甲狀腺髓樣癌

應(yīng)各位病友的要求，好大夫網(wǎng)站霍鍵老師多次與我溝通，完成了這個(gè)小文章，希望能為廣大患者提供一點(diǎn)幫助，如果有不妥之處也請(qǐng)各位及時(shí)提出并進(jìn)一步修正。先期將降鈣素相關(guān)問(wèn)題呈現(xiàn)給各位患者，之后還有癌胚抗原相關(guān)問(wèn)題以及治療相關(guān)問(wèn)題陸續(xù)推出。甲狀腺髓樣癌術(shù)后復(fù)查降鈣素1、術(shù)后何時(shí)開(kāi)始查血清降鈣素？多久查一次？要持續(xù)查多久？一般我們的經(jīng)驗(yàn)是在頭半年每月復(fù)查一次，以后可以改為3個(gè)月或者半年一次。這樣對(duì)患者的隨訪是很有必要的。2、為什么降鈣素的參考值總是不同？比如0-100，0-50，0-10，10-120？降鈣素的參考值的不同主要與測(cè)定的方法有關(guān)系，同時(shí)也會(huì)與測(cè)定的試劑有關(guān)系，不同的方法和試劑其敏感性是不同的，檢測(cè)方法有放射免疫測(cè)定法、自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法和免疫放射分析發(fā)，這些方法敏感性是不同的，每個(gè)公司在提供試劑盒方法的同時(shí)，也會(huì)針對(duì)這種方法和試劑給出矯正后的參考值。即便是同樣的試劑，批次不同其正常值也會(huì)略有波動(dòng)的。3、降鈣素的數(shù)值大小，跟腫瘤大小是什么關(guān)系？降鈣素?cái)?shù)值在一般情況下與腫瘤的大小應(yīng)該是正相關(guān)的，但是也有個(gè)別患者，其腫瘤的大小與降鈣素之間并沒(méi)有顯現(xiàn)出正相關(guān)性，甚至降鈣素水平在正常范圍。4、對(duì)于兩側(cè)甲狀腺全切的病人，是不是只要查到降鈣素就說(shuō)明有甲狀腺組織殘留（或者癌組織殘留）？降鈣素的高低，跟殘留多少有沒(méi)有關(guān)系？有30%家族遺傳性髓樣癌的患者，即便是在手術(shù)后淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移，降鈣素的水平也在正常范圍，而同樣的情況也見(jiàn)于50%的散發(fā)性髓樣癌手術(shù)后有部分小的殘余病灶的患者。所以在看待所謂的正常值，一定要視患者的個(gè)體而定，一般情況下，正常值是指在正常人群中該測(cè)定值的95%的包含范圍，部分正常人會(huì)在余下的5%的范圍內(nèi)。而對(duì)于患者，尤其是手術(shù)后的患者，其降鈣素的正常值是不存在的。所以，每個(gè)患者應(yīng)該是個(gè)體手術(shù)后降鈣素的水平作為“正?！眳⒖贾?，一般來(lái)講，在手術(shù)后半年左右，每個(gè)月復(fù)查一次降鈣素的水平，以最低值作為患者手術(shù)后的正常參考值。如果隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，降鈣素水平保持不變或者更低，在一定程度上說(shuō)明該患者的預(yù)后是良好的。但是如果在隨訪期間，患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了降鈣素水平的升高超過(guò)2倍，預(yù)示著復(fù)發(fā)以及預(yù)后可能會(huì)不好。5、術(shù)后降鈣素多久能恢復(fù)正常？這個(gè)值是否會(huì)隨著時(shí)間慢慢下降？降得慢怎么辦？一般降鈣素在手術(shù)后一個(gè)月開(kāi)始降低，在半年左右能夠降到相對(duì)較低的水平，降得快慢與降鈣素在體內(nèi)的產(chǎn)生和代謝的半衰期有關(guān)，這時(shí)要注意體內(nèi)是否還存在降鈣素產(chǎn)生源，比如殘存的腫瘤組織，和大量的甲狀腺組織。6、降鈣素正常是否說(shuō)明體內(nèi)沒(méi)有癌細(xì)胞？所謂手術(shù)后的降鈣素正常值是不存在的，一般應(yīng)該是與手術(shù)后在半年檢測(cè)中降鈣素最低點(diǎn)作為患者手術(shù)后的降鈣素水平，這與手術(shù)前降鈣素的水平是兩種概念。這時(shí)如果降鈣素水平仍然能夠測(cè)出或者比較正常水平相當(dāng)或者較高水平，要通過(guò)降鈣素刺激試驗(yàn)中降鈣素升高情況來(lái)判斷是否有腫瘤殘余。是否有必要再做進(jìn)一步的檢查或者手術(shù)治療。7、降鈣素怎么樣算穩(wěn)定？在正常值范圍內(nèi)升高很快，算穩(wěn)定嗎？在正常值范圍內(nèi)持續(xù)升高，是提示向不好的方向發(fā)展嗎？會(huì)上下波動(dòng)嗎，升上去了還能降下來(lái)嗎？降鈣素是否穩(wěn)定是由兩種因素決定的，首先是在手術(shù)后隨訪中，降鈣素降低到所謂正常值以下水平，其次，如果不能降低到正常值以下，則通過(guò)降鈣素刺激試驗(yàn)來(lái)判斷，如果刺激試驗(yàn)陰性也說(shuō)明降鈣素水平穩(wěn)定。如果在短時(shí)間內(nèi)有明顯升高到患者基線水平2倍以上，可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)了，需要進(jìn)一步的檢查。可能是在向不好的方向發(fā)展了。一般情況下不會(huì)時(shí)上時(shí)下波動(dòng)，如果有這些波動(dòng)要注意波動(dòng)的趨勢(shì)，逐漸向上波動(dòng)也要注意有不好的可能了，必要時(shí)可以通過(guò)降鈣素刺激試驗(yàn)來(lái)判斷，另一個(gè)因素就是試驗(yàn)方法有誤差不穩(wěn)定，試驗(yàn)質(zhì)控有問(wèn)題。目前推薦的檢測(cè)有（1）基礎(chǔ)血清降鈣素；（2）刺激血清降鈣素；（3）MTC的其他血清標(biāo)志物如CEA等；（4）超聲及其他影像技術(shù)；（5）細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）；（6）對(duì)FNA沖刷降鈣素的測(cè)定；（7）RET基因突變檢測(cè)。8、術(shù)后降鈣素下降后又升高，是發(fā)生轉(zhuǎn)移了嗎？術(shù)后一直超標(biāo)很多，可能是什么原因？手術(shù)后如果在降低后再次升高，建議復(fù)查，復(fù)查結(jié)果仍然升高，有可能復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移了。手術(shù)后一直超標(biāo)也要分析看待，首先是手術(shù)前降鈣素水平很高，手術(shù)后隨訪時(shí)間短有可能出現(xiàn)上述問(wèn)題，但是另一種就是手術(shù)范圍不夠，或者淋巴結(jié)清掃不夠殘留有腫瘤組織或者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，要注意進(jìn)一步檢查，包括PETCT檢查，骨掃描等。9、降鈣素高僅僅是與甲狀腺有關(guān)么，會(huì)不會(huì)是身體其他疾病引起的？一般降鈣素水平升高與甲狀腺C細(xì)胞有關(guān)，有可能與胚胎發(fā)育相關(guān)的腫瘤比如C細(xì)胞相關(guān)的畸胎瘤會(huì)升高。10、術(shù)后多年降鈣素持續(xù)升高，但無(wú)影像學(xué)指標(biāo)。是觀察還是再手術(shù)？如果多年降鈣素持續(xù)升高，但是彩超或者CT不能檢測(cè)到，還是需要進(jìn)一步的檢測(cè)，目前推薦全身骨掃描，PETCT檢查等。一般能夠發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶，特別是頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等應(yīng)格外關(guān)注。

甲狀腺髓樣癌是起源于甲狀腺濾泡旁分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，是甲狀腺腫瘤中比較少見(jiàn)的一類(lèi)惡性腫瘤，約占甲狀腺腫瘤的3％～8％，其惡性程度介于甲狀腺乳頭狀癌與未分化癌之間，早期即可有頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬中度惡性，因此早期診斷對(duì)于治愈這類(lèi)患者就更為重要，此類(lèi)疾病以30～40歲多發(fā)。女性較男性多發(fā)，男女性發(fā)病率之比約為1：1.5。 分類(lèi)：甲狀腺髓樣癌可分為散發(fā)性和遺傳性?xún)深?lèi)，散發(fā)性約占甲狀腺髓樣癌的70%～80%，而遺傳性約占20%～30%，遺傳性甲狀腺髓樣癌較散發(fā)性甲狀腺髓樣癌早發(fā)生10-20歲，男性較女性多見(jiàn)。遺傳性甲狀腺髓樣癌是一種常染色體顯性遺傳疾病，推薦所有甲狀腺髓樣癌患者及一級(jí)親屬進(jìn)行原癌基因RET突變基因檢測(cè)。 臨床表現(xiàn)：術(shù)前與其他類(lèi)型甲狀腺疾病較難鑒別，患者大多因頸部腫塊（甲狀腺結(jié)節(jié)）就診，腫塊增大可侵及喉部神經(jīng)和氣管，可導(dǎo)致聲嘶及呼吸困難。早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此頸部腫大淋巴結(jié)也是常見(jiàn)首發(fā)癥狀。甲狀腺髓樣癌腫瘤細(xì)胞能分泌5一羥色胺、組胺、前列腺素及促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，導(dǎo)致臨床上部分患者伴有無(wú)痛性頑固性腹瀉、骨痛、顏面潮紅等內(nèi)分泌癥狀。頸部腫塊伴腹瀉是甲狀腺髓樣癌較特異的臨床表現(xiàn)。其中馬凡氏體型（肢體細(xì)長(zhǎng)，眼部疾病，嘴唇紫紺等表現(xiàn)）以及黏膜神經(jīng)節(jié)瘤病是甲狀腺髓樣癌的重要特征。遺傳性甲狀腺髓樣癌部分患者以惡性高血壓等嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。 檢查方法：?jiǎn)为?dú)甲狀腺彩超檢查很難與其他甲狀腺癌相鑒別，若癌腫較大可在超聲引導(dǎo)下穿刺檢查是高敏感性的確診手段。術(shù)前檢查降鈣素大于100ng／L，基本可以診斷為甲狀腺髓樣癌?；颊咝栊行g(shù)中行冰凍病理檢查進(jìn)一步確診。若懷疑有肺、肝或者骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)行肺部CT或者全身骨掃描等相關(guān)檢查加以判斷。 治療方法：由于甲狀腺髓樣癌對(duì)放化療不敏感，同時(shí)甲狀腺濾泡旁分泌細(xì)胞不吸碘，故131I放射治療對(duì)甲狀腺髓樣癌無(wú)效，因此外科手術(shù)仍是甲狀腺髓樣癌的首選根治方式。國(guó)外學(xué)者一致認(rèn)為，甲狀腺髓樣癌有腺內(nèi)播散的可能，全甲狀腺切除后復(fù)發(fā)率低，因此不管散發(fā)型還是遺傳型甲狀腺髓樣癌，最佳手術(shù)方式是全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃。若甲狀腺髓樣癌為遺傳性，即使初始病變?yōu)閱蝹?cè)，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)對(duì)側(cè)腺葉即可發(fā)病，推薦行甲狀腺全切術(shù)。 生存率：生存率以壽命表法計(jì)算甲狀腺髓樣癌的5年、10年、15年累積生存率分別為87．4％、74．6％和54．2%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、原發(fā)灶累及雙側(cè)、原發(fā)灶直徑>4 cm、甲狀腺包膜外侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)徹底程度對(duì)預(yù)后有影響。原發(fā)灶累及雙側(cè)的預(yù)后比單側(cè)差，原發(fā)灶直徑>4 cm者預(yù)后比較差，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后明顯差，手術(shù)徹底情況對(duì)預(yù)后有明顯的影響。而不同的首發(fā)癥狀、各型分期、原發(fā)灶不同的手術(shù)方式、頸淋巴清掃手術(shù)方式、頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移(經(jīng)術(shù)后病理證實(shí))、治療方式(手術(shù)手術(shù)+化療)、有無(wú)復(fù)發(fā)、有無(wú)腹瀉等內(nèi)分泌癥狀等對(duì)預(yù)后的影響差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

髓樣癌甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）同義詞實(shí)體癌solid carcinoma含淀粉樣基質(zhì)的實(shí)體癌solid carcinoma with amyloid stroma實(shí)體淀粉樣癌solid amyloidotic carcinomaC型細(xì)胞癌C-cell carcinoma緊密型細(xì)胞癌compact cell carcinoma甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌 neuroendocrine carcinoma of thyroid定義甲狀腺C型細(xì)胞來(lái)源的惡性上皮細(xì)胞腫瘤病因?qū)W/發(fā)病機(jī)制遺傳病例與多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征（multiple endocrine neoplasia 綜合征, MEN）有很強(qiáng)的遺傳相關(guān)性MEN2A(Sipple)：甲狀旁腺增生（甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)）、甲狀腺髓樣細(xì)胞癌、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及胰腺內(nèi)分泌腫瘤MEN2B（Wagenmann-Froboese綜合征）除了以上還包括軟組織腫瘤（通常是肉瘤）常染色體顯性遺傳，高侵襲性和各種表現(xiàn)形式發(fā)生在10q11.2上的導(dǎo)致RET基因功能增強(qiáng)的生殖細(xì)胞突變（通常是點(diǎn)突變）RET是融合基因，包含編碼酪氨酸激酶片段的基因（RET, Rearranged during Transfection contraction）……RET也與甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)（染色體重拍也被稱(chēng)為RET/PTC）家族性髓樣甲狀腺癌（Familial medullary thyroid carcinoma, FMTC）雖然沒(méi)有合并甲狀腺外疾病但是仍伴有生殖細(xì)胞的RET原癌基因突變。散發(fā)病例超過(guò)2/3的散發(fā)病例有體細(xì)胞的RET的突變也可見(jiàn)其他基因或者表觀遺傳學(xué)改變發(fā)病機(jī)制后腮體來(lái)源的C型細(xì)胞是該腫瘤的原發(fā)細(xì)胞C型（濾泡旁細(xì)胞）胚胎學(xué)上是由第四腮囊/咽囊發(fā)育來(lái)的在甲狀腺葉的中上部可以見(jiàn)到髓樣癌不會(huì)起源于甲狀腺岬部降鈣素是由C型細(xì)胞分泌的一種維持體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的多肽類(lèi)激素在遺傳性病例里C型細(xì)胞增生是髓樣癌的前驅(qū)表現(xiàn)流行病學(xué)發(fā)病率在美國(guó)的甲狀腺惡性腫瘤中大約占5%-8%主要是散發(fā)病例（80%），余下的（20%）為遺傳性病例（家族性）年齡散發(fā)病例：50-60歲家族性病例：30歲MEN2A：青春期的末期或者成年期的早期MEN2B：嬰兒期或兒童期的早期性別：散發(fā)病例： 女性>男性（1.1:1）位置甲狀腺葉中上部為C型細(xì)胞和/或后腮體所在部位甲狀腺岬部不受影響描述散發(fā)病例無(wú)痛性、單側(cè)、孤立的甲狀腺腫物大約50%患者有頸部淋巴結(jié)增大大約有10%-15%患者出現(xiàn)聲音嘶啞、喘鳴、上氣道梗阻或者吞咽困難遺傳/家族性病例甲狀腺/頸部表現(xiàn)欲散發(fā)病例相同，只是患者較散發(fā)病例年輕30%以上的病人出現(xiàn)腹瀉和面部潮紅，此癥狀與血漿降鈣素水平增高相關(guān)多中心或者雙側(cè)甲狀腺受累其他非甲狀腺器官的臨床癥狀也許占優(yōu)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)導(dǎo)致的鈣離子紊亂嗜鉻細(xì)胞瘤引發(fā)的多汗、頭痛、陣發(fā)性高血壓、心悸、暈厥和眩暈由腫瘤產(chǎn)生的ACTH或者垂體腺瘤多肽產(chǎn)物引發(fā)的Cushing綜合征由胰腺內(nèi)分泌腫瘤多肽分泌物引起的胃腸癥狀黏膜神經(jīng)瘤（口腔、唇、舌和胃腸道）在一些家族性病例中，可以在臨床癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺、腎上腺、垂體、胰腺及胃腸道表現(xiàn)在對(duì)MEN綜合征評(píng)估時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清降鈣素水平不同程度升高CEA水平升高鈣離子失調(diào)（由降鈣素及甲狀旁腺激素異常引發(fā)）治療治療策略、風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥對(duì)于生殖細(xì)胞RET突變（RET表型特異性）的病人預(yù)防性甲狀腺切除對(duì)于特定的RET突變患者在建議的年齡段實(shí)施甲狀腺切除對(duì)于密碼子883、918及922突變的患者，在12個(gè)月之前給予甲狀腺切除對(duì)于密碼子611、618、620及634突變患者，在5歲之前給予甲狀腺切除對(duì)于其他密碼子突變患者：在出現(xiàn)五肽胃泌素刺激降鈣素反應(yīng)異常之后給予甲狀腺切除外科術(shù)式甲狀腺全切頸清掃中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）如果中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性或者腫瘤大小超過(guò)1cm，應(yīng)該行同側(cè)頸清掃如果雙側(cè)腫瘤，應(yīng)該行雙側(cè)根治性頸清掃一些遺傳性病例行甲狀旁腺切除輔助治療對(duì)于一些患者可以行化療、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物、抗CEA放射免疫治療放療對(duì)于有大塊殘留病例或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例可以行外粒子束放射治療附加治療射頻消融分子靶向治療（針對(duì)RET激酶的酪氨酸激酶抑制劑）預(yù)后臨床分期及遺傳類(lèi)型依賴(lài)總10年生存率70%-80%那些腫瘤較小仍局限在甲狀腺內(nèi)、偶然發(fā)現(xiàn)的、沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例預(yù)后良好（100%）預(yù)后：家族性非MEN>散發(fā)病例>MEN2A>MEN2B預(yù)防性甲狀腺切除的病例預(yù)后最好，最差的是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例腫瘤分期是最重要的預(yù)后因素（侵及甲狀腺外的和轉(zhuǎn)移的）I期：10年生存率100%III期：10年生存率65%-85%IV期：10年生存率20%-50%年輕病人（小于45歲）預(yù)后好于老年病人女性預(yù)后稍差（此結(jié)果仍有爭(zhēng)議）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)（約占50%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)（約15）肝、肺、骨富含淀粉樣物質(zhì)及超過(guò)75%細(xì)胞降鈣素陽(yáng)性的患者預(yù)后較好如果存在體細(xì)胞RET突變，其中密碼子918突變惡性程度最高如果術(shù)前血清降鈣素及CEA水平高，則可以將他們作為隨訪的檢測(cè)指標(biāo)

甲狀腺髓樣癌（MTC）的臨床特點(diǎn)：1：易被誤診為小細(xì)胞低分化癌和未分化癌2：產(chǎn)生降鈣素、CEA、5-HT等多肽類(lèi)激素，可有腹瀉，面部潮紅等癥狀3：80%為散發(fā)性，其余為MEN2A、MEN2B及家族性MTC4：超聲特點(diǎn)：腫塊邊界清晰，部分結(jié)節(jié)伴粗大鈣化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的鈣化發(fā)生率高，無(wú)囊變5：腫瘤不攝碘，131碘掃描無(wú)作用臨床出現(xiàn)下列狀況應(yīng)該考慮MTCA：伴有面部潮紅和頑固性腹瀉的類(lèi)癌綜合征B：家族中有MTC患者C：血清降鈣素高于正常D：血中 CEA顯著高于正常而無(wú)消化道腫瘤者術(shù)后隨訪1 降鈣素敏感性高，是術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪的最有價(jià)值的指標(biāo)，不僅反映臨床明顯的原發(fā)灶和繼發(fā)轉(zhuǎn)移灶，還反映術(shù)后復(fù)發(fā)的亞臨床病灶，也是術(shù)前篩查散發(fā)性MTC的有效手段，但要注意對(duì)于兒童、妊娠婦女、腎功能衰竭和部分橋本甲狀腺炎的患者也可輕度升高2 多于50%的患者CEA升高3 如懷疑局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行穿刺，以梭形細(xì)胞為主，淀粉樣變物質(zhì)存在是診斷的特征4 RET基因突變是MTC的發(fā)病基礎(chǔ)，家族性MTC患者均有RET突變，其家族成員均應(yīng)該行RET基因檢測(cè)，一旦有突變應(yīng)該盡早手術(shù)：A：95~100%將發(fā)展為MTC，年齡一般在30歲之前B：預(yù)防性手術(shù)病理至少是C細(xì)胞增生（MTC癌前病變）C: 對(duì)于RET基因突變攜帶者行全甲狀腺切除目前RET基因是準(zhǔn)確率高的早期診斷方法，建議MTC患者及家屬行RET基因檢測(cè)5 上縱膈轉(zhuǎn)移是MTC的一個(gè)特征，術(shù)后CT復(fù)查應(yīng)包括頸部和上縱膈6 不需要嚴(yán)格限制患者碘的攝入7 生物靶向治療是MTC的希望（如范得他尼等）

甲狀腺髓樣癌medullarythyroidcarcinoma，MTC發(fā)病主要原因是RET原癌基因突變。當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊、呼吸不暢、吞咽困難、聲音嘶啞、手足抽搐、類(lèi)癌綜合征等癥狀應(yīng)警惕甲狀腺髓樣癌的發(fā)生。但目前這樣有晚期癥狀病人很少，多因體檢發(fā)現(xiàn)CEA增高，反復(fù)胃腸道肝膽胰檢查腫瘤無(wú)果后追蹤甲狀腺超聲有結(jié)節(jié)和降鈣素化驗(yàn)升高而發(fā)現(xiàn)。 甲狀腺髓樣癌實(shí)際上并非甲狀腺癌，它來(lái)源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱(chēng)C細(xì)胞)，是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無(wú)關(guān)，無(wú)鈉碘合成轉(zhuǎn)移酶，不參與碘的富集（所以放射性碘治療無(wú)效）。1959年由Hazand等首先提出作為一個(gè)獨(dú)立臨床病理類(lèi)型，它只占甲狀腺腫瘤一小部分（約占5%），其發(fā)病、診斷和治療都獨(dú)具特點(diǎn)。1.散發(fā)性MTC：臨床上最多見(jiàn)，約占75-80%，多為中老年，女性稍多；2.遺傳性MTC：臨床上較少見(jiàn)，一個(gè)家族中可以同時(shí)或先后有多人患病。分多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤(MEN2A或MEN2B)：家族非多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤性MTC（FMTC)：約95%和70%散發(fā)性MTC發(fā)病主要原因是位于10q11.2RET原癌基因突變?！艏?xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）：用以明確MTC腫瘤組織的病理類(lèi)型，是術(shù)前定性診斷最有效的方法之一，如能提取出DNA，還可進(jìn)行RET基因突變分析；◆血降鈣素（ct）檢查：可作為MTC特異性腫瘤標(biāo)志物，與瘤負(fù)荷密切相關(guān)；◆影像學(xué)檢查方法：準(zhǔn)確超聲、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)檢查（甲狀腺顯像及PET/CT全身掃描）在MTC腫瘤定位診斷及定性鑒別診斷方面均起到重要作用。1.目前手術(shù)是治療MTC首選也是最可靠的治療方法；甲狀腺全切切除術(shù)（僅微小癌，無(wú)包膜侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移可作甲狀腺一側(cè)切除術(shù)），加預(yù)防性或治療性淋巴清掃（中央?yún)^(qū)即氣管旁或/和頸側(cè)區(qū)）。淋巴清掃要徹底或?qū)幵高^(guò)度，要大于乳頭狀甲狀腺癌清掃范圍，有時(shí)需達(dá)雙側(cè)頸側(cè)區(qū)、頜下、頦下，甚至胸骨后淋巴結(jié)，因?yàn)槌中g(shù)別無(wú)它法。曾有髓樣癌病人外院手術(shù)不徹底，到我院多次手術(shù)（因?yàn)榈谝淮问中g(shù)再難再大一般也較再次手術(shù)難做，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大）。腫瘤大于5mm，就很容易發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移，大于10mm，就容易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。根據(jù)我們近年經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)后血降鈣素明顯下降，出院時(shí)或不久正常，但血癌胚抗原CEA正常要2-3月。2.其它治療方法包括放療、化療及把靶向藥物治療目前是姑息治療；又貴，副作用又大，療效不十分顯著。3.目前我科已經(jīng)與內(nèi)分泌科專(zhuān)家包玉倩主任（周四上午專(zhuān)家，下午特需），李明教授（周三下午專(zhuān)家）達(dá)成協(xié)作，手術(shù)前后需檢查排除遺傳性髓樣癌，使其親屬早期發(fā)現(xiàn)早期治療，再次，排除多發(fā)性?xún)?nèi)分泌瘤，使患者病人其它疾病得到早期發(fā)現(xiàn)和治療。這也是很重要的。 MTC的10年生存率平均在50-90%，MTC患者血降鈣素水平的升高與降低直接體現(xiàn)了病情的嚴(yán)重程度與變化，但有人認(rèn)為，術(shù)后仍有持續(xù)性的血降鈣素水平升高，但無(wú)臨床觸診病灶和影像學(xué)檢查復(fù)發(fā)證據(jù)（稱(chēng)為臨床治愈患者），預(yù)后證明是好的，且與降鈣素水平恢復(fù)正常的患者在5、10、15年生存率方面無(wú)明顯差異。

患者： 甲狀腺髓樣癌做過(guò)一次手術(shù)，現(xiàn)在一年了，脖子右側(cè)一直有腫脹，做B超好像是轉(zhuǎn)移，最近這個(gè)有移動(dòng)，現(xiàn)在在脖子前面了。一個(gè)月前驗(yàn)血：降鈣素77.癌胚抗原3.1 血清游離T3 4.4 血清游離T4 17 促甲狀腺素 0.23 血清總T3 1.1 血清總T4 138 11年10月份手術(shù)。右側(cè)淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)甲狀腺腺葉切除，手術(shù)后至今一直感覺(jué)沒(méi)力氣，怕冷。 還需要繼續(xù)手術(shù)嗎？能吃中藥調(diào)養(yǎng)嗎？山西腫瘤醫(yī)院 頭頸外科二病區(qū) 崔雨田：你好，甲狀腺髓樣癌比較少見(jiàn)，在上海做應(yīng)該問(wèn)題不大吧，髓樣癌和甲狀腺其他癌的情況不一樣，手術(shù)是其唯一的治療手段，碘131對(duì)其無(wú)效，且惡性度要高，因此一旦證實(shí)是髓樣癌，要做甲狀腺全切+頸清掃，無(wú)論原發(fā)灶大小和有無(wú)淋巴結(jié)腫大，也就是說(shuō)，手術(shù)的范圍要比甲狀腺乳頭癌濾泡癌大許多。這樣的手術(shù)非頭頸外科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生很難做到位做徹底。有幾個(gè)問(wèn)題問(wèn)你：你所講的甲狀腺雙側(cè)葉切除，是甲狀腺全切嗎？你這一年復(fù)查降鈣素的情況是什么樣，是最近才有升高嗎？如果彩超發(fā)現(xiàn)原來(lái)清掃過(guò)的右頸還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，加上降鈣素高，應(yīng)該考慮積極干涉了，手術(shù)或者至少要穿刺確定。至于中藥治療，明確說(shuō)，以前到現(xiàn)在沒(méi)有中藥可以治療甲狀腺癌，不過(guò)是一些人的以盈利的目的迎合了病人的恐懼逃避+幻想的心理而已。

近日接受約稿，內(nèi)容是關(guān)于甲狀腺髓樣癌的診治及其進(jìn)展，以下內(nèi)容為精簡(jiǎn)版，有興趣者請(qǐng)參考。重點(diǎn)是：術(shù)前一定要區(qū)分是哪一種類(lèi)型的髓樣癌，因?yàn)椴煌?lèi)型的髓樣癌的治療方法不同，治療效果也不同。發(fā)表于2012年7月：《臨床外科雜志》（專(zhuān)家筆談），2012（20）7：455～456；甲狀腺髓樣癌診治的若干問(wèn)題劉躍武 王夢(mèng)一 甲狀腺髓樣癌（MTC）屬中度惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的5-10%左右，相對(duì)于乳頭狀癌越來(lái)越高的發(fā)病率，MTC的比例就顯得更低。 MTC根據(jù)有無(wú)遺傳因素分為散發(fā)性和遺傳性: 75-80%屬散發(fā)性（SMTC），20-25%屬遺傳性，后者包括MEN2 A (多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤II型, A亞型)、MEN2B(多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤II型, B亞型)以及家族性髓樣癌（FMTC）。不同種類(lèi)的MTC預(yù)后明顯不同，治療方案、手術(shù)范圍的選擇也不相同。臨床特點(diǎn)：1）散發(fā)性MTC：常出現(xiàn)在50-60歲人群，女性稍多，常為單發(fā)結(jié)節(jié)，約50%的患者初診時(shí)已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5-10%的患者有肺、骨或肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而乳頭狀癌肝轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)。2）遺傳性MTC:特征是多表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺髓樣癌，MEN2又分為A、B二個(gè)亞型：MEN2A是包括同時(shí)或異時(shí)的“嗜鉻細(xì)胞瘤+甲狀旁腺瘤或增生”。MEN2B惡性程度較A型高很多，常在兒童期就發(fā)病，患者同時(shí)或異時(shí)出現(xiàn)“嗜鉻細(xì)胞瘤+粘膜神經(jīng)瘤”，少數(shù)還有馬凡綜合征及巨結(jié)腸等。其中，MEN2A較MEN2B常見(jiàn)，后者屬于罕見(jiàn)病例。北京協(xié)和醫(yī)院自建院以來(lái)共有MEN2A 20余例；MEN2B 僅3例，這3例均表現(xiàn)為“MTC+嗜鉻細(xì)胞瘤+粘膜神經(jīng)瘤”。粘膜神經(jīng)瘤主要表現(xiàn)是在患者的眼部粘膜以及口舌粘膜內(nèi)生長(zhǎng)數(shù)個(gè)乃至數(shù)十個(gè)大小為數(shù)毫米的粘膜神經(jīng)瘤，大量的粘膜神經(jīng)瘤可導(dǎo)致患者眼瞼外翻、口舌表面不平、肥大以及左右大小不對(duì)稱(chēng)等，圖。圖、口舌粘膜神經(jīng)瘤，女性，23歲，MEN2B: 口舌表面有大量1～2mm的濾泡樣粘膜神經(jīng)瘤，伴有舌尖不平、肥大以及左右大小不對(duì)稱(chēng)。 輔助檢查1.濾泡旁C細(xì)胞可分泌降鈣素，這是MTC所特有的生化指標(biāo)。甲狀腺全切除后，降鈣素還可作為術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。[2]2.髓樣癌細(xì)胞還可分泌癌胚抗原（CEA），約50%的患者CEA升高，但CEA不具有特異性。腫瘤切除后CEA可下降，可作為術(shù)后監(jiān)測(cè)的參考指標(biāo)，但不能作為術(shù)后復(fù)發(fā)的依據(jù)。但CEA升高與髓樣癌轉(zhuǎn)移程度相關(guān)。3.細(xì)針穿刺活檢是目前國(guó)外用于術(shù)前確診的檢查手段。特異度很高。假陰性患者還可同時(shí)對(duì)組織進(jìn)行降鈣素染色，來(lái)提高敏感度。4.目前關(guān)于MTC的致病機(jī)理研究的較為透徹。根據(jù)突變部位的危險(xiǎn)度將突變位置分為三類(lèi)：高危突變（密碼子918、883、或混合突變V804M+E805K/Y806C/S904C）、中危突變（密碼子611、618、620、634）和低危突變（密碼子768、790、791、804）。高危突變和中危突變可以作為預(yù)防性甲狀腺全切除的手術(shù)指征。低危突變的患者可密切觀察隨訪。5.彩超是診斷甲狀腺疾病最常用的檢查。MTC的超聲具有一般甲狀腺癌的表現(xiàn)：1）低回聲實(shí)性，2）形態(tài)不規(guī)則，3）含鈣化點(diǎn)，4）周邊無(wú)聲暈。但髓樣癌的超聲特點(diǎn)還包括：1）邊界清晰但不規(guī)整，2）如有鈣化點(diǎn)則鈣化點(diǎn)較為致密，3）縱橫比>1不是其特征性表現(xiàn)。4）轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般沒(méi)有囊性變。[4]7.增強(qiáng)CT、MRI可幫助判斷腫瘤的侵潤(rùn)范圍、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是否存在等，具有很高的價(jià)值。PET/CT對(duì)MTC的診斷具有很高的臨床價(jià)值，由于費(fèi)用較高，只作為一種補(bǔ)充手段。治療手術(shù)治療是目前最好乃至唯一的治療方法：1.甲狀腺的切除范圍：目前國(guó)外的原則是，所有的髓樣癌均需行甲狀腺全切除術(shù)，對(duì)遺傳性MTC更應(yīng)如此。[5]國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)小于1cm，包膜內(nèi)、散發(fā)性的MTC采用患側(cè)腺葉及峽部切除是居于散發(fā)性者多發(fā)癌的比例較?。s為25%或稍多），不無(wú)道理。2.淋巴結(jié)清掃范圍：1cm以下單發(fā)腫瘤行中央?yún)^(qū)（VI組）淋巴結(jié)清掃，1cm以上腫瘤（MEN2B患者0.5cm以上腫瘤）或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需行側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)清掃。應(yīng)指出的是，甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和MTC在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)有些差異：PTC早期很少轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤較大或突破被膜時(shí)才出現(xiàn)，且轉(zhuǎn)移常發(fā)生在患側(cè)，在VI組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再向同側(cè)IV組、III組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較少出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移。而MTC在病程早期（即使腫瘤很小且完全位于甲狀腺包膜內(nèi)）就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，并且其出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和VII組（上縱膈）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，[6]少數(shù)（20%左右）患者上縱膈的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置很深，常需要開(kāi)胸方能徹底清掃。遺傳性MTC常表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)病灶，故要求更多的行雙側(cè)頸廓清。3.此外，在選擇手術(shù)范圍的時(shí)候，必須注意，不同類(lèi)型MTC的惡性程度明顯不同（惡性程度由高到低排序：MEN2B>散發(fā)性>MEN2A >FMTC，日本905例MTC 10年生存率分別是：74%，84%，90%，95%），手術(shù)范圍也應(yīng)該有不同。筆者曾治療過(guò)2例MEN2B患者，均為年輕女性，但手術(shù)時(shí)其中1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很小但已包裹喉返神經(jīng)而不能保留神經(jīng)（乳頭狀癌常常能夠?qū)⒛[瘤和神經(jīng)剝離而保留神經(jīng)），另1例淋巴結(jié)已侵犯椎前筋膜，而年輕女性乳頭狀癌患者轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)罕有侵犯椎前筋膜者，表現(xiàn)出MEN2B轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵襲性極強(qiáng)，常常容易侵犯、包裹周?chē)?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大，因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)MTC 種類(lèi)進(jìn)行評(píng)估。 放、化療對(duì)髓樣癌的治療效果較差，僅作為手術(shù)切除后的輔助治療或晚期不宜行手術(shù)者的治療。美國(guó)FDA最近批準(zhǔn)了酪氨酸激酶受體抑制劑Vandetanib用于成人晚期MTC的治療。但由于有心臟毒性，故用藥指征十分嚴(yán)格。附表：各型髓樣癌臨床特點(diǎn)對(duì)比散發(fā)性遺傳性SMTCMEN2BMEN2A FMTC 發(fā)病年齡50-60歲30-40歲腫瘤個(gè)數(shù)單發(fā)雙側(cè)、多發(fā)性別女性稍多無(wú)性別差異比例75-80%20-25%比例5-10%55%35-40%合并其它病癥無(wú)嗜鉻細(xì)胞瘤+黏膜神經(jīng)瘤等嗜鉻細(xì)胞瘤+甲旁亢無(wú)惡性程度*高最高較低低治療策略發(fā)現(xiàn)腫瘤后手術(shù)治療新生兒1歲以?xún)?nèi)或發(fā)現(xiàn)突變后立即手術(shù)5歲以?xún)?nèi)或發(fā)現(xiàn)突變后立即手術(shù)發(fā)現(xiàn)突變后可隨診觀察*惡性程度指腫瘤癌灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵襲性，轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 病人今年54歲，于2009年6月確診甲狀腺髓樣癌，經(jīng)二次手術(shù)，全切甲狀腺，術(shù)后病人身體、精神狀況良好。2011年6月，身體檢查，發(fā)現(xiàn)癌胚抗原值達(dá)101，做腦部和胸部CT，其中胸部CT顯示，病人肺部有許多大小不一的陰影。于是到2009年手術(shù)大夫門(mén)診就醫(yī)，大夫說(shuō)了幾點(diǎn)：1、癌細(xì)胞確實(shí)發(fā)生了轉(zhuǎn)移；2、碘131幾乎對(duì)髓樣癌無(wú)效，無(wú)法用碘131治療；3、髓樣癌比較少見(jiàn)，也沒(méi)有好的化療藥物；4、基本沒(méi)有治療辦法，不過(guò)建議去化療科看看。 手術(shù)大夫的話，很打擊我們，但是我們不能灰心，所以煩請(qǐng)您告訴我們，難道情況真如手術(shù)大夫說(shuō)的那樣悲觀嗎？煩請(qǐng)您給我們指出一條下一步的治療方法，哪怕不是很成熟的建議，我們都將非常感謝！浙江省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科龍斌：您好，甲狀腺髓樣癌以手術(shù)治療為主，其他治療包括化療、放療療效差，很多時(shí)候無(wú)效，針對(duì)您說(shuō)的情況，目前有兩點(diǎn)建議：1、首先要明確肺部結(jié)節(jié)是否為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，最好明確病理，同時(shí)需結(jié)合降鈣素的水平，排出合并第二原發(fā)腫瘤可能，2、若明確肺部病灶為多發(fā)，且為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，可嘗試靶向治療，如索拉非尼、范得他尼等，部分患者可獲益，其中范得他尼可能會(huì)有臨床試驗(yàn)可以加入?；颊撸焊兄x龍大夫的幫助。想咨詢(xún)一個(gè)問(wèn)題：如果降鈣素正常，是不是可以說(shuō)明不是髓樣癌轉(zhuǎn)移；如果不正常，是不是可以說(shuō)明是髓樣癌轉(zhuǎn)移？另外，我查看了索拉非尼相關(guān)研究的資料，獲悉，只有部分患者能將病情穩(wěn)定住一年左右，一年之后的情況還是不容樂(lè)觀，是否如此？浙江省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科龍斌：您好，降鈣素僅僅是一個(gè)參考指標(biāo)，若異常升高，提示可能存在轉(zhuǎn)移灶，關(guān)于索拉非尼的治療，對(duì)甲狀腺髓樣癌也僅僅是一種嘗試，因開(kāi)展研究的時(shí)間不長(zhǎng)，故它的長(zhǎng)期療效如何尚不清楚，這也是目前所有靶向治療的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，就是如果停止靶向藥物后病情是否會(huì)進(jìn)展需進(jìn)一步研究才知曉。

甲狀腺髓樣癌(MTC)是來(lái)源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞，產(chǎn)生降鈣素）的甲狀腺惡性腫瘤。降鈣素（CT）和癌胚抗原（CEA）的測(cè)定在MTC的術(shù)前診斷、臨床隨訪和療效評(píng)價(jià)中扮演著重要角色。通常，CT和CEA的測(cè)定值和腫瘤負(fù)荷之間具有良好的相關(guān)性，大致情況如下：基礎(chǔ)水平CT<10pg/ml，可以排除MTC;基礎(chǔ)水平CT>30pg/ml，診斷MTC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值超過(guò)90%;基礎(chǔ)水平CT<100pg/ml，98%的MTC腫瘤大小在1厘米以下（中位大小為3毫米）;基礎(chǔ)水平CT>1000pg/ml，MTC腫瘤中位大小為2.5厘米;基礎(chǔ)水平CT>3000pg/ml，提示MTC患者出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且手術(shù)難以使其完全緩解;基礎(chǔ)水平CT>5000pg/ml，提示MTC患者可能出現(xiàn)肝臟、骨、肺等處的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；基礎(chǔ)水平CEA>30ng/ml，提示超過(guò)70%MTC患者出現(xiàn)中央組和患側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)治愈率顯著下降;基礎(chǔ)水平CEA>100ng/ml，提示超過(guò)MTC患者出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。上述血清學(xué)指標(biāo)是診斷MTC的首檢項(xiàng)目，臨床常規(guī)應(yīng)用。此外，包括頸部超聲、胸部CT、肝臟MRI、骨掃描、中軸骨MRI，甚至FDG-PET等影像診斷技術(shù)在該疾病的定位和分期診斷中也可以發(fā)揮重要。參考文獻(xiàn)：Roman S, Mehta P, Sosa JA.Medullary thyroid cancer: early detection and novel treatments.Curr Opin Oncol. 2009 Jan;21(1):5-10.

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞(濾泡旁細(xì)胞)，1959年由Hazand等首先提出作為一個(gè)獨(dú)立臨床病理類(lèi)型。它占甲狀腺惡性腫瘤5%-10%。雖然它只占甲狀腺腫瘤的一小部分，但它獨(dú)特的生物學(xué)行為、分泌多種能作為腫瘤標(biāo)志的物質(zhì)及它有遺傳型和散發(fā)型兩種類(lèi)型均引起臨床的極大興趣。病因近年來(lái)分子生物學(xué)研究證實(shí)：RET原癌基因突變是MTC的發(fā)病基礎(chǔ)，常發(fā)生在第10、11、16外顯子并已將突變基因檢測(cè)作為疾病診斷的重要手段。分型MTC可分為散發(fā)型(sporadic medullary thyroid carcinoma，SMTC)和遺傳型兩類(lèi)。遺傳型MTC為常染色體顯性遺傳病，可分為3種：多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤2A(multiple endocrine neoplasia type2A，MEN2A)，多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤2B(multiple endocrine neoplasia type2B，MEN2B)和家族非多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤性MTC（familial medullary thyroid carcinoma，F(xiàn)MTC)。臨床表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊是MTC的主要表現(xiàn)，是多數(shù)患者就診的主要主訴。腫塊大，則可壓迫氣管、食管，表現(xiàn)為胸悶、氣促、吞咽不暢。發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)腫大往往表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)腫塊。腫瘤侵及喉返神經(jīng)則表現(xiàn)為聲音嘶啞。甲狀腺C細(xì)胞可分泌降鈣素，引起血鈣降低、手足抽搐。還可同時(shí)分泌血清素(導(dǎo)致類(lèi)癌綜合征)、前列腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素(引起Cushing綜合征)、組胺等，從而產(chǎn)生腹瀉、便秘等消化道癥狀及潮熱等一系列非特異的早期臨床表現(xiàn)。MTC分型不同其臨床表現(xiàn)也不同，散發(fā)型多表現(xiàn)為單發(fā)甲狀腺腫瘤，發(fā)病年齡在50歲左右，女性稍多。遺傳型多表現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多中心腫瘤，發(fā)病年齡較散發(fā)型提前10-20歲，男女發(fā)病率無(wú)差別，一個(gè)家族中可同時(shí)或先后有多人發(fā)病。遺傳型MEN2A是同時(shí)發(fā)生MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺增生。MEN2B的病人也可同時(shí)伴有神經(jīng)組織增生的表現(xiàn)，如粘膜神經(jīng)瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。MEN2B型患者有MTC和嗜鉻細(xì)胞瘤，但是一般沒(méi)有甲狀旁腺功能亢進(jìn)。診斷一、臨床表現(xiàn)本病除合并內(nèi)分泌綜合征者外，絕大多數(shù)與其它類(lèi)型甲狀腺癌相似，單發(fā)或雙側(cè)甲狀腺多中心腫瘤。二、實(shí)驗(yàn)室檢查MTC屬神經(jīng)內(nèi)分泌系腫瘤，可產(chǎn)生降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽、癌胚抗原(CEA)、淀粉樣蛋白、生長(zhǎng)抑素、ACTH、5-HT、前列腺素等，其中降鈣素和CEA在大多數(shù)MTC患者中增高，是MTC的腫瘤標(biāo)志物。降鈣素作為MTC敏感的腫瘤標(biāo)志物，不僅能反映臨床上明顯的原發(fā)、繼發(fā)灶存在，而且能反映亞臨床病灶、術(shù)后殘留、微灶轉(zhuǎn)移。許多研究顯示常規(guī)血清降鈣素測(cè)定是篩查SMTC的有效辦法。對(duì)于基礎(chǔ)降鈣素正常，但臨床上懷疑者或基礎(chǔ)降鈣素稍高者，應(yīng)行五肽胃泌素激發(fā)試驗(yàn)。家族性MTC親屬和生化測(cè)定正常、基因檢測(cè)陰性的高危人群應(yīng)每年檢測(cè)降鈣素至35歲，因?yàn)榧ぐl(fā)試驗(yàn)陰性到陽(yáng)性轉(zhuǎn)變95％發(fā)生在40歲前。多于50％MTC患者CEA升高，因此也將CEA作為腫瘤標(biāo)志。研究表明CEA升高與轉(zhuǎn)移病灶存在有關(guān)。在MTC中，血清CEA水平的升高往往與降鈣素水平的升高一致。但CEA對(duì)MTC的診斷無(wú)特異性，若CEA異常升高與降鈣素水平不平行，常提示其他組織的惡性腫瘤。三、影像學(xué)檢查B超在鑒別結(jié)節(jié)的良惡性方面有較高的實(shí)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)腫瘤局部血流信號(hào)豐富、侵犯包膜或血管等，均提示腫瘤為惡性。MRI也用于MTC的診斷，MRI對(duì)MTC的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90％，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為74％，特異性為98％腫瘤在T2加權(quán)信號(hào)顯著增強(qiáng)，并且MRI的信號(hào)強(qiáng)度可以反映腫瘤的病理情況，如淀粉樣物質(zhì)的沉積、瘤體是否富于細(xì)胞、瘤體的纖維化程度等。近年來(lái)許多MTC的放射性同位素定位研究已有報(bào)道，99mTc-DMSA是目前最廣泛應(yīng)用于顯示隱匿性或轉(zhuǎn)移性MTC的放射性同位素，能顯示的最小腫瘤直徑為6mm。131I-MIBG可以成功顯影嗜鉻細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但在MTC中的顯示率不高。因此它對(duì)亞臨床病灶的定位價(jià)值尚不明確。131I或111IN標(biāo)記的CEA抗體也用于MTC的檢測(cè)，以前報(bào)道敏感性差，最近由于CEA單克隆抗體改進(jìn)，敏感性明顯提高。鑒于MTC合成和貯存生長(zhǎng)抑素，且表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，故用111IN標(biāo)記的奧曲肽掃描來(lái)診斷MTC已開(kāi)始應(yīng)用于臨床。對(duì)做甲狀腺全切術(shù)后患者做奧曲肽掃描，陽(yáng)性者提示腫瘤生長(zhǎng)快，侵襲性較陰性者強(qiáng)。四、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)目前認(rèn)為MTC的術(shù)前定性診斷最有效的方法之一是FNAC。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前確診率高達(dá)80％以上，而且可明確組織類(lèi)型。分子生物學(xué)技術(shù)在很大程度上提高了術(shù)前MTC的診斷水平。從細(xì)針穿刺獲取的組織中提取出DNA，并對(duì)它進(jìn)行RET基因突變分析，如發(fā)現(xiàn)RET基因突變，有助于MTC的診斷。該法準(zhǔn)確并省時(shí)，需20min就可出結(jié)果，是臨床上較為實(shí)用的方法，值得推廣使用。另外逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)也是MTC術(shù)前診斷的最可靠的方法之一。用細(xì)針穿刺抽取的標(biāo)本，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測(cè)降鈣素基因，如發(fā)現(xiàn)降鈣素基因，則可診斷為MTC，準(zhǔn)確率可達(dá)90％以上。五、基因檢測(cè)遺傳型MTC是常染色體顯性遺傳病，由位于10號(hào)染色體長(zhǎng)臂近端的RET原癌基因種系突變所致。許多學(xué)者認(rèn)為遺傳型MTC家庭成員必須行DNA檢測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)RET基因突變必須及早行預(yù)防性手術(shù)，因?yàn)橛醒芯匡@示突變RET基因攜帶者預(yù)防性手術(shù)至少為C細(xì)胞增生(MTC癌前病變)。治療甲狀腺髓樣癌的治療以作根治性切除為原則，但對(duì)原發(fā)灶的處理目前國(guó)內(nèi)外尚存在分歧，國(guó)外學(xué)者一致認(rèn)為甲狀腺髓樣癌的最佳手術(shù)方式是全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為如一律行全甲狀腺切除，大多數(shù)患者將受不必要的手術(shù)破壞，且可能引起甲狀旁腺功能不足等并發(fā)癥，因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，結(jié)合術(shù)前CT檢查與術(shù)中探查，原發(fā)灶局限于單側(cè)應(yīng)行患側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除，若峽部有腫瘤浸潤(rùn)常規(guī)探查對(duì)側(cè)甲狀腺，包括對(duì)側(cè)甲狀腺葉部分切除。若腫瘤外侵至氣管或食管應(yīng)盡可能切除，對(duì)無(wú)法手術(shù)切除腫瘤或切除不完全的患者，如有氣管阻塞需先行氣管切開(kāi)，而后作外放射治療，部分患者腫塊會(huì)縮小，壓迫癥狀可得到緩解。甲狀腺髓樣癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，轉(zhuǎn)移率高達(dá)66%，因此，甲狀腺髓樣癌區(qū)域淋巴結(jié)處理極為重要，根據(jù)轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)范圍，選擇根治性或功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，轉(zhuǎn)移灶處理應(yīng)特別注重氣管前及喉返神經(jīng)旁淋巴清除，并跟追至上縱隔淋巴，有縱隔轉(zhuǎn)移則行縱隔清掃。遺傳型MTC家族中RET原癌基因突變者，以后90％以上要發(fā)展成MTC，因此一旦檢測(cè)RET陽(yáng)性則需早期預(yù)防性手術(shù)以提高療效。一般認(rèn)為甲狀腺無(wú)病灶、降鈣素正常者在6歲之前行全甲狀腺切除術(shù)。當(dāng)甲狀腺有病灶，或有降鈣素升高者或年齡>10歲時(shí)應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，不必行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?；驍y帶者在10歲前很少有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。自15歲起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，因此當(dāng)患者>15歲，有降鈣素增高，或懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)+雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞不參與碘的代謝，故131I內(nèi)照射無(wú)效，而化療的效果目前仍不夠理想。進(jìn)展近年來(lái)，分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展及其臨床應(yīng)用，大大地促進(jìn)臨床外科醫(yī)生對(duì)MTC的診斷和治療水平。用逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測(cè)降鈣素基因的方法也將成為術(shù)前診斷MTC的主要方法。自殺基因等基因治療的方法也將在不久的將來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，這將為外科治療MTC開(kāi)辟了更廣闊的前景。另外通過(guò)對(duì)于RET基因突變的檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)有發(fā)生MTC遺傳傾向的人并對(duì)他們行預(yù)防性性甲狀腺切除術(shù)，已在學(xué)術(shù)界得到公認(rèn)。以RET為靶點(diǎn)治療甲狀腺髓樣癌。RET原癌基因編碼跨膜的酪氨酸激酶受體，該基因的突變及多態(tài)性可以通過(guò)不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活RET酪氨酸激酶區(qū)引起MTC的發(fā)生。目前，RET原癌基因已被作為MTC分子治療的靶點(diǎn)，但尚無(wú)針對(duì)RET基因相關(guān)腫瘤的有效治療策略。