結(jié)節(jié)病

網(wǎng)絡(luò)咨詢病例分享：前言：臨床上越來越普遍檢出肺多發(fā)結(jié)節(jié)，沒有去統(tǒng)計(jì)，但粗略估計(jì)應(yīng)該約有近一半的結(jié)友是多發(fā)的，每次遇到多發(fā)結(jié)節(jié)，我就更加堅(jiān)定兩點(diǎn)：1、肺結(jié)節(jié)的干預(yù)不能過于積極；2、真不能苛求一網(wǎng)打盡。今天分享的這個(gè)病例又是年紀(jì)較輕，病灶較多，臨床糾結(jié)無比，也其為焦慮的結(jié)友。且年我們的分析解讀。病史信息：基本信息：?女40歲?。疾病描述：2022年11月份發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)請(qǐng)教過葉教授，目前半年隨訪，麻煩葉教授幫忙看看隨訪影像結(jié)果。希望獲得的幫助：結(jié)節(jié)進(jìn)展，已經(jīng)是否需要手術(shù)。影像展示與分析：先看這次2023年6月當(dāng)?shù)貦z查后AI診斷的影像資料：右上尖后段輪廓較清的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生可能性大。左上葉輪廓清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生或原位癌可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，瘤肺邊界也清楚，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也清，考慮不典型增生可原位癌可能性大。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行，考慮原位癌可能性大。左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣略糊，考慮慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。左上葉斜裂處微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。左上葉微小混合磨玻璃結(jié)節(jié)，密度偏高，考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，但目前還小，應(yīng)該能隨訪。左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，有小空泡征樣，考慮不典型增生或原位癌，不能除外微浸潤(rùn)性腺癌。左下葉斜裂處結(jié)節(jié)，實(shí)性，三角形，考慮良性的。左下葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性部分密度過高，整體病灶偏散，但輪廓清楚，良惡性目前較難確定，需與之前的對(duì)比后再考慮。右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，太小了，不能定，但肯定能隨訪觀察。右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我們?cè)賮砜粗饕≡畹倪B續(xù)層面影像：左下鄰近葉裂處的病灶：病灶出現(xiàn)，有葉裂輕微的牽拉。葉間胸膜牽拉，病灶輪廓清，有一定收縮力。見微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清。邊緣毛刺，中間小空泡征。毛刺、微血管以及輪廓清，中間小空泡征。輪廓清。輪廓清，有血管進(jìn)入。上述病灶考慮惡性，存在密度不均、輪廓與邊界清、毛刺征、血管進(jìn)入與微血管征、小空泡征、胸膜牽拉征等，應(yīng)該以微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大，但目前沒有實(shí)性成分。若是單發(fā)病灶，考慮手術(shù)也可以，但多發(fā)的不能過于積極，因?yàn)榻鉀Q了此病灶并不能解決機(jī)體總體上的問題。當(dāng)此灶風(fēng)險(xiǎn)仍可控時(shí)，宜再隨訪為妥。左下葉基底段前文覺得難定的病灶：病灶出現(xiàn)，感覺較為散在，密度高的部分密度甚高，邊上的磨玻璃成分顯散，且有的呈條狀。病灶密度不均，實(shí)性部分邊緣較為平直，收縮力不明顯。磨玻璃部分輪廓較清。有微小血管進(jìn)入。整體呈混合磨玻璃密度。怎么有一長(zhǎng)條毛刺連到胸壁側(cè)去？總體病灶缺乏膨脹性，也無明顯收縮力，實(shí)性成分也沒有收縮力。實(shí)性成分是血管？連著的長(zhǎng)條狀是纖維條索還是血管？此灶感覺不是典型惡性的影像特征，更傾向慢性炎些。但有兩點(diǎn)困惑：1、其余肺上多發(fā)結(jié)節(jié)均考慮惡性范疇的為主，那么此灶也可能是同樣致病因素導(dǎo)致的惡性范疇的；2、整體輪廓較清，磨玻璃部分邊界清，與普通炎性不太符合。再看2022年9月時(shí)主要病灶的情況：左上病灶磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管穿行的樣子，但小而且密度還低。左下葉背段病灶，沒有實(shí)性成分。左下葉基底段病灶，幾乎沒有任何變化。這樣的話，如果換個(gè)角度，從風(fēng)險(xiǎn)大小來看，必能再隨訪下，沒到一定要干預(yù)處理的程度。我的回復(fù)：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大部分是磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮是腫瘤范疇的，但目前小而且密度低，風(fēng)險(xiǎn)并不大，能隨訪。但左下有一處是混合磨玻璃密度，不過此灶實(shí)性部分密度過高，病灶顯散，又像慢性炎些，與去年的對(duì)比也無明顯進(jìn)展，目前不宜過于積極手術(shù)或干預(yù)。總體上我覺得能半年復(fù)查隨訪?；蛘叻奖愕脑?，半年后來杭州做下平掃加左下葉靶掃描比較妥當(dāng)。意見供參考！感悟：在肺多發(fā)結(jié)節(jié)越來越普遍的情況下，初治千萬千萬要謹(jǐn)慎。不是說考慮惡性范疇必就一定要及早切除，而要從風(fēng)險(xiǎn)角度來考慮干預(yù)與否。影像上有無實(shí)性成分，有無血管進(jìn)入與異常增粗是重要的影像特征表現(xiàn)。但更重要的是前后對(duì)比有無進(jìn)展。沒有進(jìn)展，任何病灶都必不會(huì)風(fēng)險(xiǎn)很高，當(dāng)然需要薄層掃描，以及仔細(xì)對(duì)比判斷，必要的時(shí)候加行靶掃描。特別提醒的是：對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT以及PET-CT并沒有多少價(jià)值，薄層或靶掃描更能顯示細(xì)節(jié)信息。

肺部結(jié)節(jié)患者多到什么程度，今天下午上門診，看了50多個(gè)病人，其中不少肺部結(jié)節(jié)患者，起碼有10來個(gè)人，有些是單個(gè)的結(jié)節(jié)，有的是多發(fā)的，有的是磨玻璃結(jié)節(jié)，有的是實(shí)性結(jié)節(jié)，有男患者也有女患者，比例上講，女患者比男患者多。這些結(jié)節(jié)患者普遍比較焦慮，害怕自己是惡性的威脅生命，尤其是女性患者，大部分想早點(diǎn)做手術(shù)，切掉就不用擔(dān)心了，不管是良性還是惡性，都害怕長(zhǎng)大轉(zhuǎn)移就根治不了了，其實(shí)并非結(jié)節(jié)就一定要手術(shù)，有些還是要隨訪觀察為主，為什么不可以見到結(jié)節(jié)就切之而后快呢？是因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)手術(shù)不是切除結(jié)節(jié)就完事的，除了切結(jié)節(jié)，還要切除結(jié)節(jié)所在的一大塊肺，有時(shí)候切楔形，有的切肺段，有的切肺葉，5mm的結(jié)節(jié)，有時(shí)候要切除10多厘米的正常肺，如果結(jié)節(jié)不是太像惡性，盲目切除有時(shí)候得不償失。那結(jié)節(jié)不切除，萬一長(zhǎng)大了會(huì)不會(huì)耽誤治療呢？會(huì)不會(huì)過一段時(shí)間突然就成晚期了呢？這種情況是存在的，尤其是某些惡性程度很高的結(jié)節(jié)，八九個(gè)月長(zhǎng)成中期，手術(shù)就切除不干凈了，但這樣的病例非常罕見，我總共見到過兩例，大部分人不用擔(dān)心很快失去根治機(jī)會(huì)。

一、什么是肺結(jié)節(jié)？經(jīng)常有朋友問我:“我肺上有結(jié)節(jié)了，怎么辦？”、“是不是肺癌??？”……那么，今天我就來給大家講一講“什么是肺結(jié)節(jié)？”。目前隨著大家健康意識(shí)的提高，尤其是新冠疫情以來，越來越多人都進(jìn)行體檢。體檢查胸部CT的報(bào)告中常出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”等字樣，有的肺結(jié)節(jié)是早期肺惡性病變（肺癌）的早期形態(tài)。大家的體檢CT報(bào)告單中出現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”，自然就引起了恐慌，出現(xiàn)病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象。那么，什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)是指邊界清楚、類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的影像、直徑不超過3cm，周圍可被含氣肺組織包繞。肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（混合磨玻璃結(jié)節(jié)）和磨玻璃樣結(jié)節(jié)。大部分較小的實(shí)性結(jié)節(jié)，或是含有鈣化的結(jié)節(jié)，基本上都是良性的，不必太過擔(dān)心。什么樣的肺結(jié)節(jié)具備惡性可能呢？或者說需要我們注意和警惕呢？請(qǐng)大家注意“磨玻璃”等字樣。如果大家的體檢CT報(bào)告上寫著“磨玻璃樣結(jié)節(jié)”，那么大家就需要警惕了。部分肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)是炎性病變，通過一段時(shí)間（3-6個(gè)月）的等待，磨玻璃結(jié)節(jié)可以吸收消失。而另一部分肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)是不能吸收消失的，經(jīng)過隨訪觀察，它可以緩慢增大，實(shí)性成分增多，出現(xiàn)明顯的惡性病變影像學(xué)特征。這些肺結(jié)節(jié)是需要處理的！肺結(jié)節(jié)惡性的可能與結(jié)節(jié)邊緣形狀、體積和密度等有關(guān)，邊緣磨玻璃樣、結(jié)節(jié)超過20mm，惡性程度增加。直徑小于5mm的微小結(jié)節(jié)，惡性的可能性為0%-1%；直徑5mm-10mm范圍的小結(jié)節(jié)，惡性的可能性為6%-28%；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大于20mm時(shí)，惡性可能性為64%-82%。如果你有肺結(jié)節(jié)，請(qǐng)不必恐慌，到胸外科找相關(guān)醫(yī)生就診。二、肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)嗎？前面我跟大家介紹了什么是肺結(jié)節(jié)。但是，肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)嗎？顯然不是。我們體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，大多數(shù)都是良性的，也就是說大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是不需要手術(shù)的。只有少數(shù)肺結(jié)節(jié)，其中包括肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的可能需要手術(shù)。那么問題來了，如果胸部CT報(bào)告上有肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)，那么需不需要立即就選擇手術(shù)？一般我們初次發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)都需要經(jīng)過一個(gè)觀察期，通常是三個(gè)月。也就是說，初次發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，三個(gè)月后需要再次復(fù)查胸部CT。如果肺結(jié)節(jié)吸收消失了，就沒有問題了；如果還存在，就需要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置、個(gè)數(shù)等綜合考慮選擇什么時(shí)機(jī)手術(shù)？選擇什么樣的手術(shù)方案？小于5mm的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，一般都可隨訪觀察，6個(gè)月-1年復(fù)查，如出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大、實(shí)性成分增多，則需要進(jìn)一步干預(yù)（手術(shù)）。5mm-10mm的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，則需要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置、個(gè)數(shù)等綜合考慮，密切隨訪或手術(shù)治療。大于10mm的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，如經(jīng)過3個(gè)月的短期隨訪后沒有吸收消退，大多數(shù)是需要手術(shù)治療的。而一些較大的實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，如CT影像上存在一些惡性征象的，如：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征等，則多考慮為肺癌，需要盡早手術(shù)等進(jìn)一步治療。肺結(jié)節(jié)手術(shù)，通?？梢赃x擇胸腔鏡微創(chuàng)的手術(shù)方式。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的分布位置、大小、個(gè)數(shù)以及CT影像上形態(tài)的不同，選擇不同的手術(shù)方式，如胸腔鏡下肺葉/肺段/亞肺段/肺楔形等不同切除方式。安徽省胸科醫(yī)院胸外科在安徽省率先開展了肺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)一體化診治工作。包括人工智能精準(zhǔn)影像診斷分析、術(shù)前精確定位、單孔胸腔鏡切除技術(shù)、術(shù)后快速康復(fù)管理、分子病理診斷等各項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)理念，為患者診療全程保駕護(hù)航。想咨詢更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)方面的內(nèi)容，可以找陳啟斌大夫。陳啟斌大夫的胸外科專家門診時(shí)間是：每周五下午14：30-17：30預(yù)約：關(guān)注安徽省胸科醫(yī)院微信公眾號(hào)＞點(diǎn)擊就醫(yī)服務(wù)＞門診服務(wù)預(yù)約掛號(hào)＞胸外科＞陳啟斌副主任醫(yī)師地址：安徽省合肥市績(jī)溪路397號(hào)安徽省胸科醫(yī)院1號(hào)樓（門診）2樓胸外科專家門診。

一、導(dǎo)語隨著高分辨率、低輻射劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）的廣泛應(yīng)用，特別是參加肺癌篩查項(xiàng)目或健康體檢的人群增加，肺結(jié)節(jié)的檢出越來越多。近期，《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專家共識(shí)》發(fā)布，主要內(nèi)容包括肺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)、自然病程、惡性概率、隨訪策略、影像診斷、病理活檢、手術(shù)切除、熱消融和術(shù)后處理等內(nèi)容。本文整理了共識(shí)要點(diǎn)，以饗讀者。共識(shí)1：肺結(jié)節(jié)的診斷和處理要采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinaryteam，MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策（shareddecision-making，SDM）（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。二、流行病學(xué)共識(shí)2：肺癌篩查建議采用低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dosecomputedtomography，LDCT），篩查間隔2年，檢出肺結(jié)節(jié)分為基線篩查和年重復(fù)篩查；不建議采用胸部X線（1A類證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。共識(shí)3：肺結(jié)節(jié)分類（1B類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）（1）肺結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureground-glassnodule，pGGN）、混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixedground-glassnodule，mGGN）[也稱為部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solidnodule，PSN）]、實(shí)性結(jié)節(jié)和囊腔型結(jié)節(jié)（VN）；（2）結(jié)節(jié)大小和實(shí)性成分大小均指最大徑；結(jié)節(jié)大小為肺窗下測(cè)量；實(shí)性成分定義為完全遮蓋了支氣管血管結(jié)構(gòu)的區(qū)域，大小測(cè)量采用肺窗和縱隔窗相結(jié)合，以肺窗為主；單位精確至mm，記錄為最接近的整數(shù)。三、自然病程共識(shí)4：篩查或偶然發(fā)現(xiàn)或者不完整CT掃描（沒有在指定層厚或厚層＞2mm）發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)吸收消散的概率為20%～70%，首次（1～3個(gè)月）復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT是必要的（1B類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)5：即使是直徑＜6mm的肺結(jié)節(jié)也應(yīng)該每年復(fù)查1次（2B類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)6：大部分pGGN至少隨訪7年；大部分PSN至少隨訪3年（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)7：預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)增長(zhǎng)的主要因素是初始最大徑，閾值定義為結(jié)節(jié)最大徑或?qū)嵭猿煞肿畲髲皆鲩L(zhǎng)≥2mm（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。四、惡性概率共識(shí)8：持續(xù)性肺結(jié)節(jié)大小與惡性概率明顯相關(guān)（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)9：一般來說，亞實(shí)性結(jié)節(jié)（sub-solidnodule，SSN）的惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，PSN的惡性概率高于pGGN（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)10：結(jié)節(jié)形態(tài)（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）（1）持續(xù)性肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為分葉、毛刺、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征和血管征（扭曲/擴(kuò)張/僵硬）及囊腔型等征象者惡性概率高；（2）在普通人群中，當(dāng)葉間裂旁結(jié)節(jié)表現(xiàn)出肺內(nèi)淋巴結(jié)典型征象時(shí)，通常不建議進(jìn)行CT隨訪。五、隨訪策略共識(shí)11：對(duì)新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，除非強(qiáng)烈懷疑感染性病變，否則不建議使用抗生素（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)12：隨訪流程（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）（1）陰性結(jié)果是指未檢出肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)，或者檢出的非鈣化結(jié)節(jié)＜4mm；（2）對(duì)可疑感染者，應(yīng)在1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT，沒有感染風(fēng)險(xiǎn)或排除感染可能者應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)類型及大小采取不同的隨訪方案（表1）；（3）隨訪中實(shí)性成分增加2mm或者新發(fā)結(jié)節(jié)平均直徑≥4mm定義為變化；（4）隨訪中未發(fā)生變化的結(jié)節(jié)惡性可能性較低，建議采取較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更長(zhǎng)的隨訪策略（降級(jí)策略）；（5）隨訪中出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾?，高度疑似惡性，建議采取較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更短的隨訪策略（升級(jí)策略）；（6）隨訪中增大且直徑≥15mm的pGGN，建議間隔3個(gè)月復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT，亦建議選擇病理活檢或者手術(shù)切除明確診斷，活檢確定非肺癌者則更改隨訪策略為每年1次常規(guī)劑量薄層HRCT（關(guān)于隨訪持續(xù)及終止時(shí)間尚無明確定論）；（7）常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT檢查高度疑似惡性者，考慮選擇病理活檢或手術(shù)切除明確診斷，活檢確定非肺癌者則更改隨訪策略為每年1次常規(guī)劑量薄層HRCT（關(guān)于隨訪持續(xù)及終止時(shí)間尚無明確定論）；惡性可能性較低者建議間隔3個(gè)月復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT。六、影像診斷共識(shí)13：PET-CT對(duì)pGGN診斷價(jià)值不大；對(duì)≥8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的PSN有診斷價(jià)值（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)14：pGGN原則上不建議做增強(qiáng)CT掃描，但是直徑＞8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的PSN以及與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議行常規(guī)劑量增強(qiáng)CT檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)（2A類證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。七、病理活檢共識(shí)15：對(duì)直徑≥15mm的持續(xù)性pGGN，直徑≥8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的持續(xù)性PSN，建議活檢（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)16：（1）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（transthoracicneedleaspiration，TTNA）主要用于周圍型持續(xù)性肺結(jié)節(jié)的病理診斷，不推薦用于直徑＜10mm的SSN（2A類證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）；（2）經(jīng)支氣管肺活檢對(duì)多個(gè)周圍型持續(xù)性肺結(jié)節(jié)的診斷有很大潛力和應(yīng)用前景，并發(fā)癥發(fā)生率低于TTNA，建議在設(shè)備和技術(shù)可及的情況下首選（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。八、外科手術(shù)共識(shí)17：外科手術(shù)適應(yīng)證（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）（1）對(duì)直徑≥15mm的持續(xù)性pGGN，直徑≥8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的持續(xù)性PSN，高度疑似惡性者；（2）影像學(xué)形態(tài)如毛刺、分葉、胸膜改變（胸膜牽拉、胸膜皺縮、胸膜附著、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/擴(kuò)張/僵硬）及囊腔型等惡性征象者；（5）動(dòng)態(tài)隨訪后穩(wěn)定或增長(zhǎng)（結(jié)節(jié)最大徑或?qū)嵭猿煞肿畲髲皆鲩L(zhǎng)≥2mm）者。共識(shí)18：輔助定位（1B類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）（1）肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位適應(yīng)證：①直徑＜10mm的肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)周圍型結(jié)節(jié)：且結(jié)節(jié)到臟層胸膜最小距離＞15mm；②影像學(xué)表現(xiàn)為SSN；③術(shù)者在術(shù)前判斷術(shù)中結(jié)節(jié)定位困難者；（2）肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位技術(shù)要求：①手術(shù)需要完全切除穿刺路徑和定位材料；②手術(shù)在確保切緣為陰性的同時(shí)，盡可能保留正常的肺組織。因此，穿刺路徑選擇從臟層胸膜到結(jié)節(jié)的最短距離。共識(shí)19：手術(shù)方式（1）肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃是治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（2A類證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）；（2）只要無解剖學(xué)變異和手術(shù)禁忌證，在外科技術(shù)可行且不違反腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)和胸部外科手術(shù)原則的前提下，建議采用微創(chuàng)手術(shù)（包括胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)）（2A類證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）；（3）對(duì)位于肺外1/3、直徑≤20mm，實(shí)性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）≤0.25的SSN首選楔形切除（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）；（4）對(duì)位于肺外1/3、直徑≤20mm，CTR＞0.5的SSN首選肺段切除加肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃；當(dāng)出現(xiàn)切緣不足或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肺葉切除（1A類證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）；（5）對(duì)包括肺內(nèi)2/3、直徑≤20mm、CTR＞0.25且≤0.5，或直徑介于20～30mm、CTR≤0.5的SSN首選肺段切除加肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)清掃，而不強(qiáng)制縱隔淋巴結(jié)清掃；當(dāng)出現(xiàn)切緣不足或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肺葉切除（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)20：淋巴結(jié)常規(guī)系統(tǒng)清掃或系統(tǒng)采樣至少包括3組縱隔淋巴結(jié)和3組肺內(nèi)淋巴結(jié)，術(shù)前影像學(xué)顯示GGO為主或術(shù)中冰凍病理提示貼壁為主型浸潤(rùn)性腺癌者可考慮不清掃淋巴結(jié)（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)21：切除標(biāo)準(zhǔn)（1A類證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）（1）完整切除包括切緣（支氣管、血管、腫瘤附近組織）陰性。無論何時(shí)，如有切緣陽性和未切除的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)即為不完整切除；（2）完整切除為R0，鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除或淋巴結(jié)包膜外浸潤(rùn)為R1，肉眼可見腫瘤殘留為R2。九、熱消融共識(shí)22：建議經(jīng)過至少包括胸外科醫(yī)生的MDT綜合評(píng)估和醫(yī)患共同決策，對(duì)ⅠA期非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者可以采用非手術(shù)療法如經(jīng)皮熱消融（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)23：作為手術(shù)切除的補(bǔ)充手段之一，在滿足下列條件下，熱消融治療ⅠA期NSCLC安全有效：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后新發(fā)結(jié)節(jié)或殘留結(jié)節(jié)，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；④多原發(fā)NSCLC；⑤各種原因?qū)е碌囊粋?cè)肺缺如；⑥病灶未達(dá)到手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)，但患者重度焦慮，經(jīng)過藥物或心理治療無法緩解（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。十、術(shù)后處理共識(shí)24：不建議對(duì)ⅠA期NSCLC術(shù)后做基因檢測(cè)和常規(guī)輔助治療（2A類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)25：手術(shù)后隨訪（1）對(duì)ⅠA期NSCLC術(shù)后，前2年每3～6個(gè)月復(fù)查1次，第2年后每年復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括病史、查體、胸部CT±增強(qiáng)掃描，以及腹腔、顱腦、骨骼或全身PET-CT檢查以除外轉(zhuǎn)移（1A類證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）；（2）考慮到SSN良好的預(yù)后，采用較低強(qiáng)度的術(shù)后監(jiān)測(cè)隨訪策略更合適，不建議常規(guī)行PETCT或頭顱MRI檢查（2A類證據(jù),Ⅱ級(jí)推薦）；（3）建議采用二代測(cè)序（nextgenerationsequencing，NGS）技術(shù)檢測(cè)循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）等可用于監(jiān)測(cè)微小殘留病灶（minimalresidualdisease，MRD）、預(yù)測(cè)療效和預(yù)警復(fù)發(fā)等（2B類證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。共識(shí)26：熱消融后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查胸部CT，觀察是否完全消融以及并發(fā)癥等。此后，每6個(gè)月復(fù)查1次胸部增強(qiáng)CT或PET-CT，觀察消融病灶是否復(fù)發(fā)、是否形成疤痕、肺內(nèi)是否有新發(fā)結(jié)節(jié)等。2年后改為年度復(fù)查CT（2B類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。共識(shí)27：新發(fā)或增大肺結(jié)節(jié)建議根據(jù)隨訪的升級(jí)策略，定期復(fù)查常規(guī)劑量薄層HRCT；隨訪中新發(fā)或增大實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≥8mm，或者新發(fā)或增大PSN實(shí)性成分≥5mm時(shí)，建議行常規(guī)劑量增強(qiáng)CT和/或PET-CT檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)（2B類證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。注：以上內(nèi)容整理自：中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肺癌醫(yī)學(xué)教育委員會(huì).肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專家共識(shí)[J/OL].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志:1-14[2023-07-13].

我們無法通過CT來100%確定一個(gè)結(jié)節(jié)就是良性結(jié)節(jié)，同樣也不能完全確定它就是惡性的，需要綜合考慮很多因素。不過有些結(jié)節(jié)，我們只能說惡性的可能性大一些，需要注意，今天就來談?wù)勥@類結(jié)節(jié)。形態(tài)可疑的結(jié)節(jié)這是CT上最常見的一類，容易被認(rèn)定是惡性風(fēng)險(xiǎn)高的，這里要提醒大家，通過形態(tài)判斷有時(shí)候還是容易出現(xiàn)誤診，因此需要綜合考慮病人的病史，是否有癥狀，過去的CT影像怎么樣，過去有沒有結(jié)核病。這些信息都很關(guān)鍵，需要先弄清楚，然后再來看形態(tài)。惡性風(fēng)險(xiǎn)高的結(jié)節(jié)，常有如下特征：1毛刺狀CT顯示左上肺可見一個(gè)可疑的實(shí)體結(jié)節(jié)，呈毛刺狀。手術(shù)證實(shí)為浸潤(rùn)性肺腺癌。2分葉狀CT顯示雙肺上葉多個(gè)大小不等的亞實(shí)體結(jié)節(jié)，其中至少有一個(gè)結(jié)節(jié)高度可疑（左上肺較大結(jié)節(jié)，磨玻璃外觀，伴有實(shí)體成分），建議在3-6個(gè)月內(nèi)首次復(fù)查。同時(shí)，右上肺還有一個(gè)高度可疑的結(jié)節(jié)（10mm大小的磨玻璃結(jié)節(jié)，呈分葉狀），也需要隨訪。提示多灶性原發(fā)性腺癌可能性大。隨訪中發(fā)生變化的結(jié)節(jié)1形態(tài)變化第一次CT顯示右下肺有個(gè)囊性結(jié)節(jié)，10個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊壁結(jié)構(gòu)明顯增厚，高度懷疑惡性。手術(shù)切除后證實(shí)為浸潤(rùn)性肺腺癌。2大小變化薄層CT顯示右下肺有個(gè)邊界清晰的6mm磨玻璃結(jié)節(jié)，隔2年多復(fù)查時(shí)顯示結(jié)節(jié)略有增大，與相鄰血管的關(guān)系稍有變化，提示惡性可能，臨床上，這種情況建議手術(shù)。3質(zhì)地變化這個(gè)是我常常講的，就是磨玻璃結(jié)節(jié)中間的實(shí)體成分在增加。這種需要高度懷疑惡性。如上圖CT顯示右肺中葉一個(gè)10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，15個(gè)月后復(fù)查僅顯示不透明度略微增加。再過10個(gè)月后復(fù)查，顯示結(jié)節(jié)已演變成較大的部分實(shí)體結(jié)節(jié)。手術(shù)切除顯示是1A期浸潤(rùn)性貼壁為主的腺癌。而這一組CT顯示右下葉上段一個(gè)高度可疑的較大結(jié)節(jié)，呈磨玻璃外觀，伴有部分實(shí)體成分。3個(gè)月后復(fù)查顯示實(shí)體部分的大小逐漸增加。手術(shù)證實(shí)浸潤(rùn)性腺癌。多發(fā)形態(tài)各異考慮轉(zhuǎn)移的CT顯示雙肺多個(gè)大小不等的實(shí)體結(jié)節(jié)，而且主要散布在肺底部和外周，符合肺轉(zhuǎn)移癌的典型特征。證實(shí)是甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。這里需要注意的是，這種往往是發(fā)生在別處的腫瘤轉(zhuǎn)移到了肺部，也就是說并不是肺的原發(fā)腫瘤，而是轉(zhuǎn)移瘤的可能性大。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/gC6448371GN13qxdML28DQ

肺結(jié)節(jié)隨訪CT，長(zhǎng)期存在，考慮惡性可能性大，建議手術(shù)。3cm單孔，微創(chuàng)解剖性肺段切除，術(shù)中使用膨脹萎陷法顯示段間平面，段間平面涇渭分明。干凈完整的切除肺段。術(shù)中病理與術(shù)前預(yù)計(jì)完全一致。術(shù)后復(fù)查胸片優(yōu)美。手術(shù)實(shí)現(xiàn)了“三無”:無出血，無漏氣，無痛。整個(gè)診療過程流暢，舒適，患者感受良好。除了優(yōu)質(zhì)手術(shù)，我們還提供長(zhǎng)期、密切的術(shù)后跟蹤隨訪，確?；颊叩拈L(zhǎng)期獲益。七院胸外科，致力于優(yōu)質(zhì)手術(shù)，誠摯服務(wù)。安全、有效、舒適、經(jīng)濟(jì)。