結腸腺瘤

當出現便血、肛門疼痛、肛門墜脹、肛門瘙癢、肛門潮濕、肛內塊物脫出、便秘等癥狀時，應及時到肛腸科就診。楓涇醫(yī)院痔科值得您信賴（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科），每天都有門診。彭軍良主任醫(yī)師專家門診時間:每周星期天全天（上午、下午）門診，無需預約，不限號。

結腸鏡檢查常用于結直腸癌（CRC）篩查及隨訪，對于CRC的早期發(fā)現十分關鍵。但是，應采取怎樣的檢查頻率才既不會增加醫(yī)療負擔，又有助于早期發(fā)現疾病呢？近日，美國多學會工作小組發(fā)布了一份關于結腸鏡檢查后監(jiān)測策略的專家共識，我們一起來學習一下！結腸鏡檢查結果正?；蛳⑷馇谐g后的CRC發(fā)生和死亡風險表1文中所出現術語及定義注：SSP=廣基鋸齒狀息肉，TSA=傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤，HP=增生性息肉，ADR=腺瘤檢出率結腸鏡檢查結果正常與CRC發(fā)生和致死風險持續(xù)降低相關（證據質量高）。基線期結腸鏡檢查結果正常的患者，尚不確定復查結腸鏡能否進一步降低CRC發(fā)生率和死亡率（證據不足）。基線期切除腺瘤后，CRC發(fā)生風險和死亡風險不確定（證據質量低）。基線期切除具有高危特征的腺瘤（如大小≥10mm）后進行結腸鏡監(jiān)測可降低CRC發(fā)生風險，但對CRC死亡風險的影響尚不確定（證據質量低）?；€切除低危腺瘤（如1~2個<10mm的腺瘤）后，進行結腸鏡監(jiān)測對CRC發(fā)生風險和死亡風險的累積影響尚不確定（證據質量低）?；€期SSP患者的CRC發(fā)生和死亡風險尚不確定（證據質量很低）。結腸鏡檢查后的監(jiān)測策略推薦表2美國多學會工作小組對結腸鏡檢查結果正?；虬l(fā)現腺瘤的一般風險人群的隨訪策略推薦表3美國多學會工作小組對有鋸齒狀息肉的一般風險人群的隨訪策略推薦圖1 結腸鏡檢查或息肉切除術后隨訪頻率推薦對于高質量結腸鏡檢查結果正常的患者，推薦10年后重復CRC篩查（強烈推薦，證據質量高）。對于在高質量檢查中完全切除掉1~2個＜10mm管狀腺瘤的患者，7~10年后應復查結腸鏡（強烈推薦，證據質量中等）。對于在高質量檢查中完全切除掉3~4個＜10mm管狀腺瘤的患者，3~5年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于在高質量檢查中完全切除掉5~10個＜10mm管狀腺瘤的患者，3年后應復查結腸鏡（強烈推薦，證據質量中等）。對于在高質量檢查中完全切除掉1個或多個≥10mm腺瘤的患者，3年后應復查結腸鏡（強烈推薦，證據質量高）。對于在高質量檢查中完全切除掉含絨毛組織腺瘤的患者，3年后應復查結腸鏡（強烈推薦，證據質量中等）。對于在高質量檢查中完全切除掉高度發(fā)育不良腺瘤的患者，3年后應復查結腸鏡（強烈推薦，證據質量中等）。對于在高質量檢查中完全切除掉>10個腺瘤的患者，1年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于在高質量檢查中切除直腸或乙狀結腸部位1~20個10mm以內HP的患者，10年后應再次進行CRC篩查（強烈推薦，證據質量中等）。對于在高質量檢查中切除乙狀結腸近端1~20個10mm以內HP的患者，10年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于在高質量檢查中完全切除1~2個10mm 以內SSP的患者，5~10年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于在高質量檢查中完全切除掉TSA的患者，3年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于在高質量檢查中發(fā)現3~4個10mm以內SSP的患者，3~5年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于在高質量檢查中發(fā)現5~10個10mm以內SSP的患者，3年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于在高質量檢查中發(fā)現≥10mm的SSP的患者，3年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于有大小≥10mm的HP的患者，3~5年后復查結腸鏡。（弱推薦，證據質量很低）。對于在高質量檢查中發(fā)現發(fā)育不良SSP的患者，3年后應復查結腸鏡（弱推薦，證據質量很低）。對于基線期切除腺瘤、隨后做過一次結腸鏡檢查的患者，后續(xù)監(jiān)測建議應將基線期和首次監(jiān)測結果納入考慮（弱推薦，證據質量低）。沒有足夠證據建議使用目前發(fā)表的預測模型來監(jiān)測息肉（弱推薦，證據質量很低）。對近端腺瘤患者進行差異化管理的證據不足（弱推薦，證據質量很低）。對腺瘤或20mm以上SSP進行分次切除的患者，6個月后應復查結腸鏡（強烈推薦，證據質量中等）。結論在息肉患者中，隨著危險因素暴露、篩查、治療和監(jiān)測的改善，CRC發(fā)病率和死亡率正在逐漸下降?？紤]到一些息肉患者中CRC風險似乎持續(xù)增加，許多患者隨訪中也發(fā)現了晚期腫瘤風險增加，推薦通過復查結腸鏡來降低CRC風險。中國專家如何評價這份共識？美國這份結腸鏡篩查隨訪共識雖然十分詳盡，但是否適合我國人群呢？為此，我們特向國內腸癌專家、復旦大學腫瘤醫(yī)院李心翔教授與及王人杰博士請教，一起來聽聽他們的專業(yè)意見：1. 結腸鏡檢查對于CRC的早期發(fā)現、診斷和預后有怎樣的意義和價值？李心翔教授：目前主流推薦的CRC分級預防中，最基礎的一級預防指通過改善生活方式、調整飲食習慣等來預防疾病，這個做起來其實很困難，有些生活習慣很健康的人也會患癌。因此雖然仍要重視一級預防，但需知這并不能完全預防癌癥的發(fā)生。二級預防指的是對CRC早發(fā)現、早診斷、早治療，其中最關鍵的就是腸鏡篩查。與其他癌癥相似，早期CRC的5年生存率可達90%以上，晚期則不足20%。80%~85%的CRC由腸腺瘤癌變而來，其演變時間有10~15年之久，這期間若能及時發(fā)現、切除掉腺瘤，就意味著絕大多數的CRC可以消滅在萌芽中。因此，腸鏡篩查對于降低CRC發(fā)病率、死亡率都有寶貴價值。從國際CRC發(fā)病數據來看，大力普及腸鏡篩查的美國連續(xù)近20年來發(fā)病率以每年3%的速度下滑，死亡率也每年下降約2%~3%，可見篩查取得了非常好的效果。二級預防在CRC預防中貢獻了50%以上的力量。2. 您認為這份共識中的推薦意見是否適用于我國，哪些方面值得借鑒？李心翔教授：這份共識非常細化、個體化，根據不同風險分層和年齡段來推薦監(jiān)測頻率，有利于避免過度篩查，值得推薦。對患者進行風險分層后，低危患者如單個腺瘤切除后患者，沒必要每年都常規(guī)復查腸鏡，否則會增加患者負擔，也造成資源浪費。前面提到，腺瘤形成后10~15年才會發(fā)生癌變，因此低?；颊咔谐g后7~10年復查就好?！禛ut》雜志近期就有一篇文章認為，部分低/中?；颊呖赡軟]必要進行結腸鏡監(jiān)測，常規(guī)方式篩查即可，這一觀點與共識理念基本一致。腸鏡篩查在美國早已納入醫(yī)保，這也是他們腸鏡篩查普及率較高的原因。國內專家近幾年一直在呼吁推動腸鏡篩查進醫(yī)保的問題。但我國人口基數很大，完全照搬國外經驗和政策不現實，還需考慮中國國情。3. 請問您是否認可共識中對“高質量結腸鏡檢查”的定義？關于如何完成高質量的內鏡檢查，請分享一下您的經驗。王人杰博士：美國這份共識認為高質量檢查包括完成盲腸檢查、充分腸道準備（能看到5mm以上息肉）、足夠的ADR（男性≥30%，女性≥20%）并做完整息肉切除，對此我基本贊同。中國結直腸癌篩查及內鏡診治指南中的規(guī)定與之略有細微差別，包括5個要點，相對更適合中國患者。腸道準備：是高質量檢查十分重要的組成部分，其完成度與結腸鏡ADR成正比。一般要求完成良好腸道準備的患者比例＞85%。平時診療過程中常用波士頓評分（0~9分）這一量表來對腸道準備程度進行評判，評分≥5，ADR可高達40%；評分＜5，ADR可能只有24%。完整結腸檢查率，即到達盲腸的插鏡率：必須超過95%，研究表明40%以上CRC發(fā)生在近端腸管，如果只檢查遠端腸管，可能漏掉很多病灶。退鏡時間：指南推薦至少6分鐘。腸鏡觀察6分鐘以上，ADR可從11.8%提高到28.3%。雖然我國大醫(yī)院醫(yī)生工作量非常大，每天可能需要完成30~40次腸鏡檢查，但也應保證每名患者6分鐘以上的檢查時間，來細致觀察整個腸管的狀態(tài)，減少漏診。ADR：平均＞20%，其中男性＞25%，女性＞15%。腸鏡穿孔率：腸鏡醫(yī)生在檢查中或多或少都會碰到穿孔等不良事件，這一概率須＜1/1000，切除息肉后出血率須＜1%。根據我的個人經驗，完成高質量腸鏡檢查的關鍵是兩個“花時間”。一是醫(yī)生多花時間，三甲醫(yī)院的內鏡醫(yī)生通常在技術上都沒有太大問題，但需要多費點工夫對患者進行完整仔細的檢查。二是患者多花時間，在檢查前一定先將腸道準備做好。4. 目前我國居民對于結腸鏡檢查的認識依然相當不足，甚至很多?？漆t(yī)生的結腸鏡操作水平也有待提高，您認為應如何改變這種現狀？李心翔教授：很多人出于恐懼、費用等問題不愿意做腸鏡，更多居民對腸鏡價值和CRC危害認識不足，認為腸癌離自己很遠。其實CRC早已是常見病了，根據上海數據，CRC在所有惡性腫瘤中發(fā)病率排名第二，在全球和全國也是排名第三的惡性腫瘤。改變這一現狀，需要外科醫(yī)生在臨床工作之外，面向健康人群多做科普宣教活動。公眾需了解，CRC可防可治，腸鏡檢查是個有效手段，及時發(fā)現腺瘤并切除，患癌風險極低；早期發(fā)現CRC并切除，術后治愈幾率很高，生存較好。若能意識到這些，相信更多人會主動做腸鏡檢查。我在門診就常碰到一些患者，表示聽過我的講座后專門來做腸鏡。腸鏡檢查是個技術活兒，不同經驗的醫(yī)生做出來可能會有差異。中西方醫(yī)生臨床技術差異不大，我國的高水平醫(yī)生與歐美專家相比絕不遜色，甚至更優(yōu)。但我們的問題是，不同地區(qū)和不同醫(yī)院之間技術水平參差不齊，這與醫(yī)生培訓體系有關。近幾年國內一直在推廣醫(yī)生的?？苹⒁?guī)范化培訓，力求醫(yī)生水平達到均一性。今后仍需在這一方向上繼續(xù)努力。專家簡介李心翔教授李心翔，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師、教授、博士生導師，上海市抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)專委會腔鏡外科學組組長，上海市抗癌協(xié)會胃腸腫瘤腹腔鏡專業(yè)委員會主任委員，中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事，CSCO腫瘤微創(chuàng)外科專委會副主任委員，CSCO結直腸癌專家委員會委員，CSCO結直腸癌診療指南執(zhí)筆人，中西醫(yī)結合學會普外專委會直腸癌防治專家委員會主任委員。王人杰博士王人杰，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主治醫(yī)師，復旦大學臨床醫(yī)學八年制博士，上海市抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會早診早治學組委員，CSCO會員，世界中醫(yī)藥學會聯合會腫瘤精準醫(yī)學專業(yè)委員會會員，擅長結直腸腫瘤的腹腔鏡手術及腸鏡手術治療。本文轉自：醫(yī)學界腫瘤頻道

瘤體小而無伴發(fā)癥的結直腸腺瘤，多無任何癥狀。這部分腺瘤包括50%以上的管狀腺瘤及30%以上的絨毛狀腺瘤，常在體格檢查、放射學或內窺鏡檢查時發(fā)現。有癥狀的腺瘤直徑多大于1cm，或有并發(fā)癥，如出血、潰瘍形成、腸梗阻等。 一、大便習慣改變 結直腸管狀腺瘤病灶較大或多發(fā)時，常引起大便習慣改變，即便秘和腹瀉，或伴里急后重。便秘通常系腺瘤位于結腸遠端，所在腸段腸炎或肉芽腫，使結直腸的能動性發(fā)生障礙所致。腺瘤腹瀉多見，病灶愈靠近直腸，固體糞便的推動時對腸壁的刺激愈大，腸蠕動增加，即使排便的次數增多。 結直腸絨毛狀腺瘤腹瀉發(fā)生率高達50%，特點晨起排出大量蛋清樣粘液便，由粘液分泌過多引起，可造成蛋白質和電解質的丟失，引起低蛋白血癥及底鉀血癥。腹瀉嚴重或持續(xù)時間過長可伴發(fā)嚴重脫水、代謝性酸中毒、循環(huán)衰竭等。 二、便血與貧血 約30%下消化道出血為大便摩擦腺瘤所致，血便發(fā)生于絨毛狀腺瘤占70%～80%，管狀腺瘤中則較少見。結直腸腺瘤多表現為隱性便血，腺瘤伴有炎癥或壞死者可反復出血，乳頭狀瘤有時可引起嚴重出血，但大量出血少見。 直腸腺瘤多在大便表面包繞鮮血，出血量不多，而腺瘤位置較高時，大便呈暗紅色，或見與糞便相混的紫紅血塊。右半結腸腺瘤常僅在查大便潛血時才發(fā)現出血。長期慢性少量出血，可引起貧血、消瘦、營養(yǎng)不良等，病人可主要表現為貧血而就診。 三、腹痛 結直腸腺瘤腹痛不多見，可能由于腸蠕動牽拉病灶所致，常表現為隱痛，大便時或便后加重，不向其他部位放射，下腹劇烈絞痛多為腺瘤伴發(fā)腸套疊所致。 四、其它 少數結直腸長蒂息肉，如發(fā)生蒂扭轉、絞窄引起腫瘤缺血斷裂，可見組織碎塊或完整的腫瘤頂端隨糞便排出。部分直腸甚至乙狀結腸腺瘤，可在排便時脫出肛門外，便后可自動復原或經手法還納。少數結直腸腺瘤患者尚有過量腸液分泌、腹脹等表現。

消化科醫(yī)師的目標是大幅降低進展期的大腸癌發(fā)生率，盡早發(fā)現存在的早期病變，盡早治療，提高內鏡手術的治愈率。如前幾集短片所說，大腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個相對漫長的過程，從癌前病變到浸潤性癌，需要經過多年的時間，這給通過普查發(fā)現早期病變提供了機會。電子結腸鏡檢查全程只需10-20分鐘，通過染色和放大識別普通內鏡觀察不到的病變。如果發(fā)現腺瘤癌變，黏膜剝離術（ESD）作為治療早期腸癌的新手段可在內鏡下一次性切除大塊完整的早期癌和癌前病變，與傳統(tǒng)手術治療相較，可謂取“腸”補短，大幅降低風險，提高治愈率。本集大腸癌科普短片將詳細為您介紹ESD技術。。。

媽媽上周體檢做了腸鏡，升結腸有一個小息肉，直徑數毫米，當時取了活檢，在等病理報告的一周，老人家整天惴惴不安，生怕是不好的東西，好在最后病理提示為炎癥性息肉。一顆懸著的心終于放下了了。腸息肉是指做腸鏡的時候發(fā)現的腸黏膜表面突出的異常生長的組織。很多人知道腸道息肉和腸癌之間有一定的聯系，但具體多大聯系又不是很清楚。腸道息肉包括炎癥性息肉、增生性息肉、錯構瘤息肉、腺瘤性息肉等等。炎癥性息肉屬于急慢性炎癥引起的良性病變，一般不用擔心。對于腺瘤性息肉，很多人看到腺瘤的診斷，一看到瘤這個字就會非常緊張，認為可能是得了什么不好的毛病。事實上腺瘤性息肉是結腸息肉中最常見的一種類型，占70-80%，它又分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤不同的類型。腺瘤性息肉確實屬于癌前病變，有一定的概率轉變?yōu)槟c癌。惡變率與息肉大小、病理類型、數量和合并不典型增生程度有關。大小:腺瘤直徑在0.5cm之內者癌變率≤0.1％，0.5cm-1cm者癌變率為1％～3％，1～2cm者為10％，而>2cm者為30％～50％。類型:三種不同的腺瘤惡變幾率不同，管狀腺瘤的惡變率<5％，管狀絨毛狀腺瘤惡變率為23％，而絨毛狀腺瘤的惡變率高達30％～70％。數量:腺瘤少于3個的話，惡變概率要低一些，大于3個的腺瘤惡變率升高。有一種家族性腺瘤樣息肉病，是由于APC基因發(fā)生突變引起的常染色體顯性遺傳病，這類病人腸道內會出現成千上萬的腺瘤，惡變率100%，而且是連代遺傳。不典型增生:輕度上皮不典型增生的腺瘤癌變率較低，如果是重度上皮不典型增生，癌變率接近30%。事實上，腺瘤樣息肉不同的類型代表不同的發(fā)展階段，息肉進展過程為:息肉-管狀腺瘤-管狀絨毛狀腺瘤-絨毛狀腺瘤-癌變，這段時間的跨越可達10-30年不等。這期間只要我們能夠定期地進行結腸鏡的檢查，就能夠盡早的發(fā)現腺瘤，并將它切除，所以說腺瘤是否會轉化成結腸癌，我們是可控的。結腸腺瘤發(fā)生的高危人群:家族成員中有結腸癌或結腸腺瘤息肉者；長期高脂肪、低纖維素飲食；年齡大于50歲的人；久坐不動，患腸息肉的風險也越高。建議這幾類人做一次電子腸鏡、肛門指檢、大便隱血等檢查，及時發(fā)現有癌變傾向的結腸腺瘤。

患者，張某，男性，75歲。進食火鍋后，出現“拉肚子”兩次，為細軟便，這樣的情況發(fā)生了兩三次?；颊邅碓壕驮\，醫(yī)生給出進行結腸鏡檢查。患者說：“我的腸道沒有問題，這次主要是吃了火鍋，吃壞了。醫(yī)生，你給我開點藥就行了?！搬t(yī)生還是不放心，耐心給患者講了結腸鏡檢查的必要性，患者最后同意進行檢查結腸鏡。結腸鏡檢查發(fā)現，在全結腸散在數十個腺瘤樣息肉，大小不一，分布在升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸。0.4cm~3.cm直徑大小，形態(tài)不一，有的如指狀、有的如草莓炎外觀，有的半圓形、有的橢圓形。醫(yī)生在內鏡下切除3枚息肉， 2cm~3cm大小。切除后的息肉，送病理學檢查。病理學檢查結果提示：結腸管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤，伴有低級別上皮內瘤變。患者迷惑不解，醫(yī)生，我平時沒有一點感覺呀，為什么會有這種病呢？再追問病史，患者平素喜歡抽煙、飲酒，生活欠規(guī)律，常感上腹部不適，惡心、噯氣、打嗝，曾經多次胃鏡檢查，發(fā)現有胃炎伴糜爛、胃息肉，給予多次治療。每次看病時，患者會主訴曾有痔瘡多年，偶有便血，醫(yī)生說是痔瘡，沒有進一步檢查直腸結腸等。這個時候醫(yī)生會勸他做個結腸鏡檢查吧?；颊呖偸菆詻Q拒絕，不接受結腸鏡檢查。是的，雖然結腸鏡檢查已經非常普及，也是篩查診斷結腸直腸疾病目前最好的手段。但是由于對結腸鏡檢查的恐懼和錯誤認知，很多患者不接受結腸鏡檢查的建議。那么什么情況下需要檢查結腸鏡呢？1. 年齡大于50歲者; 2. 長期胃痛、胃酸、胃脹，治療癥狀時好時壞者；3, 患有胃炎、消化不良，腸炎，長期服藥、反復發(fā)作，久治不愈者；4. 長期腹泄、腹痛、便秘治療無效者；5. 長期習慣性腹?jié)q、腹泄者；6. 飲食正常，大便長期不成形者；7. 長期天天大便兩次以上者；8. 大便不正常，身體近階段急劇消瘦者；9. 大便有粘液、便血、大便粘糞池，沖洗不干凈，排便不盡，有時有里急后重者。10.肛門內長期瘙癢、粘濕氣，有時有粘液流出者；11.長期肛周下墜者； 12. 無任何原因身體異常消瘦者。 13. 有家族史者，尤其是父母兄弟姐妹有結腸癌、結腸息肉腺瘤者，更易及早篩查結腸鏡。 上述張先生，曾經便血，自己未在意，以為痔瘡而已，用些痔瘡膏，不再出血就以為好了。 結腸癌大部分是通過結腸息肉腺瘤變化而來。如果能夠早期發(fā)現，及時治療，可以阻斷結腸息肉癌變的進程。目前結腸鏡檢查及時很成熟，設備很先進，痛苦也不大，所以提高對結腸鏡檢查的認識，是非常重要的。如果能夠通過體檢發(fā)現，內鏡下治療也是微創(chuàng)治療，不會對患者的身體造成傷害。對于預防結腸癌有積極的作用。

腸息肉切除并不等于解除了癌變警報。大腸腺瘤治療后還必須進行隨訪。 1.低危人群：大腸腺瘤為單發(fā)、帶蒂（或小于2cm的廣基的管狀腺瘤）伴有輕度或中度不典型增生為低危人群。治療后1年復查纖維結腸鏡（或乙狀結腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查）。若為陰性，則每年需要進行糞隱血試驗檢查，并每隔3年復查一次纖維結腸鏡（或乙狀結腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查）。連續(xù)3次陰性者，延長至每5年復查一次纖維結腸鏡（或乙狀結腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查），期間仍然是每年行糞隱血試驗檢查。如果某次檢查發(fā)現腺瘤，再次治療后仍按首次治療后的隨訪方法進行隨訪。 2.高危人群有以下任何一種情況者，屬高危組：①多發(fā)腺瘤；②直徑≥2cm；③廣基的絨毛狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤；④伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌變者（原位癌或浸潤性癌）。高危組治療后3～6月內復查纖維結腸鏡（或乙狀結腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查），如為陰性，6～9月再次復查內窺鏡，仍陰性者，1年后再次復查內窺鏡。連續(xù)2次都陰性者，每隔3年復查一次內鏡，期間每年行糞隱血試驗檢查。如果某次檢查發(fā)現腺瘤，再次治療后仍按首次治療后的隨訪方法進行隨訪。