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2023年06月13日
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)，這個老生常談的疾病，無論是醫(yī)生還是患者對它始終都帶著一絲困惑和疑慮。對于醫(yī)生來說，準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié)是隨訪還是手術(shù)至關(guān)重要；而對于患者而言，如何正確地看待肺結(jié)節(jié)并保持健康積極的心態(tài)，關(guān)系到患者日常生活甚至肺結(jié)節(jié)的進(jìn)一步發(fā)展。???一開始的一刀切，到現(xiàn)在的精準(zhǔn)分治。????近年來，國內(nèi)臨床對肺結(jié)節(jié)尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)歷了從既往的“一刀切”到現(xiàn)在的分型而治的認(rèn)知轉(zhuǎn)變。最早的時候，很多醫(yī)生認(rèn)為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)屬于良性病變，并沒有很重視。但隨著技術(shù)的不斷升級和國家制度的優(yōu)越性，胸部CT開始普及，這也使得肺部小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，臨床醫(yī)生也開始認(rèn)識到肺結(jié)節(jié)也有存在高危風(fēng)險(xiǎn)的，但大規(guī)模的做手術(shù)無論對是對患者來說還是對醫(yī)療資源來說，都是沒必要的！因此，大概從十年前開始，國內(nèi)開始對肺結(jié)節(jié)分型而治。??對于醫(yī)生來說，切除肺結(jié)節(jié)并不難，難的是如何正確識別肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)與位置，只有作出正確的診斷才不會把良性結(jié)節(jié)誤當(dāng)做惡性肺結(jié)節(jié)切除，以及誤把惡性結(jié)節(jié)當(dāng)做良性而延誤。如何把控肺結(jié)節(jié)良惡性????關(guān)于臨床醫(yī)生如何正確地判斷肺結(jié)節(jié)，主要有以下幾點(diǎn)：首先，判斷肺結(jié)節(jié)要基于CT的檢查，并且要清楚的了解CT主要篩查的是哪些高危人群，高危人群應(yīng)符合以下條件之一：1.吸煙：吸煙包年數(shù)≥30，包括曾經(jīng)吸煙包年數(shù)≥30，但戒煙不足15年；2.被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年；3.患有COPD；4.有職業(yè)暴露史（石棉、氡、鈹、鎘、鎳、硅、煙煤和煤煙塵）至少1年；5.有FDR確診肺癌。???其次，鑒定肺結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)也非常重要。肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)包括純磨玻璃、混雜磨玻璃、以及實(shí)性結(jié)節(jié)。要正確鑒定肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不僅需要胸外科、呼吸科醫(yī)生的專業(yè)認(rèn)知，還需要影像科醫(yī)生的專業(yè)知識。具體來說，小于4mm的微小結(jié)節(jié)一般情況下不需要做判別。???但是，新發(fā)的4-6mm的肺結(jié)節(jié)，尤其是大于6mm的肺結(jié)節(jié)就要開始引起重視了。如果磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過程中有了實(shí)性成分，且在隨訪過程中逐漸增大，就有進(jìn)行手術(shù)的必要了。比如，一個＞6mm的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有實(shí)性成分，并在隨訪3-6個月后增大了，也需要按惡性征象來對待的。所以我們要區(qū)分為實(shí)性、亞實(shí)性，亞實(shí)性又區(qū)分為純磨玻璃和混雜磨玻璃。????我們知道，F(xiàn)leischner指南以及國內(nèi)的一些指南建議＜5mm（或＜6mm）的肺結(jié)節(jié)不需要常規(guī)隨訪，但臨床上也會遇到＜5mm的肺結(jié)節(jié)患者因沒有進(jìn)行隨訪，從而逐漸惡化的病例。針對這種情況，肺結(jié)節(jié)的高危人群（如年齡≥50歲；肺結(jié)節(jié)≤5mm）最好每年都進(jìn)行一次CT篩查/隨訪，這樣醫(yī)生以及患者就能及時掌握變化。而對于非高危人群而言，醫(yī)生一般要就以下幾個方面進(jìn)行考慮：1、≤5mm的結(jié)節(jié)具體是多大？界定到哪個范圍才考慮有發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)？2、CT影像資源的分配是否合理？3、CT篩查是否會造成過度治療？肺結(jié)節(jié)也可能是一種心理病一旦檢查出肺結(jié)節(jié)，一些患者由于害怕其進(jìn)一步惡化，因此經(jīng)常處于一種無形焦慮中，吃也吃不好，睡也睡不好，“內(nèi)耗”也就這么開始了。隨著CT篩查的普及，肺結(jié)節(jié)的查出率勢必有所上升，但在一些可控的方面，比如從醫(yī)生的角度來說，患者選擇的診療方式以及心態(tài)很大程度上取決于醫(yī)生的態(tài)度，反應(yīng)在肺結(jié)節(jié)的診療上就是患者焦慮與否與醫(yī)生的態(tài)度有一定關(guān)系，醫(yī)生的判斷能對患者產(chǎn)生一定影響。????在肺結(jié)節(jié)的診治過程中醫(yī)生一定需要把握平衡，不能把沒有定性且低風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)解釋成患有肺癌的可能，在知道磨玻璃惰性、風(fēng)險(xiǎn)小、發(fā)展慢的情況下，要幫助患者建立生活的信心與勇氣，該復(fù)查時復(fù)查，該干預(yù)時干預(yù)，少糾結(jié)少內(nèi)耗，當(dāng)然，這也要求醫(yī)生自身需要不斷地學(xué)習(xí)與思考。2023年04月10日202
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孔偉主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肺病科 ??朋友們好，現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)的病人越來越多的，一提到肺結(jié)節(jié)，大家都非常的緊張和焦慮，日常生活中我們該如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)？第一、對肺部各種疾病要及時、徹底的治療，不留病根。第二、生活方式的管理：要飲食規(guī)律，少吃辛辣刺激食物；按時休息，少熬夜；勞逸結(jié)合、適當(dāng)鍛煉；戒煙限酒等。第三、盡量避免接觸有害氣體：比如廚房油煙、二手煙、粉塵、汽車尾氣等。第四、盡量保持心情愉悅，避免不良的情緒導(dǎo)致氣滯血瘀，誘發(fā)肺部結(jié)節(jié)。2022年12月14日260
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張永昌主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 抗腫瘤新藥臨床研究綜合咨詢門診 ?來自小李的信件：張醫(yī)生，肺結(jié)節(jié)是否真如同傳說中的與注射新冠疫苗有關(guān)？發(fā)生在我身上的只是巧合嗎？每年均會體檢，2022年突然發(fā)現(xiàn)5mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，據(jù)說惡性長得慢，我這個是否大概率為良性結(jié)節(jié)?一、肺結(jié)節(jié)與新冠疫苗是否有關(guān)？首先，目前沒有研究證據(jù)表明，接種任何一種疫苗(包括但不限新冠疫苗)會提高肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。從免疫原理看，滅活疫苗與肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)沒有關(guān)聯(lián)。肺結(jié)節(jié)病因多樣，主要分為病毒、細(xì)菌、支原體、真菌等；病原體感染導(dǎo)致的結(jié)節(jié)和塵肺、腫瘤性肺結(jié)節(jié)等非感染性結(jié)節(jié)，而科興新冠疫苗屬于滅活疫苗是一種非常成熟的疫苗技術(shù)路線；在制備過程中已經(jīng)將病毒處理致“死”，失去繁殖、感染能力不會感染肺組織產(chǎn)生結(jié)節(jié)。而且中國疫苗的上市接種有嚴(yán)格的研發(fā)和臨床試驗(yàn)程序，安全性有足夠保障；科興新冠疫苗早已通過國家藥品監(jiān)督管理局和世界衛(wèi)生組織的評估批準(zhǔn)，安全性得到驗(yàn)證后才在在國內(nèi)外大量上市使用；并且從各地?cái)?shù)據(jù)看肺結(jié)節(jié)檢出量增加：一是因?yàn)闄z查項(xiàng)目越來越“全”，二是檢查精度更“細(xì)”了二、疫苗放心嗎？2021年9月20日，美國白宮和美國疾控中心CDC先后發(fā)表美國計(jì)劃于11月后，實(shí)施的入境免隔離新標(biāo)準(zhǔn)：美方宣接種布了包括中國科興國藥等世界衛(wèi)生組織“緊急使用清單”疫苗的人均將視為“完全接種”新冠疫苗亦可免隔離；2021年10月1日，澳大利亞宣布承認(rèn)科興疫苗全世界都在打新冠疫苗，你還在怕啥呢？三、新冠疫苗會使肺部結(jié)節(jié)增大嗎？（肺結(jié)節(jié)分類）新冠疫苗和其他疫苗一樣，都不會在肺部導(dǎo)致炎癥留下痕跡，更加不會促進(jìn)原有的結(jié)節(jié)變大、甚至轉(zhuǎn)變成惡性從肺部結(jié)節(jié)的形成病因上看：導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)的病因主要是感染留下的疤痕或者有毒有害物質(zhì)導(dǎo)致肺部損傷引起的后遺癥少部分是惡性腫瘤的早期新冠疫苗大部分是病毒的滅活體，通過刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生抗體產(chǎn)生作用和肺部結(jié)節(jié)幾乎沒有交集；因此打新冠疫苗以及感染新冠病毒，最多會導(dǎo)致肺部炎癥產(chǎn)生新的結(jié)節(jié)；但基本上不會導(dǎo)致原有的結(jié)節(jié)變大，如果結(jié)節(jié)變大也是自己變大造成的，和新冠無關(guān)四、為什么感覺肺結(jié)節(jié)最近高發(fā)？最近各地頻繁有人體檢之后，檢查出了肺結(jié)節(jié)，網(wǎng)上還有好多人都曬了肺部的CT圖呢，難道，這也是假的嗎？其實(shí)，CT圖是真的，肺結(jié)節(jié)當(dāng)然也是真的但是，這和打了科興疫苗沒關(guān)系而是我們國產(chǎn)儀器的進(jìn)步可以更容易的發(fā)現(xiàn)了，要知道肺結(jié)節(jié)通常由胸部CT檢出。在我國，CT機(jī)，又叫做計(jì)算機(jī)斷層掃描儀，曾經(jīng)依賴進(jìn)口、價(jià)格昂貴；近十幾年來，國產(chǎn)品牌CT逐漸崛起，為CT機(jī)的降價(jià)和普及奠定了基礎(chǔ)CT保有量的增加，更多人的體檢項(xiàng)目中加入了以往沒有的CT檢查；而越來越多的醫(yī)院有了更高分辨率的CT機(jī)，能查出以前看不到的微小肺結(jié)節(jié)兩方面原因疊加，讓我們感到身邊查出肺結(jié)節(jié)的人增多了。在這里，還要糾正大家一個誤區(qū)，肺結(jié)節(jié)在我國是一種常見病，就算你不接種疫苗，每年仍會有相當(dāng)比例的人群會檢測出肺結(jié)節(jié)五、肺結(jié)節(jié)5mm該怎么辦？??針對<5mm的肺小結(jié)節(jié)需要結(jié)合患者有無高危因素（老年男性，吸煙，腫瘤家族史等）無高危因素，可不隨訪若存在有高危因素，建議年度復(fù)查胸部CT??針對5-10mm的肺小結(jié)節(jié)醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、密度，有無毛刺、分葉和胸膜牽拉、是否有引流支氣管、血管征及空泡征等綜合判斷肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)程度并根據(jù)肺結(jié)節(jié)是低危還是高危結(jié)合患者有無高危因素等最終決定復(fù)查的間隔時間因此一定需要在醫(yī)生業(yè)的指導(dǎo)下進(jìn)行密切隨訪??針對≥10mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)該盡早診治，如果不能確診，建議進(jìn)行肺結(jié)節(jié)多學(xué)科會診（MDT）六、肺結(jié)節(jié)隨訪肺結(jié)節(jié)的隨訪建議，在同一就診醫(yī)院進(jìn)行密切隨訪，切勿隨意更換醫(yī)院就診；不要每次都換一家醫(yī)院做胸部CT檢查，這是醫(yī)生最不愿意看到的。因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)大小對比是需要把近幾次復(fù)查的片子進(jìn)行仔細(xì)對比，而當(dāng)患者只拿著外院報(bào)告或者膠片就診時，這會極大影響醫(yī)生對結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷；因?yàn)椴煌t(yī)療機(jī)構(gòu)做的CT檢查條件和測量方式會有差別且CT膠片和電子影像的清晰度和分辨率是遠(yuǎn)不能與使用醫(yī)院內(nèi)專業(yè)的讀片系統(tǒng)所能相提并論的。??2022年11月25日1913
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2022年11月21日53
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 有一次，有個朋友吃飯時問我，說網(wǎng)上不少養(yǎng)生科普說過，刮痧可以增加全身抵抗力，可以起到防癌作用，這種方法可不可以預(yù)防肺結(jié)節(jié)？甚至散掉肺結(jié)節(jié)？我只好說，這種養(yǎng)生科普宣傳，用來當(dāng)一個娛樂故事聽聽笑笑就好，千萬別當(dāng)真！刮痧的整個過程，確實(shí)可使到局部組織形成高度充血，血管神經(jīng)受到刺激使血管擴(kuò)張至毛細(xì)血管破裂，血流外溢，皮膚局部形成淤血斑的現(xiàn)象，這種血凝塊不久即能潰散，相當(dāng)于一種自體溶血作用。這種小型的自體溶血是一個緩慢的良性弱刺激過程，有專家也的確認(rèn)為不但可以刺激免疫機(jī)能，使其得到調(diào)整，還可以通過神經(jīng)作用于大腦皮質(zhì)，起到調(diào)節(jié)大腦的興奮與抑制過程和內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡，血流及淋巴液循環(huán)增快，吞噬作用及搬運(yùn)力量加強(qiáng)，使體內(nèi)廢物、毒素加速排除，組織、細(xì)胞得到營養(yǎng)，從而使血液得到凈化，增加了全身抵抗力。但是，這種刮痧這種小型的自體溶血弱刺激過程，到底可以產(chǎn)生多大的刺激免疫作用？我相信，即使有，也一定是微乎其微，達(dá)不到所需要的醫(yī)療作用。所以，刮痧無法預(yù)防肺結(jié)節(jié)，也無法散掉肺結(jié)節(jié)。2020年10月16日3521
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席俊峰副主任醫(yī)師 榆林市第一醫(yī)院 胸心外科 結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是一種原因不明的肉芽腫性疾病，可以侵犯機(jī)體的各個系統(tǒng)，其中以肺臟和淋巴系統(tǒng)的累及為最常見。特征性病理改變?yōu)槭芾燮鞴俚姆歉衫覙訅乃佬匀庋磕[。臨床過程表現(xiàn)多樣，初發(fā)病人中約2/3的患者可以自行緩解。受累器官的進(jìn)行性毀損可以導(dǎo)致不可逆的纖維化和后遺癥，死亡率為1-4%。 診斷 (一) 臨床表現(xiàn) 1. 非特異性表現(xiàn)：多發(fā)于中年，將近半數(shù)病人無癥狀。約1/3有發(fā)熱，多為低熱，伴無力、盜汗和體重減輕。 2. 肺部癥狀與體征：90%以上的結(jié)節(jié)病累及肺臟，表現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸悶和胸痛，咯血罕見。部分病人的肺部能聞及爆裂音或喘鳴音，杵狀指罕見。 3. 肺外器官受累的表現(xiàn)：結(jié)節(jié)病可以累及全身各個系統(tǒng)，淺表淋巴結(jié)腫大以頸部淋巴結(jié)腫大常見。眼部受累引起視物模糊，視力下降等。皮膚病變引起皮膚紅斑和皮下結(jié)節(jié)等。關(guān)節(jié)病變引起關(guān)節(jié)腫痛。心臟受累引起心律失常等。神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、胃腸、內(nèi)分泌、血液和腎臟等也可受累。 (二)輔助檢查 1. 胸部X線檢查與分期 分期 表現(xiàn) 0無異常X線所見 Ⅰ雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，無肺部異常 Ⅱ雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影 Ⅲ肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，無雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大 Ⅳ肺纖維化, 蜂窩肺，肺大泡，肺氣腫 2. 胸部CT/HRCT：HRCT的典型表現(xiàn)為沿著支氣管血管束分布的微小結(jié)節(jié)，和融合成球的肺泡滲出，其它異常有磨玻璃樣變、索條帶影、蜂窩肺，牽引性支氣管擴(kuò)張、以及血管或支氣管的扭曲或變形。病變多侵犯上葉，其底部相對正常。可見氣管前、氣管旁、主動脈旁和隆突下區(qū)的淋巴結(jié)腫大。 3. 肺功能：80%以上的I期結(jié)節(jié)病患者的肺功能正常，但是II期或III期結(jié)節(jié)病的肺功能異常者占40%-70%，特征性變化是限制性通氣功能障礙和彌散量降低及氧合障礙。約1/3以上的病人同時有氣道阻塞。 4. BAL：BAL檢查主要顯示淋巴細(xì)胞增加，CD4/CD8 的比值增加。 5. 血清化驗(yàn)：血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(sACE)增高主要見于活動期結(jié)節(jié)病患者。少數(shù)患者有高鈣血癥，高尿鈣癥。另外，血清-球蛋白、血沉、和堿性磷酸酶也可以增加，但是無特異性。 6. 結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，痰中未找到結(jié)核分枝桿菌。 7. 67Ga核素肺掃描可以幫助判斷結(jié)節(jié)病的活動性。 8. 活檢：對I期，II或III期結(jié)節(jié)病可以通過纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行支氣管內(nèi)膜活檢或TBLB。對于有縱隔增寬或非對稱性肺門淋巴結(jié)腫大，而支氣管鏡檢查未能確診者，應(yīng)該考慮縱隔鏡檢查。很少需要經(jīng)胸腔鏡或開胸肺活檢。如果臨床發(fā)現(xiàn)病變累及皮膚、淋巴結(jié)、口唇或結(jié)膜，這些部位的活檢也具有診斷意義。 (三)結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 相應(yīng)的臨床或胸部X線/胸部 CT指征 2. 組織學(xué)檢查示非干酪樣肉芽腫 3. 細(xì)菌、真菌檢查陰性，除外其它肉芽腫性疾病 如果無組織學(xué)證據(jù)，但有相應(yīng)的臨床或胸部X線/胸部 CT征象，而且BAL檢查顯示CD4/CD4 > 3.5，結(jié)節(jié)病的診斷多能成立；如果具有雙肺門淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑三聯(lián)征，伴有發(fā)熱、不適和肌肉痛，則可以診斷為Lfgren綜合征，即急性結(jié)節(jié)病。 (四)病情活動性判斷 1. 活動性：(1)癥狀明顯或病情進(jìn)展，伴或不伴眼、心、腦、肝等肺外臟器的表現(xiàn)；(2)胸部X線/胸部 CT 滲出增加；(3)肺功能惡化(肺活量減少10%，DLco減少10%)；(4)心電圖異常；(5)sACE明顯增加，免疫球蛋白或血沉增高；(6)BAL示淋巴細(xì)胞明顯增高伴CD4/CD8>3.5；(7)67Ga同位素掃描陽性；(8)心肌酶或肝酶增加，血鈣增加。 2.無活動性：臨床好轉(zhuǎn)，上述客觀指標(biāo)基本恢復(fù)正常并穩(wěn)定。 治療 1. 治療原則 1) 無癥狀和肺功能正常的I期或II期結(jié)節(jié)病患者，一般不需要特殊的治療，但需要跟蹤觀察。 2) 急性炎癥表現(xiàn)(如發(fā)熱、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑)可先給予非甾體類抗炎制劑(NSAIDs)治療；如果癥狀明顯，NSAIDs治療無效，可以選用糖皮質(zhì)激素。 3) 對于癥狀明顯或進(jìn)行性發(fā)展的肺內(nèi)或肺外結(jié)節(jié)病應(yīng)該首選糖皮質(zhì)激素。對于前葡萄膜炎，可以局部使用糖皮質(zhì)激素，但是對于后葡萄膜炎則應(yīng)該采用全身用藥。 4) 糖皮質(zhì)激素抵抗的嚴(yán)重病例或病情進(jìn)行性加重的患者可以使用免疫抑制劑(氨甲喋呤或硫唑嘌呤)，但應(yīng)該遵循合理的用藥原則，并進(jìn)行治療監(jiān)測。 2. 治療藥物 1) 糖皮質(zhì)激素 治療應(yīng)該個體化。通常應(yīng)用強(qiáng)的松20-40mg/天, 1-3個月后，根據(jù)治療反應(yīng)緩慢減量至5-10 mg/天后，維持治療，療程6-12個月。停藥后的復(fù)發(fā)率為16-74%。 2) 替代治療對于糖皮質(zhì)激素治療無效或有嚴(yán)重副作用的患者，可以考慮使用免疫抑制劑，但應(yīng)注意治療反應(yīng)和毒性反應(yīng)的監(jiān)測。 Ⅰ.硫唑嘌呤劑量為100-150mg/天。 Ⅱ.氨甲蝶呤劑量為10-20mg/周。 Ⅲ.氯喹適用于皮膚及粘膜結(jié)節(jié)病，劑量為500mg/天，2周后改為250mg/天，連續(xù) 5個半月，接著休息6個月。 3. 并發(fā)癥治療 如果并發(fā)感染、支氣管擴(kuò)張、及咯血等則需要進(jìn)行相應(yīng)的抗感染，止血治療。對于大咯血，可以通過支氣管鏡檢查確定出血部位后，考慮選擇性動脈造影和栓塞治療。 4. 跟蹤觀察 結(jié)節(jié)病I期每6個月復(fù)查一次，其它期每3-6個月復(fù)查一次，跟蹤觀察至少3年，直至X線正?；?年。尤其是對激素治療緩解的病人要加強(qiáng)跟蹤觀察。2010年12月12日8988
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結(jié)節(jié)病相關(guān)科普號
蘇凱醫(yī)生的科普號
蘇凱 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
胸外科
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乳腺專科孫建醫(yī)生
孫建 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
乳腺外科
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劉瑜醫(yī)生的科普號
劉瑜 主任醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
胸外科
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