結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核病是一大類由結(jié)核菌引起的慢性傳染病，其中，以肺結(jié)核最為常見，約占全部結(jié)核病的90%，除此之外，身體上的其他部位和器官也會出現(xiàn)結(jié)核，如出現(xiàn)在胸膜的叫結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)在腹膜的叫結(jié)核性腹膜炎，出現(xiàn)在腦膜的叫結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)在頸部淋巴結(jié)的叫頸淋巴結(jié)結(jié)核，出現(xiàn)在腎臟的叫腎結(jié)核，出現(xiàn)在腸道的叫腸結(jié)核，出現(xiàn)在腰椎的叫腰椎結(jié)核等等，這些除了肺結(jié)核的身體其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱肺外結(jié)核。相對于肺結(jié)核，所有肺外結(jié)核的傳染性微乎其微，因此，不需要在專門的結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行治療。

當(dāng)歸芍藥散的作用與功效、適應(yīng)癥、臨床應(yīng)用、醫(yī)案案例配方當(dāng)歸芍藥散【組成】當(dāng)歸三兩芍藥一斤茯苓四兩白術(shù)四兩澤瀉半斤川芎半斤。【用法】上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服?！咀饔霉πА渴韪谓∑ⅲ钛?，健脾利濕。【主治】婦人懷娠，腹中疙痛，當(dāng)歸芍藥散主之。(第二十5)。婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。(第二十二17)。【方解】方以芍藥為君，擅養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，又能通血脈，利小便，一藥多用，故重用為君。川芎，辛溫，善走血海而活血祛瘀；澤瀉，甘淡性寒，入腎與膀胱而利水滲濕，二藥助君藥疏其血郁，利其水邪，以消除血與津液的滯塞，為臣藥。當(dāng)歸，辛甘而溫，養(yǎng)血活血，合芍藥補(bǔ)血以治肝血不足；白術(shù)，苦溫尚能燥濕，使?jié)駨膬?nèi)化；茯苓，甘淡尚可滲濕。三藥共為佐使?！痉秸摗看伺c胞阻痛者不同。因脾土為木邪所克，谷氣不舉，濁淫下流，以塞搏陰血而痛也。用芍藥多他藥數(shù)倍以瀉肝木，利陰塞，以芍、歸補(bǔ)血止痛，又佐茯苓滲濕以降于小便也。白術(shù)益脾燥濕，茯、澤行其所積，從小便出。蓋內(nèi)外之濕，皆能傷胎成痛，不但濕而己也。(《金匱玉函經(jīng)二注》)?！九R床應(yīng)用與醫(yī)案】(一)婦產(chǎn)科疾病1.月經(jīng)后期李某，女，35歲，因“月經(jīng)周期40~55天，周期伴經(jīng)前胸脅乳房脹痛不適”就診，患者6月前因工作原因出現(xiàn)月經(jīng)逐漸后錯，月經(jīng)周期40~55天，伴色黯有塊，少腹脹痛，按之不減，情志抑郁等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予西醫(yī)對癥治療，效果欠佳，收入我院。初診時正適月經(jīng)周期第一天，患者下腹部脹痛，按之不減，心情煩躁，舌質(zhì)正?；蚣t，苔薄白或微黃，脈弦或澀，既往患者月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后無明顯不適。查婦科B超示：未見明顯異常聲像圖，診斷：月經(jīng)后期肝郁氣結(jié)證。治療：當(dāng)歸芍藥散加味，處方如下：當(dāng)歸12g，川芎9g，白芍9g，茯苓10g，柴胡9g，澤瀉10g，香附9g，陳皮6g，牛膝10g，合歡皮10g，丹參10g，甘草5g，共5劑，日1劑，分2次水煎服。再診，患者癥狀明顯緩解，后又服用6個月經(jīng)周期，諸癥消失。[陳香梅，趙海生.當(dāng)歸芍藥散加味應(yīng)用于月經(jīng)后期肝郁氣結(jié)證體會.河南中醫(yī)，2011，31(2)：120]。2.閉經(jīng)張某，女，21歲，學(xué)生，未婚。2002年1月10日初診，現(xiàn)閉經(jīng)3月余，因在國外學(xué)習(xí)(新加坡)曾服當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸，均不效，末次月經(jīng)2001年10月3日，12月1日曾用黃體酮20mg/d，肌內(nèi)注射3天，并服桃紅四物湯，月經(jīng)仍未來潮，在西安醫(yī)科大學(xué)一院查性激素正常，盆腔B超：子宮附件未見異常，面部少許痤瘡，乳脹，少腹時疼，手足心熱，納可，便秘，眠差多夢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，脈癥合參，證屬肝郁脾虛，沖任失養(yǎng)。方用：當(dāng)歸芍藥散加味。白芍、柏子仁各30g，當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、五味子、巴戟天各10g，菟絲子15g，澤瀉、甘草各6g，連服7劑后述：夜眠好轉(zhuǎn)，大便通暢，手足心熱減輕，繼服上方加郁金、牛膝各10g，5劑后，月經(jīng)來潮，期、量、色均正常。經(jīng)后囑內(nèi)服歸脾丸合歸芍調(diào)經(jīng)片善后，5月初，其母代述，回新加坡后月經(jīng)如期來潮。[張寧海，王雙乾.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用.陜西中醫(yī)，2002，23(11)：1038]。3.原發(fā)性痛經(jīng)李某，女，22歲，1997年4月初診?；颊呓?jīng)期小腹疼痛5年余，每來月經(jīng)小腹脹滿，冷痛難忍，影響工作。經(jīng)血色暗、夾有血塊，塊下痛減，伴四肢發(fā)涼，眼瞼面部輕度浮腫，舌質(zhì)淡、舌苔薄白、脈弦細(xì)。證屬氣血不足、寒濕凝滯，阻滯經(jīng)血運(yùn)行。治以溫經(jīng)活血、化瘀止痛，健脾利濕。藥用當(dāng)歸12g，杭芍藥15g，川芎9g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉9g，香附9g，元胡12g，佛手9g。水煎服。于經(jīng)前第5天開始服，連服6劑后，月經(jīng)至，腹痛明顯減輕，囑患者連服6個周期，腹痛消失。[孔令鈞.當(dāng)歸芍藥散婦科應(yīng)用舉隅.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(9)]。4.功能性子宮出血(崩漏)陳某，女，35歲。1984年10月5日診。陰道出血如崩3天。3天來，陰道流血不止，色淡，有瘀塊，伴少氣微言，精神萎靡，面色萎黃，肢體倦怠，腰膝酸軟，口不干，小便少，色微黃，大便微溏，苔薄白質(zhì)淡紫，脈弱。證屬脾虛不攝，血病水遏，損傷沖任所致。治以益氣健脾，活血利尿止血，以當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸12g，白術(shù)、茯苓、側(cè)柏葉各18g，澤瀉、芍藥各15g，黨參24g，一日1帖，水煎4服。2帖之后，陰道出血減少，再進(jìn)2帖，陰道出血遂止。復(fù)以歸芍六君子湯加減善后。[聶天義.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用舉隅.云南中醫(yī)雜志，1992，13(4)：26]。5.子宮內(nèi)膜炎(帶下)李某某，女，42歲，工程師，1982年11月10日就診?；颊咭炎鰦D檢，診斷為子宮內(nèi)膜增生過長，慢性宮頸內(nèi)膜炎。癥見：白帶多而稠，穢臭，腰酸痛，少腹兩側(cè)疼痛，性交接觸出血，脈弦實(shí)，舌質(zhì)淡、苔白潤。處方：當(dāng)歸10g，赤白芍各10g，土茯苓20g，白術(shù)12g，澤瀉10g，川芎6g，紫花地丁10g，銀花15g，萆薢10g，黃柏10g，香附10g。服15劑。每日1劑，水煎分2次服。二診(1982年12月12日)：服前方后，白帶減少，腰痛減，接觸出血已極少，脈舌正常。繼以參芪保元湯加味內(nèi)服。并輔以銀花、紫花地丁、蒲公英、十大功勞、野菊花各等份，煎水熏洗外用，每日1次。經(jīng)治10天后，臨床痊愈。半年后因患尋麻疹來診，詢及前癥從未復(fù)發(fā)，一切正常。按子宮內(nèi)膜增生、慢性宮頸炎，所表現(xiàn)白帶多、腰痛等，均屬濕熱下注之癥，導(dǎo)致氣滯血不和，故用當(dāng)歸芍藥散活血行水，滲利濕熱，藥證是相符的。方中用土茯苓，配銀花、紫地丁、黃柏等，功專于清熱解毒，實(shí)際即是消炎。尤其配合外用熏洗，局部直接給藥，對白帶多、陰戶潮濕、瘙癢者均可收效。[陳瑞春.當(dāng)歸芍藥散新用.江西中醫(yī)藥，1998，29(4)：55]6.卵巢囊腫(癥瘕)陸某，37歲，2007年4月19日就診。主訴：1月前經(jīng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，表面光滑，有觸痛，可移動。B超檢查提示：右卵巢旁可見3.9cmx3.3cm的無回聲，子宮直腸窩處可見3.1cm×2.0cm的液性暗區(qū)。診斷：右卵巢囊腫伴盆腔積液。給予抗炎、對癥治療1月無效。建議手術(shù)，因患者顧慮，而轉(zhuǎn)中醫(yī)保守治療。診見：少腹部輕度脹痛，腰部酸困，經(jīng)量時多時少、色暗有血塊，舌紫暗、苔白膩，脈沉細(xì)滑弦。西醫(yī)診斷為卵巢囊腫，盆腔積液。中醫(yī)辨證屬濕痰互阻。治以健脾化濕利水、活血化瘀消癥，方選當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤蘭、虎杖、馬鞭草、川牛膝、雞內(nèi)金、土茯苓、車前草、紅藤、敗醬草各15g，桂枝10g。每天1劑，水煎服。治療1月復(fù)查B超，提示：子宮直腸窩積液消失，右卵巢囊腫3.0cmx2.9cm。治療初見成效，依法上方去土茯苓、車前草、紅藤、敗醬草，加枳實(shí)15g，繼續(xù)治療1療程。復(fù)查B超：囊腫消失。隨診3月無復(fù)發(fā)。[張春花.當(dāng)歸芍藥散加減治療卵巢囊腫30例.新中醫(yī)，2008，40(12)：81]。7.習(xí)慣性流產(chǎn)(滑胎)倪某某，女，32歲，農(nóng)民。懷孕三胎皆于2-4月間流產(chǎn)?，F(xiàn)停經(jīng)70天，惡心嘔吐，食欲不振，尿妊娠試臉陽性。3日前開始陰道出血，淋漓不斷，伴有腹痛腰酸，少腹墜脹。因前三胎均用西藥治療未效，要求服中藥保胎。視其面色萎黃，目瞼輕度浮腫，舌苔薄白質(zhì)淡胖，脈細(xì)弱。證由肝脾兩虧，氣虛失攝，血不養(yǎng)胎，胎元不固，治以當(dāng)歸芍藥散化裁。處方：當(dāng)歸身、炒白芍、茯苓各12g，川芎5g，炙黃芪15g，炒白術(shù)10g，升麻5g，阿膠10g(化沖)，艾葉炭5g。服藥3帖，腰酸腹痛均減，面消腫，陰道出血止，少腹墜脹亦減輕。胎系于腎，續(xù)予上方加川續(xù)斷、菟絲子各12g，連服7帖，諸癥消失，足月分娩一女。[李蘭舫.當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.江蘇中醫(yī)雜志，1982，(5)：36]。8.輸卵管不通(腹痛)馬某，女，27歲，職員，1995年4月18日初診?；颊呋楹?年未孕，每于月經(jīng)前后少腹隱隱作痛，神疲納差，頭暈，腰酸，心煩易怒，胸脅痞脹，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。婦科檢查：外陰、陰道、子宮大小、附件均正常，X線子宮造影檢查，診為雙側(cè)輸卵管閉塞。經(jīng)輸卵管通氣術(shù)及中西醫(yī)治療未效。愛人身體健康。中醫(yī)辨屬肝脾兩虛，氣滯血瘀，瘀阻胞絡(luò)。治應(yīng)疏肝健脾，益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。用當(dāng)歸芍藥散化裁：當(dāng)歸、白芍、川芎、丹皮各15g，桃仁、紅花、白術(shù)、茯苓各10g，王不留行、路路通各30g，懷牛膝、澤蘭、香附、焦三仙各10g。水煎服，日1劑。于月經(jīng)過后服藥，連服27劑后，月經(jīng)來潮，囑其停服觀察。后足月順產(chǎn)一千金，發(fā)育良好。[龍一梅，何秀英.當(dāng)歸芍藥散加味治驗(yàn)舉隅.國醫(yī)論壇，2001，16(1)：14]。9.妊娠腹脹(子懸)陳某某，女，20歲。1990年3月15日初診?；颊咄＝?jīng)3個月后、始發(fā)胸腹脹滿，夜間加重，經(jīng)某醫(yī)院診斷為妊娠腹脹。服中西藥無效，自疑患“肝炎”，就診本院，要求檢查。癥現(xiàn)：胸腹?jié)M悶，納呆腹脹，癥歷1個月，大便軟，日一行。舌質(zhì)淡胖、舌苔薄白，脈弦滑。經(jīng)肝功能檢查及肝膽B(tài)型超聲波檢查，均無異常。中醫(yī)診斷為：子懸。方用當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸10g，川芎-8g，白芍、茯苓、澤瀉、炒白術(shù)各12g，每日1劑、水煎服。2劑后復(fù)診時，上述癥狀消失、胃納增進(jìn)。停藥隨訪7天，無再復(fù)發(fā)。[吳久聰.當(dāng)歸芍藥散治療子懸.四川中醫(yī)，1994，12(3)：38]。10.妊娠水腫(子腫)鄭某，女，29歲，初診2001年6月15日。妊娠7月余，心慌氣短，下肢沉重，全身水腫，按之凹陷，步行困難，嗜睡乏力，納食不佳，小便短少，大便稀，每日2次，舌淡苔白，脈緩而滑。查體：BP140/95mmHg，雙肺呼吸音清，HR95次/分，律齊，血、尿常規(guī)無異常。印象：妊娠腫脹，脾腎陽虛。治以健脾化濕、溫腎扶陽，方以當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸6g，白芍9g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉10g，大腹皮10g，補(bǔ)骨脂9g，遠(yuǎn)志9g，桂枝9g。水煎服日1劑。用3日后復(fù)診，述用藥后小便量多，腫勢漸消，納食增加，體力亦強(qiáng)，脈舌同前，原方加陳皮9g，繼服3劑，病情痊愈，隨訪至產(chǎn)后無復(fù)發(fā)。按此癥妊娠腫脹，身重乏力，嗜睡氣短，小便少，大便稀，乃脾虛濕盛之象，擬重用白術(shù)健脾，澤苓滲濕利水，歸芍養(yǎng)血，桂枝調(diào)和營衛(wèi)，宣散心陽。陳修園云：“胎孕之育養(yǎng)，全賴脾胃運(yùn)化水谷精微以養(yǎng)胎。”所以，養(yǎng)血運(yùn)脾為治療原則，補(bǔ)骨脂暖腎，遠(yuǎn)志交通心腎，大腹皮行氣、利水、消腫，采用此方重點(diǎn)濕去脾健，胎元自安。[賈運(yùn)河.當(dāng)歸芍藥散加減在婦科的應(yīng)用.中國民康醫(yī)學(xué)，2007，19(3)：190]。11.妊娠合并急性闌尾炎(腸癰)患者，女，27歲，工人。妊娠6個月，右下腹痛1周，伴發(fā)熱，惡心，不思飲食，口干不欲飲，大便3日未行。經(jīng)外院診為“急性闌尾炎”。曾注射慶大霉素、口服紅霉素等，腹痛仍未減輕。檢查：T38℃，右腹部有輕度肌緊張，于臍右側(cè)壓痛明顯，宮底于臍上二指處可及，胎心(-)，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10'/L，中性粒細(xì)胞0.80，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。證屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)，血瘀內(nèi)結(jié)所致，治以除瘀解毒，止痛安胎。方擬當(dāng)歸芍藥散加減。當(dāng)歸10g，杭芍30g，川芎10g，茯苓12g，薏苡仁10g，紅藤20g，魚腥草20g，銀花10g，蒲公英19g，丹皮10g。服藥3劑，T37℃，腹痛明顯減輕，大便如常，原方減去丹皮、薏苡仁，加白術(shù)10g，苧麻根20g以安胎，進(jìn)服4劑，腹痛消失，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10'/L，病告痊愈，于86年1月順產(chǎn)一女嬰，發(fā)育良好。[張瑩.當(dāng)歸芍藥散加減治療妊娠合并急性闌尾炎.天津中醫(yī)，1990，(4)：38]。12.妊娠合并急性病毒性肝炎(黃疸)劉某，女，31歲，2001年3月6日就診。妊娠7月，癥見身目俱黃，神疲乏力，食欲不振，惡心嘔吐，右脅疼痛，口苦口干，脘腹脹滿，小便深黃，大便干結(jié)，舌微紅苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。病原學(xué)檢測：HBsAg陽性，肝功：黃疸指數(shù)40單位，麝濁20單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶175單位(賴氏法)。西醫(yī)診斷為“妊娠合并急性病毒性肝炎”，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，邪毒感染型黃疸，治以調(diào)和肝脾，清熱利濕解毒，退黃安胎，方用當(dāng)歸15g，川芎6g，生白芍20g，茯苓12g，白術(shù)12g，澤瀉9g，茵陳20g，大黃6g，黃芩6g，黃芪15g，6劑，水煎服，藥后諸癥輕減，連服24劑，諸癥皆失，復(fù)查HBsAg陰性，黃疸指數(shù)7單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30單位，改用當(dāng)歸芍藥散原方調(diào)理肝脾善后，足月順產(chǎn)一女嬰。[李虹，李旭京.當(dāng)歸芍藥散加味治療妊娠合并急性病毒性肝炎66例臨床觀察.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，6(2)：22]。13.產(chǎn)后尿潴留(癃閉)劉某，女，23歲。1979年5月8日診。產(chǎn)后3天，小便點(diǎn)滴不通1天。產(chǎn)時陰道流血過多，產(chǎn)后小腹刺痛，小便不爽，漸致小便點(diǎn)滴不通?，F(xiàn)小腹硬滿，按之石硬，煩躁、納呆、口干不喜飲，矢氣，大便溏滯，苔薄白質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)澀，證屬肝血虛滯，水竅閉塞所致。治以養(yǎng)血疏肝，活血利尿，與當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸12g，芍藥24g，川芎9g，茯苓15g，澤瀉20g，益母草30g，1日1帖，水煎日4服。1帖之后，小便始通，但點(diǎn)滴如線不爽。更進(jìn)3帖，小便暢通如常。[聶天義.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用舉隅.云南中醫(yī)雜志，1992，13(4)：26]。14.子宮肌瘤(癥瘕)陳某，女，32歲，1991年5月23日診。經(jīng)量增多3年。B超檢查提示“多發(fā)性子宮肌瘤”。平素白帶較多、色淡黃、質(zhì)稀，小腹隱脹，脅肋不舒，頭暈，乏力，納差，舌暗淡，脈弦細(xì)。此乃癥瘕，證系脾虛肝郁，氣血瘀結(jié)胞中。擬健脾疏肝、活血化瘀。當(dāng)歸芍藥散(茯苓15g，川芎6g，其余藥均10g)加赤芍、三棱、莪術(shù)、橘核、荔枝核各10g，黃芪30g(經(jīng)期時去三棱、莪術(shù)，加蒲黃、益母草各15g，茜草炭6g)，另配服沒竭散(血竭100g，沒藥90g，共研末裝入膠囊)，每次2丸，1日3次。治療6個月，B超復(fù)查提示“子宮肌瘤鈣化”。[吳昌生，廖愛民.當(dāng)歸芍藥散婦科應(yīng)用舉案五則.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，12(3)：42]。15.子宮脫垂(陰脫)某女，40歲，1997年3月3日初診。其形體瘦弱，素易感冒。6年前因夫病故神形俱傷，腰困痛甚，漸小腹隱痛不適，墜脹，宮頸脫出于陰道外約2~3cm，面色皖白，神疲乏力，納差便稀，完谷不化，白帶清稀，如唾如涕，舌淡，苔薄白而膩，脈沉細(xì)而弱，尺尤細(xì)弱。治宜溫陽益氣，補(bǔ)血活血，健脾利濕。處方：當(dāng)歸12g，川芎10g，茯苓20g，澤瀉10g，白芍30g，焦術(shù)10g，枳殼6g，白芷10g，炒升麻3g，柴胡3g，陳皮3g，肉桂2g，黨參30g，麥芽15g，蜂房20g，黃芪30g。10劑。二診：藥后諸癥漸除，納食改善，精神好轉(zhuǎn)，白帶減少近半，脫出物亦回縮，用力或提重物時脫出。繼用藥略調(diào)：當(dāng)歸12g，川芎6g，茯苓20g，澤瀉10g，白芍15g，焦術(shù)10g，枳殼10g，白芷10g，炒升麻6g，柴胡3g，陳皮3g，肉桂2g，黨參30g，麥芽30g，白果10g，黃芪40g。15劑。三診：藥后諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腰仍困重，陰道脫出物基本回縮，用力或勞累甚時有脫出。上方去白芷、陳皮，加鹿角霜10g、川續(xù)斷30g、杜仲20g，繼服12劑。半年后隨訪(間斷服藥，補(bǔ)中益氣丸、烏雞白鳳丸等)，宮頸已不脫出，~腰困痛已愈，各方情況全面改善，身體已無大礙。[常建文，劉永慶.當(dāng)歸芍藥散在婦科的臨床應(yīng)用.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22(3)：205-206]。16.乳腺增生(乳癖)李某，21歲，未婚，1991年8月21日診。經(jīng)行腹痛5年，發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊3個月。月經(jīng)史：13歲初期，周期正常，量少，經(jīng)行不暢，色黯紅，有小血塊。經(jīng)前1周腹痛，乳房脹疼，經(jīng)至第2天最甚，后漸減輕。平素白帶量多，色白質(zhì)稀，無陰癢。檢：左乳房內(nèi)側(cè)上方有4cmx3cm扁平堅(jiān)韌腫塊，月經(jīng)后不消失。舌黯淡，苔薄白微膩，脈沉細(xì)略弦。此乃經(jīng)行腹痛伴乳癖，證系肝郁氣滯、血脈瘀阻。治宜疏肝理氣、活血行滯。平時服當(dāng)歸芍藥散(川芎6g，茯苓15g，其余藥均10g)加橘葉、橘核、郁金、香附、茺蔚子各10g，經(jīng)期服宣郁通經(jīng)湯合失笑散。治療3個月，左乳房腫塊完全消失，經(jīng)行腹痛亦愈。[吳昌生，廖愛民.當(dāng)歸芍藥散婦科應(yīng)用舉案五則.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，12(3)：42-43]。(二)男科疾病1.慢性前列腺炎(淋證)蔡某某，男性，36歲，2005年4月6日初診。訴有前列腺炎病史4年，經(jīng)服前列康片及西藥抗炎治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，婚后2年，女方檢查無異常，未避孕不懷孕，遂求診中醫(yī)?？淘\：自覺小腹及會陰脹，隱痛不適，稍尿頻尿不盡感，排尿或排便時有白色液體流出，伴腰酸，乏力，早泄。診舌暗紅苔白根稍膩，前列腺液鏡檢每高倍視野8~10個，卵磷脂小體(+)，B超前列腺內(nèi)質(zhì)欠均勻，可見強(qiáng)光斑，精液檢查精子活力及密度均低下。診斷：慢性前列腺炎合并不育，辨證屬正氣內(nèi)虛，邪毒留滯，肝脾腎功能失調(diào)，肝郁脾失健運(yùn)致氣郁血滯濕阻，久病及腎致腎精虧損。治宜養(yǎng)血柔肝，健脾利濕兼補(bǔ)腎精。方用當(dāng)歸芍藥散加味煎服并配合服用川黃口服液，連服1個月，諸癥消失，復(fù)查前列腺液正常，精液檢查好轉(zhuǎn)，繼服1個月，精液檢查恢復(fù)正常，2個月后其妻已懷孕。[禹云梅.當(dāng)歸芍藥散加味治療慢性前列腺炎60例臨床觀察.光明中醫(yī)，2007，22(2)：65]。2.男性不育(精液不化)顧某某，男，30歲，工人，1986年4月24日初診。婚后4年沒有生育，女方婦檢無婦科病?；颊呱眢w外表健康，性生活正常，四處求診無效，心情苦悶，下腹偶有隱隱刺痛，苦質(zhì)淡紅，邊有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)。精液分析：2小時以上不液化，精子成活率45%，證屬肝脾不調(diào)，瘀水互結(jié)，阻滯精室，治擬健脾調(diào)肝，活血利水，方用當(dāng)歸芍藥散改湯：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓各30g，川芎、澤瀉各20g。30劑后，下腹隱隱刺痛消失，精液分析見1小時左右液化，精子成活率65%。藥已中的，上方續(xù)服30劑，精液分析報(bào)告25分鐘液化，精子數(shù)1.2億/ml，精子成活率85%。1987年8月13日其妻生一女孩。[程運(yùn)文.當(dāng)歸芍藥散新用舉隅.國醫(yī)論壇1990，5(21)：12]。3.附睪炎、睪丸鞘膜積液(子癰、水疝)患者，男，35歲，2007年11月28日初診?；颊呤鲇覀?cè)睪丸腫痛半月余。半月前因感冒致右側(cè)睪丸腫脹疼痛，痛引少腹，行走時尤甚。曾在某醫(yī)院診斷為急性睪丸炎，經(jīng)用頭孢菌素、左氧氟沙星治療后，紅腫消退，但仍下墜疼痛，痛引少腹，行走不便，今來我院就診，要求服中藥治療。癥見右側(cè)睪丸下墜疼痛，痛引少腹，行走不便，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。B超提示：雙側(cè)睪丸大小形態(tài)正常，雙睪丸表面光滑，回聲均勻，右側(cè)附睪尾部明顯增大，大小約2.8cmx1.6cm，內(nèi)部回聲均勻，邊界欠清。CDFI(彩色多普勒超聲)：內(nèi)見豐富的血流信號顯示，左側(cè)附睪尾未見異常，雙側(cè)附睪頭不大，于右側(cè)可見一0.4cmx0.28cm的無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，周界清，右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見1.5cm不規(guī)則的無回聲區(qū)，左側(cè)鞘膜腔內(nèi)未見異常積液。考慮右側(cè)急性附睪炎，右側(cè)睪丸鞘膜積液，右側(cè)附睪頭囊腫。方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸12g，川芎12g，赤芍12g，土茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，荔枝核12g，橘核12g，川楝子12g，元胡15g，劉寄奴15g，澤蘭葉12g，浙貝母12g，連翹15g，紅藤15g，半枝蓮15g。7劑，并囑忌辛辣之物，臥床休息。2007年12月5日：患者述服上方7劑后，右側(cè)睪丸仍下墜疼痛，觸右附睪尾部明顯增大，質(zhì)地較硬，上方加三棱12g，莪術(shù)12g，海藻12g，昆布12g，天仙藤12g。再服7劑。2007年12月12日：患者述服上方7劑后，上述諸癥明顯減輕，藥中病機(jī)，效不更方，上方加甲珠10g，再服7劑。上方前后又加減服用30余劑，諸癥悉除，B超提示：睪丸鞘膜積吸收，右側(cè)附睪未見異常，病告痊愈。[龔長根.當(dāng)歸芍藥散在男科中的應(yīng)用.中國民間療法，2009，17(9)：38]。4.精索靜脈曲張(筋瘤)e患者，男，43歲，2007年10月11日初診?；颊呤鼋掠嘧髠?cè)陰囊部墜脹不適，睪丸隱痛，有時向腹股溝附近、下腹、會陰部放射，久站或步行時間過長癥狀加重，伴腰膝酸軟，疲乏無力。B超提示：雙側(cè)睪丸大小形態(tài)正常，左側(cè)3.7cmx1.7cm×2.6cm，右側(cè)3.7cm×1.9cm×2.5cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，呈中等回聲，未見占位病變。CDFI：其內(nèi)可見血流信號。雙側(cè)附睪未見異常，左側(cè)僅見一支精索靜脈擴(kuò)張，最寬外內(nèi)徑約0.4cm，內(nèi)透聲差，未見蔓狀靜脈擴(kuò)張，睪丸鞘膜未見明顯積液。提示：左側(cè)精索靜脈曲張。體檢：立位見陰囊皮膚松弛，左側(cè)睪丸低于右側(cè)，能摸到曲張的靜脈，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸12g，川芎12g，赤芍12g，茯苓15g，白術(shù)15g，荔枝核10g，橘核10g，川楝子12g，元胡15g，青皮10g，烏藥10g，黃芪18g，川續(xù)斷30g。7劑，并囑忌辛辣之物，注意休息，勿過勞。10月18日：患者述服上方7劑后，諸癥減輕，藥中病機(jī)，效不更方，上方繼服，患者前后共加減服用上方20余劑，諸癥消失，病告痊愈，至今未見復(fù)發(fā)。[龔長根.當(dāng)歸芍藥散在男科中的應(yīng)用.中國民間療法，2009，17(9)：38-39]。(三)泌尿系統(tǒng)疾病1.腎下垂劉某，男，44歲，干部，2001年11月29日初診。自覺左側(cè)腰部脹痛，左脅部亦不舒2年余，肝區(qū)亦時不適，精神好，睡眠欠佳，口干口黏，咽喉梗阻感，不怕冷，納食可，大便質(zhì)中，小便不黃，夜尿一次，舌質(zhì)紅，有齒印，苔薄黃偏厚，脈沉弦。某院B超提示：左腎下垂7.2cm。證屬肝脾不和、濕邪內(nèi)停，方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸10g，白芍15g，川芎5g，茯苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，銀花10g，玄參10g。上方連服50劑，于2002年1月20日復(fù)查B超，左腎位置正常，癥狀亦大為減輕，遂停藥觀察，于2002年7月患者因血精來診，詢知上病未復(fù)發(fā)。按內(nèi)臟下垂，根據(jù)“陷者舉之”的原則，以補(bǔ)氣升提為主，教科書和新近出版的各種專著一般主張用補(bǔ)中益氣湯。我在臨床中體會到，補(bǔ)中益氣湯不能盡愈此病，有些患者服后有不舒之感。這是因?yàn)椴∏槭乔ё內(nèi)f化的，執(zhí)一方以治此證自然不會奏效。此類使用補(bǔ)氣升提類方劑不效的患者，究其原因，往往與肝病傳脾有關(guān)，當(dāng)從肝論治，故可使用當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)然也包括逍遙散之類方劑)。本例患者之腎下垂證屬肝脾不調(diào)、濕邪內(nèi)停，故用本方調(diào)肝補(bǔ)脾利濕；又患者口干口黏、舌紅、苔黃偏厚，為濕郁化熱傷津，故加銀花、玄參以清熱育陰。[伍建光.伍炳彩應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散經(jīng)驗(yàn).江西中醫(yī)藥，2005，36(274)：6]。2.腎結(jié)石、腎積水(腰痛)患者王某，男性，53歲，商人。2007年7月13日以“腰痛伴身困乏力12年，加重半月”之主訴人院?；颊?995年9月在青海某醫(yī)院B超發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石，腎積水。同年10月在湖北某醫(yī)院行手術(shù)取石中發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管先天性狹窄，行左側(cè)輸尿管擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后多次出現(xiàn)腰腹部絞痛，給予消炎解痙止痛等治療疼痛緩解。近半年來反復(fù)出現(xiàn)腰痛，腹痛，腹脹，前來住院。入院癥見：腰痛伴陣發(fā)性腹部絞痛，腹脹，無尿頻尿急尿痛，無血尿，偶有頭暈，納可，大便多日1行。檢查：右腎小結(jié)石，左腎結(jié)石(多發(fā))，左腎積水，左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。中醫(yī)診斷：腰痛(濕熱下注，瘀阻血絡(luò))。西醫(yī)診斷：雙腎結(jié)石及左輸尿管結(jié)石，左腎積水。中藥以清熱祛濕，行氣活血止痛，佐以溶石排石為主，方以當(dāng)歸芍藥散化裁。方藥如下：當(dāng)歸、木香、三棱、莪術(shù)各10g，白芍、茯苓、白術(shù)、金錢草、滑石各30g，川芎9g，海金沙60g，石韋、枳殼、澤瀉、川牛膝各15g，玄明粉、山甲、琥珀粉各6g沖服，1天1劑，水煎服。患者服藥3天后小便澀痛，排出綠豆樣石子數(shù)枚，持續(xù)服藥，1周后復(fù)查B超積水消退。后調(diào)理月余，未見復(fù)發(fā)。[楊曉媛，曹雯，孫金英.當(dāng)歸芍藥散加減治療腎積水66例.陜西中醫(yī)，2008，29(8)：974]。3.腎病綜合征(水腫)患者某，女，12歲。主因顏面、雙下肢浮腫3個月入院。患者3個月前出現(xiàn)全身浮腫，在外院診斷為腎病綜合征，予口服激素治療3個月，尿十項(xiàng)示尿蛋白(++)，紅細(xì)胞(+)，血膽固醇8.3mmol/L，白蛋白32g/L?，F(xiàn)癥：雙下肢輕度浮腫，滿月臉，神疲乏力，大便秘結(jié)，小便短赤，納呆，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。證屬氣虛血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)。治宜健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕。予當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎15g，白術(shù)12g，茯苓15g，澤瀉15g，石韋30g，白茅根30g，丹參30g，地龍10g，黃柏10g，蒲公英30g，大黃10g。每日1劑，水煎2次，共取汁200ml，分2次服。用藥3個月，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。[劉蘭英，劉金輝，胡滿香.當(dāng)歸芍藥散在腎病中的應(yīng)用.中國民間療法，2006，14(4)：37]。4.膀胱結(jié)石(腹痛)男，46歲，工人。于1997年1月7日因陣發(fā)性腹痛2周，加劇且呈持續(xù)絞痛1天就診。腹痛向外陰部放謝，伴腰部右側(cè)疼痛，小便黃赤而灼痛。無發(fā)熱癥狀，但四肢畏寒，舌質(zhì)胖色淡白、苔薄白，脈細(xì)弦。急查尿常規(guī)：PRO(±)，紅細(xì)胞(-)，白細(xì)胞少許，BLO(++)，B超探查雙腎、輸尿管、膀胱示：膀胱壁內(nèi)段可見直徑0.5cm結(jié)石1枚，雙腎及輸尿管未見異常。證屬肝脾不和，脾腎陽虛，方用當(dāng)歸芍藥散加味：澤瀉、白芍、金錢草、茯苓各30g，當(dāng)歸12g，川芍10g，白術(shù)、牛膝各15g，附子9g，肉桂3g，每日1劑，水煎600ml分早晚服，服后2小時即跳躍數(shù)次后排尿。上方服至10劑時排出0.8cmx1.0cmx0.3cm之管狀結(jié)石2枚，質(zhì)松易碎。腰痛及腹痛顯減，守上方去附子，肉桂加梔子6g以清膀胱余熱。再服6劑，未見結(jié)石再排，腰及腹痛完全消失，小便正常，四肢轉(zhuǎn)溫。復(fù)查B超及尿常規(guī)均未見異常。[佟晶潔，李艷峰.當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.陜西中醫(yī)，1999，20(2)：93]。(四)循環(huán)系統(tǒng)疾病1.冠心病心絞痛(真心痛)張振東醫(yī)案：馬某，男，79歲。1990年11月20日診，患者心悸不安，胸部間痛2年，昨日由于工作勞累加重而來診。主訴：左胸陣發(fā)性悶痛，每次持續(xù)1~2分鐘，氣短乏力，不欲飲食，活動時胸痛心悸氣短加劇。診見思者精神疲憊。面色無華，形胖而氣短，語音低微，口中黏膩。舌淡胖，苔白厚膩，脈滑結(jié)無力。心電圖示缺血型ST段改變。診為心絞痛，證屬氣虛痰凝，治當(dāng)補(bǔ)氣豁痰活血，予當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、赤芍、澤瀉、膽星各10g，川芎、茯苓各12g，白術(shù)、水蛭各15g，太子參、丹參、瓜蔞各20g。水煎1劑，早晚2次分服。以上方加減服用45天，癥狀消失，心電圖正常、痊愈出院，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。按心絞痛以胸部悶痛或刺痛、胸悶、氣短、心悸、乏力等為主要臨床表現(xiàn)，證屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為心脾氣虛，氣虛則鼓動血流運(yùn)行乏力，運(yùn)化水濕之力亦不足，血行不暢，凝滯脈道而為瘀，水濕不化，留滯心胸而為痰，故痰凝血瘀為標(biāo)為實(shí)。與當(dāng)歸芍藥證病機(jī)相似。張氏以本方加味冶療心絞痛96例，結(jié)果顯效27例，有效52例，好轉(zhuǎn)11例，無效6例，總有效率為93.75%。[陳明主編.金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選.北京：學(xué)苑出版社，2000：536]。2.肺心病合并心衰(喘證)陳某某，男，62歲，1994年8月10日診。訴有咳嗽、喘促史，月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，咳嗽加重，痰多，喘息不能平臥，伴食少乏力。西醫(yī)檢查診為肺心病合并心衰，經(jīng)抗炎、利尿等治療效果不顯。診見面色、口唇紫暗，喘促痰鳴，雙小腿按之凹陷，舌暗紅體胖大，苔白膩，脈弦。聽診可聞及雙肺濕啰音。證屬濕瘀互結(jié)，治以活血利濕，方用當(dāng)歸芍藥散。處方：當(dāng)歸、川芎、澤瀉各30g，白芍、茯苓、白術(shù)各20g。水煎服，每日1劑。服3劑后，水腫消失，他癥亦明顯減輕，聽診雙肺啰音基本消失。原方各藥量減半繼服2個月，半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。[林少白，賴雪紅.當(dāng)歸芍藥散應(yīng)用2則.福建中醫(yī)藥，2000，31(1)：58]。3.深部靜脈炎(脈痹)張某，女，58歲，1993年8月15日就診。主訴：雙下肢關(guān)節(jié)游走性疼痛4年，加重2周，患者本次發(fā)病前曾在市某中醫(yī)院及某人民醫(yī)院診為深部靜脈炎，予中西藥物治療效不顯，并在2周前加重來我處就診。查：右小腿肌肉紅腫，踝關(guān)節(jié)上端局部觸及熱，痛感明顯，腰及雙下肢麻木，行動受限，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。血沉85mm/h。考慮為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，血栓性脈管炎不能除外。證屬肝腎不足，濕瘀痹阻。予當(dāng)歸芍藥散治之。當(dāng)歸15g，白芍18g，赤芍15g，川芎10g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，木瓜15g，通草6g，防己15g，秦艽15g，川牛膝20g，銀花藤30g。共服上方15劑后雙下肢關(guān)節(jié)及小腿肌肉紅腫熱痛消失，自動行走，復(fù)查血沉23mm/h.隨后常用本方以鞏固療效。[劉渝生.當(dāng)歸芍藥散加味的臨床運(yùn)用.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1994，(3)：33]。(五)神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.血管神經(jīng)性頭痛(頭痛)李某，女，35歲，2005年9月12日前來就診。自述左側(cè)偏頭痛3月余，顱腦CT檢查未見異常，每遇情志刺激或月經(jīng)期頭痛加劇，痛時可觸及血管搏動，伴有頭暈，惡心嘔吐，納差，神疲乏力，舌淡苔薄，脈弦數(shù)。證屬肝郁脾虛，氣滯血瘀。治宜疏肝行氣，健脾養(yǎng)血活血。方以當(dāng)歸芍藥散加味，水煎服。藥物組成：當(dāng)歸10g，川芎15g，白芍10g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，柴胡10g，陳皮10g，炙甘草5g。1劑/天，水煎分2次服，服藥7劑后，頭痛明顯緩減，惡心、嘔吐癥狀消失，繼以此方連服1個月，諸癥消失。[高芳.當(dāng)歸芍藥散加味的臨床新用.甘肅中醫(yī)，2007，20(1)：17]。2.腦外傷綜合征(眩暈)林某某，女，35歲，1995年8月5日診。患者1年前因腦外傷后致頭痛頭暈，時發(fā)時止，平素少食乏力，視物昏花，發(fā)作時頭目昏眩，惡心嘔吐。經(jīng)西醫(yī)檢查診為腦外傷綜合征。發(fā)作時靜滴甘露醇癥狀有所減輕，但時有發(fā)作。診見面色、口唇紫暗，面部、眼瞼浮腫，舌紅暗體胖大，苔白厚膩，脈遲澀。證屬濕瘀互結(jié)，方用當(dāng)歸芍藥散方。處方：當(dāng)歸、澤瀉、川芎各30g，白芍、茯苓、白術(shù)各20g，水煎服每日1劑。服藥5劑后眩暈減輕，頭痛消失，未見惡心嘔吐。繼服6劑，眩暈消失，面部眼瞼浮腫均消失，他癥亦明顯減輕，原方各藥量減半繼服1個月，半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。[林少白，賴雪紅.當(dāng)歸芍藥散應(yīng)用2則.福建中醫(yī)藥，2000，31(1)：58]。3.腦血栓形成(中風(fēng))張某，男，58歲。1978年3月15日診。右側(cè)半身不遂3天。素有頭暈史。癥見右側(cè)肢體伸屈、抬舉均困難，手不能握，右下肢肌力1級，口眼輕度歪斜，伴面目虛浮，右下肢足踝微腫，肢體倦怠，納呆，吐涎沫，苔薄白質(zhì)紫暗，脈濡弦。證屬肝血虛滯，脾弱濕困，木遏風(fēng)偕所致。治以疏肝健脾除濕，活血祛風(fēng)，以當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸、白術(shù)、地龍各12g，芍藥、茯苓各18g，川芎9g，澤瀉16g，1日1帖。5帖之后，面目及右下肢浮腫好轉(zhuǎn)。再進(jìn)5帖，右側(cè)偏癱減輕，口眼歪斜好轉(zhuǎn)。守方再服15帖后，手已能握，右下肢肌力4級。復(fù)以六味地黃丸善后。[聶天義.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用舉隅.云南中醫(yī)雜志，1992，13(4)：26-27]。(六)消化系統(tǒng)疾病1.艾滋病HAART療法肝功能損害有48例均為門診病人，其中男28例，女20例，年齡30~53歲，病程3~14個月。給予當(dāng)歸芍藥散加味，處方：當(dāng)歸9g，白芍12g，白術(shù)12g，茯苓15g，澤瀉9g，郁金9g，白花蛇舌草30g。由新蔡縣中醫(yī)院制劑室煎裝，每袋200ml，每次1袋，每天2次，口服，3個月為1個療程顯效22例，有效19例，無效7例，總有效率占85.42%。治療后B超檢查門脈內(nèi)徑和脾臟厚度均有不同程度的縮小，說明當(dāng)歸芍藥散加味具有軟縮肝脾、改善肝脾形態(tài)學(xué)的作用。若療程適當(dāng)延長，可能會取得更好的療效。[黃凌，周超杰，梁芳林，等.當(dāng)歸芍藥散治療艾滋病HAART療法肝功能損害48例.中醫(yī)研究，2007，20(8)：55]。2.肝硬化腹水(臌脹)-齊某，男，47歲，工人，1991年4月12日初診。患者于1987年9月因出現(xiàn)黃疸，倦怠納少，被診斷為乙型黃疸性肝炎，經(jīng)治療后癥狀緩解。近半年來，下肢腫脹，漸漸腹部膨大，脅痛脘脹，食少消瘦，口干唇燥，小便短赤，大便始干后溏。查體：神清面黯，形體消瘦，肌膚干燥，鞏膜無黃染，心肺正常，腹脹，輕度靜脈曲張，肝脾腫大，下肢凹陷性水腫，舌紅、苔薄黃少津，脈弦細(xì)數(shù)。B超示肝硬化腹水，肝功能：麝香草酚濁度11U，硫酸鋅濁度17U，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1400.28nmol/L，白蛋白27g/L，球蛋白33g/L。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、瘀血阻滯，治宜養(yǎng)陰利水，佐以化瘀，當(dāng)歸芍藥散加味。處方：白芍60g，鱉甲、茯苓各30g，當(dāng)歸、白術(shù)、澤瀉、川芎各15g。水煎服，日1劑。7劑后，小便量增多，腹水見消，飲食漸增，其他癥狀亦有不同程度的改善。原方繼服42劑，腹水和下肢水腫全消，飲食正常。以八珍湯服用1月善其后，鞏固療效，隨訪1年未復(fù)發(fā)。[鄭功澤.當(dāng)歸芍藥散新用.新中醫(yī)，1994，(10)：55]。3.胃潰瘍、淺表性胃炎(胃痛)周文川醫(yī)案：王某某，男，40歲。1982年7月18日初診。自述3年前因生氣引起胃脘部隱隱作痛，間斷服用香砂養(yǎng)胃丸等藥，病情時輕時重。近月余胃脘疼痛加劇，痛及兩脅，餐后為甚，反酸納呆，大便干結(jié)，3日一行。在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查：①胃潰瘍(活動期)。②淺表性胃炎。察患者舌質(zhì)偏暗，苔黃厚，脈象弦數(shù)。證屬肝氣不舒，脾胃滯濁。先與調(diào)胃承氣湯加味，緩下熱結(jié)。處方：大黃12g，芒硝15g，青皮10g，川楝子15g，甘草6g，1付，水煎服。翌日復(fù)診：藥后便秘得通，結(jié)糞后續(xù)柏油便盈碗，他證如前。投以當(dāng)歸芍藥散加減。處方：當(dāng)歸12g，白芍20g，川芎10g，白術(shù)15g，茯苓10g，蒲黃10g，枳殼10g，6付，水煎服。7月26日三診：胃脘疼痛減輕，飲食大增，藥已中病。上方加太子參15g，砂仁10g，以健脾和胃，扶助正氣。續(xù)進(jìn)9付，自覺癥狀全部消失，大便1日1次，色黃成形，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白。為鞏固療效，繼服上方3付。8月20日胃鏡復(fù)查：胃底部黏膜輕度水腫，潰瘍面進(jìn)入紅瘢愈合期。大便常規(guī)化驗(yàn)：潛血轉(zhuǎn)陰，病告痊愈。按本病由于肝郁氣滯，郁而化熱，波及腸胃，故見大便干結(jié)，舌苔黃厚。先與調(diào)胃承氣場加味，后以當(dāng)歸芍藥散治之者，取《內(nèi)經(jīng)》“大小不利治其標(biāo)，大小利者治其本”之意也。[陳明主編.金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選.北京：學(xué)苑出版社，2000：525]。4.慢性膽囊炎(脅痛)王某，男，30歲。于1999年3月12日初診。訴：間斷性右上腹隱痛3年，加重7天，常用元胡止痛片、消炎利膽片等，效果不佳。近1周右脅部脹痛加重，惡心厭油，口干苦，心煩不寐，小便黃赤，大便不爽，舌尖紅、苔黃膩，脈弦滑。查：腹軟，右上腹壓痛，墨菲征陽性。肝膽B(tài)超示：膽囊壁增厚，毛糙。此乃肝氣郁滯，疏泄不利，脾為濕困。治以疏肝理氣，清利濕熱。處方：當(dāng)歸、白芍各15g，川芎10g，澤瀉20g，白術(shù)12g，茯苓、郁金各18g，黃芩9g，日1劑水煎服，5劑后，右脅脹痛減輕，心煩平，夜寐安，黃膩苔漸祛。上方去黃芩、車前子，加川楝子、佛手，繼服5劑，脅痛消，納食好。復(fù)查B超：膽囊壁光滑。[馬俊勇.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用.陜西中醫(yī)，2006，27(2)：235]。5.習(xí)慣性便秘趙某，女，69歲，1996年10月20日診。便秘3年。3~5日一解，甚則更長，腹脹滿，大便干燥，解后常感意猶未盡。伴眩暈，氣短，動則尤甚，舌淡胖、有齒印、苔白略厚，脈緩。治以益氣養(yǎng)血，潤腸通便。處方：白芍、白術(shù)、當(dāng)歸各20g，澤瀉、茯苓、枳實(shí)各15g，川芎6g。每日1劑，2次煎液混合后分3次飯前半小時服。3劑后便秘明顯改善，效不更方，連進(jìn)10數(shù)劑，諸癥悉除，隨訪半年未發(fā)作。[李孔就.當(dāng)歸芍藥散新用.新中醫(yī)，1998，(12)：48]。6.慢性潰瘍性結(jié)腸炎(痢疾)夏某，女，39歲。1993年4月2日診。患者腹瀉、腹痛反復(fù)發(fā)作5年余。大便每日4~6次，稀便夾白色黏液。初時，服抗生素常能收效。近2年來，每因憂怒或精神緊張而引發(fā)，中西藥累治不效。X線鋇劑灌腸造影檢查發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸下段黏膜粗糙，結(jié)腸袋形變淺。乙狀結(jié)腸鏡檢查示：腸壁充血色淡水腫，在14cm處有三處黃豆大小的淺表潰瘍，確診為慢性潰瘍性結(jié)腸炎?？淘\：身體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白潤。訴仍便稀，每日4~6次，時夾白色黏液，腹部疼痛時輕時重，痛甚則急欲登廁，瀉后痛減，常感肛門重墜，食少，脘腹痞悶，肢困乏力。詢其月經(jīng)量少色淡。診其脈弦細(xì)而弱。證屬肝郁脾虛，血弱濕阻。治以調(diào)肝養(yǎng)血，健脾利濕。處方：當(dāng)歸10g，白芍20g，川芎10g，茯苓15g，澤瀉10g，白術(shù)15g，木瓜10g，枳殼10g，生熟薏苡仁各30g，炙甘草4g，6劑。囑患者心情舒暢，避免憂怒。服藥后，便瀉減至每日2次，無黏液，腹痛、肛門重墜，脘腹痞悶之癥消除，食欲增加。效不更方，予上方繼服14劑。藥后，告知大便成形復(fù)常，體重增加，肢輕有力，月經(jīng)色量正常，乙狀結(jié)腸鏡復(fù)查，潰瘍灶已愈合，諸癥皆除，病告痊愈。為鞏固療效，將上方去枳殼、生薏苡仁，易湯為散劑，調(diào)理2個月，隨訪1年余，病未復(fù)發(fā)。[李燕梅.當(dāng)歸芍藥散加味臨證治驗(yàn).河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1995，10(6)：16]。7.粘連性不完全性腸梗阻(腸痹)李某，男，13歲，學(xué)生，1983年2月23日就診?；颊?年前跌跤而致腸穿孔做腸修復(fù)手術(shù)，2月后因腸粘連又做第2次腸分離手術(shù)。近1月反復(fù)進(jìn)食后腹脹痛，甚時嘔吐，3天未進(jìn)食亦未解大便，只進(jìn)少許半流汁及湯水，面色不華，神疲，舌質(zhì)淡苔黃少津，脈細(xì)而緊。外科醫(yī)生會診，診斷為粘連性不完全性腸梗阻，中醫(yī)以腑氣不通，腸道濕熱，氣機(jī)阻滯辨治，方選當(dāng)歸芍藥散合小承氣湯加減：當(dāng)歸20g，杭芍20g，茯苓15g，澤瀉10g，大黃15g，厚樸15g，香附15g，火麻仁15g，枳殼15g，萊菔子35g，生草15g。12月24日二診：服上方后昨日下午解大量稀便1次，腹脹痛減半，夜間安然人睡，繼用上方去麻仁加陳皮。12月25日三診：繼解稀便2次，腹脹痛止，知饑欲食，訴其家屬控制進(jìn)食有渣食物，繼服上方去大棗，加太子參5劑，1年后隨訪一切正常。[羅增發(fā).當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.云南中醫(yī)雜志，1994，16(6)：42]-8.結(jié)核性腹膜炎(腹痛)王某某，女，58歲，2005年3月11日初診。臍下脹痛近2月，行走及身體俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，所以行走很慢，并用雙手扶端小腹以減輕震動引起的疼痛，伴午后低熱(體溫37.5℃~38℃)，舌質(zhì)暗紅、苔少，脈沉細(xì)澀。查體：腹部膨隆，腹壁緊張，明顯壓痛反跳痛，移動性濁音陽性。腹部B超檢查示：腹腔大量積液，有許多小分隔。經(jīng)腹水常規(guī)、生化學(xué)、病原學(xué)檢查和PPD試驗(yàn)等，診斷為結(jié)核性腹膜炎(干酪型可能)。給予抗結(jié)核藥口服并穿刺抽腹水(因形成了許多小房，所以每次僅能抽數(shù)十毫升，最多不足100ml)。同時采用中醫(yī)中藥治療。根據(jù)脈癥，辨證為水血互結(jié)，聚留腹中。治宜活血利水止痛，以當(dāng)歸芍藥散加減。藥用：當(dāng)歸、川芎各9g，赤白芍、澤瀉、懷山藥、大腹皮各30g，白術(shù)、茯苓各12g，百部、蒲黃、五靈脂各15g，粳米25g。2劑，每日1劑，水煎服。次日查房，患者述安靜不動時無腹痛之感，行走、身體俯仰轉(zhuǎn)側(cè)時仍有疼痛，但較前明顯緩解，查體：腹壁緊張減輕，壓痛反跳痛減輕。第5日查房，患者述疼痛如初，腹部壓痛反跳痛亦如入院時。詢其服藥2劑后，近2天來未服中藥，囑其在上方基礎(chǔ)上加制乳沒各15g，石見穿30g，三棱、莪術(shù)各10g，繼服。第6日查房，患者腹痛又大減，腹部體征亦較輕微，因此，認(rèn)為疼痛復(fù)發(fā)與患者停服中藥有關(guān)。以后未再抽腹水。在抗結(jié)核治療的同時，一直以上方為基礎(chǔ)加減出入，20天后，患者諸癥消失，腹部B超示盆腔有極少量積液。繼以抗癆藥鞏固治療。[祁寶菊.當(dāng)歸芍藥散新用3則.山西中醫(yī)，2007，23(1)：58-59]。9.腸道易激綜合征(腹痛)郁某，女，35歲，1996年10月14日初診。左側(cè)腹痛反復(fù)發(fā)作2年。每因勞累及情志不舒而發(fā)，腹痛時伴有腹脹，矢氣則舒，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，舌淡、苔薄，脈細(xì)弦。X線鋇劑灌腸造影檢查示：降結(jié)腸管腔痙攣，結(jié)腸袋增多加深，無充盈缺損、狹窄。診為腸易激綜合征。證屬肝脾失調(diào)，氣血郁滯。以當(dāng)歸芍藥散加味。處方：白芍20g，炒白術(shù)、茯苓、澤瀉各12g，木香10g，川芎、青皮、陳皮、炙甘草各6g。每日1劑，水煎服。服藥1周，腹痛即緩，大便仍不實(shí)，原方加山藥、炒薏苡仁各15g，調(diào)理半月，腹痛未作，大便正常，隨訪年余，未見復(fù)發(fā)。[陳革，金群.當(dāng)歸芍藥散新用.新中醫(yī)，1998，30(9)：49]。10.食道粘連(噎膈)汪某某，男，53歲，農(nóng)民，1985年6月24日初診。初起吞咽障礙，飲食稍快或吃硬食物則噎，以后逐漸加重，食面條、饅頭及稍硬食物亦噎膈難下，甚至嘔吐，胸脘滿悶，時唾稀涎，大便溏，舌潤滑，舌底靜脈瘀張，脈弦細(xì)。X線鋇餐透視及攝片診斷為“食道上、下粘連”，經(jīng)中、西藥治療15天罔效。證屬瘀血阻滯，水濕內(nèi)停，瘀水互結(jié)，阻塞胸脘，胃失和降。治擬活血利水，方用當(dāng)歸芍藥散改湯：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓各20g，川芎、澤瀉各30g。10劑后，食物噎隔著減，嘔吐止，余癥緩解。又服20劑，諸癥消失。最后用上方做粉，早晚各服10g，調(diào)治1月后，X線鋇餐透視報(bào)告“食道上、下粘連消失”。隨訪2年，舊恙未發(fā)。[程運(yùn)文.當(dāng)歸芍藥散新用舉隅.國醫(yī)論壇，1990，21(5)：12]。11.胃下垂(胃痛)宋某，女，38歲，教師。于1986年8月10日就診。胃脘部隱痛，兩脅脹滿，反復(fù)發(fā)作3年余，得食后稍緩。胃脘隱痛無規(guī)律，并有下墜感。伴有腹?jié)M噯氣，大便溏瀉，身體消瘦，納呆，少腹疼痛。在我院做胃腸鋇餐檢查，診斷為慢性胃炎，胃下垂。曾服補(bǔ)中益氣丸2月余，病情不見好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡白，脈沉細(xì)。證系肝脾不和，中氣不足，予疏肝健脾益氣，方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸25g、川芎15g、白芍40g、白術(shù)20g、茯苓15g、澤瀉12g、木香10g、郁金15g、黨參30g、升麻9g、生姜12g、大棗30g、炙甘草10g、黃芪30g。6劑后，胃痛減輕，脹滿好轉(zhuǎn)，上方去木香加葛根15g，連服40余劑，諸癥消失，復(fù)查胃腸鋇餐，下垂胃已復(fù)常位。[張明禮.當(dāng)歸芍藥散的臨床應(yīng)用.新疆中醫(yī)藥，1990，(2)：59]。(七)五官科疾病1.中心性漿液性網(wǎng)膜病變(視瞻昏渺)劉某，男，42歲，干部。右眼視物變形、變小半月。1989年1月12日就診。1978年曾患此病，本次發(fā)作與生氣勞累有關(guān)。查見右眼遠(yuǎn)視力0.7，近視力0.5/30cm。黃斑部水腫、滲出、中心反光消失，色素紊亂。熒光眼底血管造影提示：右眼中漿(擴(kuò)大型)。兼見性急易怒，胸脅滿悶，口苦納呆，舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：右眼中心性漿液性網(wǎng)膜病變。中醫(yī)證屬：右眼視瞻昏渺(七情郁結(jié)型)。治宜舒肝健脾，活血利水。方藥：當(dāng)歸芍藥散加柴胡10g，郁金12g，夏枯草15g。服6劑，右眼視力0.9，中心反光散亂，守方再服6劑，右眼視力1.0，黃斑部水腫、滲出消退，中心反光恢復(fù)，諸癥悉除，追蹤觀察至今，未見復(fù)發(fā)。[魏承樸.當(dāng)歸芍藥散在眼病中的應(yīng)用.陜西中醫(yī)，1991，12(2)：79]。2.急性閉角性青光眼(綠風(fēng)內(nèi)障)a李某，男，68歲，退休干部。1989年11月24日就診。右眼脹痛頭痛視物模糊2天，無惡心嘔吐及虹視，平素性急，此次發(fā)病有情志不舒史。查見遠(yuǎn)視力右眼數(shù)指/20cm，左眼0.4，近視力右眼0/30cm，左眼0：2/30cm。觸診右眼壓T-+2，左眼Tn，眼壓測定右眼3.54kPa。左眼2.74kPa。右眼球結(jié)膜睫狀充血(++)，角膜水腫呈云霧狀，前房淺，瞳孔中等度散大，対光反應(yīng)遲鈍，眼底不能窺見。兼見口苦咽干，性急易怒，溲赤便干，舌質(zhì)暗紅、少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：右眼急性閉角性青光眼。中醫(yī)診斷：右眼綠風(fēng)內(nèi)障(肝氣郁結(jié)型)。治宜滋陰疏肝解郁，利水明目。方藥：當(dāng)歸芍藥散，重用茯苓30g，加銀柴胡10g，郁金12g，夏枯草15g，丹參、車前子各30g。1%匹羅卡品溶液點(diǎn)右眼，每日4次，麻仁丸，每次1丸，每日2次。3劑后右眼視力0.1，角膜水腫減輕，瞳孔仍中等度散大，眼底見視盤呈青光眼樣杯狀凹陷。守方繼服12劑，右眼視力0.2，瞳孔縮小，眼底改變?nèi)绻?，眼壓測量右眼19.23mmHg，諸癥消失，病愈。[魏承樸.當(dāng)歸芍藥散在眼病中的應(yīng)用.陜西中醫(yī)，1991，12(2)：80]。3.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(暴盲)杜某，男，50歲，干部。右眼驟盲10余天，西醫(yī)治療無效，1989年3月25日來院就診。查見遠(yuǎn)視力右眼數(shù)指/15cm，左眼1.0。眼底檢查：右眼無紅光反射，眼底不能窺入，左眼動脈硬化I級改變。Bp：19/13.3kPa，兼見頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，大便燥結(jié)，失眠多夢，舌質(zhì)暗淡有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。中醫(yī)診斷：右眼暴盲(氣滯血瘀型)。治宜疏肝行氣，通絡(luò)明目。方用當(dāng)歸芍藥散加柴胡10g，枳殼12g，胡麻仁15g，鉤藤30g，三七粉3g。3劑后于眼底可見紅光反射，眼底模糊，血管隱約可見，原方繼服12劑，右眼視力0.6，玻璃體混濁，眼底見動脈硬化1級改變，黃斑部中心反光消失。藥證默契，痊愈，追蹤觀察至今，未見復(fù)發(fā)。[魏承樸.當(dāng)歸芍藥散在眼病中的應(yīng)用.陜西中醫(yī)，1991，12(2)：80]。(八)皮膚科1.黃褐斑陳某，女，37歲，教師，于1999年8月2日就診?；颊咴V面部色素沉著，逐漸擴(kuò)大加深近1年，每于月經(jīng)前特別明顯，經(jīng)后稍淡。診見：面部黃褐色色素斑，呈對稱性，以顴部明顯，經(jīng)來腹痛，帶下量多，色白質(zhì)中，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。辨證為肝脾不和，血瘀濕滯。治擬調(diào)和肝脾，化瘀利濕法。給予當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸12g，川芎6g，赤芍12g，丹參30g，白術(shù)12g，茯苓10g，澤瀉10g，菟絲子30g，白芷15g。以此方隨癥加減，每天1劑，連服35天，黃褐斑已不明顯，痛經(jīng)消失，白帶已轉(zhuǎn)正常。囑每于經(jīng)前服原方5劑，鞏固半年。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。[陳佩明.當(dāng)歸芍藥散在婦科的臨床新用.福建中醫(yī)藥，2004，35(4)：41]。2.痤瘡李某某，女，36歲，2006年4月12日初診。每次月經(jīng)前1周面部出現(xiàn)暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，少則2枚，多則4~5枚，伴瘙癢疼痛，偶有白色膿點(diǎn)，周圍皮膚色暗，歷時近半月方能消褪。詢知其經(jīng)行不暢，初起二三日為褐色液體，繼之排出暗紅色血液，混有黑血塊，舌質(zhì)暗淡體胖、邊尖瘀斑瘀點(diǎn)、苔薄黃膩，脈澀。辨證為瘀血內(nèi)停，痰郁化熱，以當(dāng)歸芍藥散加減。藥用：當(dāng)歸、川芎各9g，白芍30g，赤芍、連翹、金銀花各15g，白術(shù)、茯苓、丹皮、制乳沒各12g，浙貝母18g。每日1劑，水煎服。于月經(jīng)來潮前1周開始服藥，經(jīng)凈后停服。5月10日二診：本次經(jīng)前面部僅有一枚丘疹，月經(jīng)排出暢快，血塊減少，舌質(zhì)暗、瘀斑瘀點(diǎn)變淡、苔薄白。效不更方，按前法繼服。6月8日三診：此次經(jīng)行前面部未出現(xiàn)丘疹，經(jīng)行正常，舌質(zhì)暗、瘀斑瘀點(diǎn)基本消失。藥用：當(dāng)歸、川芎各9g，白芍30g，白術(shù)、茯苓各12g，益母草、澤蘭葉各15g。10劑，杵為粗末，開水浸泡，代茶飲，1劑/3日，鞏固療效。[祁寶菊.當(dāng)歸芍藥散新用3則.山西中醫(yī)，2007，23(1)：58-59]。3.脂溢性脫發(fā)(發(fā)蛀脫發(fā))李某，男，28歲，于1993年11月28日初診。近2年頭頂部毛發(fā)脫落，伴疹癢多屑。幾乎需要天天洗頭，否則就瘙癢難忍。診查：頭頂部毛發(fā)稀疏，有細(xì)碎糠秕狀脫屑，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：脂溢性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)。辨證屬脾虛濕盛，血虛風(fēng)燥，毛發(fā)失養(yǎng)。法擬健脾除濕，養(yǎng)血生發(fā)。方選當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、赤白芍、川芎、炒白術(shù)、澤瀉各10g，茯苓、首烏、白鮮皮各15g，生薏苡仁、車前子(包)各30g。水煎服，每日1劑。服上方14劑，頭皮癢及脫屑減輕，頭油及脫發(fā)減少。再服14劑，頭皮痛癢基本消失，已無明顯脫發(fā)。后改用養(yǎng)血生發(fā)膠囊以鞏固療效。[熊曉剛.當(dāng)歸芍藥散皮膚科應(yīng)用舉隅.河南中醫(yī)，1997，17(6)：337]。4.帶狀皰疹(蛇串瘡)熊某，男，23歲，1995年5月8日初診?；颊咦允?天前無明顯誘因右腹部起紅斑水瘡，伴灼熱刺痛，繼之腰部也出現(xiàn)皮疹。自覺口苦納呆，腹脹，小便黃，大便不爽。診查：右腰腹部沿胸11~12神經(jīng)分布區(qū)可見簇集呈帶狀排列的綠豆大小水皰，內(nèi)容物澄清，基底有炎性水腫性紅斑。舌質(zhì)淡，體胖有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：纏腰火丹。辨證屬肝郁脾虛，氣血瘀滯，復(fù)感毒邪。法宜疏肝健脾，行氣活血，除濕解毒。方選當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、赤白芍、川芎、白術(shù)、澤瀉、茯苓、枳殼、柴胡、黃芩、元胡、川楝子各10g，龍膽草6g，板藍(lán)根30g。水煎服，每日1劑。服上方7劑，部分水皰干縮結(jié)痂，疼痛稍減，食納好轉(zhuǎn)，口不苦，舌胖淡苔白，脈滑。于前方去龍膽草、黃芩，加紅花10g，制乳沒各6g。再服14劑，皮疹消退，癥狀全消。[熊曉剛.當(dāng)歸芍藥散皮膚科應(yīng)用舉隅.河南中醫(yī)，1997，17(6)：337]。5.墜積性濕疹(浸淫瘡)張某，男，82歲，1993年3月24日初診。近5年右小腿腫脹瘙癢，抓后起疹，遷延不愈。近日左小腿也起皮疹，癢重，自覺乏力納差，下肢沉重不適。診查：雙小腿可見靜脈曲張，右小腿為甚，脛前皮膚粗糙肥厚，色素沉著，雜以紅斑丘疹、抓痕血痂及輕度糜爛滲出。舌質(zhì)淡，舌體胖嫩，苔白膩，·脈沉緩。西醫(yī)診斷：墜積性濕疹。中醫(yī)診斷：浸淫瘡。中醫(yī)辨證屬脾虛血燥，氣血瘀滯，肌膚失養(yǎng)。法宜健脾除濕，益氣活血，養(yǎng)血潤膚。方選當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、白術(shù)各10g，黨參、茯苓、赤白芍、苦參、木瓜各15g，丹參、澤瀉各20g，薏苡仁、雞血藤、白鮮皮各30g。水煎服，每日1劑。服上方4周，雙小腿皮膚變得潤澤，滲出停止，己不癢。后改用活血消炎丸、大黃蟄蟲丸鞏固治療。[熊曉剛.當(dāng)歸芍藥散皮膚科應(yīng)用舉隅.河南中醫(yī)，1997，17(6)：337]。(九)其他1.甲狀腺腺瘤囊性變(肉癭)某女，38歲，干部，2003年8月2日初診?；颊哂?個月前始覺吞咽時如有異物梗阻，又發(fā)現(xiàn)左頸前有一包塊，曾到其他醫(yī)院就診，服中藥1個半月，癥狀無明顯緩解，且發(fā)現(xiàn)包塊漸增大。診時見胸悶，納呆，大便溏，舌淡有齒印，苔薄白，脈弦細(xì)。檢查甲狀腺功能與血清甲狀腺激素均正常，甲狀腺B超示甲狀腺腺瘤，約1cmx1cm大小，同位素掃描提示為甲狀腺冷結(jié)節(jié)，檢查左側(cè)可捫及約2cm×1.5cm大小包塊，質(zhì)中等，可隨吞咽移動。辨證為肝郁脾虛，氣滯血瘀，痰凝成癭，治以柔肝健脾，化痰理氣，活血散結(jié)，方用當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎10g，白術(shù)20g，茯苓20g，澤瀉20g，穿山甲15g，夏枯草15g，半夏15g，郁金20g，貓爪草20g，象貝母10g，莪術(shù)15g。每天1劑，分早晚2次服。10劑后自覺癥狀緩和，繼服50劑后腫塊消失。[張子才.當(dāng)歸芍藥散新用.中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16(3)：220]。2.面神經(jīng)炎賴某，女，27歲，農(nóng)民，1997年4月26日診。半月前用冷水洗臉，4小時后，左側(cè)頭面部約9cmx4cm范圍麻木，翌日經(jīng)我院門診診為“面神經(jīng)炎”。以維生素B2、維生素B，肌內(nèi)注射，口服煙酸、潑尼松5天罔效。又服中藥牽正散8天少效，且麻木感范圍逐漸漫延至鎖骨處，頭暈甚而就診于余。癥見左側(cè)頭部至鎖骨處，觸覺不敏，麻木不仁，額紋消失，且輕度水腫，眼裂增寬，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角流涎且歪向健側(cè)，鼓腮時患側(cè)口角漏氣，味覺消退，言語不利。左側(cè)小腿外側(cè)有約3cmx2cm慢性潰瘍面，滲液不斷，屢用草藥外敷未好轉(zhuǎn)，因飲食禁忌過嚴(yán)及思想憂慮致納少，面色白，舌淡、邊有齒痕，舌體震顫，苔薄膩，脈緩濡。診為中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，證為氣血不足，絡(luò)脈空虛，濕邪入中。治以養(yǎng)血益氣，健脾化濕，祛邪固表。擬當(dāng)歸芍藥散加減，處方：當(dāng)歸15g，白芍、白術(shù)各20g，川芎8g，防風(fēng)6g，苦杏仁、澤瀉各12g，每日1劑，水煎服。3劑后口角流涎減少，口眼歪斜消失，頭面部及舌體麻木范圍縮小，言語恢復(fù)正常，余癥減輕。二診守上方去防風(fēng)、苦杏仁、澤瀉，加黨參30g，黃芪20g。又服7劑，面神經(jīng)炎癥狀全消，恢復(fù)正常，而腳部潰瘍也愈合。[董繩宗.當(dāng)歸芍藥散新用.新中醫(yī)，1998，30(9)：51]。3.坐骨神經(jīng)痛王某，女，28歲，2008年7月10日初診。妊娠30周，突發(fā)左側(cè)腰腿疼痛，痛熱劇烈，并沿大腿后外側(cè)向下放射，灼熱重著，筋脈拘攣，檢查臀部可觸及條索狀隆起筋束，，壓痛明顯，且沿大腿后外側(cè)向下放射，直腿抬高試驗(yàn)(+)，步態(tài)失常，腰部活動受限。舌淡紅、苔薄白，脈滑數(shù)。診斷為坐骨神經(jīng)痛。治宜補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方以當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸6g，茯苓10g，澤瀉10g，杜仲10g，白芍15g，白術(shù)10g，桑寄生15g，川芎3g，木瓜15g，枸杞子15g，雞血藤10g。共服5劑。服藥后臨床癥狀、體征完全消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，血沉及白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，繼服3劑，隨訪1個月無復(fù)發(fā)。[方家，刁軍成，李林.周士源運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療妊娠病舉隅.江西中醫(yī)藥，2010，41(335)：12]。4.痛風(fēng)(痹證)患者男，81歲，因反復(fù)足趾關(guān)節(jié)腫痛3年，再發(fā)2天，于1993年3月16日初診。3年前患者不明原因突感左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，逐漸擴(kuò)展到左踝關(guān)節(jié)，某醫(yī)院診斷為痛風(fēng)，給以秋水仙堿等治療后癥狀緩解。上述情況反復(fù)發(fā)作。2天前飲酒后左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛又作，漸及左踝及膝關(guān)節(jié)，疼痛劇烈，難以成寐，伴心煩口渴。查關(guān)節(jié)局部紅腫灼熱，左耳輪處可見一約0.6cmx0.6cm之痛風(fēng)結(jié)節(jié)，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。血尿酸643wmol/L，血沉88mm/h。證屬肝脾兩虛，濕熱痹阻，痰瘀互結(jié)，治以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，調(diào)補(bǔ)肝脾，取當(dāng)歸芍藥散合四妙散加減：忍冬藤、石膏、薏苡仁各30g，白術(shù)、茯苓、澤瀉、威靈仙、牛膝各15g，獨(dú)活、當(dāng)歸、白芍、川芎、蒼術(shù)、元胡各12g，黃柏、知母各10g。水煎服，日1劑。服藥3劑后，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕，舌苔轉(zhuǎn)為薄白膩。上方去石膏、知母、元胡，加穿山甲、白芥子各10g。5天后關(guān)節(jié)癥狀消失，耳輪處痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰，尿酸鹽結(jié)晶開始脫落。續(xù)服上方5劑，患者耳部痛風(fēng)結(jié)節(jié)基本脫落，但局部皮膚尚未愈合。上方加黃芪45g，3劑后耳輪處皮膚愈合，癥狀消失，復(fù)查血尿酸243pmol/L，血沉8mm/h。隨訪至今，病未復(fù)發(fā)。[王燕青，劉學(xué)法.當(dāng)歸芍藥散治療痛風(fēng)的體會.山東中醫(yī)雜志，1997，16(2)：67-68]。5.嗜睡癥(多寐)；季某某，女，38歲，工人，1985年5月1日初診。患嗜睡癥已3年，發(fā)病時每日可睡20小時以上，呼之能醒，醒后又睡，睡眠時可見眼球不停轉(zhuǎn)動，一日三餐靠喂流汁，一般連續(xù)睡眠5~7日不等。經(jīng)行量少，頭暈脹痛，納谷不佳，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，邊有瘀斑，苔中白膩，脈濡緩。證屬肝脾不調(diào)，瘀水互結(jié)，上蒙清竅。治擬健脾調(diào)肝，活血利水，方用當(dāng)歸芍藥散改湯：白芍、白術(shù)、茯苓各20g，當(dāng)歸、川芎、澤瀉各30g。3劑后，嗜睡癥解除，上方又服20劑，諸癥消失，后用上方做丸，調(diào)治固效。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。[程運(yùn)文.當(dāng)歸芍藥散新用舉隅.國醫(yī)論壇1990，5(21)：12]6.失眠(不寐)將60例失眠癥患者隨機(jī)分為兩組：中藥治療組30例，男性12例，女性18例；平均年齡(41.6±10.5)歲；病程1~6個月。西藥對照組30例，男性14例，女性16例；平均年齡(43.2±11.7)歲；病程1~8個月。兩組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療方法：中藥治療組予中藥當(dāng)歸芍藥散加減治療。當(dāng)歸9g，芍藥18g，白術(shù)12g，茯苓12g，澤瀉12g，川芎9g。用法：中藥加水600ml，煎沸后文火煎30分鐘，取汁200ml，再加水至600ml，煎后取汁200ml，兩次藥汁混合共400ml，每天分3次口服，1個月為1療程。肝郁血虛證加酸棗仁18g，甘草6g。心脾兩虛證加黨參10g，黃芪12g。陰虛火旺證加黃連9g，肉桂3g。西藥對照組予阿普唑侖0.4~0.8mg，每晚臨睡前服用，服用1個月中藥組與西藥組在治療前的PSQI評分結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能障礙7個因子差異都沒有顯著性(P>0.05)；治療后的PSQI評分比較，除睡眠藥物因子差異有顯著性外，其余因子差異都沒有顯著性(P>0.05)。中藥組與西藥組治療前與治療后的PSQI7個因子的評分比較差異都有顯著性。中藥組的不良反應(yīng)明顯少于西藥組，其差異有顯著性。中藥組停藥后失眠反跳現(xiàn)象少于西藥組，睡眠維持時間長于西藥組，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。中藥治療組與西藥治療組的療效比較，在有效率和顯效率方面中藥組似乎高于西藥組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異沒有顯著性(P>0.05)。[李東陽.當(dāng)歸芍藥散治療失眠癥30例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(24)：3788-3789]。7.梅尼埃病(眩暈)陳某，女，61歲，農(nóng)民，1955年1月4日就診。反復(fù)頭暈如坐舟車1月，加重1周，伴心慌，神疲乏力，甚時房屋欲倒，惡心干嘔，閉目靜臥，頭不能動，面色不華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)無力。以肝血虛損，氣血不足，脾虛濕困辨治，方用當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸25g，杭芍20g，白術(shù)15g，茯苓25g，澤瀉25g，川芎5g，元胡15g，藿香15g，法半夏10g，西洋參5g，鉤藤15g，大棗10g，炙甘草10g。元月5日，服上方后眩暈止，食欲欠佳，繼服上方去法半夏、藿香加神曲、砂仁，參量加至10克，2劑。元月10日，家屬外感就診時說其母眩暈病已愈?；颊卟〕?月反復(fù)不愈，以脾虛不運(yùn)，生化失調(diào)，腦失濡養(yǎng)，肝風(fēng)上擾辨治，方中當(dāng)歸、杭芍、天麻、鉤藤柔肝養(yǎng)血熄風(fēng)，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾除濕，法半夏降逆止嘔，配藿香升清降濁，參、草補(bǔ)益元?dú)舛嘈?。[羅增發(fā).當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.云南中醫(yī)雜志，1994，16(6)：42]。8.寄生蟲貧血(虛勞)黃某某，男，38歲，農(nóng)民。有鉤蟲病史已3年，每年人夏以后病情增劇。面色萎黃，神疲乏力，頭暈心悸，顏面及下肢浮腫，舌苔白中膩尖有白花點(diǎn)，脈細(xì)濡，大便找蟲卵：鉤蟲卵(++)。癥由糞毒外感，濕困脾虛，氣血生化乏源，治以當(dāng)歸芍藥散加味。處方：當(dāng)歸、炒白芍各10g，川芎5g，蒼白術(shù)、澤瀉各10g，茯苓12g，榧子肉20g，雷丸、檳榔各15g，煅皂1g(分2次桂圓肉包吞)。服上藥洽療1月，面色豐膚，諸癥消失，大便連續(xù)3次找蟲卵(-)。[李蘭舫.當(dāng)歸芍藥散的臨床運(yùn)用.江蘇中醫(yī)雜志，1982，(5)：37]?！九R證提要】本方兩次見于《金匱要略》，一見于《婦人妊娠病篇》，一見于《婦人雜病篇》，具有調(diào)和肝脾、活血利濕之效。本方是肝脾同治，血水同調(diào)，臨床應(yīng)用頗為廣泛。首先按照原書提示，各種婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)疾病只要符合肝脾不調(diào)，氣血不通之證皆可治療。由于本方調(diào)和肝脾，但以調(diào)肝為主，故肝經(jīng)所過之處疾病，無論男女皆可考慮用治，如女性乳腺疾病、男性生殖系統(tǒng)疾病等。本方能夠活血化瘀，對于各類瘀血內(nèi)阻的疾病均可治療。另外血不利則為水，由于各種原因引起的全身或局部的水腫，單用利水之法往往收效不顯，故常加入活血之品。本方能夠活血利水，故療效甚好。臨床可以根據(jù)此方的組方特點(diǎn)，隨證加減應(yīng)用。轉(zhuǎn)自當(dāng)歸芍藥散的作用與功效、適應(yīng)癥、臨床應(yīng)用、醫(yī)案案例配方_養(yǎng)生之家(ys991.com)

結(jié)核性腹膜炎有何表現(xiàn)？可分為急性和慢性兩種類型，以后者最多見。急性結(jié)核性腹膜炎大多由于粟粒性結(jié)核血行播散所致，也可由于腹內(nèi)結(jié)核病灶和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核突然破裂所致?；颊叱３霈F(xiàn)急腹痛，擴(kuò)散至全腹，伴有低熱、腹脹等癥狀。體檢時，腹部有較廣泛的輕度壓痛、反跳痛和腹肌緊張。全身中毒癥狀不如細(xì)菌性腹膜炎重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。慢性結(jié)核性腹膜炎通常發(fā)病緩慢。表現(xiàn)為慢性結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、乏力、納差、貧血、盜汗、不規(guī)則低熱等。根據(jù)主要的臨床表現(xiàn)，可分為腹水型、粘連型、干酪潰瘍型三型。腹水型起病緩慢，腹部逐漸脹大，直至可出現(xiàn)大量腹水，伴有腹部隱痛、腹脹、腹瀉。體檢時腹部輕度壓痛，叩診有移動性濁音。腹腔穿刺為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性，有時呈咖啡色混蝕，內(nèi)含黃色片狀小結(jié)晶（膽固醇）。滲出型結(jié)核性腹膜炎可單獨(dú)存在，也可為多發(fā)性漿膜炎的一部分，合并有結(jié)核性胸膜炎、心包炎或腦膜炎。粘連型以反復(fù)出現(xiàn)不完全性小腸梗阻為特征。常有陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐。體檢時腹壁常有柔韌感。有時可捫及大小不等可見腸型、腸蠕動波，腹部膨隆、脹氣，腸鳴音亢進(jìn)。梗阻解除后又可出現(xiàn)腹瀉。常因營養(yǎng)不良而呈慢性病容，形體消瘦。干酪潰瘍型的臨床癥狀嚴(yán)重。由于結(jié)核病灶干酪壞死和液化，有時尚可繼發(fā)化膿性細(xì)菌感染，患者可出現(xiàn)弛張熱，進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。常有腹痛、腹瀉，或有腹脹、不排便排氣等腸梗阻癥狀。腹部可捫及大小不等的包塊，有壓痛。腹壁有柔韌感或呈板狀。干酪液化病變潰破入腹腔時，出現(xiàn)局限性化膿性腹膜炎。病變向腹壁穿透時，腹壁可有紅腫，甚至潰破形成腹壁瘺或臍瘺。如何診斷結(jié)核性腹膜炎？（1）病史：兒童及青壯年，有結(jié)核病史或伴有腹膜外結(jié)核證據(jù)者。不明原因發(fā)熱達(dá)兩周以上，乏力、納差、消瘦伴腹脹、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)，而白細(xì)胞及分類正?；蜉p度增高，血沉增快者應(yīng)高度懷疑。此外還應(yīng)詢問患者近期內(nèi)有無結(jié)核病接觸史，及是否服用過激素或因其他因素造成抵抗力低下等情況。（2）體檢：發(fā)熱以午后低熱為主，部分可表現(xiàn)為中、高熱?？砂橐归g盜汗，體重減輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)浮腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏等。腹部觸診呈柔韌感，可有壓痛，多無反跳痛。部分患者可觸及腹塊，約1/3患者腹水征陽性。合并有腸或腸系膜淋巴結(jié)核者可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)。對已婚女性患者還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，以除外盆腔結(jié)核。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：患者可伴輕、中度貧血，白細(xì)胞及分類多正常或稍高。結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)陽性，多數(shù)患者血沉增快。腹穿可抽出草黃色液體，靜置后自然凝固，少數(shù)呈淡血色，偶見乳糜樣。腹水化驗(yàn)多半為滲出液，部分嚴(yán)重患者因低蛋白血癥或合并有肝硬化等疾病者可表現(xiàn)為漏出液。腹水病因?qū)W檢查陽性率抵，濃縮查抗酸桿菌較難。近年來開展的腹水中結(jié)核桿菌PCR檢測法大大提高了陽性率，但也可出現(xiàn)假陽性。B超和CT檢查可提示腸粘連等征象，X線檢查可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶、腸梗阻、結(jié)腸瘺及結(jié)腸外包塊等征象，胃腸鋇餐檢查有腸結(jié)核征象。腹腔鏡檢查具有確診價值，但僅限于有游離腹水患者。結(jié)核性腹膜炎有何治療措施？結(jié)核性腹膜炎是慢性疾病，治療原則是爭取早期、足量、長程，力求達(dá)到治愈，防止復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。同時注意加強(qiáng)營養(yǎng)，防止過勞。抗結(jié)核治療常用的是：異煙肼0.3、利福平0.45晨起頓服，鏈霉素0.75肌肉注射每日一次，鏈霉素用藥1～2個月后改為每周2次，以不引起毒性反應(yīng)為前提適當(dāng)延長其療程。病情控制后改為異煙肼和利福平口服維持治療，并定期監(jiān)測肝功，如出現(xiàn)肝功損害，利福平可改為已胺丁醇口服。療程應(yīng)1～1.5年，必要時2年。對有血行播散或毒血癥嚴(yán)重的患者，在有效的抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕毒血癥。合并有化膿性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。粘連型腹腔結(jié)核并發(fā)急性完全性腸梗阻，干酪型并發(fā)腸穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性積膿，或產(chǎn)生腹壁瘺、陰道瘺時，則需外科手術(shù)。粘連疏松而又局限時，可行松解。粘連局限但非常緊密時，不宜強(qiáng)行分離，可將該段腸管切除，或?qū)⒐Ｗ枭舷露说哪c管作側(cè)側(cè)吻合。腹腔原發(fā)性結(jié)核病灶，如輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核，如能切除，應(yīng)爭取切除。不能切除的干酪性病灶可切開剔除或搔刮，并放入抗結(jié)核藥物。慢性不完全性腸梗阻，應(yīng)盡量采用禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、服用中西藥物等非手術(shù)療法，多能奏效。何謂腸系膜淋巴結(jié)核？有哪些表現(xiàn)？如何診治腸系膜淋巴結(jié)核？腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于其它器官的結(jié)核，如腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。如吞咽進(jìn)入胃腸的結(jié)核桿菌通過腸粘膜直接進(jìn)入相應(yīng)的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結(jié)核，稱為原發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)核。后者多見于兒童及青少年。腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于其它器官的結(jié)核，如腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。如吞咽進(jìn)入胃腸的結(jié)核桿菌通過腸粘膜直接進(jìn)入相應(yīng)的淋巴管所發(fā)生的腸系膜淋巴結(jié)核。其臨床癥狀除發(fā)熱、倦怠等一般結(jié)核癥狀外，可有腹痛、腹瀉、腹脹等。腹部觸診時，右下腹或中腹部可捫及直徑 2-3厘米大小的腫大淋巴結(jié)，有時多個并存，不易移動且邊緣不齊，有壓痛。診斷方面可進(jìn)行以下檢查：（一）血象與血沉：白細(xì)胞總數(shù)一般正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白常偏低，呈輕、中度貧血，以潰瘍型患者為多見。在活動性病變患者中，血沉常增快。（二）糞便檢查。（三）X線檢查：腹部X線平片，可見腸系膜根附著處，分布數(shù)個圓形或橢圓形密度不均的斑點(diǎn)或斑點(diǎn)塊狀鈣化影，側(cè)位片該陰影在脊柱前。（四）纖維結(jié)腸鏡檢：可直接觀察全結(jié)腸、盲腸及回盲部的病變，并可行活檢或取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。治療上與肺結(jié)核一樣，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。（一）休息與營養(yǎng)：合理的休息與營養(yǎng)應(yīng)作為治療結(jié)核的基礎(chǔ)。（二）抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物選擇、用法與肺結(jié)核的治療相同。（三）對癥處理：腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。由于腸系膜淋巴結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，故應(yīng)對原發(fā)病進(jìn)行診斷，積極治療，加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，牛奶應(yīng)充分消毒后飲用。何謂急性腸系膜上動脈栓塞？有何表現(xiàn)？腸系膜上動脈栓塞( superior mesenteric artery embolism, SMAE)是指栓子進(jìn)入腸系膜上動脈,發(fā)生急性完全性血管閉塞。腸系膜上動脈栓塞可使腸系膜上動脈血供突然減少或消失,導(dǎo)致腸壁肌肉功能障礙,腸急性缺血、壞死，是小腸血運(yùn)障礙性腸梗阻中最常見的一種,約占急性腸系膜血管缺血性疾病的50%。臨床上腸系膜上動脈栓塞是一種少見的疾病,年發(fā)病率約為816 /10萬,但其一旦發(fā)生,病情極其兇險,病死率極高,達(dá)70%～100%。腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟,如心肌梗死后的壁栓,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物,風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左心耳、左心房附壁血栓的脫落以及人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落等；也有來源于大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。腸系膜上動脈栓塞的發(fā)生也與腸系膜上動脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。腸系膜上動脈從腹主動脈分出,其分出角度很小。分出后的走行幾乎與腹主動脈平行,與血流的主流方向一致,加之管腔較粗,脫落的栓子易于進(jìn)入,在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。栓塞多見于結(jié)腸中動脈發(fā)出部或其下方3 ～10cm范圍內(nèi)。本病男性多于女性, 40～60歲之間多發(fā)。多數(shù)病人有可形成動脈栓子的心臟病史,如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動脈粥樣硬化等病史。1 /3以上的病人伴有肢體或腦血管栓塞史。本病發(fā)病急驟,突發(fā)劇烈腹痛,伴有頻繁嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符,腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便時,腹痛癥狀反而減輕,但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征象,腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動性濁音時,腹腔穿刺可抽出血性滲出液,此時提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)腹脹、脈數(shù)無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭的征象。如何診治急性腸系膜上動脈栓塞？有學(xué)者提出本病的高危因素包括年齡> 50歲、瓣膜性心臟病、心律失常、近期心肌梗死。根據(jù)病人心臟病史或動脈栓塞的病史,突發(fā)的劇烈腹痛,而體征輕微,伴有嘔吐和暗紅色血性便,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高, 血清酶乳酸脫氫酶(LDH ) 、堿性磷酸酶(AKP) 、肌酸肌酶(CK)等升高]應(yīng)考慮急性腸系膜上動脈栓塞的可能。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可見明顯升高,多在(25～40) ×109 /L,并可有血液濃縮和代謝性酸中毒的表現(xiàn)。血清酶學(xué)檢查可見血清LDH、AKP、CK升高。近來發(fā)現(xiàn)檢測溶解纖維蛋白原標(biāo)記物D2二聚體水平有助于腸系膜上動脈栓塞的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對腸系膜上動脈栓塞診斷無特異性,但能反映病情的危重程度,有助于提出疑似診斷和排除診斷。（2）腹部平片：X線檢查難以明確有腸缺血的現(xiàn)象,早期無特殊表現(xiàn),只作排除其他疾病用,可見大小腸均有輕度或中度擴(kuò)張充氣,晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液,腹部普遍密度增高。（3）彩色超聲：多普勒彩色超聲檢查,可根據(jù)血流方向及速度,判斷有無栓塞及栓塞的部位,但腸梗阻時,腸管擴(kuò)張可干擾診斷正確性。（4）CT檢查：普通CT檢查對急性腸系膜上動脈栓塞診斷無特異性。近年來,兩階段CT(Biphasic CT)血管造影對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性達(dá)到100%和73% ,不僅可以觀察到腸系膜血管情況,還可反映腸管、腹腔內(nèi)臟器、周圍組織的變化。影像學(xué)表現(xiàn)除腸系膜上動脈( SMA)主干因栓塞而充盈缺損外,尚可見腸壁強(qiáng)化減弱,腸壁增厚,腸管彌漫性積氣擴(kuò)張,腸系膜水腫和腹水。（5）血管造影：選擇性腸系膜上動脈造影被認(rèn)為是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),可以在腸梗死及剖腹探查術(shù)前明確診斷。有學(xué)者指出,所有合并有危險因素及不明腹痛的病人均應(yīng)行腸系膜血管造影。通過了解腹腔干、腸系膜動脈及其分支情況,根據(jù)造影劑突然中斷,可確定栓塞部位。腸系膜上動脈的栓子阻塞一般位于距腸系膜上動脈起點(diǎn)3～10cm內(nèi)及大的分支起點(diǎn)處。選擇性腸系膜上動脈造影可清晰地顯示栓子位置,有無側(cè)支循環(huán)存在。結(jié)束血管造影后,留置造影管于腸系膜上動脈處,以便應(yīng)用藥物如解痙藥或溶栓藥治療,而且在手術(shù)后仍可通過該插管灌注藥物行輔助治療,并且可再次造影觀察治療效果。主要影像學(xué)表現(xiàn)為腸系膜上動脈或分支突然中斷、半月征、充盈缺損、腸壁強(qiáng)化減弱,診斷敏感性為96%。彩色超聲、CT檢查對急性腸系膜上動脈栓塞早期診斷雖有一定幫助,但都不如動脈造影直觀、準(zhǔn)確。因此,當(dāng)疑有腸系膜動脈閉塞時,有條件的醫(yī)院應(yīng)毫不猶豫地行腸系膜上動脈造影。因血管栓塞的具體部位、范圍和發(fā)生的緩急及發(fā)病時間不同, 急性腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)各異,診斷非常困難,誤診率高達(dá)90%～95%。急性腸系膜上動脈栓塞的治療：腸系膜上動脈栓塞的治療原則是迅速去除血管內(nèi)的栓子,恢復(fù)腸系膜上動脈的血液灌注,包括全身治療、介入治療和手術(shù)治療。（1）全身治療：所有腸系膜上動脈栓塞病人的最初治療原則是循環(huán)的復(fù)蘇及穩(wěn)定,懷疑有進(jìn)一步缺血表現(xiàn)的應(yīng)給予廣譜抗生素。對于腸管尚未壞死,動脈造影證實(shí)腸系膜上動脈分支栓塞,遠(yuǎn)端血流仍能充盈的病人可肌注罌粟堿擴(kuò)張腸系膜血管及解除腸管痙攣,肝素全身抗凝、祛聚保守治療；同時去除誘發(fā)疾病,如治療心律失常,防止其他部位的栓子脫落,相對缺血的腸管會隨著側(cè)支循環(huán)的建立而恢復(fù)血供。治療過程中密切觀察病情變化,必要時重復(fù)血管造影。（2）介入治療：①經(jīng)腸系膜上動脈灌注罌粟堿：造影確診為急性腸系膜上動脈栓塞者,腸系膜上動脈留置導(dǎo)管,以30～60mg/h的速度輸入罌粟堿,持續(xù)灌注24～48h后,再行造影,證實(shí)腸系膜血管擴(kuò)張充盈、血栓解除后,才可拔管。經(jīng)插管灌注罌粟堿無效或已有腹膜炎者,應(yīng)即行手術(shù)治療。②經(jīng)腸系膜上動脈尿激酶溶栓：經(jīng)腸系膜血管造影證實(shí)有腸系腸動脈栓塞而無腸壞死的病人,可行尿激酶溶栓治療,但必須控制在腹痛8h以內(nèi)無腹膜刺激征者。如此可避免腸管的切除或縮小壞死的范圍,一定程度上降低病死率。③經(jīng)股動脈穿刺腸系膜上動脈吸栓治療： 近年來有學(xué)者用口徑大、帶有擴(kuò)張管的動脈長鞘作為取栓工具,負(fù)壓抽吸取栓,取栓同時可給予罌粟堿解痙和尿激酶溶栓,效果滿意。（3）手術(shù)治療：對于原有心臟瓣膜疾病或房顫的病人出現(xiàn)急性腹痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞升高和代謝性酸中毒等表現(xiàn)時,應(yīng)積極施行剖腹探查術(shù)。急性腸系膜上動脈栓塞手術(shù)術(shù)式: ①動脈切開取栓術(shù)：急性腸系膜上動脈栓塞早期,可單純行栓子摘除術(shù),如能恢復(fù)腸系膜上動脈血流,重新評估受累的腸段生機(jī),切除無生機(jī)的腸段并決定是吻合還是外置。即使病人已發(fā)生腸梗死也應(yīng)先行取栓術(shù),改善缺血腸管血液供應(yīng),腸切除范圍縮小,避免短腸綜合征。經(jīng)腸系膜上動脈切開用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓是主要的手術(shù)方法。② 腸系膜上動脈轉(zhuǎn)流術(shù)：如栓塞段較長,栓子取出后仍無血液流出或不暢,說明近端動脈有阻塞性病變,可施行轉(zhuǎn)流術(shù)。臨床上多采用自體大隱靜脈(也可用人造血管)在腹主動脈或髂動脈與栓塞以下通暢的腸系膜上動脈間做搭橋手術(shù)。③腸切除術(shù)：手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)栓塞位于一個分支或主干的遠(yuǎn)端,腸管已缺血壞死但范圍不大者,應(yīng)及早行壞死腸管切除術(shù)。對于不能完全肯定腸管是否仍有活力者,可將可疑腸管外置,盡量避免對高危病人的干擾,待病人度過急性期后再行二次處理,或?qū)⒒謴?fù)活力的腸管放入腹腔,或?qū)o活力的腸管安全切除。小貼士：急性腸系膜上動脈栓塞的病死率極高,而盡早正確診斷、及時治療是降低病死率的關(guān)鍵。因此,當(dāng)臨床醫(yī)生對患者家屬交代患者有本病的可能時，患者家屬應(yīng)首先做好最壞結(jié)果的心理準(zhǔn)備，同時盡最大可能配合醫(yī)生的各種要求如手術(shù)知情同意書簽字等，切莫把搶救時間耽誤在這些方面。要知道當(dāng)已有腸梗阻乃至腹膜炎征象時，搶救時間是以分鐘來計(jì)算的, 醫(yī)生需要果斷地進(jìn)行手術(shù)探查來明確診斷及進(jìn)行治療，此時不可再強(qiáng)調(diào)術(shù)前診斷的精確性而耽誤治療時間,患者家屬更是不要緊緊糾纏在診斷的把握性上，而要盡快配合醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備，使其能夠力爭取栓或行血管架橋以恢復(fù)腸道血供,并切除壞死腸管及栓塞的腸系膜。如此才能在一定程度上提高急性腸系膜上動脈栓塞患者的救治成功率。何謂腸系膜靜脈血栓形成？有何表現(xiàn)？腸系膜靜脈血栓形成占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15% ,通常累及腸系膜上靜脈,而腸系膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現(xiàn)較為隱襲,診斷往往被延誤,大多數(shù)病例是在開腹探查時才獲得確切診斷。腸系膜靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。病因明確者稱為繼發(fā)性,病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性。隨著對遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態(tài)識別能力的增強(qiáng),特發(fā)性病例在本病所占的比例在逐漸縮小,目前約75%的腸系膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導(dǎo)致的高凝狀態(tài),如腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者占年輕女性腸系膜上靜脈栓塞病人的9% ～18%。腸系膜靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3種。急性者發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周而未發(fā)生腸壞死的病人。慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥,其治療的重點(diǎn)在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。大多數(shù)病人表現(xiàn)為亞急性過程,不出現(xiàn)腸壞死或曲張靜脈出血。但也有病人在長時間腹痛以后出現(xiàn)腸壞死,所以所謂急性和亞急性表現(xiàn)并不能截然分開。不論動脈或靜脈血栓形成,腸系膜血管缺血的臨床表現(xiàn)都是與體格檢查不吻合的腹部疼痛。腸系膜靜脈血栓形成的疼痛多位于中腹部,呈絞痛性質(zhì),提示病變起源于小腸。癥狀持續(xù)時間差別較大, 75%以上的病人就診時癥狀已超過2天。常伴有惡心、食欲減退及嘔吐。15%的病人有嘔血、便血或黑便,近1 /2的病人大便潛血檢查呈陽性。由于發(fā)病率相對較低且癥狀缺乏特異性,往往延誤診斷。最初的體格檢查可以完全正常。病程后期可出現(xiàn)發(fā)熱、腹肌緊張和反跳痛,提示出現(xiàn)腸壞死。約1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎體征。腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)的滲出可導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定,收縮壓< 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)提示預(yù)后不良。如何診治腸系膜靜脈血栓形成？通常血液化驗(yàn)對腸系膜靜脈血栓形成的診斷沒有幫助,代謝性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用來判定存在腸壞死,但往往是疾病晚期的表現(xiàn)。50% ～75%的病人腹平片檢查正常,僅有5%的病人表現(xiàn)特殊的腸缺血征象:腸腔出現(xiàn)指壓征提示腸黏膜缺血,腸壁氣腫或門靜脈游離氣體是腸系膜靜脈血栓形成所導(dǎo)致的腸梗死的特征性表現(xiàn)。腹部彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓,但對于懷疑有腸系膜靜脈血栓形成的病例應(yīng)選用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 。CT檢查可以使90%的病人獲得診斷,但對于早期門靜脈內(nèi)小的血栓的診斷準(zhǔn)確性降低。選擇性腸系膜血管造影可以顯示位于大的靜脈內(nèi)的血栓,或腸系膜靜脈顯影延遲。磁共振成像對診斷腸系膜靜脈血栓形成具有較高的敏感性和特異性,但其檢查過程較為復(fù)雜,普及性差。隨著技術(shù)的進(jìn)步,磁共振成像在腸系膜靜脈血栓形成的診斷方法中必將占有一席之地。腸系膜靜脈血栓形成的病人可以有漿液血性腹水,這時診斷性腹腔穿刺可能會對診斷有所幫助。腹腔鏡檢查中的氣腹操作可能增加腹腔內(nèi)壓,減少腸系膜血流量,應(yīng)避免使用。由于結(jié)腸和十二指腸很少被累及,故纖維結(jié)腸鏡和胃十二指腸鏡檢查的價值有限。內(nèi)鏡超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成,但由于在檢查中造成腸管擴(kuò)張,最好用于無急性癥狀的病人。對于腸系膜靜脈血栓形成的病例, CT是最好的檢查方法,不僅可以顯示腸系膜血管并確定受累腸管的范圍,還可以排除其他導(dǎo)致腹痛的疾病。腸系膜血管造影則應(yīng)在懷疑有血栓形成傾向病人使用,這種情況下血栓往往位于腸系膜靜脈系統(tǒng)中較小的血管中。腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。對急性或亞急性腸系膜缺血的病人,一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查，但有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。在術(shù)中如果腸系膜靜脈血栓形成的診斷得以確立,即應(yīng)開始抗凝治療。由于缺血區(qū)腸管和正常腸管之間缺乏明確的界限,一味強(qiáng)調(diào)獲得正常的腸管斷端進(jìn)行腸切除可能導(dǎo)致切除過多有生機(jī)的腸管。故對該病實(shí)施腸切除的態(tài)度應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎,以盡可能保存有生機(jī)的腸管為原則。為避免切除過多可能存在生機(jī)的腸管,最好采取24小時后二次探查的方法。二次探查對于受累腸管廣泛且存在一定腸系膜血流的病人尤其適用。在某些情況下,也可選擇實(shí)施保守的腸切除后不進(jìn)行腸管一期吻合,而將斷端拖出腹壁造口的方法,將造口作為觀察腸管生機(jī)的窗口,可以使一些條件較差的病人免于二次探查。少數(shù)情況下,如果血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈,可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓,不宜實(shí)施取拴術(shù)。動脈痙攣是一種常見情況,通過聯(lián)合應(yīng)用動脈內(nèi)罌粟堿輸注、抗凝以及二次探查的方法,可以避免切除有可能恢復(fù)生機(jī)的缺血腸管。如果沒有出現(xiàn)腸壞死,腸系膜靜脈血栓形成可以不采取手術(shù),而給予藥物治療。不過目前還沒有指標(biāo)能夠準(zhǔn)確地指示病人腸壞死的危險。對于沒有腹膜炎或穿孔的病人,不需要靜脈抗生素治療。但是,在患病早期立即給予肝素抗凝治療,可以明顯提高病人的存活率,降低復(fù)發(fā)率,即使在手術(shù)中應(yīng)用也在所不惜。全身肝素治療開始時可給予肝素5 000U靜脈注射,隨后持續(xù)輸注,保持活化部分凝血活酶時間為正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情況,如果出現(xiàn)腸壞死的風(fēng)險大于消化道出血的風(fēng)險,也可以給予抗凝治療。其他支持治療手段包括胃吸引、液體復(fù)蘇和禁食。在明確腸管無進(jìn)一步缺血后,可口服抗凝藥物。盡管可能出現(xiàn)食管靜脈曲張和出血,但長期抗凝治療的好處仍然超過出血的風(fēng)險。對沒有新的血栓形成的病人,抗凝治療的時間應(yīng)維持6個月至1年。將導(dǎo)管置入門靜脈注入尿激酶或組織纖維蛋白溶酶激活物,進(jìn)行直接溶栓的方法只有少量嘗試性報(bào)道。由于有較高的出血風(fēng)險,且病人就診較晚,溶栓治療成功率低,使該方法只能在少數(shù)病例取得成功。如果血栓位于較大的血管,預(yù)后較差,實(shí)施直接溶栓的預(yù)期效益超過出血的風(fēng)險,可以考慮進(jìn)行插管直接溶栓。何謂網(wǎng)膜炎？網(wǎng)膜炎（Omentits）絕大多數(shù)是由腹腔內(nèi)各種炎癥引起。常見者如結(jié)核性腹膜炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性盆腔炎、憩室炎以及各種性質(zhì)的腹膜炎均可引起大網(wǎng)膜的炎癥，嚴(yán)重者后期可形成粘連。這種急性炎癥一般隨著原發(fā)病灶的治愈而逐漸消退。除此之外，尚有原因不明的非特異性壞死性脂肪炎，又稱非特異性脂膜炎。大網(wǎng)膜是胃大彎延續(xù)的兩層腹膜向下懸垂掩蓋小腸和結(jié)腸，于盆腔上緣附近返折射于橫結(jié)腸上有四層間皮，但在發(fā)育過程中中央兩層間皮融合一并逐漸消失。大網(wǎng)膜的大小和脂肪含量高度可變，其血液循環(huán)豐富，網(wǎng)膜上的細(xì)胞有很強(qiáng)的吸收和抗感染能力。通過細(xì)胞增生、纖維組織形成和粘連具有迅速修復(fù)能力。網(wǎng)膜的蜂窩組織富含巨噬細(xì)胞，如注入腹腔細(xì)菌或碳顆?？杀痪W(wǎng)膜很快移走，隨后可在網(wǎng)膜間皮的吞噬細(xì)胞內(nèi)見到。網(wǎng)膜可粘連到炎癥及穿孔的部位、腹腔異物如子彈或紗布團(tuán)常被大網(wǎng)膜完全包裹。然而，大網(wǎng)膜并非總是有益的。由于它的生理解剖特性，也可引起一些疾病，但較罕見，有扭轉(zhuǎn)、囊腫、梗死，偶爾也有腫瘤。炎癥多為周圍臟器炎癥波及，極少單獨(dú)發(fā)生。網(wǎng)膜炎有哪些表現(xiàn)？如何診治？引起網(wǎng)膜炎的各種炎癥疾病表現(xiàn)常較顯著，并各具特點(diǎn)。網(wǎng)膜炎主要癥狀是腹痛，多為慢性腹部持續(xù)性或陣發(fā)性隱痛不適，可伴有腹脹、食欲不振等消化功能紊亂癥狀。腹痛多在右側(cè)腹部，粘連發(fā)生后可引起痙攣性腹痛、腹脹和惡心等不全梗阻表現(xiàn)，也可有腹內(nèi)牽拉感。局部可有壓痛或觸及有壓痛而邊界不清包塊。診斷比較困難，輕者多被原發(fā)病灶掩蓋，既往有腹膜炎病史，現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐和腹部包塊等梗阻表現(xiàn)者應(yīng)想到網(wǎng)膜炎。輔助檢查X線造影可正常，亦可表現(xiàn)有腸管粘連。癥狀輕者應(yīng)進(jìn)食纖維素少的食物，忌暴飲暴動食，以緩解癥狀。有梗阻癥狀者且內(nèi)科治療效果不佳時，應(yīng)采取手術(shù)治療。本文系李國遜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

結(jié)核病是世界范圍內(nèi)每年因傳染病而亡故的首位病因。近年來，結(jié)核的發(fā)病率有上升的趨勢。結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，結(jié)核性腹膜炎起病隱匿，癥狀、體征不特異，故臨床上早期診斷困難，從而延誤治療時機(jī)。我們回顧分析了56例結(jié)核性腹膜炎患者的超聲圖像特點(diǎn)，旨在評價超聲檢查對結(jié)核性腹膜炎的診斷價值。1 資料與方法1.1 研究對象 56例結(jié)核性腹膜炎全部為我院2007年6月～2009年3月住院或門診患者，其中男22例， 女34例，年齡16～71歲。本組病例均經(jīng)超聲、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)等檢查確診，并經(jīng)抗癆治療痊愈。1.2 使用儀器 GE LOGIC500型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。1.3 檢查方法 常規(guī)取平臥位，必要時取左側(cè)或右側(cè)臥位，探頭按右上腹、右下腹 、左上腹、左下腹等順序行縱、橫、斜等多切面掃查。觀察壁腹膜、腸壁漿膜層及大網(wǎng)膜有無增厚，腹腔有無異常淋巴結(jié)，腸管有無粘連等，若發(fā)現(xiàn)腹膜腔內(nèi)有腹水無回聲區(qū)時，注意腹水無回聲區(qū)內(nèi)有無條狀或網(wǎng)格狀光帶回聲及腹水透聲情況。2 結(jié)果本組56例中超聲診斷明確 52例，正確診斷率為92.9％，漏診和誤診4例，占7.1％。本組56例患者超聲均檢出腹水，其中腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶者48例（占85.7%）；超聲檢出壁腹膜增厚者45例（占80.4%）；腸壁漿膜層增厚者37例（占66.1%）；大網(wǎng)膜增厚者 44例 (占78.6%)；腸管粘連者 39例（占69.6%）腹腔檢出異常淋巴結(jié)者48例（占85.7%）。結(jié)核性腹膜炎的超聲表現(xiàn)較復(fù)雜多變，本組病例可分為以下幾種類型。單純性腹水型：20例，占35.7％。以中等量至大量腹水多見， 超聲圖像表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可探及游離無回聲區(qū)彌漫全腹，可見腸管漂浮其中，大部分患者腹水透聲性差，內(nèi)常見細(xì)小的點(diǎn)狀低回聲漂浮，部分患者可探及腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶。包裹積液型：4例，占7.14%。超聲圖像表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可探及單個或多個類圓形或形態(tài)不規(guī)則的無回聲液性暗區(qū)，周圍為腸管或網(wǎng)膜包裹，液性暗區(qū)內(nèi)可探及強(qiáng)回聲光點(diǎn)。腹膜彌漫增厚型：7例，占12.5％。超聲圖像表現(xiàn)為壁腹膜及臟層腹膜呈片狀不規(guī)則性增厚，回聲減低，腸道氣體反射明顯減少，蠕動減弱。粘連梗阻型：10例，占17.9%。腹腔內(nèi)散在少量游離性液性暗區(qū)，腸管粘連時表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高回聲，腸管積液積氣較少，蠕動減弱。發(fā)作性小腸不全梗阻為其特征，腸梗阻時梗阻近端腸管呈擴(kuò)張狀?；旌闲停?5例，占 26.8％。超聲表現(xiàn)同時具備上述幾種類型的特點(diǎn)。3 討論結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，其主要病理改變?yōu)楦鼓さ难仔猿溲?、水腫，纖維蛋白滲出使腹膜增厚、毛糙、腸管粘連，而液體滲出形成腹水或積膿是其主要臨床特征[1]。大網(wǎng)膜增厚主要是結(jié)核桿菌感染引起滲出、增殖 、千酪樣病變所致[2]。本組病例均有不同程度的腹水，而且以中等量以上居多，內(nèi)常見細(xì)小的點(diǎn)狀低回聲漂浮，部分患者可探及腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶。這主要是由于炎性物質(zhì)及纖維蛋白滲出所致。本型主要與肝硬化性腹水、心腎疾病所致腹水以及癌性腹水相鑒別。肝硬化性腹水、心腎疾病所致腹水為漏出液，透聲性好，腹水內(nèi)無纖維光帶，腸管漂浮其中，形態(tài)、蠕動良好；同時還可以掃查到肝臟、心臟及腎臟相應(yīng)病變的聲像圖改變。癌性腹水透聲也較差，但癌性腹水增長迅速，腹水常為大量，不易吸收，找到原發(fā)病灶是鑒別診斷的關(guān)鍵。腹膜彌漫增厚型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)與腹膜間皮瘤或腹膜黏液瘤相鑒別。在超聲圖像上都表現(xiàn)有腹水、腹膜的片狀不規(guī)則性增厚，回聲減低，甚至在腸系膜、腹主動脈及下腔靜脈周圍常探及腫大的淋巴結(jié)，但后者很少出現(xiàn)腸管壁的彌漫性增厚，腹水的細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查可以有效的幫助我們進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)結(jié)核性腹膜炎合并腸結(jié)核時，增厚的腸壁呈“假腎征”聲像而易誤診為腸道腫瘤，腸結(jié)核好發(fā)回盲部，可累及回腸。而腸道腫瘤以結(jié)腸癌多見，多不累及回腸以結(jié)腸肝曲、脾曲多見。粘連梗阻型結(jié)核性腹膜炎術(shù)中改變?yōu)楦鼓っ黠@增厚，大網(wǎng)膜收縮呈團(tuán)，并見腸系膜有大小不等的淋巴結(jié)。腸系膜、網(wǎng)膜、小腸袢、淋巴結(jié)及腸壁相互粘連成團(tuán)，切開可見干酪樣壞死并少量滲出物[3]。本組2例粘連梗阻型結(jié)核性腹膜炎誤認(rèn)為腹腔腫瘤。此外，在結(jié)核治療過程中超聲可有效觀察腹內(nèi)病變的動態(tài)變化。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腹水，超聲見腹膜分隔、腹水混濁、腹膜增厚、腸管粘連呈團(tuán)塊狀或伴有腸梗阻者，應(yīng)提示結(jié)核性腹膜炎的診斷。同時，我們還要提高對結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷意識，密切結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室或其它影像學(xué)檢查資料，作綜合分析是至關(guān)重要的?？傊暀z查對結(jié)核性腹膜炎的診斷有重要價值，是檢查結(jié)核性腹膜炎的首選方法。它具有簡便易行、無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查不僅能發(fā)現(xiàn)腹腔積液的有無、多少以及纖維化及包裹位置，必要時還可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺抽取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)一步明確病因，有助于臨床早期診斷、選擇合理的治療方案。

本病的治療關(guān)鍵在于堅(jiān)持進(jìn)行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)與防止并發(fā)癥的目的。治療中應(yīng)注意休息與營養(yǎng)，作為重要的輔助措施，以調(diào)整全身情況，增強(qiáng)抗病能力。(一)全身支持療法對于一般狀態(tài)較好，僅有發(fā)熱、腹脹、消化不良的病人，可給于易消化的半流食。消化道癥狀一旦減輕，即可給高熱量、高蛋白質(zhì)飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)，增加抵抗力。對于粘連型或干酪型結(jié)核性腹膜炎病人，可給于含纖維素較少、富有蛋白質(zhì)與維生素的高熱量半流飲食。含有纖維素較多的食物能增加腸蠕動，可誘發(fā)腸梗阻。不能進(jìn)食的病人應(yīng)輸液，補(bǔ)充足夠的液體和離子。極度衰弱嚴(yán)重貧血者，應(yīng)進(jìn)行小量多次輸血，使機(jī)體的一般狀態(tài)能迅速得到改善。(二)抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物的使用應(yīng)該按著合理化療的原則進(jìn)行。所謂合理化療的原則，就是指用藥要做到“早期、規(guī)律、適量、聯(lián)用、全程”，在這一原則的指導(dǎo)下，制定具體的化療方案。既往常用標(biāo)化方案為2HPS/10HP。自RFP問世后，則多以2SHRZ/7HRE等聯(lián)合治療。(三)腹腔穿刺抽液腹腔穿刺抽液對于結(jié)核性腹膜炎，特別是對于腹水型結(jié)核性腹膜炎來說，既是診斷與鑒別的需要，也是對腹水型有多量腹水病人的治療手段之一。從治療意義上說，一方面可以減輕病人的中毒癥狀，另一方面在抽出的大量腹水中含有許多纖維素，可以減少治愈后的腹腔粘連，提高療效。抽腹水的數(shù)量應(yīng)該適當(dāng)掌握。有些學(xué)者主張抽液量可在1000～1500ml左右，以免一次抽液過多造成腹腔壓力下降后的腹腔血管擴(kuò)張，使有效循環(huán)量下降，血壓降低。我們認(rèn)為抽液量應(yīng)該根據(jù)病人的腹水量和抽液時病人的情況決定，抽液的速度應(yīng)該緩慢。如果腹水很多，病人可以適應(yīng)，在抽液過程中沒有不良反應(yīng)，諸如心悸，頭暈，惡心，出冷汗等，可以進(jìn)行大量抽液。有人提出大量抽液會損失蛋白質(zhì)，也有人認(rèn)為腹腔滲液中的蛋白質(zhì)對病人并無用途，留于腹腔之內(nèi)會導(dǎo)致或加重粘連的發(fā)生。另外腹腔內(nèi)注藥，毛長庚等報(bào)道尿激酶腹腔內(nèi)注射治療結(jié)核性腹膜炎療效觀察指出：腹腔穿刺抽液后注射異煙肼0.1g+尿激酶10萬單位，能提高抗癆效果，減緩腹腔粘連的形成。(四)激素的應(yīng)用對于結(jié)核性腹膜炎來說，腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)證是腹水型、急性粟粒性的病人。這種類型的病人，腎上腺皮質(zhì)激素在有效的抗結(jié)核藥物配合應(yīng)用下，可以迅速減輕全身中毒癥狀，退熱，增進(jìn)食欲，提高機(jī)體的抵抗力，改善病人的一般狀態(tài)。對于腹水型病人，可以減少滲出，加快腹水吸收，減少粘連?？傊瑢ι鲜鰞煞N類型的病人，腎上腺皮質(zhì)激素的正確使用可以提高療效。當(dāng)腹水型結(jié)核性腹膜炎的病人其腹水趨于結(jié)核性化膿性時，在腹水型結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸結(jié)核時及干酪型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)視為腎上腺皮質(zhì)激素的禁忌證。(五)中藥治療以增液承氣湯加味輔助抗癆藥治療結(jié)核性腹膜炎，療效優(yōu)于單純西藥抗癆治療，腹痛、便秘等癥狀減輕效果明顯，病程縮短。大大減輕了患者的痛苦。治療方法：在常規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上，同時服用中草藥?；痉剑盒?5g、生地10g、麥冬10g、大黃（后下）5g，芒硝（沖服）4g、枳實(shí)10g、厚樸10g、當(dāng)歸10g、桃仁10g、炒檳榔10g。(六)外科手術(shù)治療主要是在某些嚴(yán)重并發(fā)癥時或少數(shù)結(jié)核性腹膜炎病人中采用。外科手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是：⒈腸梗阻，主要是通過保守治療無效，而且病情逐漸加重的不全腸梗阻，以及完全性腸梗阻。手術(shù)方式包括粘連松解術(shù)，腸管引流術(shù)，腸排隊(duì)術(shù)，腸部分切除吻合術(shù)，粘連腫塊切除術(shù)等。⒉在腸管穿孔或腹腔淋巴結(jié)破潰形成化膿性腹膜炎或急性結(jié)核性腹膜炎時，可以修補(bǔ)腸管的穿孔，切除病區(qū)腸管，清除腹腔內(nèi)的化膿物。⒊在形成腹壁瘺時，可切除瘺道，對腹腔內(nèi)的膿腔行病灶清除。⒋在形成糞瘺時，可切除病區(qū)腹壁的瘺道，修補(bǔ)腸管的穿孔，或切除病區(qū)腸管。