另一方面我老婆一向比較謹(jǐn)小慎微，對(duì)手術(shù)還有很多要問(wèn)的，所以，就沒(méi)有急著手術(shù)”。這時(shí)，久候一邊的老叟邁前解釋，語(yǔ)速緩和，略帶歉意。“原來(lái)是這樣啊，可以理解的……還有些什么問(wèn)題？”我點(diǎn)頭回應(yīng)。話音剛落，大姐果然從掛包里摸出一張帶著折痕的A4紙，平鋪在診桌上，照本宣科，逐條發(fā)問(wèn)：“你們這里能做甲狀舌管囊腫的微創(chuàng)手術(shù)嗎？”“微創(chuàng)手術(shù)？我不知道你理解的微創(chuàng)手術(shù)是指什么。甲狀舌管囊腫是一種常見(jiàn)的頭頸先天疾病，我們開(kāi)展常規(guī)術(shù)式，但手術(shù)過(guò)程非常強(qiáng)調(diào)精細(xì)解剖和微創(chuàng)操作?！遍T(mén)診咨詢中，我一向最怕關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的咨詢，畢竟醫(yī)患雙方理解不同，所以我力求清晰解答。“就是那種手術(shù)切口不在頸部的?！贝蠼闾氐卦陬i前橫向比劃了一下?！芭丁颐靼啄闼傅牧恕鞘请[蔽切口手術(shù)，需要借助內(nèi)鏡，可以經(jīng)口腔、經(jīng)乳暈、經(jīng)腋下入路等。但是，這些美容術(shù)式舍近求遠(yuǎn)、存在感染隱患和潛在神經(jīng)損傷的可能，其實(shí)并非真正意義上的“微創(chuàng)”。我們這里暫未開(kāi)展這類術(shù)式。結(jié)合你的具體情況，囊腫比較大（直徑超過(guò)3cm），常規(guī)的頸前頦下頸紋內(nèi)切口比較合適。”講解的同時(shí)，我借助廢棄的病歷紙圖解示意?！澳浅Ｒ?guī)手術(shù)也一定需要切口嗎？”大姐非常在意手術(shù)切口的存在。“頸前頦下入路的甲狀舌管囊腫切除，當(dāng)然需要切口了?！贝蠼銓?duì)常識(shí)問(wèn)題的執(zhí)著，令我有些無(wú)奈。“那，切口大不大？”聽(tīng)著我的肯定語(yǔ)氣，大姐退而求其次?！俺Ｒ?guī)切口一般5-6cm左右。”我不假思索地回復(fù)。“切口會(huì)留疤嗎？我很擔(dān)心疤痕?！贝蠼悴挥勺灾鞯?fù)崦掳汀！笆中g(shù)切口通常設(shè)計(jì)在頸部的皮紋皺褶里，相對(duì)隱蔽。但是否繼發(fā)瘢痕，還取決于個(gè)體的體質(zhì)、是否繼發(fā)感染、局部張力等多種因素?！蔽依^續(xù)用筆在已經(jīng)打印過(guò)的廢紙上逐一羅列。“我年輕的時(shí)候，做過(guò)剖腹產(chǎn)，肚皮上有瘢痕隆起，會(huì)不會(huì)是瘢痕體質(zhì)？”年過(guò)半百的大姐對(duì)外觀美容苛求至極。“有可能，但也未必?！泵鎸?duì)馬不停蹄地追問(wèn)，我的回答客觀理性。“我的囊腫能用射頻消融？”接著上一話題，有備而來(lái)的大姐旋即轉(zhuǎn)入其他問(wèn)題，并沒(méi)有給我喘息的機(jī)會(huì)?！吧漕l消融是一種微創(chuàng)治療方式，目前多用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)等，就我所知，這項(xiàng)技術(shù)并不適合頸前區(qū)域的甲狀舌管囊腫，也沒(méi)有廣泛開(kāi)展，你是從哪里了解到這些信息的？”大姐接二連三的提問(wèn)讓我感受到來(lái)者不善。“那是我自己想的，我就是不懂才來(lái)問(wèn)你們嗎！”大姐的語(yǔ)氣并未示弱。“你是我的老患者，而且經(jīng)常上網(wǎng)查詢，應(yīng)該也看過(guò)我寫(xiě)的關(guān)于甲狀舌管囊腫診治的科普文章吧？”我看了看電腦，不知不覺(jué)，咨詢時(shí)間已有二十多分鐘。“哪里可以看到你的科普??？”大姐提高了聲調(diào)。此刻，沉默許久的大姐老公有些不好意思，接過(guò)話頭，趕緊補(bǔ)充：“陳主任，對(duì)不起，老太婆太啰嗦了，其實(shí)，她就是看了你的科普文章，才慕名來(lái)找你的，只是她這個(gè)人一向患得患失，不是擔(dān)心這就擔(dān)心那?！贝蠼懵詭г箽獾赝崎_(kāi)一邊的丈夫，繼續(xù)道：“不要插嘴了，我還想問(wèn)一問(wèn)甲狀舌管囊腫手術(shù)都有哪些并發(fā)癥？”“大姐，其實(shí)就你剛才提的這些問(wèn)題，網(wǎng)絡(luò)上科普比比皆是，你這年齡段能上網(wǎng)，應(yīng)該可以自行了解的，不過(guò)你既然提出來(lái)了，我還是簡(jiǎn)單說(shuō)一下：甲狀舌管囊腫的常見(jiàn)并發(fā)癥，包括出血、感染、疤痕、復(fù)發(fā)等等?？傮w而言，如果由高年資、可勝任的?？漆t(yī)生主刀，并發(fā)癥發(fā)生率都很低?！蔽乙廊槐３謽O大的耐心。“我快60歲的老人，哪里懂得上網(wǎng)？”大姐似乎刻意掩蓋自己剛剛說(shuō)過(guò)的曾經(jīng)上網(wǎng)查詢的事實(shí)。“你先生，包括你自己不是剛剛說(shuō)過(guò)你上網(wǎng)查詢過(guò)許多信息嗎？”我驚訝于大姐的前后矛盾?！澳鞘撬f(shuō)的，我掛你的專家號(hào)，不問(wèn)清楚還問(wèn)誰(shuí)？難道還要我自己逐個(gè)去確認(rèn)答案嗎？”大姐升高若干分貝的聲調(diào)里帶著明顯的強(qiáng)詞奪理?！奥?tīng)說(shuō)做完手術(shù)，還會(huì)影響發(fā)音，是嗎？”大姐似乎不想浪費(fèi)這一次專家門(mén)診的每一分每一秒。面對(duì)鍥而不舍地刨根問(wèn)底，我只能繼續(xù)補(bǔ)充：“你所說(shuō)的這個(gè)并發(fā)癥，理論上存在，但就甲狀舌管囊腫的發(fā)生部位，相對(duì)遠(yuǎn)離重要神經(jīng)，所以發(fā)生概率很低。”大姐意猶未盡，又瞟了一眼寫(xiě)得密密麻麻的A4紙，繼續(xù)發(fā)問(wèn)：“聽(tīng)說(shuō)還有進(jìn)食后咽瘺，是嗎？”盡管鉆牛角尖的刁鉆提問(wèn)令人心生厭惡，但我還是按耐住脾氣，盡量回答：“咽瘺也僅是理論上存在，臨床極少發(fā)生。這樣吧？關(guān)于手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題，我已經(jīng)大致解答，如果還有不清楚的，你可以回去再上網(wǎng)查詢，或者看看我的科普。你后面還有許多患者等待就診，今天面診先到這！如最終確定手術(shù)，可改日再來(lái)找我預(yù)約?！蔽椅竦靥嵝褵o(wú)休無(wú)止，只顧自己的大姐?！澳愕奶?hào)這么難掛，我花了錢(qián)來(lái)看病，不問(wèn)清楚，那還要來(lái)醫(yī)院干什么？讓我自己去看科普，那是不可能的……“惱羞成怒的大姐瞬間失控地拍起桌子來(lái)，口沫橫飛。這個(gè)時(shí)候，她的老公在一旁牽拉和勸阻。不停地說(shuō)：“你不要這樣啦！這不是家里，這是醫(yī)院！”“我今天非得一五一十問(wèn)清楚才走，你這個(gè)醫(yī)生雖然技術(shù)還行，就是態(tài)度不好，缺乏耐心。”大姐聲嘶力竭地咆哮起來(lái)，撕開(kāi)了偽裝許久的“斯文”。隨后，大姐雙手環(huán)胸，翹起二郎腿，開(kāi)始無(wú)休止的口吐芬芳，各種不堪入耳的惡毒傾瀉而出（此處省略500字），儼然蠻不講理的罵街潑婦。邊防戰(zhàn)士的職責(zé)就是守家衛(wèi)國(guó)，寸土必爭(zhēng)，醫(yī)者在治病救人的同時(shí)，也要維護(hù)自己的醫(yī)療陣地?？墒?，面對(duì)這樣的“上帝”，在基本的醫(yī)道尊嚴(yán)都無(wú)法捍衛(wèi)的情形下，我只能暫時(shí)無(wú)奈地、識(shí)趣地退出8平方米的診間，避開(kāi)咄咄逼人、任性囂張的人身攻擊和擾醫(yī)行徑，并求助醫(yī)院保衛(wèi)科。不久，保安人員請(qǐng)走了怒氣未消、喋喋不休、不依不饒的診間侵占者。與歷經(jīng)79年滄桑才得以回歸一半領(lǐng)土的黑瞎子島相比，與永遠(yuǎn)離別的故土——唐努烏梁海、海參崴、庫(kù)頁(yè)島等相比，我的診室無(wú)疑是幸運(yùn)的，被強(qiáng)行霸占半小時(shí)后，失而復(fù)得。正午時(shí)分，我調(diào)整好心態(tài)，控制好情緒，繼續(xù)迎接診室外久候的靜默看客。窗外的冬日艷陽(yáng)高照、光芒萬(wàn)丈，但卻無(wú)力照射到深藏骯臟的犄角旮旯。【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章(《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀贰ⅰ赌尲谞钌喙苣爷洺蔀榧议L(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕?、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫(huà)蛇添足，而是不可或缺！》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊瘺的發(fā)病部位只在頸前頦下區(qū)？》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說(shuō)中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見(jiàn)先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年10月8日（癸卯寒露）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢。2023年10月02日571
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孟慶坤副主任醫(yī)師 承德市第三醫(yī)院 外二科 甲狀舌管囊腫是小頸部常見(jiàn)病之一，本病雖為先天性，但并一定在出生后立即發(fā)病。其好發(fā)部位在頸部正中。病因:由于胚胎期甲狀腺形成過(guò)程中的甲狀舌管退化不全，遺留在頸深部組織內(nèi)，而管腔內(nèi)被覆.上皮產(chǎn)生分泌物積聚而形成。臨床表現(xiàn):囊腫多位于頸部正中，一般在舌骨前下方、甲狀舌骨膜或甲狀軟骨部位最常見(jiàn)。一般為1-50px直徑的圓形腫物，邊緣清楚，可呈囊性或?qū)嵭愿小Ｄ[塊可隨伸舌運(yùn)動(dòng)向上下移動(dòng)。感染時(shí)表現(xiàn)為疼痛、壓痛或皮膚發(fā)紅，甚至有膿性分泌物。治療:甲狀舌管囊腫在診斷確定后，應(yīng)爭(zhēng)取在感染發(fā)生前手術(shù)切除。無(wú)感染的囊腫可與病兒2歲后手術(shù)。有感染在患兒最好在感染控制后2-3月手術(shù)。期間可用抗生素軟膏外敷，預(yù)防感染。手術(shù)需切除舌骨中段25px骨質(zhì),避免瘺管殘留導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。本病復(fù)發(fā)率不到10%，復(fù)發(fā)常見(jiàn)于之前有感染或行切開(kāi)引流的患兒。2023年06月13日506
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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 醫(yī)學(xué)科普——甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室近日，一位資深同行來(lái)電，私下吐槽頻遭甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)的困惑和郁悶。安慰和鼓勵(lì)之后，話題自然切入專業(yè)的探討：“手術(shù)切除的范圍是否足夠？”“該切的都切了，包括肉眼可見(jiàn)的囊腫和舌骨中段?！蓖胁患偎妓??！吧喙巧蠀^(qū)呢？”我又追問(wèn)?！靶g(shù)前CT提示囊腫僅局限在甲舌間隙，并且術(shù)中探查也未見(jiàn)其他明顯病灶，所以舌骨上區(qū)就沒(méi)動(dòng)了。”同行自信地補(bǔ)充。.......將此對(duì)話公之于眾，既非炫耀，也非責(zé)怪，而在提醒早已被提及，卻一直被疏忽的甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)的一個(gè)重災(zāi)區(qū)——舌骨上區(qū)。帶著思考，我們不妨先來(lái)了解一個(gè)漢語(yǔ)成語(yǔ)?！氨揭唤恰保馐侵阜浅４蟮氖挛镏伙@露出很小的一部分，這一詞匯其實(shí)是舶來(lái)詞，源自西方諺語(yǔ)“thetipoftheiceberg”。而英語(yǔ)的這個(gè)習(xí)語(yǔ)又源于北歐維京人的航海經(jīng)驗(yàn)，也即漂浮的冰山露出水面的一截（約占10%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于浸沒(méi)在水面下的部分（約占90%）。如果冰海航行，需格外警惕，以免船體撞擊海平面下的冰山主體而傾覆。1912年4月15日，當(dāng)時(shí)世界上最大的郵輪——號(hào)稱“永不沉沒(méi)”的泰坦尼克號(hào)，在其從英國(guó)南安普敦駛向美國(guó)紐約的處女航中，不幸誤撞冰山，沉沒(méi)于北大西洋紐芬蘭海域，釀成20世紀(jì)和平時(shí)期死傷最慘重的一次海難。已為人熟知的甲狀舌管囊腫，通常表現(xiàn)為頸前頦下中線區(qū)的囊腫或瘺管，然而，我們?nèi)庋鬯?jiàn)到的，也可能只是冰山一角（圖1），疾病的主體可能以導(dǎo)管（單發(fā)或多發(fā)）、樹(shù)枝狀分支等微小病灶形式隱藏于舌骨體、舌骨后間隙、舌骨上區(qū)等?！旧喙巧蠀^(qū)的最早描述及概念】如果僅僅采用局部引流或單一囊腫切除的方式，甲狀舌管囊腫復(fù)發(fā)可高達(dá)50-100%。1893年，Schlange提倡，在切除囊腫的同時(shí)，切除舌骨體中段1cm，但是，復(fù)發(fā)率依然有20%。1921年，來(lái)自美國(guó)梅奧診所的Sistrunk發(fā)表了讓他名垂醫(yī)史的關(guān)于甲狀舌管囊腫外科治療的論著。在論文中，他寫(xiě)道，“......既往大多數(shù)治療甲狀舌管囊腫的手術(shù)都是不成功的，除非從囊腫到舌盲孔之間的內(nèi)襯上皮的瘺管被徹底切除”。Sistrunk強(qiáng)調(diào)，在切除囊腫及舌骨體中段的同時(shí)，務(wù)必處理舌骨上區(qū)，切除舌骨至舌盲孔之間的核心舌體肌肉組織（直徑1/4英寸）。此后，復(fù)發(fā)率下降到3~5%。在涉及頸部分區(qū)解剖的描述中，“舌骨上區(qū)”的概念一般對(duì)應(yīng)舌骨上方的頦下三角區(qū)和頜下三角區(qū)。但是，具體到甲狀舌管囊瘺的相關(guān)解剖中，“舌骨上區(qū)”（圖2）特指頸部舌骨體到口咽部舌根舌盲孔之間甲狀舌管囊瘺的存留區(qū)域，以及可能涉及的中線部位的舌外肌群（下頜舌骨肌、頦舌骨肌、頦舌?。┖蜕鄡?nèi)肌群（部分舌縱肌、舌橫肌、舌垂直?。！旧喙巧蠀^(qū)微小病灶存留的組織病理數(shù)據(jù)】根據(jù)甲狀舌管囊腫的胚胎形成理論，未閉合的甲狀舌管可以殘留在舌根部至胸骨上窩的任何地方，表現(xiàn)為囊腫（常見(jiàn)）或瘺管。而舌骨上區(qū)，不僅是胚胎早期甲狀腺始基下行的必經(jīng)路徑，也是甲狀舌管不完全閉合或退化不全殘留遺跡的重點(diǎn)區(qū)域。那么，甲狀舌管囊腫發(fā)生在舌骨上區(qū)的概率究竟有高呢？借助影像手段（B超、CT、MRI等），甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位多數(shù)清晰可視。在一篇匯集6個(gè)研究納入381例患者的文獻(xiàn)中，甲狀舌管囊腫的各個(gè)發(fā)病部位的比例分別為：舌內(nèi)型2.1%、舌骨上型（頦下型）24.1%、甲舌間隙型60.9%、胸骨上窩型12.9%。其中，舌骨上區(qū)（包括舌內(nèi)型和舌骨上型）總的比例為26.2%。其他文獻(xiàn)報(bào)道的舌骨上區(qū)比例大致波動(dòng)在7-30%之間?？墒牵谞钌喙苣夷[不僅有肉眼或影像可辨的囊腫和瘺管，也存在影像無(wú)法顯示的微小病灶（導(dǎo)管）。多個(gè)研究借助組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，舌骨上區(qū)微小病灶的發(fā)生率波動(dòng)在74-80%。在復(fù)發(fā)病例中，甚至高達(dá)100%。而這些深藏不露、引而不發(fā)的隱匿病灶恰恰是術(shù)后復(fù)發(fā)的根源。【舌骨上區(qū)微小病灶處理的難點(diǎn)】然而，知易行難，即便對(duì)舌骨上區(qū)微小病變組織存留有了清晰的認(rèn)知，實(shí)踐中，此區(qū)域的手術(shù)處理也并非易事。早在1921年，Sistrunk已經(jīng)指出舌骨上區(qū)病灶組織處理的困難，原文如此“......butabovethisthetractisusuallysosmallandfriablethatitisbrokenoffeasilyandconsequentlyisdifficulttoremove.Wehavelearned,afterhavingfailedtocurecertainpatientsinwhomtheductwasbrokenoffbetweenthehyoidboneandtheforamencaecum,thatbetterresultsareobtainedwhennoattemptismadetoisolatetheductabovethehyoidbone.“（舌骨與舌盲孔之間的瘺管組織纖細(xì)軟脆，極易扯斷，難以完整取出。總結(jié)前期失敗的經(jīng)驗(yàn)，作者強(qiáng)調(diào)該區(qū)域的處理不要刻意解剖和分離甲狀舌管。）實(shí)踐中，舌骨上區(qū)微小病灶的處理難點(diǎn)：第一、既不可見(jiàn)也難以觸及；第二、易于撕裂，并且不穩(wěn)居中線；第三、并非只是單發(fā)，而可能呈現(xiàn)多發(fā)和盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的樹(shù)枝狀分支。【舌骨上區(qū)組織的正確處理方式】基于舌骨上區(qū)微小病灶高發(fā)的事實(shí)，絕大多數(shù)學(xué)者提倡：為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)，即使術(shù)前和術(shù)中沒(méi)有確鑿的可視病灶，甲狀舌管囊腫手術(shù)，也應(yīng)常規(guī)切除舌骨上區(qū)組織。由此，在Sistrunk術(shù)式的基礎(chǔ)上，不同的學(xué)者提出了創(chuàng)新與改良，具體包括：Koempel舌骨上區(qū)切除術(shù)（Koempel’ssuprahyoidtechnique）、絲線引導(dǎo)經(jīng)舌骨咽腔切除術(shù)（suture-guidedtranshyoidpharyngotomy），整塊頸清掃術(shù)式（enblocneckdissection）等。我們團(tuán)隊(duì)也早于2016年將頸前中線清掃理念（涵蓋舌骨上區(qū)、舌骨后間隙、舌骨中段和舌骨下區(qū)），應(yīng)用于復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺的治療，該術(shù)式覆蓋了甲狀舌管囊腫的好發(fā)及易于疏忽的部位，包括舌骨上區(qū)。令人鼓舞的是，上述這些不同的技術(shù)嘗試已經(jīng)取得確切的療效，當(dāng)然，從客觀上解決舌骨上區(qū)易于復(fù)發(fā)的難題，仍需要得到更多同行驗(yàn)證和數(shù)據(jù)支撐。【參考文獻(xiàn)】IsaacsonGlenn.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：E45-E47.AllardRH.Thethyroglossalcyst.Head＆necksurgery.1982;5(2)：134-46.GarciaErick,OsterbauerBeth,ParhamDavid,etal.Theincidenceofmicroscopicthyroglossalducttissuesuperiortothehyoidbone.LARYNGOSCOPE.2019;129(5)：1215-1217.KoempelJeffreyA,BrooksJennifer,SnowMikelH,etal.TheRelevanceofandSurgicalApproachtotheSuprahyoidRegioninThyroglossalDuctSurgery.LARYNGOSCOPE.2021;131(3)：553-558.HorisawaM,NiinomiN,ItoT.Anatomicalreconstructionofthethyroglossalduct.JOURNALOFPEDIATRICSURGERY.1991;26(7)：766-9.KoempelJeffreyA.Thyroglossalductremnantsurgery:areliable,reproducibleapproachtothesuprahyoidregion.INTERNATIONALJOURNALOFPEDIATRICOTORHINOLARYNGOLOGY.2014;78(11)：1877-82.PerkinsJonathanA,InglisAndrewF,SieKathleenCY,etal.Recurrentthyroglossalductcysts:a23-yearexperienceandanewmethodformanagement.ANNALSOFOTOLOGYRHINOLOGYANDLARYNGOLOGY.2006;115(11)：850-6.KimMK,PawelBR,IsaacsonG.Centralneckdissectionforthetreatmentofrecurrentthyroglossalductcystsinchildhood.OTOLARYNGOLOGY-HEADANDNECKSURGERY.1999;121(5)：543-7.姚丹勉,陳良嗣,梁璐,等.頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(19):3.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀贰ⅰ赌尲谞钌喙苣爷洺蔀榧议L(zhǎng)心中的痛！（下篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理究竟是是畫(huà)蛇添足，還是不可或缺？》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年5月21日（癸卯小滿）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢。2023年05月20日686
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