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薛帥副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 越來越多的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后知道自己的病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病理描述中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)（或者六區(qū)）淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移 幾分之幾，患者都比較擔(dān)心和焦慮，那么，淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”真的說明甲狀腺乳頭狀癌已經(jīng)“晚期”了嗎？ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)不嚴(yán)重，需要考慮以下幾個(gè)因素： 1: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于0.8-1厘米，復(fù)發(fā)低危；直徑大于1厘米小于3厘米，復(fù)發(fā)中危；直徑大于3厘米，復(fù)發(fā)高危。 2: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于5個(gè)，復(fù)發(fā)低危；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于等于5個(gè)，復(fù)發(fā)中危。 3: 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵犯程度。 淋巴結(jié)是否和甲狀腺，喉返神經(jīng)，血管有侵犯，如果有侵犯就是復(fù)發(fā)高危，沒有侵犯就是低危。 所以，如果看到自己甲狀腺乳頭狀癌的病理報(bào)告單，詳細(xì)和手術(shù)醫(yī)生咨詢自己轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小，個(gè)數(shù)和侵犯情況，真正做到心中有數(shù)！2019年10月13日
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 需要著重說明的是：甲狀腺球蛋白（Tg）只能用于甲狀腺全切除及碘131治療以后的評(píng)估。如果沒有做甲狀腺全切和碘131治療來談Tg評(píng)估復(fù)發(fā)的作用都是耍流氓！ Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的660kDa的糖蛋白，每個(gè)Tg大約有2個(gè)甲狀腺素（T4）和0.5個(gè)T3分子，儲(chǔ)存在甲狀腺濾泡腔內(nèi)。在生理狀態(tài)下，甲狀腺大小是決定Tg水平的主要因素。正常為為5~40ug/l。甲狀腺癌患者則由癌細(xì)胞的分化程度和病灶的多少和大小決定。 血清甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）對(duì)血清Tg測(cè)定的干擾與血清（TgAb）濃度不成正比，干擾的程度與性質(zhì)和抗體的親和力、特異性及血清容量有關(guān)。 Tg在甲狀腺乳頭狀癌的診斷、療效判斷、預(yù)后及復(fù)發(fā)的判斷中的價(jià)值： 1、完全緩解通常定義為在沒有解剖結(jié)構(gòu)和功能疾病存在的證據(jù)，TSH刺激下Tg＜1ng/ml(TgAb陰性） 2、沒有TgAb存在的情況，應(yīng)用單劑量rhTSH刺激后血清Tg＜0.5~1ng/ml，則提示該患者有98~99.5%的可能在隨訪中處于完全無瘤的狀態(tài)。 3、當(dāng)非刺激條件下Tg≥2ng/ml和TSH 中位數(shù)為0.48mIU/L,患者存在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 4、術(shù)后Tg值（無論是否TSH刺激）是指導(dǎo)臨床決策的一個(gè)重要預(yù)后因素，術(shù)后Tg≥10ng/ml將需要重新評(píng)估和進(jìn)一步額外治療。 5、對(duì)于甲狀腺全切和放射性碘清甲治療的患者，Tg的監(jiān)測(cè)可以采用非刺激狀態(tài)下Tg倍增時(shí)間（＜1年，1~3年，＞3年）或非刺激下Tg升高率0.3ng/ml/年來判斷患者局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是否增高。 Tg在甲狀腺乳頭狀癌的診斷、療效判斷和預(yù)后及復(fù)發(fā)的判斷中具有重要的臨床價(jià)值，但Tg的檢測(cè)結(jié)果受到一定因素的干擾，存在一定的局限性，不能機(jī)械的單一依據(jù)Tg對(duì)甲狀腺癌做出最后判斷。2019年09月27日13231
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一、概述 在門診工作中，很多人尤其是女性患者來診治，都是因?yàn)轶w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但是良惡性未知，也會(huì)有人多人擔(dān)心自己是甲狀腺癌，那么今天我們介紹一下甲狀腺癌最常見中的一種——甲狀腺乳頭狀癌。甲狀腺癌在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率增長十分迅速，2018年中國統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌位于女性惡性腫瘤的第4位，其中甲狀腺乳頭狀癌是最主要的病理類型，占全部甲狀腺腫瘤的90%以上。甲狀腺癌病理分型有：分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、嗜酸性細(xì)胞癌）、未分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌。二、病因甲狀腺癌病因未明，據(jù)臨床研究其病因與如下因素有關(guān)：1、甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變；2、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（非毒性甲狀腺腫）、Graves?。ㄍ谎坌约谞钕倌[）有關(guān)；3、有人研究甲狀腺髓樣癌與遺傳性疾病、染色體的ret基因突變有關(guān)，其來源于甲狀腺C細(xì)胞，C細(xì)胞為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種，分泌降鈣素，故降鈣素作為髓樣癌的特異性腫瘤標(biāo)記物；4、嗜酸性細(xì)胞癌可能與放射線接觸史有關(guān)；5、未分化癌可能與分化過程中由于P53腫瘤抑制蛋白的缺失有關(guān)。三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病早起多無明顯癥狀，只是在甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)地硬高地不平的腫塊，可以隨著吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，晚期常常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，可以出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難，如果壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Honer綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢神經(jīng)淺支受侵犯時(shí)，病人有耳部、枕部、肩部等處疼痛。該病局部轉(zhuǎn)移常常在頸部，出現(xiàn)硬而且固定的淋巴結(jié)。曾經(jīng)遇到過這樣一位患者，該患者以頸部腫物首發(fā)癥狀就診，細(xì)針穿刺提示有甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞，但是甲狀腺內(nèi)雙側(cè)腺葉僅單發(fā)2-3mm腫瘤結(jié)節(jié)。四、診斷 診斷的主要依據(jù)臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫物，如果腫塊質(zhì)地硬，固定或合并有壓迫癥狀，可懷疑為甲狀腺癌。五、檢查1、頸部超聲檢查：頸部超聲在甲狀腺癌的診斷以及確定是否有頸部轉(zhuǎn)移方面有重要作用。正常甲狀腺為均質(zhì)的較高回聲，與周圍的器官結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系明確清晰。超聲可以較好的顯示甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別腫物的囊性或試性。甲狀腺癌多為高血流的實(shí)性結(jié)節(jié)，有時(shí)伴有點(diǎn)狀或者簇狀鈣化。關(guān)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則可能有圓形或者橢圓形結(jié)節(jié)，周圍血流豐富等。2、甲狀腺核素掃描：甲狀腺核素掃描可以顯示甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)與功能形態(tài)，可以判斷甲狀腺功能的狀態(tài)，但是通常不作為首選。3、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：FNA是近10-15年出現(xiàn)的診斷方法，它準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)，能夠區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，準(zhǔn)確率接近95%。4、頸部及上縱膈增強(qiáng)CT檢查：有助于了解病變范圍、大小、血運(yùn)程度，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及病變與周圍器官及血管的關(guān)系。六、治療1、治療的主要手段依舊是外科手術(shù)治療。甲狀腺乳頭狀癌其生物學(xué)行為較好，術(shù)后絕大部分病人能長期生存，有報(bào)道其10年生存率超過90%。通常病灶＜1cm，腫瘤沒有包膜外侵犯的年輕人被認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后好。病灶＞4cm，腫瘤有包膜外侵犯的老年人被認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后差。 對(duì)于手術(shù)方式的選擇：對(duì)于一側(cè)惡性結(jié)節(jié)、低風(fēng)險(xiǎn)病人，一側(cè)腺葉及甲狀腺峽部切除為常用的手術(shù)方式，對(duì)于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)病人，甲狀腺全切為常用的手術(shù)方式。2、關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理：甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約66%，其中III區(qū)最多，依次為IV區(qū)、II區(qū)、VI區(qū)，V區(qū)最低。一般不推薦常規(guī)行選擇性超擇區(qū)性頸清掃，需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中評(píng)價(jià)，如高分辨彩超聯(lián)合頸部增強(qiáng)CT、FNA，術(shù)中探查頸側(cè)區(qū)，冰凍病理檢查等，可提高頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)強(qiáng)調(diào)治療規(guī)范，cN0及術(shù)中探查陰性則繼續(xù)觀察，cN+或術(shù)中探查陽性則需要治療性清掃（II+III+IV+Vb區(qū)）。3、關(guān)于術(shù)后同位素治療：131I輔助治療的目的是殺滅殘存的亞臨床病灶。在以后探測(cè)有無腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)增加放射性同位素掃描的敏感性，增加甲狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)志物在檢測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)中的作用。4、關(guān)于甲狀腺素抑制療法：術(shù)后需要終生服用甲狀腺素制劑，目的是為了替代甲狀腺功能，防止甲狀腺功能低下，降低血液中TSH對(duì)腫瘤生長的刺激。甲狀腺素制劑的劑量，應(yīng)該根據(jù)病人在初始治療時(shí)的臨床病理學(xué)特點(diǎn)和隨訪過程中的狀態(tài)來決定。一般腫瘤原發(fā)灶直徑＞1cm，維持TSH不高于正常的1/2；直徑＞1cm，TSH維持在0.1~0.5mU/L之間；局部及區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的病人，維持TSH在0.05~0.1之間；甲狀腺外浸潤或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外浸潤的病人，維持TSH在0.05mU/L以下。關(guān)于病人術(shù)后長期隨訪：雖然甲狀腺乳頭狀癌有較好的預(yù)后及生存，但是術(shù)后容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)甲狀腺癌病人密切隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，依舊是提高生存率的關(guān)鍵。2019年09月16日7155
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伍波主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 什么是甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查？ 甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，是通過穿刺取出一部分甲狀腺組織，用這部分組織判斷甲狀腺腫物的性質(zhì)。甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查分為兩種：一是盲穿，二是超聲引導(dǎo)下穿刺。如果腫塊較大，觸診明顯，就可以盲穿，直接用細(xì)小針頭刺入甲狀腺腫塊內(nèi)，抽取少量細(xì)胞進(jìn)行檢查。這種盲穿的方式有較大的缺點(diǎn)，如果穿刺位置不準(zhǔn)確，就會(huì)造成惡性甲狀腺結(jié)節(jié)被漏診。因此，現(xiàn)在常用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。 在臨床上，直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，都能考慮做甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)不推薦做穿刺檢查。但如果高度懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性：比如超聲提示結(jié)節(jié)可能為惡性；頸部淋巴結(jié)超聲異常；童年有頸部放射史；有甲狀腺癌家族史等狀況，也可以考慮進(jìn)行穿刺檢查。 那么，甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)鑒別結(jié)節(jié)的良惡性準(zhǔn)確性如何呢？有學(xué)者報(bào)道，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為94.7％(91/96)，特異度為96.9％(94/97)，陽性預(yù)測(cè)值為96.8％(91/94)，陰性預(yù)測(cè)值為94.9％(94/99)，準(zhǔn)確性為95.8％(185/19)。還有學(xué)者報(bào)道，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢的敏感性為100%,特異性93.37%,準(zhǔn)確性95.31%。因此我們可以看到，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查安全準(zhǔn)確，在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)方面具有較高的臨床價(jià)值。 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查因其操作方便簡單、安全準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有效方法。對(duì)臨床與超聲提示的可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)結(jié)合超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，為臨床醫(yī)生決定行內(nèi)科或外科治療以及擬定手術(shù)方案、確定手術(shù)范圍提供依據(jù)，使得一部分甲狀腺癌患者得以早期確診，又避免一部分不必要的甲狀腺切除術(shù)。2018年01月17日9536
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陳萬軍主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌治療及預(yù)后最好的類型，但并不是所有的乳頭狀癌治療效果都一樣，從病理形態(tài)看，其有很多變型，臨床意義差別很大。根據(jù)天津市腫瘤醫(yī)院研究成果，認(rèn)為在所有變型中，彌漫硬化型發(fā)生率最高，達(dá)20.0%；彌漫濾泡型、柱狀細(xì)胞型及大濾泡型發(fā)生率最低。高細(xì)胞型、彌漫濾泡型、柱狀細(xì)胞型和彌漫硬化型頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和侵出腺外發(fā)生率較高，預(yù)后差；乳頭狀微癌和大濾泡型頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和侵出率則較低，預(yù)后好。按照頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的高低差異可將所有變型分為高轉(zhuǎn)移變型組(高細(xì)胞型、彌漫濾泡型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型)、中轉(zhuǎn)移變型組(濾泡型、嗜酸性細(xì)胞型、實(shí)體狀變型、間質(zhì)高度增生呈結(jié)節(jié)狀筋膜炎樣型、透明細(xì)胞型、典型乳頭狀癌)和低轉(zhuǎn)移變型組(大濾泡型、乳頭狀微癌)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為83.0%、55.5%及34.1%。認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌各組織學(xué)變型的臨床生物學(xué)特性存在一定差異，應(yīng)細(xì)化外科處理原則，以使患者得到更加恰當(dāng)?shù)闹委?。?duì)于N0 的患者,高轉(zhuǎn)移變型仍應(yīng)采取選擇性頸清術(shù)，低轉(zhuǎn)移變型患者可行腺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，中轉(zhuǎn)移變型,則應(yīng)根據(jù)年齡、腫瘤大小等綜合考慮。2011年06月16日23510
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