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2021年08月10日
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葉海波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 耳鼻喉科 甲狀腺相關(guān)眼?。═AO），亦稱Graves眼病，是一種源于甲狀腺功能障礙的自身免疫性疾病，主要病理改變?yōu)榍蚝蠹翱糁芙M織的浸潤性、增值性病變。會導致眼球突出、眼壓增高、眼位偏斜、復視等，部分嚴重者甚至因暴露性角膜潰瘍、視神經(jīng)病變等而失明；對即使沒有暴露性角膜潰瘍、視神經(jīng)病變、眼壓高的輕中度患者，也因長期遭受眼表面刺激、眼球后部疼痛，以及眼球突出、瞼裂開大等外觀異常而苦不堪言。一、Graves眼病突眼的分型：Ⅰ型：表現(xiàn)為球后脂肪組織和結(jié)締組織浸潤；Ⅱ級：表現(xiàn)為眼外肌炎。這兩種類型可并存或單獨出現(xiàn)二．Graves眼病突眼的程度分級：輕度：眼球突出度<18 mm，上眼瞼退縮和瞬目減少，眼瞼及結(jié)膜充血水腫；中度：眼球突出度18～20 mm，眼肌受累；重度：眼球突出度>20 mm，角膜受累，視力障礙。三．眼部臨床表現(xiàn)：1. 眼瞼退縮和上瞼遲落等眼瞼癥狀；2. 眼球突出；3. 暴露性角膜炎，角膜潰瘍等結(jié)膜和角膜病變；4. 視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變，復視、視力減退甚至失明。四．Graves眼病的治療：包括全身治療和眼部治療。Graves全身治療主要為矯正甲狀腺功能異常。Graves眼病治療方案包括：1.保護性治療：為防止暴露性角膜炎發(fā)生，可夜間遮蓋瞼裂，使用潤滑性滴眼液。2.藥物治療：多數(shù)需用激素療法，也可輔以免疫抑制劑治療。3.手術(shù)和放射治療。手術(shù)治療主要包括鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)等術(shù)式。選擇治療方法是根據(jù)臨床類型、疾病階段、甲狀腺機能狀態(tài)、突眼的發(fā)展等情況為依據(jù)。眼科、耳鼻喉頭頸外科和內(nèi)分泌科等學科的聯(lián)合治療常能達到最佳效果。五．鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)的手術(shù)適應證是：1. 嚴重眼球突出，瞼裂閉合不全導致的暴露性角膜病變。2. 眼外肌肥大增粗，進行性加重的復視及壓迫眶尖部導致視力受損等神經(jīng)功能障礙者。3. 美容和修復外觀； 4. 眶內(nèi)壓增高所致眼內(nèi)壓增高者。六．眶減壓手術(shù)的術(shù)前檢查和術(shù)后注意事項：1. 術(shù)前檢查 眼部常規(guī)檢查（如視力、視野、眼底、眶內(nèi)壓、眼球突出度及運動度、角膜情況、有無復視等）； 鼻部檢查：電子鼻咽鏡檢查檢查；影像學檢查：眼眶、鼻竇CT及三維重建及MRI檢查； 內(nèi)分泌檢查：甲狀腺激素；常規(guī)術(shù)前全身檢查評估。2. 術(shù)后注意事項： 應用抗菌素抗炎治療1周預防感染；應用糖皮質(zhì)激素減輕術(shù)后組織炎水腫；術(shù)后在鼻內(nèi)鏡直視下清理術(shù)腔，吸出術(shù)腔內(nèi)的積血和分泌物；術(shù)后耳鼻咽喉科、眼科、內(nèi)分泌科定期檢查隨訪。上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科開展在鼻內(nèi)鏡下眶減壓手術(shù)治療Graves眼病10余年，該手術(shù)方式在鼻內(nèi)鏡直視下操作，不但創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，療效可靠，還避免了面部疤痕問題。此手術(shù)需要在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)過鼻腔鼻竇（篩竇、蝶竇、額竇）進行眶內(nèi)側(cè)壁和/或眶內(nèi)脂肪減壓來治療眼球突出，它需要嫻熟的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧，目前通常由鼻科醫(yī)生來完成。另外由我們耳鼻喉頭頸外科、眼科和內(nèi)分泌科等多學科的聯(lián)合治療常能達到最佳效果。2020年06月12日4178
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陳世波主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺相關(guān)性眼?。═hyroid-Associated Ophthalmopathy，TAO），也稱為格雷夫斯眼?。℅raves'ophthalmopathy，GO）和甲狀腺眼?。═hyroid eye disease，TED）。是一種與甲狀腺相關(guān)的自身免疫炎癥性疾病。老百姓俗稱為“蛙眼”或“魚眼”，其典型特征是：眼球突出、眼瞼縮回，復視或斜視，常伴有眼眶疼痛、眼瞼腫脹或結(jié)膜炎癥。病情嚴重時，眼球后腫脹組織會壓迫性視神經(jīng)，或眼角膜暴露引起眼角膜炎，可能威脅視力，導致視力下降，甚則導致破壞性毀容。2017年，在歐洲格雷夫斯眼病小組（EUGOGO）進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：歐洲人口中TAO的總體患病率為每1萬人中有10人，中度至重度TAO的患病率是每1萬人中3–4人，而威脅視力的TAO患病率是每10萬人中的1-2人。該病女性發(fā)病率高于男性。在美國的一項研究中發(fā)現(xiàn)：約90％的TAO患者患有Graves甲狀腺功能亢進癥，3％的TAO患者患有橋本甲狀腺炎，5％的TAO患者其甲狀腺功能是正常的。截至目前，尚無有關(guān)我國人口中TAO發(fā)病率等流行性病學的調(diào)查數(shù)據(jù)。TAO對患者生活質(zhì)量常造成重大影響?；颊叱ｋy以進行日常生活中的重要活動，尤其影響閱讀和開車。對于長期用電腦辦公的人來說，電離輻射會加重TAO病情，因此TAO嚴重者，建議減少使用諸如電腦等電子產(chǎn)品。此外，由于TAO很難徹底治愈，長期患此病者，焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯增加，主要歸因于眼球外突導致臉部外觀改變。焦慮和抑郁在年輕患者中更為明顯，導致自信心受挫，情緒低落、消沉，害怕或不愿參加社交活動。關(guān)于TAO治療，類固醇治療仍然是中度/重度和嚴重威脅視力的一線治療。有報到提示硒制劑可以輔助改善TAO的臨床癥狀和預后，但仍需更多證據(jù)支持。近年來，新興的生物免疫制劑逐漸走進TAO治療的舞臺。已有許多科學報告證明生物免疫抑制劑在TAO治療中的有效性，如可有效減輕炎癥、控制疾病活動、延緩進展、預防復發(fā)方面有效。但仍需更多的臨床證據(jù)基于支持。中醫(yī)中藥治療TAO有獨特優(yōu)勢，臨床上常采取病癥結(jié)合分期進行辨證治療，可達到調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥、改善癥狀、穩(wěn)定病情、減少復發(fā)的作用。吸煙，已被公認是引起或加重TAO最重要的、且可改變的危險因素。在吸煙的人群中，TAO發(fā)病風險增加。在吸煙的TAO患者中，對免疫療法的反應較差。這提示戒煙有助于減少TAO發(fā)病風險，且能提高TAO患者接受免疫療法的效果。參考文獻：Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm.Ther Clin Risk Manag. 2019;15:1305–1318. Published 2019 Nov 11. doi:10.2147/TCRM.S193018Plazinska MT, Sawicka-Gutaj N, Czarnywojtek A, et al. Radioiodine therapy and Graves' disease - Myths and reality.PLoS One. 2020;15(1):e0226495. Published 2020 Jan 13. doi:10.1371/journal.pone.02264952020年05月03日5350
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