甲減

今天門診遇到一位使用呋喹替尼治療腫瘤的患者，他拿著一張TSH（促甲狀腺素）為37mIU/L的甲狀腺功能報告單前來就診，顯得緊張和擔憂，擔心原發(fā)病沒有好轉(zhuǎn)又發(fā)生了甲狀腺疾病。通過問診和檢查，我告訴患者不必擔心，目前的甲減是由抗腫瘤藥物呋喹替尼引起的，只需要補充優(yōu)甲樂就可以恢復(fù)，而且有報道顯示患者出現(xiàn)甲減預(yù)后優(yōu)于未出現(xiàn)甲減的患者?；颊呓K于松了口氣離開診室，等待下次復(fù)查甲狀腺功能。替尼類靶向藥或抗PD-1免疫藥是目前常規(guī)用于治療惡性腫瘤的藥物，已經(jīng)取得了良好的療效。然而，它們可能會引起甲狀腺功能減退等不良反應(yīng)，文獻報道發(fā)生率達10-40%。甲狀腺功能減退，簡稱為"甲減"，指甲狀腺不能產(chǎn)生足夠的甲狀腺激素，導致機體代謝功能下降，出現(xiàn)疲乏、體重增加、記憶力減退等癥狀。這些藥物導致甲減的可能原因包括干擾甲狀腺激素的合成、破壞甲狀腺濾泡細胞以及干擾甲狀腺激素的代謝。??那么如何監(jiān)測和治療這種甲減呢？在接受靶向、免疫藥物治療期間，患者需要定期檢測甲狀腺功能，以便及早發(fā)現(xiàn)并處理甲減。具體的監(jiān)測頻率根據(jù)治療的不同階段而定，我們一般建議在開始治療前和治療開始后的前6個月內(nèi)，每3-4周檢測一次，之后每2-3個月測量一次甲狀腺功能。如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，比如TSH高于10mIU/L，或TSH在5-10mIU/L之間但有癥狀或TPO-Ab升高的患者，需要給予左甲狀腺素替代治療。開始治療后，還需要每6周隨訪檢測TSH水平，并根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整治療方案。在特殊情況下，醫(yī)生會根據(jù)病情調(diào)整靶向和免疫藥物的劑量或暫停治療，以減輕不良反應(yīng)的嚴重程度。雖然這些藥物可能會導致甲狀腺功能減退，但只要在醫(yī)生的指導下使用，并定期進行監(jiān)測，就可以及時發(fā)現(xiàn)并處理這些問題，從而確保治療的安全有效?；颊邿o需擔心和恐懼。

問：優(yōu)甲樂用量有無上限？答：有，優(yōu)甲樂的治療范圍是（50-200）微克/早。具體病人該用多少，取決于促甲狀腺素（TSH）濃度。濃度高于正常上限（4.2-5.9，各實驗室標準不同），但≤9.9，優(yōu)甲樂啟用量25微克/早；TSH≥10，優(yōu)甲樂啟用量50微克/早。服用優(yōu)甲樂后，一個月后復(fù)查，TSH仍高于正常上限（4.2-5.9，各實驗室標準不同），但≤9.9，優(yōu)甲樂在原有劑量基礎(chǔ)上添加25微克/早；TSH濃度高于10，優(yōu)甲樂在原有劑量基礎(chǔ)上添加50微克/早。TSH濃度低于0.35(正常下限），則優(yōu)甲樂減量。例如，病人正服用優(yōu)甲樂75微克/早，今天查了甲功，TSH12.9，大于10，則優(yōu)甲樂在75微克/早基礎(chǔ)上增加50微克/早，即125微克/早。

關(guān)鍵問題:為什么要吃左甲狀腺素片？回答：常見的吃左甲狀腺素片有兩個原因。一、甲狀腺功能減退1.慢性甲狀腺炎：炎癥破壞了正常的甲狀腺組織，影響了甲狀腺功能，不能為人體生產(chǎn)足夠的甲狀腺激素。2.甲狀腺手術(shù)后:部分人群因為做了甲狀腺切除手術(shù)，剩余的甲狀腺體積變小甚至完全沒有甲狀腺，生產(chǎn)的甲狀腺激素量不足，不能滿足人體需求。3.甲狀腺放射碘治療后：這類似于甲狀腺炎癥對腺體功能的破壞，也會有生產(chǎn)甲狀腺激素不足的現(xiàn)象。4.先天性甲狀腺功能低下:由于個別人群，甲狀腺先天性發(fā)育不正常，導致功能低下。以上常見四個原因?qū)е碌募谞钕俟δ艿拖?，無法為人體提供足夠的甲狀腺激素使用，就需要服用外界人工合成的甲狀腺素片來發(fā)揮功能?？梢院唵未虮确綖?，家里飯菜不夠吃或者沒得吃，需要叫外賣。二、甲狀腺癌術(shù)后抑制治療甲狀腺癌細胞的生長，和身體內(nèi)促甲狀腺激素TSH有密切關(guān)系，TSH越高，腫瘤就越容易復(fù)發(fā)。服用左甲狀腺素片，可以降低身體內(nèi)TSH水平，減少腫瘤復(fù)發(fā)的概率。一、什么時候吃優(yōu)甲樂最好？建議您早餐前30-60分鐘口服，每天一次，空腹吃效果最佳，建議您養(yǎng)成好的吃藥習慣，每天早上定時吃，可以維持一整天均衡的甲狀腺激素水平。二、哪些食物可能影響優(yōu)甲樂的吸收？不能與豆制品，奶及含鐵含鈣的食物一起吃。與含鐵、鈣食物間隔2小時;與奶、豆類食品間隔4小時。三、哪些藥物可能影響優(yōu)甲樂的吸收？鈣劑、鐵劑、質(zhì)子泵抑制劑、控制血糖的藥物、降膽固醇的藥物、雌激素類、胺碘酮、含碘造影劑、β受體阻滯劑（如普萘洛爾、倍他樂克等）、丙硫氧嘧啶、糖皮質(zhì)激素等藥物均會影響優(yōu)甲樂的吸收。所以，如果優(yōu)甲樂要和上述藥物合用，需間隔至少4小時。四、漏服優(yōu)甲樂怎么辦？需要補服嗎？如果您早餐前忘記服藥，建議午餐或者晚餐前補服。甲狀腺激素在身體里的半衰期是7天，偶爾一天沒有吃，對甲狀腺功能影響不大，但不能“三天打漁兩天曬網(wǎng)”，否則吃藥無法達到補充甲狀腺激素的效果。不能睡前吃，因為會影響睡眠。五、優(yōu)甲樂可能出現(xiàn)哪些副作用？在醫(yī)師指導下，服用優(yōu)甲樂絕大多數(shù)情況下是安全的。如果服用優(yōu)甲樂過量會引起藥物性甲亢癥狀，如：心律失常、心動過速、心悸、頭痛、肌肉無力、皮膚潮紅、腹瀉、嘔吐、月經(jīng)紊亂、血壓升高、失眠、體重下降等。出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時就診，根據(jù)甲功的檢驗結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，癥狀即可逐漸緩解，所以要遵醫(yī)囑按時按量服藥并定期復(fù)查。同樣，優(yōu)甲樂不足量也會引起一系列甲減癥狀，如:脫發(fā)、畏寒、乏力、手足腫脹、記憶力減退、嗜睡、體重增加、血脂升高等。六、服用優(yōu)甲樂的復(fù)查時間①復(fù)查時間：開始服藥后一個月復(fù)查；如果需要調(diào)整劑量，根據(jù)檢查指標具體情況4周-6周復(fù)查一次；如果檢查結(jié)果穩(wěn)定，可以半年或者每年復(fù)查一次。②復(fù)查項目：甲功三項或者甲功五項（視個人情況而定）。③服用優(yōu)甲樂的劑量和個人體重有關(guān)，如果您近期體重明顯改變，需要及時復(fù)查甲功調(diào)整藥物劑量。七、復(fù)查甲功的注意事項①復(fù)查當天可以吃早餐，抽血前可以服用優(yōu)甲樂，但如果您第一次復(fù)查前服用優(yōu)甲樂，建議之后每次復(fù)查前都服用優(yōu)甲樂，保證前后一致才能更好地去調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，維持體內(nèi)甲狀腺激素水平的穩(wěn)定。②如果已經(jīng)停藥幾天，不建議抽血復(fù)查甲功，因為檢測結(jié)果不準確，無法判斷藥物劑量是否合適。一般建議至少連續(xù)服藥1個月，復(fù)查結(jié)果比較準確。③復(fù)查的結(jié)果是否合適，需要專科醫(yī)生解讀，因為不同甲狀腺疾病服藥的要求不同，不能看到化驗單指標都在正常范圍，就認為服藥符合要求。八、懷孕和哺乳期女性服用優(yōu)甲樂安全嗎？不管是在妊娠期還是哺乳期，左甲狀腺素鈉片的安全分級都是最高等級，可以放心服用。但也不要忘了遵醫(yī)囑定期復(fù)查甲狀腺功能，確保藥物劑量合適。一般懷孕期間，需要每個月復(fù)查甲功三項。

甲減即：甲狀腺功能減退典型癥狀畏寒、乏力；表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、情緒低落，記憶力減退；聲音嘶啞、聽力障礙、唇厚舌大；少汗、皮膚干燥、粗糙、頭發(fā)稀疏；關(guān)節(jié)疼痛；女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、不孕、體重增加等；累及心臟可出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。