結(jié)腸癌

發(fā)一個手術(shù)的病歷。遼寧尹女士，多年前因為降結(jié)腸癌手術(shù)，去年復(fù)發(fā)了。外地檢查因為腫瘤侵犯左輸尿管，還累及左側(cè)髂總動脈與髂內(nèi)靜脈，因此判定失去了手術(shù)機會。找到我，今年3月12日做了手術(shù)，完整切除了腫瘤并重建了消化道，這周過來復(fù)查，一切情況良好，病人與家屬非常滿意，表示不愿化療了，但是保險起見，還是建議化療下，也祝這位尹女士，今后都健康?這個手術(shù)如一縷光照進(jìn)病人與家人的心中

今年宣傳周主題是“綜合施策科學(xué)防癌”，旨在按照《健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023—2030年）》相關(guān)要求，擴(kuò)大癌癥防控科普宣傳，倡導(dǎo)每個人做自己健康的第一責(zé)任人，普及抗癌健康知識，全面提升全社會癌癥防控意識。2024年4月15—21日，第30個全國腫瘤防治宣傳周來臨之際，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科馬建華教授在線科普分享胃腸道腫瘤的防治知識，為大家提供專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)、答疑解惑和心理安慰，希望幫助大家能正確地面對疾病，放好心態(tài)，擺脫焦慮，積極配合治療，提高生活質(zhì)量，樂享健康人生?！敬罂Э破铡可眢w癌癥能治愈嗎？經(jīng)常被問及，身體癌癥能治愈嗎？回答是肯定的。關(guān)鍵是要早，越早越好。比如胃腸道腫瘤，首先要重視胃腸鏡的檢查，這是診斷胃腸道腫瘤最有效最準(zhǔn)確的檢查手段。早期癌癥都是可以治愈的。當(dāng)然不同種類的癌癥，治療效果是不一樣的。除了與癌癥的特性有關(guān)之外，還與就診時的病情早晚和腫瘤的分期密切相關(guān)。比如結(jié)直腸癌，早期手術(shù)切除腫瘤，就可以達(dá)到臨床的完全治愈，后期根本不需要再藥物治療。即使合并有肝、肺等其他的轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除原發(fā)的腸道腫瘤之后，再積極的配合藥物等輔助治療，也可以爭取到臨床的治愈。所以我們完全沒必要談癌色變，恐懼不安。癌癥不是不治之癥。關(guān)鍵是要及早就醫(yī)，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。有些癌癥，被逐漸的認(rèn)為是一種慢性病，完全可以與我們身體和平相處。手術(shù)切除，去除腫瘤，達(dá)到一個無瘤的狀態(tài)，然后再配合藥物來控制腫瘤的進(jìn)一步生長。至于癌癥預(yù)防方面，平時我們要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，盡量避免各種污染，加強身體鍛煉，增強自身免疫力，同時，還要有良好的心理心態(tài)，正確坦然面對人類的生老病死，才能有效防范癌癥的侵襲。在此，需要提醒病患朋友們的是，就醫(yī)時一定要信任醫(yī)生，積極力爭和醫(yī)務(wù)人員們建立互利互惠的友好關(guān)系。千萬不要道德綁架醫(yī)務(wù)人員，他們也是人，不是神！強己不強人，恕人不恕己！道德說教是用來約束自己的，不是用來綁架他人的。道德綁架才是不治之癥，是人類文明的絕癥！【大咖科普】根治腫瘤，腹腔鏡和開腹手術(shù)哪個更可靠？當(dāng)下，使用腹腔鏡Laprascope（包括機器人Robot）開展手術(shù)，成為一種流行（VeryPopular）。但是，它不是醫(yī)療萬金油，絕不能泛化。它也有相應(yīng)的適應(yīng)癥。它的短板是，視野不開闊，無法環(huán)顧到周圍彼此之間的關(guān)系，缺乏全局觀，缺乏直接的手感，操作空間受限制，操作起來費時費力等等，這些也是為什么有時腹腔鏡手術(shù)操作過程中會突然中途被迫改為傳統(tǒng)的開腹方式的主要原因。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式，是直接直視人體，縱觀全局，而不是通過顯示屏管中窺豹；是直接親手接觸器官組織，而不是通過操縱桿，手感最好，操作起來也游刃有余，所以，兼顧了視覺和觸覺兩大優(yōu)勢。良好的手感是外科醫(yī)生最需要具備的外科醫(yī)生素質(zhì)。這些都是腹腔鏡包括機器人方式無法取代的。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式需要扎實的外科基本功，不是一天兩天能練成的，需要長期的錘煉，才能成為一名合格的優(yōu)秀的外科醫(yī)生。需要再次強調(diào)的是，腹腔鏡包括機器人，只是外科手術(shù)的一種操作工具而已，如同手術(shù)剪刀血管鉗一樣。它不是一種手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方式。選擇一種什么樣的方式開展手術(shù)，是腹腔鏡還是傳統(tǒng)開腹方式，應(yīng)該由患者的病情來決定，術(shù)前的評估就能判斷出來，最重要的目的是要讓患者受益最大化。這才是真正的人文關(guān)愛，這才是真正的醫(yī)學(xué)人文！就我從醫(yī)三十幾年的臨床經(jīng)驗和體會來說，對于腫瘤的根治性手術(shù)，還是以傳統(tǒng)的開腹方式為最好、最可靠、最安全。【大咖科普】到底何為人文關(guān)愛？醫(yī)學(xué)人文？人文（HumanCulture）就是以人為本，所有的醫(yī)療工作都是為了人這個生命體服務(wù)，關(guān)愛生命，珍愛生命，根治疾病，保全功能，而不是僅僅停留在疾病本身，更不能像給小白鼠做實驗一樣的開展醫(yī)療工作。古希臘的神醫(yī)希波克拉底誓言(Hippocraticoath)，近代美國醫(yī)生特魯多（Dr.EdwardLivingstonTrudeau）的名句：ToCureSometimes有時治愈，ToRelieveOften常常緩解，ToComfortAlways總是安慰，都體現(xiàn)著人文關(guān)愛。直腸癌手術(shù)中，盡力保留患者原有肛門，就是人文關(guān)愛的具體體現(xiàn)。根治腫瘤的同時，免除患者的痛苦，讓患者能快樂的生活著，這就是醫(yī)學(xué)人文！【大咖科普】到底什么才是微創(chuàng)手術(shù)？微創(chuàng)手術(shù)這個概念是一個外來語，英文全稱是：MinimalInvasiveSurgery簡稱MIS，本來的意思是：以盡可能對人體損傷最小的手術(shù)方式來治療疾病。這里的關(guān)鍵，就是Minimal（最小化）這個單詞。其對應(yīng)的單詞是Maximal即最大化。這就是一個相對的概念，而不是絕對的。如何才能做到手術(shù)創(chuàng)傷的最小化呢？這里包含了很多的內(nèi)容，比如外科醫(yī)生的手術(shù)操作技巧、熟練程度、手術(shù)耗時的長短、麻醉時間的長短以及現(xiàn)代外科的醫(yī)療器械比如吻合器械、超聲刀、腹腔鏡、機器人等的應(yīng)用熟練程度等等。所以說，微創(chuàng)手術(shù)并不能等同于腹腔鏡，而腹腔鏡也不能完全代表微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡Laparscope或機器人Robot只是一種外科手術(shù)操作的工具，僅僅是力爭達(dá)到手術(shù)微創(chuàng)化的一種手段而已。選擇一種什么樣的手段去開展手術(shù)治療，應(yīng)該由患者的具體病情來決定。最關(guān)鍵的是手術(shù)操作要：快捷、簡便、安全、可靠！【大咖科普】低位直腸癌手術(shù)治療，如何保肛？目前公認(rèn)的腫瘤下界距離肛門7cm以下者稱為低位直腸癌。通俗點說，就是肛門指診能夠摸到的腫瘤。手術(shù)治療主要面對的棘手問題是原有肛門能否保留(Anus-preservedRectomy/APR)，也是患者最關(guān)切的問題。手術(shù)時，是否能保留原有肛門，與病情早晚及其腫瘤分期密切相關(guān)，也與患者主觀上的愿望息息相關(guān)。但最主要的還是和手術(shù)醫(yī)生客觀上的外科操作技術(shù)水平密切相關(guān)，這是保肛手術(shù)成功與否最關(guān)鍵的因素。同時，外科醫(yī)生必須具備一定的擔(dān)當(dāng)和冒險精神。所以，一定要找對醫(yī)生。既要徹底干凈切除腫瘤，力爭好的術(shù)后生存期，又要力爭保留患者原有的功能比如排便、排尿和性功能等，提高術(shù)后的生活質(zhì)量，免除造口的痛苦，即達(dá)到兩全其美的治療效果。這就是我從醫(yī)以來一直倡導(dǎo)的理念：珍愛生命、人文關(guān)愛、根治疾病、保全功能、快樂生活！至于采取什么樣的方式進(jìn)行這種手術(shù)，傳統(tǒng)的開腹方式還是腹腔鏡方式或者機器人？完全取決于外科醫(yī)生的個人擅長。但是，從患者獲益最大化的角度考慮，我的個人臨床經(jīng)驗和體會是，最好以傳統(tǒng)的開腹方式進(jìn)行這類腫瘤根治性切除手術(shù)，才能真正做到干凈徹底的根治和清掃，才是真正的人文關(guān)愛，否則，所謂的微創(chuàng)手術(shù)就是純扯淡，不是嗎？！另外，關(guān)于術(shù)前的放化療等所謂的新輔助治療，以期提高保肛手術(shù)的成功率，這種治療方案。我的個人臨床觀察是，患者從中獲益不大。另外，一旦患者對于藥物治療不敏感，反而讓患者更加錯失了最佳的手術(shù)時機。這是非?？膳碌模　敬罂Э破铡繛楹尾煌尼t(yī)生做胃腸道腫瘤手術(shù)有差別？對于結(jié)直腸腫瘤的根治性手術(shù)治療，全世界的外科醫(yī)生都是按照專業(yè)技術(shù)的指南要求在開展手術(shù)。在完整切除腫瘤的同時，必須保證解剖學(xué)上腫瘤所在的全直腸系膜或全結(jié)腸系膜的完整切除（EnBloc），目的是盡力做到完全阻斷可能潛在的淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。否則，就有可能導(dǎo)致腫瘤殘留和術(shù)后的很快復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。那么，為什么彼此之間術(shù)后療效存在很大的差異呢？這種現(xiàn)象的存在除了與患者的病情差異和個體免疫力差異有關(guān)之外（individualization），主要還是與外科醫(yī)生的個體技術(shù)水平和外科操作手法存在差異有關(guān)（individualdifference）。在此，需要指出的是，外科手術(shù)是需要全神貫注、聚精會神的來操作的，必須具備工匠精神，精雕細(xì)琢，精益求精。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗科學(xué)，需要長久的積累和沉淀，急功近利是要不得的。成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了要具備深厚的理論基礎(chǔ)和幾十年的臨床手術(shù)錘煉之外，還需要有悟性，需要心靈手巧。專業(yè)人士所學(xué)的知識和技術(shù)，都是為了拯救生命，服務(wù)于人類。另外，作為患者要學(xué)會建立友好互惠的醫(yī)患關(guān)系！只要醫(yī)患互信，就一定能戰(zhàn)勝癌魔?！緦＜覚n案】：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科主任醫(yī)師教授德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科醫(yī)學(xué)博士?！緩尼t(yī)理念】珍愛生命、人文關(guān)愛、根治疾病、保全功能、快樂生活。【專業(yè)擅長】從事普通外科胃腸外科臨床工作三十五年余，在消化系統(tǒng)胃腸道疾病和肛腸疾病的診治方面積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗和外科手術(shù)操作技巧。熟練運用外科手術(shù)方式和現(xiàn)代外科微創(chuàng)化理念治療各種胃腸道腫瘤比如直腸癌、結(jié)直腸癌、小腸大腸腫瘤、肛管癌和胃腸道腫瘤等。手術(shù)操作簡便、快捷、安全、可靠，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化，獨居專業(yè)特色。尤其擅長低位直腸癌根治性切除加保留原有肛門的手術(shù)技巧，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化。首創(chuàng)馬氏根治手術(shù)方式（Dr.MAPPHplus）治療重度混合痔伴有直腸粘膜脫垂等。

腫瘤分期是臨床診斷和治療的依據(jù)，目前常用的方法為TNM分期。第八版的更新再次強調(diào)了結(jié)直腸癌生物學(xué)信息和基因檢測的重要性。一、T、N、M定義T：代表原發(fā)腫瘤的情況Tx：原發(fā)腫瘤無法評價T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4：腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于臨近器官或結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達(dá)臟層腹膜表面）T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)N：代表區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm），或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）①.N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N1b：有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③.N1c：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無腹膜覆蓋的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移①.N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N2b：有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表示腫瘤擴(kuò)散到其他部位Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價M0：影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即遠(yuǎn)隔部位和器官無轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)（該分類不應(yīng)該由病理醫(yī)師來判定）M1：存在一個或多個遠(yuǎn)隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移①.M1a：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個遠(yuǎn)離部位或器官，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移②.M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于兩個及以上的遠(yuǎn)離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴有其他部位或器官轉(zhuǎn)移③.M1c：腹膜轉(zhuǎn)移有或沒有其他器官轉(zhuǎn)移1、Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。??2、T4bT4b的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。?肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為cT4b，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在分期為pT3。3、TD淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，腫瘤種植的結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋巴結(jié)計數(shù)，單獨列出。4、V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1則用以表示神經(jīng)浸潤。5、前綴cTNM代表臨床分期，pTNM代表病理分期。兩者都用來幫助制定治療計劃。由于病理分期是由術(shù)中取得的腫瘤組織確定的，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導(dǎo)手術(shù)后下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準(zhǔn)確的預(yù)測病人的預(yù)后。前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。二、第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)1、AJCC第8版結(jié)直腸癌分期UICC/AJCC頒布了第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)?？傮w看本次更新變化不大，但更新特色是推動了臨床腫瘤學(xué)預(yù)后（prognostic）和預(yù)測（predictive）評價體系的完善和提高。2、TDTD（tumordeposit）：特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)（結(jié)腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內(nèi)）的孤立腫瘤結(jié)節(jié)。第八版分期系統(tǒng)認(rèn)為TD是較差的預(yù)后因素，并繼續(xù)把TD劃歸為N1c；TD不改變T分期；如無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD會改變N分期（N0→N1c）；如有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD數(shù)目無需計算到陽性淋巴結(jié)數(shù)量。3、M分期M1a：轉(zhuǎn)移灶局限在一個器官或部位；M1b：轉(zhuǎn)移灶超出一個器官或部位，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移；M1c：結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，無論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移（新增M1c僅見于1～4％的結(jié)直腸癌患者，但其預(yù)后較M1a和M1b更差）。?來源：柳葉堂

1.在不少人印象里，腸癌主要和飲食習(xí)慣有關(guān)，和久坐關(guān)系不大。這兩者怎么會關(guān)聯(lián)上呢？其實他們關(guān)系密切得很，久坐已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織明確列為腸癌的高危因素之一。2.國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)表在《亞太癌癥預(yù)防期刊》上發(fā)表的研究指出，久坐行為與直腸癌風(fēng)險增加相關(guān)，但與結(jié)腸癌風(fēng)險增加無關(guān)。該研究納入了1516名受試者數(shù)據(jù)，分別對年齡、性別等因素進(jìn)行匹配，并通過問卷調(diào)查的形式收集了受試者的生活習(xí)慣、身體活動、久坐行為、家族病史等信息。最后發(fā)現(xiàn)，久坐行為與直腸癌風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系，相較于沒有久坐行為的受試者，有久坐行為的直腸癌風(fēng)險會增加19%。3.人處于坐姿時腸道也會趨于靜止。長時間久坐會讓腸道的蠕動速度變慢，便秘出現(xiàn)的風(fēng)險也會明顯增加。而人的糞便內(nèi)有許多的有害物質(zhì)，這些物質(zhì)長時間與腸道黏膜相互作用容易刺激黏膜畸變、惡變、癌變。4.一般認(rèn)為每周坐姿>5天、每日>8小時或是每次保持坐姿>2小時，就可以被稱之為久坐。有人會說平常都很注意的，每半個小時都會活動下身體，一點都不慌。但是！這種情況其實也是久坐，只要每周累計坐姿的時間>40小時，都屬于久坐的范疇。5.有什么辦法可以事后補救嗎？根據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)布的《2020年身體活動和久坐行為指南》，健康的成年人可以通過每周150~300分鐘的中等強度運動或75~150分鐘的高強度運動，來抵消部分久坐行為給健康帶來的傷害。

患者女60歲主訴：結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移多程治療后既往史：高血壓10余年，規(guī)律治療控制可。家族史：無殊?，F(xiàn)病史：患者2022-06確診為降結(jié)腸癌伴肝、肺、腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，病理腺癌，pMMR。腫瘤標(biāo)志物正常。2022-06-13起XELOX方案化療。2022-06-23基因檢測：RAS/BRAF野生，RET擴(kuò)增，MSS，TPS：0%，CPS：20。2022-06-27第2周期起加用貝伐珠單抗。療效評價(第4、8周期后)：PR。2022-11MDT：建議繼續(xù)系統(tǒng)治療，謹(jǐn)慎考慮手術(shù)?；颊呤中g(shù)意愿強烈。2022-11-14行左半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理：(左半結(jié)腸癌根治標(biāo)本)可見少許中分化腺癌殘留(TRG2)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，符合治療后改變。2022-12-13起行第11周期(術(shù)后第1周期)mXELOX+貝伐珠單抗。圍術(shù)期共行14周期mXELOX+貝伐珠單抗(11次)化療，療效評價：縮小SD。2023-02-15起3次卡培他濱+貝伐珠單抗維持治療，療效評價：PD。2023-04-19起伊立替康+貝伐珠單抗，共2周期，CEA上升趨勢?；颊咧委熞庠笍娏?，要求提前更改方案，2023-05-17起予伊立替康+愛必妥。7周期后，影像學(xué)療效評價：PR。2023-08腫瘤標(biāo)記物顯著升高，全腹CT:腹主動脈旁兩枚腫大淋巴結(jié)，較前明顯增大。肝S3強化結(jié)節(jié)，請結(jié)合臨床。肺部CT:兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤考慮；縱膈及左鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。療效評價：PD。建議改呋喹替尼單藥治療，但患者對呋喹替尼單藥治療方案療效有顧慮且免疫治療意愿強烈，結(jié)合患者基因檢測結(jié)果CPS：20。2023-08-29起外院行3周期呋喹替尼4mgqd+斯魯利200mgd1治療。2023-09于外院行左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)放療，具體不詳?，F(xiàn)患者一般情況可，為求進(jìn)一步診治就診我院，門診擬“結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移”收治入院。輔助檢查：2023-10-26胸部、上腹部、盆腔CT(增強)：降結(jié)腸癌術(shù)后、吻合口未見明顯增厚或強化灶；膈肌腳及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大（大者長徑28mm），考慮轉(zhuǎn)移。兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（較大者位于左肺上葉前段，最大徑21mm）?？v隔及左鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2023-10-31腫瘤標(biāo)記物：CEA:44.11ng/mL,CA199:63.71U/mL。2023-11-01(US)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移性考慮），較大者約24mm14mm。治療依據(jù)：1、WangY,etal.TheReciprocitybetweenRadiotherapyandCancerImmunotherapy.ClinCancerRes.文獻(xiàn)指出放療對免疫的調(diào)節(jié)作用，以及免疫治療對放射具有增敏作用。2、UNION（NCT04928807）研究，局部晚期直腸癌患者短程放療5Gy5后序貫化免，對照長程放療后序貫化免，pCR提高至39.8%，提示大分割放療對腫瘤免疫微環(huán)境的重塑，協(xié)同抗PD-1治療，有助于激活強大的抗腫瘤免疫反應(yīng)。3、MSKCC的二期試驗（NCT03122509）以及NCT02608385，晚期結(jié)直腸癌患者接受針對轉(zhuǎn)移灶放療同時，同時聯(lián)合免疫治療，照射野外ORR在8.3%-13.2%，提示加強全身治療的必要性：靶向藥物、化療的加入。第一輪治療具體方案：放療：GTV包括左肺6枚轉(zhuǎn)移灶，GTV外擴(kuò)形成PTV。放療劑量：PTV25Gy/5F。2023-11-06放療結(jié)束。綜合治療：XELOX+呋喹替尼+斯魯利單抗共3周期：2023-11-08、11-29、12-20。第一輪治療后影像學(xué)評估：2024-01-05胸部、上腹部、盆腔CT(增強)：兩肺結(jié)節(jié)，較前縮小、減少。縱隔淋巴結(jié)平掃較前有縮小，后腹膜腫大淋巴結(jié)較前有所增大。2024-01-05腫瘤標(biāo)記物：CEA:58.07ng/mL,CA199:63.31U/mL。CEA指標(biāo)較前稍升高。2024-01-19(US)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移性考慮），較大者大小約18mm13mm19mm，較前縮小。療效評價：PR第二輪治療具體方案：放療：采用Tomo技術(shù)，GTV包括腹膜后腫大淋巴結(jié)，GTV外擴(kuò)形成PTV。放療劑量：95%PTV25Gy/5F，。2024-01-20結(jié)束。綜合治療：XELOX+呋喹替尼+斯魯利單抗共3周期：2024-01-22及02-15、03-07。第二輪治療后影像學(xué)評估：2024-03-15胸部、上腹部、盆腔CT(增強)：兩肺結(jié)節(jié)，較前增大。后腹膜腫大淋巴結(jié)較前縮小。左鎖骨上、腋下淋巴結(jié)、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。L1椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移。2024-03-05腫瘤標(biāo)記物：CEA:148.00ng/mL,CA199:72.10U/mL。指標(biāo)較前顯著升高。2024-03-19(US)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移性考慮），較大者大小約18mm13mm17mm，較前相仿。療效評價：PD1.PMMR/MSS晚期直腸癌單一的免疫治療很難取得好的腫瘤退縮，放療+免疫是一個有潛力的突破方向；2.常規(guī)分割劑量的放療+免疫，無論同期或序貫，似乎都不能取得好的療效，大分割放療序貫免疫為基礎(chǔ)的綜合治療，在局部晚期PMMR直腸癌中顯示了價值；3.放療的部位、劑量、與免疫的銜接等細(xì)節(jié)依然需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)。

臨床工作中，經(jīng)常遇到患者拿著確診大腸癌（結(jié)直腸癌）的檢查報告單來門診問：醫(yī)生，這可以直接做手術(shù)或開刀嗎？對于這個問題，要從3個角度去考慮第一，看報告單寫著是結(jié)腸還是直腸，腫瘤距離肛門的距離是不是低于10cm甚至就在肛門口，如果是，那屬于中低位直腸癌（可通過肛門指診檢查分析），不單純考慮腫瘤根治，還要考慮如何更好保留肛門功能，這需要進(jìn)一步查直腸磁共振，看是否需要先放療、化療甚至聯(lián)合免疫治療等，從而讓腫瘤縮小再手術(shù)，以爭取保肛機會。第二，看報告單提示有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（需要通過檢查腹部盆腔增強CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明確），若存在肝肺轉(zhuǎn)移，甚至腹腔轉(zhuǎn)移或局部明顯侵犯周圍組織，那么說明腸癌偏晚期，原則上需要先全身化療、靶向治療等，爭取轉(zhuǎn)移的腫瘤穩(wěn)住并縮小，從而為根治手術(shù)創(chuàng)造機會。第三，看腸鏡報告單有無提示腸腔狹窄，不能繼續(xù)進(jìn)鏡，同時問患者本人近期有無腹痛腹脹，有無明顯便血，有無發(fā)燒等不適，如果存在，說明腫瘤引起腸梗阻、消化道出血甚至穿孔的風(fēng)險高，不管有無轉(zhuǎn)移，需要先手術(shù)切除腸癌病灶（包括內(nèi)鏡放支架或臨時腸造口）等盡早解除癥狀，再進(jìn)行全身化療。當(dāng)然，工作中還遇到一類結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡切除后報告是腸癌，這種情況要具體分析病理報告（甚至請病理科再會診），看有無存在危險因素等，再判斷是否需要補充行根治手術(shù)。?總之，結(jié)直腸癌患者初診不能盲目匆忙手術(shù)，而是需要充分完善輔助檢查，仔細(xì)分析每個腸癌患者的特殊情況，如年齡、有無心腦血管疾病、有無肝腎功能問題、有無其他手術(shù)病史等等，做到個體化分析，盡量讓每個腸癌患者獲得最理想的治療方案，最終提高治愈率。

很多人在體檢的時候發(fā)現(xiàn)血清癌胚抗原（CEA）升高，尤其老年人，很擔(dān)心自己得了癌，又不知如何處理。近期，診室里來了不少血清癌胚抗原（CEA）升高的患者，經(jīng)過“探案分析”，導(dǎo)致他們這個指標(biāo)升高的原因各不相同，我們先來看看這些病例吧：案例1：63歲的陸先生，“CEA進(jìn)行性升高3月”。這三個月以來，他的血清CEA指標(biāo)從6.2上升至最高21.4，期間曾經(jīng)在別的醫(yī)院住院，做過胃腸鏡、CT、B超等各種檢查，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤性疾病。然而，面對不斷升高的CEA指標(biāo)，陸先生夜夜在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，生怕自己得了癌癥。經(jīng)過多方打聽，他來到毛醫(yī)生的診室，要求再次住院檢查。經(jīng)過仔細(xì)的詢問和資料分析，毛醫(yī)生發(fā)現(xiàn)陸先生有一個小問題被一直忽略了：他的結(jié)腸內(nèi)容物較多，平素大便有便秘情況。于是，和他約定先藥物調(diào)整腸道菌群和通便治療，半個月后再來復(fù)查CEA。果不其然，半月后，陸先生的血CEA略有下降，1月后再次下降，3月后，指標(biāo)從21.4逐漸降至5.6。陸先生終釋重負(fù)。案例2：72歲孫大伯，“發(fā)現(xiàn)血CEA升高1年半”。半年前他曾在當(dāng)?shù)刈≡鹤鲞^全面的檢查，住院期間他的血CEA高達(dá)160，此次門診復(fù)查結(jié)果達(dá)190。一看到這個結(jié)果，毛醫(yī)生直覺孫大伯肯定有問題，于是建議再次住院。孫大伯認(rèn)為自己身體向來健康，近期身上也沒有任何不舒服，非常抗拒再次住院。毛醫(yī)生先做通了家屬的工作，然后一起勸說孫大伯，最終同意住院。經(jīng)過系列檢查，最終發(fā)現(xiàn)患者肺部有一個腫塊（圖2），后期經(jīng)過支氣管鏡活檢提示肺癌。案例3：59歲的傅大姐，“發(fā)現(xiàn)血CEA升高半月”，當(dāng)時指標(biāo)為8.9。傅大姐在別的醫(yī)院已經(jīng)做了系列檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，但依然擔(dān)心自己得了不好的毛病，于是來毛醫(yī)生門診咨詢。問診過程中，毛醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傅大姐居然有吸煙的習(xí)慣，只不過因為她是女性，很多人可能都忽略了這個問題。于是叮囑她戒煙1月后再次復(fù)查。1月后，血CEA指標(biāo)回復(fù)正常。案例4：40歲的李工程師，反復(fù)CEA升高2年。CEA最高水平6.9。李先生長期排便不規(guī)律，有時稀便一天兩三次，便時腹痛，便后緩解；他對于喝瀉藥清腸一事有著說不清的抵觸，拒絕做腸鏡檢查。他不吸煙，略有飲酒。在毛醫(yī)生門診接受了大便相關(guān)檢查和排便功能改善的相關(guān)藥物治療，近半年的血CEA都在正常范圍。CEA的由來：CEA為啥叫“癌胚抗原”呢？那是因為它最早發(fā)現(xiàn)于結(jié)腸癌和胎兒腸道組織中。它在我們正常人體內(nèi)有微量的存在。它于1965年首次被描述，是一種相對分子質(zhì)量約為180×103的糖蛋白，由大約40%的蛋白質(zhì)和60%的碳水化合物組成。CEA產(chǎn)生于胚胎及胎兒期，妊娠2個月后胎兒的消化道產(chǎn)生并分泌CEA，因此在羊水中CEA水平隨著胎兒消化系統(tǒng)的發(fā)育逐漸升高，但在出生后其分泌被抑制。雖然CEA最初的產(chǎn)生與懷孕有關(guān),但研究顯示，整個孕期，母體的CEA水平都在正常參考值范圍內(nèi)，即都小于5ng/ml。CEA的檢測方法有夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫測定（CLIA）和免疫比濁法等方法。不同測試方法使用的程序不同、不同的醫(yī)療機構(gòu)使用的測試儀器不一，可能會造成CEA水平的差異。因此，要結(jié)合測試方法進(jìn)行仔細(xì)分析、并將結(jié)果的差異與測試方法進(jìn)行關(guān)聯(lián)。目前，市面上普遍將健康人的血CEA的參考范圍定為小于5，單位為ng/ml或者μg/L。CEA與腫瘤的關(guān)系：在臨床上，它的主要用途是監(jiān)測多種原發(fā)腫瘤初次切除后發(fā)生局部轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)，也可用于腫瘤化療或放療等非手術(shù)治療的效果。它可在多種癌癥疾病中顯著升高，諸如：結(jié)直腸癌、肺癌、甲狀腺隨樣癌、胃癌、肝癌、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌等（圖）。由于它并非存在于特定的腫瘤性疾病之中，因此，它不適合用于篩查腫瘤。但是如果它持續(xù)升高或者說升高的幅度很大，我們就要警惕腫瘤找上門。有研究顯示：CEA連續(xù)4年升高的人群比CEA連續(xù)2年升高的人群，確診為腫瘤的概率要大30倍；在CEA水平升高1倍的人群中腫瘤檢出率為0.72%，而升高大于2倍（超過10）的人群者中，各種腫瘤檢出率超過10%。CEA在良性疾病以及健康人的表現(xiàn)：在良性疾病，如胃炎胃潰瘍、腸炎、十二指腸潰瘍潰瘍、糖尿病、慢阻肺、慢性腎臟疾病等其他急慢性炎癥狀態(tài)可以輕度升高。本文前述的四個案例，三個都是良性疾病。在正常人群，CEA的在人體內(nèi)的含量還受到種族、年齡（隨年齡升高略有上升）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、和是否抽煙飲酒的影響（吸煙、飲酒可導(dǎo)致CEA升高）。另外，有研究顯示，每周2-3天的運動可以降低老年人的CEA水平。結(jié)合文獻(xiàn)報道和個人多年的經(jīng)驗，總結(jié)癌胚抗原升高的原因如下：總結(jié)：所以說，癌胚抗原升高并不等于癌癥，它在我們?nèi)梭w內(nèi)的含量，受到年齡、體重、運動、煙酒、炎癥性疾病、糖尿病、消化系統(tǒng)良性疾病等多種因素的影響。但以下情況：1.持續(xù)升高2.升高幅度很大（超過10以上）的CEA指標(biāo)，3.或者升高不多（未超過10）但有身體不適還有個腫瘤家族史啥的。我們還是要保持警惕之心。臨床上，我們會仔細(xì)地結(jié)合每位患者的具體情況進(jìn)行具體分析；必要時，我們會做一些相應(yīng)地檢查和治療以明確升高原因。參考文獻(xiàn)：[1]周孟杰.非腫瘤人群中血清癌胚抗原水平升高的研究進(jìn)展[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2022(011):019.[2]KonishiT,ShimadaY,HsuM,etal.AssociationofPreoperativeandPostoperativeSerumCarcinoembryonicAntigenandColonCancerOutcome[J].JAMAOncology,2017.[3]Il-Gyu,Ko,Eung-Mi,etal.Properexercisedecreasesplasmacarcinoembryonicantigenlevelswiththeimprovementofbodyconditioninelderlywomen.TohokuJournalofExperimentalMedicine,2014.[4]李建,呂正有.吸煙對血清癌胚抗原含量的影響規(guī)律[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009(11):1.圖片來源:王居祥等，《常見腫瘤標(biāo)志物臨床手冊》，東南大學(xué)出版社。

79歲直乙交界腸癌老先生，為預(yù)防術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥等，3個小時結(jié)束戰(zhàn)斗，切緣足夠，腸管一期吻合未造瘺，愿患者早日康復(fù)！感謝科室廖教授的傾情協(xié)助和麻醉護(hù)理的配合，大家辛苦了[抱拳][抱拳][抱拳][勝利]

四、膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)引起大腸癌發(fā)生的機制膽囊結(jié)石引起大腸癌的機制：（1）膽囊結(jié)石引起膽囊慢性炎癥，導(dǎo)致膽囊萎縮，或膽囊頸部的小結(jié)石阻塞膽囊管后，膽囊濃縮和儲存膽汁的功能在很大程度上降低或者消失可，從而使得排入腸腔的膽汁量增加，腸腔中膽汁酸的濃度也相應(yīng)增加。如前所述在不健康飲食刺激下，肝臟合成與排泄的膽汁量增多，進(jìn)而使膽汁酸循環(huán)總量隨著增加，膽汁酸的肝腸循環(huán)加速，腸腔中的次級膽汁酸濃度增加。次級膽汁酸中的石膽酸隨著糞便一起排出，而其中的脫氧膽酸則是進(jìn)入到肝腸循環(huán)中被重吸收。高濃度的次級膽汁酸在腸道細(xì)菌的作用下變?yōu)榧谆戄欤笳哂休^強的致癌作用，從而使大腸癌的發(fā)生率明顯增加[。（2）某些充滿型膽囊結(jié)石或者膽囊結(jié)石長時間刺激膽囊粘膜引起慢性膽囊炎癥，膽囊失去其正常儲存、濃縮膽汁功能。進(jìn)食后排入十二指腸內(nèi)的膽汁不能短時間內(nèi)滿足消化期需求，從而影響食物中脂肪的消化吸收，使進(jìn)入結(jié)腸內(nèi)的腸內(nèi)容物中脂肪、膽固醇等的含量相對增高，易引起結(jié)腸的慢性炎癥，從而誘發(fā)大腸癌的發(fā)生。膽囊切除引起大腸癌的機制：（1）當(dāng)膽囊切除后，膽汁不能得到貯存，其在非消化期持續(xù)排入腸道，使腸道中膽汁酸的重吸收增加，膽汁酸腸肝循環(huán)隨著增加，循環(huán)量可達(dá)正常人的2倍以上。這會造成腸道內(nèi)的菌群失調(diào)，從而增加腸道發(fā)生炎癥的機會。初級膽汁酸濃度增加后，腸腔中的次級膽汁酸濃度也相應(yīng)增加，引起甲基膽蒽量增多，進(jìn)一步誘發(fā)大腸癌的發(fā)生。（2）膽囊粘膜具有一定的內(nèi)分泌功能，它可以分泌一種稱為SIgA的蛋白質(zhì)成分，它的存在可以起到維持腸道粘膜表面的穩(wěn)定性的功能，還可以抑制腸道腫瘤的發(fā)生。當(dāng)膽囊切除之后，膽囊粘膜無法分泌SIgA，進(jìn)而使腸道中SIgA含量明顯減少，引起腸道免疫功能降低，進(jìn)而增加大腸癌發(fā)生率。膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌發(fā)生部位的關(guān)系：目前關(guān)于膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌發(fā)生部位的關(guān)系的研究尚不多，得出的結(jié)論也大相徑庭。Linos等人通過研究認(rèn)為:膽囊切除術(shù)后大腸癌的發(fā)生率升高，但主要表現(xiàn)在女性病人，而且更多的引起右半結(jié)腸癌的發(fā)生。蘇詠等人通過研究西安地區(qū)3所醫(yī)院1996年至2006年間的896例右半結(jié)腸癌患者，設(shè)置對照組為其它部位的惡性腫瘤（胃癌、肝癌等），通過分析兩組患者與膽囊結(jié)石發(fā)病的關(guān)系，得出結(jié)論：膽囊結(jié)石易引起右半結(jié)腸癌的發(fā)生。至于膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)后更易引起右半結(jié)腸癌的機制，目前無肯定性因素，可能為：（1）遠(yuǎn)近段結(jié)腸對于膽汁酸的敏感性不同，近段結(jié)腸對于膽汁酸更敏感，具體來說可能是由于近段結(jié)腸中的液體糞便較多，大腸粘膜與糞便接觸面積廣，更易吸收糞便中的膽汁酸；（2）近段結(jié)腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸對于膽汁酸的代謝差異較大，可能是因為近段結(jié)腸有相對高的7α-脫羥酶活性,從而使得近段結(jié)腸更容易受到膽汁酸的侵襲。?五、結(jié)束語目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌的發(fā)生有關(guān)，即認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與增加大腸癌發(fā)生的風(fēng)險，但也有不少學(xué)者認(rèn)為其無明顯關(guān)系，尤其在我國，人口基數(shù)龐大，發(fā)生膽囊結(jié)石、行膽囊切除術(shù)、發(fā)生大腸癌的患者越來越多，而膽囊結(jié)石目前最有效的方法依然是行膽囊切除術(shù)，所以隨著人們對膽囊功能的再認(rèn)識以及對膽囊切除術(shù)后一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的擔(dān)憂，人們對膽囊切除術(shù)的質(zhì)疑也越來越大，很多膽囊結(jié)石患者因此選擇行保膽取石術(shù)，寧愿承受術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)行二次手術(shù)的可能性。筆者認(rèn)為即便目前有研究認(rèn)為膽囊切除與大腸癌在統(tǒng)計學(xué)上存在相關(guān)性，但并不能排除膽囊結(jié)石與大腸癌發(fā)病的一些共同的致病因素，因此膽囊結(jié)石患者是否需要行膽囊切除術(shù)需要依據(jù)臨床指南、教科書等對于手術(shù)指征的判定，而不應(yīng)該因為擔(dān)心膽囊切除術(shù)后會增加大腸癌的發(fā)生率，從而盲目的選擇保守治療。本文選自：原曉強等，膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌發(fā)病相關(guān)性的探討本文原文鏈接地址：膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)與大腸癌發(fā)病相關(guān)性的探討-中國知網(wǎng)(cnki.net)