結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的腦膜炎性改變，好發(fā)于兒童和青年人，冬春季多見。

主要癥狀為低熱、盜汗、頭痛、食欲減退、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，小兒多有惡心、嘔吐、抽搐。

結(jié)核性腦膜炎主要由結(jié)核桿菌侵襲蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致。此外，臨床研究表明，藥物濫用、糖尿病、免疫抑制治療、HIV 感染、營(yíng)養(yǎng)不良等情況可能為本病的易感因素。

基本病因

結(jié)核性腦膜炎主要由感染結(jié)核桿菌后，病菌血行播散至軟腦膜下并種植，形成的結(jié)核結(jié)節(jié)破潰后，大量的結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

危險(xiǎn)因素

• 肺結(jié)核
• 年齡在 5 歲以下
• 感染了人類免疫缺陷病毒（艾滋病病毒 HIV）
• 酒精依賴
• 糖尿病
• 長(zhǎng)期激素治療
• 惡性腫瘤

常見癥狀

本病臨床癥狀多變但不典型，最常見的臨床癥狀與體征為頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、發(fā)熱、顱內(nèi)高壓、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙及腦膜刺激征陽(yáng)性等。

• 結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。
• 腦膜刺激征：炎癥刺激腦膜，表現(xiàn)為頸部抵抗等。
• 顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)主要是頭痛、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)噴射狀的嘔吐。老年人此癥狀表現(xiàn)可能較輕。
• 腦損傷癥狀：表現(xiàn)為精神萎靡、淡漠、妄想、癲癇發(fā)作、昏睡、意識(shí)模糊、肢體癱瘓等。
• 腦神經(jīng)損傷癥狀：疾病損傷了與視力相關(guān)的神經(jīng)，可能出現(xiàn)視力下降、看東西重影（復(fù)視）。如果損傷了面神經(jīng)，可以引起面神經(jīng)麻痹的癥狀，可能出現(xiàn)口角下垂、鼻唇溝變淺。

并發(fā)癥

結(jié)核性腦膜炎可能引起癱瘓、腦梗死等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

接種卡介苗能夠幫助預(yù)防結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎。對(duì)于有活動(dòng)性結(jié)核病的患者，積極治療結(jié)核病能夠減少結(jié)核桿菌擴(kuò)散，降低發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的幾率。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血液學(xué)檢查（如血常規(guī)、肝腎功、結(jié)核抗體、結(jié)核感染 T 細(xì)胞等）：明確體內(nèi)有無明顯炎癥反應(yīng)、評(píng)估用藥安全性及篩查有無系統(tǒng)性結(jié)核感染證據(jù)。
• PPD 皮試：尋找結(jié)核感染證據(jù)。
• 腰椎穿刺：重要的輔助檢查，評(píng)估顱高壓嚴(yán)重程度，同時(shí)腦脊液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)可輔助鑒別結(jié)核性腦膜炎與其他腦膜炎，還可進(jìn)行微生物學(xué)或其他特異性檢查幫助確診。
• 頭 CT 或 MRI，必要時(shí) MRA 與增強(qiáng)核磁：評(píng)估有無腦實(shí)質(zhì)損害、腦積水、血管病變等。
• 胸部 CT：篩查肺結(jié)核。

抗結(jié)核治療是結(jié)核性腦膜炎的主要治療方法，越早接受抗結(jié)核治療，效果越理想，只要臨床癥狀、檢查等提示本病可能性，即應(yīng)接受抗結(jié)核治療。

抗結(jié)核治療

• 世界衛(wèi)生組織建議至少選擇三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療。常聯(lián)合使用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺或乙胺丁醇、鏈霉素。
• 兒童盡量不選用乙胺丁醇，有引發(fā)視神經(jīng)炎的可能；孕婦不使用鏈霉素，有引發(fā)聽力障礙、腎損害、眩暈的可能。
• 至少需要治療 6 個(gè)月，可以延長(zhǎng)到 9 ~ 12 個(gè)月，部分患者甚至需要治療 24 個(gè)月。

手術(shù)治療

結(jié)核性腦膜炎繼發(fā)顱底粘連和阻塞性或交通性腦積水，需要接受手術(shù)治療。

• 側(cè)腦室穿刺引流：能夠減緩癥狀，適用于急性腦積水，通過其他顱內(nèi)壓治療無效或有腦疝形成時(shí)進(jìn)行。
• 分流手術(shù)：適用于梗阻性腦積水重癥患者，可有效減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

其他治療

• 皮質(zhì)類固醇：對(duì)病情嚴(yán)重、顱底黏連、抗結(jié)合治療后病情加重及合并結(jié)核瘤者，在充足抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上宜加用皮質(zhì)類固醇治療。
• 鞘內(nèi)注射：重癥結(jié)核性腦膜炎患者在全身用藥的同時(shí)可輔助椎管內(nèi)注射藥物。
• 其他對(duì)癥支持治療：如顱高壓者使用脫水劑、維持水鹽電解質(zhì)平衡，保護(hù)肝腎功能等。

• 一般無特殊飲食要求，保證攝入充分的營(yíng)養(yǎng)即可。
• 如果有惡心、嘔吐等癥狀，可以進(jìn)食一些易于消化的食物，如蔬菜粥、米湯、蛋湯、面片等。
• 多食用蛋白質(zhì)豐富的食物，如肉、蛋、奶制品、大豆制品等，多攝入蔬菜水果，補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素。
• 禁食辛辣、油膩等刺激性食物，禁酒。

生活習(xí)慣

• 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息，保證足夠的睡眠。
• 有頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)，可以使用柔軟的枕頭予以緩解。
• 保持良好的心情，能夠幫助機(jī)體恢復(fù)抵抗力。

康復(fù)

• 肢體癱瘓者，需要堅(jiān)持每天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
• 長(zhǎng)期臥床者，家屬或護(hù)理人員需要注意床鋪的干燥清潔，及時(shí)更換衣褲、床單，每天用溫水清潔皮膚。
• 昏迷者，家屬或護(hù)理人員需要每天幫其翻身、按摩。
• 遵醫(yī)囑定期復(fù)查，或有任何身體不適時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

治愈情況

• 結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后與患者年齡、疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。
• 早診斷、早治療、恰當(dāng)?shù)氖褂盟幬铩⒓皶r(shí)處理顱內(nèi)壓升高等情況，能夠提高治愈率。
• 癥狀或體征好轉(zhuǎn)，腦脊液檢查正常提示預(yù)后良好。

危害性：發(fā)病時(shí)出現(xiàn)昏迷一般提示病情危急，嬰幼兒和老年人一般預(yù)后較差。

• 死亡：少部分人即使接受了良好的治療，仍然可能死亡。
• 后遺癥：腦膜炎的并發(fā)癥如不及時(shí)治療，可以持久存在，形成不同程度的后遺癥。較輕者有斜視、面神經(jīng)麻痹、輕度肢體癱瘓、頭疼、輕微的精神和行為障礙（如興奮、多語(yǔ)、智力遲鈍、記憶力差）及內(nèi)分泌障礙（如輕度肥胖癥等）。嚴(yán)重后遺癥包括腦積水（頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐）、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語(yǔ)、智力低下、尿崩癥（大量排尿、極度口渴）等。