結(jié)節(jié)性硬化癥

結(jié)節(jié)性硬化綜合征（TSC）是一種由TSC1或TSC2基因突變引起的遺傳性疾病。在大腦室管膜下腦室壁和灰質(zhì)-白質(zhì)交界處的皮質(zhì)結(jié)節(jié)出現(xiàn)并與癲癇的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在高達(dá)90%的結(jié)節(jié)性硬化患者中會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，通常始于生命的第一年。癲癇（嬰兒期）痙攣是常見的，但常伴有局灶性發(fā)作或與之并存。超過一半的TSC患者有某種形式的智力障礙，大約三分之一的患者有嚴(yán)重的智力障礙，而相當(dāng)一部分患者沒有表現(xiàn)出智力障礙。我們非常關(guān)心結(jié)節(jié)性硬化患兒的發(fā)育行為，在我們的機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中，確認(rèn)了38名接受過發(fā)育行為測(cè)試的0至8歲癲癇患兒。排除非局灶性癲癇、兒童期自限性局灶性癲癇和未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試的患者后，對(duì)38名結(jié)節(jié)性硬化患兒進(jìn)行最終分析。在這些患兒中，27例男性（71.1%），11例女性（28.9），男性患兒明顯多于女性患兒。左利手5例，右利手19例，雙利手8例，不能確定利手10例；病程﹤﹦24個(gè)月的患兒11例（28.9%），病程>24個(gè)月的患兒27例（71.1%）。發(fā)病前大多數(shù)患兒認(rèn)知基本正常26例（68.4%），13例發(fā)病前就出現(xiàn)了認(rèn)知異常（31.6%）。病史中大多數(shù)患兒未出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)36例（94.7%），僅2例有癲癇持續(xù)狀態(tài)（5.3%）。發(fā)病年齡較早，平均為11.34個(gè)月，即不到1歲即發(fā)病，最早生后10天即發(fā)病。其中7個(gè)月及之內(nèi)發(fā)病的患兒為17人（44.7%），7個(gè)月之上的21人（55.3%）。測(cè)試時(shí)平均年齡為51.45個(gè)月，其中48個(gè)月及以內(nèi)21人（???55.3%），48個(gè)月以上16人（42.1%）。使用抗癲癇藥物數(shù)量2～5種，平均3.21種，其中2種（26.3%），3種（34.2%），4種（31.6%），5種（7.9%）。發(fā)作起源于左側(cè)18例，右側(cè)10例，側(cè)別不明10例。其中15例為起源于額葉（39.5%），12例起源于額葉外（28.9%），11例為起源不明（31.6%）。間期放電數(shù)量大量12例（31.6%），多量20例（52.6%），少量6例（15.8%）。間期放電范圍局灶性4例（10.5%），腦區(qū)性31例（81.6%），其他3例（7.9%）。非痙攣發(fā)作26例（68.4%），痙攣發(fā)作12例（31.6%）。從發(fā)作頻率來看，每天發(fā)作的患兒29例（76.3%），每周或每月者9例（23.7%）。性別、病程（不足2年和2年以上）、用藥數(shù)量各組間發(fā)育商未見顯著差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡小于7個(gè)月患兒視空間表現(xiàn)能力低于發(fā)病年齡大于7個(gè)月患兒，但在大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社會(huì)、語言、手眼協(xié)調(diào)表現(xiàn)等能力方面兩組間未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。病程低于2年半大運(yùn)動(dòng)能力明顯高于病程長(zhǎng)于2年半的結(jié)節(jié)性硬化患兒，但在個(gè)人-社會(huì)、語言、手眼協(xié)調(diào)、視空間表現(xiàn)等能力方面兩組間未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。測(cè)試時(shí)的年齡4歲患兒的視空間表現(xiàn)比年齡大于4歲的患兒差（P<0.05），但在大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人-社會(huì)、語言、手眼協(xié)調(diào)、視空間表現(xiàn)等能力方面兩組間未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除大運(yùn)動(dòng)外，結(jié)節(jié)性硬化右利手的患兒在個(gè)人-社會(huì)、語言、手眼協(xié)調(diào)、視空間表現(xiàn)等能力方面均比非右利手患兒發(fā)育商高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P<0.05，0.05，0.01，0.01）。從以上結(jié)果可以看出，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素和結(jié)節(jié)性硬化患兒的發(fā)育行為有相關(guān)性，其體現(xiàn)在不能的分能力方面，影響也不盡相同。?

這個(gè)孩子因發(fā)作性點(diǎn)頭、肢體抬2年余來進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。患兒5月齡出現(xiàn)發(fā)作，表現(xiàn)為點(diǎn)頭、肢體抬，成串出現(xiàn)，2-3串/天，10多下/串，后診斷“癲癇嬰兒痙攣征”，服用中藥（藥膏）未見療效。1年多前（1歲）于當(dāng)?shù)厥和t(yī)院住院應(yīng)用激素（具體不詳），未見療效，后口服多種抗癲癇藥物治療，最長(zhǎng)2個(gè)月未見發(fā)作。1年多前出現(xiàn)四肢伸直、硬，伴雙眼上翻，持續(xù)約1分鐘，2次/月，后發(fā)作增多。目前發(fā)作：肢體抬、硬，伴輕微抖動(dòng)，發(fā)聲、哭喊，伴四肢亂動(dòng)，隨后肢體間斷上抬或身體扭一下，持續(xù)約30s～3min。醒睡期都有，早上睡醒后多見，3-4次/周，最長(zhǎng)2天無發(fā)作。目前服用多種抗癲癇藥物。該患兒生長(zhǎng)發(fā)育里程碑落后，3個(gè)月會(huì)抬頭，5個(gè)月會(huì)翻身，8個(gè)月會(huì)爬，1歲10個(gè)月會(huì)走路，現(xiàn)無意識(shí)發(fā)音“babamama”。能逗笑，能追光追聲能追物，不會(huì)認(rèn)人，精細(xì)活動(dòng)差，只能抓握，不會(huì)捏。有刻板行為（喜歡吃手、咬東西），左手不如右手，走路左腳踮腳尖，走路不協(xié)調(diào)，走快會(huì)摔倒（倒向一側(cè)）。家族史中患兒父親結(jié)節(jié)性硬化（身體多處白斑，頭顱CT可見多處鈣化灶）。查體：身體多處色素脫失斑（右耳后，如圖示及右胸前）。我們來看一下她的輔助檢查結(jié)果：頭MRI（2023-7）：雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)硬化，右顳可疑。頭PET（2023-7）：各大腦皮層、皮層下核團(tuán)及小腦彌漫FDG代謝減低，其中雙側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉及左側(cè)頂葉多發(fā)局部FDG代謝明顯減低，結(jié)合癲癇病史，考慮為癲癇發(fā)作間期腦代謝改變；符合結(jié)節(jié)性硬化影像表現(xiàn)。頭顱影像學(xué)融合印象：雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)硬化。發(fā)作間期腦電圖（2023-7）:右側(cè)額顳區(qū)、中央?yún)^(qū)、頂枕區(qū)多量低-中波幅棘波、棘慢波/尖慢波、慢波同步或非同步散發(fā)或連續(xù)發(fā)放，右側(cè)中后顳區(qū)著；左側(cè)額顳區(qū)、后頭部少量低-中波幅棘慢波/尖慢波、慢波同步或非同步散發(fā)發(fā)放，左側(cè)中顳區(qū)著發(fā)作期腦電圖（2023-7）:監(jiān)測(cè)到1次局灶性發(fā)作，（未見明顯臨床癥狀20多秒）肢體抬、硬，伴輕微抖動(dòng)，繼之發(fā)聲、哭喊，伴四肢亂動(dòng)，可見肢體間斷上抬或身體扭一下，隨后全導(dǎo)電壓下降，右側(cè)顳區(qū)3-4Hz中波幅慢波活動(dòng)發(fā)放，擴(kuò)散至雙側(cè)額、顳區(qū)中波幅不規(guī)則慢波活動(dòng)發(fā)放，左右可不同步，右側(cè)顳區(qū)略著，間斷出現(xiàn)雙側(cè)半球中-高棘慢波、尖慢波發(fā)放，持續(xù)3分鐘?；驒z測(cè)（2022-2）：檢測(cè)到可以解釋患者表型的致病性變異：TSC2移碼突變（exon31:c.3693_3696del(p.Ser1232Thrfs92，父源)。從該患兒的病因來看，她的癲癇是結(jié)節(jié)性硬化，結(jié)節(jié)性硬化是遺傳性的，基因監(jiān)測(cè)可疑發(fā)現(xiàn)TSC（結(jié)節(jié)性硬化）基因突變，在我們中心TSC突變可以遺傳自父母，也可以為新生突變，這個(gè)患兒的TSC2基因突變來自于她的父親，出現(xiàn)了移碼突變（如上圖所示）。上圖直觀地展示了野生和突變的序列變化?？梢酝茰y(cè)，從1232移碼開始算，到第92變成了終止密碼子，也就是說1232以后的外顯子已經(jīng)沒有了，而是生成了一個(gè)新的序列，大概有91個(gè)氨基酸。通過查閱文獻(xiàn)我們知道，TSC2基因編碼了?200KD的蛋?tuberin，包含?個(gè)卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域和?個(gè)羧基端區(qū)域，與TSC1形成復(fù)合體，參與mTOR信號(hào)通路的調(diào)控。該基因包含42個(gè)外顯?，編碼1807個(gè)氨基酸。其關(guān)聯(lián)疾病包括①局灶性?質(zhì)發(fā)育不良Ⅱ型，體細(xì)胞，該病是腦發(fā)育畸形相關(guān)疾病、常導(dǎo)致難治性癲癇相關(guān)的臨床表型，通常需要?術(shù)。②淋巴管肌瘤病，體細(xì)胞，該病是?種罕?的疾病，?乎只在?性中發(fā)?。③結(jié)節(jié)性硬化癥2型，該病以多器官系統(tǒng)的錯(cuò)構(gòu)瘤為特征、包括?腦、?膚、?臟、腎臟和肺。這些改變會(huì)導(dǎo)致癲癇發(fā)作、學(xué)習(xí)困難、?為異常和腎衰竭等。?約10%-30%的結(jié)節(jié)性硬化癥是TSC1基因變異導(dǎo)致的，TSC2基因變異導(dǎo)致的結(jié)節(jié)性硬化癥?例更?，并且導(dǎo)致的疾病表型?TSC1基因變異導(dǎo)致的表型更為嚴(yán)重。該病在OMIM中的表型包括：視?膜?素缺失斑塊、?管平滑肌脂肪瘤、?臟橫紋肌瘤、?質(zhì)結(jié)節(jié)和巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中16p13.3的等位基因缺失、注意缺陷障礙、孤獨(dú)癥、眼，?，肺良性腫瘤、?奶咖啡斑、?臟橫紋肌瘤、脊索瘤、?質(zhì)結(jié)節(jié)、?疏松的囊性區(qū)域，尤指指?、室管膜瘤、?部?管纖維瘤(?脂腺腺瘤)、TSC2中頻繁的新發(fā)突變(~60%)和/或性腺嵌合體、遺傳異質(zhì)性、巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、?齦纖維瘤、腦錯(cuò)構(gòu)瘤性病變、?度變異表型、多動(dòng)、甲狀腺功能減退癥、在培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞中，尤其是3號(hào)染?體中，著絲粒早分離(PCD)的頻率增加、嬰?痙攣、X線或CT?顱內(nèi)鈣化、學(xué)習(xí)困難、淋巴管肌瘤病，罕?、?多數(shù)病例是散發(fā)的、許多研究表明，結(jié)節(jié)性硬化癥2型(TSC2)的表型?結(jié)節(jié)性硬化癥1型更嚴(yán)重(如智?低下、癲癇發(fā)作多、丘疹多、丘腦樣?質(zhì)結(jié)節(jié))、智?障礙、雙側(cè)多發(fā)性腎?管平滑肌脂肪瘤、?肌橫紋肌瘤、三分之?的病例是家族性的、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、?釉質(zhì)凹陷、性早熟、患病率為1/6000?1/10000、腎癌、腎囊腫、視?膜星形細(xì)胞瘤、癲癇發(fā)作、?下結(jié)節(jié)、室管膜下結(jié)節(jié)、甲下纖維瘤、腎臟腫瘤(可能發(fā)展為惡性腫瘤，發(fā)病率不到2%)、?灰葉狀斑點(diǎn)、Wolff-Parkinson-White綜合征。但并非存在TSC2基因突變就會(huì)導(dǎo)致癲癇，本案例患兒父親雖然與患兒都有TSC2基因突變，但其父親僅有身體皮膚色素脫失斑和頭顱CT鈣化灶，但并無癲癇癥狀。

作者分析了來自95例結(jié)節(jié)性硬化癥患者的不同組織的330個(gè)樣本，確定了TSC1、TSC2嵌合體的特征。TSC1的嵌合變異等位基因頻率顯著高于TSC2。18%的結(jié)節(jié)性硬化癥患者血液中不存在嵌合變異，這凸顯了分析多個(gè)組織樣本的價(jià)值。結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）是一種神經(jīng)遺傳性常染色體顯性腫瘤抑制基因癥，由TSC1基因或TSC2基因的功能缺失、雜合或嵌合突變引起。它的特征是多種標(biāo)志性的臨床表現(xiàn)，包括皮膚的錯(cuò)構(gòu)瘤(面部血管纖維瘤[FAF]、甲纖維瘤[UF]、鯊魚斑[SP])、腦(室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤[SEGA])、心(心橫紋肌瘤)、肺(淋巴管平滑肌瘤病[LAM])和腎(血管平滑肌纖維瘤[AML])。TSC是由TSC1基因或TSC2基因突變引起的神經(jīng)遺傳性疾病，其特征是身體多部位生長(zhǎng)良性腫瘤，包括皮膚、大腦、心、肺和腎，嚴(yán)重影響身體健康。在診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥的患者中，10%~15%的患者存在TSC1基因或TSC2基因變異的嵌合。嵌合型結(jié)節(jié)性硬化癥患者的TSC1基因變異發(fā)生率，遠(yuǎn)低于生殖細(xì)胞系結(jié)節(jié)性硬化癥患者。在血液和唾液中，TSC1基因的嵌合變異等位基因頻率(VAF)顯著高于TSC2；面部血管纖維瘤中TSC1和TSC2嵌合患者的結(jié)節(jié)性硬化癥臨床特征數(shù)量相似。TSC1和TSC2的嵌合變異分布，與一般結(jié)節(jié)性硬化癥的致病生殖細(xì)胞系變異相似。在76例結(jié)節(jié)性硬化癥患者中，有14例的血液中未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性嵌合變異，這體現(xiàn)了對(duì)每個(gè)患者的多個(gè)組織進(jìn)行分析的價(jià)值。研究表明，幾乎所有嵌合型結(jié)節(jié)性硬化癥患者的結(jié)節(jié)性硬化癥臨床特征,都比生殖細(xì)胞系結(jié)節(jié)性硬化癥患者少見。還發(fā)現(xiàn)了大量之前沒有報(bào)道過的TSC1基因和TSC2基因突變，包括內(nèi)含子和大的重排。為了進(jìn)一步研究結(jié)節(jié)性硬化癥的嵌合特征，結(jié)合了之前報(bào)告的所有嵌合結(jié)節(jié)性硬化癥患者以及之前未報(bào)告過的22個(gè)嵌合患者，收集了TSC1基因或TSC2基因嵌合患者的綜合基因型和表型數(shù)據(jù)。這22個(gè)新報(bào)告的嵌合患者是從28個(gè)沒有發(fā)現(xiàn)突變(NMI)的結(jié)節(jié)性硬化癥患者中鑒定出來的，這些患者中有26個(gè)被鑒定出嵌合或雜合TSC1基因或TSC2基因突變。對(duì)95例結(jié)節(jié)性硬化癥患者進(jìn)行了深度大規(guī)模并行測(cè)序(MPS)，在最初的大規(guī)模并行測(cè)序分析中，每個(gè)患者分析了1~5個(gè)樣本。在這種由嵌合型結(jié)節(jié)性硬化癥患者組成的群體中，對(duì)來自同一患者的多個(gè)樣本進(jìn)行的分析，比較來自不同結(jié)節(jié)性硬化癥液、組織和腫瘤活檢樣本中的嵌合變異等位基因頻率。血液和其他正常身體部位(如唾液、精液、尿液、口腔拭子或正常皮膚)的變異等位基因頻率沒有差異。血液和唾液中的變異等位基因頻率之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，表明唾液可以作為結(jié)節(jié)性硬化癥基因檢測(cè)的非侵入性替代血液。面部血管纖維瘤中的變異等位基因頻率顯著高于匹配的正常皮膚和血液，且腎血管平滑肌纖維腫瘤中的變異等位基因頻率顯著高于匹配的正常腎。與匹配的正常皮膚和血液相比，甲纖維瘤和皮膚鯊魚斑的變異等位基因頻率,也有升高的趨勢(shì)。血液樣本中,系統(tǒng)性嵌合變異等位基因頻率的中位值非常低，為2.73%，遠(yuǎn)低于大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)嵌合突變的檢出或報(bào)告水平。值得注意的是，結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)臨床特征的總數(shù)量與血液或唾液中TSC1變異等位基因頻率和TSC2變異等位基因頻率的中位數(shù)之間，有顯著正相關(guān)性。在TSC1和TSC2嵌合患者中，未觀察到結(jié)節(jié)性硬化癥臨床特征的總數(shù)量之間有顯著差異。在血液、唾液、精液、尿液和口腔拭子中無顯著差異。因此，在基因檢測(cè)應(yīng)用中，唾液可被視為與血液等效。值得注意的是，觀察到結(jié)節(jié)性硬化癥臨床特征的數(shù)量與血液和唾液中TSC1或TSC2變異等位基因頻率的中位數(shù)顯著相關(guān)，正如之前在較小數(shù)量的結(jié)節(jié)性硬化癥嵌合體患者中觀察到的那樣。較高比例的嵌合突變細(xì)胞通常反映了較早的合子后事件，導(dǎo)致更多的細(xì)胞易受二次突變和腫瘤發(fā)展的影響。本研究中的許多患者,尋求結(jié)節(jié)性硬化癥基因分析,是因?yàn)樗麄兲幱谏挲g且認(rèn)知能力正常，之前的結(jié)節(jié)性硬化癥基因檢測(cè)未能識(shí)別出突變，他們希望在結(jié)節(jié)性硬化癥傳給后代的風(fēng)險(xiǎn)方面得到指導(dǎo)。盡管如此，他們?nèi)苑蠘?biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)性硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中面部血管纖維瘤、皮質(zhì)結(jié)節(jié)、腎血管平滑肌纖維瘤和腎囊腫最常見。這些情況可能部分解釋了為什么在分析的大于14歲的嵌合型患者中，99%可見面部血管纖維瘤。在嵌合體患者和雜合子患者中，也有相當(dāng)明顯的性別比例傾斜:嵌合體女性vs男性，64vs30;雜合子女性vs男性，33vs6。這在女性對(duì)男性，27對(duì)2這組中尤其顯著。這種向女性性別傾斜的情況，很可能至少源于兩個(gè)因素：(1)許多嵌合體患者處于生育年齡，他們對(duì)基因檢測(cè)感興趣，以便對(duì)生育計(jì)劃做出明智的決定。女性可能比男性對(duì)這個(gè)話題更感興趣。(2)許多研究對(duì)象，尤其是雜合子，來自美國國立衛(wèi)生研究院肺淋巴管平滑肌瘤臨床項(xiàng)目，該項(xiàng)目在女性中富集，因?yàn)樵诜瘟馨凸芷交×龅陌l(fā)生中，有明顯的女性性別偏見。這種效應(yīng)也見于雜合子中較高的肺淋巴管平滑肌瘤發(fā)生率(66%)。隨著發(fā)育的進(jìn)行，有結(jié)節(jié)性硬化癥基因突變風(fēng)險(xiǎn)的早期胚胎細(xì)胞數(shù)量較多，預(yù)計(jì)會(huì)有更多的極低水平嵌合的結(jié)節(jié)性硬化癥患者。根據(jù)原創(chuàng)基因檢測(cè)與解讀資料編輯

結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）是一種罕見的遺傳病，由TSC1或TSC2基因突變引起，目前估計(jì)患病率為1/13520～1/6760。84%的TSC患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，難治性癲癇發(fā)生率為54%。癲癇發(fā)作是影響TSC患者生活質(zhì)量和認(rèn)識(shí)發(fā)育的重要因素。TSC相關(guān)癲癇的藥物治療以氨己烯酸應(yīng)用最廣，特別是嬰兒痙攣患者。mTOR抑制劑可用于治療TSC患者的癲癇和室管膜下星形細(xì)胞瘤。在患者正規(guī)服用抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs）后仍無法控制癲癇發(fā)作時(shí)，可考慮行術(shù)前評(píng)估和手術(shù)治療。一、手術(shù)治療TSC相關(guān)癲癇的適應(yīng)證2003年我們?cè)趪鴥?nèi)首先報(bào)道了TSC相關(guān)癲癇的外科治療病例組。隨著對(duì)TSC致癇結(jié)節(jié)的逐漸認(rèn)識(shí)及各種檢查手段的完善，越來越多的癲癇中心開展了TSC相關(guān)癲癇的外科手術(shù)。2018年歐洲專家共識(shí)臨床推薦：兩種ASMs治療失敗盡早術(shù)前評(píng)估，多灶或雙側(cè)病變也可行手術(shù)治療，結(jié)節(jié)擴(kuò)大切除可能有更好的癲癇控制，早期手術(shù)明顯提高術(shù)后癲癇無發(fā)作率。我們牽頭發(fā)表的《TSC相關(guān)癲癇外科治療的中國專家共識(shí)》推薦：藥物難治性的TSC均為癲癇外科手術(shù)適應(yīng)證，而起病晚、無嬰兒痙攣病史、智商≥70、病程短、頭皮腦電圖提示單側(cè)或1~2致癇結(jié)節(jié)、合并顯著結(jié)節(jié)者、EEG/MRI結(jié)果一致的患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮切除性手術(shù)。二、TSC相關(guān)癲癇外科治療的術(shù)前評(píng)估TSC相關(guān)癲癇的術(shù)前評(píng)估與其他難治性癲癇無本質(zhì)的差別，分為無創(chuàng)評(píng)估和有創(chuàng)評(píng)估兩個(gè)階段。但由于一般認(rèn)為TSC相關(guān)癲癇起源與皮質(zhì)結(jié)節(jié)相關(guān)，所以主要是確定致癇結(jié)節(jié)。目前認(rèn)為在無創(chuàng)評(píng)估中存在顯著結(jié)節(jié)（邊界清楚、體積明顯大于其他結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化或囊變）、結(jié)節(jié)周邊有皮質(zhì)發(fā)育不良樣MRI表現(xiàn)或PET中低代謝灶明顯大于MRI-Flair像上顯示范圍的結(jié)節(jié)很可能是致癇結(jié)節(jié)。有創(chuàng)評(píng)估主要是立體定向腦電圖（SEEG），適用于有局灶性頭皮EEG的發(fā)作間期放電、EEG發(fā)作起始、臨床癥狀或有顯著結(jié)節(jié)，但這些檢查結(jié)果之間存在明顯矛盾的患者，如果無顯著結(jié)節(jié)、無任何局灶性電生理或癥狀學(xué)特征的患者，且皮質(zhì)結(jié)節(jié)數(shù)量較多（≥7個(gè)）時(shí)，不應(yīng)當(dāng)考慮顱內(nèi)電極埋藏。三、TSC相關(guān)癲癇的手術(shù)治療1.切除性手術(shù)TSC相關(guān)癲癇最有效的外科治療方法就是切除性手術(shù)。雖然，TSC是遺傳性疾病、全身受累，顱內(nèi)多發(fā)病灶，但TSC相關(guān)癲癇可行切除性手術(shù)已成為共識(shí)。手術(shù)的目的是治療TSC相關(guān)癲癇，并不是TSC疾病本身，而TSC相關(guān)癲癇是影響TSC患者生活質(zhì)量和生命的最重要原因之一。TSC相關(guān)癲癇常表現(xiàn)為藥物難治性癲癇和進(jìn)行性認(rèn)知損害，術(shù)后兒童患者認(rèn)知水平和生活質(zhì)量可有一定改善。研究發(fā)現(xiàn)并非皮質(zhì)結(jié)節(jié)均有致癇性，多數(shù)患者為1~3個(gè)主要致癇結(jié)節(jié)，而且臨床中切除性手術(shù)治療TSC相關(guān)癲癇取得了良好效果。目前常用的切除性方法有大腦半球切除術(shù)、腦葉切除術(shù)、致癇結(jié)節(jié)切除術(shù)、致癇結(jié)節(jié)擴(kuò)大切除術(shù)等，手術(shù)的原則是在功能保護(hù)和手術(shù)安全的前提下，盡可能切除全部致癇結(jié)節(jié)。致癇結(jié)節(jié)與癲癇密切相關(guān)是共識(shí)，但皮質(zhì)結(jié)節(jié)本身引起癲癇還是結(jié)節(jié)周圍異常皮質(zhì)引起癲癇還存在不同的認(rèn)識(shí)，因此手術(shù)除切除結(jié)節(jié)外還需要切除周邊一定區(qū)域的皮質(zhì)。在我們牽頭的全國多中心研究中，364例TSC患者經(jīng)過切除性手術(shù)治療，術(shù)后1年71%的患者無癲癇發(fā)作，隨診4年60%的患者無癲癇發(fā)作，術(shù)后10年以上51%的患者無癲癇發(fā)作。與術(shù)后療效最明顯的相關(guān)因素是存在顯著結(jié)節(jié)及致癇結(jié)節(jié)的全（擴(kuò)大）切除。2.神經(jīng)調(diào)控手術(shù)兒童TSC相關(guān)癲癇的神經(jīng)調(diào)控治療主要是迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）。Elliott報(bào)道了19例，平均隨訪4.9年，癲癇發(fā)作減少72%，其中EngelⅠ級(jí)2例（18%）、1例Ⅱ級(jí)（9%）、7例Ⅲ級(jí)（64%）、Ⅳ級(jí)1例（9%）。3.毀損性手術(shù)立體定向熱凝毀損（RFTC）與激光間質(zhì)熱凝術(shù)（LITT）均屬于毀損性手術(shù)。有些患者結(jié)節(jié)深在或位于重要功能區(qū)，如采取切除手術(shù)可能會(huì)造成重要功能障礙，因此RFTC與LITT逐漸被應(yīng)用到結(jié)節(jié)的處理。RFTC優(yōu)點(diǎn)在于先可以通過SEEG明確致癇結(jié)節(jié)，然后再行毀損治療，目標(biāo)明確，但是單根電極毀損范圍較小，為了毀損完全需要置入較多根數(shù)電極。如通過無創(chuàng)檢查即明確了致癇結(jié)節(jié)，這樣應(yīng)用LITT更有優(yōu)勢(shì)，熱凝范圍較大，療效也更好。Tian等報(bào)道9例兒童TSC癲癇患者進(jìn)行RFTC，在7例術(shù)后時(shí)間超過1年的患者中，6例（85.7%）完全無癲癇發(fā)作。但RFTC用于TSC相關(guān)的報(bào)道罕見，其長(zhǎng)期療效仍存在爭(zhēng)議。Stellon等報(bào)道3例患兒進(jìn)行了磁共振引導(dǎo)的LITT（MRgLITT），其中2例患兒隨診18個(gè)月無癲癇發(fā)作。4.其他手術(shù)胼胝體切開術(shù)、多軟膜下橫切術(shù)、立體定向放射手術(shù)等也有報(bào)道，但應(yīng)用越來越少。癲癇外科雖然取得了一定的成績(jī)，但和患者的要求仍有不小的差距，隨著各位專家、醫(yī)生、科研工作者對(duì)TSC癲癇機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，未來的治療會(huì)更加精準(zhǔn)高效和安全，同時(shí)藥物、手術(shù)治療的不斷探索，也會(huì)幫助TSC患者找到最佳的治療方案。自身免疫性腦炎的GABAA受體結(jié)構(gòu)機(jī)制【據(jù)《Cell》2022年7月報(bào)道】題：自身免疫性腦炎的GABAA受體結(jié)構(gòu)機(jī)制（美國得克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心作者ColleenNoviello等）自身免疫性腦炎是一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降甚至昏迷與自主神經(jīng)功能障礙等在內(nèi)的嚴(yán)重癥狀。突觸是連接腦細(xì)胞的特殊結(jié)構(gòu)，GABAA受體是一種位于突觸表面的蛋白，這種受體的作用是抑制神經(jīng)元放電，從而平衡由興奮性受體引發(fā)的電信號(hào)以維持神經(jīng)細(xì)胞之間的正常信號(hào)傳導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，靶向神經(jīng)元膜蛋白的自身抗體可導(dǎo)致腦炎、癲癇發(fā)作和嚴(yán)重的行為異常。雖然已經(jīng)確定了幾種神經(jīng)元靶點(diǎn)的抗體，但它們?cè)诩膊“l(fā)生中功能和結(jié)構(gòu)如何調(diào)節(jié)的細(xì)節(jié)尚不清楚。來自得克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)科學(xué)研究中心的Hibbs團(tuán)隊(duì)通過冷凍掃描電鏡首次捕捉到了與GABAA受體結(jié)合的抗體結(jié)構(gòu)，這些抗體通過直接抑制GABAA功能，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，從而誘發(fā)嚴(yán)重的腦炎，揭示了一種神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫疾病背后的機(jī)制。這一發(fā)現(xiàn)可能會(huì)帶來自身免疫性疾病診斷和治療的新方法。該項(xiàng)研究揭示了GABAA的抑制和病理機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)一種抗體直接與神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)，并將GABAA受體鎖定在靜息狀態(tài)，第2種抗體靶向參與結(jié)合苯二氮?類藥物的亞基界面，并增強(qiáng)拮抗地西洋的作用。低溫電鏡圖片顯示，無論是協(xié)同作用還是單獨(dú)作用，這兩種抗體都會(huì)阻止GABAA受體抑制神經(jīng)元的信號(hào)傳遞，導(dǎo)致神經(jīng)元過度電興奮，并導(dǎo)致大腦炎癥、細(xì)胞死亡和自身免疫性腦炎特有的癲癇發(fā)作。通過鑒定這些抗體中涉及特異性和親和力的關(guān)鍵殘基，并用電生理方法證實(shí)了基于結(jié)構(gòu)的功能效應(yīng)假說。這項(xiàng)研究有助于促進(jìn)開發(fā)針對(duì)阻斷這些抗體和它們的靶標(biāo)之間的相互作用的藥物，在未來自身免疫性腦炎的治療中有重要的潛在價(jià)值。