結膜腫瘤

患者老年女性。發(fā)現(xiàn)角結膜新生物再次復發(fā)來診，查閱病史發(fā)現(xiàn)：4年和8年前分別因為同樣疾病，完成過手術治療?；蛟S是年齡的原因，或許是疫情的原因，或許是行動不便……未按照要求定期復診，每當腫物嚴重到一定程度，患者察覺了或者有眼表刺激癥狀方來就診?；乜辞皟纱尾±韴蟾婢崾綩SSN，眼表鱗狀細胞新生物伴局部癌變。之所以復發(fā)的原因主要是三點：1、缺少足夠的深部安全切緣，因為眼表腫物不可能把眼球壁的一部分切掉。醫(yī)生只能切除肉眼可見的異常，并適當擴大切除范圍，同時兼顧術后的眼表基本狀態(tài)。2、最重要的一點缺少密切隨訪。事實上，由于病變顏色決定了靠肉眼很難察覺早期復發(fā)，但醫(yī)生在裂隙燈這一類放大儀器下完全可以做到。眼部專業(yè)拍照視角就是醫(yī)生所見。3、眼表腫瘤是處在淚液濕潤環(huán)境的，并無包膜，在眨眼、揉眼睛之時細胞是可以脫落種植的，導致多灶復發(fā)的。無論是角結膜鱗癌結膜黑變病還是結膜乳頭狀瘤這類眼表疾病，都具備這個特點今后陸續(xù)科普。曾經在診室里面打過比方，就像打仗的時候一樣，當敵人的主力部隊被消滅后，我們發(fā)現(xiàn)有小股游兵散勇，逃出包圍圈，那就應該第一時間“消滅”。只有把各類復發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)，經過幾輪打擊后就能夠做到徹底消滅敵軍，杜絕后患。再次對比術前其實每次小規(guī)模的“戰(zhàn)斗”，只需要單純切除合并冷凍，甚至不需要做結膜移植、羊膜移植等眼表重建手術患者術后的舒適度、恢復過程都會改善，治療費用也大為降低。有足夠的正確健康知識，能夠配合醫(yī)生的醫(yī)囑，完成隨訪工作，是完全可以控制病情的，希望患者這一次能夠做到。

眼前段照相： 給眼睛拍個照，明確腫瘤累及范圍，有無出血破潰，做好基線資料的收集，明確分期 影像學必查項目包括：區(qū)域淋巴結B超（眼部腫瘤淋巴結轉移的第一站是頸部，包括腮腺、頜下、頸淺深淋巴結）、胸部CT和腹部（B超、CT或MRI）：血常規(guī)、肝腎功能和LDH，如LDH越高則預后越差，LDH＜0.8倍正常值的患者總生存明顯延長。 黑色素瘤可以通過血液腫瘤指標發(fā)現(xiàn)嗎？ 黑色素瘤尚無特異的血液腫瘤標志物，不推薦腫瘤標志物檢查。 黑色素瘤可以通過CT或MRI發(fā)現(xiàn)嗎？ 對于黑色素瘤患者如疑有內臟轉移或髂腹股溝淋巴結轉移者，應做影像學檢查，如肺CT、盆腔CT或MRI。有條件者建議每年復查一個pet-CT

一、原發(fā)結膜良性腫瘤 （一）結膜色素痣(conjunctival nevi)是來源于神經外胚層的先天性良性錯構瘤，極少惡變。組織病理學見，結膜痣由痣細胞或巢組成。1/3的結膜黑色素痣缺乏色素，一半以上色素痣可見囊腫樣上皮包涵體。 結膜痣多發(fā)于角膜緣附近及瞼裂部的球結膜，呈不規(guī)則圓形，大小不等，境界清楚，稍隆起于結膜面。痣一般為黑色，色素深淺不一，有的為棕紅色。痣內無血管。如痣體突然變大且表面粗糙、有血管長入者提示有惡變的可能。 色素性結膜色素痣要和原發(fā)性后天性結膜黑變病相鑒別，后者通常為單側、不規(guī)則、扁平而彌散的色素沉著，有惡變趨勢。 一般不需治療。如影響外觀，可予以切除，但要注意切除徹底。切除時必須常規(guī)送病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有惡變，應給予廣泛的徹底切除，以免復發(fā)。（二）結膜乳頭狀瘤(conjunctival papilloma)人乳頭瘤病毒（HPV）6或11亞型，可以誘發(fā)眼瞼皮膚表皮細胞和血管增殖形成尋常疣或者帶柄的結膜乳頭狀瘤。HPV-16或者HPV-18常常引起基底較寬的結膜病變。病理顯示乳頭狀瘤有覆蓋以增殖上皮的結締組織芯，上皮中度角化，偶有不規(guī)則生長。 常發(fā)生于角膜緣、淚阜及瞼緣部位，瘤體色鮮紅，呈肉樣隆起。帶蒂結膜乳頭狀瘤由多個小葉組成，外觀平滑、有很多螺旋狀的血管。寬基底部的乳頭狀瘤，表面不規(guī)則，有時會播散及角膜?；顧z有助于診斷。乳頭狀瘤手術切除后易復發(fā)，博萊霉素局部注射可降低復發(fā)率。（三）結膜皮樣瘤(dermoid tumor)和皮樣脂肪瘤(dermolipoma)是常見的先天性良性腫瘤，皮樣瘤常見于顳下角膜緣，表現(xiàn)為圓形、表面光滑的黃色隆起的腫物，其中常見有毛發(fā)。皮樣脂肪瘤多見于顳上象限近外眥部的球結膜下，呈黃色、質軟的光滑腫塊。一般不需治療，如生長擴大影響美觀，可考慮部分切除，后部切除要謹慎，其與眶脂肪相連，手術可能會引起眼眶紊亂等并發(fā)癥，這比原發(fā)病更嚴重。（四）結膜血管瘤(conjunctival angioma)多為先天性，出生時或出生后不久即出現(xiàn)。結膜血管瘤外觀可以為孤立的、團塊狀，或彌漫性擴張的海綿血管瘤。通常和眼瞼皮膚、眼眶毛細血管瘤以及靜脈血管瘤有廣泛聯(lián)系，應注意和結膜毛細血管擴張相鑒別，如Rendu-Osler-weber病或Louis-Bar綜合征。 化膿性肉芽腫和毛細血管瘤常共生于瞼板腺囊腫的瞼結膜面，或者新近施行過手術的區(qū)域。艾滋病相關的Kaposi肉瘤，在結膜上表現(xiàn)為藍色血管結節(jié)，放療最有效。（五）結膜囊腫（conjunctival inclusion cyst） 小的結膜囊腫可能是由于結膜皺褶的異位造成的。較大的囊腫常常是由于外傷、手術或者炎癥導致的結膜上皮細胞種植到結膜上皮下的基質中，異常增生引起。結膜囊腫邊界清楚，周圍是正常結膜上皮細胞，多位于下瞼穹窿。單純切開囊腫引流，復發(fā)率高，手術完整切除是有效的治療方法，切除后的缺損區(qū)范圍較大時可行羊膜移植。二、原發(fā)結膜惡性腫瘤 （一）結膜上皮內新生物（conjunctival epithelial neoplasia,CIN） CIN和眼瞼皮膚的光化性角化病相似，根據(jù)非典型細胞侵及上皮的廣泛程度劃分為輕度、中度和重度CIN。如果僅局限于部分上皮的病變稱為鱗狀細胞發(fā)育不良，當非典型細胞發(fā)展到整個上皮層時則為原位癌。致病原因與日光過度照射、人乳頭瘤病毒感染等有關，戶外工作人群、吸煙老年男性人群發(fā)病率較高，免疫抑制患者如AIDS病灶發(fā)展較快。 結膜上皮內新生物多生長于瞼裂暴露區(qū)，近角膜緣處?？梢猿嗜轭^狀或凝膠狀外觀，生長緩慢，常伴有輕度炎癥和不同程度的血管異常，如果進入病灶區(qū)的新生血管粗大，則意味著結膜上皮中午有浸潤性生長的趨勢，可能突破基底膜。 手術切除是有效的治療方法，但有復發(fā)的可能，有報道手術切除后，切除緣病檢陰性的患者仍存在約30％的復發(fā)率。因此有學者建議病灶切除后，切除緣臨近組織進行冷凍治療或使用抗代謝藥物如絲裂霉素、5-FU等減少腫瘤的復發(fā)。（二）結膜鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)是一種比較常見的結膜惡性腫瘤，紫外線過度照射是鱗狀細胞癌發(fā)生的重要因素，病毒感染和先天因素可能也起作用。鱗狀細胞癌在HIV陽性患者和色素沉著性干皮病患者中發(fā)生率較高。 多發(fā)生于瞼裂區(qū)的角膜緣處、瞼緣皮膚和結膜的交界處或內眥部淚阜等部位，很少見于結膜的非暴露區(qū)。一些腫瘤外觀類似胬肉。大多數(shù)腫瘤呈膠質樣，上皮異常角化。腫瘤生長緩慢，但可向深部組織浸潤，很少發(fā)生轉移。 因此，徹底切除病灶是最佳的治療方式，創(chuàng)面用粘膜、結膜或羊膜移植，角膜創(chuàng)面用板層角膜移植修復。切除不徹底腫瘤可復發(fā)，此時需行二次手術。冷凍可降低復發(fā)率。有報告用博萊霉素于癌腫病灶區(qū)行球結膜下注射可使癌腫萎縮。若病變已侵犯眼瞼或穹隆部無法徹底清除時應考慮做眼眶內容物剜出術。（三）惡性黑色素瘤（malignant melanoma ） 結膜惡性黑色素瘤是潛在的致命性腫瘤。有報道26％的患者晚期發(fā)生重要臟器轉移，手術后10年的患者死亡率為13%。惡性黑色素瘤多數(shù)起自后天原發(fā)性黑色瘤，一部分起自結膜色素痣，極少數(shù)起自正常結膜。 結膜黑色素瘤最常見于球結膜或角鞏膜緣，也可出現(xiàn)于瞼結膜，呈結節(jié)狀生長，腫瘤滋養(yǎng)血管豐富，色素的深淺可以變化。其預后一定程度上取決于病變部位，生長于球結膜的黑色素瘤較發(fā)生于瞼結膜、穹窿或淚阜處的黑色素瘤預后好。黑色素瘤能向眼球或眼眶侵襲，并且可向局部淋巴結、腦及其他部位轉移。 對任何眼球表面可疑的色素性病變應進行切除活檢，正確的活檢并不會增加轉移的危險。多數(shù)結膜黑色素瘤可手術切除，推薦的方法為切除范圍包括腫瘤邊界外4mm處結膜，以及腫瘤下方薄的板層鞏膜瓣，手術區(qū)域的鞏膜用無水酒精處理，結膜創(chuàng)緣進行冷凍治療。結膜切除范圍較大時可進行結膜或羊膜移植，防止術后粘連。對進行性病變，不能進行局部切除，可考慮眼球摘除或眶內容物剜除術。放療不一定能提高手術愈后。