頸動脈海綿竇瘺

海綿竇瘺是指發(fā)生于海綿竇位置的動靜脈瘺，病因可以是外傷所致頸內動脈破裂形成，也有部分患者為自發(fā)性。臨床癥狀主要表現(xiàn)為眼球突出、眼球結膜充血水腫，患者可合并搏動性耳鳴（耳鳴與心跳一致）?；颊咄瑫r可有視物成雙，眼球活動受限等。臨床上癥狀以早晨醒來后癥狀最重，下地活動有眼球突出可有好轉。 本病危害性較大，可導致視力下降、喪失，眼球活動受限，顱內出血等 診斷可依靠腦血管造影、增強CT等可診斷 治療：介入微創(chuàng)行栓塞手術。

患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛1周加重伴雙下肢乏力9小時檢查發(fā)現(xiàn)原來腦出血在作祟那為什么會突發(fā)腦出血呢？案例： 38歲的李某因頭痛、雙下肢乏力，不能正常行走，就診當?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示雙側腦室內出血，給予了補液、止血、降低顱內壓等對癥處理后病情無明顯緩解。追問病史，李某無高血壓病史，無腦中風家族史，但是左側眉弓上方可見陳舊性的疤痕，長約4cm，其愛人補充說這是8年前騎摩托車發(fā)生車禍后留下的。得知關鍵既往病史后，醫(yī)生立即為患者行頭顱CTA，檢查結果提示左側海綿竇動靜脈瘺及后循環(huán)動靜脈畸形。造影證實：左側頸內動脈海綿竇瘺，瘺口位于右側頸內動脈海綿竇段水平部，主要經(jīng)蝶頂竇向皮層靜脈逆流、經(jīng)海綿竇、巖下竇、頸內靜脈引流。許加軍教授有話說下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下外傷性頸內動脈海綿竇瘺的醫(yī)學知識頸動脈海綿竇瘺是什么？頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistulas,CCF）是各種原因造成的頸動脈或其分支和海綿竇之間的動靜脈交通。本病的原發(fā)部位在顱內，但由于眶顱靜脈的特殊關系，其癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部，80%以上的患者首先就診于眼科，且易被眼科醫(yī)生漏診和誤診臨床表現(xiàn)TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內,但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關系,癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。搏動性突眼，并聞及連續(xù)性機器樣雜音和震顫；眼球表面血管怒張、“紅眼”；眼外肌麻痹；結膜水腫、眼瞼水腫；高眼壓；眼底改變、視力下降；頭痛；鼻出血及顱內出血；復視等。影像學表現(xiàn)CT：可顯示增粗的眼上靜脈和眼外肌，可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴大，密度增高，強化后顯示更加清晰；MRI：1、眼球突出 ；2、海綿竇擴大；3、眼上靜脈擴張；4、眼外肌增厚；5、T1WI和T2WI均呈流空的無信號血管影，增強掃描可呈明顯的血管狀強化。DSA：DSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，選擇性動脈造影可顯示動脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。常見病因1.頭部外傷：車禍，墜落，撞擊，占80%以上。2.自發(fā)性：頸內外動脈及其分支的硬化動脈瘤以及其他的動脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。3.先天性：頸內動脈與海綿竇間存在著胚胎動脈或動靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動脈壁薄弱，承受不起高動脈壓，自發(fā)破裂。??診斷與鑒別診斷??眼科臨床還有一些疾患可引起眼上靜脈擴張、突眼，如Graves眼病，眼眶腫瘤、血管畸形、海綿竇栓塞、炎性假瘤等，但通常眼上靜脈擴張不明顯，且海綿竇通常不增大，此點對其他有眼上靜脈擴張的病變具有鑒別意義。通常結合外傷史，CT、MRI顯示眼上靜脈增粗和海綿竇擴大，可提示TCCF診斷；DSA能直接顯示瘺口并為診斷的金標準。CT上主要與海綿竇腫瘤繼發(fā)的眼上靜脈增粗鑒別，MRI有助于鑒別。與硬腦膜動脈海綿竇瘺鑒別主要依靠DSA。治療方法（1）血管內栓塞手術1）以Seldinger血管內球囊栓塞技術首選，以經(jīng)股動脈球囊栓塞技術最常用。2）血管內球囊栓塞經(jīng)動脈栓塞未能成功、瘺口仍有充盈而不能再次進行動脈途徑栓塞者可經(jīng)股靜脈頸內靜脈巖上竇海綿竇，或經(jīng)對側頸內動脈巖下竇海綿竇海綿間竇海綿竇，或經(jīng)股靜脈面靜脈眼上靜脈海綿竇進行栓塞。3）經(jīng)動脈途徑彈簧圈栓塞，由頸內動脈海綿竇段動脈瘤或原始三叉動脈破裂造成的CCF，其瘺口可能較小或球囊難以進入，可用導絲和導管送入瘺口，以GDC栓塞。上文案例中，就是為李某行左側頸內動脈海綿竇瘺彈簧圈聯(lián)合支架輔助栓塞術，手術順利，術后予腦室外鉆孔引流，以及定期給予腰穿釋放血性腦脊液，現(xiàn)患者已完全康復并出院。（2）放射治療多主張用立體定向-刀治療硬膜型CCF，放射劑量為30～40Gy，術后2～20個月瘺口可閉合，治愈率為90%，無不良反應；治療顯效的時間長短與術前病程的長短有關；一般對頸內動脈腦膜支供血的CCF較頸外動脈供血者效果好，對D型CCF常先行動脈途徑頸外動脈供血支栓塞后再進行放療；放療對直接型CCF的效果差。（3）肌栓系線法（放風箏法）操作相對簡單，但可控性差；肌栓大小難于恰到好處，有時還可能阻塞頸內動脈。（4）其他方法頸動脈結扎術、CCF孤立術、CCF電凝術和經(jīng)海綿竇直接修補瘺口等，均已少采用。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療??！如果有更多關于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站聯(lián)系作者

海綿竇是眼眶后方的硬腦膜結構，因為包括了許多空隙就像海綿一樣，故得名。海綿竇里面是靜脈血液；眼球運動的神經(jīng)位于海綿竇周圍，因此海綿竇的病變有可能會影響眼球運動神經(jīng)，常見的就是動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為一只眼睛不能睜開，看東西重影。頸內動脈穿行于海綿竇內部，如果這里的頸內動脈破裂，動脈血液就會噴射入海綿竇，形成海綿竇瘺。如圖展示了頸動脈海綿竇瘺導致動眼神經(jīng)麻痹的情況。介入治療是這種疾病首選的治療方法，可以使用彈簧圈栓塞，也可以使用覆膜支架封堵瘺口，經(jīng)過治療，癥狀大多得到緩解。

眼科門診經(jīng)常會見到眼球突出、眼瞼紅腫的病人，眼科各項?？茩z查未見任何異常，追問有些患者此前往往有外傷病史。這種情況下，有經(jīng)驗的眼科醫(yī)生會推薦患者看神經(jīng)外科，因為這些患者有可能患有一種特殊的腦血管疾?。和鈧灶i動脈海綿竇瘺。什么是外傷性頸動脈海綿竇瘺？通俗的講，就是頸動脈和顱內的一個大的靜脈竇“海綿竇”之間形成短路了，高壓的動脈血直接進入靜脈竇內，導致靜脈竇內壓力增高，正常應該回流到靜脈竇內的靜脈出現(xiàn)逆流，導致出現(xiàn)患側眼球突出、眼瞼水腫、顱內出現(xiàn)與心跳一致的雜音。外傷性頸動脈海綿竇瘺見于多種顱腦外傷，其中以顱底骨折引起者最多見，其在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5%。據(jù)統(tǒng)計75%以上的頸動脈海綿竇瘺均為外傷所致。由于頸動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，故當骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時，即可撕破該段動脈或其分支。有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成。受損的動脈或當即破裂或延遲破裂，故傷后至動靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時間不一，急性者立刻出現(xiàn)，遲發(fā)者數(shù)天到數(shù)周不等，常經(jīng)無癥狀間歇期而后發(fā)病。有下列癥狀和體征要警惕外傷性頸動脈海綿竇瘺：1、局部癥狀、體征：是由于頸動脈血流直接灌入海綿竇引起。（1）視力障礙：因眼靜脈壓升高，視網(wǎng)膜水腫、出血，視盤水腫，或因擴大的海綿竇壓迫視神經(jīng)而發(fā)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，造成視力障礙。（2）震顫與雜音：病人可自己聽到的連續(xù)性雜音，隨心臟的收縮而增強，觸診眼球有震顫，聽診于眼球、額眶部及顳部可聞吹風樣雜音及貓喘樣震顫，二者與脈搏一致，雜音顯著可使患者失眠，壓迫同側頸總動脈可使雜音減弱或消失。（3）搏動性突眼：傷后24h之內，即有患側眼球結膜充血水腫、眼球外翻前突并伴有與心律一致的搏動，額顳頭皮靜脈怒張。（4）海綿竇與眶上裂綜合征：約有70%的病人眼球運動受限，特別是展神經(jīng)和動眼神經(jīng)的受累，可引起復視，嚴重時可導致結膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓青光眼及視神經(jīng)萎縮，甚至失明。偶爾病人有三叉神經(jīng)眼支癥狀，如患側額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱。此外，尚有部分病人可因海綿間竇較大，易出現(xiàn)雙側交通，而出現(xiàn)雙側眼部的癥狀和體征。2、全腦癥狀：多因腦缺血引起。頸動脈海綿竇瘺時，動脈與海綿竇之間形成短路血液循環(huán)，影響瘺口遠側大腦中動脈及大腦前動脈血流灌注，相應的分布區(qū)發(fā)生腦供血不足，長期的腦缺血引起腦的功能損害。有時顱內壓可能增高。出現(xiàn)這些癥狀和體征該如何檢查呢？根據(jù)病史、體征一般不難作出診斷，CT（CTA），MRI（MRA）與超聲均可作為輔助檢查手段，但診斷的金標準是DSA血管造影，通過造影可以了解病變的部位，供血動脈，瘺口部位、大小，有無經(jīng)前后海綿間竇使對側海綿竇顯影，盜血與靜脈回流情況，并通過對側頸內動脈與椎動脈造影了解顱內側枝循環(huán)情況。確診頸動脈海綿竇瘺后如何治療？外傷性頸動脈海綿竇瘺自愈機會不多，僅有5%～10%，偶爾可通過壓迫患側頸動脈試驗減少瘺口血流促其愈合而獲成功。絕大多數(shù)都須采用積極治療，外科治療的目的在于恢復海綿竇的正常生理狀態(tài)，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，使突出的眼球得以回復，挽救視力，消除雜音，防止腦缺血。外傷性頸動脈海綿竇瘺以血管內介入治療最為可靠，可以采用可脫性球囊瘺口栓塞、彈簧圈填塞以及覆膜支架植入等多種治療方法。

患者： 呂主任，您好！我于半年前腦外傷，后感覺左眼球比右眼球凸出來一些，但不明顯。外傷后持續(xù)有頭暈、左眼球突出（時不時充血）、左側半身麻木、左半腦發(fā)麻、耳鳴等癥狀。 剛受傷的一段時間左眼模糊，像有一層東西糊著，后來左眼這個癥狀消失，僅感覺左眼凸出來一點，但右眼看東西會模糊，雙眼市場充血。曾經(jīng)做過顱腦CT、顱腦MRI、顱內血管MRI成像，三圍多普勒。1、顱腦CT平掃、顱腦MRI平掃及磁共振血管成像是否能看出頸動脈海綿竇瘺？ 2、診斷此疾病還有什么辦法？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：數(shù)字減影腦血管造影是診斷頸動脈海綿竇瘺的金標準，只有比較嚴重的情況下腦CT或MRI才能有所表現(xiàn)。點擊此處參考我的文章 《什么是數(shù)字減影血管造影（DSA）》點擊此處參考我的文章 《什么是頸動脈海綿竇瘺（CCF）》患者：呂主任，非常感謝您的回答還想問您一下： 1、除了頸動脈海綿竇瘺CCF以外還有沒有什么瘺之類的？ 2、CCF的顱內雜音是一種什么樣的聲音？我在寂靜的時候能聽到有隱約的機器轟鳴聲，不知道是不是這個聲音？ 3、CCF的眼球凸出都很厲害么？我只有稍微一點的輕度凸出是不是CCF呢？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、頸動脈海綿竇瘺是硬腦膜動靜脈瘺的一種，點擊此處參考我的文章 《硬腦膜動靜脈瘺（Dural arteriovenous fistula，DAVF）》。但外傷性動靜脈瘺多發(fā)生于海綿竇區(qū)。2、典型雜音為與脈搏頻率一致的吹風樣雜音。但也有顱內雜音不典型或不伴顱內雜音的。3、眼靜脈引流不嚴重時不表現(xiàn)突眼或突眼不明顯。必要時行腦血管造影確診?；颊撸禾釂枺和鈧笕绾卧\斷頸動脈海綿竇瘺CCF 所患疾?。侯i動脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 呂主任，感謝您的回復，我還想咨詢一下： 1、海綿竇型硬腦膜動靜脈瘺是不是就是所說的頸動脈海綿竇瘺CCF？也就是說硬腦膜動靜脈瘺發(fā)生在海綿竇區(qū)？ 2、我現(xiàn)在還伴有左手左腳麻木、左側半腦發(fā)麻、頭暈等癥狀，您認為我這個會是頸動脈海綿竇瘺嗎？ 3、看頸動脈海綿竇瘺CCF以及硬腦膜動靜脈瘺DAVF是用MRI血管成像好還是CTA好？（如果不采取又創(chuàng)的DSA的話）？ 4、為什么外傷性動靜脈瘺多發(fā)生于海綿竇區(qū)？是因為那里的血管最脆弱嗎？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、正確。頸動脈海綿竇瘺是發(fā)生于海綿竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺。2、該癥狀屬于腦外傷的后遺癥還是跟海綿竇瘺有關，需要根據(jù)影像學資料判斷。3、DSA是診斷的金標準，CTA和MRA是動脈血管成像，無法反映整個循環(huán)的情況，而硬腦膜動靜脈瘺的診斷需要看包括動脈期、靜脈引流在內的整個循環(huán)的動態(tài)情況。所以要診斷硬腦膜動靜脈瘺，還是要行DSA檢查。4、外傷性動靜脈瘺多繼發(fā)于顱底骨折，骨折片挫傷頸內動脈造成頸內動脈與海綿竇的直接溝通，點擊此處參考我的文章 《什么是頸動脈海綿竇瘺（CCF）》患者：提問：外傷后如何診斷頸動脈海綿竇瘺所患疾?。侯i動脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 呂主任，感謝您的回復，您的文章我都已細細研讀，雖然有部分內容不甚了解，但還是對此疾病有了大概認識。文章詳細生動、通俗易懂，使我受益匪淺同時也解除了心中巨大疑惑。另外，我還想問一下：1、外傷是不是一般只會導致頸動脈海綿竇瘺（海綿竇型硬腦膜動靜脈瘺）CCF？而不會導致其他類型的硬腦膜動靜脈瘺嗎？ 2、顱底骨折CT是否能看得出？ 3、顱底骨折是不是就是顱骨骨折？ 4、如果沒有顱底骨折是不是就意味著基本不可能發(fā)生任何類型的硬腦膜動靜脈瘺（也包括頸動脈海綿竇瘺CCF）？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、也可以導致其他部位的硬腦膜動靜脈瘺。2、顱底骨折主要根據(jù)臨床癥狀診斷，CT有時很難判斷。3、顱骨分顱底骨和顱蓋骨。4、沒有顱底骨折也可以發(fā)生硬腦膜動靜脈瘺。患者：提問：如何診斷頸動脈海綿竇瘺CCF 所患疾?。侯i動脈海綿竇瘺CCF 病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 謝謝呂主任回答，我就是還有疑惑不解： 1、如果要判斷顱底骨折根據(jù)哪些臨床癥狀判斷呢？CT是不是照不出來呢？ 2、哪些屬于顱底骨呢？ 3、顱蓋骨是不是就是最面外及最上面的，也就是我們平常所說的顱骨？ 4、如果顱蓋骨無骨折，那么顱底骨是否會骨折呢？ 5、我的顴骨顴弓上面有鋼絲，不知道這個會不會影響血管造影DSA呢？是否會因為鋼絲的偽影或者其他什么因素將已有CCF的瘺口遮擋住而顯示無瘺口，最終誤判為正常呢？ 6、血管造影DSA是否可以明確診斷所有血管疾?。òi動脈海綿竇瘺CCF以及各種類型的硬腦膜動靜脈瘺DAVF）？北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科呂明：1、依據(jù)“熊貓眼”、腦脊液鼻漏、耳漏、耳后皮下瘀斑等征象。嚴重者CT可以看到骨折線。2、顱底分前、中、后三部分，分別由不同骨質構成。3、顱蓋骨就是平常所說的顱骨。4、顱蓋骨無骨折，不代表沒有顱底骨折。5、鋼絲不會影響DSA的顯影。6、DSA是診斷腦血管病的金標準。

1. 病例摘要1. 1 一般資料 男，31歲，因“頭顱外傷后3個月，右眼球突出、視力下降伴顱內雜音2月余于2007年5月入院?；颊哂?個月前因車禍導致額骨骨折，腦挫裂傷?；杳?周后蘇醒，自我感覺顱內有雜音，右眼球漸突出，視力進行性下降。入院前5天右眼完全失明。1. 2 臨床表現(xiàn) 意識清楚，語言流利，右眼球突出，球結膜高度充血水腫，眼球固定、失明，右側瞳孔4 mm，直接光反射消失，間接光反射存在，左側瞳孔3mm，直接光反射存在，間接光反射消失。右眶周聽診可聞及吹風樣雜音，用手指壓迫右側頸動脈后，雜音明顯減弱。余體征陰性。1. 3 CT 及MR 表現(xiàn)（圖1）圖1 頭部CT檢查示右眶內明顯擴張的眼靜脈，冠狀MR檢查發(fā)現(xiàn)右側海綿竇明顯擴張，呈現(xiàn)高血流量的“血管留空影”。1. 4 選擇性全腦血管造影（圖2） 圖2 全腦血管造影證實為“右側頸動脈海綿竇瘺”，瘺口位于頸內動脈入海綿竇段，引流靜脈主要為同側的眼上靜脈和巖下竇。壓迫右側頸總動脈造影，顯示前交通動脈未開放，右側后交通動脈開放，向前循環(huán)及CCF供血。雙側頸外動脈造影未見供血。1.5 治療由于本病例是典型的海綿竇段ICA后曲段（頸4段）的CCF，無頸外動脈供血，因此首選的治療途徑是經(jīng)動脈入路，采用可脫性球囊栓塞。介入栓塞治療技術要點 ①栓塞治療前必須做全腦血管造影，判斷瘺口大小和前后交通動脈側支循環(huán)狀態(tài)。②在送入球囊導管時應緩慢推進，讓球囊隨血流漂入海綿竇內。③球囊進入海綿竇內后要輕輕回拉球囊導管，以使球囊充盈后能正好堵緊瘺口，保留頸內動脈。但切忌回拉導管時用力過猛，易引起球囊早脫或破裂（圖3）。④栓塞時肝素全身抗凝，術畢可以中和。圖3 球囊栓塞CCF的過程圖4 栓塞成功后造影，顱內主干動脈立即恢復供血，海綿竇和引流靜脈不再顯示。栓塞治療成功后（圖4），該患者顱內雜音立即消失，數(shù)小時后球結膜充血水腫即明顯好轉，1周后眼球突出逐漸恢復正常。2. 分析和討論外傷性頸動脈海綿竇瘺(traumatic carotid cavernous fistula, TCCF)是指顱腦外傷后頸內、外動脈(Parkinson Ⅰ型)及其分支(Parkinson Ⅱ型)與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通，導致海綿竇內的壓力增高而出現(xiàn)一組臨床綜合征。對于無外傷史者，應稱為自發(fā)性海綿竇瘺。海綿竇是由靜脈擴張形成的竇狀結構，左右各一。海綿竇的前面接受來自眶內眼上和眼下靜脈，以導流眶內，眼內及面部靜脈血。海綿竇的后面連接巖上、下竇，并與枕骨斜坡部分的基底靜脈叢發(fā)生聯(lián)系。海綿竇向上可以回納皮層靜脈的血流，向下和翼叢相通，兩側海綿竇在垂體凹的前后端各有一海綿間竇，將兩側海綿竇聯(lián)系起來。頸內動脈及其腦膜支穿過海綿竇，浴于靜脈血中，一旦這些動脈破裂，便直接導流于海綿竇，竇內壓力增加，便出現(xiàn)上述回流靜脈的高壓。同時海綿竇擴張首先引起外展神經(jīng)損害，繼而排列在竇外壁的動眼、滑車神經(jīng)受累，視神經(jīng)和上頜神經(jīng)也將隨之受累。人體內唯一的一處動脈通過靜脈的結構即是海綿竇，在解剖結構上，由于頸內動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，故當骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時，即可撕破該段動脈或其分支，故海綿竇區(qū)極易發(fā)生動靜脈瘺。TCCF在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5%。本病的復雜性在于受損的動脈或當即破裂或延遲破裂，故傷后至動、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時間可早可遲，急者立刻出現(xiàn)，遲者數(shù)日、數(shù)周不等。臨床常有一無癥狀的間歇期而后發(fā)病，容易因外傷后疾病掩蓋癥狀及體征而忽視本病的存在。2. 1 臨床表現(xiàn) TCCF的原發(fā)部位雖然在顱內，但由于眼眶、顱靜脈和顱神經(jīng)的特殊關系，癥狀和體征幾乎都表現(xiàn)在眼部。（1） 搏動性突眼（文獻95%以上） 患側眼球向前突出并有與脈搏相一致的眼球跳動。數(shù)日內即非常顯著，然后停止進展。眼球突出是由于眶內組織充血水腫所致。手觸摸眼球可感到眼球的搏動及血液流過時的顫動感。在眼球側方較其前方更易觸知，有時搏動可以看見。（2） 眼結膜充血與水腫 患側眼眶內、眼內眥、眼結膜、視網(wǎng)膜等部位的靜脈怒張充血，水腫，潰瘍，出血。嚴重時下眼瞼結膜翻出眼瞼之外，眼瞼閉合困難并發(fā)暴露性角膜炎。眼癥的輕重取決于眼靜脈回流的程度。有時眶部及額部靜脈怒張，并有搏動。如不及時治療，一側海綿竇瘺經(jīng)海綿間靜脈竇使對側海綿竇擴張，引起雙側突眼。眼底征象 視乳頭水腫，視網(wǎng)膜血管擴張，靜脈尤甚，有時視網(wǎng)膜出血。（3） 震顫與顱內雜音 幾乎每例都有，雜音如機器轟鳴樣連續(xù)不斷，夜晚及安靜時尤為明顯，常使病人難以忍受、煩躁不安，嚴重影響休息和睡眠。聽診檢查時在患側眼眶上緣、額部、外耳乳突部、顳部甚至整個頭部可聽到與心率一致增強的節(jié)律性雜音，壓迫患側頸總動脈，雜音減輕或消失，而壓迫對側頸總動脈則雜音不消失甚至更響。所以治療過程中可以雜音消失為標準。（4） 頭痛 多見于早期，疼痛位于眼眶部位，隨著病程遷延頭痛常會逐步減輕。（5） 眼球運動障礙 眶內容物增加和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)受損，患側眼球運動障礙，甚至眼球固定。并可伴有復視，以外展麻痹常見。（6） 視力障礙 長時間的眼球缺血，眼內壓力增高，視神經(jīng)萎縮，角膜潰瘍和球結膜炎癥，這些都可以導致視力下降，如果眶內壓力增高太快，則可以在1周內迅速失明。（7） 鼻衄 出血量常較可觀，可能與假性動脈瘤有關，甚至可引起出血性休克。（8） 腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 當TCCF向皮層靜脈引流時，皮層靜脈淤血，可以造成局灶神經(jīng)癥狀，皮層靜脈高壓還可以造成腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。2. 2 診斷及鑒別診斷 TCCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及特殊的眼征，尤其是加上有顱腦外傷史即可確定診斷。眼部彩色超聲檢查可見同側眼上靜脈擴張，伴反向動脈化血流，同側頸內動脈高血流量，舒張期血流增加，平均流速增加?？魞溶浗M織腫脹。頭顱CT、MR可發(fā)現(xiàn)突眼，眼靜脈增粗，眼外肌充血增厚，眼瞼腫脹，球結膜水腫，雙側海綿竇不對稱，患側顯影密度或信號稍增高，增粗的皮質引流靜脈及伴隨的腦水腫以及顱腦外傷性改變如顱骨及顱底骨折、腦損傷和顱內血腫等。進一步行眼眶平掃及增強，甚至冠狀位掃描可明確此病。腦血管造影能為血管內治療提供全面信息。這是診斷頸動脈海綿竇瘺最可靠的方法，通過血管造影可以明確：①準確判斷瘺口位置、大小，單瘺口或多瘺口，以便選擇球囊的大小、規(guī)格及掌握球囊導管應推進的部位。②頸內外動脈供血情況觀察頸內動脈（ICA）與海綿竇（CS）直接交通短路。③盜血現(xiàn)象：可有不同程度的“盜血”現(xiàn)象，使ICA床突上段，大腦前、中動脈充盈不良或不顯影。CS內有大量造影劑進入，使與其相連的靜脈早期顯影或增粗。④引流靜脈的走向、擴張情況；引流靜脈可以向巖下竇引流外，大多由眼靜脈，淺部和深部靜脈引流，動脈期顯影并擴張。⑤Willis環(huán)側支循環(huán)狀況。行椎動脈側位及健側頸內動脈正位造影時，壓迫患側頸總動脈，以了解Willis環(huán)的前、后交通動脈代償情況，特別是患側毛細血管期、靜脈期情況。若為雙側TCCF，宜先選擇壓頸試驗癥狀減輕明顯的一側進行治療，效果滿意并保持該側頸內動脈通暢后再行對側治療。此病應與其他原因引起的突眼相鑒別：（1）突眼性甲狀腺腫；（2）眶內、鞍旁腫瘤；（3）眶內血管性腫瘤；（4）海綿竇血栓形成；（5）腦膜膨出。有經(jīng)驗的醫(yī)生常能根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)作出正確的判斷。 2. 3 治療 根據(jù)TCCF血流量的大小可將其分為低流量型和高流量型。低流量型TCCF大約有三分之一可以自行愈合，因此對于發(fā)病早期、癥狀較輕、瘺口流量小、沒有巨大皮質引流靜脈、病情發(fā)展緩慢和沒有急劇視力下降的病人可先觀察一段時間，以期自愈?；虿捎妙i動脈壓迫法治療，方法是用手指或Mata’s架將頸總動脈壓向頸椎橫突，直到顳淺動脈搏動消失為止，最初每次壓迫10分鐘，每天數(shù)次，以后壓迫持續(xù)時間逐步延長，至每次壓迫20分鐘；如果壓迫部位準確，病人會自覺雜音減輕或消失。一般治療4至6周后可最終治愈。壓迫時須注意觀察有無腦缺血癥狀出現(xiàn)，如無力、麻木、失明等，一旦出現(xiàn)須立即終止。建議用健側手指壓迫，若出現(xiàn)腦缺血則健側手指會因無力而自然終止壓迫。在壓迫頸總動脈的同時，壓迫頸內靜脈，減少動脈血供和增加靜脈壓，降低海綿竇瘺口處的動靜脈壓力梯度，促進海綿竇內血栓形成。還可以壓迫內眥外上方眼上靜脈和頭皮靜脈交界處，以提高眼上靜脈壓力，降低瘺口動靜脈壓差，可促進血栓形成，這也是一種靜脈壓迫法，但有皮質引流靜脈的病人不合適進行壓迫治療，因為同時壓迫頸動脈和頸靜脈會導致顱內靜脈壓升高而引起腦梗塞或出血。高流量型TCCF很少有機會自愈，為保護視力，消除雜音，突眼回縮，防止腦缺血或出血（鼻出血），宜盡早治療。傳統(tǒng)的外科治療效果較差，而血管內治療治愈率高、致殘率低、創(chuàng)傷小。自1974年Serbinenko首次報道以可脫球囊栓塞治療TCCF獲得成功，血管內介入治療已成為治療TCCF的首選方法。介入栓塞治療途徑 TCCF的栓塞治療可經(jīng)靜脈和動脈途徑，通常選擇動脈入路進行操作，只有當動脈途徑失敗，或TCCF瘺口在后方并向巖下竇引流者，以及眼上靜脈極度擴張的病例才采用經(jīng)靜脈入路。介入栓塞材料的選擇 單純閉塞瘺口而保持頸內動脈通暢是最為理想的治療結果，也是首先要考慮的治療原則。一般供介入栓塞治療TCCF的材料有可脫性球囊和彈簧圈，目前多數(shù)作者認為可脫性球囊是栓塞治療TCCF的首選材料。原因之一是球囊進入血管內易隨血流漂入海綿竇內，栓塞成功率高；而且操作簡單，方便和療效可靠。其二，球囊進入CS內用等滲非離子型造影劑充盈，在3～4周后球囊皺縮并被CS內的血栓包裹，無永久性的占位作用，眼球突出、球結膜充血及水腫可逐漸恢復正常。其三，價格便宜。但有時由于：（1）瘺口太小，球囊難以進入；（2）瘺口太大，球囊難以閉合；（3）球囊會早泄或破裂，導致復發(fā)性TCCF，再次球囊栓塞困難。此時可考慮使用彈簧圈經(jīng)動脈途徑或靜脈途徑栓塞。使用球囊栓塞時，應根據(jù)瘺口大小選擇球囊型號，調整球囊位置爭取閉塞瘺口，一枚球囊不能閉塞，可以采用多枚球囊治療。若瘺口較大難以閉塞不得已需閉塞頸內動脈時，需行球囊閉塞試驗（BOT試驗）嚴密觀察30分鐘并造影確認側支循環(huán)良好方可閉塞頸內動脈或孤立瘺口。栓塞過程中容易遇見的問題（1）假性動脈瘤，治療前要做好充分的準備。（2）球囊早泄：治療后幾天內發(fā)生，病人突然聽到雜音，并且眼部癥狀復發(fā)，需再次行栓塞后治愈。（3）球囊早脫：在充盈球囊時發(fā)現(xiàn)球囊不充盈或回抽造影劑時為血液而充盈的球囊無變化。與安裝球囊的牢靠程度有關。參考文獻1. 馬廉亭 主編．神經(jīng)外科血管內治療學．北京：人民軍醫(yī)出版社，1994，1．2. Gonalves M, Reis J, Almeida R. Carotid-cavernous fistulae. The diagnostic and therapeutic prospects. Acta Med Port. 1994; 7(7-8):427-32.3. Kwon BJ, Han MH, Kang HS,et al.Endovascular occlusion of direct carotid cavernous fistula with detachable balloons: usefulness of 3D angiography.Neuroradiology. 2005; 47(4):271-81. Epub 2005 Apr 5.4. Momoji J, Mukawa J, Yamashiro K, et al.[Transarterial platinum coil embolization for direct carotid-cavernous fistula]No To Shinkei. 1997; 49(1):85-91. 5. Morris PP.Balloon reconstructive technique for the treatment of a carotid cavernous fistula.AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20(6):1107-9.6. Kwon BJ, Han MH, Kang HS, et al.Endovascular occlusion of direct carotid cavernous fistula with detachable balloons: usefulness of 3D angiography.Neuroradiology. 2005; 47(4):271-81.

最近，科室有兩個病人，都是很重的頭部外傷，做了開顱手術。手術后病人逐步清醒了，但都發(fā)生了一個眼睛腫脹明顯，不能睜眼。排除了眼睛本身的問題，通過腦血管造影，都確診為外傷性頸動脈海綿竇瘺，通過介入治療得到了完全康復。 頸動脈海綿竇瘺是怎么形成的呢？大部分的頸動脈海綿竇瘺都是由外傷引起的。海綿竇是個腔樣的結構，大小有2-3cm大，位于顱骨底面的中央叫蝶鞍的骨性結構的兩側。海綿竇是一個靜脈腔，里面是靜脈血。頸內動脈是人體供應腦部血流的最重要的動脈血管，一邊有一根。頸內動脈從頸部走向顱腔內時，有一部分會完全位于海綿竇內，這一段稱為頸內動脈海綿竇段。在頭部外傷發(fā)生的時候，可能發(fā)生顱底的骨折，有一些細小的骨折片可能在外傷發(fā)生時刺破頸內動脈，導致頸內動脈破裂，動脈血就流向充滿靜脈血的海綿竇。其實這種情況還是很幸運的，如果頸內動脈其他的位置被扎破，病人往往會因為大出血而死亡，幾乎沒有生還的機會。引流眼部靜脈血液的靜脈主要是眼上靜脈，將眼部的靜脈血引流到海綿竇。但在頸動脈海綿竇瘺發(fā)生時，由于壓力很高的動脈血流入海綿竇，通過眼上靜脈的反流，把這些混合的動脈血和靜脈血倒灌到眼部，形成典型的眼部癥狀。 頸動脈海綿竇瘺的眼部癥狀主要是眼球突出，充血明顯，病人往往感覺眼睛脹痛，不能睜眼。多數(shù)病人可以感覺顱內有響聲，這種響聲總是持續(xù)存在，與病人脈搏和心跳的節(jié)律是一致的。出現(xiàn)了這種表現(xiàn)，一定要考慮是否是頸動脈海綿竇瘺的可能。如果醫(yī)生用聽診器在病人的太陽穴前方或者眼眶上方等部位，聽診到與脈搏節(jié)律一致的雜音，基本可能肯定是頸動脈海綿竇瘺。也有一部分病人，由于瘺口小，并不表現(xiàn)為顱內的雜音，這種情況使診斷會更加困難。 頸動脈海綿竇瘺的確診，靠數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查。其他檢查，如眼部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)增粗的眼上靜脈，CT的頸部和腦血管造影（CTA）檢查也能夠發(fā)現(xiàn)瘺口。 頸動脈海綿竇瘺的治療主要通過介入治療，最常用的是將特制的可脫球囊放入海綿竇內，充氣后閉塞瘺口，誘發(fā)海綿竇內血栓形成，達到長期治愈的目的。