結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。簡介 結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病機理 小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。 原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。 結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。病理分型 1.漿液型2腦低腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期 1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。 2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。 3.晚期（昏迷期）約1 ～2周意識障礙加重反復(fù)驚厥，神志進入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎 1.較大兒童患結(jié)腦時，多因腦實質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。 2.有時表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐。可見視神經(jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。 3.因中耳、乳突結(jié)核擴散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，則易誤為腦膿腫。 4.六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。診斷與鑒別診斷 小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù) 1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進行腦脊液檢查。 2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時，均應(yīng)進行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。 3.腦脊液檢查 （1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細胞數(shù)一般增高，急性進展期或結(jié)核瘤破潰時可顯著增高。但疾病早期細胞數(shù)可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。糖 與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。 （2）淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價值。 （3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。 （4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。 4.其它檢查 （1）結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。 （2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。 （3）外周血象可見白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。（二）鑒別論斷 結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。 1.化膿性腦膜炎 2.病毒性腦膜腦炎 3.新型隱球菌腦膜炎治療（一）一般治療 早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好?？蛇x用強的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點3 ～5天后改為強的松口服。（四）對癥治療 1.腦壓增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 ～6小時一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要時腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。 2.高熱、驚厥 按后處理。 3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應(yīng)補足所需的水分和鈉鹽。（五）鞘內(nèi)用藥 對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。（六）注意事項 1 時機不當(dāng) 結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時機。據(jù)統(tǒng)計：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。 2 沒有聯(lián)合用藥，療程不足 聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。 3 是否合理應(yīng)用激素 對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。 4 是否及時處理并發(fā)癥 結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時治療，必然影響療效。 5 有無混合感染 如結(jié)核性腦膜炎同時有細菌、病毒等感染，由于未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。 6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。 7 有無基礎(chǔ)疾病 如自身免疫力低下，同時有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。 8個體差異 由于個體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。結(jié)核性腦膜炎預(yù)后 近幾年來，由于診斷方法的改進和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。

CSF壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細胞顯著增多，常為（50-500×106/L）；蛋白增高，通常為1-2g/L, 糖及氯化物下降，典型CSF改變可高度提示診斷。

結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。簡介結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病機理小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。病理分型1.漿液型2.腦低腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。3.晚期（昏迷期）約1 ～2周 意識障礙加重反復(fù)驚厥，神志進入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎1.較大兒童患結(jié)腦時，多因腦實質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。2.有時表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐。可見視神經(jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。3.因中耳、乳突結(jié)核擴散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，則易誤為腦膿腫。4.六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。診斷與鑒別診斷小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù)1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進行腦脊液檢查。2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時，均應(yīng)進行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。3.腦脊液檢查（1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細胞數(shù)一般增高，急性進展期或結(jié)核瘤破潰時可顯著增高。但疾病早期細胞數(shù)可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。糖 與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。（2）淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價值。（3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。（4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。4.其它檢查（1）結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。（2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。（3）外周血象可見白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。（二）鑒別論斷結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。1.化膿性腦膜炎2.病毒性腦膜腦炎3.新型隱球菌腦膜炎 治療（一）一般治療早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。可選用強的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點3 ～5天后改為強的松口服。（四）對癥治療1.腦壓增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 ～6小時一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要時腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。2.高熱、驚厥 按后處理。3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應(yīng)補足所需的水分和鈉鹽。（五）鞘內(nèi)用藥對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。（六）注意事項1.時機不當(dāng)結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時機。據(jù)統(tǒng)計：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。2.沒有聯(lián)合用藥，療程不足聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。3.是否合理應(yīng)用激素對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。4.是否及時處理并發(fā)癥結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時治療，必然影響療效。5.有無混合感染如結(jié)核性腦膜炎同時有細菌、病毒等感染，由于未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。6.有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。7.有無基礎(chǔ)疾病如自身免疫力低下，同時有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。8.個體差異由于個體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。結(jié)核性腦膜炎預(yù)后近幾年來，由于診斷方法的改進和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 12月2號前開始頭暈，惡心，嘔吐，咳嗽，開始以為是感冒發(fā)燒，點了5天點滴，沒見好，到縣醫(yī)院就醫(yī)，已做血常規(guī)，血沉，尿培養(yǎng)，得出是缺鈉，采取補鈉及抗生素治療，沒有顯效，反復(fù)高燒伴有頭痛，頸痛，沒有嘔吐，情緒煩躁不安，發(fā)燒癥狀時好時壞，精神狀況也是，12月17日上午做腰穿得出370壓力，清色，做腦CT有一塊斑點，12月17日12點出現(xiàn)昏迷，晚上8點清醒，但,情緒煩躁不安,說話不清，視力重影，記憶不好，一會認識，一會不認識。這種癥狀能診斷為腦炎嗎，什么性質(zhì)腦膜炎？請醫(yī)生急告知，謝謝 到縣人民醫(yī)院采取補鈉及抗生素治療，沒有效果，現(xiàn)已轉(zhuǎn)到市人民醫(yī)院，做腰穿檢驗得出：壓力150-160左右，腦脊液隨病情而改變，白細胞增多，做磁共振檢查有腦積水，但還沒有確診是什么性質(zhì)腦炎，現(xiàn)按一般腦炎來治理， 根據(jù)癥狀請診斷是什么性質(zhì)的腦炎廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，看您提供的病史，肯定是個腦炎，但是具體是那一種，還說不定。病毒性和結(jié)核性的可能性都有，要小心結(jié)核性腦膜腦炎，這種病很兇險，有時又不典型，很難判斷。必要時可以按結(jié)核性治療?；颊撸撼醪酱_定為結(jié)核性腦膜炎，病人已深度昏迷，腦水腫明顯，童孔已沒有反光，反復(fù)發(fā)燒白天38.6左右,晚上39-40度,現(xiàn)每天打抗結(jié)核藥，1000毫升激素，4支維護腦細胞這藥，,這種情況應(yīng)怎樣治療,廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，既然已經(jīng)確診為結(jié)核性腦膜腦炎，那就好辦。使用抗結(jié)核藥物3-4聯(lián)，堅持治療，定期復(fù)查腦脊液，預(yù)防并發(fā)癥，肺炎及褥瘡。注意水電解質(zhì)平衡，尤其是頑固性低鈉低氯。必要時手術(shù)治療腦水腫。好轉(zhuǎn)以后堅持服用抗結(jié)核藥物一年。患者：施大夫，你好，現(xiàn)將腰穿檢查結(jié)果給你看，請診斷是否結(jié)核性腦膜炎？ 20號做的腰穿結(jié)果：顏色：無色。透明度：清晰，無凝塊。潘氏試驗：陰性（+++）白細胞：246 紅細胞：32 中性粒細胞：63 淋巴細胞：37 22號做的腰穿結(jié)果：顏色：無色。透明度：清晰，無凝塊。潘氏試驗：陰性（++）白細胞：280 紅細胞：100 中性粒細胞：71 淋巴細胞：29 氯：94 葡萄糖：2.09 蛋白:1.06 鈉:135 碳酸氫根:250 腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗:陰性 抗酸桿菌:未找到墨汁染色隱球細菌檢查:未找到涂片細菌檢查:未找到廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，看您提供的腦脊液結(jié)果，氯化物很低，需然沒有找到結(jié)核桿菌，顏色也很清涼，但還是要考慮結(jié)核性腦膜腦炎。這種腦炎很兇險，需要使用3-4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，時間還比較長。預(yù)防并發(fā)癥。還要使用激素防止腦膜粘連引起腦積水。注意調(diào)整水電解質(zhì)平衡。患者：22號開始用上抗結(jié)核藥,仍舊反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右,根據(jù)腰穿結(jié)果是否是結(jié)核性腦膜炎, 現(xiàn)病情是這樣,雙眼不對稱,血壓偏低,,還是處于昏迷,除了28號那天出現(xiàn)體溫正常之外,一直是反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右.都是采用物理降溫,這樣的病情,應(yīng)怎么樣治療,病人能醒過來嗎,患者：腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗:陽性患者：腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗:陽性 （前面打錯了字：應(yīng)把陰改為陽）患者：腦脊液的表現(xiàn)比較支持結(jié)核性；但是發(fā)病情況、進展速度、腦脊液中有紅細胞等不能排除單皰性腦炎,因為22號開始用上抗結(jié)核藥,仍舊反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右，如是結(jié)核，用藥后體溫很快會退的,曾經(jīng)2010年2月起一直有間隔性頭痛，晚上難以入睡，以為是睡眠不好引起，不在意。11月25日雙手 出現(xiàn)成群的針尖大至綠豆大水皰，全程約1 周愈后，12月1日晚上外出喝酒，當(dāng)晚全身感到灼熱。是否是結(jié)核性腦膜炎或是單純皰疹病毒性腦炎 ，二種都有可能廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，很少人兩種腦炎一起得。當(dāng)然，結(jié)核性腦膜腦炎可以同時合并肺部感染，這個一般是細菌性的，可以出現(xiàn)高熱不退。一年前感染的皰疹一般不會現(xiàn)在才發(fā)病。22號才使用抗結(jié)核藥物，才用10天，時間還不夠。必要時可以加大劑量。激素一般是鞘內(nèi)注射，防止腦膜粘連。當(dāng)然，因為沒有找到結(jié)核細菌，所以診斷還不能100%。只是病毒性一般由自限性，但是結(jié)核性如果不治療只會不斷加重，所以如果懷疑結(jié)核就一定要使用抗結(jié)核治療。同時使用抗病毒藥物應(yīng)該也沒有關(guān)系。有條件就是用丙種球蛋白增強免疫力。

結(jié)核性腦膜炎的治療(一)基礎(chǔ)治療目前國際上雖然提倡結(jié)核病的不住院治療，但由于結(jié)核性腦膜炎是一個重癥結(jié)核病，需要臥床休息，精心護理，膳食營養(yǎng)，尤其是昏迷和癱瘓的病人，不住院治療是難以達到治愈目的。(二)抗結(jié)核治療應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治療結(jié)核性腦膜炎的重要環(huán)節(jié)，療效的關(guān)鍵是早期、聯(lián)合使用強有力的能通過血腦屏障的殺菌藥物。常用方案：2HRZS（E）/7HR。結(jié)核性腦膜炎的治療藥物組成和療程，一般要比腦外結(jié)核病殺菌更要強，療效更要長。(三)激素的應(yīng)用激素具有抗炎、抗過敏、抗毒素和抗休克作用。結(jié)核性腦膜炎時利用其四抗作用，有利于減少毛細血管的通透性，炎性滲出，分泌物減少，降低顱內(nèi)壓；抑制結(jié)締組織增生，減少蛛網(wǎng)膜粘連，防止梗阻；抑制Herxheimer反應(yīng)，控制體溫、減少動脈內(nèi)膜炎和腦軟化以及神經(jīng)根炎等，有著重要的意義。激素的應(yīng)用必須在有力的抗結(jié)核藥物保障下使用，使用過早可使結(jié)核病廣泛播散。使用原則是早期從大劑量開始，逐漸減量，短療程。如開始時強的松30mg/d，連續(xù)2周，第3周改為20mg/d，第4周改為10mg/d，以后每周遞減5mg，最后5mg時應(yīng)用2周停用激素。一般療程為6周，但也要靈活掌握，如在減量后有不適或癥狀有反跳現(xiàn)象，可適當(dāng)延長療程。(四)高顱壓的治療⒈脫水療法：包括高滲性脫水藥和利尿性脫水藥。二者可根據(jù)病情決定單用、聯(lián)用。現(xiàn)將常用的幾種藥分別介紹如下：⑴高滲性脫水藥：①甘露醇：20%甘露醇250ml，快速靜點，一般在20min內(nèi)滴完，20min內(nèi)發(fā)揮其作用，降顱壓0.14～0.19kPa，2～3h降低至最低水平，持續(xù)時間4～6h，因此6h后可重復(fù)使用。②高滲糖：50%葡萄糖60～100ml快速靜點或靜脈注射，3～6h可重復(fù)1次，其療效差，作用時間短，可與甘露醇交替使用。③山梨醇：25%山梨醇250ml，快速靜點，時間同甘露醇，其發(fā)揮作用慢，2h達高效，維持療效短，2～3h。④尿素液：30%尿素液90ml靜脈注射，作用最強，湊效最快15～30min，持續(xù)時間長4～8h，可適用于顱壓較高者。其不良反應(yīng)有反跳作用，局部刺激性強，能增加血中非蛋白氮，腎功能不全者禁用。以上4種為高滲性脫水藥，其中任選2種可交替使用，也可與下列利尿性脫水藥交替使用。⑵利尿性脫水藥：包括速尿、雙氫克尿塞、氨苯喋啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，還有抑制腦脊液分泌作用，常用量250mg，3次/d，長期服用產(chǎn)生耐藥性，可間斷服用，逐漸減量至停用。肌注速尿20～40mg，20min后，降顱壓0.39～0.49kPa。⒉腰穿引流：對上述藥物治療效果不滿意，癥狀持續(xù)存在，顱壓在1.8～2.7kPa（200～300mmH2O）之間，可考慮腰穿引流。一般引流腦脊液10～15ml，每周1～2次，每次時間不能少于10min，如腦壓過高，引流速度過快，也易形成腦疝，因此穿刺放液時穿刺針芯不能全部抽出，以便控制速度。一次引流腦脊液10ml立即降壓1.47～1.96kPa，立竿見影，簡單易行。操作結(jié)束患者去枕平臥4h后，才可以加枕，或適當(dāng)下地活動。⒊側(cè)腦室引流：結(jié)核性腦膜炎顱壓急劇升高為臨床上常見的一種危象，腦干生命中樞受壓可很快造成呼吸停止。由于此種方法易出現(xiàn)感染，操作較為復(fù)雜，并不常用。適應(yīng)證：①在緊急情況下可以應(yīng)用，如結(jié)核性腦膜炎急性期顱壓升高迅速，給予脫水劑、腰穿引流療效不佳。②有嚴(yán)重的梗阻性腦積水、腦室增寬，有嚴(yán)重的顱壓增高出現(xiàn)危象。③慢性腦積水急性發(fā)作，或慢性進行性腦積水用其他措施無效時，可考慮應(yīng)用。⒋鞘內(nèi)注藥：本方法是目前比較公認有效的一種方法，常用藥物INH50～100mg+地塞米松1～2mg，一次鞘內(nèi)注入，開始每日1次，3天后隔日1次，7次為一療程。注藥前要放腦脊液5～6ml。有人主張加入α糜蛋白酶效果更好，有助于減少蛛網(wǎng)膜粘連。待病情好轉(zhuǎn)，腦脊液恢復(fù)正常，則逐漸停用。鞘內(nèi)注藥的優(yōu)點：①局部藥物濃度增高，發(fā)揮充分的治療作用。②由于激素有抗纖維化作用，減少或防止蛛網(wǎng)膜粘連。③迅速降低炎性細胞和蛋白含量，有效的預(yù)防和治療椎管內(nèi)腦脊液的阻塞。適應(yīng)證：①常規(guī)治療1個月不見好轉(zhuǎn)，或腦脊液繼續(xù)惡化。②耐藥、晚期和復(fù)發(fā)病例。③腦脊液細胞分離現(xiàn)象，即細胞數(shù)低而蛋白含量高。④有發(fā)生椎管粘連或梗阻的趨勢。⑤脊髓型結(jié)核性腦膜炎。⑥脊髓蛛網(wǎng)膜炎導(dǎo)致椎管已經(jīng)狹窄或阻塞。⒌腦血管擴張藥物應(yīng)用：結(jié)核性腦膜炎可繼發(fā)動脈內(nèi)膜炎和全動脈炎，動脈內(nèi)膜纖維增生，管徑變細，血流不足，供血障礙或血栓形成，出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎并發(fā)缺血性腦血管病。表現(xiàn)為對側(cè)中樞性偏癱，半身感覺障礙，偏盲等，若病變發(fā)生在優(yōu)勢半球則出現(xiàn)失語。腦缺血缺氧可致腦水腫出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等。主要發(fā)生在小兒或中青年結(jié)核性腦膜炎的中晚期。預(yù)防和治療動脈內(nèi)膜炎除用激素外，還可應(yīng)用煙酸（200mg/d），或罌粟堿（60mg/d）或654-2（40mg/d）靜脈滴注，1次/d用藥期限2～4周左右。(五)腦代謝活化劑的治療結(jié)核性腦膜炎炎癥、水腫和充血可使腦細胞功能受到嚴(yán)重損害，為促進腦代謝，改善腦功能，防止或減少后遺癥，可在急性期過后，病情穩(wěn)定時應(yīng)用促進腦細胞代謝，改善腦功能。常用處方：10%葡萄糖500ml加入輔酶A100u+三磷酸腺苷40mg+細胞色素C20mg+胞二磷膽堿500mg靜脈點滴，1次/d。(六)腦疝的搶救一旦出現(xiàn)腦疝先兆，立即爭分奪秒進行搶救。搶救步驟：①建立“降壓環(huán)”，即甘露醇快速連續(xù)靜注，速尿肌注，地塞米松肌注或靜注；或甘露醇+速尿+地塞米松靜注。②使用上述治療后，腦壓仍持續(xù)較高，在3.15～3.6kPa（350～400mmH2O）以上，可立即加用腰穿引流，緩慢放液，放液量根據(jù)腦壓而定，但不能超過25ml。③如腦壓下降后又回升，應(yīng)采取側(cè)腦室引流，保持腦壓的穩(wěn)定性。

患者：結(jié)核性腦膜炎吃了一年藥,想復(fù)查,要檢查哪些方面？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蔣海山：需要安排以下檢查：1、腰穿腦脊液，了解壓力、常規(guī)、生化、細胞學(xué)、病原學(xué)是否正常；2、頭顱MRI+增強，了解有無腦積水、顱底粘連、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、腦結(jié)核瘤或結(jié)核性肉芽腫；3、抽血，查肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)有無異常。此外，如身體有其他不適可附加相關(guān)檢查，如合并癲癇抽搐需行腦電圖檢查，合并視物不清需行視覺誘發(fā)電位檢查，合并肢體無力、腱反射減弱需行肌電圖檢查等等。

(一)常規(guī)治療結(jié)核性胸膜炎患者機體多處于高度敏感狀態(tài)，常有其他潛在的或可見的結(jié)核病變存在，應(yīng)積極治療。如延誤或處理不當(dāng)，不僅會轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)核性膿胸或遺留胸膜肥厚粘連，影響肺功能，數(shù)年之后還可能發(fā)生肺內(nèi)以及肺外結(jié)核。對病原不明的滲出性胸膜炎，絕大多數(shù)是結(jié)核性的，應(yīng)按活動性結(jié)核病進行治療。治療原則為合理有效的化療，及早胸穿抽液以及適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。⒈抗結(jié)核藥物治療：當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者都提倡短程化療，具有療程短、療效高，藥物不良反應(yīng)少，便于督導(dǎo)等優(yōu)點。以異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）為主要短程化療方案，6個月療程的短化已被普遍公認的標(biāo)準(zhǔn)療程。結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核化療原則、方案與活動性肺結(jié)核治療相同。應(yīng)用2S（或E）HRZ/4HR、2S（或E）HRZ/4H3R3、9HRE方案治療。絕大部分患者均能取得滿意療效，且能減少發(fā)生肺內(nèi)、外結(jié)核病。復(fù)治病人可選用敏感藥物或二線藥物治療，療程以8～10個月為宜?；熎趹?yīng)注意肝功能變化。⒉胸腔穿刺抽液：胸腔積液壓迫胸腔，加重局部淋巴及血液循環(huán)障礙，影響滲液的吸收。另外還可刺激胸膜形成肥厚粘連，尤其對滲出的大量纖維蛋白吸收很慢，必然沉積在胸膜形成纖維苔，更加促進胸膜肥厚。因此，及早清除積液，可解除肺及心、血管壓迫，改善呼吸，減輕毒性癥狀。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜肥厚，免使肺功能遭受損害，同時大量纖維蛋白排出，降低胸水滲透壓，減少滲出，抽液后胸膜上淋巴及血液循環(huán)改善又促進了胸水吸收。國內(nèi)外學(xué)者大量研究資料表明積極抽胸水能降低胸膜肥厚發(fā)生率。本病經(jīng)確診，即應(yīng)在加強化療的同時，積極抽出胸腔積液。激素臨床應(yīng)用后，胸液吸收快，胸膜增厚減少，少量積液一般不需抽液，或只做診斷性穿刺。但有中量以上積液應(yīng)及早抽液，每周2～3次，直至胸液完全吸收。多數(shù)病例抽液3～5次可使積液消失，體溫下降，毒性癥狀減輕，且能使被壓迫的肺迅速擴張。每次抽液量一般不宜超過1000ml，過快、過多抽液使胸腔壓力驟降，可發(fā)生縱隔突然擺動，導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭、休克，以及壓縮肺突然張開，損傷肺毛細血管，通透性增加，造成“復(fù)張后肺水腫”。胸穿抽液偶爾并發(fā)“胸膜反應(yīng)”，患者表現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸脈細、四肢發(fā)涼、血壓降低，應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，多能自行緩解。必要時皮下注射0.1%的腎上腺素0.5ml，呼吸興奮劑，吸氧等措施，密切觀察神志，血壓變化，注意防止休克發(fā)生。要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無菌觀念，一般不會引起感染。⒊胸腔內(nèi)注藥⑴段慧萍報道胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎。方法：抽畢胸液，胸腔內(nèi)同時注入生理鹽水10ml+尿激酶1萬u～2萬u+異煙肼0.2+地塞米松5mg，每周1～2次，治療時間為1個月。胸液中的纖維蛋白可以使積液粘稠化，產(chǎn)生蛋白凝塊，積液呈多房小腔分隔改變，還可使胸膜腔臟、壁兩層纖維化，逐漸肥厚，影響肺功能。尿激酶屬第一代溶栓劑，可直接促使無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，促使纖維蛋白水解。胸腔注入尿激酶可以把胸腔中的纖溶酶原激活成纖溶酶，溶解腔內(nèi)的纖維蛋白，降低胸液的粘稠性，清除胸膜的粘連和間隔形成，增加胸膜腔引流量，使肺得以復(fù)張。國外研究證實，在非惡性胸腔積液中，胸腔注入尿激酶可以明顯增加胸液量，正常對照組胸膜腔中無積液產(chǎn)生。此外，國外研究者對注入尿激酶后抽出的胸膜腔積液進行生化分析，結(jié)果顯示其內(nèi)有高含量的纖維蛋白降解產(chǎn)物和高水平的纖溶酶活力，說明胸腔中確實發(fā)生了纖溶活動。⑵盛興波等報道《654-2胸腔注射治療結(jié)核性滲出性胸膜炎144例》。方法：抽畢胸水，胸腔內(nèi)注入654-2，20～30mg，每周用藥3次。本組結(jié)果顯示，胸腔注射654-2能明顯加快結(jié)核滲出性胸膜炎胸腔積液的吸收，且能促進發(fā)熱、氣急等癥狀的消失。其作用機理主要為：①654-2可改善胸膜病灶區(qū)的微循環(huán)，促進抗結(jié)核藥物在局部的吸收，并加速胸腔積液的吸收，打斷炎性滲出的發(fā)展環(huán)節(jié)。②患者對結(jié)核桿菌存在變態(tài)反應(yīng)，654-2可通過對抗乙酰膽堿而起免疫調(diào)節(jié)作用，阻斷了胸膜炎病理過程的發(fā)展。⑶王虹蛟等《大劑量白介素-2胸腔注射治療結(jié)核性滲出性胸膜炎》臨床觀察。方法：抽畢胸水，胸腔內(nèi)注入白介素-2 100萬單位，隔日1次。白細胞介素-2（IL-2）是在植物血凝素刺激的淋巴細胞培養(yǎng)物上清液中存在的一種因子，由輔助性T淋巴細胞產(chǎn)生，能維持激活后T細胞在體外長期生長。IL-2具有多種生物活性，促進T、B淋巴細胞的分化增殖，是B細胞生長成熟的必需因子，在整個免疫系統(tǒng)的分子調(diào)節(jié)中起重要作用。它能促進天然殺傷細胞的活性，促進抗體形成，促進干擾素的產(chǎn)生和釋放。另外，IL-2由T輔助細胞產(chǎn)生具有類似激素作用的細胞生長因子，可提高患者的細胞免疫功能和抗感染能力。結(jié)核病的免疫主要為淋巴細胞的致敏和巨噬細胞的吞噬作用。當(dāng)致敏T細胞再次接觸結(jié)核桿菌時，釋放淋巴因子，使巨噬細胞吞噬并殺滅結(jié)核桿菌。結(jié)核性滲出性胸膜炎患者免疫功能低下，致敏的T細胞數(shù)減少或其釋放的淋巴因子數(shù)量下降，體內(nèi)IL-2活性降低，分支桿菌有抑制淋巴細胞產(chǎn)生IL-2的作用，使IL-2減少。結(jié)核性滲液如果不能及時吸收，形成纖維素苔，成為發(fā)生胸膜肥厚和包裹性積液的主要因素。本研究使用大劑量IL-2胸腔內(nèi)注射治療急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，取得了很好的療效，治療組平均抽液次數(shù)及平均胸水消失天數(shù)均明顯少于對照組（P<0.001）。且無1例包裹性胸腔積液的發(fā)生。本方法也優(yōu)于國內(nèi)報道的其他治療結(jié)核性滲出性胸腔積液的方法。目前，國內(nèi)有人使用IL-2治療難治性肺結(jié)核，取得了較滿意的療效。本研究結(jié)果表明，在使用抗結(jié)核藥物同時，早期胸腔內(nèi)注射IL-2，對急性結(jié)核性滲出性胸膜炎胸水的吸收、減少抽液次數(shù)、防止包裹性胸腔積液的發(fā)生均有不可估量的作用，不失為治療本病的一種有效的輔助手段。⑷河北省胸科醫(yī)院胸腔內(nèi)注入異煙肼、丁胺卡那、地塞米松及α-糜蛋白酶 治療結(jié)核性滲出性胸膜炎，在抗癆、減少滲出、防止胸膜粘連方面取得良好效果。方法：抽畢胸水，胸腔內(nèi)注入異煙肼0.1g+丁胺卡那0.2g+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶5mg，每周2～3次，直至胸水消失。⒋糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、降低機體敏感性、減少胸液滲出、促進吸收、防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用。在有效的抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上并用激素治療是非常有效的。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液較多，在化療和抽液的同時應(yīng)用強的松治療，每日30～40mg，分3～4次口服，一般主張待體溫正常，全身毒性癥狀消除，積液日漸吸收后逐漸減量，一般療程為4～6周。個別停藥后再次出現(xiàn)滲液，稱為反跳現(xiàn)象，故停藥速度不宜過快，對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者及合并肺結(jié)核或其他部位結(jié)核者（除漿膜結(jié)核外），不宜使用激素治療。⒌增強免疫治療：崔艷紅等《輔用烏體林斯治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的效果觀察》。方法：用烏體林斯注射液17.2g肌肉注射，每周2～3次。結(jié)核病患者細胞免疫功能低下，體液免疫功能增強。烏體林斯（Vtilins）的主要成分使滅活的草分支桿菌，它進入人體后能產(chǎn)生溫和持久的作用，刺激細胞免疫機制發(fā)揮治療效應(yīng)。早在1988年召開的抗結(jié)核及肺部疾患國際聯(lián)合會上，專家們就達成了共識：為了有效殺滅殘留的結(jié)核菌，在抗癆化療的同時加上免疫療法是必要的。本文兩組127例患者均為結(jié)核性滲出性胸膜炎，兩組治療結(jié)果顯示，59例治療組的臨床治愈十分顯著，有效率96.61%，明顯高于對照組（77.94%）。說明兩組病人在基礎(chǔ)治療條件相同的情況下，機體免疫功能狀態(tài)對結(jié)核病治療效果的影響。今后結(jié)核病在多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，建議應(yīng)用烏體林斯藥配合治療有促進胸水吸收和改善中毒癥狀的功效，無明顯毒副反應(yīng)，是一種療效肯定，使用安全的抗結(jié)核免疫治療藥物。⒍超短波物理療法：潘四珍等《超短波物理療法對結(jié)核性胸膜炎療效觀察》。在化療時代以前，大約25.0%滲出性胸膜炎病人在2年內(nèi)發(fā)生進行性肺結(jié)核，或肺外結(jié)核。然而胸膜炎的治愈在于早期診斷、及時合理治療至關(guān)重要，但本組患者病理所致胸膜肥厚粘連、包裹性積液原因：①患者就診時間過晚，與癥狀出現(xiàn)時間在4～18個月不等才求醫(yī)。②肝功異常，不能堅持服用抗癆藥，不敢放心用激素。③結(jié)核性胸膜炎患者首診于非結(jié)核專業(yè)醫(yī)療單位，抽液不積極，抗癆不徹底，使病程延長。④大量胸積液反復(fù)多次抽液，刺激胸膜引起胸腔內(nèi)感染，胸膜肥厚加重，久而久之致胸廓變形，限制性通氣功能障礙。治療組其總有效率與對照組比較有顯著性差異。說明聯(lián)合治療可促進包裹性積液吸收，改善胸膜粘連、肥厚與肺功能。關(guān)于超短波治療作用原理，有文獻認為包括：①熱作用，人體內(nèi)介質(zhì)在超短波電場作用下，無極分子及偶極分子將隨電場變化而移動。為了克服介質(zhì)中的粘滯性和互相摩擦要消耗電能，此時電能就變成熱能。②特殊作用是超高頻電場的特點。不同的頻率能使不同的組織，不同的組織結(jié)構(gòu)，甚至細胞中不同部分產(chǎn)生最大溫?zé)?。但在使組織器官感覺不到發(fā)熱的超短波劑量情況下，所表現(xiàn)生物學(xué)作用，也就是臨床所見的治療作用。③相位及后作用使局部消炎，改善局部血液和淋巴循環(huán)，使深部炎癥消失、鎮(zhèn)痛，促進滲出液吸收來防止或減少胸膜增厚與粘連后遺癥，改善呼吸功能。(二)結(jié)核性膿胸外科治療胸膜因受結(jié)核菌感染而發(fā)生胸膜腔積膿，稱為結(jié)核性膿胸。結(jié)核性膿胸同時再感染化膿菌則成為混合性膿胸。結(jié)核性膿胸因發(fā)生經(jīng)過和病程不同，可以分為急性膿胸和慢性膿胸。根據(jù)胸膜受累范圍，又可分為全膿胸、局限性膿胸及多發(fā)性膿胸。結(jié)核性膿胸是結(jié)核病中較嚴(yán)重的病癥之一，與肺結(jié)核密切關(guān)聯(lián)。在合并有其他細菌感染，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命。急性膿胸主要應(yīng)注意營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，控制感染，排除膿液及迅速消滅膿腔。治療慢性膿胸最主要的是改善全身情況，應(yīng)用有效抗炎抗結(jié)核藥物及積極有效的排膿和用外科手術(shù)方法消滅膿腔，達到根治目的。外科方法是結(jié)核性膿胸和混合性膿胸治療最主要的和最有效的手段。特別是因為治療不力或病情復(fù)雜由急性膿胸遷延轉(zhuǎn)化形成的慢性膿胸，外科手術(shù)治療更成為其根治的幾乎是唯一的方法。⒈手術(shù)適應(yīng)證⑴胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證：①結(jié)核空洞破潰入胸腔引起急性膿胸，患者有嚴(yán)重中毒癥狀，為緩解急性中毒癥狀和創(chuàng)造進一步治療條件者。②結(jié)核性膿胸合并有支氣管胸膜瘺、混合感染，膿液經(jīng)瘺口返流刺激支氣管引起嗆咳，須先控制感染者。③單純結(jié)核性膿胸因反復(fù)胸腔穿刺引起繼發(fā)感染，經(jīng)抗生素治療無效，為改善患者一般情況以便進一步徹底治療者。⑵胸膜纖維層剝除術(shù)的適應(yīng)證：是治療單純性（尚無混合感染）結(jié)核性膿胸的理想手術(shù)。因結(jié)核感染很少侵犯全纖維層，僅局限于纖維層內(nèi)側(cè)，剝除纖維層能達到很好的病灶清除之目的。剝除臟層胸膜的纖維層能使肺擴張，同時剝除壁層胸膜的纖維層能使胸廓呼吸運動得到改善，這樣不但使肺功能可部分恢復(fù)，且無胸廓成形術(shù)所造成的嚴(yán)重畸形。手術(shù)適應(yīng)證要求肺內(nèi)無空洞，以及估計術(shù)后能使肺滿意擴張者。⑶胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)（即Schede手術(shù)）適應(yīng)證：①慢性結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科治療或胸腔引流無效，肺內(nèi)有活動性病灶或廣泛纖維性病變不適宜作纖維層剝除術(shù)，而對側(cè)肺結(jié)核病灶穩(wěn)定者。②纖維層與臟層胸膜不易分離，或剝除纖維層后有多個較大漏氣處或估計術(shù)后肺不能滿意擴張者。③有支氣管擴張、狹窄或有其他病變而無法切除者。⑷胸膜纖維層剝除手術(shù)、并行肺葉切除及胸廓成形術(shù)的適應(yīng)證：①伴有上葉肺空洞者。②在纖維層剝除術(shù)后，肺擴張不滿意者。⑸胸膜外全肺切除術(shù)的適應(yīng)證：由于這種手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、死亡率高，并發(fā)癥多，必須慎重選擇。唯一的適應(yīng)證是結(jié)核性膿胸伴有肺內(nèi)多個空洞或損毀肺、痰菌陽性，而對側(cè)肺基本穩(wěn)定者。⑹帶蒂肌瓣或網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移填充術(shù)適應(yīng)證：對合并有支氣管胸膜瘺，膿腔較大較深的慢性膿胸可采用，不失為消滅殘腔的好方法。⒉胸部手術(shù)并發(fā)癥：如肺切除、淋巴結(jié)結(jié)核摘除、胸壁結(jié)核切除或胸膜剝離術(shù)等偶有胸膜腔感染，形成結(jié)核性膿胸或混合性膿胸。⒊術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理⑴術(shù)前準(zhǔn)備：①手術(shù)前必須積極抗癆藥物準(zhǔn)備2～4周以上。對常規(guī)抗癆藥物有耐藥者，應(yīng)該用二線抗癆藥物，同時進行抗炎治療。②胸膜纖維層剝除術(shù)或胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)創(chuàng)傷較大，如患者有全身中毒癥狀，應(yīng)先做胸腔引流術(shù)，積極支持治療，糾正水和電解質(zhì)平衡，待全身情況改善后方可進行。③雖已做胸腔引流術(shù)，但排膿不暢，仍有高燒、食欲不振等癥狀時，應(yīng)先改善引流，待感染癥狀控制后進行較大手術(shù)。④手術(shù)前常規(guī)攝全胸片，對側(cè)肺病灶必須穩(wěn)定；血沉正?；蚪咏?。⑤貧血及血漿蛋白低的患者，術(shù)前應(yīng)積極準(zhǔn)備，給予高蛋白、高熱量飲食，矯正貧血，必要時輸血及輸白蛋白。⑥肺功能低下或肺氣腫患者，手術(shù)前應(yīng)做肺功能，全面分析情況，充分估計患者對手術(shù)的耐受性，確保手術(shù)安全。⑦手術(shù)前查痰菌為陽性者，應(yīng)選擇敏感抗癆藥物。如痰能陰轉(zhuǎn)，則可爭取滿意療效提供條件。⑵術(shù)后處理：①胸膜纖維層剝除術(shù)后作持續(xù)負壓吸引，負壓為-25～50cm水柱。一般負壓吸引48～72h，或至肺已全部擴張，吸引時間一般很少超過7d。作床邊胸部攝片，觀察肺擴張情況。②胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)后，滲液較多，術(shù)后應(yīng)隨時更換外面敷料，至第4～5d打開傷口檢查有無空腔，將引流管向外拔出一部分，仍加壓包扎，以后每日更換敷料，逐漸將引流管向外拔出。最后在所余竇道很淺時，將引流管完全拔除，代以油紗布，換藥至傷口愈合。③胸膜切除術(shù)后吸氧24～48h，持續(xù)胸腔引流，注意引流液的性質(zhì)。滲血多時，應(yīng)及時補血，應(yīng)用止血藥物，保持引流管通暢。一般24～48h后可拔掉胸腔引流管。④全身應(yīng)用抗生素及抗癆藥，抗癆藥物應(yīng)用在9個月到1年。⒋手術(shù)治療方法⑴胸腔引流術(shù)：各種胸腔引流術(shù)均可在局部麻醉下施行。①閉式胸腔引流：在膿胸的早期縱隔尚未固定時，應(yīng)作胸腔閉式引流。②肋骨切除插管法：此法可以插入較粗的引流管，故引流通暢，為正規(guī)常用膿胸引流術(shù)。取半坐位，病側(cè)向上。沿第VI、Ⅸ肋，在腋中線偏后作5～6cm切口，切開胸壁肌層，暴露肋骨，沿肋骨方向切開骨膜約5～6cm，剝離骨膜，切除一小段肋骨約4cm。用2%普魯卡因封閉肋間神經(jīng)，縫扎肋間血管。用空針經(jīng)肋床穿刺胸膜腔，確定膿腔后，切開膿腔壁，插入內(nèi)徑1cm以上的橡膠管，內(nèi)端剪成斜面，并剪兩個側(cè)孔，將引流管插入3～4cm，固定好橡皮管位置，按層縫合，引流管固定于皮膚上，外端接水封瓶作胸腔閉式引流。引流2～3周后，膿液減少，縱隔粘連固定，可剪短引流管，改為開放引流。③開放胸腔引流：慢性結(jié)核性膿胸有混合感染或合并有支氣管胸膜瘺時，患者有發(fā)燒、食欲不振、血沉快等中毒癥狀，可先作胸腔開放引流。開放性引流的時間視縱隔胸膜固定的程度而決定。過早開放易導(dǎo)致縱隔撲動，過遲則臟層胸膜纖維過厚，肺不易擴張。待引流情況好轉(zhuǎn)后，進一步作其他手術(shù)。胸腔開放性引流方法，同肋骨切除插管法。但插管開放，管短。為了防止引流管脫掉或進入胸腔，可在管外端置一安全別針，有膠布固定在皮膚上。每日或隔日調(diào)換外面敷料，一周換管1次。結(jié)核性膿胸、胸腔內(nèi)慢性感染，胸腔內(nèi)可形成炎性機化肉芽及壞死組織，單純插管引流不能排除這些機化肉芽及壞死組織。傷口可有長期出血，有支氣管瘺的常合并咯血、發(fā)燒。遇有這種情況，應(yīng)先作肋間引流術(shù)（亦稱胸壁開窗術(shù)），方法同開放引流，但多切除1～2根肋骨，切除肋間組織及增厚的壁層胸膜，將膿腔內(nèi)壞死和感染的肉芽組織及血塊刮凈，所有出血點用熱紗布敷壓、電凝或縫扎止血，最后將皮膚內(nèi)翻縫于切口上下壁層胸膜上。用長紗布條填塞膿腔，以吸除膿液。手術(shù)后第2d，更換外面敷料。第3d開始每日更換敷料1次，用長紗布填塞，紗布可先用抗生素溶液浸濕后填入。待病情好轉(zhuǎn)、肺擴張后肺即與壁層胸膜緊貼粘連，形成一皮竇道，必要時將竇道切除后將皮膚切口重縫合。肋間引流術(shù)對慢性膿胸極為有用。⑵胸膜纖維層剝除術(shù)：采用靜脈復(fù)合麻醉，取側(cè)臥位，后外側(cè)切口，切除第V或第VI肋，切開肋床，沿胸膜外間隙鈍性剝離壁層纖維板。遇有粘連可改用銳性剝離，上下剝離到一定范圍后，安放肋骨牽開器以助暴露。剝到肺尖部與縱隔胸膜毗鄰處時，纖維層較厚，要注意避免損傷鎖骨下動、靜脈。然后剝離臟層胸膜上的纖維層，偶而可完整剝除纖維層。如破入膿腔，則吸凈膿液繼續(xù)進行手術(shù)（遇有分界不清、纖維層與臟層胸膜粘連嚴(yán)重者，多為原發(fā)病灶所在處，可繞過剝離）。術(shù)中如有滲血，宜暫用熱敷。如撕裂小肺泡，也用熱敷壓迫。手術(shù)范圍包括肺門及肺裂，要求徹底切除肺表面上的任何殘余纖維膜或纖維帶，以達到肺臟能充分擴張。纖維層剝除術(shù)也可以直接切開膿腔，吸凈膿液及纖維素，刮除結(jié)核肉芽組織，在暴露最好的部位，用小尖刀將附著于肺上的纖維層作“十”字切口，直到臟層胸膜用組織鉗夾住切緣，沿分界線作鈍性或銳性剝離，使肺部膨出，剝離范圍包括肺尖、肺底、膈面、肺門及肺裂。如患者情況允許，應(yīng)同時剝除纖維層。如果膿腔較大，滲血較多，可以保留壁層纖維板，但要清除膿液及壞死組織。剝離完畢，仔細止血，在前上、后下分別置引流管。切口按層縫合關(guān)閉。胸腔引流管接負壓吸引裝置持續(xù)吸引。⑶胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)：胸膜外胸廓成形術(shù)，僅能使膿腔變小而不能使膿腔徹底消滅。因為肋骨切除后，附著于壁層胸膜的纖維層仍相當(dāng)厚（可達2cm），支撐膿腔，使胸壁下陷的程度受到限制。胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)是將膿腔的外壁，包括肋骨、肋間組織、壁層胸膜及附著其上的纖維層一并切除，使胸壁的軟塌陷下膿腔底部貼緊，這樣才能徹底消滅膿腔故稱去頂術(shù)。但是這種手術(shù)也有嚴(yán)重缺點，即胸壁長期軟化，胸廓畸形。目前改良的手術(shù)是只切除肋骨，保留肋骨膜、肋間肌、肋間血管及神經(jīng)。同時還保留壁層的纖維板，但要破壞壁層纖維板的完整性。靜脈復(fù)合麻醉側(cè)臥位。取后外側(cè)切口。先切除V、VI肋，進入膿腔。將膿液吸凈，清除膿腔內(nèi)纖維素及干酪樣壞死組織，探查膿腔大小及范圍。用肋骨牽開器將肩胛骨及第Ⅶ肋分別牽開，順序切除第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ肋骨，如第Ⅰ肋已超過膿腔，就不必切除，否則應(yīng)一并切除，以免形成支架，影響下陷。然后向下順序?qū)ⅱ鳌玐肋一一切除。切除的肋骨上下左右均應(yīng)超過膿腔，特別在后緣應(yīng)切除部分脊椎橫突，使椎旁無間隙存在，務(wù)必使塌陷的胸壁附于肺上，徹底消滅死腔。沿肋床逐個平行切開胸膜及增厚的纖維層，將肋間肌及壁層纖維層翻轉(zhuǎn)，清除臟層胸膜上的纖維素、膿塊和干酪樣物，造成新創(chuàng)面，所有出血點均需仔細電凝或縫扎。然后順序?qū)⒗唛g肌及壁層纖維板排列在膿腔底部，用1～0號羊腸線縫合固定。在左側(cè)膿胸切除肋骨時，切除范圍應(yīng)注意防止壓迫心臟。最后在胸壁肌肉與膿腔之間安置兩條多孔軟橡皮管，以引流滲血及滲液。疏松縫合切口，加壓包扎，引流管作持續(xù)引流。手術(shù)一般均能1次完成。如患者情況差，可分兩期完成，間隔為2～3周。⑷胸膜纖維層剝除術(shù)、并行肺葉切除及胸廓成形術(shù)：當(dāng)肺上葉有空洞時，可切除上葉而將其余肺的纖維層剝除，使余肺完全擴張。如切除上葉留有殘腔，應(yīng)同時作小型胸廓成形術(shù)切除Ⅰ～Ⅴ肋。做胸膜纖維層剝除術(shù)后，肺擴張不甚滿意仍留有胸腔間隙時，應(yīng)同時做胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)以消滅死腔，切除肋骨范圍應(yīng)根據(jù)殘腔大小決定。⑸胸膜外全肺切除術(shù)：采用靜脈復(fù)后麻醉。有支氣管胸膜瘺時，可用雙腔插管，以免病灶向健肺擴散。取側(cè)臥位，后外側(cè)切口，切除第Ⅵ肋，經(jīng)肋床在壁層纖維板面鈍性剝離壁層纖維層。上下游離一個肋間后安放肋骨牽開器，以利手術(shù)野的暴露，剝離至胸頂部時應(yīng)注意勿損傷鎖骨下動、靜脈，繼續(xù)向縱隔肺門剝離，從下經(jīng)膈面也剝離至肺門。膈面粘連較緊，剝離須仔細，盡可能不剝破膿腔壁，以防污染殘腔。在肺門處處理肺靜脈及肺動脈。游離出主支氣管，常規(guī)鉗夾后切斷。將壁層胸膜與余肺一并切除，最后縫后支氣管殘端，用周圍組織包埋。在整個手術(shù)過程中，可能出血嚴(yán)重，必須及時等量補血糾正容量不足。最后反復(fù)沖洗殘腔，安置胸腔閉式引流，縫合切口。⑹帶蒂肌瓣或網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移填充術(shù)：胸壁?。ㄈ缜颁徏?，背闊肌，胸大?。┚蓭У俜胖眯貎?nèi)任何部位。保留主要血供，切斷胸、肱、肩附著游離旋轉(zhuǎn)入胸。通常切除6～7cm長，第二前肋一段為入口，注意保持植入肌肉良好血供。前鋸肌伸展性較好，平坦，多用于支氣管胸膜瘺修補，胸大肌多用于上部膿腔填充，應(yīng)根據(jù)膿腔大小選擇肌瓣。網(wǎng)膜也因血供佳，可塑性強被用于下胸部膈上膿腔的填充，也用于并發(fā)支氣管胸膜瘺的結(jié)核性膿胸病人。一般需要胸腹聯(lián)合切口，游離網(wǎng)膜時按膿胸位置保留相應(yīng)一側(cè)的胃網(wǎng)膜動脈。作膈肌切口（左側(cè)于脾上方，右側(cè)靠前近胸骨）3～5cm，將網(wǎng)膜提入胸腔，網(wǎng)膜蒂在膈肌切口處要稍加固定，避免網(wǎng)膜損傷及纏繞過緊，保證血運通暢。操作時要防止傷口感染。⒌手術(shù)時特殊情況的處理⑴因膿腔引起肋骨變形與纖維增厚，并與肋間動靜脈形成大量側(cè)支交通，胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)往往滲血嚴(yán)重。為了及時補血及預(yù)防術(shù)中休克，事先應(yīng)備血。如果失血過多，手術(shù)可分兩期進行，不可強行一期完成。在手術(shù)過程中如血壓偏低，可暫停手術(shù)，待輸血血壓升高后再繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)中止血必須徹底，除手術(shù)時應(yīng)用電刀外，可用電凝仔細止血，個別出血點電凝不能止血時，可縫扎止血。⑵因纖維增厚，鎖骨下動靜脈與肋骨更為近鄰。剝離、切除第I肋時，血管容易損傷。使用骨膜剝離器應(yīng)緊貼骨膜。剪除第I肋骨時須避免損傷鎖骨下動、靜脈或臂叢神經(jīng)。一旦損傷血管，鎖骨下動脈可以結(jié)扎，鎖骨下靜脈可用無創(chuàng)傷血管鉗夾后，用無創(chuàng)傷3～0號合成線做間斷縫合。⒍術(shù)后并發(fā)癥⑴支氣管胸膜瘺：臨床表現(xiàn)為肺膨脹不全，仍存有膿腔；腔內(nèi)注射碘油造影則可明確診斷。治療可先做胸腔開放引流，待病情穩(wěn)定后作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，修補瘺口，游離帶蒂肌瓣覆蓋于修補的瘺口處。⑵膿胸：胸膜外全肺切除術(shù)后并發(fā)膿胸者高達56%，主要原因是：①手術(shù)時剝破膿腔壁，污染殘腔；②結(jié)核桿菌對抗癆藥物有耐藥性。故手術(shù)前必須足量使用有效抗癆藥物；手術(shù)時不要剝離破膿腔；③并發(fā)膿胸后，可先做胸腔引流，服有效抗癆藥、支持治療，待病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)后，再做胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。⑶病灶向?qū)?cè)肺播散：術(shù)前應(yīng)有效抗癆藥2～4周；手術(shù)時采用支氣管雙腔插管；手術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用有效抗癆藥等可減少播散機會。治療包括用有效抗癆藥，增加營養(yǎng)及休息。⒎手術(shù)結(jié)果⑴結(jié)核性膿胸患者中約30%～50%可行胸膜纖維層剝除術(shù)或以纖維層剝除術(shù)為主的手術(shù)治療。手術(shù)死亡率0%～3%。遠期療效，優(yōu)良者占75%，有22%～25%需同期或分期作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。有支氣管胸膜瘺者除修補瘺口外，應(yīng)游離帶蒂肌瓣覆蓋瘺口。⑵胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)的手術(shù)死亡率為0%～1%。早期手術(shù)，手術(shù)切口可一期愈合，有時形成一殘余竇道經(jīng)久不愈，可考慮再行竇道切除術(shù)。⑶胸膜外全肺切除術(shù)的死亡率為10%，遠期療效良好者占60%～65%。死亡原因是結(jié)核性膿胸、心包炎、病灶擴散或惡化、肺功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)口感染或敗血癥等。

結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦）是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入腦內(nèi)或經(jīng)其它途徑播散至腦內(nèi)而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。最常侵犯的是腦膜，同時亦可侵犯腦實質(zhì)、腦動脈、腦神經(jīng)和脊髓等，因此臨床常見四種類型，即：腦膜炎型，腦內(nèi)結(jié)核型，腦脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以結(jié)腦為重癥結(jié)核病。若早期治療，用藥順利，病人配合，可取得良好預(yù)后；但晚期病例，治療不合理，用藥困難（如耐藥病例等），則預(yù)后差，重者留有后遺癥，甚至死亡。【臨床表現(xiàn)】⒈ 早期：一般起病多緩慢,多數(shù)病人表現(xiàn)間斷頭痛，但可忍受，往往未就診或就診時誤診為其它原因的頭痛等未予重視。同時可伴不規(guī)則低熱（37℃～38℃）、盜汗等。神志清楚、嘔吐、精神萎靡、食欲減退、消瘦，無明顯腦膜刺激征，發(fā)病在2周以內(nèi).⒉ 中期：逐漸出現(xiàn)頭痛加劇，伴嘔吐，但無惡心，重者為噴射狀嘔吐。同時體溫明顯升高，可達38.5℃以上，燒退時仍頭痛。出現(xiàn)病理反射，顱神經(jīng)障礙癥狀，最常見動眼神經(jīng)障礙，復(fù)視、瞳孔散大等，甚至失明。腦膜刺激征陽性，此期一般持續(xù)兩周不等。⒊ 晚期：隨著病情進展,病人出現(xiàn)意識障礙，從嗜睡發(fā)展到昏迷，深淺反射消失或形成腦疝終至死亡。部分病人可發(fā)生肢體癱瘓，根據(jù)病變侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位的不同,可出現(xiàn)單側(cè)肢體癱瘓或截癱、大小便失禁、癲癇發(fā)作等。腦膜刺激征明顯，此時預(yù)后不佳。⒋ 慢性期：治療不順利或非系統(tǒng)治療使病情遷延不愈，持續(xù)高顱壓，頭痛、發(fā)熱或伴隨長期的癲癇、大小便失禁等。⒌ 個別病人無上述分期表現(xiàn)，可僅以癲癇發(fā)作、單癱或斜視或嗅覺異常等腦內(nèi)局限性結(jié)核病灶表現(xiàn)為主。

結(jié)核性腦膜炎（以下簡稱結(jié)腦）是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜炎癥，約占全身性結(jié)核病的6%。近年來，其發(fā)病率及死亡率都有增高趨勢。該病不能得到及時診斷和治療，則可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，最終引起患者死亡或遺留嚴(yán)重殘疾。一般來說結(jié)腦從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。相對其他疾病，結(jié)腦治療比較棘手。那么結(jié)腦治療過程中要特別主要哪些要點呢？1 結(jié)腦治療要盡早用藥結(jié)腦治療的效果與早期診斷和早期治療密切相關(guān)。我們在臨床上觀察到結(jié)腦越早治療，病情恢復(fù)越快，后遺癥越少。而有一些患者由于診斷不明或誤診為其他腦膜炎，耽誤治療時間，失去了最佳的治療時機，很是可惜。因此對于臨床確診的患者應(yīng)該及時選用強有力的抗結(jié)核藥物治療。診斷不能明確，但又不能完全排除結(jié)腦的患者，家屬可以要求醫(yī)院進行診斷性抗結(jié)核治療，以免耽誤病情。如果診斷性抗結(jié)核治療3周，患者病情無好轉(zhuǎn)趨勢，可停用結(jié)核藥，進一步查找其他病因。2 結(jié)腦治療要聯(lián)合用藥合理聯(lián)合多種抗結(jié)核藥物治療結(jié)腦，可以提高療效，降低藥物毒性，并可延緩甚至預(yù)防結(jié)核分支桿菌耐藥性的產(chǎn)生。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺為基礎(chǔ)藥物。強化期采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四藥聯(lián)合使用，病情嚴(yán)重的患者可加用對氨基水楊酸。鞏固期一般異煙肼和利福平兩藥聯(lián)用即可?？诜幰话悴捎靡蝗樟恳淮慰崭诡D服的方式為佳。3 結(jié)腦治療要長期用藥結(jié)腦容易復(fù)發(fā)，最主要原因就是不能堅持長期用藥。我們在臨床上經(jīng)常碰到一些結(jié)腦患者因為頭痛癥狀消失或服藥一年后感覺身體沒什么大礙就自行停藥，結(jié)果病情復(fù)發(fā)，再次進院治療。目前公認的結(jié)腦治療療程是1.5-2年，復(fù)發(fā)率可以降到最低。強化期需要住院治療，直至腦脊液檢查正常方可出院鞏固治療。強化期一般3個月，病情嚴(yán)重者可延長4-6月，鞏固期18-21個月。患者家屬應(yīng)督導(dǎo)患者堅持服藥，醫(yī)院也應(yīng)加強對結(jié)腦患者的宣教，定期隨訪。4 結(jié)腦治療要用好激素在結(jié)腦發(fā)病早期抗結(jié)核藥聯(lián)用腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱激素）已成為結(jié)腦治療的常規(guī)方法。使用激素有以下幾個好處：①抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；②能迅速減輕結(jié)核毒學(xué)癥狀及腦膜剌激征；③能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。不過激素量不能太大，一般每天30mg強的松口服或地塞米松5mg靜脈點滴，待頭痛癥狀消失，腦脊液檢查趨于好轉(zhuǎn)后可逐漸減量，療程6-12周。使用激素過程中要注意保護胃粘膜，加用保護胃粘膜的藥物如法莫替丁等防止胃粘膜出血。本文系歐強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、診斷要點：1、急性或亞急性起病，慢性病程，可有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。2、早期發(fā)熱、頭痛、嘔吐，持續(xù)1～2周；如未及時治療，4～8周常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀。3、腦膜刺激征：頸強直，Kernig 征（＋）。4、顱內(nèi)壓增高：早期輕中度增高，由于炎癥反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水。晚期顱內(nèi)壓明顯增高，蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈不完全或完全性梗阻性腦積水。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮層狀態(tài)。5、腦實質(zhì)損害癥狀：精神癥狀（萎靡、淡漠、譫妄或妄想）、癲癇發(fā)作、意識障礙（嗜睡、昏迷）、肢體癱瘓（分兩型：①卒中樣癱瘓：多因結(jié)核性腦動脈炎所致，可偏癱、交叉癱、四肢癱、或截癱；②慢性癱瘓：類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓膜炎引起）。6、腦神經(jīng)損害：較常見。動眼、外展、面、視神經(jīng)最易受累，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫所致。7、老年人TBM的特點：頭痛、嘔吐少，顱內(nèi)壓增高發(fā)生率低，腦脊液不典型，發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死的較多。8、腦脊液：壓力增高，可達400mmH2O以上；外觀呈黃色，靜置后可有薄膜形成；WBC輕中度升高，一般≯500×106／L，淋巴細胞為主；蛋白升高，1～2 g／L；糖、氯化物降低?？顾釛U菌染色（＋）；細菌培養(yǎng)（＋），為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。9、腦CT：基底池和腦膜對比增強、腦積水等。二、治療：1、治療原則：早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥、系統(tǒng)治療。只要臨床癥狀體征及腦脊液檢查提示本病，即使腦脊液抗酸涂片（－）亦應(yīng)立即抗癆治療。目前認為1、異煙肼（INH，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，qd ；用藥1～2年）、2、利福平（RFP，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，口服qd ；6～12月）、3、吡嗪酰胺（PZA；20～30mg/kg／日 ；成人500mg，口服tid；2～3個月）或4、乙胺丁醇（EMB，15～20mg/kg／日 ；成人750mg，口服qd ；2～3月）、5、鏈霉素（SM，20～30mg/kg／日 ；成人750mg，肌注，qd ；3～6月）是最有效的聯(lián)合用藥方案。2、根據(jù)WHO建議，應(yīng)至少三種藥物聯(lián)合治療，常用INH、RFP、PZA。輕者三個月后可停用PZA，再繼用INH、RFP7個月。耐藥菌株則加用SM或EMB。對RFP不耐藥則總療程9個月，若對RFP耐藥則需連續(xù)治療18～24個月。成人患者INH可加大量至600～1200 mg/日（中國人對INH為快速代謝型）。注意藥物副作用：RFP 、INH、PZA致肝功能損害，INH致多發(fā)性神經(jīng)病、癲癇發(fā)作，兒童EMB視神經(jīng)毒性作用，EMB聽神經(jīng)影響孕婦盡量不用。3、糖皮質(zhì)激素：病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓升高明顯或腦疝形成、椎管阻塞、抗癆治療病情加重及合并結(jié)核瘤者均需加用。成人強的松1mg/kg ／d 或氟美松10～20mg/d;兒童強的松1～4mg/kg ／d 或氟美松8mg/d(0.3～0.6mg/kg/d)。應(yīng)用3～6周后減量，再用2～3周漸停。4、鞘內(nèi)注射：重癥患者可提高療效。氟美松5～10mg 、α－糜蛋白酶4000u 、透明質(zhì)酸酶1500u；2～3天1次，癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至腦脊液正常。腦脊液壓力過高者慎用。5、降顱壓治療：20％甘露醇、甘油鹽水、甘油果糖等，注意補充液體和電解質(zhì)，保護腎臟，檢測血漿滲透壓