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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經外科 在介入栓塞治療動脈瘤的過程中，解脫后的彈簧圈移位或逃逸是比較棘手的并發(fā)癥之一。所謂彈簧圈移位或逃逸，是指原本解脫在瘤腔內的彈簧圈受血流沖擊或后續(xù)彈簧圈的推擠，移位或逃逸到正常動脈里，如果堵塞了該動脈的血流，就會造成該動脈供血區(qū)的腦梗塞。那么，如何防止彈簧圈移位或逃逸呢? “腔大口小”的動脈瘤，我們稱之為窄頸動脈瘤，彈簧圈不容易從瘤腔內跑出來，我們單純用微導管栓塞瘤腔就可以了;但對于“腔小口大”的動脈瘤，我們稱之為寬頸動脈瘤，則必須要應用輔助工具以保證彈簧圈老老實實待在瘤腔內。這些輔助工具包括球囊和支架。 先說說球囊的使用。將封堵球囊系統放置在動脈瘤開口處，將微導管插入動脈瘤腔內。用造影劑充盈球囊封閉瘤開口，經微導管送入彈簧圈填塞瘤腔，排空球囊，若彈簧圈穩(wěn)定即解脫之;若彈簧圈不穩(wěn)定、有漂移則調整其位置或換用直徑大一些的彈簧圈，直至其穩(wěn)定再解脫之。重復上述過程填入后續(xù)彈簧圈，直至動脈瘤填塞滿意為止。最后球囊系統是要撤出來的，不留在體內。 再說說支架的應用。支架實際上是一個金屬絲編織的筒，可以借用特制的輸送系統送入血管內，緊緊貼在血管內壁上。同樣適用于寬頸動脈瘤。通過支架輔助治療把支架終生留置于載瘤動脈內，支架就像牢籠一樣將彈簧圈屏蔽在動脈瘤腔內，在閉塞動脈瘤的同時保障載瘤動脈的血流暢通。由于順序式技術要求微導管穿過支架網眼進入瘤腔，增大了操作難度，所以平行式技術在臨床上更為常用。 支架和球囊的區(qū)別就在于支架是跟彈簧圈一樣要永久留在體內的，而球囊完成任務后就撤出來。那么，什么時候用球囊、什么時候用支架呢?簡單說，寬頸用球囊，更寬頸用支架;稍具體說，瘤體和瘤頸寬度差不多的圓柱狀動脈瘤可以用球囊輔助栓塞，當然也可以用支架輔助，但瘤頸寬度大于瘤體寬度的圓錐形動脈瘤或梭形、夾層動脈瘤就必須要用支架輔助了。研究表明，支架因其血管塑形和血流導向作用，有利于降低動脈瘤遠期復發(fā)率，所以目前支架輔助在動脈瘤介入治療中的應用越來越廣泛，從材料學上各廠家也出品了不同物理性能、不同解脫方式、不同適應癥的多種支架，以便于介入醫(yī)生臨床上選用。 當然，即使有球囊和支架的輔助，偶爾仍然會發(fā)生彈簧圈的逃逸，多見于最后填塞瘤頸的小型彈簧圈在撤除球囊保護后被血流沖走，或從支架的網眼里漏出來成為“漏網之魚”。如果彈簧圈遠遁入載瘤動脈遠端的不重要的分支，則可以聽之任之隨它去。如果彈簧圈堵住了重要分支，也不需要緊張，我們還有特制的捕撈器能夠把它撈出來。兵欲善其事，必先利其器，豐富多彩的介入材料如同十八般武器，保證了我們的血管內操作游刃有余、克敵制勝。2020年07月08日
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經外科 自發(fā)性頸-腦動脈夾層上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經外科魏社鵬動脈管壁破了，出現了管壁內的分離，從而導致了動脈夾層的形成。結果是，管腔狹窄或動脈閉塞，或動脈外面鼓個包，叫做夾層動脈瘤。這種患者本身動脈管壁就不好！本來就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。發(fā)生率為3例/十萬，占青年卒中的1/4。以頸痛或頭痛作為先兆。這個很重要！頭痛說明夾層在顱內，脖子痛，說明夾層在顱外的頸動脈。夾層最常導致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見情況下，可導致蛛網膜下腔出血。傳統的血管造影已經被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內出血了?；ㄎ宸昼姇r間，做個頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無動脈瘤和夾層！??！如何治療，看癥狀。腦梗了？溶栓！取栓！看時間窗。沒法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！和夾層相關的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣碇委?。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內經歷再通和愈合。相反，有限的數據認為，大部分顱內夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。醫(yī)學生，請看專業(yè)版自發(fā)性頸-腦動脈夾層定義動脈管壁的分離導致了夾層的形成；動脈血滲透進入血管壁，能形成一個假性腔隙。內出血的來源血管內膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機制導致了夾層內出血的形成。夾層的結果內膜下的夾層，會引起管腔狹窄或動脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會導致夾層動脈瘤的形成。誘發(fā)因素動脈管壁本來的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結合在一起可能導致了夾層的形成。許多已經提出來的危險因素和激發(fā)活動都和夾層形成相關。發(fā)病率就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。臨床表現來自人群的和以醫(yī)院為基礎的報道認為，夾層最常導致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。然而，這些研究可能低估了無癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。罕見情況下，顱內動脈夾層可導致蛛網膜下腔出血。診斷頸-腦動脈夾層的診斷，依據的是神經影像檢查結果，尤其是長的、逐漸變細的動脈狹窄、逐漸變細的閉塞、夾層動脈瘤、一個內膜活瓣、雙腔或壁內血腫。許多神經影像方法都被用來確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統的血管造影已經被MRA或CTA所代替。治療原則現有證據表明，對于符合條件的、因顱外頸動脈夾層導致的早期急性缺血性卒中患者，不應停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認為是治療由顱外動脈剝離引起的缺血性中風和短暫性腦缺血發(fā)作的是個可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭議。另外，由 單純的顱內動脈夾層或 顱外夾層延伸至顱內所引起的缺血癥狀，因為存在蛛網膜下腔出血風險增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭議。血管內修復或外科修復主要用于那些盡管已經接受了抗栓治療 但仍存在復發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。治療推薦1.阿替普酶溶栓我們建議對合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內頸動脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時內開始(Grade 1A)。那些不能在3小時之內開始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時內開始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循環(huán)近端的顱內動脈閉塞導致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團隊采用二代支架取栓裝置，實施取栓治療是適當的，而不論患者是否已經接受了靜脈內阿替普酶治療。3.抗栓治療由顱外動脈夾層導致的急性缺血性神經癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來實施抗栓治療(Grade 2B)。然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林。抗栓治療必須在溶栓治療結束24小時后進行，但是那些沒有經過靜脈溶栓治療的患者則必須立即開始抗栓治療。選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應當取決于由臨床醫(yī)師的經驗、患者的、價值觀和喜好、共患疾病 以及 對這些制劑的耐受情況而選擇。顱內動脈夾層導致的缺血性神經癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。由顱外頸動脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級預防 (Grade 2C)。4.手術修復血管內治療或外科修復都被用來治療動脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內動脈夾層后出現了蛛網膜下腔出血的患者。5.蛛網膜下腔出血的治療由 顱內動脈夾層導致的蛛網膜下腔出血的治療原則和囊性動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血治療遵循相同的原則。6.止痛治療和夾層相關的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣碇委?。預后頸-腦動脈夾層的預后主要和相關的缺血性卒中或蛛網膜下腔出血的嚴重性相關。顱外頸動脈夾層患者當中，有70~85%會獲得完全或極好的康復，而10~25%的患者則會遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內動脈夾層患者的致殘率和死亡率會更高。在大部分病例，由自發(fā)性夾層導致的管腔狹窄或不規(guī)則，會在初次缺血事件后的第1個月內經歷再通和愈合。相反，有限的數據認為，大部分顱內夾層動脈瘤并不會自發(fā)消失。復發(fā)率頸-腦動脈夾層的復發(fā)率尚不確定。在許多研究當中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復發(fā)率 是0~13%。由夾層所導致的復發(fā)缺血性卒中的實際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。2020年05月05日2141
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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經外科 基底動脈分叉部分支血管多，動脈瘤發(fā)生后瘤頸常累及雙側大腦后動脈甚至小腦上動脈，使這些血管的起始部成為瘤頸的一部分，使瘤頸的覆蓋和分支血管的保留較困難。近年來，隨著血管內治療方法的不斷進展，支架輔助彈簧圈栓塞成為基底動脈寬頸動脈瘤治療較佳的選擇。本組應用支架輔助栓塞23例，手術相關并發(fā)癥1例（4.3%），隨訪提示復發(fā)并再治療1例（4.3%）。Chalouhi等報道了一組采用支架輔助栓塞基底動脈分叉部動脈瘤研究發(fā)現，并發(fā)癥率和復發(fā)率分別為9.1%和17.2%。我們的結果與上述報道類似，因此我們認為支架輔助栓塞治療基底動脈分叉部寬頸動脈瘤是安全有效的。 治療基底動脈分叉部寬頸動脈瘤的支架輔助技術多種多樣，傳統的分類方法根據支架釋放的順序和程度以及微導管與支架的關系分為“冰激凌技術”、“支架半釋放技術”、“微導管穿越支架網孔技術”、“支架固定微導管”、“改良支架固定微導管”、“支架后釋放技術”、“Y形支架技術”、“水平支架技術” 和“非重疊Y形支架技術”等，這種分類方法較為繁雜，沒有結合分叉部動脈瘤的形態(tài)學特點進行分類。我們在臨床研究中提出分叉部動脈瘤“兩個瘤頸”的理念(如圖1－A所示ab和cd)。 基于這一理念，對分叉部動脈瘤的支架輔助治療可歸納為3種方法：單側支架輔助，單側支架+微導管或微導絲輔助，雙側支架輔助。下面針對這種分類方法分別進行討論。 單側支架輔助適用于瘤頸主要累及一側大腦后動脈的動脈瘤，支架自大腦后動脈放置至基底動脈干，覆蓋主要累及瘤頸（cd），而對側次要累及瘤頸（ab）的殘余瘤頸ae距離很小或消失（圖1－B），在進一步栓塞動脈瘤體時彈簧圈不易突出瘤體而進入對側大腦后動脈。具體技術可以選擇 “微導管穿越支架網孔”技術、“支架固定微導管” 、“改良支架固定微導管”、“支架后釋放技術”等；本組資料應用單側支架輔助技術共治療14例動脈瘤。 單側支架+微導管或微導絲輔助栓塞技術是指分別應用支架和微導管或微導絲保護動脈瘤累及的兩個分支，進而輔助栓塞動脈瘤。 它主要適用于瘤頸累及雙側大腦后動脈起始部，此時主要瘤頸側支架釋放后，次要瘤頸（ab）的殘余瘤頸ae距離仍然較大（圖1－C），栓塞時彈簧圈仍有突出瘤體并可能導致此側大腦后動脈閉塞的情況。與Y型支架技術相比，該技術一方面應用支架數量減少，降低了手術費用，另一方面減少了載瘤動脈內支架網絲的數量，理論上能夠降低缺血事件的發(fā)生率。早期我們首選支架+微導絲輔助，隨著經驗的積累尤其是Y型支架技術的應用，認為采用支架+支架輸送微導管輔助更為合理，因微導管輔助動脈瘤栓塞可以獲得更大的支撐力，一旦微導管輔助不成功，可以直接通過支架導管放置支架而更改手術方式為雙側支架輔助Y型支架技術。 雙側支架輔助，適用于瘤頸極寬，同時累及雙側大腦后動脈的基底動脈分叉部動脈瘤，此時單側支架植入不可能完全覆蓋兩個瘤頸，殘余瘤頸ae＞4mm，此時往往需要行Y形支架的植入重塑瘤頸后，才能有效栓塞動脈瘤體。雙側支架技術主要包括交叉Y型支架技術和平行Y型支架技術。交叉Y型支架技術即一枚支架釋放后，另一枚支架通過第一枚支架網孔放置于對側大腦后動脈，兩枚支架尾端在基底動脈干內重疊，兩枚支架交叉成Y形，主要適用于“T” 形和“Y” 形的分叉部結構；平行Y型支架技術即兩枚支架同時從雙側大腦后動脈釋放于基底動脈內，兩枚支架在基底動脈主干內平行走行，稱為平行Y型支架技術，主要適用于“箭頭 (↑)”形的分叉部結構。本組5例病例應用雙側支架輔助技術，均成功獲得栓塞，手術成功率100%，無血栓事件和再出血事件發(fā)生。隨訪5例，4例動脈瘤不顯影（80%），1例即刻栓塞為II級，隨訪24月動脈瘤穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪。此外，也有學者報道“非重疊Y形支架技術”、“線形支架技術”和“水平支架釋放技術”等治療分叉部動脈瘤。前兩項技術要求精確定位支架尾端，對術者操作要求極高，而“水平釋放技術”要求患者有較為發(fā)達的后交通動脈，臨床應用受到極大限制。 綜上所述，支架植入輔助栓塞治療基底動脈分叉部動脈瘤安全有效，支架技術的改進可以取得越來越理想的治療效果。2020年05月03日3483
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