頸動(dòng)脈狹窄

頸動(dòng)脈狹窄是頸動(dòng)脈管腔內(nèi)有粥樣硬化斑塊形成，斑塊主要由膽固醇等物質(zhì)組成，多發(fā)生于中老年人。表現(xiàn)為黑矇、言語(yǔ)不清、肢體笨拙或偏癱、肢體麻木、眩暈、昏迷等。

基本病因

• 動(dòng)脈粥樣硬化：大約占 90% 以上。如果長(zhǎng)期存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓等，會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷。當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)皮損傷后，血液中的膽固醇進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)皮下，巨噬細(xì)胞吞噬膽固醇后其外觀(guān)呈泡沫樣，因此也叫泡沫細(xì)胞。大量泡沫細(xì)胞的周?chē)奂似交〖?xì)胞等成分，最終共同形成粥樣斑塊，斑塊形成后導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，阻礙血流。
• 慢性炎癥性動(dòng)脈炎：包括 Takayasu 動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、放射性動(dòng)脈炎。
• 纖維肌性發(fā)育不良
• 頸動(dòng)脈迂曲：指頸動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)、擴(kuò)張，以致于出現(xiàn)扭曲、褶曲等血管形態(tài)異常。

危險(xiǎn)因素

• 高血壓：高血壓是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的危險(xiǎn)因素。
• 吸煙：頸動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度和吸煙量有關(guān)，吸煙量越大，頸動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重。
• 糖尿?。翰粌H增加頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的危險(xiǎn)，而且增加腦中風(fēng)的死亡率。
• 高血脂：高血脂與頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生密切相關(guān)。
• 其他危險(xiǎn)因素：年齡、胰島素抵抗、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化家族史（冠心病或頸動(dòng)脈疾病）等。

在早期，大部分頸動(dòng)脈狹窄患者沒(méi)有任何癥狀。有癥狀者可以表現(xiàn)為腦缺血的癥狀，包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中和其他腦缺血癥狀。

典型癥狀

短暫性腦缺血發(fā)作

• 短暫性腦缺血發(fā)作癥狀約持續(xù) 10 ～ 15 分鐘，大多數(shù)癥狀和體征會(huì)在 1 個(gè)小時(shí)內(nèi)消失，不會(huì)遺留有神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。
• 短暫性腦缺血發(fā)作時(shí)，可能出現(xiàn)狹窄頸動(dòng)脈同側(cè)眼睛短暫性黑矇、視野缺損，還有言語(yǔ)不清、肢體笨拙或偏癱、肢體麻木等表現(xiàn)。
• 短暫性腦缺血發(fā)作屬于需要緊急處理的問(wèn)題，應(yīng)立刻去醫(yī)院就診。

缺血性腦卒中

• 可能出現(xiàn)一側(cè)肢體的感覺(jué)障礙、偏癱、言語(yǔ)不清、腦神經(jīng)損傷、昏迷等表現(xiàn)。
• 如果血流中斷達(dá)到 3 ~ 6 個(gè)小時(shí)以上，腦組織通常就會(huì)發(fā)生不可逆的損傷，腦細(xì)胞完全死亡。

其他腦缺血癥狀

• 當(dāng)有頸動(dòng)脈重度狹窄或頸動(dòng)脈閉塞時(shí)，可以表現(xiàn)為思維模糊、變換體位時(shí)眩暈發(fā)作、雙眼失明、平衡障礙、頭暈等癥狀。
• 往往在突然從臥位改成坐位，或由坐位改成直立位的時(shí)候出現(xiàn)以上腦缺血癥狀。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有中風(fēng)、感覺(jué)障礙、視力障礙等。

控制頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，能夠幫助預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生。戒煙、保持正常的體重、控制高血壓、高血糖、高血脂，并采取健康的生活方式。

本病主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 體格檢查：醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括表情狀態(tài)、面部是否對(duì)稱(chēng)、語(yǔ)言、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能等。如果已經(jīng)發(fā)生缺血性腦中風(fēng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可能有一系列異常表現(xiàn)，比如感覺(jué)障礙、偏癱等。
• 超聲檢查：用來(lái)觀(guān)察有沒(méi)有頸動(dòng)脈狹窄、狹窄部位、狹窄程度、斑塊穩(wěn)定性等。
• 磁共振成像血管造影：用來(lái)顯示頸動(dòng)脈狹窄的部位和狹窄程度。
• 數(shù)字減影血管造影：目前仍然是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是制定治療方案的最終依據(jù)。

頸動(dòng)脈狹窄的治療主要包括三大方面，采取健康的生活方式、藥物治療和通過(guò)手術(shù)改善血流，目的是降低未來(lái)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

采取健康的生活方式

• 戒煙
• 保持健康的體重
• 健康飲食
• 規(guī)律鍛煉，最好每天至少鍛煉 30 分鐘

藥物治療

藥物治療主要是控制頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，同時(shí)降低未來(lái)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，主要包括降壓治療、糖尿病治療、降脂藥物治療和抗血小板藥物治療。

• 降壓治療：在沒(méi)有其他血管狹窄的情況下，在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的術(shù)后，一般建議把血壓控制到 140/90 mmHg 之下。有高血壓的患者，平時(shí)需要長(zhǎng)期服用降壓藥物，控制血壓。
• 糖尿病治療：如果在頸動(dòng)脈狹窄的同時(shí)還患有糖尿病，必須要加強(qiáng)飲食管理，嚴(yán)格糖尿病飲食，必要時(shí)配合使用降糖藥物，把血糖控制到正常范圍內(nèi)。
• 降脂藥物治療：服用他汀類(lèi)藥物降脂治療，如果血中甘油三酯升高，可以服用煙酸類(lèi)或貝特類(lèi)降脂藥。
• 抗血小板藥物治療：比如阿司匹林、氯吡格雷。

手術(shù)治療

手術(shù)去除造成頸動(dòng)脈管腔狹窄的組織或病變，達(dá)到恢復(fù)頸動(dòng)脈正常供血（重建頸動(dòng)脈血運(yùn)）的目的。外科手術(shù)方式主要有兩種：

• 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)
• 頸動(dòng)脈外翻剝脫手術(shù)

介入治療

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)：即在頸動(dòng)脈血管中放入支架，支架會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈起到支撐的作用，使血流恢復(fù)正常。這是在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之后出現(xiàn)的一種治療方法，創(chuàng)傷更小，在導(dǎo)管室內(nèi)就能完成治療。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：哪些頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)接受手術(shù)治療呢？

答：分為以下幾種情況：

• 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者：輔助檢查提示頸動(dòng)脈狹窄程度大于 70%，血管造影提示狹窄程度大于 50%，且圍手術(shù)期（即圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前 5 ～ 7 天至術(shù)后 7 ～ 12 天）卒中或死亡率小于 6%，推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。
• 無(wú)癥狀患者：頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò) 70%，且圍手術(shù)期卒中和死亡率較低時(shí)，建議行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。
• 老年、存在介入治療禁忌的患者，建議行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。
• 2 周之內(nèi)有短暫性腦缺血或卒中，在沒(méi)有禁忌證的情況下，建議早期行血管重建。

• 忌食過(guò)冷、過(guò)燙的食物。
• 要堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖飲食，應(yīng)以天然食物為主，以蒸、煮、燉、拌、氽的方式進(jìn)行烹飪，使食物軟爛易消化。烹飪用植物油，嚴(yán)禁使用動(dòng)物油（豬油）。
• 盡量少吃含有大量膽固醇的動(dòng)物內(nèi)臟，如果缺乏維生素 B6 、維生素 B12 和維生素 C，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理補(bǔ)充（包括使用膳食補(bǔ)充劑）。
• 多吃新鮮蔬菜、水果和富含纖維素的粗糧，保證大便通暢。
• 適量搭配瘦肉、魚(yú)、蛋、豆類(lèi)等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，但應(yīng)注意肉類(lèi)食物要去皮烹飪。

• 一般在術(shù)后 1、3、6 和 12 個(gè)月需要來(lái)醫(yī)院復(fù)查，主要是檢查神經(jīng)系統(tǒng)情況，并進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色超聲檢查，觀(guān)察手術(shù)效果。1 年后，每隔 6 個(gè)月來(lái)醫(yī)院復(fù)查一次，具體的復(fù)查間隔請(qǐng)遵照醫(yī)生的意見(jiàn)。
• 無(wú)論何種治療方法，其術(shù)后的抗血小板治療（如阿司匹林、波立維等藥物）是必要的，可以有效地預(yù)防再次發(fā)生狹窄和腦卒中的發(fā)生。
• 繼續(xù)治療高血壓、高血脂和控制血糖，禁煙。

頸動(dòng)脈狹窄是一種慢性疾病，如能及早診斷進(jìn)行干預(yù)，一般預(yù)后較好。