結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌感染胸膜所致的疾病，胸膜大家可能不太了解，它是肺外面被覆的兩層膜性組織，一層與肺融為一體，稱為臟層胸膜，靠近肺外周的肺小葉生根于臟層胸膜，更外面一層胸膜成為壁層胸膜，與胸壁內(nèi)側(cè)融為一體，這兩層胸膜在肺的最底層肋膈角部位連接，形成一個密閉的腔，稱為胸腔，正常情況下胸腔內(nèi)有少量的液體起到潤滑作用，其中為純凈無微生物的空間。既然是一個密閉無污染的腔為什么結(jié)核菌能夠到達于此并生長繁殖形成感染呢，這主要和肺的血液循環(huán)以及淋巴循環(huán)有關(guān)，其實胸腔內(nèi)的液體始終處于一個循環(huán)狀態(tài)，胸膜表面布滿了血管和淋巴管，這些淋巴管可以向胸腔內(nèi)滲出液體，而液體也可以往胸腔外的血管回輸，這些液體中如果含有結(jié)核菌的話，就有可能感染胸膜，并產(chǎn)生結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎會有很明顯的胸痛癥狀，這個癥狀可以為隱痛也可以為劇烈的疼痛，并且和呼吸相關(guān)，深吸氣是疼痛的程度會加大，這是由于胸膜上除了密布血管和淋巴管之外，痛覺神經(jīng)也非常豐富，有炎癥時更加敏感，兩層貼在一起的胸膜隨著呼吸會發(fā)生相對的運動產(chǎn)生摩擦，這時候就會引起劇烈的疼痛感。但這種疼痛感會隨著胸腔積液的產(chǎn)生和增多而逐漸減弱和消退，這是由于胸腔積液產(chǎn)生后就會隔開兩層胸膜不會產(chǎn)生摩擦而致。除了胸痛之外，結(jié)核性胸膜炎還會有結(jié)核感染的所有其他癥狀，比如發(fā)熱，盜汗，咳嗽，乏力，消瘦，食欲不振等。結(jié)核性胸膜炎的治療和肺結(jié)核類似，但療程需要更長一些，需要異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及吡嗪酰胺四聯(lián)用藥治療，通常需要服藥九個月的時間，后期可以去掉乙胺丁醇以及吡嗪酰胺，只服用異煙肼和利福平，如果發(fā)熱等中毒癥狀比較嚴重還可以加用糖皮質(zhì)激素治療，有利于迅速退熱加快胸腔積液吸收，減少后遺癥作用，一般小劑量使用即可。說到底，結(jié)核性胸膜炎并不能算是典型的慢性病，只能算是療程較長的感染性疾病。

——本文主要介紹結(jié)核性胸膜炎、膿胸的手術(shù)時機及手術(shù)效果胸膜纖維板剝脫術(shù)，是慢性膿胸（包括但不限于結(jié)核性膿胸）外科治療的首選方法和最佳術(shù)式。其目的是剝除胸膜壁層及臟層增厚的纖維層，消滅胸腔內(nèi)膿腔，促使肺復(fù)張，促使塌陷的胸廓復(fù)位，改善呼吸運動，恢復(fù)肺功能，保持胸廓正常形態(tài)。結(jié)核性胸膜炎的患者在早期治療不及時或療效不佳時會有部分患者殘留包裹性胸腔積液、胸膜增厚鈣化，壓迫肺組織導(dǎo)致肺不張，嚴重影響呼吸功能，增厚胸膜牽拉導(dǎo)致患者胸腔縮小、胸廓塌陷、外觀畸形，故結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核治療和單純胸腔引流治療效果不佳時均應(yīng)及時選擇胸膜纖維板剝脫術(shù)手術(shù)治療，促進患者早日恢復(fù)，減輕對患者生理心理的影響。手術(shù)是如何剝除的？如上圖所示，一般切開皮膚后由肋床進入胸腔，能看到增厚甚至鈣化的胸膜纖維板，逐漸剝離（醫(yī)學(xué)術(shù)語稱蠶食法）打開膿腔，清除膿液，再完全剝除緊貼肺部的增厚胸膜（靠近肺面的病變胸膜），完全趕緊或接近完全干凈后（這是關(guān)鍵），止血關(guān)胸，結(jié)束手術(shù)。胸膜纖維板剝脫術(shù)剝的是什么呢？剝脫之前及之后又是什么狀態(tài)呢？下圖是幾位近期手術(shù)的患者術(shù)前術(shù)后胸部CT的對比：胸膜剝脫術(shù)的關(guān)鍵在于盡可能找準合適的手術(shù)時機，術(shù)中盡可能完整剝離增厚胸膜，以便術(shù)后盡可能的促使肺復(fù)張，只有這樣才可能是患者恢復(fù)好，并減少復(fù)發(fā)概率。而這些“盡可能”需要的大量的經(jīng)驗積累及積極探索所取得的，真的不是誰想剝就能剝！專業(yè)的事情還是交給專業(yè)的人員來完成吧！就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言如需面診請?zhí)崆邦A(yù)約，并至7號樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.哪些疾病的患者術(shù)后需要口服結(jié)核藥物？一句話，結(jié)核患者術(shù)后都需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物，無論什么結(jié)核，包括但不限于肺結(jié)核（毀損肺、空洞、結(jié)核球、咳血、耐多藥等）、結(jié)核性膿胸、胸壁結(jié)核、脊柱結(jié)核等。2.術(shù)后為什么需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物？結(jié)核病的治療原則是全程、規(guī)律、聯(lián)合、早期、適量。外科治療結(jié)核病的目的是切除結(jié)核病灶：進而提高藥物治療效果、防治其引起的并發(fā)癥（如咯血、感染、支氣管胸膜瘺）、去除殘留病灶減少其復(fù)發(fā)可能、促進健康組織恢復(fù)功能、縮短病程等，故手術(shù)治療結(jié)核病僅是其中之一個環(huán)節(jié)，而不是所有，結(jié)核病的治愈需要全程使用抗結(jié)核藥物。3.目前有哪些抗結(jié)核藥物，術(shù)后一般需要使用哪些？幾乎所有抗結(jié)核藥物如下：術(shù)后一般使用HRZE四種經(jīng)典抗結(jié)核藥物，即異煙肼（H，也會使用帕司煙肼）、利福平（R、有時會使用利福噴丁、利福布汀等類似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具體藥物會根據(jù)藥敏及患者狀況有所調(diào)整。4.術(shù)后結(jié)核藥物如何服用？具體劑量依據(jù)不同病情、不同體重等調(diào)整，一般異煙肼0.3g一天一次（帕司煙肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.結(jié)核藥物為什么需要頓服（即一次服完）？抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用不在于維持一定的血藥濃度，而是在短時間內(nèi)達到較高的峰濃度，藥品峰濃度越高，藥品接觸結(jié)核菌的時間越長，其殺菌（抑菌）效果越好。當然對于一次難以口服太多藥物的部分患者也可適當分次服用。6.結(jié)核藥物為什么需要晚上空腹（我們的建議）？我們一般建議患者睡前口服抗結(jié)核藥物，主要因為抗結(jié)核藥物在空腹時吸收效果較好，而空腹抗結(jié)核藥物后（特別是早餐后空腹）會有部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道不適甚至腹瀉等胃腸道不適反應(yīng)，但睡前服用這種反應(yīng)會明顯減輕。7.結(jié)核藥物有哪些不良反應(yīng)？抗結(jié)核藥物在服用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率大概在10%左右。常見不良反應(yīng)有：① 胃腸道反應(yīng)（惡性、嘔吐、厭食、反酸、腹痛、腹瀉等）；② 肝腎功能損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反應(yīng)（即多為過敏反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱等）；④ 神經(jīng)精神反應(yīng)（興奮、失眠、抑郁、記憶力減退、耳鳴、頭昏、四肢末端麻木等）；⑤ 關(guān)節(jié)、肌肉痛（關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、肌肉酸痛、影響骨骼發(fā)育等）；⑥ 血液系統(tǒng)（白細胞、血小板降低等）；8.口服抗結(jié)核藥物期間常見問題的簡單處理？口服抗結(jié)核藥物期間患者常見有以下問題：① 出現(xiàn)過敏反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹時可以加用抗過敏藥物（撲爾敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏藥物。出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)時需停止使用抗結(jié)核藥物，待發(fā)熱緩解后，逐漸增加藥物，找出致敏藥物；② 胃腸道反應(yīng)較重：可以口服些嗎丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等緩解胃部不適藥物，效果不好可以適當將藥物分次服用，減輕胃腸道反應(yīng)；③ 肝功能異常：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時，應(yīng)及時調(diào)整保肝藥物（升級或聯(lián)合），或減少肝損傷藥物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出現(xiàn)尿酸增高時一般不需要驚慌，尿酸只有增高到一定程度、一定時間才會引起相應(yīng)的癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛），多數(shù)患者通過及時停止使用吡嗪酰胺就可很快緩解，服用吡嗪酰胺時應(yīng)多喝水，少吃海鮮豆制品啤酒等。出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適時及時查尿酸，必要時服用降尿酸藥物如別嘌醇片等。⑤ 白細胞降低：少數(shù)患者在化驗血常規(guī)時發(fā)現(xiàn)白細胞會低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白藥物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下應(yīng)肌注升白針（重組人粒細胞刺激因子），必要時停止抗結(jié)核藥物；當然出現(xiàn)不適反應(yīng)時第一時間應(yīng)咨詢主治醫(yī)師，以主治醫(yī)師的處理為準，一般情況不要自己調(diào)整藥物！9.口服結(jié)核藥物能否妊娠（要孩子）？目前的建議是：① 懷孕三個月內(nèi)不應(yīng)使用利福霉素類（利福平）藥物，3個月后使用；② 避免使用鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺等。③ 懷孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物；④ 對于耐藥結(jié)核、身體差、病情重的患者應(yīng)停止妊娠；以上供參考，一般使用結(jié)核藥物期間盡可能避開妊娠，具體情況需參考主治醫(yī)師建議。10. 暫時保留，歡迎留言，說出你的困惑和疑問，我將整理后回答！就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。