結(jié)腸癌

今天科里同事發(fā)微信，說(shuō)某單位體檢，二個(gè)同事大便隱血陽(yáng)性，過(guò)來(lái)我們科室進(jìn)一步檢查，結(jié)果二個(gè)人都查出結(jié)腸癌?？此啤盁o(wú)巧不成書”，其實(shí)這種情況真的不奇怪。通過(guò)這件事，提醒我們，體檢一定不要怕麻煩，不化驗(yàn)大便。如果大便隱血陽(yáng)性，一定要進(jìn)一步檢查?，F(xiàn)在很多單位和個(gè)人都越來(lái)越重視體檢了，但有不少人體檢都不做大便化驗(yàn)。覺(jué)得化驗(yàn)大便太麻煩，有時(shí)也確實(shí)檢查時(shí)沒(méi)有便意，也就不查了。而往往就是沒(méi)有化驗(yàn)大便，錯(cuò)過(guò)了一個(gè)“報(bào)警”的機(jī)會(huì)。大便隱血（又稱便潛血）是指消化道少量出血，紅細(xì)胞被消化破壞，糞便外觀無(wú)異常改變，肉眼和顯微鏡下均不能證實(shí)的出血。消化道癌癥早期,有20%的患者可出現(xiàn)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,晚期病人的潛血陽(yáng)性率可達(dá)到90%以上,并且可呈持續(xù)性陽(yáng)性,因此糞便潛血檢查可作為消化道腫瘤篩選的首選指標(biāo)。確實(shí)，大便隱血檢查非常重要，很多人因?yàn)榇蟊汶[血陽(yáng)性，到醫(yī)院進(jìn)一步檢查胃腸鏡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)治療，從而避免了嚴(yán)重的后果?？梢哉f(shuō)，只要大便隱血陽(yáng)性，基本上都會(huì)有問(wèn)題，甚至不少人甚至有大問(wèn)題，比如結(jié)直腸癌、胃癌。當(dāng)然，也有人查出消化性潰瘍、結(jié)腸息肉、痔瘡等等問(wèn)題的。所以，我們體檢一定不要忽視大便隱血的檢查。那化驗(yàn)大便我們要注意什么？以前化驗(yàn)大便為了避免大便隱血假陽(yáng)性，需要素食三天。而現(xiàn)在大便隱血檢查基本上都是最新的“金標(biāo)法”，這種方法可以避免動(dòng)物血引起的假陽(yáng)性。所以，現(xiàn)在化驗(yàn)大便可以正常飲食。那為了提高檢測(cè)的準(zhǔn)確率，我們要注意什么呢？首先，留大便最好現(xiàn)場(chǎng)留，也就是要新鮮，有些人喜歡在家里留了帶到醫(yī)院，這樣會(huì)影響結(jié)果。再就是，大便不要掉在水里，那樣撈出來(lái)也不準(zhǔn)。還有，取大便要取表面的，這樣陽(yáng)性率更高。那大便隱血陽(yáng)性我們需要做什么？那就是及時(shí)到醫(yī)院做一下胃腸鏡。也就是說(shuō)要做一下胃鏡和腸鏡。因?yàn)榇蟊汶[血陽(yáng)性，說(shuō)明消化道有病變導(dǎo)致出血，而這種少量出血，肉眼是看不出來(lái)的。常見的原因有胃腸道惡性腫瘤、胃腸息肉、消化道性潰瘍、炎癥性腸病、痔瘡等等。通過(guò)胃腸鏡檢查，可以明確診斷，及時(shí)治療，從而避免延誤治療。那大便隱血陰性能不能完全排除胃腸道問(wèn)題呢？當(dāng)然不能。一方面，大便隱血檢查也會(huì)因?yàn)楦鞣N原因引起假陰性。另一方面，不是每一個(gè)消化道腫瘤，包括息肉等等問(wèn)題都一定會(huì)有大便隱血。所以大便隱血檢查，不能代替代替胃腸鏡檢查。近年來(lái)，消化道腫瘤發(fā)病有上升趨勢(shì)，特別是結(jié)直腸癌發(fā)病率，在我國(guó)已經(jīng)超過(guò)了胃癌。而結(jié)腸癌的癌前病變結(jié)腸腺瘤樣息肉這些年發(fā)病率也非常高，不夸張的說(shuō)，幾乎每個(gè)三甲醫(yī)院消化科病房都有將近一半的床位住的都是結(jié)腸息肉的病人。所以，專家共識(shí)提出，四十歲以上的人都應(yīng)該把胃腸鏡作為體檢項(xiàng)目，至少需要做一次胃腸鏡檢查。而事實(shí)上因?yàn)檫@樣那樣的原因，確實(shí)不可能每個(gè)四十歲以上的人都做胃腸鏡，單位體檢胃腸鏡檢查也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有普及。所以，認(rèn)認(rèn)真真的化驗(yàn)一下大便，還是很有價(jià)值的。大家一定要重視大便隱血的檢查。

腫瘤標(biāo)志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的，或由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標(biāo)志物可以存在于細(xì)胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評(píng)估、預(yù)后判斷以及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進(jìn)行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，建議及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評(píng)估。腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因?yàn)樗鼈兛赡芤驗(yàn)槠渌悄[瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標(biāo)志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過(guò)病理學(xué)檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進(jìn)行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標(biāo)志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標(biāo)志物的組織分布，對(duì)于腫瘤的個(gè)體化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標(biāo)志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標(biāo)志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標(biāo)；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會(huì)出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標(biāo)志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個(gè)輔助指標(biāo)，尤其在AFP水平較低時(shí)；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標(biāo)志物，在診斷肝癌時(shí)，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認(rèn)的診斷胃癌較好的腫瘤標(biāo)志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對(duì)胃癌患者的療效判定及復(fù)發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對(duì)早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達(dá)水平較低，當(dāng)胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時(shí)，G17表達(dá)水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)；CEA：是第一個(gè)被用于檢測(cè)胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物，其在胰腺癌中的陽(yáng)性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽(yáng)性率可達(dá)87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標(biāo)志物。在對(duì)胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達(dá)66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對(duì)胃癌的檢測(cè)特異性較高，對(duì)胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽(yáng)性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標(biāo)志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測(cè)的輔助指標(biāo)；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達(dá)水平可能會(huì)升高，有時(shí)被用作輔助診斷和監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物之一，在臨床應(yīng)用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測(cè)及復(fù)發(fā)預(yù)警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會(huì)升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過(guò)表達(dá)，與疾病的侵襲性和預(yù)后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導(dǎo)是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細(xì)胞肺癌的首選指標(biāo)；細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等）。膀胱癌美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測(cè)方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無(wú)能取代膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查的尿腫瘤標(biāo)志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標(biāo)志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測(cè)療效和疾病復(fù)發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對(duì)卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細(xì)胞癌的血清標(biāo)志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達(dá)于遠(yuǎn)端腎小管，對(duì)腎細(xì)胞癌具有較高的敏感性，被認(rèn)為是有前途的一種腎癌標(biāo)志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標(biāo)志物，但可以作為監(jiān)測(cè)腎癌病情的一種指標(biāo)。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標(biāo)志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測(cè)。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測(cè)用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測(cè)。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過(guò)表達(dá)，其水平較PSA更具有特異性預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標(biāo)志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進(jìn)展存在相關(guān)性。

???肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，大約50%的結(jié)直腸癌患者在病程中會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移（15%~25%的患者在腸癌初診時(shí)即有肝轉(zhuǎn)移，另15%～25％的患者在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移）。大多數(shù)人可能認(rèn)為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，預(yù)期生存時(shí)間短，已經(jīng)不具備治療的價(jià)值了，真的是這樣嗎？???其實(shí)，這是一個(gè)普遍存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū)！結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移是一種特殊狀態(tài)，多數(shù)情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉(zhuǎn)移。通俗地說(shuō)：出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，只要手術(shù)能切除肝臟的轉(zhuǎn)移，約一半的患者可以獲得和沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移類似的治療效果。以往沒(méi)有采取任何治療手段的肝轉(zhuǎn)移患者，中位生存期僅6.9個(gè)月。無(wú)法切除患者的5年生存率低于5%。而如今，在接受根治性肝轉(zhuǎn)移灶治療的肝轉(zhuǎn)移患者中，中位生存期為35個(gè)月，五年生存率已接近50%。我院普外二病區(qū)最近1個(gè)月內(nèi)成功治療了4例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，均預(yù)后良好?；颊咔闆r如下：患者1，外地體檢發(fā)現(xiàn)CEA高于正常，進(jìn)一步行CT檢查發(fā)現(xiàn)直腸惡性腫瘤，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，慕名來(lái)我院，王云峰主任團(tuán)隊(duì)組織全院MDT討論后考慮到患者低位直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移，開腹手術(shù)需要兩個(gè)切口，故施行腹腔鏡下肝葉切除+術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝轉(zhuǎn)移灶微波消融+直腸癌全系膜切除（TME）術(shù)。僅下腹部5cm小切口，取出肝切除標(biāo)本及直腸癌根治標(biāo)本，術(shù)后給予綜合治療（腹腔熱灌注化療HIPEC+HAIC及輔助化療）?；颊?，腹痛腹脹4天來(lái)我院就診，CT提示橫結(jié)腸腫瘤伴有肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，在我院普外二住院治療，王云峰主任團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的病情進(jìn)行了詳細(xì)的分析和討論，通過(guò)術(shù)前的內(nèi)鏡，影像學(xué)檢查；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝臟體積功能評(píng)估；經(jīng)過(guò)全院MDT討論，決定全麻下同期手術(shù)處理橫結(jié)腸癌及三處肝轉(zhuǎn)移癌，其中橫結(jié)腸腫瘤行擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治，肝右葉腫瘤行轉(zhuǎn)移瘤切除，左葉腫瘤行術(shù)中超聲引導(dǎo)下微波消融治療。手術(shù)在保證切緣、根治腫瘤的前提下成功實(shí)施，未阻斷肝門，未輸血，達(dá)到NED狀態(tài)。患者恢復(fù)良好，在MDT再次討論后行術(shù)后輔助治療HAIC（肝動(dòng)脈灌注化療）。目前順利出院，繼續(xù)密切隨訪及擇期來(lái)院評(píng)估后化療等綜合治療?；颊?，外地體檢CEA異常升高，CT提示結(jié)腸肝曲惡性腫瘤，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，王云峰主任團(tuán)隊(duì)組織全院MDT討論后給予實(shí)施同期手術(shù)，全麻下右半結(jié)腸切除+肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除。術(shù)后給予綜合治療（HAIC及輔助化療）?；颊?，因便血腸鏡檢查及病理提示直腸惡性腫瘤，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，王云峰主任團(tuán)隊(duì)組織MDT討論后給予腹腔鏡下肝切除+直腸癌根治術(shù)。術(shù)后給予綜合治療（HAIC及輔助化療）。1.如何診斷腸癌肝轉(zhuǎn)移？臨床上，超聲、CT和MRI都是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的診斷方法。超聲檢查是腸癌肝轉(zhuǎn)移較為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的診斷方法，但敏感性和特異性不足，常用于初篩。肝臟增強(qiáng)CT檢查是目前腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和術(shù)前分期的最常用的影像學(xué)檢查。目前，MRI是診斷與評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的方法，敏感性約91.0%～97.0%。2.腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法有哪些？發(fā)現(xiàn)腸癌肝轉(zhuǎn)移后，需要根據(jù)患者的身體狀況、轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量、大小、部位的不同，而采取相應(yīng)不同的治療方法。目前，對(duì)于腸癌肝轉(zhuǎn)移，國(guó)際上推薦進(jìn)行MDT（多學(xué)科討論），集合各個(gè)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，綜合應(yīng)用手術(shù)、消融、化療、靶向治療、放療等手段，使患者能夠獲得最優(yōu)的系統(tǒng)治療方案，從而達(dá)到最佳的治療效果。????可手術(shù)的腸癌肝轉(zhuǎn)移：對(duì)于初始可切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除是國(guó)際公認(rèn)的能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)方法。肝臟具有很好的代償性和可再生性，即便進(jìn)行大范圍的手術(shù)切除后，依舊能保證患者日常生活所需的肝功能。盡管近年來(lái)腸癌肝轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)化療和分子靶向治療取得了重要進(jìn)展，如果單純姑息化療或?qū)ΠY支持治療，大部分患者存活不會(huì)超過(guò)1年，但如果可以通過(guò)局部治療，包括手術(shù)切除和局部消融，仍是唯一可能治愈腸癌肝轉(zhuǎn)移的方法，配合化療等綜合治療，大約有接近一半的患者能存活5年以上，而在腫瘤治療中，我們認(rèn)為存活5年就算達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)。因此，碰到結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，務(wù)必要找外科大夫看看，如果能手術(shù)完整切除所有病灶的話，即有可以獲得治愈的可能。????不可手術(shù)的腸癌肝轉(zhuǎn)移：對(duì)于確實(shí)無(wú)法手術(shù)切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移，或除了肝臟之外，還有肝外其它臟器轉(zhuǎn)移，則無(wú)法從手術(shù)治療中獲益。因此，建議患者化療、靶向治療、免疫治療等全身治療的方法，盡可能地延緩腫瘤的生長(zhǎng)，提高患者的生存質(zhì)量。此外，還可以采用介入、消融、放療等局部治療方式，針對(duì)性地殺滅或縮小肝轉(zhuǎn)移灶，延長(zhǎng)患者的生存期。

本研究聚焦不可切除的、無(wú)法耐受強(qiáng)化療的晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，希望通過(guò)短程放療序貫靶免的去化療治療新模式，為患者探索出更為安全有效的治療方案。整個(gè)研究設(shè)計(jì)分Ib期與II期兩個(gè)階段入組，本次招募的是Ib期20例受試者，研究設(shè)計(jì)如下（NCT06195670）：1.對(duì)本研究已充分了解并自愿簽署知情同意書；2.年齡18-85周歲（含18和85周歲），性別不限；3.經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診的不可切除晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌；4.既往未接受過(guò)針對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病的抗腫瘤治療；5.無(wú)法耐受以?shī)W沙利鉑或伊立替康為基礎(chǔ)的強(qiáng)化療方案（由研究者根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷：18-74周歲ECOGPS2分患者，≥75周歲的ECOGPS0-1分老年患者，或患者既往在圍手術(shù)期治療期間有無(wú)法耐受以上聯(lián)合化療或?qū)σ陨匣熕幬镞^(guò)敏史者）；6.允許前期進(jìn)行輔助/新輔助化療，但需至少在研究治療開始前≥6個(gè)月進(jìn)行；7.ECOG體力狀況0-2分；（注：以上為部分核心入排標(biāo)準(zhǔn)，最終入選標(biāo)準(zhǔn)由項(xiàng)目醫(yī)生評(píng)估，并以受試者的全面檢查結(jié)果為準(zhǔn)。）1.患者目前有影響藥物吸收的疾病或狀態(tài)，或患者不能口服呋喹替尼、卡培他濱；2.患者目前存在胃及十二指腸活動(dòng)性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等消化道疾病或未切除的腫瘤存在活動(dòng)出血，或研究者判定的可能引起消化道出血、穿孔的其他狀況；3.有活動(dòng)性出血或出血傾向者；4.有嚴(yán)重的心腦血管疾病史5.患者目前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移或既往有存在不穩(wěn)定或有臨床癥狀的腦轉(zhuǎn)移；6.組織學(xué)證實(shí)的MSI-H/dMMR型腫瘤；7.研究者認(rèn)為不適宜入選本研究的患者。?藥物本研究藥物治療采用呋喹替尼聯(lián)合信迪利單抗，每3周（21天）為一個(gè)治療周期，每3周期進(jìn)行療效評(píng)估，研究藥物采用部分贈(zèng)藥模式：呋喹替尼膠囊：贈(zèng)3周期買3周期，后續(xù)贈(zèng)1周期買1周期循環(huán)直至疾病進(jìn)展或治療結(jié)束/受試者退出本研究；信迪利單抗注射液：贈(zèng)前3個(gè)周期。?其他檢查及治療其他所有檢查及治療均已納入常規(guī)醫(yī)保覆蓋范圍。結(jié)直腸癌(ColorectalCancer,CRC)是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)，國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新2022年數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第4位，其中新發(fā)病例51.7萬(wàn)例，死亡病例24.0萬(wàn)例。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌占比較高，其發(fā)病高峰年齡為70歲以上，超過(guò)半數(shù)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者無(wú)法接受根治性手術(shù)而只能接受姑息治療。晚期轉(zhuǎn)移性CRC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案在指南中是以?shī)W沙利鉑或伊立替康為基礎(chǔ)的FOLFOX和FOLFIRI方案，在此基礎(chǔ)上可以聯(lián)合西妥昔單抗或者貝伐珠單抗。但是，依舊有部分患者身體狀況無(wú)法耐受這種強(qiáng)度化療，少數(shù)患者因?yàn)楦呙艨赡艹霈F(xiàn)藥物過(guò)敏，針對(duì)這一類患者，治療方案的選擇非常有限且預(yù)后情況并不理想。研究表明，抗血管生成靶向藥物聯(lián)合PD-1受體抗體能夠增強(qiáng)趨化因子的釋放，增加CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)和活化，降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比例以及提高巨噬細(xì)胞的M1/M2比值來(lái)重編程免疫微環(huán)境，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫活性，發(fā)揮協(xié)同增效作用。鑒于在局晚期直腸癌中短程放療序貫新輔助化療對(duì)比于長(zhǎng)程同步放化療有類似的臨床緩解，同時(shí)，放療聯(lián)合免疫治療的療效也初見端倪，而且大分割放療還可能提供免疫激活效應(yīng)，短程放療后至少7天的時(shí)間間隔可能是獲得最大免疫應(yīng)答所必需的，因此，我們嘗試在短程放療后序貫抗血管生成聯(lián)合免疫治療，以期在晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中也能達(dá)到更佳的抗腫瘤效應(yīng)。浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、倫理委員會(huì)主腹部放療科主任醫(yī)師、博士生/博士后導(dǎo)師復(fù)旦大學(xué)腫瘤學(xué)博士，流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)碩士中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心結(jié)直腸癌質(zhì)控專家委員會(huì)副主任委員中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)常委中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)支持治療專業(yè)委員會(huì)常委浙江省腫瘤診療質(zhì)控中心副主任浙江省放射腫瘤學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任腫瘤精準(zhǔn)放療浙江省工程研究中心主任浙江省抗癌協(xié)會(huì)臨床研究專委會(huì)主任委員浙江省抗癌協(xié)會(huì)放射治療專委會(huì)候任主任委員浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)大腸癌分會(huì)副主任委員擅長(zhǎng)腹部腫瘤的化放療（含胃腸、肝膽胰、泌尿系統(tǒng)腫瘤、軟組織腫瘤等），尤其專注于低位直腸癌的綜合治療及肛門保留線下門診：浙江省腫瘤醫(yī)院（杭州拱墅區(qū)半山東路1號(hào)）：周一上午專家門診311診室周四上午特需門診407診室

結(jié)直腸癌，在病程中，一開始發(fā)現(xiàn)可能會(huì)有1/4到1/5出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，這企是同期肝轉(zhuǎn)移，且在后續(xù)中大約總共有一半病人可能出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，所以為了治療腫瘤，與肝轉(zhuǎn)移戰(zhàn)斗或妥協(xié)是一個(gè)不可避免的內(nèi)容。若是條件允許，同期處理肝與腸腫瘤完全是可行的，且對(duì)預(yù)后有利。下面就上兩張圖，同期結(jié)腸與肝的病例。

最近做的一例腸癌肝轉(zhuǎn)移，切除4個(gè)，消融5個(gè)，能找到的全處理了，全微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前增強(qiáng)磁共振和CT總共報(bào)了5個(gè)轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中超聲多找到4個(gè)。結(jié)直腸癌50%會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，大家可能會(huì)覺(jué)得，都遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，肯定不能做手術(shù)了。的確，對(duì)于大多數(shù)惡性腫瘤，比如肝癌、膽管癌，如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般是無(wú)法切干凈的，以全身用藥為主，很少推薦手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)很難讓患者活的更久。但是，腸癌肝轉(zhuǎn)移，如果單純用藥，平均存活期只有2年，但如果肝轉(zhuǎn)移灶能徹底切除干凈，平均可以存活5年以上，效果可以同早期肝癌相媲美。因此，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，如果能切除干凈，內(nèi)外科醫(yī)生早已達(dá)成共識(shí)，都會(huì)推薦外科手術(shù)。但如果評(píng)估無(wú)法切除干凈或者風(fēng)險(xiǎn)很高，就不太適合手術(shù)。中山大學(xué)腫瘤防治中心是國(guó)內(nèi)頂尖的癌癥中心，在全世界也能排名前幾。對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，他們平均每個(gè)患者會(huì)處理10-20個(gè)轉(zhuǎn)移灶，切除+消融相結(jié)合，因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶往往是多發(fā)的。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，必須有術(shù)中超聲設(shè)備，因?yàn)榇蟛糠洲D(zhuǎn)移灶在肝臟內(nèi)部，肝臟表面看不到。術(shù)中超聲甚至能發(fā)現(xiàn)CT和磁共振發(fā)現(xiàn)不了的病灶，也能發(fā)現(xiàn)藥物治療后萎縮的病灶，可以最大限度清除轉(zhuǎn)移灶。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

作者：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胃腸外科學(xué)組?中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組?中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)?中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌專家委員會(huì)?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移委員會(huì)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)結(jié)直腸腫瘤學(xué)組?中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)轉(zhuǎn)移腫瘤治療學(xué)分會(huì)?中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)結(jié)直腸病分會(huì)摘要?肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。為了提高我國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和綜合治療水平，自2008年起聯(lián)合編寫《中國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》并后續(xù)進(jìn)行了多次修訂，以期指導(dǎo)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面評(píng)估，精準(zhǔn)地制定個(gè)體化的治療目標(biāo)，開展綜合治療，達(dá)到預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶局部毀損率、延長(zhǎng)長(zhǎng)期生存和改善生活質(zhì)量的目的。本次修訂后的2023版《指南》包括結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和隨訪、預(yù)防、MDT作用、手術(shù)及其他毀損治療、可達(dá)到“無(wú)疾病證據(jù)”狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助和輔助治療、無(wú)法達(dá)到“無(wú)疾病證據(jù)”狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療等六部分，匯集總結(jié)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新成果，內(nèi)容詳盡，可操作性強(qiáng)。第一部分?診療指南肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectalcancerlivermetastases）是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[1-2]。有15%～25%結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另15%～25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶初始無(wú)法獲得根治性切除[3-7]。肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因[2]。未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅6.9個(gè)月，無(wú)法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]。而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除［或可以達(dá)到“無(wú)疾病證據(jù)（noevidenceofdisease，NED）”狀態(tài)］患者的中位生存期為35個(gè)月，5年生存率可達(dá)30%～57%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法根除的患者，經(jīng)治療后可以轉(zhuǎn)化為可切除或達(dá)到NED狀態(tài)。因此，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam，MDT）對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面的評(píng)估，個(gè)性化地制定治療目標(biāo)，開展相應(yīng)的綜合治療，以預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生、提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和5年生存率[15-16]。為了提高我國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和綜合治療水平，受衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目資助（2008—2010年），中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組和結(jié)直腸外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)自2008年起聯(lián)合編寫了《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》（草案），以指導(dǎo)我國(guó)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療，并于2010年、2013年先后進(jìn)行了兩次修訂。2016年、2018年和2020年聯(lián)手中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療委員會(huì)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌專家委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)腫瘤轉(zhuǎn)移委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)結(jié)直腸腫瘤學(xué)組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)等多次共同修訂了《指南》。2022年再次一起總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和最新進(jìn)展，修訂本《指南》。（本《指南》對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷、預(yù)防、外科手術(shù)和其他綜合治療提出的建議，請(qǐng)各地醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況予以應(yīng)用。本文中出現(xiàn)的推薦級(jí)別、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類的界定，詳見附錄一。）一?結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與隨訪（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義按照國(guó)際共識(shí)：同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（synchronouslivermetastases）是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（metachronouslivermetastases）[17]。本指南為便于診療策略的制定，將按照“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。（二）結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)記物檢查、病理分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和腹部增強(qiáng)CT等影像檢查篩查及診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于超聲或CT影像高度懷疑但不能確診的患者可加行血清AFP、肝臟超聲造影和肝臟MRI平掃及增強(qiáng)檢查[18]（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦），肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)<1cm的微小病灶準(zhǔn)確率更高，有條件時(shí)可考慮。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用[19-21]（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用[22]。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能[23]，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可行術(shù)中超聲檢查，必要時(shí)考慮同步切除或術(shù)中活檢[9]（3a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。（三）結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)結(jié)直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對(duì)患者定期隨訪[24-26]，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。1.每3~6個(gè)月進(jìn)行一次病史詢問(wèn)、體格檢查、肝臟超聲檢查和檢測(cè)血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月一次直至滿5年[27]（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦），5年后每年一次。2.Ⅱ期和Ⅲ期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行一次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描，共3~5年[28]（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦），以后每1~2年一次。對(duì)于超聲或CT影像高度懷疑肝轉(zhuǎn)移瘤但不能確診的患者應(yīng)加行肝臟MRI等檢查，并建議在隨訪過(guò)程中保持影像檢查方法的一致性。PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。3.術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電子結(jié)腸鏡的檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在一年內(nèi)復(fù)查[29]；如無(wú)異常則推薦術(shù)后第3年復(fù)查，以后每5年一次。如果患者發(fā)病年齡<50歲、或確診Lynch綜合征，則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)前因梗阻等原因未完成全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查[29]（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。（四）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后的隨訪結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后，對(duì)患者也應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。1.建議術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪血清CEA、CA19-9和其他適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)志物，以后第3~5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦），5年后每年一次。2.術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行一次腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描或肝臟MRI增強(qiáng)檢查，必要時(shí)肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查。以后每6~12個(gè)月進(jìn)行一次，共5年[28]（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦），5年后每年一次。不推薦常規(guī)PET-CT掃描。3.其他隨訪內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪進(jìn)行。（五）結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)1.RAS檢測(cè)：推薦所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者均進(jìn)行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子的檢測(cè)[30-32]。RAS基因是否突變不僅具有預(yù)后意義[33-35]，更是預(yù)測(cè)抗EGFR治療有效性的重要生物學(xué)標(biāo)記物[36-37]（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。其中KRASG12C突變還有助于后線治療對(duì)靶向藥物的選擇。2.BRAF檢測(cè)：推薦結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行V600E突變檢測(cè)[38-39]，作為預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[40-42]（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）以及療效預(yù)測(cè)因子，以指導(dǎo)治療方案選擇。3.錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)：推薦結(jié)直腸癌患者均進(jìn)行檢測(cè)[43-45]（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦），以便更精準(zhǔn)地制定治療策略，尤其是對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用至關(guān)重要。采用PCR+毛細(xì)管電泳法比較腫瘤組織與正常組織中微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度的差異檢測(cè)微衛(wèi)星狀態(tài)，是MSI檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[46-47]。免疫組化檢測(cè)MMR的蛋白表達(dá)（包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2），因簡(jiǎn)便快捷已成為目前最常用的檢測(cè)方式，可達(dá)到與PCR檢測(cè)90%~95%以上的一致率[48]。另外，有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證合格的二代測(cè)序法（NGS）也可用于MSI檢測(cè)。4.UGT1A1檢測(cè)：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性會(huì)顯著影響該酶的活性。因此，建議盡可能獲取UGT1A1基因檢測(cè)結(jié)果，據(jù)此慎重考慮伊立替康的給藥劑量[49-51]（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。5.HER2檢測(cè)：在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，抗HER2治療逐漸受到重視。建議轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行HER2檢測(cè)[52]，為晚期患者后線治療的臨床決策提供依據(jù)（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。6.其他：二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)腫瘤突變負(fù)荷（TMB）[53]、DNA聚合酶epsilon和delta1（POLE/POLD1）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（NTRK）融合基因[54]等，均可作為潛在的預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療或靶向藥物治療療效的生物標(biāo)志物。結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的基因狀態(tài)大多無(wú)差別[55-57]，對(duì)于無(wú)法獲取腫瘤組織進(jìn)行檢測(cè)時(shí)可考慮液態(tài)活檢技術(shù)（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。有研究發(fā)現(xiàn)，基于循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）指導(dǎo)的微小殘留病灶（minimumresidualdisease，MRD）評(píng)估可有效提示結(jié)直腸癌患者接受治療后的治愈情況。因此，MRD有助于判斷預(yù)后和制定下一步治療策略，但目前仍存在諸多困難。二結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防（一）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)根治性手術(shù)切除結(jié)直腸癌病灶是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法[58]，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。1.結(jié)腸癌根治性手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)系膜、主要供應(yīng)血管和淋巴引流區(qū)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整結(jié)腸系膜切除（completemesocolicexcision，CME）原則。2.直腸癌根治性手術(shù)范圍應(yīng)包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤(rùn)的組織和器官以及相關(guān)的腸系膜和淋巴結(jié)。直腸中下段的腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）原則。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活檢或切除。（二）結(jié)直腸癌確診時(shí)無(wú)肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療術(shù)前通過(guò)新輔助治療殺滅未被影像學(xué)檢測(cè)到的微小轉(zhuǎn)移灶，可以最大程度地減少根治性手術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[59-61]。1.中低位直腸癌的新輔助治療（注：高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣12cm以上者，其新輔助治療參照結(jié)腸癌）（1）聯(lián)合放化療或放療：建議術(shù)前診斷為T3期及以上或任何T、淋巴結(jié)陽(yáng)性的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、無(wú)穿孔以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況時(shí)應(yīng)用。包括長(zhǎng)程聯(lián)合放化療和單純短程放療[62-64]。近年來(lái)，局部進(jìn)展期直腸癌出現(xiàn)新治療模式，全程新輔助治療（totalneoadjuvanttreatment，TNT）[65]，將直腸癌術(shù)后輔助化療提至術(shù)前，即術(shù)前進(jìn)行新輔助化療和同步放化療，可獲得更高的完全緩解率，有助于器官保留，還可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生，改善長(zhǎng)期生存[66]（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。（2）肝動(dòng)脈和腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療：對(duì)于術(shù)前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應(yīng)用。5-FU（或其前體藥物）并可聯(lián)合奧沙利鉑，經(jīng)肝動(dòng)脈、腫瘤區(qū)域動(dòng)脈分別灌注，化療后7~10d施行根治性切除術(shù)。目前的臨床研究表明，該方案雖不能明顯降期，但對(duì)Ⅲ期結(jié)直腸癌患者有預(yù)防肝轉(zhuǎn)移的作用[67]，建議在有條件的單位開展，不作為常規(guī)推薦。2.結(jié)腸癌的新輔助治療結(jié)腸癌的新輔助治療尚無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于術(shù)前判斷為Ⅲ期的患者可考慮肝動(dòng)脈和腫瘤區(qū)域動(dòng)脈聯(lián)合灌注化療，以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生[67]，不作為常規(guī)推薦。（三）無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療對(duì)于該治療方案的探討目前有了一些令人鼓舞的數(shù)據(jù)[68]，如能聯(lián)合術(shù)后輔助化療，將可以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)，故不作為常規(guī)手段推薦，臨床研究可關(guān)注。（四）無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療1.對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌，術(shù)后輔助化療能延長(zhǎng)5年無(wú)病生存率及總生存率[69]。因此，上述結(jié)腸癌患者在手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行3~6個(gè)月的輔助化療，可選擇的治療方案有：FOLFOX、CapeOX、5-FU+LV或卡培他濱單藥（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。pMMR/MSS/MSI-L的Ⅱ期患者如不存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素（T4、組織分化差、腫瘤周圍淋巴管神經(jīng)侵犯、腸梗阻、或T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽(yáng)性、淋巴結(jié)活檢數(shù)量<12枚），術(shù)后兩藥聯(lián)合的輔助化療在許多臨床研究中獲益不顯著，故建議接受臨床觀察和隨訪[70]（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦），或建議氟尿嘧啶單藥治療。但對(duì)于高危Ⅱ期患者應(yīng)予以輔助化療，方案參照Ⅲ期患者[71-72]（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者，無(wú)論是否存在高危因素，均可接受臨床觀察和隨訪；但T4患者是否需輔助化療目前尚有爭(zhēng)議[73]。2.T3及以上和任何T，淋巴結(jié)陽(yáng)性的中低位直腸癌患者，如術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行放化療，術(shù)后輔助化療或放化療能提高3年無(wú)病生存率及降低局部復(fù)發(fā)率[74-75]。但對(duì)于能否減少直腸癌肝轉(zhuǎn)移方面研究有限，與輔助治療的結(jié)合方式也需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。術(shù)前接受過(guò)放療或聯(lián)合放化療的患者，術(shù)后也應(yīng)接受輔助治療，但尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？偠灾?，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效的預(yù)防方式就是規(guī)范化治療結(jié)直腸癌。三多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用對(duì)于腫瘤性疾病，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam，MDT）治療模式是有效的手段[76-77]。因此建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)入MDT治療模式[78]（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。結(jié)直腸癌的MDT以患者為中心，成員應(yīng)包括結(jié)直腸外科、胃腸外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射介入科、放射和超聲影像科、病理科及其他相關(guān)專業(yè)有一定資質(zhì)的醫(yī)生[79]。MDT治療模式可以減少個(gè)體醫(yī)生做出的不完善決策[80]，其重要作用還包括：①更精確的疾病分期[81]；②減少治療混亂和延誤[82-83]；③更個(gè)性化的評(píng)估體系和治療[84]；④更好的治療銜接[85]；⑤更高的生活質(zhì)量[86]；⑥最佳的臨床和生存獲益[87]；⑦最優(yōu)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[88-91]。MDT根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥和腫瘤的分子病理特征等進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同的治療目標(biāo)，給予患者最合理的檢查和最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案[79,92]（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。1.患者全身狀況較差，不適合進(jìn)行高強(qiáng)度治療時(shí)，建議單藥（或聯(lián)合靶向藥物）、減量的兩藥方案或最佳支持治療，以提高生活質(zhì)量并盡量延長(zhǎng)生存時(shí)間。如全身情況好轉(zhuǎn)，可以再進(jìn)行高強(qiáng)度治療。2.適合高強(qiáng)度治療的患者，應(yīng)依據(jù)肝轉(zhuǎn)移的具體情況和是否伴有其他轉(zhuǎn)移等，制定不同的治療目標(biāo)，給予個(gè)體化的治療方案。（1）肝轉(zhuǎn)移灶初始即可以R0切除，且手術(shù)難度不大、腫瘤生物學(xué)行為良好的患者，其治療目的是獲得治愈[93]。應(yīng)該圍繞手術(shù)治療進(jìn)行相應(yīng)的新輔助和/或輔助治療，以降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。肝轉(zhuǎn)移灶是否可以R0切除的判斷應(yīng)由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯(lián)合進(jìn)行。肝轉(zhuǎn)移灶可以R0切除，但手術(shù)切除難度較大時(shí)，也應(yīng)積極聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段［如射頻消融或（和）立體定向放療等］，以達(dá)到NED狀態(tài)[94]。（2）肝轉(zhuǎn)移初始無(wú)法切除，但經(jīng)過(guò)一定的治療，有望轉(zhuǎn)為可以NED狀態(tài)，且全身情況能夠接受包括轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)在內(nèi)的局部治療手段和高強(qiáng)度治療的患者。這類患者的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應(yīng)采用最積極的綜合治療，即轉(zhuǎn)化治療。①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進(jìn)行系統(tǒng)性化療（或加用肝動(dòng)脈灌注化療），并可聯(lián)合應(yīng)用分子靶向藥物治療（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。治療后每6~8周進(jìn)行肝臟超聲檢查和CT增強(qiáng)掃描并依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估。臨床重大決策時(shí)，建議MRI平掃及增強(qiáng)掃描。如果肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變成可切除或有望NED時(shí)，即予以手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀及無(wú)穿孔時(shí)可以行系統(tǒng)性化療（或加用肝動(dòng)脈灌注化療），并可聯(lián)用分子靶向治療（1c類證據(jù)，B級(jí)推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。每6~8周評(píng)估一次，如果轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化成可切除或有望NED時(shí)，即手術(shù)治療（一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶）或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則視具體情況手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，術(shù)后繼續(xù)對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行綜合治療。此類患者也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療，具體方案同上。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移：1）采用5-FU+LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或（和）伊立替康的兩藥或三藥方案作為一線化療，并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用肝動(dòng)脈灌注化療[95]（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療[96]。對(duì)氟尿嘧啶類藥物不耐受的患者可考慮使用雷替曲塞（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。2）在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個(gè)月內(nèi)使用過(guò)奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的患者，應(yīng)采用FOLFIRI方案[97]；化療結(jié)束后12個(gè)月以上發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯(lián)用肝動(dòng)脈灌注化療（3a類證據(jù)，B級(jí)推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療[96]。治療后每6~8周檢查肝臟超聲、CT增強(qiáng)掃描予以評(píng)估，臨床重大決策時(shí)建議MRI平掃及增強(qiáng)掃描，肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可切除或可以達(dá)到NED的患者，即應(yīng)接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他腫瘤局部毀損手段，術(shù)后再予以輔助化療；如果肝轉(zhuǎn)移灶仍不能達(dá)到NED，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行綜合治療。3）還有一部分患者，其肝轉(zhuǎn)移灶可能始終無(wú)法切除或達(dá)到NED狀態(tài)，但全身情況允許接受較高強(qiáng)度的治療。對(duì)于這類患者是以控制疾病進(jìn)展為目的進(jìn)行治療，應(yīng)該采用較為積極的聯(lián)合治療。對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀及無(wú)穿孔時(shí)合并始終無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移灶的患者是否應(yīng)該切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議[98]。因此，需要MDT綜合考慮腫瘤和患者情況，進(jìn)行個(gè)體化決策，是否切除原發(fā)灶。四結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療（一）手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法[99-104]。故符合條件的患者均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除的患者，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時(shí)，也應(yīng)適時(shí)接受手術(shù)治療。1.手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：是否適合手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)一直在演變，但主要應(yīng)從以下3方面來(lái)判斷[15,105]（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留容積≥30%~40%，采用三維CT或3D數(shù)字成像技術(shù)等有助于評(píng)估殘肝體積[106-107]）。③患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、部位等已不再是影響判斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否適宜手術(shù)的單一決定因素。另外，當(dāng)前的文獻(xiàn)資料已經(jīng)將切緣不足1cm[108-109]、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[110-112]、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）[112-116]等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇（4類證據(jù)，C級(jí)推薦）。（2）禁忌證[9,105,111]（3a類證據(jù)，B級(jí)推薦）①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。②出現(xiàn)不適合局部處理的肝外轉(zhuǎn)移。③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠。④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。2.結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：在肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于60％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者可建議一期同步切除[117-121]。有研究認(rèn)為，一期同步切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)結(jié)直腸癌病灶手術(shù)的并發(fā)癥和病死率可能高于二期分階段手術(shù)[122-126]。故患者的選擇上應(yīng)較為慎重，尤其是需要在兩切口下完成的同步手術(shù)。急診手術(shù)由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生機(jī)會(huì)，不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除[127]（2c類證據(jù)，B級(jí)推薦）。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶二期分階段切除：術(shù)前評(píng)估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4~6周；若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)性治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療按結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移處理，但傾向于進(jìn)行二期分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。先切除肝轉(zhuǎn)移灶、再切除結(jié)直腸原發(fā)灶的“肝優(yōu)先模式”（liverfirstapproach）也已開展應(yīng)用[128-131]。其手術(shù)的并發(fā)癥、病死率和5年生存率均與傳統(tǒng)模式的二期分階段切除相同[132-133]（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。3.結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療：既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無(wú)肝硬化者），應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先行新輔助治療（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。診斷結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)有兩項(xiàng)以上的影像學(xué)檢查依據(jù)，包括肝臟超聲、增強(qiáng)CT及MRI等，必要時(shí)可結(jié)合PET-CT掃描以確定病變的范圍和有無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的手術(shù)治療[134]。4.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇[135-138]（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）（1）肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根、且殘肝容積≥40%（同時(shí)性肝切除）或≥30%（異時(shí)性肝切除）。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合R0原則，切緣至少>1mm[139-142]。（2）如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無(wú)肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。（3）建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。（4）應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞（PVE）或結(jié)扎（PVL）可以使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能。此方法被用于預(yù)計(jì)手術(shù)切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉(zhuǎn)移患者。對(duì)于那些剩余肝臟體積在30%~40%，并且接受了強(qiáng)烈化療而有肝實(shí)質(zhì)損傷的患者，同樣也可從中得益[143-145]（4類證據(jù)，C級(jí)推薦）。放射性同時(shí)門靜脈和肝靜脈栓塞（radiologicalsimultaneousportohepaticveinembolization，RASPE），又稱肝靜脈剝奪術(shù)[146]（livervenousdeprivation，LVD）。其對(duì)比聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）[147]，不僅可使殘余肝迅速增生，而且并發(fā)癥發(fā)生率和病死亡低于ALPPS[148]。具有操作簡(jiǎn)捷、創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點(diǎn)，但目前仍需更多研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)，臨床研究可關(guān)注。（5）聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）可使殘留肝臟的體積在較短時(shí)間內(nèi)明顯增大而獲得更多二期肝切除的機(jī)會(huì)，但此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥及病死率均高于傳統(tǒng)肝切除，故建議在嚴(yán)格選擇的患者中由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)[149-150]。（6）肝移植對(duì)于經(jīng)過(guò)肝切除、局部消融治療、系統(tǒng)性化療、介入治療、分子靶向治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療等多種方法的聯(lián)合或序貫治療仍無(wú)法達(dá)到NED但仍局限于肝轉(zhuǎn)移的患者，可酌情謹(jǐn)慎選擇肝臟移植[151-152]。5.肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除：在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，經(jīng)MDT討論后，可再次選擇手術(shù)切除或其他局部治療，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次肝轉(zhuǎn)移灶的切除，而且可獲得相同的術(shù)后生存率[153-155]（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。同樣，在患者全身狀況允許時(shí)，如果肺[157]和腹腔[156-157]等的肝外轉(zhuǎn)移病灶可完全切除，也應(yīng)進(jìn)行同步或分階段切除（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。（二）可以達(dá)到NED狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療除了手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶外，有些治療手段（如射頻消融、微波消融和放射治療）也能使病灶發(fā)生徹底毀損，所以對(duì)于手術(shù)切除難度較大的個(gè)別肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極聯(lián)合此類手段，以使更多的患者有機(jī)會(huì)達(dá)到NED狀態(tài)，提高5年生存率。五可達(dá)到“無(wú)疾病證據(jù)”狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療及輔助治療（一）新輔助治療對(duì)可達(dá)到NED的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可考慮進(jìn)行新輔助治療，主要基于以下幾方面原因：①新輔助化療提供了“窗口期”，觀察有無(wú)新的無(wú)法切除的轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)，減少?zèng)]有必要的手術(shù)[158]。②新輔助治療可增加R0手術(shù)的機(jī)會(huì)，增加術(shù)后殘余肝臟的體積[159-160]。③新輔助化療可作為評(píng)價(jià)化療方案敏感性的依據(jù)，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇[161-165]。④新輔助化療的療效，可作為患者預(yù)后評(píng)估的一個(gè)指標(biāo)[161,166]。⑤新輔助化療結(jié)合輔助化療，可能改善接受治愈性手術(shù)患者的預(yù)后[167-168]。新輔助治療在應(yīng)用時(shí)也應(yīng)關(guān)注如下情況的發(fā)生：①化療可能會(huì)造成肝臟損傷：如與奧沙利鉑治療相關(guān)的肝竇阻塞綜合征[169-175]；與伊立替康治療相關(guān)的脂肪變性和脂肪性肝炎等[176-178]。這些損害均可能增加肝切除術(shù)后的并發(fā)癥[179-180]。②影像學(xué)檢查消失的轉(zhuǎn)移灶術(shù)中仍應(yīng)積極探查[181-183]。例如術(shù)中超聲造影等[184]，若病灶有殘存，應(yīng)積極切除；若病灶消失而無(wú)法精確定位者應(yīng)慎重考慮是否切除[160,185]。③轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展致使無(wú)法達(dá)到NED。1.結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療：在原發(fā)灶無(wú)出血、梗阻癥狀或無(wú)穿孔時(shí)，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素的患者［如臨床危險(xiǎn)評(píng)分（clinicalriskscore，CRS）<3］外，可考慮應(yīng)用新輔助治療[15,186-188]（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。尤其是肝轉(zhuǎn)移灶體積較大、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多或存在原發(fā)灶淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的患者。系統(tǒng)性化療的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI[189-192]?？煞衤?lián)合分子靶向治療目前仍有爭(zhēng)議，同時(shí)也可以考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療[193-195]。為減少化療對(duì)肝臟手術(shù)的不利影響，新輔助化療原則上不超過(guò)6個(gè)周期[71,196]（1a證據(jù)，A級(jí)推薦），一般建議2~3個(gè)月內(nèi)完成并進(jìn)行手術(shù)[197-198]。2.結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過(guò)化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療（方法同上），時(shí)間2～3個(gè)月[196,199]（2a證據(jù)，B級(jí)推薦）。而肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療的患者，一般認(rèn)為新輔助化療作用可能較為有限，宜直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而術(shù)后輔助治療[186]（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。也可考慮更換化療方案進(jìn)行新輔助化療[182,195]；或術(shù)前聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療[193]。（二）肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療建議肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者接受術(shù)后輔助化療[200-202]。特別是沒(méi)有進(jìn)行過(guò)術(shù)前化療及輔助化療的患者，推薦手術(shù)前后的化療時(shí)間總長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月（2c類證據(jù)，B級(jí)推薦）。對(duì)于術(shù)前接受過(guò)肝動(dòng)脈灌注化療且有效的患者，術(shù)后也可考慮同時(shí)聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療[203-206]。經(jīng)過(guò)術(shù)前化療（包括聯(lián)合分子靶向藥物）證實(shí)有效的方案，術(shù)后如無(wú)禁忌應(yīng)該作為首選的輔助治療方案。六無(wú)法達(dá)到“無(wú)疾病證據(jù)”狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療對(duì)于無(wú)法達(dá)到NED的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療包括系統(tǒng)性化療和介入化療、分子靶向治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療以及針對(duì)肝臟病灶的局部治療如消融治療、無(wú)水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應(yīng)基于對(duì)患者治療前的精確評(píng)估。部分初診無(wú)法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的綜合治療后，即轉(zhuǎn)化治療，可轉(zhuǎn)為適宜手術(shù)切除[207-208]或達(dá)到NED。其術(shù)后5年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的患者相似[209-210]。此類患者應(yīng)當(dāng)采取較為積極的誘導(dǎo)方案，應(yīng)用有效的強(qiáng)烈化療，并考慮聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療及分子靶向藥物治療。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無(wú)法達(dá)到NED的患者，綜合治療也可明顯延長(zhǎng)中位生存期，控制疾病快速進(jìn)展，明顯改善生存質(zhì)量[211-214]。因此，積極的綜合治療對(duì)于適合強(qiáng)烈治療的晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同樣意義重大。（一）系統(tǒng)性化療和肝動(dòng)脈灌注化療化療開始前應(yīng)充分評(píng)估患者的身體狀況和腫瘤分期，事先規(guī)劃好患者的后續(xù)治療和預(yù)計(jì)有嚴(yán)重化療毒性反應(yīng)時(shí)劑量和方案的調(diào)整。開始治療時(shí)必須考慮患者的分類（詳見“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診治中的作用”節(jié)）、化療的安全性以及將來(lái)手術(shù)或（和）局部病灶毀損治療的可能性。1.初始化療（1）對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶有潛在NED可能的患者進(jìn)行的轉(zhuǎn)化治療至關(guān)重要。轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的早期退縮（earlytumorshrinkage，ETS）更是預(yù)后的重要指標(biāo)之一[215-217]。對(duì)于pMMR/MSS/MSI-L的患者，5-FU+LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或（和）伊立替康的化療方案具有較高的轉(zhuǎn)化切除率（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦），應(yīng)該作為首選的化療方案?；熉?lián)合分子靶向藥物可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率[218-220]（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）?，F(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)顯示，化療聯(lián)合貝伐珠單抗有良好的疾病控制率和轉(zhuǎn)化切除率[221]；而RAS野生型患者還可以采用化療聯(lián)合西妥昔單抗治療[222-223]。（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）對(duì)于dMMR/MSI-H的患者，相較于化療±靶向治療，帕博利珠單抗免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療可明顯提高疾病控制率和轉(zhuǎn)化切除率[97,224]。可以作為首選。BRAF的狀態(tài)是重要的預(yù)后指標(biāo)，BRAFV600E突變的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者大多預(yù)后較差。有數(shù)據(jù)提示，對(duì)該類患者化療聯(lián)合抗EGFR治療的獲益比較有限[225]。因此，對(duì)BRAFV600E突變的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，初始治療采用化療聯(lián)合抗VEGF單抗也是值得考慮的選擇。有數(shù)據(jù)提示，對(duì)于RAS野生型的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，抗EGFR治療的療效與腫瘤部位存在相關(guān)性[208,222,226]。原發(fā)灶位于左半結(jié)腸（脾曲至直腸）肝轉(zhuǎn)移患者使用抗EGFR單抗在客觀緩解率和總生存上優(yōu)于抗VEGF單抗，而原發(fā)灶位于右半結(jié)腸（回盲部至脾曲）肝轉(zhuǎn)移患者，抗EGFR單抗在客觀反應(yīng)率上優(yōu)于抗VEGF單抗，但總體生存不如抗VEGF單抗。以FOLFOXIRI為代表的三藥化療方案也有較高的切除轉(zhuǎn)化率[227-229]。在分子靶向藥物無(wú)法使用且綜合患者年齡、體能狀況及肝功能狀態(tài)等因素均適宜的情況下應(yīng)該作為首選，但該方案的不良反應(yīng)較多，應(yīng)予以關(guān)注。目前，三藥化療方案聯(lián)合貝伐珠單抗的研究有了較好的臨床數(shù)據(jù)[229-232]；可在選擇性的患者中謹(jǐn)慎地應(yīng)用[212,228,231]（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。還有研究發(fā)現(xiàn)，三藥化療聯(lián)合抗EGFR單抗比單純?nèi)幓熡懈叩目陀^緩解率，能潛在提高R0切除率，改善總體生存[226-227]（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。（2）對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無(wú)法達(dá)到NED的患者，5-FU+LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案是首選，也可以聯(lián)合分子靶向藥物治療[158,201,212]（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。含奧沙利鉑和伊立替康的三藥化療盡管有較高的反應(yīng)率，但毒性也較大，是否應(yīng)在此類患者中應(yīng)用尚不明確。2.誘導(dǎo)化療后病情緩解或穩(wěn)定，但肝轉(zhuǎn)移灶仍無(wú)法R0切除時(shí)可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU+LV或卡培他濱單藥，均可聯(lián)合貝伐珠單抗）[233-237]或單獨(dú)使用貝伐珠單抗[238]或暫?；煟越档统掷m(xù)高強(qiáng)度聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)[238-239]。3.初始化療病情進(jìn)展后的化療選擇（1）FOLFOX（或CapeOX）方案±分子靶向治療，如果病情進(jìn)展后可以考慮改用FOLFIRI（或mXELIRI[229]）方案；FOLFIRI方案±分子靶向治療，如果病情進(jìn)展可考慮改用FOLFOX（或CapeOX）方案，仍可考慮與分子靶向藥物的聯(lián)合[240-242]。如果病情第二次進(jìn)展，可以使用瑞戈非尼[243]或呋喹替尼[244]或西妥昔單抗[245-246]（未用過(guò)此類藥者，僅限RAS野生型，可聯(lián)合伊立替康）或曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）±貝伐珠單抗[247-248]或最佳支持治療[61]（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。（2）5-FU+LV聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進(jìn)展，應(yīng)改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯(lián)合分子靶向治療），病情再次進(jìn)展時(shí)推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）或進(jìn)行最佳支持治療[249]（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。（3）已有研究表明，對(duì)于dMMR/MSI-H的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療用于二線及三線治療顯示出令人鼓舞的效果[250-253]。對(duì)于未使用過(guò)該類治療的dMMR/MSI-H患者可以優(yōu)先選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑。（4）對(duì)于三線失敗后的治療，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合抗BRAFV600E（伊立替康+抗EGFR+BRAF抑制劑，或抗EGFR+BRAF抑制劑±MEK抑制劑）的治療方案[38-39,254-257]、抗HER2治療（HER2陽(yáng)性患者）[258-260]都能起到一定作用，但考慮到上述藥物的適應(yīng)證和可及性問(wèn)題，僅建議在臨床研究中謹(jǐn)慎使用，不做常規(guī)推薦。4.對(duì)于肝轉(zhuǎn)移為主的腫瘤負(fù)荷較大且藥物治療效果不明顯的患者，或者難治性患者，或者不能耐受系統(tǒng)治療的患者，可在適當(dāng)時(shí)機(jī)聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療（HAI）、肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE），有助于延長(zhǎng)疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間和總體生存期[261-263]。尤其是藥物洗脫微球動(dòng)脈化療栓塞（DEB-TACE），可以進(jìn)一步提高療效[264-265]。但是單獨(dú)應(yīng)用這些治療并不比全身化療更具優(yōu)勢(shì)[266-267]。（二）局部毀損治療對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)根據(jù)其位置、治療目標(biāo)、治療相關(guān)并發(fā)癥及患者自身情況，在系統(tǒng)性化療基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)木植繗p工具（如射頻消融、微波消融、冷凍治療、放射治療等）以加強(qiáng)局部病灶的控制，具體應(yīng)由MDT進(jìn)行決策并結(jié)合患者意愿。1.消融治療（1）射頻消融：射頻消融術(shù)使用方便，安全性好[268-270]；且能高效破壞肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞。對(duì)于始終無(wú)法達(dá)到NED狀態(tài)的晚期結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)有資料表明，單獨(dú)使用射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移的生存率僅略微高于其他非手術(shù)治療[271-274]。目前僅作為化療無(wú)效后的治療選擇或肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)的治療。建議應(yīng)用時(shí)選擇肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑<3cm[275]且一次消融最多5枚[15]。對(duì)于預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑<3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融?；?qū)τ谝话闱闆r不適宜、或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，也可以考慮射頻消融治療，但應(yīng)注意避免肝外熱損傷[276-277]、針道轉(zhuǎn)移、感染和消融不徹底等問(wèn)題。（2）微波消融：微波的傳導(dǎo)不受組織干燥碳化的限制，使腫瘤內(nèi)部在較短的時(shí)間內(nèi)就可產(chǎn)生較高的溫度和更大的消融帶，而使腫瘤細(xì)胞的壞死更徹底[278]。與單純化療相比，結(jié)合微波消融治療經(jīng)過(guò)選擇的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，可以更有效地提高生存率[279-281]。（3）冷凍治療：盡管冷凍治療嚴(yán)格挑選的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在一定程度上提高了生存率[282-284]；但是較高的局部復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率（可達(dá)35%，包括ARDS和DIC等[285]）限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。2.放射治療：對(duì)于直徑<3cm的肝臟寡轉(zhuǎn)移灶，立體定向放射治療（SBRT）可以取得較好的局部控制率。SBRT是一種精確的外放療技術(shù)，采用單次高劑量（5~30Gy）大分割（1~5次）照射，以取得類似外科手術(shù)的效果，又稱之為立體定向消融放療（SABR）。生物等效劑量（BED）與腫瘤控制率正相關(guān)，BED≥100Gy有更高的局控率。SABR安全性較高，常見不良反應(yīng)為肝功能異常[286-288]及胃腸道反應(yīng)。Child-Pugh評(píng)分、胃腸道疾病史、全身治療和腫瘤位置等需在實(shí)施SABR前評(píng)估。放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)避免危及胃腸、脊髓等器官的高劑量照射。（三）其他治療方法其他治療方法包括選擇性內(nèi)放射（selectiveinternalradiotherapy，SIRT），無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射[289]、局部放射性粒子植入和中醫(yī)中藥治療等，可作為綜合治療的一部分，單獨(dú)使用可能會(huì)失去其治療意義。第二部分?診療流程第三部分?附錄附錄一?推薦級(jí)別的分類附錄二結(jié)直腸癌分期附錄三臨床危險(xiǎn)評(píng)分（CRS）包括以下五項(xiàng)參數(shù)，每符合一項(xiàng)計(jì)1分（0~2分為CRS低評(píng)分，3~5分為CRS高評(píng)分）：1.原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性；2.同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移或原發(fā)灶切除后無(wú)病生存時(shí)間<12個(gè)月；3.肝轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目>1；4.術(shù)前CEA>200ng/ml；5.轉(zhuǎn)移腫瘤最大直徑>5cm。附錄四分子靶向藥物簡(jiǎn)介在無(wú)法達(dá)到NED狀態(tài)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中應(yīng)用分子靶向藥物已被證實(shí)安全有效[290-292]，但目前的研究資料不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用[293-296]。目前，中國(guó)大陸范圍內(nèi)批準(zhǔn)使用的分子靶向藥物如下：（1）西妥昔單抗：西妥昔單抗為人鼠嵌合型的EGFR單克隆抗體，單用或聯(lián)合化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移均有良好的臨床效果[297-301]。但是西妥昔單抗只對(duì)RAS基因野生型患者治療有較好的效果，而在RAS基因突變型患者中應(yīng)用并不提高療效[302-304]。BRAF突變的患者獲益有限，這可能與疾病的不良預(yù)后有關(guān)[300,305-308]。目前認(rèn)為可以同西妥昔單抗聯(lián)合的化療方案包括FOLFOX和FOLFIRI[226,297,309]，不建議其與CapeOX或5-FU推注方案聯(lián)用[308]，且對(duì)于西妥昔單抗的跨線治療是否有效仍存在爭(zhēng)議[310]。約有3%的患者會(huì)在西妥昔單抗的給藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的輸液反應(yīng)，包括過(guò)敏性反應(yīng)，應(yīng)引起足夠的重視。?含西妥昔單抗的方案西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，輸注時(shí)間為120min，然后每周250mg/m2輸注時(shí)間為120min，+FOLFOXIRI或FOLFIRI或FOLFOX。西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，輸注時(shí)間為120min，然后每2周500mg/m2輸注時(shí)間為120min，+FOLFOXIRI或FOLFIRI或FOLFOX。（2）貝伐珠單抗：貝伐珠單抗為人源化的VEGF單克隆抗體，聯(lián)合化療作為不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一線治療有良好的效果[311-314]。同樣，貝伐珠單抗在腫瘤進(jìn)展后的二線治療上療效也得到了證實(shí)[314-318]（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。但貝伐珠單抗易引起出血和傷口延遲愈合，如在其治療后需進(jìn)行手術(shù)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次貝伐珠單抗使用后的6~8周[190,319-321]。?含貝伐珠單抗的方案貝伐珠單抗5mg/kg靜脈滴注，每2周重復(fù)，+5-FU或FOLFOX或FOLFIRI或FOLFOXIRI貝伐珠單抗7.5mg/kg靜脈滴注，每3周重復(fù)，+CapeOX（3）瑞戈非尼：瑞戈非尼（Regorafenib）是一種口服多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI），可以阻斷數(shù)個(gè)促血管生成的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）、抑制與腫瘤生成和腫瘤微環(huán)境相關(guān)的多種激酶的活性。新近的臨床研究表明，對(duì)于RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在初始化療進(jìn)展后應(yīng)用瑞戈非尼序貫二線化療聯(lián)合分子靶向藥物治療有更好的生存獲益[322]，但仍需更多的臨床研究證實(shí)。瑞戈非尼大部分的不良反應(yīng)發(fā)生在治療的早期階段，主要包括手足皮膚反應(yīng)、疲乏、腹瀉、高血壓、皮疹等，均可預(yù)測(cè)且可通過(guò)暫停給藥、劑量下調(diào)及對(duì)癥處理后緩解。目前，瑞戈非尼已獲批用于治療之前接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過(guò)抗VEGF治療，抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者[243,323]。?瑞戈非尼用法瑞戈非尼160mg口服，每日1次，第1～21天，每28天重復(fù)（4）呋喹替尼：呋喹替尼（Fruquintinib）也是一種口服酪氨酸激酶抑制劑（TKI），高度選擇性抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）1、2和3三種亞型。呋喹替尼可抑制VEGFR磷酸化，從而抑制腫瘤血管生成，最終抑制腫瘤生長(zhǎng)。全國(guó)多中心FRESCO研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于二線或以上標(biāo)準(zhǔn)化療失敗的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，呋喹替尼單藥治療顯著延長(zhǎng)生存，且安全性良好，不良反應(yīng)可控[244]。呋喹替尼常見的嚴(yán)重副作用為高血壓、手足綜合征和蛋白尿等。目前呋喹替尼已獲批用于既往接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及無(wú)論既往是否接受過(guò)抗VEGF治療或抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。?呋喹替尼用法呋喹替尼5mg口服，每日1次，第1~21天，每28天重復(fù)附錄五化療方案?5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1h后靜脈推注，每周1次×6每8周重復(fù)5-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每4周重復(fù)?卡培他濱卡培他濱1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復(fù)?FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2?靜脈滴注2h，第1天LV400mg/m2?靜脈滴注2h，第1天5-FU400mg/m2?靜脈推注，第1天，然后1200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注46~48h）每2周重復(fù)?CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，持續(xù)14d每3周重復(fù)?FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120min，第1天LV400mg/m2與伊立替康同時(shí)輸注，持續(xù)時(shí)間相同，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注46~48h）每2周重復(fù)?mXELIRI伊立替康200mg/m2，第1天卡培他濱800mg/m2，每日2次，持續(xù)14d每3周重復(fù)?FOLFOXIRI伊立替康150mg/m2，奧沙利鉑85mg/m2，LV400mg/m2靜脈滴注，第1天5-FU2400mg/m2?48h持續(xù)滴注，第1天開始每2周重復(fù)?曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）35mg/m2（單次不超過(guò)80mg）口服，每日2次，第1~5天和第8~12天，每28天重復(fù)曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）是一種新型口服核苷類復(fù)方制劑，其中曲氟尿苷干擾癌細(xì)胞DNA合成，抑制細(xì)胞增殖，替匹嘧啶抑制曲氟尿苷的代謝降解，維持有效血藥濃度。國(guó)際多中心RECOURSE研究和TERRA研究均顯示TAS-102可降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[247-248]。常見的不良反應(yīng)以骨髓抑制為主，而手足綜合征、腹瀉等非血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率較低。目前TAS-102已獲批用于既往接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及無(wú)論既往是否接受過(guò)抗VEGF治療或抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。?雷替曲塞雷替曲塞3mg/m2靜脈輸注，每3周重復(fù)雷替曲塞為抗代謝類葉酸類似物，特異性地抑制胸苷酸合成酶，導(dǎo)致DNA斷裂和細(xì)胞凋亡。目前已批準(zhǔn)在患者無(wú)法接受聯(lián)合化療時(shí)，雷替曲塞單藥用于治療不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者。主要的不良反應(yīng)是對(duì)胃腸道、血液系統(tǒng)及肝功能的影響。附錄六免疫檢查點(diǎn)治療?帕博利珠單抗2mg/kg，第1天，每3周重復(fù)?納武利尤單抗3mg/kg，第1天，每2周重復(fù)?特瑞普利單抗3mg/kg，第1天，每2周重復(fù)?信迪利單抗200mg/次，第1天，每3周重復(fù)?卡瑞麗珠單抗200mg/次，第1天，每2周重復(fù)附錄七直腸癌的聯(lián)合放化療放療劑量總量45~54Gy，采用常規(guī)分割劑量（通常為35天），同時(shí)接受如下方案化療：●不伴有肝轉(zhuǎn)移：卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，每周5d●伴有肝轉(zhuǎn)移：奧沙利鉑每周60mg/m2，共6周；5-FU200mg/m2，第1~40天伊立替康50mg/m2，第1、8、15、22天；5-FU200mg/m2，第1~33天奧沙利鉑每周d160mg/m2，卡培他濱650mg/m2?bid，d1~d5，共6周附錄八肝動(dòng)脈和結(jié)直腸腫瘤區(qū)域聯(lián)合灌注化療奧沙利鉑75mg/m2，F(xiàn)UDR650mg/m2，絲裂霉素8mg/m2采用股動(dòng)脈穿刺法（Seldinger法），經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管超選擇插管至結(jié)直腸腫瘤主要的滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)注入化療1/2劑量；再超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或肝腫瘤的滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)注入1/2劑量。

一、流行病學(xué)篇觀點(diǎn)1：結(jié)直腸癌是常見惡性腫瘤，我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例居惡性腫瘤第二位，男性發(fā)病率高于女性。根據(jù)國(guó)家癌癥中心2024年3月發(fā)表于《中華腫瘤雜志》的《2022年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析》中數(shù)據(jù)表明，2022年結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)位于惡性腫瘤第二位，約51.71萬(wàn)。男性病例約為30.77萬(wàn)，為男性惡性腫瘤發(fā)病第二位。女性病例約為20.94萬(wàn)，為女性惡性腫瘤發(fā)病第四位。觀點(diǎn)2：城市結(jié)直腸癌發(fā)病率高于農(nóng)村；南部發(fā)病率最高，中部地區(qū)最低?？傮w來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率要高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。我國(guó)城市地區(qū)的結(jié)直腸癌標(biāo)化發(fā)病率（21.71/10萬(wàn)）高于農(nóng)村地區(qū)（18.49/10萬(wàn)）。我國(guó)南部地區(qū)標(biāo)化發(fā)病率最高（23.8/10萬(wàn)），中部地區(qū)最低（15.3/10萬(wàn)）。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年紀(jì)增長(zhǎng)而上升。結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年紀(jì)增長(zhǎng)而上升，40～44歲組之后上升明顯，80～84歲組達(dá)到最高。男性各年齡組發(fā)病率均高于女性。因此，建議40歲以上的人要主動(dòng)接受結(jié)直腸癌的篩查。觀點(diǎn)4：保持健康生活方式，針對(duì)不同性別、年齡和不同遺傳因素的人群進(jìn)行健康體檢、腫瘤篩查，處理癌前病變可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。推薦的一級(jí)預(yù)防措施：保持健康的飲食習(xí)慣，合理平衡膳食，減少紅肉類及腌制品攝入，注重植物性飲食，增加粗糧蔬菜水果攝入，根據(jù)排便狀況調(diào)整飲食，限制酒精飲料。保持健康的生活方式，積極鍛煉，保持健康體重；養(yǎng)成良好作息時(shí)間；戒煙。減少環(huán)境致癌因素接觸，如化學(xué)、物理、生物等致癌因素。注重自體健康管理，了解遺傳、免疫、內(nèi)分泌因素的促瘤作用。保持健康樂(lè)觀心態(tài)與良好的社會(huì)精神狀態(tài)。推薦的二級(jí)預(yù)防措施：早期發(fā)現(xiàn)癌前病變、早期診斷、早期治療，減少結(jié)直腸癌發(fā)病率、提升治愈率。二、預(yù)防和篩查篇觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌發(fā)病可能與飲食、環(huán)境、遺傳等相關(guān)。結(jié)腸癌的確切病因不清，可能與飲食、環(huán)境、遺傳、精神等因素相關(guān)。生活水平提高后，紅肉攝入量，煙熏、燒烤、腌制食物攝入量，飲酒量均增加，增加了結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。約有1/3的CRC患者具有一定遺傳背景，其中5%～6%可確診為由明確可遺傳胚系基因突變導(dǎo)致的遺傳性CRC。遺傳性CRC根據(jù)有無(wú)息肉，大致為以下兩類：非息肉病性CRC，包括林奇（Lynch）綜合征、家族性CRCX型；以息肉病為主要特征，包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相關(guān)性息肉病、黑斑息肉綜合征和幼年性息肉綜合征等。觀點(diǎn)2：建議50～74歲人群接受結(jié)腸癌的篩查。保持健康生活方式，針對(duì)不同性別、年齡和不同遺傳因素的人群進(jìn)行健康體檢、腫瘤篩查，處理癌前病變，可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。建議50～74歲人群接受結(jié)直腸癌的篩查。對(duì)74歲以上人群是否繼續(xù)篩查尚存爭(zhēng)議。推薦每5～10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，如篩查對(duì)象拒絕結(jié)腸鏡檢，推薦進(jìn)行高危因素問(wèn)卷調(diào)查和免疫法糞便隱血試驗(yàn)（Fecalimmunochemicaltest，F(xiàn)IT）檢測(cè)，任一項(xiàng)陽(yáng)性者需進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查。如無(wú)法行腸鏡檢測(cè)，可考慮多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌高危人群指有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等的人群。高危人群指有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等的人群。對(duì)于高危人群，如篩查對(duì)象有2個(gè)以上親屬確診結(jié)直腸癌或進(jìn)展期腺瘤（直徑≥1cm，或伴絨毛狀結(jié)構(gòu)，或伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），建議從40歲開始或比家族中最早確診結(jié)直腸癌的年齡提前10年開始，每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。對(duì)腺瘤性息肉綜合征或致病突變基因攜帶者，建議每年行結(jié)腸鏡檢。對(duì)于Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者，建議20～25歲開始結(jié)腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年1次結(jié)腸鏡檢查。觀點(diǎn)4：Lynch綜合征是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌也稱為林奇綜合征（Lynchsyndrome，LS），占所有CRC患者中的2%～4%，是最常見的遺傳性CRC綜合征。林奇綜合征為常染色體顯性遺傳，可引起結(jié)直腸及其他部位（如子宮內(nèi)膜、卵巢、胃等）腫瘤。免疫組化提示錯(cuò)配修復(fù)缺陷（Deficiencymismatchrepair，dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（Microsatelliteinstability-high，MSI-H）時(shí)，應(yīng)高度懷疑Lynch綜合征，進(jìn)行胚系基因突變的檢測(cè)。如檢測(cè)到MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM中任一基因的胚系致病突變，可確診為L(zhǎng)ynch綜合征。臨床篩查：全國(guó)遺傳性大腸癌協(xié)作組于2003年提出中國(guó)人Lynch綜合征家系標(biāo)準(zhǔn)，家系中至少有2例組織病理學(xué)明確診斷的CRC患者，其中至少2例為一級(jí)親屬關(guān)系，并符合以下任一條件：1）家系中至少1例為多發(fā)性CRC患者（包括腺瘤）；2）家系中至少1例CRC初診年齡<50歲；3）家系中至少一人患Lynch綜合征相關(guān)腸外惡性腫瘤（包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管癌、腎盂癌、卵巢癌和肝膽系統(tǒng)癌）。三、診斷篇觀點(diǎn)1：病理檢查是結(jié)腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理檢查，作為結(jié)腸癌診斷過(guò)程中的關(guān)鍵步驟，被廣泛認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。這一方法通過(guò)微觀檢查組織樣本來(lái)識(shí)別癌細(xì)胞，不僅可以確認(rèn)癌癥的存在，還能提供關(guān)于癌癥類型、分級(jí)和其他重要特征的詳細(xì)信息。這些信息對(duì)于確定最佳治療方案至關(guān)重要。結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療有助于提高患者的生存率，而病理檢查在這一過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用。雖然近年來(lái)出現(xiàn)了許多新的診斷技術(shù)和方法，但病理檢查仍然是評(píng)估和診斷結(jié)腸癌最權(quán)威和最可靠的方法之一。通過(guò)這種方法可以準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的生物學(xué)特性，為患者制定個(gè)性化的治療計(jì)劃提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，盡管面臨著不斷進(jìn)步的醫(yī)療技術(shù)挑戰(zhàn)，病理檢查在結(jié)腸癌診斷中的核心地位依然堅(jiān)不可摧。觀點(diǎn)2：結(jié)腸癌的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、生化系列及腫瘤標(biāo)志物等。結(jié)腸癌的實(shí)驗(yàn)室檢查是一個(gè)多方位的診斷過(guò)程，涵蓋了血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、生化檢查及腫瘤標(biāo)志物等多項(xiàng)檢測(cè)，每一項(xiàng)都在癌癥診斷和監(jiān)控中扮演著獨(dú)特而重要的角色。血常規(guī)檢查能揭示患者是否存在貧血或感染，這在結(jié)腸癌中是常見的癥狀。糞便隱血試驗(yàn)是一項(xiàng)非常重要的篩查工具，因?yàn)榻Y(jié)腸癌可能導(dǎo)致腸道微小出血，這在早期可能是唯一的征兆。生化系列檢查，包括肝功能測(cè)試，可以評(píng)估肝臟是否受到影響，因?yàn)榻Y(jié)腸癌有可能轉(zhuǎn)移到肝臟。腫瘤標(biāo)志物是血液中的特定蛋白質(zhì)，它們?cè)谀承┌┌Y類型中的水平會(huì)升高，因此對(duì)于監(jiān)測(cè)治療效果和疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。這些檢查綜合起來(lái)為醫(yī)生提供了全面的信息，不僅有助于結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，還能評(píng)估患者的總體健康狀況，指導(dǎo)后續(xù)的治療計(jì)劃。科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查是確保結(jié)腸癌患者獲得最適治療和提高生存率的關(guān)鍵。觀點(diǎn)3：全結(jié)腸鏡檢查是推薦診斷方法，需進(jìn)行病理活檢以確定疑似病變。全結(jié)腸鏡檢查是目前公認(rèn)的結(jié)腸癌診斷和預(yù)防的金標(biāo)準(zhǔn)方法之一。它允許醫(yī)生直接觀察到結(jié)腸和直腸的內(nèi)部情況，對(duì)于檢查和識(shí)別早期癌癥和前癌性病變尤為重要。在進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)異常組織，醫(yī)生會(huì)采取病理活檢，即從疑似病變區(qū)域取出小樣本組織進(jìn)行微觀檢查。這一步驟對(duì)于確診癌癥至關(guān)重要，因?yàn)樗梢源_定細(xì)胞是否惡性，從而為患者的治療計(jì)劃提供確切的依據(jù)。通過(guò)全結(jié)腸鏡檢查，醫(yī)生不僅可以診斷出存在的癌癥，同時(shí)，這種方法也有助于檢測(cè)早期結(jié)腸癌或前癌病變，并腸鏡下切除可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y的息肉，從而在一定程度上預(yù)防癌癥的發(fā)生，是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防策略的重要組成部分。觀點(diǎn)4：CT或MR可用于明確病灶部位。CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）和MR（磁共振成像）是兩種高級(jí)的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，它們?cè)诮Y(jié)腸癌的診斷和治療規(guī)劃中發(fā)揮著重要作用。這些成像技術(shù)能夠提供關(guān)于病灶部位、大小、形狀以及是否有鄰近組織或器官的侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的詳細(xì)信息。CT掃描對(duì)于評(píng)估癌癥的擴(kuò)散和檢查體內(nèi)其他可能受影響的區(qū)域特別有用。核磁共振成像（MRI）在直腸癌的診斷、分期和治療規(guī)劃中扮演著至關(guān)重要的角色。相比于其他成像技術(shù)，MRI在顯示軟組織結(jié)構(gòu)方面具有更高的對(duì)比度，使其能夠更清晰地描繪出直腸癌及其對(duì)周圍組織的影響。診斷和分期：MRI是評(píng)估直腸癌擴(kuò)散深度（T階段）和是否侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)的理想選擇。它對(duì)確定腫瘤是否穿透直腸壁及其是否達(dá)到鄰近的淋巴結(jié)（N階段）尤為重要，這對(duì)于準(zhǔn)確分期至關(guān)重要。精確的分期有助于醫(yī)生為患者制定最佳的治療計(jì)劃。治療規(guī)劃：根據(jù)MRI所提供的詳細(xì)圖像，醫(yī)生可以更精確地規(guī)劃手術(shù)或放療。例如，在手術(shù)前，MRI可以幫助確定腫瘤的精確位置和大小，以及最佳的切除邊界，以盡量減少對(duì)正常組織的損傷并保持器官的功能。評(píng)估治療效果和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)：治療后，MRI可用于評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，例如，縮小的程度或是完全消失。在長(zhǎng)期跟蹤中，MRI對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)也非常有效。觀點(diǎn)5：推薦胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT檢查以評(píng)估腫瘤分期。胸部、腹部和盆腔的增強(qiáng)CT檢查是評(píng)估結(jié)腸癌分期的關(guān)鍵檢查之一。通過(guò)使用對(duì)比劑增強(qiáng)的CT掃描，醫(yī)生能夠以更高的分辨率觀察到腫瘤及其對(duì)周圍組織的影響，包括腫瘤的大小、位置、是否侵犯鄰近器官或組織，以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)的全面評(píng)估對(duì)于確立疾病的臨床階段至關(guān)重要，因?yàn)橹委煼桨负皖A(yù)后評(píng)估很大程度上取決于腫瘤的分期。正確的分期有助于醫(yī)生決定最適合的治療計(jì)劃，例如手術(shù)、放療、化療或是這些方法的組合。增強(qiáng)CT檢查對(duì)于監(jiān)測(cè)治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移同樣重要。因此，推薦使用胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT作為結(jié)腸癌分期和后續(xù)治療決策過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。四、治療篇觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌的治療遵循手術(shù)為中心的綜合性策略。其中，全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）是一種常規(guī)手術(shù)方法，目的在于移除含癌的結(jié)腸部分和相關(guān)淋巴結(jié)，以實(shí)現(xiàn)根除腫瘤和預(yù)防局部復(fù)發(fā)。在有系統(tǒng)性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，輔助治療如化療和放療也被納入治療方案中。這樣的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，包括外科、內(nèi)科、放療科醫(yī)師共同為患者制定基于病情分期、腫瘤分子特性、患者整體健康狀況和個(gè)人偏好的個(gè)性化治療方案，已被證明能夠顯著提高患者的生存率和改善治療后的生活質(zhì)量。觀點(diǎn)2：內(nèi)鏡治療原則是整塊切除早期結(jié)腸癌病變。早期結(jié)腸癌的內(nèi)鏡治療依賴于一次性整塊切除病變，以保證邊緣清晰、降低殘留病變風(fēng)險(xiǎn)并取得適于病理評(píng)估的標(biāo)本。此治療策略依據(jù)病變大小、位置及其腸壁侵入深度，選擇內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)（ESD）。內(nèi)鏡治療旨在徹底治愈早期結(jié)腸癌，避免更侵入性的手術(shù)干預(yù)。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高或病變浸潤(rùn)深度超過(guò)1000微米的患者，推薦采用外科手術(shù)方法。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌首選手術(shù)切除范圍是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍包括受癌變影響的結(jié)腸段和相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。此方式對(duì)準(zhǔn)確分期和確保最佳治愈機(jī)會(huì)至關(guān)重要。切除范圍取決于腫瘤在結(jié)腸中的位置和淋巴結(jié)引流模式。區(qū)域淋巴結(jié)的清掃對(duì)于預(yù)防疾病進(jìn)展極為關(guān)鍵，并直接影響術(shù)后預(yù)后和治療策略。全面手術(shù)的目標(biāo)在于切除原發(fā)腫瘤及潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，以明顯降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。觀點(diǎn)4：全結(jié)腸切除術(shù)適用于部分結(jié)腸多原發(fā)癌及部分遺傳性結(jié)腸癌。在遺傳性結(jié)腸癌如家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征以及多原發(fā)結(jié)腸癌的特定情況下，全結(jié)腸切除術(shù)（TotalColectomy）是一種治療選擇。這種手術(shù)通過(guò)切除全部結(jié)腸來(lái)減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于遺傳性結(jié)腸癌患者，該類患者腸癌再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。全結(jié)腸切除術(shù)的實(shí)施需要考慮患者的病理特點(diǎn)、家族史、個(gè)人偏好及總體健康狀態(tài)，術(shù)前全面評(píng)估和術(shù)后細(xì)致的管理對(duì)于患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于家族成員的篩查和早期干預(yù)也非常重要，定期結(jié)腸鏡檢查和基因檢測(cè)可以為患者及其家庭成員提供個(gè)性化的監(jiān)測(cè)和管理計(jì)劃。五、康復(fù)管理篇?觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)從確診開始貫穿整個(gè)治療過(guò)程總體而言，目前我國(guó)各類腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)均較高，其中結(jié)直腸癌患者約有64%的病人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可能會(huì)對(duì)臨床結(jié)局帶來(lái)負(fù)面影響。主要表現(xiàn)為：營(yíng)養(yǎng)不良的患者各器官、系統(tǒng)容易發(fā)生功能紊亂，從而增加了圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增高，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可能增加患者圍術(shù)期死亡率。在確診后立即開始對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，可以讓患者做好身體儲(chǔ)備，迎接即將開始的治療（手術(shù)、放療、化療等）。治療中的營(yíng)養(yǎng)管理，可以讓患者恢復(fù)更快、減少治療所引起的并發(fā)癥。在治療后繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，可以讓患者更快地回歸到家庭和社會(huì)中。觀點(diǎn)2觀點(diǎn)2：結(jié)腸癌的中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療以辨證康復(fù)為指導(dǎo)，包括多種治療手段。中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療以辨證康復(fù)為指導(dǎo)，采用整合性康復(fù)治療手段，包括心理治療、針灸、推拿治療、飲食療法、中藥治療、傳統(tǒng)體育康復(fù)治療等多種方式，針對(duì)患者不同階段及證候類型，制定合理的中醫(yī)藥康復(fù)治療方案。中醫(yī)藥遵循整體合一、辨證論治的治療原則，因人制宜，治療過(guò)程注重生活質(zhì)量的提升。在我國(guó)，中醫(yī)藥綜合干預(yù)措施已經(jīng)成為結(jié)直腸癌治療的一個(gè)組成部分。中醫(yī)治療結(jié)直腸癌的相關(guān)臨床研究整體質(zhì)量尚待進(jìn)一步完善，尤其在前瞻、隨機(jī)性、可比性和可信性方面存在一定不足，過(guò)去單一階段、單一情況的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)研究較多，中西醫(yī)并重模式的理論及診療路徑研究需更進(jìn)一步增強(qiáng)。?觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌的遲發(fā)或長(zhǎng)期后遺癥治療包括慢性腹瀉或失禁、疼痛管理、睡眠障礙等。慢性腹瀉或失禁主要由于手術(shù)對(duì)于神經(jīng)的損傷，以及身體對(duì)于缺少一段結(jié)腸的自適應(yīng)不足引起的?？梢允褂弥篂a藥、硬化大便藥、中醫(yī)藥、調(diào)節(jié)飲食、盆底康復(fù)等措施改善癥狀。結(jié)腸癌的疼痛主要見于圍術(shù)期的化療，由于化療藥（如奧沙利鉑）的神經(jīng)毒性作用，造成周圍神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為肢體末端麻木、刺痛和冷覺(jué)敏感。一般停藥后會(huì)逐漸緩解，化療期間應(yīng)避免接觸涼水等刺激，加重疼痛感。也可試用中醫(yī)藥進(jìn)行調(diào)節(jié)。詳細(xì)了解失眠病程與特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，失眠認(rèn)知行為治療作為首選推薦優(yōu)于藥物干預(yù)治療，同時(shí)，可考慮針灸、穴位按摩、中藥干預(yù)等中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療手段進(jìn)行治療。?觀點(diǎn)4：結(jié)腸癌造口定位推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。醫(yī)師需要根據(jù)所行手術(shù)的方式，切口的位置選擇造口位置。并且要根據(jù)手術(shù)當(dāng)中的具體情況，包括腸管的長(zhǎng)度、腹壁的厚度、切口的位置等選擇造口的位置。造口治療師主要從護(hù)理的角度出發(fā)，根據(jù)患者的性別、穿衣習(xí)慣、腹壁的形狀等因素，為患者選擇一個(gè)護(hù)理相對(duì)方便的位置。家屬及患者需要提供一些患者日常的生活習(xí)慣及用藥習(xí)慣，比如是否長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等?；颊咦岳砟芰θ绾?、家屬是否有充足的時(shí)間去為患者進(jìn)行造口護(hù)理。