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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 肝癌可分為原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌或繼發(fā)性肝癌。轉(zhuǎn)移性肝癌是由身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟，但是其生物學(xué)性質(zhì)是和原發(fā)腫瘤一樣的。注意：轉(zhuǎn)移到肝臟的腫瘤與原發(fā)性肝癌是不一樣的。轉(zhuǎn)移性肝癌常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤有結(jié)直腸癌、胃癌、膽囊癌、胰腺癌和卵巢癌等。腫瘤可通過(guò)血行、淋巴系統(tǒng)、直接蔓延等方式。肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目可一個(gè)或數(shù)個(gè)。以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為例，可分為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移的病人來(lái)說(shuō)，建議進(jìn)行MDT多學(xué)科會(huì)診的治療模式，包括原發(fā)疾病的科室、肝膽外科、消化腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、病理科和影像科等專業(yè)的醫(yī)生?？梢跃C合患者的一般狀況，給于最合理、最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。2021年04月28日
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殷欣主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝腫瘤內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類少見(jiàn)而又容易誤診的腫瘤類型，可以發(fā)生于全身多個(gè)器官，最常見(jiàn)的發(fā)生部位在胃腸道及胰腺，奪去大名鼎鼎的蘋(píng)果公司的創(chuàng)始人喬布斯生命的腫瘤就是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤與其他腫瘤的不同之處在于，它能夠分泌不同的內(nèi)分泌激素或肽類釋放入血，如胰島素、胃泌素、胰高血糖素等，產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。患者可以出現(xiàn)面色潮紅，不明原因腹痛，頑固性腹瀉，低鉀血癥及反復(fù)發(fā)作的消化道潰瘍，低血糖等。當(dāng)腫瘤體積增大到一定程度后，也會(huì)出現(xiàn)腫瘤壓迫等相關(guān)癥狀。長(zhǎng)期以來(lái)，由于臨床醫(yī)師對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤缺乏相關(guān)的診療經(jīng)驗(yàn)，檢查手段不夠，導(dǎo)致該疾病常常成為“疑難雜癥”。很多患者輾轉(zhuǎn)5-7年、多個(gè)臨床科室才能最終確診，極易延誤診治。因此，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者確診時(shí)分期較晚，已出現(xiàn)局部擴(kuò)散甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，而轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位就是肝臟。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移應(yīng)該如何治療？首先，在任何抗腫瘤治療前，我們都需要確定患者的病理診斷及腫瘤分期。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的病理診斷十分重要，病理根據(jù)患者的腫瘤細(xì)胞Ki67指數(shù)和核分裂像，將腫瘤分為G1,G2,G3期，惡性程度依次增高。G1-G2期患者我們通常稱為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，而G3期則稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。三種病理分期的臨床治療也不盡相同。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1/G2期的患者，即使發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，仍然屬于低度惡性腫瘤，這類患者的預(yù)后也較好。而G3期神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移預(yù)后較差。對(duì)于G1或G2期的患者，即使出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，也可以考慮手術(shù)切除或局部治療，療效較為理想。對(duì)于單個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤，可行手術(shù)切除，而小于3cm 病灶可行消融治療。對(duì)于年輕患者（年齡 <45歲）、腫瘤原發(fā)灶已切除、同時(shí)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，肝移植可以作為一種治療選擇，5年生存率為 48%-60%。由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是富血供的實(shí)體腫瘤，對(duì)于多發(fā)或者腫瘤負(fù)荷較高的肝轉(zhuǎn)移灶，肝動(dòng)脈化療栓塞（介入治療）能夠取得較好的療效，對(duì)于癥狀緩解、腫瘤標(biāo)志物下降以及影像學(xué)縮小的有效率分別為 73%-100%、57%-91% 及 33%-50%，癥狀控制時(shí)間可達(dá) 14-22個(gè)月。對(duì)于G3期的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移患者或者有肝臟以外其他部分轉(zhuǎn)移灶的患者，除了肝臟局部治療外，還需要接受全身系統(tǒng)治療。在發(fā)病部位上，由于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤相對(duì)非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤惡性程度更高，因而治療方法也有所區(qū)別。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的系統(tǒng)治療包括生物治療，全身化療及靶向治療。生物治療：生長(zhǎng)抑素類似物（Somatostatin Analogs，SSA），包括奧曲肽、奧曲肽微球及蘭瑞肽等。SSA一般用于G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，對(duì)于生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性的G3患者也可以考慮，但不作為首選。全身化療：鏈脲霉素聯(lián)合5-FU 和/或表阿霉素用于治療 G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，腫瘤緩解率為 35%-40%。替莫唑胺單藥、聯(lián)合化療或者靶向藥物（替莫唑胺±卡培他濱±貝伐珠單抗）對(duì) G1/G2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤均適用。但鉑類聯(lián)合依托泊苷（EP/EC）是G3神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的首選方案，特別對(duì)于病理 Ki-67＞55%的患者尤其適用。而 Ki-67＜55% 的神經(jīng)內(nèi)分泌癌一線可以考慮替莫唑胺為主的方案，目前尚無(wú)公認(rèn)的二線化療方案。靶向治療：舒尼替尼是第一個(gè)研發(fā)成功獲批應(yīng)用于分化好的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療的抗血管生成靶向藥物，主要作用靶點(diǎn)為VEGFR、PDGFR、c-kit及RET。一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究比較了舒尼替尼和安慰劑用于治療晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的療效，舒尼替尼組與安慰劑組的中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間分別為 11.4 個(gè)月、5.5 個(gè)月（P<0.001）。遺憾的是，舒尼替尼沒(méi)有在胰腺以外的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)一步進(jìn)行III期臨床試驗(yàn)，因此目前僅適用于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療。依維莫司是一種口服的mTOR抑制劑。2011年依維莫司完成了用于分化良好（G1/G2）的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤III期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，和舒尼替尼同期發(fā)表于頂級(jí)學(xué)術(shù)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。2015年伊維莫司在分化好的非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的III期臨床試驗(yàn)也獲得成功。2016年2月，美國(guó)FDA批準(zhǔn)依維莫司治療無(wú)法切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性、分化良好、非功能性的胃腸道或肺源性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。因此，對(duì)于分化好（G1/G2）的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，舒尼替尼和依維莫司無(wú)論使用順序先后，目前都是指南一線推薦的靶向藥物。索凡替尼是和記黃埔醫(yī)藥自主開(kāi)發(fā)的創(chuàng)新抗癌藥物，是一種新型的口服抗血管生成-免疫逃逸激酶抑制劑，具有抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)雙重活性。2019年6月，索凡替尼以非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤為適應(yīng)證的III期臨床試驗(yàn)SANET-ep在中期分析中達(dá)到主要研究終點(diǎn)，研究提前獲得成功，填補(bǔ)中國(guó)非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤靶向治療空白。針對(duì)胰腺NETs的III期SANET-p研究同樣獲得了理想的結(jié)果，預(yù)計(jì)在2020年9月歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)期間將正式公布試驗(yàn)數(shù)據(jù)。和黃醫(yī)藥已于2019年11月向國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）提交了索凡替尼用于非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的新藥申請(qǐng)（NDA），并于12月獲得優(yōu)先審評(píng)資格，預(yù)計(jì)今年下半年會(huì)獲批適應(yīng)癥。免疫治療：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的免疫治療目前仍然處于臨床試驗(yàn)階段，主要聚焦于PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫檢查點(diǎn)抑制劑。然而，已有數(shù)據(jù)提示免疫單藥治療療效相對(duì)有限。KEYNOTE-028研究使用帕母單抗治療PD-L1陽(yáng)性的類癌或胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，6個(gè)月PFS為40%左右，12個(gè)月PFS為27%。對(duì)于進(jìn)展緩慢的腫瘤而言，免疫治療單藥療效并不理想。雙免疫聯(lián)合治療提高藥物療效，免疫聯(lián)合治療（與化療、靶向、PRRT聯(lián)合）是未來(lái)研究的方向。放射性同位素治療：肽受體放射性核素治療（PRRT）是一種放射性同位素治療，被用來(lái)治療胃，腸和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和對(duì)于放射性碘治療無(wú)應(yīng)答的罕見(jiàn)的甲狀腺癌，但目前國(guó)內(nèi)很少有開(kāi)展。今年歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)（ENETS）年會(huì)上公布的一項(xiàng)真實(shí)世界研究顯示，PRRT可有效治療生長(zhǎng)抑素受體（SSTR）陽(yáng)性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)年會(huì)（ASCO）公布的另一項(xiàng)CONTROL NET研究則提示，PRRT聯(lián)合化療在胰腺/中腸NET人群中獲得更高的腫瘤緩解率，但在中腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤嚴(yán)重不良反應(yīng)（血液學(xué)毒性）毒性發(fā)生率更高。結(jié)語(yǔ)隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷手段越來(lái)越多，針對(duì)不同分級(jí)分期或部位的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤所能選擇的治療方案也越來(lái)越多，推動(dòng)了神經(jīng)內(nèi)分泌瘤個(gè)體化治療的發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后，結(jié)合多學(xué)科的系統(tǒng)治療和局部綜合治療，可以使患者總體生存期明顯提升，生存質(zhì)量必將得到進(jìn)一步改善。2020年08月25日2057
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黃修燕主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 一:概述轉(zhuǎn)移性肝癌（liver metastatic carcinoma, LMC）是人體其他臟器的原發(fā)癌，如結(jié)直腸癌、胰腺癌、膽囊癌、膽管癌、食管癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌等轉(zhuǎn)移至肝臟的一種惡性腫瘤，在肝臟形成單個(gè)或多個(gè)癌灶；也可以是原發(fā)性肝癌治療后出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。 二:癥狀轉(zhuǎn)移性肝癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相似，但多數(shù)無(wú)肝硬化，繼發(fā)癥狀較輕。通常在體檢、原發(fā)癌檢查、或者隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。早期轉(zhuǎn)移性肝癌無(wú)明顯癥狀，主要是原發(fā)性腫瘤造成的癥狀，部分患者伴隨右上腹不適及乏力、消瘦、食欲不振等非特異性癥狀，早期癥狀常常被忽視。 三:病因任何器官的惡性腫瘤均可通過(guò)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移或者直接浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移至肝臟。 四.診斷依據(jù)1、病史：原發(fā)癌病史； 2、臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛、乏力及惡心嘔吐等消化道癥狀； 3、檢查結(jié)果：影像學(xué)顯示肝臟單發(fā)或多發(fā)占位性病變；生化檢查結(jié)果顯示腫瘤指標(biāo)異常； 4、手術(shù)過(guò)程中意外發(fā)現(xiàn)：原發(fā)病手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，并通過(guò)病理活檢確定。 五:治療臨床上，很多轉(zhuǎn)移性肝癌的患者先發(fā)現(xiàn)肝臟占位，后找到原發(fā)病灶，甚至有的原發(fā)病灶一時(shí)難以確定。因此，轉(zhuǎn)移性肝癌的治療是先手術(shù)后化療，還是先化療后手術(shù)因人而異，均需個(gè)體化對(duì)待。一般情況下先確定原發(fā)灶，再制定個(gè)性化的綜合治療方案，突出精準(zhǔn)治療。治療方式包括手術(shù)切除、射頻消融、微波治療、放化療、PD1免疫治療等等。 六:術(shù)后調(diào)理術(shù)后調(diào)理對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌患者的康復(fù)、控制病情進(jìn)展尤為重要，患者及其家屬需高度重視。術(shù)后調(diào)理主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1、合理、準(zhǔn)確用藥，個(gè)體化精準(zhǔn)治療； 2、心里疏導(dǎo)：臨床統(tǒng)計(jì)表明，90%腫瘤患者在手術(shù)前后都會(huì)表現(xiàn)出不同程度的焦慮、無(wú)助、恐懼、疼痛感加劇等現(xiàn)象，對(duì)病情的恢復(fù)非常不利，擁有良好的心理狀態(tài)有助于戰(zhàn)勝病魔。良好的心理狀態(tài)主要表現(xiàn)為客觀、開(kāi)朗、冷靜以及堅(jiān)強(qiáng)的意志和頑強(qiáng)的毅力。而且經(jīng)治醫(yī)師與患者及其家屬的溝通異常重要，有助于增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心； 3、術(shù)后生理調(diào)節(jié):不同經(jīng)治醫(yī)師的處理方式不同，患者疾病恢復(fù)常常表現(xiàn)出很大的差異； 4、中醫(yī)藥調(diào)理：對(duì)于腫瘤患者，特別是肝轉(zhuǎn)移癌伴有肝功能損害的，如何合理地選擇中醫(yī)藥，選擇中醫(yī)藥的最佳時(shí)機(jī)如何把握，調(diào)理的規(guī)范性等問(wèn)題，都有很強(qiáng)的科學(xué)性，需要專業(yè)醫(yī)生的參與、指導(dǎo)。 七:預(yù)防和控制病情進(jìn)展保持和經(jīng)治醫(yī)師的積極溝通；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，注意飲食衛(wèi)生；注意營(yíng)養(yǎng)均衡和葷素搭配；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)個(gè)人抵抗力；定期體檢。 八:預(yù)約就診多數(shù)患者及家屬認(rèn)為轉(zhuǎn)移性肝癌是一種晚期腫瘤，認(rèn)為生命接近終點(diǎn)，實(shí)際上這是一種極其錯(cuò)誤的認(rèn)知。我們團(tuán)隊(duì)救治的患者中，有很多轉(zhuǎn)移性肝癌患者經(jīng)過(guò)積極、及時(shí)、有效的綜合治療達(dá)到很好的療效，顯著延長(zhǎng)生存期。 如需獲得詳細(xì)解答，請(qǐng)預(yù)約周五上午上海市第六人民醫(yī)院 “轉(zhuǎn)移性肝癌專病專家門診”（門診十樓）就診，限號(hào)預(yù)約是為了保證每位患者有充足的就診時(shí)間。 “轉(zhuǎn)移性肝癌專病專家門診”預(yù)約途徑： 1、微信關(guān)注“上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”公眾號(hào)--在線服務(wù)--在線預(yù)約--普外科--專病專家--轉(zhuǎn)移性肝癌，即可在線預(yù)約掛號(hào)； 2、通過(guò)“好大夫在線”APP找到對(duì)應(yīng)專家（黃大夫），線上預(yù)約、來(lái)醫(yī)院診室加號(hào)； 3、門診現(xiàn)場(chǎng)加號(hào)（掛號(hào)數(shù)量根據(jù)當(dāng)日門診數(shù)量而定，確保就診質(zhì)量）。2020年05月17日3159
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