結核性胸膜炎

胸膜是位于肺和胸壁之間的膜，包括兩層，外層為壁胸膜，內層為臟胸膜。內外兩層胸膜圍成的封閉的腔隙為胸膜腔。

結核性胸膜炎是指機體感染了結核桿菌后導致胸膜發(fā)生的炎性改變，是最常見的胸膜炎之一。

本病好發(fā)于中青年勞動力人口。農(nóng)村多于城市，男性多于女性。隨我國人口老齡化，老年患者亦有所增加。

主要癥狀有發(fā)熱、干咳、胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難。

基本病因

本病是由于結核分枝桿菌感染胸膜引起的。

結核桿菌侵犯胸腔方式：

• 結核桿菌通過淋巴管道侵犯胸膜。
• 肺結核病灶壞死破潰后通過臟層胸膜侵犯胸膜腔。
• 血行播散性肺結核播散至胸膜腔。
• 肺外結核病灶如胸椎結核、肋骨結核等破潰壞死侵犯胸膜。
• 機體變應性較高，胸膜對結核毒素出現(xiàn)高度反應引起滲出。

結核桿菌在人群中的傳播方式：

• 主要經(jīng)呼吸道傳播。開放性肺結核患者通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式，把含有結核桿菌的飛沫排到空氣中，抵抗力低下的人群吸入帶菌的飛沫后，就容易被傳染。
• 此外，結核桿菌也可以經(jīng)消化道、皮膚、母嬰等途徑傳播。

高危人群

下述人群更容易患結核性胸膜炎，需加以注意：

• 疾病
  免疫功能受損的人群。如艾滋病毒感染者，近期進行器官移植者，患有白血病、淋巴瘤或嚴重腎病者，放化療或應用免疫抑制劑患者，外科手術恢復期患者，糖尿病患者等。

  患有慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、塵肺病、支氣管擴張及惡性腫瘤等。

  長期營養(yǎng)不良：機體消耗狀態(tài)，病原體易入侵。

• 性別：男性多于女性，特別是農(nóng)村及流動人口中。

• 年齡：以中青年為主。

• 生活習慣
  吸煙：吸煙會損害肺部抵御感染的能力。

  酗酒：會造成免疫力下降。

  重體力勞動者、工作壓力大、生活不規(guī)律者：可因勞累、緊張、營養(yǎng)狀況差等導致抵抗力下降。

• 環(huán)境
  居住環(huán)境衛(wèi)生條件差。

  人群擁擠的公共區(qū)域。

初期表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳和胸痛。 可伴有結核中毒癥狀（包括發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲差、體重減輕等）。隨病情進展，胸膜腔內會出現(xiàn)積液。隨著積液增多，胸痛感逐漸減輕，但開始出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，活動后尤為明顯。

典型癥狀

• 胸痛：劇烈針刺樣疼痛，用力呼吸或咳嗽時，胸痛尤為明顯。隨著胸腔積液的增多，胸痛可逐步緩解。
• 肩、背疼痛：常伴有肩痛、腋側下胸部及背部疼痛。
• 干咳：多為陣發(fā)性刺激性干咳。
• 呼吸困難：空氣不足、呼吸費力、需要用力呼吸。呼吸時可能需要張嘴抬肩，或者坐著呼吸感覺稍微舒服一些。
• 手指、嘴唇發(fā)青（發(fā)紺）：病情嚴重明顯缺氧的患者，手指、口唇部呈現(xiàn)青紫色。
• 發(fā)熱：為常見癥狀，多為長期午后低熱；若病灶急性進展，可有高熱，伴或不伴寒戰(zhàn)。
• 倦怠乏力：常表現(xiàn)為全身沒有力氣，精神狀態(tài)比較差，休息后仍不能緩解。
• 盜汗：睡覺時汗出異常，多提示結核。
• 食欲減退、體重下降：不想吃東西，對平時喜歡的食物也沒有興趣。身體消耗增加，常出現(xiàn)體重下降的表現(xiàn)。
• 女性月經(jīng)不調：表現(xiàn)為月經(jīng)的周期、經(jīng)血量的異常。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 胸腔積液
• 膿胸
• 胸廓塌陷
• 支氣管胸膜瘺
• 呼吸衰竭

本病主要是結核分枝桿菌感染胸膜引起的，可以通過下列方法進行預防：

• 接種卡介苗：讓機體對結核病產(chǎn)生抵抗力，是最有效、最可靠的預防辦法。新生兒出生時接種卡介苗后，即獲免疫力，但不提倡再次接種。

• 避免感染
  加強個人防護，避免接觸本病患者，減少細菌感染機會。

  勤洗手，保持良好的衛(wèi)生習慣。

  家中有咳嗽、咳痰患者時，應注意保持室內空氣流通。

• 積極治療原發(fā)疾病，定期復查。

• 保持健康的生活習慣。

• 環(huán)境因素：保證居住環(huán)境衛(wèi)生，盡量減少公眾集會及集體活動，減少去空氣不流通和人群擁擠的場所。

本病主要依靠體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 影像學檢查
  X 線片：可以初步判斷有無胸腔積液。

  胸部 CT：可以判斷胸腔內液體是否存在、液體量的多少、以及肺臟被壓縮的情況。并對胸膜黏連肥厚程度進行評估。還能協(xié)助判斷是否患有肺結核。

  超聲檢查：可以判斷有無胸腔積液，同時也可引導進一步穿刺治療。

• 血清學檢查
  血常規(guī)：可以了解是否合并感染。

  血生化：可以評估各臟器功能。

  血氣分析：可以直觀地檢查是否存在低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、離子紊亂等。

  結核抗體檢測：可以通過抗原抗體反應，判斷有無結核桿菌感染。

• 結核菌素皮膚試驗：可以判斷是否存在結核菌感染。

• 痰涂片和痰培養(yǎng)：可以判斷是否有結核菌排出和其他繼發(fā)細菌的感染。

• 胸膜活檢術：取胸膜組織進行抗酸染色、結核桿菌檢測及培養(yǎng)。是診斷結核性胸膜炎的金標準。

• 內科胸腔鏡檢查術：可以直接觀察積液和胸膜的情況，獲取組織進行進一步的化驗和檢查。也可進行治療，如打破間隔、粘連松解，有效引流積液。

結核性胸膜炎的治療，取決于病情的嚴重程度。早期診斷和治療通常療效良好，可以實現(xiàn)完全康復。主要包括藥物治療、手術治療和其他治療。

藥物治療

• 抗結核藥物：是治療結核性胸膜炎的關鍵。需在專業(yè)指導下選擇適合的藥物。
  目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生、減少結核桿菌傳播。

  常用藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素。

• 激素藥物：用藥同時必須嚴密監(jiān)測結核病有無加重。
  適應證：沒有肺結核的單純性的結核性胸膜炎，如果持續(xù)產(chǎn)生胸腔積液，需要反復抽液，可以謹慎使用糖皮質激素治療。

  目的：減輕結核中毒癥狀、促進胸腔積液吸收。

  常用藥物：甲潑尼龍、醋酸潑尼松。

• 抗感染藥物
  目的：抗感染。

  常用藥物：左氧氟沙星、阿米卡星、利奈唑胺等。

• 止咳、祛痰藥物
  目的：緩解咳嗽癥狀，促進痰液引流。

  常用藥物：溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸等。

手術治療

• 胸腔穿刺抽液：適用于胸腔積液較多者，可以減輕胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，保護肺功能。

其他治療

• 對癥治療：緩解發(fā)熱、疼痛等癥狀。
• 營養(yǎng)支持治療：保證能量充足，提高機體免疫力。

• 運動
  病情較重時，最好絕對臥床休息，避免活動，以免加重癥狀。

  疾病恢復期，如果條件許可，可以適當鍛煉，有利于減輕壓力和提高機體抵抗能力。

• 均衡飲食，保證營養(yǎng)充足，適當增加熱量、蛋白質的攝入。

• 如果同時患有活動性肺結核，則在咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮掩口鼻。

• 在接觸呼吸道分泌物后使用流動水洗手，手上沒有肉眼可見污染時，可使用快速消毒劑進行衛(wèi)生消毒。

• 遵醫(yī)囑治療，不可隨意自行停藥，以免導致結核菌產(chǎn)生抗藥性，增加治療難度。

• 本病有復發(fā)的可能，若又出現(xiàn)體溫異常、咳嗽咳痰、盜汗等癥狀，提示疾病可能復發(fā)或加重，需及時就醫(yī)。

• 治療期間和治療后，需要遵醫(yī)囑定期復查。

• 性生活：疾病活動期，盡量避免劇烈運動，防止疾病加重。治愈后，不影響性生活和生育。

本病預后較好，大多數(shù)經(jīng)及時有效治療后可以痊愈，恢復正常生活、社交和工作。

部分重癥患者可遺留胸膜黏連、肥厚，影響肺功能，進而影響生活質量和壽命。