甲狀腺結(jié)節(jié)

【科普】超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。借助影像技術(shù)引導(dǎo)的微波消融治療具有損傷小、恢復(fù)快、重復(fù)性好、不影響美觀等特點(diǎn)，可以作為部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非外科手術(shù)治療的替代方法之一。什么是微波消融治療？微波消融技術(shù)是一種局部熱療方式，通過(guò)在靶組織內(nèi)短暫地升高溫度（通常在50℃~80℃）來(lái)實(shí)現(xiàn)腫瘤滅活，其產(chǎn)生熱能導(dǎo)致結(jié)節(jié)發(fā)生凝固性壞死，凝固的壞死組織細(xì)胞被水解酶溶解液化，再由淋巴細(xì)胞和血管吸收，表現(xiàn)為消融區(qū)域逐漸減小，甚至完全消失，從而達(dá)到局部治療的目的。微波消融治療由于療效確切已經(jīng)成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的首選治療方法。微波消融治療有什么優(yōu)勢(shì)？并發(fā)癥較少、創(chuàng)傷較小、頸部美觀效果好，不損傷正常腺體，無(wú)需終身服藥等。圖片微波消融治療適應(yīng)證、禁忌證甲狀腺良性結(jié)節(jié)適應(yīng)證：需同時(shí)滿(mǎn)足以下1~2項(xiàng)并滿(mǎn)足第3項(xiàng)之一者，可進(jìn)行化學(xué)消融及微波消融治療。1.超聲提示良性，F(xiàn)NA證實(shí)為良性的結(jié)節(jié)。2.經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的。3.同時(shí)需滿(mǎn)足以下條件之一：(1）結(jié)節(jié)明顯增長(zhǎng)（1年內(nèi)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過(guò)20%或超過(guò)2mm）。(2）患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺(jué)癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛）。(3）結(jié)節(jié)明顯外凸影響美觀并要求治療。(4）患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活而拒絕臨床觀察。(5）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀。甲狀腺良性結(jié)節(jié)禁忌證：符合下列任意一條即排除：1.巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對(duì)禁忌，分次消融可考慮）。2.甲狀腺結(jié)節(jié)＞4cm。3.甲狀腺內(nèi)存在粗大鈣化灶。4.病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常。5.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。6.嚴(yán)重心肺疾病。甲狀腺微小癌適應(yīng)證（僅適用于微波消融治療）：需同時(shí)滿(mǎn)足以下3項(xiàng)：1.超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑＜1cm，沒(méi)有貼近包膜（與包膜距離＞2mm），F(xiàn)NA證實(shí)為乳頭狀癌，頸側(cè)區(qū)沒(méi)有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療的。3.患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活旦拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）。甲狀腺微小癌禁忌證：符合下列任意一條即排除：1.頸側(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并經(jīng)穿刺證實(shí)。2.甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶。3.病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常。4.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。5.嚴(yán)重心肺疾病。治療前的準(zhǔn)備圖片1.患者需要進(jìn)行相應(yīng)體格檢查，術(shù)前予相應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)。2.常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查。3.術(shù)前簽署知情同意書(shū)。4.患者術(shù)前、術(shù)后均禁食6h以上，行局麻鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈麻醉，以便患者更好配合。5.建立靜脈通路，方便靜脈給藥。治療后的復(fù)查圖片1.增強(qiáng)影像學(xué)結(jié)果是微波消融術(shù)后即刻和微波消融術(shù)后隨訪療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。2.微波消融治療后1、3、6、12月隨訪行影像學(xué)（推薦超聲）檢查觀察治療病灶壞死情況及病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。術(shù)后初次隨訪需行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估病灶血供及壞死情況，其后隨訪使用可酌情考慮。治療病灶體積縮小率。3.甲狀腺腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)微波消融患者隨訪時(shí)需檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)及相應(yīng)腫瘤標(biāo)志物，包括FT3、FT4、TSH、TG及FTH等。術(shù)后3個(gè)月可通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性。?

很多人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己有甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其當(dāng)醫(yī)生告訴你結(jié)節(jié)屬于4a、4b、4c或者5類(lèi)時(shí)，內(nèi)心往往會(huì)感到非常緊張。那么，這些分級(jí)到底是什么意思？甲狀腺結(jié)節(jié)的4a、4b、4c和5類(lèi)嚴(yán)重嗎？需要手術(shù)嗎？今天我們就來(lái)詳細(xì)聊一聊這個(gè)話(huà)題。什么是C-TIRADS分級(jí)？C-TIRADS分級(jí)是甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的一部分，用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生通過(guò)超聲檢查可以看到甲狀腺結(jié)節(jié)的外觀，并根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)將結(jié)節(jié)分為不同的等級(jí)。C-TIRADS系統(tǒng)分為1到6類(lèi)，數(shù)字越大，惡性概率越高。今天我們重點(diǎn)討論的4類(lèi)和5類(lèi)，具體來(lái)說(shuō)：4a類(lèi)：惡性概率在2%-10%。4b類(lèi)：惡性概率在10%-50%。4c類(lèi)：惡性概率在50%-90%。5類(lèi)：惡性概率超過(guò)90%。聽(tīng)起來(lái)好像這幾類(lèi)的風(fēng)險(xiǎn)都不小，但是否需要手術(shù)治療，還得根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、是否有轉(zhuǎn)移，以及你的個(gè)人心理狀態(tài)來(lái)決定。4a類(lèi)結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？對(duì)于4a類(lèi)結(jié)節(jié)，惡性概率較低，通常在2%-10%之間。如果結(jié)節(jié)的大小不超過(guò)1厘米，且你沒(méi)有特別的癥狀或者心理負(fù)擔(dān)，定期隨訪是一個(gè)合理的選擇。在這種情況下，醫(yī)生一般會(huì)建議每6個(gè)月或一年做一次超聲檢查，以確認(rèn)結(jié)節(jié)是否有增大或其他變化。如果結(jié)節(jié)的大小保持穩(wěn)定，繼續(xù)觀察就足夠了，不需要立即采取治療措施。但是，如果結(jié)節(jié)大小超過(guò)1厘米，醫(yī)生通常會(huì)建議做一個(gè)穿刺活檢。通過(guò)穿刺活檢，可以確認(rèn)結(jié)節(jié)的病理結(jié)果，明確其是良性還是惡性。如果穿刺結(jié)果為良性，那么仍可以繼續(xù)隨訪觀察；但如果結(jié)果提示有惡性特征，那么治療就顯得更加重要，可能需要考慮微創(chuàng)消融或者外科手術(shù)。4b、4c類(lèi)結(jié)節(jié)怎么辦？4b類(lèi)和4c類(lèi)結(jié)節(jié)的惡性概率比4a類(lèi)高得多，4b類(lèi)的惡性概率在10%-50%，而4c類(lèi)的惡性概率已經(jīng)達(dá)到50%-90%。面對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)較高的結(jié)節(jié)，處理方式要更為謹(jǐn)慎。如果結(jié)節(jié)的大小超過(guò)1厘米，且沒(méi)有明顯的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常還是建議先進(jìn)行穿刺活檢。通過(guò)穿刺活檢，醫(yī)生可以確認(rèn)結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，進(jìn)一步判斷它是良性還是惡性。如果活檢結(jié)果提示結(jié)節(jié)是惡性的，但由于結(jié)節(jié)較小，沒(méi)有轉(zhuǎn)移，可以考慮采用超聲介入微創(chuàng)消融治療。這種治療方式創(chuàng)傷小，不會(huì)影響甲狀腺的正常功能，且術(shù)后恢復(fù)較快。不過(guò)，如果活檢顯示結(jié)節(jié)惡性，且結(jié)節(jié)大于1厘米或者伴隨有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生會(huì)建議采取更加積極的治療手段，比如外科手術(shù)切除。這種情況下，手術(shù)可以更徹底地處理結(jié)節(jié)和周?chē)赡苁芾鄣慕M織，降低病變進(jìn)一步擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。5類(lèi)結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？5類(lèi)結(jié)節(jié)的惡性概率非常高，通常超過(guò)90%，幾乎可以確定為惡性腫瘤。在這種情況下，治療幾乎是不可避免的選擇。通常來(lái)說(shuō)，如果結(jié)節(jié)不超過(guò)1厘米且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮選擇超聲介入微創(chuàng)消融治療。這種方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，適合那些腫瘤較小且無(wú)轉(zhuǎn)移的患者。然而，如果結(jié)節(jié)較大（超過(guò)1厘米），或者檢查顯示有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)切除往往是更為合適的選擇。手術(shù)可以幫助徹底切除腫瘤及受累的淋巴結(jié)，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。穿刺活檢的必要性對(duì)于4類(lèi)或5類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)，穿刺活檢是診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要步驟。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢通常采用的是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢（FNA）。這種方法通過(guò)細(xì)針抽取結(jié)節(jié)中的細(xì)胞進(jìn)行病理分析，幫助判斷結(jié)節(jié)的良惡性。然而，細(xì)針穿刺活檢存在一定的局限性，其中最常見(jiàn)的問(wèn)題是假陰性，也就是穿刺病理結(jié)果顯示沒(méi)有惡性細(xì)胞，但這并不代表結(jié)節(jié)一定是良性的。細(xì)胞學(xué)病理通常不會(huì)明確提示結(jié)節(jié)為良性，因此，如果病理報(bào)告中沒(méi)有看到惡性細(xì)胞，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行第二次甚至第三次穿刺活檢，尤其是在結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)高度懷疑為惡性的情況下。連續(xù)幾次穿刺活檢可以提高診斷的準(zhǔn)確性，幫助更好地排除假陰性結(jié)果。如果經(jīng)過(guò)多次穿刺后，仍無(wú)法確診結(jié)節(jié)性質(zhì)，醫(yī)生可能會(huì)建議采取更加積極的處理措施，例如直接進(jìn)行消融治療、手術(shù)切除或選擇其他影像學(xué)評(píng)估方法，確保盡可能準(zhǔn)確地判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。因此，雖然穿刺活檢是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的重要工具，但需要了解其潛在的局限性，并根據(jù)結(jié)果與醫(yī)生進(jìn)行充分的討論，確定是否需要進(jìn)一步的檢測(cè)或治療。如果心理壓力大，怎么辦？很多患者在得知自己有甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，特別是聽(tīng)到“惡性概率”這些字眼，心理負(fù)擔(dān)會(huì)非常重。尤其是在做了穿刺活檢后，結(jié)果顯示沒(méi)有惡性細(xì)胞，但醫(yī)生解釋可能仍存在假陰性，這種不確定性常常會(huì)讓患者感到焦慮不安。假陰性的結(jié)果確實(shí)可能讓人陷入一種反復(fù)的疑慮中——“這到底是不是惡性？”、“是不是應(yīng)該再做一次穿刺？”、“要不要馬上手術(shù)？”等問(wèn)題都會(huì)讓患者壓力倍增。對(duì)于這種情況，如果心理上的壓力已經(jīng)影響到你的日常生活，甚至在等待下一次隨訪或穿刺的過(guò)程中持續(xù)感到焦慮，那么盡早治療也不失為一種選擇。心理健康是整體健康的重要組成部分。如果假陰性結(jié)果讓你無(wú)法安心，過(guò)度擔(dān)憂(yōu)結(jié)節(jié)可能是惡性，哪怕穿刺結(jié)果沒(méi)有看到惡性細(xì)胞，也可以考慮選擇超聲介入微創(chuàng)消融治療。微創(chuàng)消融治療創(chuàng)傷小，不會(huì)影響甲狀腺功能，且可以快速解決結(jié)節(jié)問(wèn)題，消除你心中的疑慮。對(duì)于那些惡性風(fēng)險(xiǎn)較低、結(jié)節(jié)較小的患者，這種方式是個(gè)不錯(cuò)的選擇。此外，在治療決策中，與醫(yī)生保持充分的溝通也非常重要。醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的結(jié)節(jié)情況和心理狀態(tài)，幫助你選擇最適合的方案。如果不論檢查結(jié)果如何，你都覺(jué)得不安，提早處理結(jié)節(jié)不僅能減輕身體上的負(fù)擔(dān)，也能讓你在心理上獲得更大的放松和舒適。甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式主要有兩種：外科手術(shù)切除和超聲介入微創(chuàng)消融治療。外科手術(shù)切除：外科手術(shù)是通過(guò)切除結(jié)節(jié)和部分甲狀腺組織來(lái)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是對(duì)于那些惡性結(jié)節(jié)和較大的結(jié)節(jié)。手術(shù)的好處是徹底，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能需要長(zhǎng)期服用甲狀腺激素來(lái)維持體內(nèi)激素水平。超聲介入微創(chuàng)消融治療：這是近年來(lái)興起的一種新型治療方式，通過(guò)超聲引導(dǎo)將高溫能量傳遞到結(jié)節(jié)內(nèi)部，將結(jié)節(jié)“燙死”。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷非常小，幾乎不留下疤痕，而且不影響甲狀腺功能，術(shù)后也不需要長(zhǎng)期服藥。對(duì)于那些沒(méi)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且結(jié)節(jié)較小的患者來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)消融治療是一個(gè)非常好的選擇。如何選擇治療方式？無(wú)論是外科手術(shù)還是微創(chuàng)消融，都有各自的適用范圍。對(duì)于惡性結(jié)節(jié)較大（超過(guò)1厘米）或者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，外科手術(shù)是比較推薦的方式，因?yàn)樗梢詮氐浊谐Y(jié)節(jié)及周?chē)赡苁芾鄣慕M織。而對(duì)于那些結(jié)節(jié)較小、惡性風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，超聲介入微創(chuàng)消融治療無(wú)疑是一個(gè)更好的選擇，既能有效治療結(jié)節(jié)，又能保留甲狀腺功能，減少術(shù)后的長(zhǎng)期影響。如果你心理上對(duì)結(jié)節(jié)感到非常焦慮，也可以選擇提前治療。無(wú)論選擇哪種方式，都要和醫(yī)生充分溝通，了解每種治療的利弊，做出適合自己的選擇。甲狀腺結(jié)節(jié)的4a、4b、4c和5類(lèi)聽(tīng)起來(lái)讓人擔(dān)憂(yōu)，但并不意味著一定需要手術(shù)。根據(jù)C-TIRADS分級(jí)，我們可以更清晰地評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，從而選擇合適的治療方案。無(wú)論是定期觀察、穿刺活檢，還是選擇手術(shù)或超聲介入微創(chuàng)消融治療，都需要根據(jù)具體情況來(lái)決定。希望通過(guò)這篇文章，大家對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有了更清晰的了解，減少不必要的焦慮，并在與醫(yī)生溝通后做出最合適的治療選擇。

TI-RADS分級(jí)版本較多，有智利、韓國(guó)、法國(guó)、中國(guó)等分級(jí)系統(tǒng)。其中智利學(xué)者Horvath等以?xún)?nèi)部結(jié)構(gòu)、形狀、回聲強(qiáng)度、縱橫比、血供等10項(xiàng)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征作為參考指標(biāo)提出TI-RADS的概念，系統(tǒng)分為6級(jí)，1級(jí)：正常甲狀腺；2級(jí)：良性結(jié)節(jié)（0%惡性可能）；3級(jí)：良性結(jié)節(jié)可能（＜5%惡性可能）；4級(jí)：可疑惡性結(jié)節(jié)（5%~80%惡性可能），分為4a（5%~10%惡性可能）和4b（10%~80%惡性可能）；5級(jí)：很可能惡性結(jié)節(jié)（惡性可能性＞80%）；6級(jí)：已被病理證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)。根據(jù)分級(jí)結(jié)果，建議TI-RADS4級(jí)和5級(jí)的患者進(jìn)行FNA，TI-RADS2級(jí)和3級(jí)的結(jié)節(jié)通常只需隨訪。美國(guó)放射學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofRadiology，ACR）于2012年開(kāi)始著手制訂TI-RADS，委員會(huì)就以下內(nèi)容進(jìn)行探討：（1）對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)提供報(bào)告建議；（2）為超聲報(bào)告制定一套標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（詞典）；（3）在詞典的基礎(chǔ)上建立TI-RADS。旨在為醫(yī)生提供以循證為基礎(chǔ)的甲狀腺結(jié)節(jié)處理建議，希望通過(guò)開(kāi)發(fā)詞典，將甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化。2015年，ACR委員會(huì)發(fā)表了白皮書(shū)，公布了前兩項(xiàng)研究結(jié)果，介紹了偶發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法，并提出了用于超聲報(bào)告的詞典。以該詞典的術(shù)語(yǔ)為基礎(chǔ)，2017年ACRTI-RADS甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi)系統(tǒng)正式公布。ACRTI-RADS概述ACR最初是把9個(gè)范疇列入了研究：結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、囊實(shí)成分特征、形態(tài)、大小、邊緣、暈環(huán)、強(qiáng)回聲、血流。經(jīng)過(guò)合并和篩選，最后納入結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲5個(gè)方面。其中大小雖然不是鑒別良惡性的指標(biāo)，但決定著結(jié)節(jié)的進(jìn)一步處理方式。1．結(jié)構(gòu)：囊性或幾乎完全囊性的結(jié)節(jié)評(píng)分為0分；海綿狀結(jié)構(gòu)與良性高度相關(guān)，評(píng)分為0分；“囊實(shí)混合性“結(jié)合了詞典的兩個(gè)特征，實(shí)性和囊性成分各占一半，評(píng)分為1分。在確定是否需要活檢時(shí)，實(shí)性成分的特征比結(jié)節(jié)的大小或囊實(shí)比例更重要，呈偏心性，如果實(shí)性成分同時(shí)伴有回聲衰減、分葉或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲等征象，則是中度或高度可疑惡性。實(shí)性或幾乎實(shí)性評(píng)分為2分。海綿狀結(jié)節(jié)必須以小囊狀空間為主（＞50%）。在實(shí)性結(jié)節(jié)中存在少量散在的囊性成分不能被定義為海綿狀結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)鈣化灶后方出現(xiàn)明顯聲影，導(dǎo)致無(wú)法判斷結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)2分，該類(lèi)結(jié)節(jié)總分為3分。2．回聲：回聲是指甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)于周邊的甲狀腺組織回聲，而極低回聲結(jié)節(jié)則是與肌層進(jìn)行比較。無(wú)回聲、等回聲、低回聲、極低回聲結(jié)節(jié)分別賦予0、1、2、3分。當(dāng)回聲水平無(wú)法確定時(shí)（如粗鈣化聲影遮蓋）評(píng)1分。3．形態(tài)：包含水平位和垂直位。垂直位是惡性腫瘤的一個(gè)不敏感但高度特異的指標(biāo)[12]，即縱橫比。有研究認(rèn)為橫切面與縱切面沒(méi)有區(qū)別，ACR選擇在橫切面評(píng)估，通常采用目測(cè)法評(píng)估，一般無(wú)需測(cè)量。4．邊緣：邊緣光滑是大部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的特征；邊緣模糊，即難以辨認(rèn)結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕賹?shí)質(zhì)的界限；分葉或不規(guī)則指的是結(jié)節(jié)的邊緣呈針刺狀、鋸齒狀或呈銳角突出于周?chē)鷮?shí)質(zhì)，上述特征分別給予0分、0分、2分。ACR委員會(huì)認(rèn)為聲暈的存在對(duì)于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性意義不大，因此忽略聲暈的存在，沒(méi)有給予分值。甲狀腺外侵犯（extrathyroidalextension，ETE）分為廣泛或微小。廣泛ETE的特點(diǎn)是結(jié)節(jié)廣泛侵犯鄰近的軟組織和（或）血管結(jié)構(gòu)，是一個(gè)高度可靠的惡性腫瘤標(biāo)志。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)在甲狀腺邊緣向外凸出或甲狀腺被膜回聲連續(xù)性中斷時(shí)，高度可疑有ETE[14]。對(duì)此種情況，我們的做法是分三種情況描述：結(jié)節(jié)距前/后被膜的距離、緊鄰被膜或被膜連續(xù)性中斷，以此幫助臨床醫(yī)生選擇治療方案。5．局灶性強(qiáng)回聲：大彗星尾征是指局灶性強(qiáng)回聲后方伴深度大于1mm的V形彗星尾，它們與膠質(zhì)有關(guān)，位于甲狀腺結(jié)節(jié)的囊性成分中時(shí)，強(qiáng)烈提示良性，評(píng)為0分；粗鈣化是伴有聲影的粗大強(qiáng)回聲。文獻(xiàn)中有關(guān)它們與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的意見(jiàn)不一，特別是在缺乏其他惡性特征的結(jié)節(jié)中。鑒于已發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示其與惡性腫瘤之間存在微弱的正相關(guān)關(guān)系，粗鈣化評(píng)為1分。周邊/環(huán)形鈣化是指占據(jù)結(jié)節(jié)部分或全部的邊緣的鈣化，文獻(xiàn)中他們與惡性腫瘤的相關(guān)性是不統(tǒng)一，部分學(xué)者認(rèn)為它們比粗鈣化與惡性腫瘤更強(qiáng)烈地相關(guān)，在ACRTI-RADS中，評(píng)為2分。ATA指南提示若結(jié)節(jié)邊緣鈣化環(huán)中斷，并于中斷處可見(jiàn)軟組織，則高度提示為惡性，在病理學(xué)可表現(xiàn)為腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，破壞了鈣化環(huán)。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲較粗大鈣化小，且無(wú)聲影。在甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)性成分中，它們可能對(duì)應(yīng)于乳頭狀癌有關(guān)的砂粒體樣鈣化，因此認(rèn)為是高度可疑惡性的，特別是與其他可疑征象并存，包括實(shí)性成分中伴有小彗星尾的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。臨床應(yīng)用體會(huì)由于TI-RADS版本較多，不同單位使用的分級(jí)系統(tǒng)不統(tǒng)一；通過(guò)ACRTI-RADS分級(jí)的實(shí)際應(yīng)用，認(rèn)為此分級(jí)還有需要完善的地方，未來(lái)可以將彩色多普勒超聲、彈性成像等技術(shù)納入分級(jí)；對(duì)某些指標(biāo)詳盡分類(lèi)，比如邊緣鈣化的完整性與不完整的分值；對(duì)未分化癌、淋巴瘤、惡性濾泡性腫瘤等有價(jià)值的分類(lèi)；ACRTI-RADS分級(jí)評(píng)估為惡性結(jié)節(jié)的活檢率高于其他指南，而活檢為惡性結(jié)節(jié)的百分比低于其他指南，這可能會(huì)導(dǎo)致臨床的過(guò)度診斷。按2017版美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR-TR分類(lèi)）進(jìn)行1-5類(lèi)分類(lèi)管理，目前臨床術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是細(xì)針穿刺活檢（FNA），分類(lèi)具體說(shuō)明如下（供參考）：ACR-TR1類(lèi)（0分，惡性風(fēng)險(xiǎn)≤2%）ACR-TR2類(lèi)（2分，惡性風(fēng)險(xiǎn)≤2%）；ACR-TR3類(lèi)（3分；惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%）；ACR-TR4類(lèi)（4-6，惡性風(fēng)險(xiǎn)5%~20%）；ACR--TR5類(lèi)（≥7分，惡性風(fēng)險(xiǎn)>20%）ACRTI-RADS分級(jí)是一種對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分分級(jí)的方法，僅對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床需求，對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別要綜合判斷，建議超聲醫(yī)生首先進(jìn)行分級(jí)，然后在此基礎(chǔ)上提出可能性診斷。優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用ACRTI-RADS對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)，比其他已經(jīng)建立的指南可行性更好。ACR建立了以常規(guī)二維超聲聲像圖表現(xiàn)為主的新的TI-RADS分級(jí)，分級(jí)比較簡(jiǎn)單，基于常規(guī)二維圖像，減少了對(duì)于操作者的依賴(lài)性，便于實(shí)際運(yùn)用，對(duì)于基層或甲狀腺結(jié)節(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)不豐富的單位有較好的指導(dǎo)作用，減少甲狀腺超聲報(bào)告僅提示結(jié)節(jié)的現(xiàn)象，便于推廣普及，有利于與臨床醫(yī)師溝通。參考文獻(xiàn)：叢淑珍,黃春旺,馮占武，2017版甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)解讀及臨床應(yīng)用.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2019,54(01):73-77.

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)消融經(jīng)驗(yàn)分享，附1例囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)患者（硬化+熱消融案例__臨沂市人民醫(yī)院，甲狀腺外科）。目錄:一、經(jīng)驗(yàn)分享。二、案例分享。一、經(jīng)驗(yàn)分享1.囊實(shí)性結(jié)節(jié)可以根據(jù)囊液主要成分，分為兩種類(lèi)型:1.膠質(zhì)囊腫2.囊內(nèi)出血。特點(diǎn):1.膠質(zhì)囊腫部分可以自行吸收變??；若膠質(zhì)逐漸增多，隨時(shí)間延長(zhǎng)膠質(zhì)可以逐漸濃縮，呈‘’粘稠膠凍樣‘’。2.囊內(nèi)出血結(jié)節(jié)，囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分血管破裂可導(dǎo)致囊液增加，反復(fù)出血……吸收，囊液最終呈褐色。是臨床上常見(jiàn)類(lèi)型。二、案例分享:臨沂甲狀腺患者。消融前1年彩超提示甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約2818mm，實(shí)性成分占50%左右。每半年復(fù)查彩超，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)逐漸增大，消融前結(jié)節(jié)大小約3826mm，囊性成分為主。該患者結(jié)節(jié)逐漸增加主要是囊液的增加，考慮為囊內(nèi)反復(fù)出血導(dǎo)致?；颊呖诜兴幹委煙o(wú)效后來(lái)臨沂市人民醫(yī)院甲狀腺外科就診，咨詢(xún)開(kāi)刀手術(shù)及甲狀腺消融后，要求行甲狀腺熱消融術(shù)。經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺確診為良性結(jié)節(jié)后，抽出囊液，反復(fù)沖洗囊腔，行甲狀腺硬化治療+熱消融術(shù)。消融術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)節(jié)變小到178mm。預(yù)計(jì)1年左右達(dá)到最大吸收效果。

患者男性，外院檢查甲狀腺結(jié)節(jié)4a，后安排細(xì)針穿刺，結(jié)果為陰性。患者放心了，覺(jué)得沒(méi)有多大問(wèn)題，醫(yī)生也說(shuō)那就隨訪觀察吧。偶然找到徐輝雄主任，徐主任看了超聲圖像后，說(shuō)這個(gè)還是有點(diǎn)問(wèn)題，還得進(jìn)一步查查。來(lái)到中山醫(yī)院，再次細(xì)針穿刺還有基因檢查，仍然是陰性。徐主任仍不放心，同時(shí)全面排查了血清癌胚抗原和降鈣素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后兩者異常升高，懷疑髓樣癌，立即安排手術(shù)，手術(shù)后病理也證實(shí)是髓樣癌，是一種相對(duì)少見(jiàn)且惡性度比普通乳頭狀癌高的惡性腫瘤?；颊邍槼鲆宦暲浜?，說(shuō)幸虧徐主任經(jīng)驗(yàn)豐富且堅(jiān)持進(jìn)一步檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了這種少見(jiàn)的腫瘤。所以，穿刺沒(méi)有問(wèn)題不等于真沒(méi)有問(wèn)題，有可疑征象還得找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生當(dāng)面看看。

2023年中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)指南指出，非手術(shù)條件下明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法主要有細(xì)針抽吸活檢（FNAB）和組織學(xué)粗針活檢（CNB），目前推薦FNAB作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前首選的病理診斷方法。符合以下條件之一，可選擇行FNAB。?C-TIRADS3類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥2cm。?C-TIRADS4A類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥1.5cm。?C-TIRADS4B~5類(lèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥1cm。?定期觀察的甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域的體積增大≥50%或至少有2個(gè)徑線增加超過(guò)20%（且最大徑>0.2cm）的患者。?最大徑<1cm的C-TIRADS4B~5類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)若存在以下情況之一，需行FNAB：①擬行手術(shù)或消融治療前。②可疑結(jié)節(jié)呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)等。③伴頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移。④伴血清降鈣素水平異常升高。⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。指南指出，多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)癥狀且增長(zhǎng)不快的良性結(jié)節(jié)無(wú)須特殊治療。?對(duì)于超聲表現(xiàn)或大小不滿(mǎn)足FNAB標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔6~12個(gè)月隨訪；?對(duì)于超聲和細(xì)胞學(xué)均提示惡性風(fēng)險(xiǎn)低的結(jié)節(jié)可延長(zhǎng)隨訪間隔；?對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔；?細(xì)胞學(xué)良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度可疑，惡性率達(dá)20%，仍需要在12個(gè)月內(nèi)再次行FNAB。隨訪中注意是否伴有提示惡性結(jié)節(jié)的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。判斷結(jié)節(jié)是否明顯生長(zhǎng)：結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少2條徑線增加超過(guò)20%（并且超過(guò)0.2cm）。出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象較結(jié)節(jié)生長(zhǎng)更具有臨床意義，這些都是FNAB的適應(yīng)證。參考資料：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì),等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39（3）

最新版中國(guó)版甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（C-TIRADS）對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算方法見(jiàn)表1。更新版C-TIRADS?結(jié)節(jié)良性特征：包括純囊性、海綿樣和伴有“彗星尾征”偽像的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（－1分）。?結(jié)節(jié)可疑惡性特征：包括垂直位（+1分）、實(shí)性（低回聲或低回聲為主時(shí)；+1分）、極低回聲（+1分）、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（可疑微鈣化時(shí)；+1分）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯（+1分）。?無(wú)需C-TIRADS評(píng)分的特殊情況：指南指出，有一些特殊情況無(wú)須計(jì)分即可診斷為“C-TIRADS3類(lèi)”，如囊性吸收后改變的結(jié)節(jié)或亞急性甲狀腺炎、典型的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。遇到可疑惡性/惡性腫瘤，應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查超聲是頸部淋巴結(jié)的主要檢查手段，用于術(shù)前淋巴結(jié)的評(píng)估和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。所有甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者，均應(yīng)行頸部淋巴結(jié)超聲檢查。

甲狀腺結(jié)節(jié)惡化判定標(biāo)準(zhǔn)及甲狀腺TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)正確認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)今，甲狀腺疾病在年輕人中呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，由于這類(lèi)疾病治療周期長(zhǎng)，且給生活和工作造成了困擾，很多年輕人對(duì)此感到焦慮。隨著甲狀腺超聲檢查加入體檢常規(guī)項(xiàng)目，越來(lái)越多人的體檢報(bào)告中，都會(huì)報(bào)有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，一看到“結(jié)節(jié)”這個(gè)字眼，大家就開(kāi)始恐慌，甲狀腺結(jié)節(jié)究竟是什么？為什么會(huì)得這個(gè)??？嚴(yán)不嚴(yán)重？應(yīng)該如何治療？……01、定義及臨床表現(xiàn)什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)，是臨床常見(jiàn)的病癥，可由多種病因引起。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。甲狀腺結(jié)節(jié)有哪些臨床表現(xiàn)？大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀，合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周?chē)M織，出現(xiàn)聲音嘶啞、頸前方不適感、頸部疼痛、呼吸困難、吞咽困難等壓迫癥狀。02、甲狀腺結(jié)節(jié)惡化的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2023年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：甲狀腺癌居我國(guó)新發(fā)癌癥第7位，在女性群體中直線上升，15~45歲的女性人群尤其容易患甲狀腺癌，女性發(fā)病率是男性的3~4倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，甲狀腺結(jié)節(jié)還是良性居多，但也有少部分結(jié)節(jié)，受年齡、性別、家族史等客觀因素影響，發(fā)生了性質(zhì)改變，目前，甲狀腺結(jié)節(jié)惡變率為5%-15%。1、結(jié)節(jié)邊界不清晰甲狀腺結(jié)節(jié)邊界清晰與否，是判斷腫瘤性質(zhì)的關(guān)鍵指標(biāo)。一般良性結(jié)節(jié)的邊界是清晰的，而惡性腫瘤，因其生長(zhǎng)速度不同，所以結(jié)節(jié)的邊界是不清晰的。2、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化彩超提示結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)散在的沙粒樣鈣化點(diǎn)或簇狀分布的鈣化，則惡性的可能性較大。3、形態(tài)縱橫比是指結(jié)節(jié)的縱橫徑之比，如果縱橫比大于1，且形態(tài)不規(guī)則，提示結(jié)節(jié)豎立狀生長(zhǎng)，惡性的可能性較大。4、回聲彩超顯示低回聲或接近無(wú)回聲狀態(tài)，提示結(jié)節(jié)內(nèi)部組織不是正常的甲狀腺組織，則表示惡性的概率較大。5、血流信號(hào)超聲檢查時(shí)的血流信號(hào)，用來(lái)判斷甲狀腺的血液供應(yīng)情況。超聲提示病變部位的血液供應(yīng)豐富、紊亂，這種情況往往伴隨著細(xì)胞的大量增殖，惡性可能性會(huì)明顯增加。6、TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)TI-RADS是指甲狀腺的超聲診斷系統(tǒng)，甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS共分為6類(lèi)：TI-RADS1級(jí)：正常甲狀腺TI-RADS2級(jí)：良性甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3級(jí)：良性甲狀腺結(jié)節(jié)，但存在惡變可能TI-RADS4級(jí)：存在惡性病變可能的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS5級(jí)：惡性度概率>80%的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS6級(jí)：確診的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)03、如何預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣不良的生活習(xí)慣，如經(jīng)常性熬夜或作息時(shí)間不規(guī)律，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，激素水平失衡，進(jìn)而影響甲狀腺正常的生理功能；抽煙喝酒不僅會(huì)使一些致癌物質(zhì)進(jìn)入到人體，而且增加了甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變幾率。保持健康的生活狀態(tài)，可有效降低甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，平時(shí)在生活中，一定要注意規(guī)律作息，早睡早起，避免熬夜，避免過(guò)度勞累，遠(yuǎn)離煙酒。根據(jù)情況適碘飲食患有甲狀腺結(jié)節(jié)且伴甲亢的病人，需嚴(yán)格控制其碘的攝入，應(yīng)避免食用加碘鹽、深海魚(yú)類(lèi)、海帶、紫菜等含碘食物。沿海地區(qū)攝碘量過(guò)高成為比較突出的問(wèn)題。遠(yuǎn)離電離輻射電離輻射會(huì)引起基因突變，生活中要盡可能避免持續(xù)面對(duì)電腦屏幕，盡量避免放射線的暴露。保持良好穩(wěn)定的情緒長(zhǎng)期的情緒緊張、煩躁、焦慮以及工作壓力大都是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的原因。保持平和的心態(tài)和舒暢的情志，可以有效避免甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生和發(fā)展。定期體檢甲狀腺結(jié)節(jié)早期癥狀隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)成定期體檢的好習(xí)慣，有利于早發(fā)現(xiàn)早治療。一般女性在35歲后應(yīng)每5年檢測(cè)一次甲狀腺激素的水平。出現(xiàn)癥狀，及時(shí)就診甲狀腺結(jié)節(jié)伴有持續(xù)性的聲音嘶啞、發(fā)聲困難、吞咽困難或呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診檢查，避免甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)展。即便是被確診為甲狀腺癌，也不必過(guò)度恐慌，大部分甲狀腺癌經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后，預(yù)后良好。來(lái)源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線

國(guó)家為什么要在鹽里面加碘？上個(gè)世紀(jì)，我們國(guó)家存在大量大脖子病的病人，原因是我們的飲食里面普遍性缺碘，譬如吃的鹽是礦鹽，而礦鹽缺碘；另外，普遍性缺乏海藻類(lèi)食物，包括海鮮，這些食品含碘高，特別是海藻類(lèi)食物含碘高。而，碘元素是甲狀腺這個(gè)器官生產(chǎn)甲狀腺激素的必需元素，缺乏碘元素，甲狀腺就會(huì)不斷長(zhǎng)大變粗，就產(chǎn)生大脖子病。國(guó)家為了國(guó)民健康，消滅大脖子病，最簡(jiǎn)單有效辦法就是在鹽里面加碘，這就是碘鹽的主要?dú)v史。事實(shí)上，碘鹽的全面推廣，的確消滅了大脖子病。隨著我們國(guó)家生活水平的提高，海藻類(lèi)食物和海鮮食物進(jìn)入平常百姓家，包括廣大農(nóng)村都隨便獲取的到這些食材。國(guó)民缺碘的現(xiàn)象基本緩解，部分重口味的人群（吃的比較咸的人群），出現(xiàn)攝入碘元素偏多，如是，國(guó)家為了多樣化提供鹽的種類(lèi)，2017年左右（具體時(shí)間沒(méi)有考究），向市場(chǎng)推出了無(wú)碘鹽，供百姓按需購(gòu)買(mǎi)。部分人受到某些誤導(dǎo)，認(rèn)為碘是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的罪魁禍?zhǔn)?，傻傻的進(jìn)行全面無(wú)碘飲食。這樣會(huì)走向另一個(gè)極端。導(dǎo)致甲狀腺疾病產(chǎn)生。平衡膳食是中國(guó)人自古就有的智慧，適量攝入碘元素是必需的。過(guò)多過(guò)少都是不正確的。