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趙開(kāi)軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 今日話題：椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥到底啥時(shí)候進(jìn)行干預(yù)好呢？一、治療現(xiàn)狀椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥是目前治療最棘手、最復(fù)雜、最無(wú)解的腦血管病之一。病變大多緩慢進(jìn)展，也可以急性進(jìn)展，可以表現(xiàn)為缺血癥狀、壓迫癥狀，也可以表現(xiàn)為出血癥狀。夾層是椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥急性進(jìn)展的重要機(jī)制之一。受血流的沖擊，薄弱、冗長(zhǎng)、擴(kuò)張的血管壁猶如斷壁殘?jiān)坏┏霈F(xiàn)急性撕裂，病變大多進(jìn)展迅速。患者死亡率極高。二、實(shí)戰(zhàn)病例下面，我們來(lái)看看我們最近治療的兩個(gè)患者：病例1：一個(gè)在急性進(jìn)展期進(jìn)行治療，預(yù)后差（2023年4月16號(hào)）病例2：一個(gè)在穩(wěn)定期，動(dòng)態(tài)隨訪過(guò)程中，形態(tài)進(jìn)行性變化時(shí)進(jìn)行了干預(yù)（2023年7月31號(hào)）術(shù)后觀察四天，一切安好，順利出院三、如何選擇？由于沒(méi)有確切的治療方法，至于在整個(gè)病程的哪一個(gè)階段進(jìn)行治療更為合適也是一個(gè)值得商榷的問(wèn)題。穩(wěn)定階段病人不太接受、醫(yī)生也不愿意冒險(xiǎn)；急性進(jìn)展階段擴(kuò)張迂曲的血管在風(fēng)雨中飄搖……。此時(shí)，盡管病人愿意奮力一搏，此時(shí)的治療也更為棘手復(fù)雜……四、治療時(shí)機(jī)最佳治療或許在早期或者病程的某個(gè)階段，也或許在某個(gè)神器或者藥物出現(xiàn)之后………2023年08月01日
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劉愛(ài)華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路治療基底動(dòng)脈重度狹窄作者：孫銳*劉健孫瑄劉愛(ài)華單位：北京天壇醫(yī)院 （*鄂爾多斯市中心醫(yī)院）通訊作者劉愛(ài)華；關(guān)峰協(xié)助整理校對(duì)病情簡(jiǎn)介患者，男，69歲。主訴：言語(yǔ)不利，復(fù)視，飲水嗆咳2月?，F(xiàn)病史：患者于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視,言語(yǔ)不利,飲水嗆咳，當(dāng)時(shí)在附近醫(yī)院住診斷為腦梗死,腦血管造影示基底動(dòng)脈狹窄,藥物治療明顯好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步治療來(lái)我院。發(fā)病以來(lái)，上述癥狀反復(fù)發(fā)作多次，有眩暈，惡心，嘔吐。既往史：9年前因意識(shí)障礙及言語(yǔ)不利在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死,住院治療好轉(zhuǎn)出院。體格檢查：步態(tài)不穩(wěn)。輔助檢查：腦血管相關(guān)檢查2021.03.26 院外，MRA,DSA: 基底動(dòng)脈顯著狹窄。術(shù)前診斷：1.基底動(dòng)脈中段重度狹窄2.腦梗死術(shù)前用藥：阿司匹林腸溶片100 mg qd（長(zhǎng)期）氯吡咯雷片 75 mg qd（1月）阿托伐他汀鈣片 20 mg qd（長(zhǎng)期）手術(shù)方案：造影明確診斷及解剖關(guān)系，必要時(shí)血管成形手術(shù)指征：基底動(dòng)脈狹窄，腦梗死，低灌注手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：動(dòng)脈夾層、血管閉塞，穿支閉塞斑塊脫落導(dǎo)致栓塞事件急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成術(shù)后殘留狹窄高灌注，腦出血等手術(shù)過(guò)程：經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→右側(cè)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈中段重度狹窄賽諾1.5mm×15mm球擴(kuò)后殘余狹窄明顯賽諾2.0mm×15mm球擴(kuò)后狹窄明顯改善5分鐘后造影觀察撤鞘，包扎，彈力繃帶壓迫所用材料6F橈動(dòng)脈鞘6F導(dǎo)引導(dǎo)管Synchro微導(dǎo)絲(0.014in×300cm)賽諾球囊(1.5mm×15mm)Gateway球囊(2.0mm×15mm)術(shù)者思考：2017 年 Kiemeneij 等首次報(bào)道經(jīng)左側(cè)鼻煙窩部遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入診療的臨床研究后，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺入路逐漸備受關(guān)注。之后的一些臨床觀察也發(fā)現(xiàn)其有較好的患者體驗(yàn)、相對(duì)短的術(shù)后壓迫時(shí)間，明顯降低橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率等特點(diǎn)，越來(lái)越多的冠狀動(dòng)脈診療中心開(kāi)始在冠狀動(dòng)脈介入時(shí)選擇經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路（dTRA）。鑒于此，腦血管介入治療也開(kāi)始選擇經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路。橈動(dòng)脈解剖相關(guān)知識(shí)：常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺位于腕曲側(cè)橫紋近端2-3cm處，其近端分為掌側(cè)掌淺支動(dòng)脈及背側(cè)走形的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈。掌淺支與尺動(dòng)脈分支形成掌淺弓，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈分支形成掌深弓。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺最佳部位為“鼻煙壺區(qū)”此部位尋找很簡(jiǎn)單，充分伸展拇指，在母長(zhǎng)伸肌腱及母短伸肌腱與伸肌支持帶形成一凹，即“鼻煙壺區(qū)”。此區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)粗大固定，且位于拇指動(dòng)脈近心端，即使出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞并發(fā)癥亦不會(huì)影響拇指的供血。什么情況選擇1、常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺處失敗時(shí)（痙攣、血腫等）。2、需穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈途徑時(shí)。常規(guī)泰爾茂鞘管6F在大部分人均可使用，但因橈動(dòng)脈越來(lái)越細(xì)，部分女性患者可能困難。需要注意的是，當(dāng)進(jìn)導(dǎo)絲及鞘管時(shí)因?yàn)檫h(yuǎn)端橈動(dòng)脈存在固定迂曲，可能有些推送困難，建議透視下溫柔操作，適當(dāng)?shù)膶⒒颊呤滞蠓D(zhuǎn)有助于器械進(jìn)入。另外，嘗試應(yīng)用兩種7F薄鞘（6F外徑7F內(nèi)腔鞘管）在同一患者嘗試中均可，不過(guò)需要積累經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)檫h(yuǎn)端橈動(dòng)脈表淺，輕輕壓迫即可，根據(jù)應(yīng)用肝素量可適當(dāng)增加時(shí)間，很多中心的經(jīng)驗(yàn)為3小時(shí)，可根據(jù)情況增減。因?yàn)闆](méi)有腕部壓迫，很少有患者出現(xiàn)手掌青紫情況，甚至可以自行輕輕加力壓迫。與常規(guī)穿刺部位相比，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行介入治療具有更微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、有效、操作可重復(fù)性強(qiáng)、術(shù)后臨床護(hù)理方便、患者恢復(fù)快、舒適度高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)部位這一小小的變化，不僅是技術(shù)的進(jìn)步，更是醫(yī)學(xué)理念的進(jìn)步，有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。2021年04月24日1547
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