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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 醫(yī)學(xué)影像科 分析一個(gè)膜玻璃結(jié)節(jié)吸收變小的案例，這個(gè)患者呢，是線上找來(lái)咨詢的，45歲，比較年輕啊，今年三月份體檢發(fā)現(xiàn)呢，又肺下葉有一枚混雜膜玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑是早期肺癌，建議手術(shù)治療。患者因?yàn)槁犨^(guò)我的一些科普，他了解到呢，第一次發(fā)現(xiàn)膜玻璃結(jié)節(jié)啊，首先要短期的隨訪觀察一下，即便是被懷疑是腫瘤也是惰性的，隨訪幾個(gè)月呢也不會(huì)被耽誤，而且他認(rèn)為自己在做體檢之前也有過(guò)上呼吸道感染的經(jīng)歷，無(wú)法排除肺里面是否感染過(guò)，他自己呢想再觀察一下，但是呢，因?yàn)閴毫τ直容^大，所以想讓我來(lái)給他分析一下圖像，說(shuō)實(shí)話啊，我特別喜歡這種思維嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕颊撸绻催^(guò)我的肺結(jié)節(jié)科普的朋友啊，都能有這樣的思維邏輯，那肺結(jié)節(jié)就不存在過(guò)度焦慮了，我看了他的片子呢，在右肺下葉后基底段有這樣的一枚不規(guī)則的混雜膜玻璃結(jié)節(jié)，邊緣不光滑，注意啊，不光滑不規(guī)則都不能代表說(shuō)結(jié)節(jié)不好，所以呢。 很多時(shí)候我們?cè)\斷肺結(jié)節(jié)用的也是中醫(yī)的辨證思維，那仔細(xì)看呢，結(jié)節(jié)的周圍還有好幾枚小的影像學(xué)真相，也叫胃心灶，這種真相需要鑒別感染性病變，接著呢，我又對(duì)這個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行稍微重建，放大看呢，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)周圍又有點(diǎn)凝了，所以炎性病變呢，還是有比較大的可能性的，那我也是比較贊同患者2023年08月12日
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孫靜主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 醫(yī)學(xué)影像科 怎么樣才能證明肺結(jié)節(jié)是良性的最有說(shuō)服力的證據(jù)呢？就是隨訪的時(shí)候，結(jié)節(jié)體積變小，密度變大，比如說(shuō)這個(gè)患者，這個(gè)患者在剛查出來(lái)的時(shí)候呢，兩肺是有大大小小的幾十個(gè)混雜膜玻璃結(jié)節(jié)，病灶特別多，所以他特別害怕，因?yàn)樗犝f(shuō)混雜膜玻璃結(jié)節(jié)都是不好的概率高，如果他的都是肺癌的話，手術(shù)又切不干凈，那該怎么辦？其實(shí)當(dāng)時(shí)我的診斷呢，是考慮良性的，因?yàn)椴≡铍m然很多，但是長(zhǎng)的呢都很相似，也就是可以一元化解釋，如果是腫瘤的話，那就都是腫瘤，如果是良性的話，那就都是良性。那從結(jié)節(jié)本身的真相去看呢，這些結(jié)節(jié)的密度呢，普遍都不高，邊緣大部分都比較凝，相對(duì)來(lái)說(shuō)感染性病變的幾率要大，所以當(dāng)時(shí)我的建議是去呼吸科規(guī)范的治療，這里要特別提醒一下，我不建議大家在沒有醫(yī)生的指導(dǎo)下，自己去藥店或者網(wǎng)上買藥服用啊，就比如說(shuō)這個(gè)患者，雖然我們考慮炎性病變可能大。至于他。 感染的是哪種病原體，還要需要去呼吸科結(jié)合抽血化驗(yàn)、痰培養(yǎng)等等多項(xiàng)檢查來(lái)綜合分析，這樣的話醫(yī)生才能針對(duì)性的給出一些用藥的指導(dǎo)，那么這個(gè)患者的依從性也特別好，他去呼吸科直接住院規(guī)范治療了，那時(shí)間過(guò)去了三個(gè)多月，他又做了復(fù)查，這一次復(fù)查對(duì)比之下發(fā)現(xiàn)小的結(jié)節(jié)大部分都吸收了，稍2023年08月04日82
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詹瓊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的病人越來(lái)越多，在門診的時(shí)候有些病人也會(huì)問(wèn)到說(shuō)不想做手術(shù)，有什么其他的辦法呢？那么對(duì)于一些惡性的肺結(jié)節(jié)，消融治療其實(shí)也是一個(gè)治療的選擇。那么什么是消融治療呢？它是一種用介入的手段，通過(guò)一根很細(xì)的消融針穿刺到患者的體內(nèi)，并且直達(dá)我們腫瘤的病灶，然后呢，通過(guò)加溫或者降溫來(lái)把腫瘤細(xì)胞殺死，從而達(dá)到治療的一個(gè)目的。有一點(diǎn)要注意的是，就是你發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)以后，一定要找專業(yè)的醫(yī)生對(duì)自身的這個(gè)結(jié)節(jié)的情況進(jìn)行評(píng)估，明確自己是否適合消融治療。2023年07月03日83
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌是導(dǎo)致中國(guó)人癌癥死亡的首要原因。肺癌篩查是實(shí)現(xiàn)肺癌“早診、早治”，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。今天我們結(jié)合指南共識(shí)，來(lái)講講我國(guó)居民肺癌篩查人群以及不同分類下肺結(jié)節(jié)的管理。一、肺癌篩查人群和篩查方法（一）肺癌篩查人群1.肺癌高危人群：年齡40~80歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），且戒煙時(shí)間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。對(duì)于肺癌高危人群，優(yōu)先推薦進(jìn)行肺癌篩查。2.肺癌中危人群：年齡40~80歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：（1）被動(dòng)吸煙≥20年；（2）接觸烹飪油煙≥20年。對(duì)于肺癌中危人群，推薦進(jìn)行肺癌篩查。3.肺癌低危人群：年齡<40歲或>80歲，或年齡40~80歲但不具有任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。對(duì)于肺癌低危人群，不推薦進(jìn)行肺癌篩查。（二）肺癌篩查方法肺癌評(píng)估手段包括影像學(xué)技術(shù)、腫瘤標(biāo)志物、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、呼吸內(nèi)鏡技術(shù)等。目前，國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)推薦的常規(guī)肺癌篩查方法為胸部低劑量螺旋CT（LDCT）檢查，與胸部X線片相比，胸部LDCT掃描可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，降低肺癌的病死率。另外，支氣管鏡檢查是重要的肺癌評(píng)估手段，新型呼吸內(nèi)鏡技術(shù)如自熒光支氣管鏡（AFB）、窄譜光成像支氣管鏡（NBI）、熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、細(xì)胞內(nèi)鏡（ECS）等是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的肺癌早期診斷新方法。AFB靈敏度高，特異性好，可顯著提高氣管支氣管黏膜癌前病變、原位癌的檢出率；對(duì)于早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內(nèi)小病灶優(yōu)勢(shì)明顯。NBI、FCFM特異性和敏感性足以發(fā)現(xiàn)早期肺癌，可以識(shí)別異常增生、原位癌和浸潤(rùn)癌。二、肺結(jié)節(jié)概述（一）肺結(jié)節(jié)定義影像學(xué)表現(xiàn)為長(zhǎng)徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。（二）肺結(jié)節(jié)分類1.按結(jié)節(jié)大小分類：肺結(jié)節(jié)中長(zhǎng)徑≤5mm者為微小結(jié)節(jié)，5mm<長(zhǎng)徑≤10mm者為小結(jié)節(jié)，10mm<長(zhǎng)徑≤30mm定義為結(jié)節(jié)。2.按結(jié)節(jié)密度分類：分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)又包含磨玻璃病灶內(nèi)不含有實(shí)性成分的純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN，又稱非實(shí)性結(jié)節(jié)），以及磨玻璃病灶內(nèi)含有實(shí)性成分的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN，又稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)）。3.按結(jié)節(jié)分布分類：分為孤立性肺結(jié)節(jié)、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。單個(gè)病灶定義為孤立性，≥2個(gè)的病灶定義為多發(fā)性。彌漫性肺結(jié)節(jié)一般不屬于肺癌篩查管理的范疇。（三）早篩肺結(jié)節(jié)的特征肺癌篩查中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為亞厘米結(jié)節(jié)（長(zhǎng)徑≤10mm），呈孤立性或多發(fā)性。在早篩肺結(jié)節(jié)中，亞實(shí)性結(jié)節(jié)較實(shí)性結(jié)節(jié)肺癌風(fēng)險(xiǎn)率更高，隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)較基線肺結(jié)節(jié)肺癌風(fēng)險(xiǎn)率更高。此外，早篩肺結(jié)節(jié)的自然病程也與既往有癥狀的肺結(jié)節(jié)自然病程存在不同。三、實(shí)性肺結(jié)節(jié)的管理與診治1.長(zhǎng)徑≤10mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理2.長(zhǎng)徑>10mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理與診治3.亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)管理與診治（磨玻璃結(jié)節(jié)，包括pGGN和mGGN），pGGN為純磨玻璃結(jié)節(jié)，又稱非實(shí)性結(jié)節(jié)；mGGN為混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，又稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)；4.新發(fā)肺結(jié)節(jié)管理與診治6.多發(fā)性肺結(jié)節(jié)管理與診治原則（1）多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)，并篩選出優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)（優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)為最可疑的結(jié)節(jié)，其不一定是最大的結(jié)節(jié)）；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的處理，原則上應(yīng)根據(jù)優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)的情況采取相應(yīng)臨床策略。（2）對(duì)于多發(fā)性實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肺轉(zhuǎn)移瘤、感染性肉芽腫（如結(jié)核、真菌）、非感染性肉芽腫等。PET-CT有助于判斷轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及其原發(fā)灶，對(duì)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)診療有一定價(jià)值；且在絕大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移灶3個(gè)月內(nèi)可以明顯觀察到增大。（3）對(duì)于多發(fā)性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌、感染性炎癥、非感染性炎癥等。如病灶在3個(gè)月首次隨訪CT后無(wú)明顯減小、變淡或吸收，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌的可能性；但PET-CT對(duì)于多發(fā)性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的判斷有局限性。（4）對(duì)于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類和采取最佳治療存在困難時(shí)，建議MDT。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)及病理特征疾病胸部CT主要表現(xiàn)病理特征多原發(fā)肺癌含氣支氣管征、明顯分葉、空泡征、胸膜凹陷征等惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)，結(jié)節(jié)內(nèi)存在實(shí)性成分原位癌，微浸潤(rùn)腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤雙肺隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液與原發(fā)腫瘤病理相關(guān)肺結(jié)核雙上肺尖后段、雙下肺背段小葉中心結(jié)節(jié)，伴樹芽征表現(xiàn)為肺泡充血、水腫，炎性細(xì)胞及漿液纖維素滲出，之后可發(fā)展為結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、空洞及纖維化肺隱球菌病雙下肺孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，偶有空洞形成早期表現(xiàn)為肉眼可見的黃白色或粉紅色膠狀半透明物質(zhì)，晚期則為大小不等的肉芽腫，病灶內(nèi)可見壞死與空洞，但不形成鈣化，周圍無(wú)明顯包膜非特異性感染性疾病葉段分布的結(jié)節(jié)、斑片狀滲出影，可見樹芽征，實(shí)變、磨玻璃影及胸腔積液常見肺泡充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主呼吸性細(xì)支氣管炎小葉中心性微小結(jié)節(jié)、磨玻璃影、支氣管血管束增厚，小葉中心型肺氣腫，肺組織灌注減低，肺纖維化呼吸性細(xì)支氣管腔及鄰近肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下及細(xì)支氣管旁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)亞急性過(guò)敏性肺炎兩肺散在邊緣模糊的小葉中心性小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，斑片狀磨玻璃密度影，區(qū)域性肺灌注減低及網(wǎng)格狀影細(xì)胞性細(xì)支氣管炎、非干酪樣肉芽腫形；間質(zhì)性細(xì)支氣管炎，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主肺朗格漢斯細(xì)胞增生癥微小磨玻璃結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)伴空洞、囊變、網(wǎng)格影終末呼吸性細(xì)支氣管朗格漢斯細(xì)胞增生、浸潤(rùn)，細(xì)支氣管肉芽組織形成，呼吸性細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病縱隔淋巴結(jié)腫大，中上肺為主支氣管血管束增厚、不規(guī)則，伴有淋巴管周圍分布為主的小結(jié)節(jié)以上皮樣細(xì)胞為主結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)內(nèi)有小血管，可見多核巨細(xì)胞，巨細(xì)胞內(nèi)偶見肖曼小體原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/bY8S5dEwM8k_NPUz4m2PBg2023年05月30日57
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周永新主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 胸心外科 隨著近些年人們健康觀念的逐漸增強(qiáng)，很多社會(huì)群體都會(huì)定期到醫(yī)院借助于體檢的方式了解自身健康狀況，其中，不乏部分群體會(huì)在體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自身的健康存在一些小問(wèn)題，譬如，借助體檢查出自身存在肺結(jié)節(jié)的就不在少數(shù)，有的人會(huì)因此陷入了恐慌，擔(dān)心自身疾病是否會(huì)演化為肺癌。那么肺部結(jié)節(jié)是否最終會(huì)演化為肺癌呢？我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)？我就講講這個(gè)問(wèn)題?概述肺部結(jié)節(jié)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性。按數(shù)量分類：孤立性肺結(jié)節(jié)：?jiǎn)蝹€(gè)病灶。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)：2個(gè)及以上的病灶。按病灶大小分類：微小結(jié)節(jié)：直徑<5mm。肺結(jié)節(jié)：直徑≤30mm。按密度分類；可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。??癥狀：肺部結(jié)節(jié)一般無(wú)明顯癥狀，多由肺部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。?病因：l?繁多，可有良性和惡性之分。良性居多。l?良性的肺結(jié)節(jié)可能為：感染性病因、良性腫瘤、血管性病變以及結(jié)節(jié)病等是引發(fā)肺結(jié)節(jié)良性病因。惡性的病因包括原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移癌以及類癌等。l?以下因數(shù)與肺結(jié)節(jié)密切相關(guān)：2?環(huán)境因素：工作時(shí)長(zhǎng)期暴露于石棉、氯乙烯、氡等環(huán)境時(shí)，這些物質(zhì)可被吸收入肺內(nèi)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，炎癥反應(yīng)通過(guò)包裹機(jī)化或者形成肉芽腫的方式形成肺結(jié)節(jié)。2?生活方式：吸煙(包括吸二手煙)和生活在空氣污染的環(huán)境中可以使肺部結(jié)節(jié)發(fā)生率增加。??形成機(jī)制；結(jié)節(jié)病是未知抗原與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。為促進(jìn)因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)。?高危人群：具有以下危險(xiǎn)因素的人群，更要高度重視，建議每年進(jìn)行低劑量CT篩查！①吸煙≥20包年（每天吸煙的數(shù)量×吸煙年數(shù)）(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時(shí)間<15年；②有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；③合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；④既往患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。??怎樣判斷肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？首先不要過(guò)于緊張。從經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，7成左右的磨玻璃結(jié)節(jié)患者病情發(fā)展非常緩慢，并不需立刻進(jìn)行任何治療，只需要不同時(shí)間隨訪就可以。而且，哪怕需要手術(shù)的患者，從整體治療效果來(lái)看，磨玻璃結(jié)節(jié)型的肺腺癌患者預(yù)后情況非常可觀，5年內(nèi)的總體生存率高達(dá)98%以上。雖然其中部分磨玻璃結(jié)節(jié)患者已經(jīng)發(fā)展為浸潤(rùn)性腺癌，目前的手術(shù)醫(yī)療技術(shù)，絕大多數(shù)能夠完全治愈。?以下的因素與肺結(jié)節(jié)的惡行情況相關(guān)1）肺結(jié)節(jié)的大小：惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著肺結(jié)節(jié)的增大而增加。2）肺結(jié)節(jié)的密度；根據(jù)密度可將肺結(jié)節(jié)分為肺結(jié)節(jié)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)以及純磨玻璃結(jié)節(jié)。3）肺結(jié)節(jié)的形態(tài)。肺結(jié)節(jié)的形態(tài)是指通過(guò)影像學(xué)檢查，對(duì)肺結(jié)節(jié)的鈣化、邊緣以及生長(zhǎng)部位進(jìn)行判斷，可辨別肺結(jié)節(jié)為惡性還是良性；4）肺結(jié)節(jié)的時(shí)間變化：??那么發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)怎么辦呢？?l?就醫(yī)：肺結(jié)節(jié)專病門診、肺結(jié)節(jié)多學(xué)科門診：胸外科、呼吸科、l?檢查及準(zhǔn)備：ü?醫(yī)生通過(guò)對(duì)患者的問(wèn)診、體格檢查，并結(jié)合相應(yīng)的輔助診斷，如血常規(guī)、血清腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、纖維支氣管鏡以及穿刺活檢術(shù)檢查等，可以對(duì)疾病性質(zhì)做出診斷。?ü?對(duì)于既往有查過(guò)ct的患者最好能準(zhǔn)備好既往ct的電子版，或可以讀片的二維碼。如果是膠片，往往需要針對(duì)肺結(jié)節(jié)重建的片子才能看清楚。ü?醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)你的情況做適當(dāng)?shù)臋z查：可能會(huì)的檢查有胸部平掃CT、血腫瘤指標(biāo)、血常規(guī)、血結(jié)核或霉菌相關(guān)檢查等；ü?胸部CT：目前肺部疾病公認(rèn)的最可靠、最敏感的影像學(xué)檢查方法。?如果是抽血需要空腹。l?其他檢查正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)對(duì)于實(shí)性成分>8mm的肺結(jié)節(jié)有助于鑒別良、惡性，其原理是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖后，再測(cè)量被結(jié)節(jié)攝取18F-FDG,惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多；近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，PET-CT診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%~94%。?纖維支氣管鏡：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢及支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)經(jīng)皮針吸活檢術(shù)可CT引導(dǎo)進(jìn)行，適合外周結(jié)節(jié)活檢，特別是高度懷疑感染性的病因時(shí)。胸腔鏡手術(shù)活檢適用于無(wú)法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除可診斷?？v隔鏡檢查作為確診肺癌和評(píng)估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。?l?治療ü?首先對(duì)于大多數(shù)肺結(jié)節(jié)均是隨訪就可以。ü?部分肺結(jié)節(jié)根據(jù)病因需要進(jìn)行治療：主要根據(jù)其良惡性及病因決定治療方案。ü?對(duì)于明確病因的良性肺部結(jié)節(jié)則需要對(duì)因治療，如結(jié)核給予抗結(jié)核藥物治療、真菌感染給予抗真菌治療；對(duì)于惡性肺部結(jié)節(jié)的治療應(yīng)考慮微創(chuàng)手術(shù)切除，如不能耐受手術(shù)或惡性結(jié)節(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移者，可行射頻治療或放化療。ü?在此講一下肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)：即全麻下醫(yī)生通過(guò)胸腔鏡器械，在患者的胸部打1-3個(gè)小的切口，通過(guò)器械完成手術(shù)，一般術(shù)后第二天就可以下床活動(dòng)，根據(jù)患者的病情術(shù)后3-7天可以出院。????l?如何隨訪ü?隨訪的患者一般是定期做平掃CT，部分患者會(huì)同時(shí)加做血腫瘤免疫檢查。ü?具體的時(shí)間往往跟患者結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)程度有關(guān)，建議各位根據(jù)醫(yī)生的建議隨訪。ü?一般小于5mm的微小實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性概率極低，通常6~12月復(fù)查胸部CT，如果發(fā)現(xiàn)的是5~8mm的肺小結(jié)節(jié)，建議3~6個(gè)月復(fù)查，一旦露出惡性征象，就要及時(shí)切除，不影響預(yù)后。ü?在隨訪過(guò)程中，若患者肺部結(jié)節(jié)有明顯增大跡象，密度增高為危險(xiǎn)信號(hào)，需要重視。?l?肺結(jié)節(jié)患者生活注意事項(xiàng)ü?對(duì)于肺部結(jié)節(jié)惡性概率較小者，一定按照醫(yī)囑做好定期復(fù)查。ü?放寬心態(tài)：放松心情，緩解壓力，保持愉快心情，長(zhǎng)期處于擔(dān)心害怕的狀態(tài)不利于恢復(fù)。ü?保證足夠的睡眠，尤其避免熬夜。入睡才能順應(yīng)晝夜陽(yáng)氣消長(zhǎng)的自然規(guī)律。ü?日常養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食保證營(yíng)養(yǎng)均衡。ü?平時(shí)做到戒煙，不吸煙者避免被動(dòng)吸煙；ü?當(dāng)空氣污染嚴(yán)重時(shí)盡量少出門，室內(nèi)安裝空氣凈化器；ü?工作環(huán)境盡量避免接觸粉塵，做到提早預(yù)防。ü?適度鍛煉身體，提高免疫力。運(yùn)動(dòng)是維持身心健康的重要方法，堅(jiān)持不懈進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，有益于身心健康，減少肺部疾病。應(yīng)盡量選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如戶外散步、打太極拳、慢跑等，以增強(qiáng)肺部功能，讓自己遠(yuǎn)離疾病。ü?飲食：飲食上需營(yíng)養(yǎng)均衡，多食新鮮水果、蔬菜等富含維生素的食物。??對(duì)于結(jié)節(jié)術(shù)后的患者近期飲食建議：ü?應(yīng)保證適量飲食，為機(jī)體提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，以提高機(jī)體免疫力。ü?應(yīng)選擇易消化吸收的食物，可根據(jù)患者情況選擇三餐進(jìn)食或采用少量多餐的方式進(jìn)食。ü?適度的限制奶及奶制品，盡量少攝入肥肉、油煎品等。ü?避免過(guò)冷、刺激、辛辣的食物，忌煙忌酒。?l?針對(duì)肺結(jié)節(jié)展開的積極護(hù)理肺結(jié)節(jié)直徑較小或是肺結(jié)節(jié)治愈之后，患者比較關(guān)心的內(nèi)容即是如何在日常生活中積極預(yù)防肺結(jié)節(jié)再次出現(xiàn)；臨床醫(yī)師首先提出的一點(diǎn)就是改變抽煙的不良習(xí)慣，這種不良習(xí)慣對(duì)于患者肺部的負(fù)面影響是最大的。其次，還需要注意日常出行條件，如若患者長(zhǎng)期居住的地區(qū)有霧霾天氣，那么一定要降低這類天氣的出門頻率，如果必須要出門，也建議帶好有效的過(guò)濾口罩，減少霧霾的吸入。家中如有裝修行為，盡量選用安全環(huán)保的裝修材料，減少石材的使用頻率和次數(shù)。注意居室內(nèi)的通風(fēng)，建議每天可以將窗戶敞開一段時(shí)間，保持室內(nèi)空氣的清新。臨床醫(yī)師還強(qiáng)調(diào)，保持心情的愉悅對(duì)預(yù)防各種疾病而言都是非常有效的，如若在日常生活中有任何消極或負(fù)面情緒，應(yīng)該要學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，降低負(fù)面情緒給自身健康帶來(lái)的影響。?2023年05月21日384
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答：是的，我在臨床工作中，遇到診斷為肺結(jié)節(jié)為惡性，然后患者通過(guò)各種關(guān)系，找到了不同的權(quán)威的胸外科專家，依然得到不一致的治療方案，這種情況其實(shí)是很常見的，我在斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的老師JosephShrager看門診時(shí)，遇到一個(gè)25mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，我們都考慮是惡性，早期肺癌，Shrager建議病人隨訪，我問(wèn)他，如果將來(lái)病人腫瘤長(zhǎng)大轉(zhuǎn)移告您怎么辦？他回答說(shuō)，我按照指南治療，不需要擔(dān)心被告。如果這個(gè)病人遇到上海趙曉菁教授，中山醫(yī)院王群教授等等，大概率也是建議隨訪，如果遇到北京上海廣州其他權(quán)威專家，也許建議手術(shù)，其實(shí)大家都沒有錯(cuò)，建議隨訪的，是因?yàn)檫@個(gè)惡性結(jié)節(jié)是惰性生長(zhǎng)，也許10年8年不會(huì)有變化。建議手術(shù)的，如果隨訪期間患者從原位癌或者微浸潤(rùn)癌變成浸潤(rùn)性腺癌，就有可能面臨術(shù)后需要化療靶向治療等等可能，而且浸潤(rùn)性腺癌就不再是100%的治愈率，就有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。2023年05月18日609
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：肺結(jié)節(jié)多發(fā)的現(xiàn)在是越來(lái)越多，考慮良性還是惡性？惡性范疇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇如何？切哪幾處？怎么切？風(fēng)險(xiǎn)大小考慮的依據(jù)是什么？這些都是考驗(yàn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與水平的重要方面。比起手術(shù)技術(shù)本身，術(shù)前的診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇似乎更重要，因?yàn)樵撉械慕Y(jié)節(jié)如果錯(cuò)誤的放任隨訪，或該楔切即治愈的結(jié)節(jié)做成漂亮的聯(lián)合亞段或肺葉切除則是合規(guī)的“過(guò)度切除”。但要真正非常準(zhǔn)確的判斷風(fēng)險(xiǎn)的大小也絕非易事，有時(shí)需要靠運(yùn)氣，也有時(shí)可能是臨床豐富經(jīng)驗(yàn)的“第六感”，或者會(huì)是一念之間的想法，決定了不同的預(yù)后與病人的未來(lái)！今天分享的這位結(jié)友的情況非常值得一讀。病史資料：主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)6年余。現(xiàn)病史：患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)（具體未見報(bào)告），沒有癥狀。后定期復(fù)查，結(jié)節(jié)緩慢增大，末次于2023年4月在某醫(yī)院查胸部CT示：對(duì)照2021年12月片子，右上肺區(qū)亞實(shí)性結(jié)節(jié)（大小約1110毫米，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀實(shí)性密度成分），其中實(shí)性成分增多；右肺尖結(jié)節(jié)（大小約97毫米，其內(nèi)似見點(diǎn)狀實(shí)性成分）內(nèi)疑似新發(fā)實(shí)性成分；右下肺結(jié)節(jié)（不規(guī)則結(jié)節(jié)影，約76毫米，邊緣欠規(guī)整，呈分葉狀改變）邊緣分葉，大致與前相仿；疑似病變具有較高腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，建議胸外科會(huì)診；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)（右肺中葉單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約54毫米），性質(zhì)待定，較前大致相仿，建議3-6個(gè)月隨訪檢查；左肺、右肺中葉散在纖維灶。來(lái)本院門診就診后考慮早期肺癌可能性大，遂以“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)：肺癌？”收住入院擬手術(shù)治療。影像展示與分析：薄層平掃影像：病灶1：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，微小而輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶2：右肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管進(jìn)入，輪廓與瘤肺邊界清，從密度看不典型增生可能性大，但因有微血管，升一級(jí)考慮，所以有原位癌可能性，近期風(fēng)險(xiǎn)不高，可隨訪。病灶3：右肺上葉尖段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，約2毫米，在病灶2附近，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶4：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清，沒有實(shí)性成分，考慮肺泡上皮增生可能性大。風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶5：右上葉前段淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低，輪廓清，邊緣毛糙，考慮不典型增生可能性較大，風(fēng)險(xiǎn)不算大，能隨訪。病灶6：右上葉后段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性成分少，總體密度不高，但輪廓清，有血管進(jìn)入。單憑密度應(yīng)該原位癌或不典型增生，但因血管征存在升一級(jí)考慮，微浸潤(rùn)性腺癌不能除外。有一定風(fēng)險(xiǎn)性，可考慮干預(yù)切除或4-6個(gè)月復(fù)查隨訪。病灶7：右肺靠心緣側(cè)微小純磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大些，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。病灶8：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)了，輪廓清，血管貼邊，邊緣顯毛糙。有明顯小血管進(jìn)入，小血管有異常增粗。從密度考慮不典型增生可能性大，但因血管進(jìn)入升一級(jí)考慮，原位癌可能性大點(diǎn)。如果沒有上葉病灶6存在，此灶可隨訪，近期風(fēng)險(xiǎn)不算高。病灶9：右中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，密度過(guò)高，小而實(shí)的結(jié)節(jié)以良性可能性大。病灶10：左上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，似見微小血管進(jìn)入，邊緣略模糊，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，位置不好，靠肺門較近，難以楔形切除，可先隨訪。病灶11：左肺下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)低，可隨訪。影像初判斷：兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，除了病灶6有些許偏實(shí)性成分以及病灶9考慮為實(shí)性結(jié)節(jié)以外，均仍屬純磨玻璃密度，雖然多為腫瘤范疇的，具體判斷如前所述。但許多病灶都還很小，風(fēng)險(xiǎn)不大，反正又多，都切光既不大可能，也沒有意義。目前只需要考慮處理有一定風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，而且盡量要少切肺組織，為以后其余結(jié)節(jié)若進(jìn)展留足余地。最危險(xiǎn)的是病灶6，因?yàn)榛旌夏ゲＡ芏劝檠苓M(jìn)入與穿行；其次是右下葉病灶8，雖純磨，但有血管異常增粗并進(jìn)入；再次之是病灶2，密度低，但它相對(duì)較大，也有微血管征。臨床初決策：1、所有病灶中目前有一定風(fēng)險(xiǎn)的只有病灶6，位置好，能楔形切除，該考慮予以單孔胸腔鏡下楔形切除；若不手術(shù)，也要4-6個(gè)月復(fù)查對(duì)比，不宜超過(guò)6個(gè)月；2、病灶6如果手術(shù)，病灶8可考慮順便定位后切除；病灶2可以切除也可暫不切，因?yàn)樗芏冗€很低，近些年都不至于有危險(xiǎn)；3、右上葉病灶較多，尖段有、前段有、后段也有、靠心緣側(cè)也有，如果要考慮更為徹底去除磨玻璃結(jié)節(jié)，也可以考慮上葉切除加下葉病灶8楔形切除。這樣的話，近些年都沒有什么有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)了。但個(gè)人不太推薦這樣的決策，因?yàn)榉稳~切了，并沒有去除導(dǎo)致這么會(huì)長(zhǎng)結(jié)節(jié)的致病因素，左側(cè)還有，下葉也可能還會(huì)再長(zhǎng)新的，這不劃算。手術(shù)前一天我的糾結(jié)：我們手術(shù)前做了靶掃描的重建，但當(dāng)時(shí)請(qǐng)影像做的是病灶2、病灶6和病灶8。我的糾結(jié)在于中葉這個(gè)實(shí)性病灶是什么？如果它是炎性的或肺內(nèi)淋巴結(jié)，密度是不是要更高一點(diǎn)？?jī)煞芜@么多結(jié)節(jié)都考慮腫瘤范疇，只有這處是炎性或良性的，好像說(shuō)不大通。我們以前也一直強(qiáng)調(diào)：如果多發(fā)結(jié)節(jié)，有的良惡性難定，有的較為明確是惡性，那么難定的也很可能同樣的惡性的；有的較為明確是炎性的，那么難定的這處也可能是炎性的，因?yàn)橹虏〉囊蛩厥且粯拥?。有了這個(gè)念頭之后，再回頭去看中葉的結(jié)節(jié)，怎么總覺得雖像實(shí)性，但不夠密實(shí)。所以我打電話請(qǐng)影像科同事重新為她中葉這顆也靶重建一下看看細(xì)節(jié)信息。靶重建影像展示：病灶6重建后顯示血管進(jìn)入與穿行。病灶2重建后顯示瘤肺邊界清以及血管進(jìn)入。病灶8重建后顯示血管與結(jié)節(jié)間沒有間隙，而且瘤肺邊界很清。病灶9的重建發(fā)現(xiàn)不是實(shí)性結(jié)節(jié)，而混合磨玻璃密度。綠色箭頭示邊上有磨玻璃成分，而且紫色箭頭示邊緣是毛糙的，紅色箭頭示整體輪廓是清的。上圖也顯示病灶邊緣毛糙，不光滑，與膠原結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)等良性結(jié)節(jié)是不符合的。影像再判斷：右肺中葉病灶9考慮是浸潤(rùn)性腺癌，比其他病灶風(fēng)險(xiǎn)都高，它應(yīng)該是主病灶了。但鑒于兩肺多發(fā)病灶基本上都考慮腫瘤范疇的，即使此灶考慮浸潤(rùn)性，但畢竟還小，也有磨玻璃成分，存在轉(zhuǎn)移的概率極小，仍應(yīng)該可以考慮妥協(xié)性的楔形切除。臨床再?zèng)Q策：1、右中葉病灶9定位后大楔形切除，保證切緣陰性，并能評(píng)估有無(wú)氣腔播散（幾乎不太可能會(huì)播散）；2、右上葉后段病灶6考慮楔形切除，保證切緣陰性；3、右下葉病灶8考慮楔形切除，保證切緣陰性；4、右上葉病灶2因貼近表面，雖密度低，但若表面能看見，則局部切掉，看不見不切留待以后處理也行。最后結(jié)果：手術(shù)組為其進(jìn)行了“單孔胸腔鏡下右肺上葉、右肺中葉以及右肺下葉均部分切除術(shù)”，手術(shù)順利。尖段病灶2表面可見，此處略灰白，予以切除。上葉后段病灶6定位后局部切除。中葉病灶9，切面灰白，質(zhì)硬，定位后大楔形切除。下葉病灶8，予以局部楔形切除。下面是術(shù)后病理結(jié)果：確實(shí)如術(shù)前判斷，上葉尖段病灶2、后段病灶6與下葉灶8是原位腺癌，中葉病灶9是浸潤(rùn)性腺癌，貼壁占10%，腺泡型占90%。切緣均陰性。感悟：這個(gè)病例回想有些后怕，如果手術(shù)前一天，沒有“為什么只有中葉這處是良性”這個(gè)念頭閃過(guò)，按之前認(rèn)為其密度高又小是良性的，位置又比較靠里面，放任其在體內(nèi)，會(huì)不會(huì)在不久的將來(lái)隨訪增大又得右側(cè)再開一刀？甚至實(shí)性為主的病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或更大的風(fēng)險(xiǎn)？結(jié)友將自己交到我們手里，我們把她次要的病灶切了，主要的留在里面，這真的會(huì)是無(wú)比內(nèi)疚與不安的事情。我們期望通過(guò)大量臨床病例總結(jié)與回顧分析，逐漸積累更為豐富的經(jīng)驗(yàn)，從而盡量做到更準(zhǔn)確的術(shù)前判斷與更合理及有利于患者的臨床決策。我想許多“一念之間”的想法會(huì)出現(xiàn)在腦子里，實(shí)際上還是經(jīng)驗(yàn)與細(xì)致的反應(yīng)，更是對(duì)病人負(fù)責(zé)任的潛意識(shí)表現(xiàn)形式。2023年05月08日451
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王志強(qiáng)主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，環(huán)境的影響，CT檢查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在20%-30%，40歲以上人群發(fā)病率較高，95%是良性的，惡性比例僅占5%左右。如今，肺結(jié)節(jié)已經(jīng)成為胸外科最主要的病種，占胸外科手術(shù)的50%以上。一旦診斷肺結(jié)節(jié)，患者多有焦慮、不安情緒。本文將從肺結(jié)節(jié)的前世、今生及未來(lái)，全面科普一下肺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，從而提高人民群眾對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知，有病治病，無(wú)病防病，緩解對(duì)肺結(jié)節(jié)的困惑和焦慮。一、肺結(jié)節(jié)的前世我是誰(shuí)？我從哪里來(lái)？我到哪里去？1、肺結(jié)節(jié)的定義及分類（我是誰(shuí)？）肺結(jié)節(jié)不是一種病，而是一種臨床征象，是指肺內(nèi)直徑小于等于3cm的圓形或不規(guī)則形態(tài)病灶。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度可分為三種，實(shí)性結(jié)節(jié)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)（也叫混合性結(jié)節(jié)），磨玻璃結(jié)節(jié)。按結(jié)節(jié)大小可分為結(jié)節(jié)（直徑10-30mm），小結(jié)節(jié)（5-9mm），微小結(jié)節(jié)（小于5mm）。根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量可分為孤立性結(jié)節(jié)（單個(gè)結(jié)節(jié)），多發(fā)性結(jié)節(jié)（兩個(gè)及以上）。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。大部分結(jié)節(jié)是良性的，惡性僅占5%左右。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，不用恐慌。2、肺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因有哪些（我從哪里來(lái)？）吸煙，吸二手煙，廚房油煙?？諝馕廴荆üI(yè)氣體，汽車尾氣，裝修材料等。職業(yè)因素，如吸入石棉、粉塵、灰塵等。各種感染，如細(xì)菌感染，真菌感染，結(jié)核感染等。癌性結(jié)節(jié)，如基因突變，癌轉(zhuǎn)移，家族遺傳等。其他，如慢阻肺，血管畸形，血腫，肺挫傷、局部鈣化，瘢痕，條索等。3、肺結(jié)節(jié)的發(fā)展過(guò)程（我到哪里去？）肺結(jié)節(jié)多見于一些良性病變，很少會(huì)發(fā)展為癌。但臨床上確實(shí)有一些結(jié)節(jié)存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，這一過(guò)程一般需要5-10年左右。肺結(jié)節(jié)的發(fā)展一般有以下三個(gè)階段。早期結(jié)節(jié)，多因身體免疫力低下，不良生活習(xí)慣引起，多數(shù)會(huì)自然消失。中期結(jié)節(jié)，多數(shù)因肺部感染引起，及時(shí)治療可治愈。癌性結(jié)節(jié)，癌性結(jié)節(jié)的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，一般要5-10年時(shí)間，從不典型增生-原位癌-微浸潤(rùn)性腺癌-浸潤(rùn)性腺癌逐步生長(zhǎng)。二、肺結(jié)節(jié)的今生1、得了肺結(jié)節(jié)怎么辦（你認(rèn)識(shí)我么？）不用恐慌發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，一定不要恐慌，因?yàn)?cm以下的結(jié)節(jié)絕大部分是良性的。而3cm以下的惡性結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)切除后，五年生存率可達(dá)到90%以上。及時(shí)就醫(yī)得了肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該到醫(yī)院哪個(gè)科室就診呢？當(dāng)然主要是胸外科，也可以到呼吸內(nèi)科，還有一些醫(yī)院設(shè)置的肺結(jié)節(jié)專病門診。屆時(shí)聽取醫(yī)生的解釋和建議，對(duì)肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估，科學(xué)、規(guī)范治療即可。2、什么樣的結(jié)節(jié)是高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)（你知道我么？）肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要通過(guò)CT影像上來(lái)分析，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度、邊緣、內(nèi)部特點(diǎn)、變化等。高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)常伴有以下特征：大?。褐睆?mm以上，一般來(lái)講，直徑越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。形態(tài)：形態(tài)多不規(guī)則，也有圓形、橢圓形。邊緣：邊緣清晰，伴毛刺、棘突征、胸膜牽拉、血管集束征。內(nèi)部：密度不均，或有蜂窩征、空泡征、囊腔征、支氣管截?cái)嗾?。變化：病灶逐漸增大，或磨玻璃成分變?yōu)閷?shí)性，實(shí)性成分增加。3、肺結(jié)節(jié)的處理（你了解我么？)隨訪磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑＜5mm；下一年度復(fù)查。如年度復(fù)查結(jié)節(jié)無(wú)變化，建議繼續(xù)下一年度復(fù)查；如年度復(fù)查結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵鶕?jù)結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)隨訪或手術(shù)治療。手術(shù)磨玻璃結(jié)節(jié)平均直徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑≥5mm；三月后復(fù)查。如結(jié)節(jié)部分吸收，3個(gè)月后復(fù)查；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無(wú)變化或增大，且懷疑是高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，可考慮手術(shù)治療。其他治療對(duì)于一些身體條件不佳的患者，如高齡、心肺等臟器功能不全，患者或家屬拒絕手術(shù)，可以采取放療、冷凍和射頻消融治療。4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理原則是優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)該對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在條件允許的情況下盡量切除多個(gè)病灶，并盡可能保留肺功能（如采用肺楔形切除或肺段切除）。次要病灶若無(wú)法一次全部切除，則根據(jù)具體情況進(jìn)行隨訪。5、肺結(jié)節(jié)術(shù)后輔助治療（沒有我的日子你該怎么辦？）良性結(jié)節(jié)、原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌無(wú)需后續(xù)治療，大部分浸潤(rùn)性癌性結(jié)節(jié)術(shù)后為Ιa期（結(jié)節(jié)3cm以下，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），亦無(wú)需后續(xù)治療。直徑大于3cm，或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后需要化療，靶向或免疫治療。此外，肺癌術(shù)后可酌情考慮給予免疫增強(qiáng)劑、中藥應(yīng)用，增加患者免疫力，減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能。三、肺結(jié)節(jié)的未來(lái)肺結(jié)節(jié)預(yù)后怎么樣？如何隨訪？能預(yù)防嗎？1、肺結(jié)節(jié)的預(yù)后(我前程怎么樣？)良性肺結(jié)節(jié)隨訪后，一部分會(huì)自然消失；一部分會(huì)長(zhǎng)期存在，生長(zhǎng)緩慢。惡性結(jié)節(jié)，如原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌，術(shù)后五年生存率接近100%。I期浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后五年生存率在90%以上，磨玻璃結(jié)節(jié)優(yōu)于部分實(shí)性，實(shí)性癌結(jié)節(jié)預(yù)后相對(duì)較差。2、肺結(jié)節(jié)術(shù)后隨訪（當(dāng)心我再來(lái)？）肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理分期絕大多數(shù)為Ι期，少數(shù)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅱ、Ⅲ期。隨訪是針對(duì)肺癌，良性結(jié)節(jié)無(wú)需特別隨訪。原位癌每年一次健康查體，復(fù)查一次胸部CT即可。Ι期肺癌要求半年隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后每年隨訪一次。Ⅱ、Ⅲ期肺癌要求三個(gè)月隨訪一次，持續(xù)兩年；兩年后六個(gè)月隨訪一次，持續(xù)兩年；第五年開始每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①病史；②體格檢查；③肺癌腫瘤標(biāo)記物；④胸部平掃CT。另外，患者每年還需要加做一次：腹部CT平掃或B超，頭顱增強(qiáng)MRI和全身骨掃描。其他的特殊檢查，由?？漆t(yī)生根據(jù)病情決定是否需要。3、如何預(yù)防肺結(jié)節(jié)（怎么遠(yuǎn)離我？）戒煙，遠(yuǎn)離二手煙，非吸煙者避免被動(dòng)吸煙。保護(hù)環(huán)境，減少大氣污染，必要時(shí)佩戴口罩。做好職業(yè)防護(hù)，減少粉塵、石棉、砷、氡、鉻、鎳和焦油等化學(xué)物質(zhì)的侵害。減少?gòu)N房油煙的危害，如加強(qiáng)廚房通風(fēng)，使用有效油煙機(jī)，多采用一些煮、燉等不會(huì)產(chǎn)生油煙的烹飪方式。新房裝修充分通風(fēng)后入住，減少裝修材料的傷害。盡早治療肺部慢性病。盡早積極治療慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病。健康的生活方式。積極鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，性格開朗，不生悶氣，早睡早起，科學(xué)合理飲食是預(yù)防肺癌最簡(jiǎn)單、最有效的方法。積極、規(guī)律體檢篩查。對(duì)于年齡大于≥40歲，吸煙≥20包年，致癌物質(zhì)暴露史，個(gè)人腫瘤史，直系親屬肺癌家族史，慢性肺部疾病史等人群，應(yīng)行年度CT篩查。2023年05月04日322
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 隨著體檢的普及，許多人的體檢報(bào)告單上都報(bào)告有肺結(jié)節(jié)，自從發(fā)現(xiàn)以后，大多數(shù)人第一反應(yīng)是害怕，恨不得看完網(wǎng)上所有的文章，越看越心驚，會(huì)不會(huì)癌變呀，要不要干預(yù)，做手術(shù)的話創(chuàng)傷太大，萬(wàn)一是個(gè)良性的結(jié)節(jié)，那感覺有點(diǎn)虧了，聽說(shuō)還有一種治療手段叫射頻消融，但這種方案靠不靠譜呢？肺結(jié)節(jié)是指肺部的一種異常增生，它的大小一般不超過(guò)3厘米，如果超過(guò)3厘米，就被稱為肺腫瘤。肺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，良性的肺結(jié)節(jié)一般不需要治療，只需定期觀察，惡性的肺結(jié)節(jié)則需要及時(shí)治療，以防止癌細(xì)胞擴(kuò)散。不過(guò)有肺結(jié)節(jié)的朋友也不必太過(guò)憂慮，從臨床調(diào)查來(lái)看，肺結(jié)節(jié)惡性的幾率不超過(guò)5%，有95%以上的肺內(nèi)結(jié)節(jié)都是良性的。我們可以通過(guò)這幾個(gè)方面大致判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性：結(jié)節(jié)大小惡性病變的結(jié)節(jié)多數(shù)大于2cm，良性病變的結(jié)節(jié)多數(shù)小于0.5cm。結(jié)節(jié)形態(tài)惡性病變的結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象；良性病變的結(jié)節(jié)多無(wú)分葉，邊緣光滑。結(jié)節(jié)密度惡性病變的結(jié)節(jié)多呈不均勻密度，或有鈣化、空泡、囊變等表現(xiàn)；良性病變的結(jié)節(jié)多呈均勻密度，或有完全鈣化。疑似惡性肺結(jié)節(jié)的治療方法有很多，其中兩種比較常見的是手術(shù)治療和消融治療。手術(shù)治療是指通過(guò)切開胸腔，切除肺部的一部分或全部，以去除肺結(jié)節(jié)。不過(guò)現(xiàn)在大多情況都是采用胸腔鏡的方法，較原來(lái)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷小了很多。消融治療是指通過(guò)影像引導(dǎo)，將一根細(xì)長(zhǎng)的電極插入肺結(jié)節(jié)內(nèi)，通過(guò)電流或冷凍等方式，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織殺死。手術(shù)治療和消融治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，接下來(lái)我們看看雙方都有哪些：手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是可以徹底切除肺結(jié)節(jié)，減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以同時(shí)切除淋巴結(jié)，以判斷癌細(xì)胞是否擴(kuò)散。手術(shù)治療的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，需要全身麻醉，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)出血、感染、肺氣腫等并發(fā)癥。消融治療的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小，只需局部麻醉，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，不影響肺功能，而且可以重復(fù)進(jìn)行，適合多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的肺結(jié)節(jié)。消融治療的缺點(diǎn)是不能完全殺死肺結(jié)節(jié)，有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且不能判斷癌細(xì)胞是否擴(kuò)散，可能需要結(jié)合其他治療方法，如化療或放療。消融治療又分為射頻消融和冷凍消融，它們的原理和效果有所不同。射頻消融是通過(guò)高頻電流，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織加熱至60至100攝氏度，使其凝固壞死。冷凍消融是通過(guò)氬氦刀，利用氬氣和氦氣的溫差，通過(guò)一根細(xì)針將超低溫的氬氣注入結(jié)節(jié)內(nèi)部，將肺結(jié)節(jié)內(nèi)的組織冷卻至-40至-160攝氏度，使細(xì)胞凍結(jié)壞死，然后再用高溫的氦氣將凍結(jié)的細(xì)胞融化，從而達(dá)到消融結(jié)節(jié)的目的。射頻消融的優(yōu)點(diǎn)是已經(jīng)有20多年的肺結(jié)節(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)生對(duì)其功能有更一致的理解。主要的不足是它對(duì)熱沉降效應(yīng)較敏感，即大血管內(nèi)流動(dòng)的血液會(huì)耗散熱能，導(dǎo)致臨近大血管的腫瘤周圍冷卻，而射頻消融的能量有限，有時(shí)不足以抵抗這種冷卻，導(dǎo)致達(dá)不到殺滅肺結(jié)節(jié)的效果。冷凍消融的優(yōu)點(diǎn)是能量較大，可以形成較大的消融區(qū)域，而且對(duì)熱沉降效應(yīng)不敏感，可以有效消融臨近大血管的肺結(jié)節(jié)。主要的不足是冷凍消融的技術(shù)較新，臨床經(jīng)驗(yàn)較少，而且可能會(huì)出現(xiàn)肺水腫、肺出血等并發(fā)癥。那么，什么樣的肺結(jié)節(jié)適合手術(shù)？什么樣的肺結(jié)節(jié)適合消融呢？一般來(lái)說(shuō)，肺結(jié)節(jié)的治療方法應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)量等因素綜合考慮，沒有一種方法是適合所有情況的。但是，下面是一些可能適合手術(shù)或消融的肺結(jié)節(jié)的特征：適合手術(shù)的肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)直徑大于2厘米，位于肺的外周，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的心肺功能可以承受手術(shù)，沒有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)高度懷疑為惡性。手術(shù)是目前治療惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，它可以徹底切除肺結(jié)節(jié)，減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。手術(shù)的方式有開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)以及全孔機(jī)器人輔助手術(shù)，后者創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快。適合消融的肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)直徑小于3厘米，位于肺的中央或靠近大血管，有手術(shù)禁忌證，如高齡、嚴(yán)重的心肺疾患等，肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不確定或?yàn)榈投葠盒?，肺結(jié)節(jié)為單發(fā)或多發(fā)，但每側(cè)不超過(guò)3個(gè)，總數(shù)不超過(guò)6個(gè)?？傊?，肺結(jié)節(jié)是一種常見的肺部疾病，大多數(shù)朋友不必過(guò)度恐慌。不同類型和位置的肺結(jié)節(jié)適合不同的治療方法，患者應(yīng)根據(jù)自己的情況和醫(yī)生的建議選擇最合適的方法。同時(shí)，患者也應(yīng)注意改善生活方式和飲食習(xí)慣，增強(qiáng)免疫力和抵抗力，預(yù)防肺部感染和癌變。2023年04月26日458
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