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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 美國局限性甲狀腺乳頭狀癌的治療趨勢(shì)（2000-2018年）原創(chuàng)?謝磊于曉會(huì)?甲狀腺書院?2022-05-0514:18文章來源：Thyroid??影響因子：6.568對(duì)甲狀腺乳頭狀癌（PTC）過度診斷和治療證據(jù)的回應(yīng)，2009及2015年的美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）成人指南建議縮小手術(shù)范圍（腺葉切除與甲狀腺全切除），更加嚴(yán)格地限制了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后放射性碘治療（RAI）的使用。2015年，ATA建議對(duì)于一些小于1cm的PTC患者（微小乳頭狀癌），可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)。同年，ATA的兒童指南也更嚴(yán)格地限制了低風(fēng)險(xiǎn)PTC兒童患者的放射性碘治療，但這些建議對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)成人和兒童PTC患者治療的影響，尤其是在2015年以后，尚不清楚。方法：利用18個(gè)SEER美國注冊(cè)中心（2000-2018）的數(shù)據(jù)，我們描述了105483例確診為原發(fā)性局限性PTC（無淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者的首次治療（單獨(dú)全甲狀腺切除術(shù)、全甲狀腺切除術(shù)+RAI、腺葉切除術(shù)、非手術(shù)、其他/未知）的時(shí)間趨勢(shì)，以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和腫瘤特征。結(jié)果：減少RAI的使用代表了<4cmPTC治療方面最顯著的變化（2006-2018年間從38%至18%），其中包括了微小癌（2007-2018年間從26%至6%）。與此同時(shí)，單獨(dú)全甲狀腺切除的比例在上升（2000-2018年間從35%至54%），而腺葉切除術(shù)的變化更為細(xì)微（2000-2006年間從23%下降至17%，穩(wěn)定了一段時(shí)間，然后在2015-2018年間從17%上升至24%）。非手術(shù)治療并沒有隨著時(shí)間的推移而發(fā)生有意義的改變，在2000-2018年間，每年影響微小癌的比例小于1%。在性別、年齡、種族/民族、大都會(huì)居民與非大都會(huì)居民以及保險(xiǎn)狀況方面也觀察到了類似的治療趨勢(shì)。對(duì)于兒童患者（<20歲），RAI的使用在2009年達(dá)到峰值（60%），然后顯著下降到11%（2018年），而單獨(dú)使用甲狀腺全切除術(shù)，以及在較小程度上的腺葉切除是增加的。對(duì)于≥4厘米PTC，未觀察到治療趨勢(shì)的變化。結(jié)論：RAI在低風(fēng)險(xiǎn)成人和兒童PTC治療中的使用減少與ATA實(shí)踐指南中不斷變化的建議一致。2015年后，低風(fēng)險(xiǎn)PTC（尤其是微小癌）的腺葉切除術(shù)和非手術(shù)治療的使用趨勢(shì)比預(yù)期更加微妙；然而，當(dāng)有關(guān)其安全性證據(jù)進(jìn)一步出現(xiàn)，這些趨勢(shì)可能會(huì)改變。專家點(diǎn)評(píng)在美國，甲狀腺癌中最常見的組織學(xué)類型是甲狀腺乳頭狀癌（PTC），其發(fā)病率從20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)10年代中期急劇上升。相比之下，對(duì)應(yīng)的死亡率保持相當(dāng)穩(wěn)定。從而引起了人們對(duì)“低風(fēng)險(xiǎn)”PTC的過度診斷和過度治療的擔(dān)憂，這些PTC通常是偶然發(fā)現(xiàn)的，沒有轉(zhuǎn)移或局部浸潤或其他侵襲性病理特征的證據(jù)。2015年，美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）提出了“非常低風(fēng)險(xiǎn)”這一概念，專門指小于1厘米的局限性PTC（稱為微小癌）；這些腫瘤通常是惰性的，預(yù)后良好。針對(duì)這些擔(dān)憂，2009版ATA不再建議對(duì)非常低風(fēng)險(xiǎn)的PTC進(jìn)行術(shù)后放射性碘治療（RAI），甲狀腺全切術(shù)成為首選治療方法，單側(cè)腺葉切除某些情況下也可以選擇。2015版ATA對(duì)于腫瘤更大（1-4厘米）的低風(fēng)險(xiǎn)PTC也建議避免RAI。腺葉切除術(shù)被認(rèn)為是極低風(fēng)險(xiǎn)PTC的首選治療方法，對(duì)于較大腫塊（1-4厘米）的低風(fēng)險(xiǎn)PTC，腺葉切除術(shù)是與甲狀腺全切除術(shù)被視為同等的選擇。同時(shí)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)也被認(rèn)為是非常低風(fēng)險(xiǎn)PTC患者的一種選擇。2015版ATA兒科指南建議，對(duì)于大多數(shù)兒童，無論P(yáng)TC大小，甲狀腺全切除術(shù)都是首選的手術(shù)選擇，而RAI僅適用于部分病例（局部浸潤或淋巴結(jié)/轉(zhuǎn)移性疾?。?。2015版指南變化所帶來的影響目前還知之甚少，所以本文通過對(duì)腫瘤大小和患者人口信息的統(tǒng)計(jì)，包括年齡、性別、種族/民族、城市與非城市居住以及保險(xiǎn)狀況，全面評(píng)估美國在局部PTC治療方面的趨勢(shì)（2000-2018年）。另外，文中定義的“局限性PTC”是指原發(fā)灶位于甲狀腺內(nèi)，無腺外侵犯、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。主要研究結(jié)果如下：1、98%（98880/105483）的局限性PTC患者的腫瘤小于4厘米，50%（49131/105483）小于1厘米。接受全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者中，83%為女性，1%年齡小于20歲，62%位于20-54歲的區(qū)間，37%不小于55歲，90%居住于城市區(qū)域。2、對(duì)于腫瘤大?。?厘米的患者，全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者比例從35%（2000年）增加至38%（2006年），然后顯著下降，2018年時(shí)為18%。單獨(dú)使用全甲狀腺切除術(shù)的比例則顯著增加，從35%（2000年）增加至54%（2018年）。2015-2018年期間，接受甲狀腺葉切除術(shù)的患者比例從17%增加至24%。2010年前，放射性碘治療的使用呈現(xiàn)年齡差異，年輕患者高于老年患者，兒科患者（確診年齡小于20歲）在2009年時(shí)達(dá)到60%，但在2018年時(shí)，所有年齡組接受放射性碘治療的患者比例均小于20%，其中兒科組小于11%。3、對(duì)于腫瘤大小≥4厘米的患者，2000-2018年期間，治療方式?jīng)]有發(fā)現(xiàn)明顯變化，27%的患者接受了全甲狀腺切除術(shù)，55%的患者接受了全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療。4、對(duì)于腫瘤大?。?厘米的患者，采取全甲狀腺切除術(shù)+放射性碘治療的患者比例變化趨勢(shì)為22%（2000年）—26%（2007年）—6%（2018年）。僅采取全甲狀腺切除術(shù)的患者比例變化趨勢(shì)為42%（2000年）—48%（2007年）—63%（2013至2018年）。甲狀腺葉切除術(shù)的變化趨勢(shì)為32%（2000年）—23%（2009年）—穩(wěn)定至2014年—30%（2018年）。2000-2018年期間，非手術(shù)治療患者比例不到1%。腫瘤大小1-4厘米患者的情況與＜1厘米的患者類似，但放射性碘治療的下降要更顯著。從這些數(shù)據(jù)中我們可以發(fā)現(xiàn)：（1）根據(jù)ATA指南，對(duì)于超聲影像高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，大于1cm才建議行細(xì)針穿刺，然而在美國50%的PTC是小于1cm的，并且絕大部分還是行外科手術(shù)切除。（2）對(duì)于低危的微小癌，盡管甲狀腺全切加RAI的比例降至18%，但單獨(dú)甲狀腺全切的比例仍高達(dá)63%；甲狀腺腺葉切除比例在穩(wěn)定在30%，而積極觀察隨訪的比例只有1%。（3）盡管2015ATA指南提及對(duì)于低危PTC不常規(guī)推薦RAI治療，但仍有18%的患者行RAI治療。2022年05月05日
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