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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，63歲，來(lái)自外地。自述3年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀結(jié)節(jié)，其中左葉結(jié)節(jié)約0.4cm，右葉結(jié)節(jié)約0.3cm。當(dāng)時(shí)體檢大夫告知結(jié)節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進(jìn)一步就診。后來(lái)患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結(jié)節(jié)沒(méi)有明顯的變化，患者也沒(méi)有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院復(fù)診，彩超提示：甲腺左葉上極結(jié)節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結(jié)節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結(jié)節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當(dāng)?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院復(fù)診，彩超提示不僅提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不好，而且雙側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。于是患者來(lái)京求治。在京期間，患者輾轉(zhuǎn)幾家著名三甲醫(yī)院，其結(jié)果仍然懷疑“雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。于是患者來(lái)我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側(cè)可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；3．左葉近峽部見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見(jiàn)多個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者大小0.6x0.3cm，右側(cè)較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側(cè)頸部VI區(qū)可見(jiàn)多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，左側(cè)較大者大小0.9x0.4cm，右側(cè)較大者大小0.5x0.3cm，內(nèi)回聲不均，CDFI：可見(jiàn)穿支狀血流信號(hào)。右側(cè)頸部III、IV區(qū)可見(jiàn)多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內(nèi)見(jiàn)小囊狀無(wú)回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI：內(nèi)見(jiàn)較豐富血流信號(hào)。左側(cè)頸部III、IV區(qū)可見(jiàn)多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于III區(qū)，呈結(jié)節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質(zhì)可見(jiàn)團(tuán)塊狀高回聲，CDFI：內(nèi)可見(jiàn)穿支狀較豐富血流信號(hào)。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；2．雙側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮高風(fēng)險(xiǎn)，建議超聲造影及FNA；3．余結(jié)節(jié)，考慮良性；4．雙側(cè)頸部多發(fā)異常淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀癌。經(jīng)檢查：患者脖子不粗，雙側(cè)甲狀腺觸及結(jié)節(jié)不明顯；雙側(cè)頸部可以觸及腫大淋巴結(jié)。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側(cè)甲腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)頸側(cè)方淋巴清掃術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后3天出院。術(shù)后最終的病理結(jié)果提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是以左頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)3年期間，雖然結(jié)節(jié)增長(zhǎng)不太明顯，3年期間結(jié)節(jié)只長(zhǎng)了0.2厘米。然后其雙側(cè)頸部淋巴結(jié)卻出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移！因此，甲狀腺癌不要以結(jié)節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴(yán)重程度！在臨床上發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細(xì)胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此建議：發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。2024年05月25日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 呃，這個(gè)女病友呢，她是中年，中年嘛，她突然發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞了，去做檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)的呃，胸內(nèi)是麻皮的，旁證中有麻痹，所以后來(lái)呢，家里人呢，很仔細(xì)的檢查，最后發(fā)現(xiàn)B超呢，顯示呢，這邊甲狀腺上面有一個(gè)嗯，可疑癌變的一個(gè)病變，同時(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以甲狀腺癌呢，有時(shí)候早期的時(shí)候，它會(huì)侵犯到喉板神經(jīng)，所以。 發(fā)現(xiàn)了聲音嘶啞了以后呢，還要找查查甲狀腺，看看甲狀腺有里面有沒(méi)有問(wèn)題，所以聲音嘶啞是一個(gè)現(xiàn)象，這個(gè)現(xiàn)象呢，我們就要去找他的病因，就是我們大夫應(yīng)該呃注意的這個(gè)方面。2024年04月03日134
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，35歲。2021年6月份，患者參加單位組織的體檢，彩超提示甲狀腺有結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)體檢大夫告知患者結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者就沒(méi)有當(dāng)回事。2022年10月份，患者再次參加體檢，體檢大夫告知患者的甲狀腺結(jié)節(jié)很嚴(yán)重，建議患者一定要到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。于是患者來(lái)到協(xié)和醫(yī)院復(fù)查彩超提示：右葉上極見(jiàn)低回聲，大小約1.2cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；雙側(cè)頸部未見(jiàn)明確異常腫大淋巴結(jié)。彩超提示：甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化，有風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣玫綑z查結(jié)果不知如何是好，后來(lái)在朋友的推薦下來(lái)到我們醫(yī)院。再次復(fù)查彩超提示：甲狀腺右葉中上部可見(jiàn)一大小約1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)微鈣化，結(jié)節(jié)縱橫比＞1；甲狀腺左葉上極見(jiàn)一個(gè)大小0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)未見(jiàn)微鈣化；右側(cè)頸部I至V區(qū)見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者大小約1.5cm，1.7cm，邊界可見(jiàn)，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲部分可見(jiàn)液性暗區(qū)，CDI:其內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。超聲提示：甲狀腺?gòu)浡圆∽?；甲狀腺右葉中上部低回聲結(jié)節(jié)（符合TI-RADS4c類）；甲狀腺左葉上極結(jié)節(jié)（符合TI-RADS3類）；右側(cè)頸部淋巴結(jié)可見(jiàn)，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。甲穿細(xì)胞學(xué)診斷：甲狀腺右葉乳頭狀癌，大小1.2cm；甲狀腺左葉結(jié)節(jié)針吸符合腺瘤樣結(jié)節(jié)，大小0.6出門；右頸部3區(qū)淋巴結(jié)2枚針吸：大量淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)癌，請(qǐng)結(jié)合Tg檢測(cè)。經(jīng)檢查：甲狀腺右葉上極可觸及1厘米多的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，尚活動(dòng)；右頸側(cè)方可觸及腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者檢查結(jié)果來(lái)看，診斷為“甲狀腺右葉乳頭狀癌”是明確的。但是，彩超提示右頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，但甲穿并沒(méi)有明確診斷右頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。雖然患者沒(méi)有不適癥狀，但是，患者的甲狀腺癌結(jié)節(jié)偏大且位置不好，右頸側(cè)方淋巴結(jié)還有可能轉(zhuǎn)移，手術(shù)是必須的！關(guān)于手術(shù)方案，有兩種方案可供患者選擇：1．積極方案：甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃；2．保守方案：右側(cè)甲狀腺及峽部切除、中央?yún)^(qū)及右頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃?；颊吒鶕?jù)自身實(shí)際情況考慮，選擇了“保守方案”。2022年11月下旬，患者在全麻下順利完成手術(shù)。術(shù)后最終病理結(jié)果報(bào)告為：1.(右葉及峽部)甲狀腺乳頭狀癌，高細(xì)胞亞型，大小1.2×1cm，累及被膜，未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，未見(jiàn)腺葉內(nèi)播散灶，背景為局灶性淋巴細(xì)胞性甲狀腺2.(右2A區(qū))纖維脂肪組織，未見(jiàn)癌。3.(右3區(qū))淋巴結(jié)查見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(3/7)。4.(右4區(qū))淋巴結(jié)查見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(4/5)。5.(右6B區(qū))淋巴結(jié)未見(jiàn)癌(0/1)。6.(右氣管食管溝)纖維脂肪組織，未見(jiàn)癌。7.(右肌間)淋巴結(jié)未見(jiàn)癌(0/2)。8.(氣管前)淋巴結(jié)未見(jiàn)癌(0/2)，另有部分異位胸腺組織。9.(喉前)纖維脂肪及肌肉組織，未見(jiàn)癌。(注：淋巴結(jié)最大轉(zhuǎn)移灶直徑0.3cm，未累及被膜外。)簡(jiǎn)而言之，患者的病理是：1、甲狀腺右葉乳頭狀癌、高細(xì)胞亞型、癌灶1.2厘米侵犯甲狀腺被膜；2、頸中央?yún)^(qū)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7/17)?；颊叩淖罱K病理結(jié)果與手術(shù)前判斷幾乎一致。???????【甲狀腺乳頭狀癌臨床特點(diǎn)】甲狀腺癌早期無(wú)特異的臨床癥狀，多表現(xiàn)為頸部無(wú)痛性腫塊，多由常規(guī)體檢或彩超檢查發(fā)現(xiàn)。局部晚期甲狀腺癌，若侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞、氣管壓迫和吞咽異物感等。下面三點(diǎn)有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌：1.頸部無(wú)痛性腫塊甲狀腺癌最常見(jiàn)的表現(xiàn)是頸部腫塊，患者可能觸及無(wú)痛性頸部腫塊，往往是孤立、不規(guī)則、邊界不清、活動(dòng)性欠佳的硬性腫物。2．甲狀腺彩超檢查甲狀腺彩超檢查具有檢查方便、成本低和無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，絕大多數(shù)早期甲狀腺癌是由彩超檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超醫(yī)生可根據(jù)甲狀腺腫物的超聲醫(yī)學(xué)影像作出初步判斷。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查甲狀腺癌的準(zhǔn)確率在80％～90％，甚至更高。3．甲狀腺穿刺活檢甲狀腺細(xì)針抽吸活檢(fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB)是目前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最為準(zhǔn)確且性價(jià)比高的術(shù)前檢查方法，其準(zhǔn)確率在70%以上，增加BRAF等基因檢測(cè)可以進(jìn)一步提高診斷率。術(shù)中快速冰凍切片病理檢查是甲狀腺癌的關(guān)鍵性診斷手段，其準(zhǔn)確率近95％。石蠟切片病理檢查為甲狀腺癌最準(zhǔn)確的診斷措施，正確率可以達(dá)100％。總之，頸部無(wú)痛性腫塊是甲狀腺癌最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，但是考慮到普通群眾缺乏醫(yī)學(xué)背景知識(shí)，所以并不提倡僅通過(guò)自我檢查早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，而是建議常規(guī)體檢時(shí)，做甲狀腺彩超項(xiàng)目，懷疑患甲狀腺疾病時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2022年12月02日1940
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了甲狀腺乳頭狀癌怎么辦？01.甲狀腺癌的病因是什么？ 該病確切病因尚不確定，目前認(rèn)為可能與癌基因、促甲狀腺激素、碘攝入情況、電離輻射、性別、家族遺傳等因素相關(guān)。其中，促甲狀腺激素可作用于甲狀腺濾泡細(xì)胞，并對(duì)其增殖和分化產(chǎn)生影響，其對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)展有促進(jìn)作用。性別方面，女性發(fā)病率明顯高于男性。其它一些甲狀腺疾病，如腺瘤樣甲狀腺腫、甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎，該類患者甲狀腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人。02.甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？ 大多數(shù)患者并無(wú)癥狀，通常是在體檢時(shí)由觸診/超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，通過(guò)進(jìn)一步的病理檢查或手術(shù)確診為甲狀腺乳頭狀癌。少數(shù)患者可合并甲狀腺功能的低減或亢進(jìn)，引起相關(guān)的臨床癥狀。晚期乳頭狀癌可能出現(xiàn)局部腫塊疼痛，體積較大時(shí)出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管導(dǎo)致狹窄或移位。也可能出現(xiàn)局部侵犯癥狀，如侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞，侵犯頸神經(jīng)叢則出現(xiàn)耳、枕、肩放射性疼痛。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則可表現(xiàn)為相應(yīng)頸部區(qū)域腫塊。03.如何診斷和治療甲狀腺癌？ 甲狀腺超聲是對(duì)甲狀腺乳頭狀癌最具參考價(jià)值的輔助檢查。超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑>2 mm的微小結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性最高的為:微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括:實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常等?；诔曄陆Y(jié)節(jié)包含的惡性征象數(shù)量,形成了甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類。其中1、2類均代表無(wú)惡性風(fēng)險(xiǎn)，3類表示良性可能結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%。4類則定義為“可疑惡性結(jié)節(jié)”，根據(jù)惡性征象數(shù)目不同，分為4a、4b和4c級(jí)，對(duì)應(yīng)的惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為2%-10%，10%-50%，50%-90%。5類高度提示惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞90%。6類為經(jīng)病理活檢證實(shí)的惡性病變。 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)是重要的術(shù)前診斷技術(shù)，其在超聲輔助下利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過(guò)細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。對(duì)于直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB;對(duì)于直徑≤1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象;伴超聲所見(jiàn)頸部淋巴結(jié)異常;童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史;18F-FDG顯像陽(yáng)性;伴血清降鈣素水平異常升高。 對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪，通常應(yīng)用甲狀腺超聲技術(shù)，對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。04.得了甲狀腺癌預(yù)后怎么樣？ 總體原則上，甲狀腺乳頭狀癌的治療以外科治療為主，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療、放射性核素治療。所有患者的治療方案應(yīng)由專業(yè)的主診醫(yī)師制定，有以下常見(jiàn)方案可供參考：NO.1密切觀察 談癌色變是多數(shù)患者面對(duì)惡性腫瘤時(shí)的心態(tài)，然而如果是甲狀腺乳頭狀癌，也許是不幸中萬(wàn)幸。研究發(fā)現(xiàn)，低危組甲狀腺乳頭狀癌的癌灶增長(zhǎng)和新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低；即使因?yàn)椴≡钤鲩L(zhǎng)或新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)施手術(shù)，也沒(méi)有發(fā)生威脅生命的復(fù)發(fā)或者死亡。因此，在2020年日本內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺低危微小乳頭狀癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證和管理策略的共識(shí)聲明》，明確提出主動(dòng)監(jiān)測(cè)的管理策略：適用人群：臨床TNM分期為T1aN0M0的甲狀腺微小乳頭狀癌，且無(wú)高危特征。高危特征包括：①有臨床證據(jù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見(jiàn)）；②臨床考慮侵犯喉返神經(jīng)或氣管；③被診斷為不良亞型的乳頭狀癌（罕見(jiàn)）；④腫瘤臨近氣管并且可能侵犯；⑤腫瘤位于喉返神經(jīng)走行區(qū)域；⑥合并有其他甲狀腺或甲狀旁腺疾病需要手術(shù)者；⑦年齡小于20歲。監(jiān)測(cè)頻率：前1-2年每半年一次，如無(wú)進(jìn)展此后可放寬至每年1次。是否需促甲狀腺素（TSH）抑制治療：獲益不明確，如治療，維持TSH正常低值。何時(shí)轉(zhuǎn)為積極干預(yù)：最大徑增長(zhǎng)超過(guò)3mm或絕對(duì)最大徑超過(guò)1cm（也可放寬至13mm）。NO.2手術(shù) 大多數(shù)甲狀腺癌可通過(guò)手術(shù)切除癌癥病灶得到根治性治療。多數(shù)醫(yī)院采用頸部4cm左右橫行切口，也有部分醫(yī)院做經(jīng)乳房或腋窩的腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除。切除的范圍包括部分或全部甲狀腺，可能還包括附近的淋巴結(jié)。由于甲狀腺臨近大血管、氣管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織等，術(shù)后短期需關(guān)注有無(wú)局部腫脹、吞咽和呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木或抽搐等癥狀。NO.3放射性碘 放射性碘有藥片形式或液體形式，通過(guò)口服使用，它具有少量放射性，能破壞大部分甲狀腺組織。醫(yī)生會(huì)結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果和臨床綜合評(píng)估后判斷您是否應(yīng)使用放射性碘。接受放射性碘治療期間應(yīng)注意家人尤其是嬰幼兒的輻射防護(hù)。NO.4甲狀腺激素 在手術(shù)或放射性碘治療后，根據(jù)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層，應(yīng)用甲狀腺激素藥物，以抑制促甲狀腺素的分泌并維持正常的甲狀腺激素水平，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療持續(xù)時(shí)間約5-10年，在此期間應(yīng)注意心臟疾病及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。 甲狀腺乳頭狀癌患者除了接受上述治療外，還需接受長(zhǎng)期的隨訪監(jiān)測(cè)，并預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。定期隨訪時(shí)，醫(yī)生要進(jìn)行體格檢查、血液檢查(檢測(cè)促甲狀腺素、甲狀腺激素水平)和影像學(xué)檢查（超聲）。 總體來(lái)看，除晚期和特殊病理類型外，甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者不會(huì)因此而死亡。所以作為患者或家屬，不必對(duì)此過(guò)度恐慌，放松心情、配合治療，定期隨診即可。2021年05月19日5494
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一、概述 在門診工作中，很多人尤其是女性患者來(lái)診治，都是因?yàn)轶w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但是良惡性未知，也會(huì)有人多人擔(dān)心自己是甲狀腺癌，那么今天我們介紹一下甲狀腺癌最常見(jiàn)中的一種——甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長(zhǎng)十分迅速，2018年中國(guó)統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌位于女性惡性腫瘤的第4位，其中甲狀腺乳頭狀癌是最主要的病理類型，占全部甲狀腺腫瘤的90%以上。甲狀腺癌病理分型有：分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、嗜酸性細(xì)胞癌）、未分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌。二、病因甲狀腺癌病因未明，據(jù)臨床研究其病因與如下因素有關(guān)：1、甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變；2、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（非毒性甲狀腺腫）、Graves?。ㄍ谎坌约谞钕倌[）有關(guān)；3、有人研究甲狀腺髓樣癌與遺傳性疾病、染色體的ret基因突變有關(guān)，其來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞，C細(xì)胞為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種，分泌降鈣素，故降鈣素作為髓樣癌的特異性腫瘤標(biāo)記物；4、嗜酸性細(xì)胞癌可能與放射線接觸史有關(guān)；5、未分化癌可能與分化過(guò)程中由于P53腫瘤抑制蛋白的缺失有關(guān)。三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病早起多無(wú)明顯癥狀，只是在甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)地硬高地不平的腫塊，可以隨著吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，晚期常常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，可以出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難，如果壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Honer綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無(wú)汗等）；頸叢神經(jīng)淺支受侵犯時(shí)，病人有耳部、枕部、肩部等處疼痛。該病局部轉(zhuǎn)移常常在頸部，出現(xiàn)硬而且固定的淋巴結(jié)。曾經(jīng)遇到過(guò)這樣一位患者，該患者以頸部腫物首發(fā)癥狀就診，細(xì)針穿刺提示有甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞，但是甲狀腺內(nèi)雙側(cè)腺葉僅單發(fā)2-3mm腫瘤結(jié)節(jié)。四、診斷 診斷的主要依據(jù)臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫物，如果腫塊質(zhì)地硬，固定或合并有壓迫癥狀，可懷疑為甲狀腺癌。五、檢查1、頸部超聲檢查：頸部超聲在甲狀腺癌的診斷以及確定是否有頸部轉(zhuǎn)移方面有重要作用。正常甲狀腺為均質(zhì)的較高回聲，與周圍的器官結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系明確清晰。超聲可以較好的顯示甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別腫物的囊性或試性。甲狀腺癌多為高血流的實(shí)性結(jié)節(jié)，有時(shí)伴有點(diǎn)狀或者簇狀鈣化。關(guān)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則可能有圓形或者橢圓形結(jié)節(jié)，周圍血流豐富等。2、甲狀腺核素掃描：甲狀腺核素掃描可以顯示甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)與功能形態(tài)，可以判斷甲狀腺功能的狀態(tài)，但是通常不作為首選。3、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：FNA是近10-15年出現(xiàn)的診斷方法，它準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)，能夠區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，準(zhǔn)確率接近95%。4、頸部及上縱膈增強(qiáng)CT檢查：有助于了解病變范圍、大小、血運(yùn)程度，有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及病變與周圍器官及血管的關(guān)系。六、治療1、治療的主要手段依舊是外科手術(shù)治療。甲狀腺乳頭狀癌其生物學(xué)行為較好，術(shù)后絕大部分病人能長(zhǎng)期生存，有報(bào)道其10年生存率超過(guò)90%。通常病灶＜1cm，腫瘤沒(méi)有包膜外侵犯的年輕人被認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后好。病灶＞4cm，腫瘤有包膜外侵犯的老年人被認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后差。 對(duì)于手術(shù)方式的選擇：對(duì)于一側(cè)惡性結(jié)節(jié)、低風(fēng)險(xiǎn)病人，一側(cè)腺葉及甲狀腺峽部切除為常用的手術(shù)方式，對(duì)于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)病人，甲狀腺全切為常用的手術(shù)方式。2、關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理：甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約66%，其中III區(qū)最多，依次為IV區(qū)、II區(qū)、VI區(qū)，V區(qū)最低。一般不推薦常規(guī)行選擇性超擇區(qū)性頸清掃，需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中評(píng)價(jià)，如高分辨彩超聯(lián)合頸部增強(qiáng)CT、FNA，術(shù)中探查頸側(cè)區(qū)，冰凍病理檢查等，可提高頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)強(qiáng)調(diào)治療規(guī)范，cN0及術(shù)中探查陰性則繼續(xù)觀察，cN+或術(shù)中探查陽(yáng)性則需要治療性清掃（II+III+IV+Vb區(qū)）。3、關(guān)于術(shù)后同位素治療：131I輔助治療的目的是殺滅殘存的亞臨床病灶。在以后探測(cè)有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)增加放射性同位素掃描的敏感性，增加甲狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)志物在檢測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中的作用。4、關(guān)于甲狀腺素抑制療法：術(shù)后需要終生服用甲狀腺素制劑，目的是為了替代甲狀腺功能，防止甲狀腺功能低下，降低血液中TSH對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的刺激。甲狀腺素制劑的劑量，應(yīng)該根據(jù)病人在初始治療時(shí)的臨床病理學(xué)特點(diǎn)和隨訪過(guò)程中的狀態(tài)來(lái)決定。一般腫瘤原發(fā)灶直徑＞1cm，維持TSH不高于正常的1/2；直徑＞1cm，TSH維持在0.1~0.5mU/L之間；局部及區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的病人，維持TSH在0.05~0.1之間；甲狀腺外浸潤(rùn)或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)的病人，維持TSH在0.05mU/L以下。關(guān)于病人術(shù)后長(zhǎng)期隨訪：雖然甲狀腺乳頭狀癌有較好的預(yù)后及生存，但是術(shù)后容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)甲狀腺癌病人密切隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，依舊是提高生存率的關(guān)鍵。2019年09月16日7151
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤。雖然一般來(lái)講乳頭狀癌生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好，但危害也不容小覷。筆者認(rèn)為，除了較為少見(jiàn)的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移外，甲狀腺乳頭狀癌最為常見(jiàn)的危害是對(duì)周圍組織的直接侵犯及破壞。甲狀腺被覆在氣管上，其周圍重要的組織結(jié)構(gòu)包括喉返神經(jīng)、氣管、食管、咽喉、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈。在上述甲狀腺的各位鄰居中，最常遭殃的是喉返神經(jīng)和氣管。筆者在手術(shù)中就碰到過(guò)許多的腫瘤侵犯的案例，其中很多腫瘤均是“不起眼”的小瘤子。但由于腫瘤位置長(zhǎng)得太刁鉆，喉返神經(jīng)或者氣管軟骨往往罹難。喉返神經(jīng)受侵犯的后果是聲帶麻痹、聲音嘶啞。但是腫瘤較小剛剛侵犯神經(jīng)時(shí)并不會(huì)造成發(fā)聲的改變，但這不代表神經(jīng)沒(méi)有問(wèn)題。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)及侵犯的程度加深，神經(jīng)的功能將逐漸喪失并最終導(dǎo)致聲嘶。氣管侵犯是個(gè)更為頭疼的問(wèn)題。甲狀腺癌致死的病例中半數(shù)以上跟氣管侵犯相關(guān)。由于氣管受損，病人可能出現(xiàn)咯血、窒息以及肺炎等相關(guān)并發(fā)癥。但好在氣管外層是較為堅(jiān)硬、抵抗能力較強(qiáng)的軟骨組織。所以一般輕微的侵犯不會(huì)造成太惡劣的影響。食道侵犯相對(duì)少見(jiàn)，但是一旦出現(xiàn)后預(yù)后較差，且病人的生活質(zhì)量也將受到嚴(yán)重影響。2018年11月20日18827
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陳立波主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺癌的病理組織學(xué)類型有乳頭狀癌、濾泡型癌、髓樣癌、未分化癌四大類，在四種甲狀腺癌中，髓樣癌及未分化癌一般不易混淆，而抓住了乳頭狀癌的診斷特征后，剩下的就是濾泡型癌了。因此，掌握乳頭狀癌的病理組織學(xué)要點(diǎn)是十分重要的。 其中乳頭狀癌有一些獨(dú)特的病理形態(tài)及生物學(xué)行為上的特征：（1）全為或幾乎全部為濾泡結(jié)構(gòu)而無(wú)乳頭結(jié)構(gòu)，只要癌細(xì)胞核呈現(xiàn)乳頭狀癌的特征性改變時(shí)，則診斷乳頭狀癌而不是濾泡型癌；（2）甲狀腺有濾泡型腺瘤但無(wú)乳頭狀腺瘤，即出現(xiàn)乳狀結(jié)構(gòu)時(shí)是不是就可以診斷癌，如不是癌，又沒(méi)有乳頭狀腺瘤，那又診斷什么以及如何鑒別，（3）乳頭狀癌的診斷不象濾泡型癌那樣，要找血管、包膜侵犯，只要具備癌細(xì)胞核的特征，不論病灶多么局限于包膜內(nèi)或小到顯微鏡下才能找到的微小病灶也可以診斷，那么這些特征性的核改變?nèi)绾握莆盏仍S多病理組織學(xué)診斷基本要點(diǎn)有時(shí)并不是很清楚的，有必要將其歸納和分析。 1 乳頭狀癌的病理組織學(xué)要點(diǎn) 1.1 組織結(jié)構(gòu)（1）呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；（2）間質(zhì)常硬化；（3）多分枝細(xì)長(zhǎng)乳頭，（4）常有濾泡，呈扁圓形，此時(shí)乳頭結(jié)構(gòu)則分枝減少、濾泡含深染膠質(zhì)； （5）出現(xiàn)砂粒體，是乳頭狀癌特征性標(biāo)志，有時(shí)僅見(jiàn)砂粒體未見(jiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，但多取材多切片時(shí)就會(huì)找到乳頭結(jié)構(gòu)的。應(yīng)注意與鈣化的膠質(zhì)鑒別，砂粒體位于間質(zhì)中，而鈣化膠質(zhì)位于腺腔內(nèi)。 1.2 細(xì)胞形態(tài)（1)形狀多樣；（2〕胞漿嗜酸或透明；（3）鱗化常見(jiàn)；（4）特征性核：密集、卵圓、毛玻璃狀、核溝、核內(nèi)假包涵體、細(xì)小核仁，上述6點(diǎn)并不一定每例都同時(shí)具備，但卻是診斷乳頭狀癌所必備。 2 乳頭狀癌的罕見(jiàn)亞型 在診斷甲狀腺乳頭狀癌時(shí)，典型病例不存在困難，而一些乳頭狀癌的亞型如果不認(rèn)識(shí)，則會(huì)將其列入其它類型中去了。只有充分認(rèn)識(shí)這些亞型，才能適當(dāng)?shù)刈龀鲈\斷，使預(yù)后良好的乳頭狀癌不致誤認(rèn)為一些預(yù)后不良的類型，故有其明顯的臨床意義。 2.1 彌漫硬化型乳頭狀癌 兒童及年輕人為多，一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，臨床及病理表現(xiàn)上都類似慢性甲狀腺炎；組織學(xué)表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡圆∽?，廣泛硬化，明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，砂粒體易見(jiàn)，散在小灶性乳頭狀癌病變，常伴鱗化，淋巴道轉(zhuǎn)移普遍易見(jiàn)。 2.2 彌漫濾泡型乳頭狀癌 年輕人多見(jiàn)，呈侵襲性生長(zhǎng)，整個(gè)甲狀腺葉全部受累而不呈結(jié)節(jié)狀，易誤認(rèn)為甲狀腺腫，組織學(xué)上以濾泡結(jié)構(gòu)為主，間質(zhì)纖維化不明顯，但核具乳頭狀癌特征，易轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)（87．5％）、肺（75％）和骨（25％），對(duì)放射性碘治療敏感。 2.3 高柱狀細(xì)胞乳頭狀癌 發(fā)病年齡稍大，腫瘤體積常較大，組織學(xué)上呈高長(zhǎng)乳頭，30％以上的癌細(xì)胞的高大于寬的2倍，胞漿多嗜酸，核呈乳頭狀癌特征，易擴(kuò)展至甲狀腺外，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。 2.4 小梁狀乳頭狀癌 腫瘤體積較大，侵襲性生長(zhǎng)，50％的癌組織呈小梁狀，預(yù)后不良。 2.5 去分化型乳頭狀癌 乳頭狀癌中見(jiàn)到去分化或低分化癌成分，復(fù)發(fā)癌中見(jiàn)到去分化或低分化成分，預(yù)后不良。 2.6 嗜酸細(xì)胞型乳頭狀癌 由嗜酸細(xì)胞組成的乳頭狀癌，細(xì)胞核具乳頭狀癌特征。 2.7 包膜型乳頭狀癌 有人曾提出過(guò)乳頭狀腺瘤的名稱，但由于此腫瘤可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故仍屬乳頭狀癌的范疇。癌組織由完整包膜包繞，核具乳頭狀癌特征。幾乎不出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤致死，故預(yù)后良好。 2.8 微小型乳頭狀癌 多在尸體解剖中偶然見(jiàn)到，直徑1cm 以下，部分有包膜包繞，部分病例無(wú)包膜，中央有壞死。約三分之一有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。 3 鑒別診斷中的幾個(gè)問(wèn)題 3.1 出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu) 在甲狀腺病變中可出現(xiàn)乳頭結(jié)構(gòu)的有：（1）乳頭狀癌；（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;（3）濾泡型腺瘤和嗜酸細(xì)胞腺瘤;（4）甲亢；（5）淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；（6）髓樣癌。其中的甲亢和淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病變中出現(xiàn)的乳頭缺乏纖維血管軸心，短而粗。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的乳頭則寬大，其軸心中有濾泡腔，被覆柱狀濾泡上皮，細(xì)胞核位于基底部。而乳頭狀癌的乳頭則具有特征性改變，從乳頭結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核兩個(gè)主要方面去分析，鑒別診斷還是可以做出的。同時(shí)應(yīng)注意乳頭部與周圍無(wú)乳頭部有無(wú)逐漸移行現(xiàn)象，良性病變有移行，惡性則無(wú)移行。 3.2 毛玻璃核 毛玻璃核是指核染色質(zhì)少而空、核膜較厚，核仁不明顯且貼核膜，也稱透明核，但應(yīng)注意不要將固定不及時(shí)的空泡狀核當(dāng)作毛玻璃核。見(jiàn)到毛玻璃核的有:（1）乳頭狀癌；（2）結(jié)節(jié)狀增生；（3）濾泡型腺瘤和濾泡型癌；（4）甲亢；（5）淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。毛玻璃核在石蠟切片上很明顯而冰凍切片和細(xì)胞涂片上則不明顯。乳頭狀癌的毛玻璃核是一個(gè)十分突出的形態(tài)特征，而濾泡型腺瘤和濾泡型癌出現(xiàn)毛玻璃核則僅為灶性區(qū)域而已。如果對(duì)一個(gè)包膜完整的瘤灶中出現(xiàn)毛玻璃核及濾泡結(jié)構(gòu)，要鑒別是濾泡型腺瘤或乳頭狀癌有困難時(shí)，可診斷為良性腺瘤，因?yàn)閮烧呔A(yù)后良好。 3.3 核溝 出現(xiàn)核溝的病變有：（l）乳頭狀癌；（2）甲狀腺內(nèi)實(shí)性細(xì)胞巢；（3）部分濾泡型腫瘤，尤以嗜酸性腺瘤為多；（4）透明性變小梁狀腺瘤；（5）低分化甲狀腺癌；（6）甲狀腺以外的某些腺癌。由此可見(jiàn)，核溝只是一個(gè)參考指征，不如毛玻璃核的診斷意義大。 另一有參考意義的是核內(nèi)假包涵體。這在冰凍切片及細(xì)胞涂片上比石蠟切片更易見(jiàn)到，也是乳頭狀癌診斷中核特征之一。在實(shí)際工作中應(yīng)將毛玻璃核、核溝、核內(nèi)假包涵體三者結(jié)合起來(lái)分析，因?yàn)檫@三者并不是每例都均具備，有的病例為典型乳頭狀癌但卻見(jiàn)不到這些核的特征性改變。 4 小結(jié) 診斷乳頭狀癌主要有以下三個(gè)要點(diǎn)：（1）具有明確乳頭結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、間質(zhì)硬化、出現(xiàn)砂粒體的典型組織學(xué)表現(xiàn)者，即使沒(méi)有核的特征性改變也診斷乳頭狀癌。 （2）對(duì)于有包膜浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，當(dāng)出現(xiàn)明顯的核的特征性改變時(shí)方可診斷為乳頭狀癌。 （3）對(duì)于包膜完整又無(wú)浸潤(rùn)的濾泡結(jié)構(gòu)的腫瘤，只有見(jiàn)到典型核特征才診斷乳頭狀癌，如果鑒別乳頭狀癌與濾泡型腺瘤有困難時(shí)，則可診斷為濾泡型腺瘤，對(duì)判斷預(yù)后無(wú)影響2011年08月17日40447
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