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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 頸動(dòng)脈斑塊者何時(shí)需要吃他汀、阿司匹林？斑塊能否逆轉(zhuǎn)？近年來，中國人頸動(dòng)脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢(shì)，最新的中國慢性前瞻性研究[1]顯示，有1/3的中國成年人有不同程度頸動(dòng)脈粥樣斑塊，隨著年齡增長，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。頸動(dòng)脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動(dòng)脈斑塊。讓我們一起看看頸動(dòng)脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)？什么是頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈硬化，其危害是什么？頸動(dòng)脈斑塊是頸部的動(dòng)脈血管動(dòng)脈硬化后，逐漸加重，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重就會(huì)形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊加重就會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，血管狹窄就會(huì)導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動(dòng)脈斑塊只是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。頸動(dòng)脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內(nèi)中膜增厚；當(dāng)IMT局限性?≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少?0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%?以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。大量研究表明，頸動(dòng)脈斑塊更容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉及起始段，主要是因?yàn)檫@里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國卒中防治報(bào)告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2021年發(fā)表在《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）[3]上的一項(xiàng)研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中斑塊內(nèi)出血的存在是卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可見，頸動(dòng)脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關(guān)系。所以，有頸動(dòng)脈斑塊的患者應(yīng)積極治療，預(yù)防卒中和冠心病。頸動(dòng)脈斑塊的分類有哪些？分類一：根據(jù)斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對(duì)于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。分類二：根據(jù)血管狹窄程度根據(jù)狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素有哪些？2019年一項(xiàng)薈萃分析[4]探討了頸動(dòng)脈斑塊的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項(xiàng)相關(guān)性研究，結(jié)果顯示9種危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈斑塊的存在有顯著相關(guān)性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？狹窄超過50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素的，同時(shí)經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；狹窄程度超過70%，而且有出現(xiàn)腦根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類及抗血小板類藥物（1）他汀類藥物——最基礎(chǔ)他汀類藥物是調(diào)節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長。且他汀類藥物可以改善血管內(nèi)皮的代謝，使斑塊中脂質(zhì)核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結(jié)實(shí)，從而不容易破潰。（2）抗血小板藥物當(dāng)斑塊破潰時(shí)，抗血小板藥物就會(huì)抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，且無法有效糾正這些危險(xiǎn)因素時(shí)，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90mmHg）；糖尿?。桓吣懝檀佳Y（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)病）；吸煙。另外，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時(shí)應(yīng)避免服用阿司匹林。2.手術(shù)治療——頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）絕大部分頸動(dòng)脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評(píng)估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：（1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應(yīng)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。（2）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動(dòng)脈放支架是一個(gè)道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預(yù)，生活方式的干預(yù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)防很重要！健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅(jiān)持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會(huì)促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。④對(duì)基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。經(jīng)上述積極治療后動(dòng)脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生活方法干預(yù)及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實(shí)現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項(xiàng)名為SATURN的研究[6]也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結(jié)總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動(dòng)脈粥樣硬化引起頸動(dòng)脈斑塊的主要原因，對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊必須是預(yù)防為主。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊，一般建議超過狹窄50%的時(shí)候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應(yīng)視具體而定。頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈硬化是目前中老年人的常見病、多發(fā)病，也是目前的一個(gè)熱點(diǎn)。流行病學(xué)：調(diào)查顯示，我國有將近2億人患有頸動(dòng)脈斑塊病，40歲以上的成人動(dòng)脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動(dòng)脈斑塊的檢出率是90%。分類：臨床上，常把頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄的嚴(yán)重程度分為四級(jí)，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小70%～99%；頸動(dòng)脈閉塞，指頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險(xiǎn)就會(huì)增加10%到15%，患腦卒中的危險(xiǎn)會(huì)增加13%到18%。危害：如果在頸動(dòng)脈上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、腦顱動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，可能都已經(jīng)出現(xiàn)了類似的病變——?jiǎng)用}粥樣硬化，或者都離發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化不遠(yuǎn)了。意義：所以，防控頸動(dòng)脈斑塊，不但能阻止腦中風(fēng)的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動(dòng)脈硬化、尿毒癥、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動(dòng)脈斑塊的防治應(yīng)從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化。同時(shí)要控制穩(wěn)定性斑塊的生長，減輕頸動(dòng)脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個(gè)體化的原則，頸動(dòng)脈支架置入及內(nèi)膜的手術(shù)治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學(xué)科會(huì)診的指導(dǎo)下實(shí)施。來源：丁香園用藥指南2024年11月29日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 頸動(dòng)脈斑塊是頸部的動(dòng)脈血管動(dòng)脈硬化后，逐漸加重，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重就會(huì)形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊加重就會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，血管狹窄就會(huì)導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動(dòng)脈斑塊只是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。頸動(dòng)脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內(nèi)中膜增厚；當(dāng)IMT局限性≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。頸動(dòng)脈斑塊更容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉及起始段，主要是因?yàn)檫@里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動(dòng)脈狹窄/斑塊患者沒有臨床癥狀。?1、根據(jù)斑塊穩(wěn)定性，頸動(dòng)脈斑塊分為：⑴易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對(duì)于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。⑵非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。?2、頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素有哪些？危險(xiǎn)因素：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)提高至少30%。?3、頸動(dòng)脈斑塊的臨床表現(xiàn)⑴無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)無頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。⑵有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄既往6個(gè)月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)（如思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈等）的頸動(dòng)脈狹窄稱為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。?4、所有的斑塊均需要治療嗎？①狹窄超過50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；②狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；③狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素的，同時(shí)經(jīng)過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；④狹窄程度超過70%，而且患者出現(xiàn)明顯的腦缺血癥狀，可根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C＜1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可。?5、頸動(dòng)脈斑塊的防治⑴健康的生活方式不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅(jiān)持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？①合理飲食：多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒：抽煙會(huì)促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律：可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。④對(duì)基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療：糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，非空腹血糖控制于11.1mmol/L以下，治療期間糖化血紅蛋白＜7%。高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查：特別是超過50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。⑵藥物治療對(duì)無癥狀性和癥狀性頸動(dòng)脈狹窄均應(yīng)進(jìn)行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。1）抗血小板治療針對(duì)頸動(dòng)脈中度及以上狹窄患者均推薦行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。針對(duì)斑塊很小，沒有形成明顯狹窄（狹窄＜50%），且不合并冠心病、腦梗和下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄等情況，可暫不予阿司匹林治療。當(dāng)斑塊破潰時(shí)，抗血小板藥物就會(huì)抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，且無法有效糾正這些危險(xiǎn)因素時(shí)，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：①男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；②得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；③糖尿?。虎芨吣懝檀佳Y（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）；⑤肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；⑥早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)病）；⑦吸煙。另外，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時(shí)應(yīng)避免服用阿司匹林。2）降壓治療高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。普通高血壓患者控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg。各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對(duì)預(yù)防卒中有一定優(yōu)勢(shì)。3）他汀類藥物治療①對(duì)于單純頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果血脂在正常范圍內(nèi)，且無冠心病、腦梗、糖尿病等情況，不建議使用他汀類藥物治療；②對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無論是否有缺血性腦卒中癥狀及血脂是否異常，均建議使用他汀類藥物治療，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L；③對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物。④對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議強(qiáng)化他汀類藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤1.8mmol/L。他汀類藥物單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物。當(dāng)患者為高甘油三脂血癥時(shí)，可考慮給予煙酸類或者貝特類降脂藥。?6、血管重建頸動(dòng)脈血管重建包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架術(shù)（CAS）。指南推薦：⑴對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70～99%的患者，可考慮行CEA或CAS；⑵對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50～69%的患者，同樣可考慮行CEA或CAS；⑶對(duì)非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者，在充分評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益比的情況下，且在圍術(shù)期致殘或致死率能夠控制在3%以下時(shí)，可考慮行CEA或CAS；行CAS治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少3個(gè)月。綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)，因此對(duì)高危人群應(yīng)定期篩查，及時(shí)治療，以降低心腦血管事件的發(fā)病率。2024年11月23日503
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 頸動(dòng)脈支架術(shù)后當(dāng)晚病人突發(fā)低血壓，神志模糊，緊急處理后好轉(zhuǎn)，CT檢查未見腦梗表現(xiàn)4成馮主任查房頸動(dòng)脈有的時(shí)候手術(shù)還是蠻危險(xiǎn)的，支架一撐，他人體會(huì)感覺到這個(gè)好像血壓增高了，所以他就一個(gè)反饋的機(jī)制，讓你血壓下來，血壓下來腦袋就得不到足夠的血，那就個(gè)人就有點(diǎn)迷糊啊，手腳就不好動(dòng)了，你手術(shù)完有這個(gè)情況，我們還是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)了，給你做CT檢查呀，調(diào)整血壓呀。 還有神經(jīng)科會(huì)診啊，他們謝謝謝謝你應(yīng)該就過來，謝謝，謝謝張醫(yī)師的醫(yī)師，謝謝，謝謝你，馮主任，我們這么遠(yuǎn)跑得來，真的是感謝，謝謝你，謝謝你的信任，就是就是因?yàn)槟愕拿麣庠?，所以我們就特地從江西趕過來，謝謝你們，我也好感動(dòng)，昨天那個(gè)張醫(yī)師都陪著我，推著車子震動(dòng)，我去樓下，應(yīng)該的，他安撫我，叫我不要緊張，他說我在這里你放心，你在晚我都陪著你，是的，哎呀，謝謝，真的謝謝，我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)，就是你們的醫(yī)德確實(shí)很好，我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)就是要非常團(tuán)結(jié)，我們?yōu)榱私o你自己心里真是謝謝謝謝謝，做事就要這樣，你這個(gè)團(tuán)做到手術(shù)是個(gè)高危險(xiǎn)的事，但是我們只要做好各種各樣的預(yù)案，做好各種監(jiān)測，有一些什么小的術(shù)后的反應(yīng)，我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理所有的問題，給他消滅在萌芽狀態(tài)，他們交代2024年09月20日59
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、頸動(dòng)脈斑塊概念頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈壁內(nèi)發(fā)生脂肪聚集，聚集的脂肪逐漸增多，同時(shí)合并有含鈣類物質(zhì)的沉積，導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管局部增厚、變硬，最終導(dǎo)致血管內(nèi)產(chǎn)生了外觀呈現(xiàn)黃色，內(nèi)部像粥一樣的斑塊，這一過程在醫(yī)學(xué)上又稱作動(dòng)脈粥樣硬化。二、頸動(dòng)脈的位置頸動(dòng)脈，顧名思義，就是位于頸部位置的動(dòng)脈。在脖子的側(cè)面，左右各有一支頸動(dòng)脈的主干（頸總動(dòng)脈），再繼續(xù)從頸部上行至頭部，分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸動(dòng)脈將血液由心臟輸送到頭、面、頸部，是大腦主要供血的血管之一。它的主要功能是為大腦提供新鮮的血液和氧氣，維持大腦正常運(yùn)轉(zhuǎn)。說起頸動(dòng)脈搏動(dòng)，大家并不陌生，是急救時(shí)重要的判斷依據(jù)。頸動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)上有一處“Y”型的分支，在此分支處血流沖刷力量大，很容易造成動(dòng)脈內(nèi)膜的機(jī)械損傷，導(dǎo)致膽固醇從損傷處進(jìn)入血管內(nèi)膜，形成斑塊。其次，因?yàn)轭i動(dòng)脈是距離體表較淺的大型動(dòng)脈，易于進(jìn)行超聲檢查。如果出現(xiàn)了斑塊，很容易被發(fā)現(xiàn)。三、動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)動(dòng)脈，由三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，血管壁有外膜、中膜、內(nèi)膜，三層膜緊貼在一起，頸部彩超可以通過測量來判斷頸動(dòng)脈的厚度?！?內(nèi)中膜厚度不超過0.9毫米，屬于正常范疇；●?內(nèi)中膜厚度達(dá)到1~1.4毫米，屬于內(nèi)中膜增厚；●?內(nèi)中膜厚度大于1.4毫米，屬于頸動(dòng)脈斑塊形成。四、動(dòng)脈斑塊的形成因素絕大部分的頸動(dòng)脈斑塊是由動(dòng)脈粥樣硬化引起，而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的原因大體分為兩種，一種是無法改變的，比如說遺傳因素，年齡因素，性別因素，地域因素，環(huán)境因素等等。另一種就是可以改變的，比如不健康的飲食，抽煙酗酒，久坐不運(yùn)動(dòng)、肥胖、熬夜、壓力大、高血壓、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等等，這些都是可以加速血管內(nèi)皮損傷。五、頸動(dòng)脈斑塊的形成動(dòng)脈硬化是一個(gè)慢性發(fā)展的過程，有以下4個(gè)階段：1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質(zhì)的紋路；2、纖維斑塊期，這時(shí)的斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分較少，以纖維樣的物質(zhì)為主；3、粥樣斑塊期，這個(gè)名字聽起來就不太爽，斑塊內(nèi)已經(jīng)有了軟乎乎的脂類物質(zhì)，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質(zhì)作為保護(hù)，因此還不會(huì)對(duì)身體造成什么影響；?4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質(zhì)會(huì)有破損，斑塊的局部可能會(huì)誘發(fā)血栓形成，脂質(zhì)物質(zhì)也可能會(huì)脫落到血管遠(yuǎn)端，這個(gè)時(shí)期才是斑塊會(huì)造成危害的階段。當(dāng)血管內(nèi)膜拱起的程度越來越大，就促使內(nèi)膜管腔變窄，甚至完全堵塞。血流的速度受到擠壓阻滯，變得緩慢，甚至消失。另外，有的不穩(wěn)定斑塊脫落或破損，堵塞腦血管，容易發(fā)生缺血性腦血管疾病，如腦卒中等。六、如何區(qū)分斑塊分類斑塊分三種類型：軟斑、硬斑、混合斑。1、軟斑：也叫“不穩(wěn)定斑塊”，危險(xiǎn)系數(shù)較高，它就像剛剛落地的雪花，風(fēng)吹過的時(shí)候，雪花就容易被吹走，飄到其他地方。2、硬斑：也叫“穩(wěn)定斑塊”，危險(xiǎn)系數(shù)相對(duì)較低，它就像雪花堆積后結(jié)成的冰塊，和地面牢牢貼合，不容易被風(fēng)吹散。3、混合斑：“軟斑”和“硬斑”的混合體，危險(xiǎn)系數(shù)高。斑塊主要含脂質(zhì)，較軟，像“小米粥”一樣呈黃色，這種動(dòng)脈硬化斑塊又稱“粥樣”硬化斑塊。七、斑塊的分級(jí)2020ASE提出的共識(shí)中提出斑塊定義的推薦建議：凸起型斑塊：在頸動(dòng)脈任何部位動(dòng)脈粥樣硬化所致的局限性增厚；彌漫型斑塊：在頸動(dòng)脈任何部位出現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚(IMT)≥1.5mm彌漫型血管壁粥樣硬化過程。八、頸動(dòng)脈斑塊有哪些癥狀大部分頸動(dòng)脈斑塊沒有任何明顯癥狀，很多人都是在常規(guī)體檢的時(shí)候，通過頸部超聲發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)頸動(dòng)脈血管狹窄進(jìn)一步加重，可能會(huì)導(dǎo)致頭暈、頭昏、記憶力下降等等表現(xiàn)。典型的表現(xiàn)：1、腦部缺血癥狀：頭暈、頭昏、耳鳴、記憶力減退、視物模糊、失眠多夢(mèng)。2、眼部缺血癥狀：視力下降、偏盲、黑曚。3、短暫腦缺血發(fā)作：一過性失語、偏癱、偏盲等等，一般持續(xù)幾分鐘，大多數(shù)患者1-2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不遺留后遺癥。九、輔助檢查方法頸動(dòng)脈斑塊篩查方法包括血管造影、經(jīng)顱多普勒、磁共振、CTA等，雖然血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但頸動(dòng)脈超聲檢查為無創(chuàng)性檢查，經(jīng)濟(jì)、便捷、可重復(fù)性好，可作為首選的篩查方法。1、超聲檢查：目前在臨床上作為篩查的首選檢查方法，可準(zhǔn)確診斷顱外段頸動(dòng)脈的病變部位及程度、術(shù)中及術(shù)后評(píng)估手術(shù)的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。2、計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）或磁共振成像血管造影（MRA）檢查：也是常用的無創(chuàng)性檢查診斷方法，可顯示頸動(dòng)脈狹窄的解剖部位和狹窄程度。3、數(shù)字減影血管造影（DSA）：診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DSA作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，比如穿刺并發(fā)癥、造影劑腎病等。十、哪類人群應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)篩查？①年齡＞65歲；②吸煙人群；③冠狀動(dòng)脈左主干病變；④嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾??；⑤短暫性腦缺血發(fā)作／腦卒中；⑥頸動(dòng)脈雜音；⑦心血管疾病患者。十一、頸動(dòng)脈斑塊如何防治？1.健康的生活方式：主要包括合理膳食，身體鍛煉，控制體重，戒煙和限制飲酒等，減少高血壓、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素。（1）合理膳食：主要包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪酸、食鹽（＜5g），控制膽固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪攝入等。一般人群膳食建議如下：全谷物250~400g/天，蔬菜水果≥500g/天，魚類≥300g/周，肉類40~75g/天，蛋類3~6個(gè)/周，大豆25g/天，堅(jiān)果50~70g/周，液態(tài)奶150~300g/天，不喝或少喝含糖飲料。（2）身體鍛煉：成人可采用快走、慢跑、游泳、騎自行車等形式，每周應(yīng)進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高強(qiáng)度身體活動(dòng)。老年人可選擇太極拳、廣場舞等形式進(jìn)行活動(dòng)。（3）控制體重：肥胖及超重人群頸動(dòng)脈斑塊、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)通過限制熱量攝入、增加身體活動(dòng)等方式控制體重。2.藥物治療：所有頸動(dòng)脈狹窄患者，無論有癥狀還是無癥狀，均應(yīng)進(jìn)行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為斑塊防治的“三大基石”。（1）抗血小板治療：所有頸動(dòng)脈狹窄患者均應(yīng)行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，需要長期口服阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，血小板聚集后容易發(fā)生血栓，阿司匹林通過抗血小板聚集來預(yù)防血栓形成。阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。（2）降壓治療：如果有高血壓，可能還需降壓治療，比如：地平、普利、沙坦、洛爾、利尿劑等等降壓藥。如果合并糖尿病還需降糖藥或胰島素控制血糖。目標(biāo)只有一個(gè)血壓平穩(wěn)，血糖達(dá)標(biāo)。普通高血壓患者控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至＜130/80mmHg。（3）他汀類藥物治療：最基礎(chǔ)的藥物就是他汀藥物，目前常用的比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等等，至于具體選擇哪一種他汀，要根據(jù)降脂結(jié)果定，也就是我們使用他汀等調(diào)脂藥物把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。一般來說阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等第三代降脂藥物降脂力量最強(qiáng)。他汀不僅是降脂藥物，還能抗炎癥反應(yīng)，控制動(dòng)脈粥樣硬化加重，同時(shí)還能穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預(yù)防血栓形成。對(duì)于極個(gè)別人甚至還能縮小斑塊。他汀類藥物對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療至關(guān)重要，應(yīng)長期堅(jiān)持規(guī)律用藥。他汀類藥物單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥。3、手術(shù)治療對(duì)于絕大部分頸動(dòng)脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評(píng)估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)：即采用傳統(tǒng)手術(shù)的方法，從頸部皮膚進(jìn)刀，剝離出頸動(dòng)脈，然后將血管剖開，將內(nèi)壁的斑塊剝離然后切除，后再將血管縫起來。適應(yīng)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)：即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動(dòng)脈放支架是一個(gè)道理。其實(shí)不管是控制血壓、血糖、血脂，以及服用阿司匹林和他汀都是藥物治療，還是手術(shù)治療，都屬于醫(yī)療干預(yù)。但對(duì)于任何動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，比如頸動(dòng)脈斑塊、冠心病、腦梗死等等疾病，最基礎(chǔ)最基礎(chǔ)的治療就是健康生活方式。因?yàn)椴唤】档纳罘绞綍?huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化加重，而健康的生活方式不但是控制動(dòng)脈粥樣硬化加重的基礎(chǔ)，還是預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊的最有效的方法。2024年09月14日515
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 血管外科醫(yī)生頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的“三板斧”——以患者為中心采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動(dòng)脈動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的技術(shù)和考慮因素。近期米國血管外科界有關(guān)專家對(duì)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建進(jìn)行了討論分析。頸動(dòng)脈血運(yùn)重建適用于頸內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈分叉部閉塞性疾病患者，以預(yù)防卒中。CEA于1953年由MichaelDeBakey博士首次提出，至今仍是頸動(dòng)脈閉塞性疾病的主要治療方法。第一次成功的頸動(dòng)脈重建(carotidarteryreconstruction)治療閉塞性疾病發(fā)生在1951年的布宜諾斯艾利斯，這是毫無爭議的。神經(jīng)外科醫(yī)生勞爾·卡雷亞(RaulCarrea)和他的同事們將一名患有失語和右側(cè)偏癱的41歲男性送入了實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所。兩周后進(jìn)行了兩次血管造影檢查，Carrea和他的團(tuán)隊(duì)部分切除了頸內(nèi)動(dòng)脈的病變部分，并通過頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合重建了血流?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，39個(gè)月后的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果正常。阿根廷神經(jīng)外科醫(yī)生?RaulCarrea由于兩位心臟和血管外科先驅(qū)DentonA.Cooley和MichaelE.DeBakey之間長達(dá)數(shù)十年的競爭，首次頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy,CEA）的作者一直不太清楚。DeBakey聲稱他在1953年8月進(jìn)行了第一次頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù);然而，他直到1975年才報(bào)告這個(gè)病例。在JAMA上一篇題為“成功的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療腦血管功能不全:19年隨訪”的文章中，DeBakey描述了一名有2年以上短暫性腦缺血發(fā)作史的53歲男性公交司機(jī)的病例。因?yàn)镈eBakey在身體其他部位的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中有過良好的經(jīng)驗(yàn)，他相信頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很小。DeBakey在一期縫合的情況下實(shí)施了該手術(shù)，他的患者存活了19年，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)事件。DentonA.?CooleyMichaelE.?DeBakey1956年3月，Cooley讓一名71歲的男子住進(jìn)衛(wèi)理公會(huì)醫(yī)院，因?yàn)樗г棺蠖班侧病钡穆曇糸L達(dá)4個(gè)月。患者否認(rèn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血管造影顯示頸動(dòng)脈分叉狹窄。手術(shù)時(shí)，將患者的頭部浸入碎冰中，使用兩端帶針頭的聚乙烯分流器繞過頸動(dòng)脈分叉。通過分叉處的橫切口行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，并進(jìn)行初步修復(fù)。術(shù)后，患者說聲音消失了，但他失語并有右側(cè)偏癱。1個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)。在講座和至少一篇后續(xù)出版物中，Cooley稱這是第一次成功的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。頸動(dòng)脈血管成形術(shù)在20世紀(jì)70年代首次被描述用于治療頸部解剖不良或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者。從那時(shí)起，后一種技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到包括通過不同途徑(經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)頸動(dòng)脈)在栓塞保護(hù)下的頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。有三種最常用的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)的考慮因素和工具：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、經(jīng)股頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS)和經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)經(jīng)股頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS):?支架系統(tǒng)進(jìn)入腹股溝處的動(dòng)脈;導(dǎo)絲穿過人體內(nèi)的大動(dòng)脈到達(dá)頸動(dòng)脈;經(jīng)導(dǎo)絲送入防中風(fēng)裝置;球囊擴(kuò)張狹窄的頸動(dòng)脈段并植入支架保持該處頸動(dòng)脈的通暢。經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建（TCAR），是一種新的頸動(dòng)脈介入治療方法，將頸動(dòng)脈切開術(shù)與血流逆轉(zhuǎn)相結(jié)合（導(dǎo)管技術(shù)+血流重建技術(shù)），以最大程度地減少栓塞（中風(fēng)）的可能性，進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療。該術(shù)式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術(shù)中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)產(chǎn)品接通動(dòng)脈的血液流動(dòng)，這實(shí)際上是逆轉(zhuǎn)血液從大腦經(jīng)頸動(dòng)脈流出，用導(dǎo)管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網(wǎng)過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。隨著頸動(dòng)脈血運(yùn)重建不同技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，考慮患者的內(nèi)科、外科和解剖學(xué)因素，采用以患者為中心的方法進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建非常重要。現(xiàn)代血管中心配備了所有的工具和足夠熟練的專家，可以為每個(gè)患者選擇最佳的治療方案，無論是藥物治療、微創(chuàng)血管內(nèi)手術(shù)、開放手術(shù)血運(yùn)重建，還是這些選項(xiàng)的混合（雜交方式）。術(shù)前影像學(xué)主要包括CTA(CT動(dòng)脈成像)、MRA(核磁動(dòng)脈成像)和DUS(多普勒超聲)。CTA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄99%在決定在進(jìn)行血運(yùn)重建之前進(jìn)行一次影像學(xué)檢查是否足夠時(shí)，關(guān)鍵是了解擬議的治療方法、適應(yīng)證以及醫(yī)患雙方關(guān)于治療的討論。有許多研究報(bào)告了單獨(dú)應(yīng)用DUS指導(dǎo)治療頸動(dòng)脈狹窄的有效性，其中許多研究發(fā)表于2000年之前。頸內(nèi)動(dòng)脈彩色多普勒超聲顯示狹窄然而，最近更多的作者報(bào)告了在有癥狀頸動(dòng)脈狹窄的情況下，單獨(dú)應(yīng)用DUS進(jìn)行TCAR的安全性，并證實(shí)了單獨(dú)應(yīng)用頸動(dòng)脈DUS進(jìn)行CEA的安全性。使用單一影像學(xué)策略的這種方法更常用，建議用于有癥狀的患者和有CTA影像學(xué)禁忌證的患者。雖然軸位成像并非總是必要的，但除單純使用頸動(dòng)脈DUS外，大多數(shù)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建都是通過某種形式的術(shù)前軸位成像進(jìn)行的。DUS診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的米國放射學(xué)共識(shí)CEACEA仍然是無癥狀和有癥狀頸動(dòng)脈閉塞性疾病的主要治療方法，多年來的大量臨床試驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn)。重要的術(shù)前考慮因素(可改變手術(shù)入路和并發(fā)癥發(fā)生率)包括既往頸部手術(shù)、放療、既往顱頸損傷、頸部活動(dòng)受限、高頸動(dòng)脈分叉病變(≥C2椎體)和高危內(nèi)科合并癥。補(bǔ)片材料通常，縱向動(dòng)脈切開術(shù)后最常行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和補(bǔ)片血管成形術(shù)。多項(xiàng)研究已經(jīng)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后直接縫合和補(bǔ)片縫合進(jìn)行了評(píng)估，不推薦直接縫合，因?yàn)樗c再狹窄增加以及圍手術(shù)期和長期卒中發(fā)生率增加相關(guān)。各種補(bǔ)片材料(如牛心包、人工材料[滌綸或聚四氟乙烯]和自體靜脈)之間的結(jié)局無差異。一小部分外科醫(yī)師實(shí)施外翻式CEA(ECEA)，包括ICA橫斷、外翻式ICA內(nèi)膜切除術(shù)和再植術(shù)。ECEA可用于局灶性分叉病變和頸動(dòng)脈迂曲/冗余，被認(rèn)為可減少鉗夾次數(shù)，減少縫線出血，并避免使用人工補(bǔ)片。研究表明，標(biāo)準(zhǔn)CEA和ECEA的圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期結(jié)局相似。雖然沿頸部折痕的橫切口可以用于美容，但這種方法沒有真正的暴露優(yōu)勢(shì)，必須注意避免損傷耳大神經(jīng)。CEA術(shù)中的神經(jīng)監(jiān)測在神經(jīng)監(jiān)測方面，有許多不同的模式被使用：局部/區(qū)域麻醉、ICA殘端壓、腦電圖、體感誘發(fā)電位監(jiān)測、腦氧飽和度測定和經(jīng)顱多普勒。這些方法用于評(píng)估頸動(dòng)脈夾閉期間的腦缺血是否顯著到需要進(jìn)行分流。另一種替代方法是在手術(shù)時(shí)常規(guī)進(jìn)行分流。研究未能顯示選擇性分流和常規(guī)分流在圍手術(shù)期卒中發(fā)生率方面有任何顯著差異。沒有一種監(jiān)測技術(shù)被證明比另一種更有效，一個(gè)具有常規(guī)監(jiān)測和分流的團(tuán)隊(duì)是成功的重要因素。難以觸及的斑塊和向TCAR的轉(zhuǎn)化通過將切口延伸至腮腺后方的下頜角后方，游離舌下神經(jīng)，切斷二腹肌后腹和切斷枕動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路可以達(dá)到大部分高位斑塊。在極少數(shù)情況下，如果頸動(dòng)脈病變高度足夠高，遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈鉗無法固定，則應(yīng)考慮頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。通過向腳側(cè)延伸切口并在頸根部解剖頸總動(dòng)脈(CCA)，可以將這部分血管作為TCAR的接點(diǎn)，從而轉(zhuǎn)換為TCAR。在無法轉(zhuǎn)換為TCAR的罕見情況下，可以使用4mm或4.5mm擴(kuò)張器、球囊導(dǎo)管或Fogarty導(dǎo)管(EdwardsLifesciences)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端控制。逆行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)雖然不常見，但部分患者除頸動(dòng)脈分叉病變外，還表現(xiàn)為串聯(lián)的無名或頸總動(dòng)脈病變。在DUS上可能有近端串聯(lián)病變的間接證據(jù)(如微小遲發(fā)波)，但橫斷面成像可提供流入血流解剖的最佳描述。對(duì)于必須在CEA之前或同時(shí)處理近端病變的病例，有專家傾向于在CEA的同時(shí)對(duì)這些病變進(jìn)行逆行支架置入。通過標(biāo)準(zhǔn)的CEA切口，支架置入可在動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之前或之后進(jìn)行。這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但在開始時(shí)必須注意避免對(duì)支架的損傷。在整個(gè)手術(shù)過程中，必須保持足夠的抗凝，以確保支架無血栓形成。當(dāng)在內(nèi)膜切除術(shù)完成后進(jìn)行支架置入術(shù)時(shí)，應(yīng)避免在內(nèi)膜切除術(shù)的近端抬高斑塊。A，術(shù)前CT血管造影重建顯示左頸總動(dòng)脈(LCCA)和左頸內(nèi)動(dòng)脈(LICA)狹窄復(fù)雜、嚴(yán)重、偏心和鈣化。B，左頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后逆行頸動(dòng)脈造影，頸動(dòng)脈夾閉標(biāo)記重度近端狹窄。C，放置LCCA狹窄處的支架。D，放置7mm×22mm裸金屬球囊擴(kuò)張支架后完成逆行動(dòng)脈造影。A，在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后，血管內(nèi)介入治療中初始預(yù)擴(kuò)張近端高度狹窄后的左頸總動(dòng)脈(CCA)夾層。B，在起始部放置6mm×58mm的裸金屬球囊擴(kuò)張支架，在CCA放置8mm×40mm的自膨式支架，充分處理夾層后完成逆行動(dòng)脈造影。TFCASTFCAS最初作為一種用于醫(yī)學(xué)或解剖學(xué)高?；颊叩念i動(dòng)脈血運(yùn)重建的微創(chuàng)技術(shù)出現(xiàn)，通常在局部麻醉下進(jìn)行，鎮(zhèn)靜很少或無鎮(zhèn)靜。在進(jìn)行TFCAS之前，橫斷面成像是必要的，以評(píng)估主動(dòng)脈弓的解剖及其潛在的動(dòng)脈粥樣硬化疾病，以及CCA和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的鈣化負(fù)荷和迂曲。對(duì)于復(fù)雜的主動(dòng)脈弓、廣泛的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化病變、支架錨定區(qū)明顯迂曲以及可能妨礙支架充分?jǐn)U張的環(huán)周或廣泛偏心鈣化，應(yīng)避免經(jīng)股動(dòng)脈支架置入。經(jīng)股動(dòng)脈支架置入術(shù)包括主動(dòng)脈弓導(dǎo)航、使用引導(dǎo)鞘對(duì)CCA插管、穿過病變、展開遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置或使用ECA球囊閉塞CCA近端(近端保護(hù))。隨后是病變穿過、血管成形術(shù)、置入支架(可能應(yīng)用支架后血管成形術(shù)治療殘余狹窄)，最后是濾器回收或近端保護(hù)釋放。TFCAS在腹股溝不良、髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或閉塞以及弓解剖不良的患者中，經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)肱動(dòng)脈上肢入路已成為TFCAS的潛在替代方案。對(duì)于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變且牛弓解剖的患者，右上肢入路更有優(yōu)勢(shì)。TIPS:牛弓是最常見的主動(dòng)脈弓變異，其特征是無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈的共同起源。初步研究表明，腦血栓栓塞和入路部位并發(fā)癥的發(fā)生率低得可以接受。術(shù)前軸位影像學(xué)檢查可識(shí)別可能從手術(shù)入路獲益的患者，并且應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提前制定實(shí)施該方法的決策。特別是對(duì)于使用頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端濾器的患者，應(yīng)采取某種形式的碎片吸入，因?yàn)橛袝r(shí)顯著的碎片會(huì)阻塞濾器，回收很復(fù)雜。能夠抽吸濾器內(nèi)的一些碎片應(yīng)該可以降低栓塞的可能性。TCARTCAR于2015年獲得米國FDA批準(zhǔn)，是用于頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的一種相對(duì)新穎的雜交方法，通過以下幾方面提供了腦栓塞的三重保護(hù)：避免主動(dòng)脈弓內(nèi)的導(dǎo)絲操作，在近端CCA夾閉時(shí)啟動(dòng)血流逆轉(zhuǎn)，以及在采用栓塞保護(hù)之前消除病變穿過。研究表明，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率與CEA相似，但手術(shù)時(shí)間和顱神經(jīng)損傷較低。然而，這些數(shù)據(jù)僅來自觀察性研究，尚未進(jìn)行直接的頭對(duì)頭比較。因此，迫切需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。與TFCAS相似，TCAR最初用于有高內(nèi)科、外科或解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的患者。然而，在2022年，TCAR的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到包括有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。一般而言，如果患者的解剖結(jié)構(gòu)不符合解剖標(biāo)準(zhǔn)、有環(huán)周鈣化病變或血栓性斑塊，且通過支架尖進(jìn)行栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高，則應(yīng)避免TCAR。對(duì)于TCAR解剖不良的患者，特別是鎖骨-頸動(dòng)脈分叉距離較短(<5cm)的患者，可以將6mm的人工血管(通常為滌綸)端側(cè)縫合到CCA，以延長到頸動(dòng)脈分叉的工作距離。輸送支架后，導(dǎo)管結(jié)扎。在有其他可行的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建方案的情況下，這很少是必要的，但如果CEA和TFCAS不是理想方案，這可能是一種有價(jià)值的工具。此外，一些外科醫(yī)生使用TCAR(即經(jīng)頸動(dòng)脈或頸動(dòng)脈途徑置入支架)，但使用遠(yuǎn)端濾器來保護(hù)栓塞，而不是使用動(dòng)態(tài)血流逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)(Enroute經(jīng)頸動(dòng)脈神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)，SilkRoadMedical)。在經(jīng)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中，將動(dòng)態(tài)血流逆轉(zhuǎn)與遠(yuǎn)端濾器保護(hù)相結(jié)合的新裝置正在出現(xiàn)，但這些仍是臨床試驗(yàn)的一部分。與TFCAS類似，TCAR應(yīng)提供多種單軌設(shè)計(jì)的球囊直徑和0.014英寸導(dǎo)絲兼容性。還應(yīng)提供各種長度和直徑的自膨頸動(dòng)脈支架。藥物對(duì)于接受上述任何操作的患者，血管活性藥物和快速實(shí)施這些藥物的能力應(yīng)該是現(xiàn)成的。心搏停止和嚴(yán)重心動(dòng)過緩伴低血壓以及某些情況下的高血壓會(huì)造成極大的壓力，在這些情況下，立即采取行動(dòng)和給藥的準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。肝素也應(yīng)該可以隨時(shí)使用，而且監(jiān)測抗凝療效的能力是成功的關(guān)鍵。特別是對(duì)于支架置入術(shù)，患者應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板藥物，如果對(duì)這些藥物有過敏反應(yīng)，則應(yīng)考慮糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。2024年08月28日298
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 CEA和TCAR應(yīng)成為周末頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的“一線”干預(yù)措施與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)相比，周末接受頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者并發(fā)癥和死亡率增加，其中經(jīng)股頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS)的風(fēng)險(xiǎn)最高，經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)的風(fēng)險(xiǎn)最低。這是一項(xiàng)新的觀察性研究的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，該研究先于印刷版在線發(fā)表在米國《血管外科雜志》(JVS)的官網(wǎng)上。該研究第一作者M(jìn)okhshanRamachandran醫(yī)學(xué)博士、高級(jí)作者M(jìn)ahmoudMalas醫(yī)學(xué)博士以及來自米國加州大學(xué)圣地亞哥分校的同事在他們的研究文章中指出：與工作日干預(yù)相比，周末手術(shù)干預(yù)的結(jié)果與更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關(guān)。他們研究的目的是評(píng)估三種可用的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建方法的“周末效應(yīng)”——CEA、TCAR和TCAR，并注意到目前關(guān)于這一主題的研究只針對(duì)CEA。為此，研究人員在2016年至2022年的6年期間，對(duì)接受CEA、TCAR和TFCAS的患者進(jìn)行了血管質(zhì)量倡議(VascularQualityInitiative,VQI)調(diào)查。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(TCAR)TIPS:經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建（Transcarotidarteryrevascularization,TCAR），是一種新的頸動(dòng)脈介入治療方法，將頸動(dòng)脈切開術(shù)與血流逆轉(zhuǎn)相結(jié)合（導(dǎo)管技術(shù)+血流重建技術(shù)），以最大程度地減少栓塞（中風(fēng)）的可能性，進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療。該術(shù)式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。術(shù)中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經(jīng)保護(hù)系統(tǒng)產(chǎn)品接通動(dòng)脈的血液流動(dòng)，這實(shí)際上是逆轉(zhuǎn)血液從大腦經(jīng)頸動(dòng)脈流出，用導(dǎo)管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網(wǎng)過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。由于在術(shù)中，頸動(dòng)脈內(nèi)血流方向是反向的，也就是由大腦經(jīng)頸動(dòng)脈和導(dǎo)管引出身體，經(jīng)過濾后再由腿部的靜脈返回身體，因此術(shù)中不會(huì)發(fā)生頸部動(dòng)脈斑塊破裂脫落的微小栓子隨正常情況下的正向血流流入大腦內(nèi)導(dǎo)致中風(fēng)的情況。直到支架放置完畢，然后將恢復(fù)頸動(dòng)脈內(nèi)正向血流，向大腦供血。經(jīng)股頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(TFCAS)經(jīng)股頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(TFCAS)：支架系統(tǒng)進(jìn)入腹股溝處的動(dòng)脈;?導(dǎo)絲穿過人體內(nèi)的大動(dòng)脈到達(dá)頸動(dòng)脈;經(jīng)導(dǎo)絲送入防中風(fēng)裝置;球囊擴(kuò)張狹窄的頸動(dòng)脈段并植入支架保持該處頸動(dòng)脈的通暢。他們采用卡方和Logistic回歸模型分析結(jié)局，包括住院卒中、死亡、心肌梗死(MI)，以及周末和工作日干預(yù)的30天死亡率。Ramachandran等提供了關(guān)于他們研究方法的更多細(xì)節(jié)，他們寫道，他們使用向后逐步回歸（backwardstepwiseregression）來識(shí)別顯著的混雜變量，并且結(jié)局的Logistic回歸根據(jù)癥狀狀態(tài)進(jìn)行分層。此外，他們利用次要多變量分析比較了三種血運(yùn)重建方法在周末和工作日干預(yù)時(shí)的結(jié)局。總體而言，Ramachandran及其同事分析了他們研究中的155,962例手術(shù)，包括103,790例CEA、31,666例TCAR和20,506例TFCAS。作者指出，其中1,988例CEA、246例TCAR和820例TFCAS接受了周末干預(yù)。在JVS中，作者報(bào)告，他們觀察到TCAR無顯著差異，而在周末實(shí)施CEA和TFCAS的患者中，院內(nèi)卒中、死亡和MI的概率增加。此外，Ramachandran等人分享，無癥狀TCAR患者的30天死亡率概率接近3倍，無癥狀CEA和無癥狀TFCAS患者的院內(nèi)死亡率概率幾乎是3倍。最后，他們揭示CEA和TCAR在所有結(jié)局方面沒有顯著差異，而與CEA和TCAR相比，TFCAS與卒中和死亡的幾率增加相關(guān)。在他們研究結(jié)果的結(jié)論中，Ramachandran及其同事總結(jié)說，周末頸動(dòng)脈血運(yùn)重建與并發(fā)癥和死亡率增加相關(guān)，并補(bǔ)充說，無癥狀周末患者在CEA和TFCAS組中表現(xiàn)更差。加州圣地亞哥作者寫道：在三種血運(yùn)重建方法中，TFCAS與圍手術(shù)期卒中和死亡率的最高概率相關(guān)。因此，我們的研究結(jié)果提示，應(yīng)該在周末避免TFCAS，而不是CEA或TCAR。他們繼續(xù)指出，在不適合CEA的患者中，TCAR周末手術(shù)的發(fā)病率和死亡率最低。Ramachandran等人分享了他們研究的啟示，他們假設(shè)CEA和TCAR手術(shù)應(yīng)該是周末頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的“一線”干預(yù)措施。2024年07月30日55
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秦金保副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈血管有斑塊兒或者有狹窄或者堵塞怎么辦？大家好，我是上海酒店血管外科，請(qǐng)大夫，如果家里的老人有糖尿病，有高血壓，年齡大于60或者7歲以上，我們建議早點(diǎn)到血管外科門診來進(jìn)行相應(yīng)的篩查，如果他有間歇性跛型，走不了太遠(yuǎn)的路，這要更要小心有沒有下肢動(dòng)脈硬化的一個(gè)表現(xiàn)，在門診我們可以行成一些足背動(dòng)脈或者頸部動(dòng)脈的一個(gè)觸診，來初步判斷血管有沒有相應(yīng)的狹窄或斑塊兒，如果想進(jìn)一步明確，我們可以做一個(gè)血管的一個(gè)超聲，來看一下血管的一個(gè)狹窄或者是斑塊的一個(gè)情況，如果只是輕度的狹窄，一些小的一個(gè)斑塊兒，我們可以運(yùn)動(dòng)鍛裂，改善飲食，改善生活方式來進(jìn)行相應(yīng)的治療，如果患者合并一些血脂比較高的話，或者是均密度膽固醇很高，我們可以輔以相應(yīng)的一個(gè)他。 心藥物來治療，如果狹窄堵塞或者是閉塞的一個(gè)很嚴(yán)重，我們可以行一些微創(chuàng)腔內(nèi)的一個(gè)治療，目前有各種各樣的治療的一個(gè)方法，包括胸囊擴(kuò)張啊，斑塊的一個(gè)懸切，斑塊的一個(gè)減容，希望大家關(guān)注我，我會(huì)分享更多專業(yè)的一個(gè)血管外科健康方面的知識(shí)，謝謝，記得點(diǎn)贊關(guān)注哦。2024年07月16日50
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李明昌主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 確診頸動(dòng)脈狹窄后的治療方法主要有藥物治療、頸動(dòng)脈斑塊剝脫手術(shù)和頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)。采取那種治療方法主要依據(jù)患者的年齡、對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力、狹窄的程度以及斑塊的性質(zhì)而定。其中斑塊的性質(zhì)和血管情況是決定剝脫和介入支架治療的關(guān)鍵因素。1、藥物治療適用于狹窄程度不超過50%的無癥狀患者，主要以口服抗血小板藥如拜阿斯匹林腸溶片和波立維/替格瑞洛以及降脂藥為主，但在長期口服之前需抽血查阿司匹林和波立維耐藥基因無抵抗才能長期口服，否則無效。同時(shí)要控制血壓、血糖和降血脂，科學(xué)飲食。2、頸動(dòng)脈斑塊剝脫術(shù)（CarotidEndarterectomy，CEA）（1）適用于中重度狹窄，硬化斑塊以及潰瘍型斑塊，或弓上血管異常扭曲，難以行介入治療的患者?；驹硎峭ㄟ^手術(shù)，切除頸動(dòng)脈內(nèi)壁增生的斑塊，使血管內(nèi)腔擴(kuò)大，解除狹窄，恢復(fù)大腦血供，消除腦梗塞栓子來源。（2）缺點(diǎn)是需要全身麻醉，屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，頸部切口恢復(fù)慢，不適用于分叉部過高的患者。優(yōu)點(diǎn)是能完全切除增生內(nèi)膜和硬化斑塊，再發(fā)生狹窄的機(jī)會(huì)較小，不需要終身服用抗血小板及抗凝藥物。圖一左側(cè)頸動(dòng)脈潰瘍型斑塊剝脫術(shù)前及術(shù)后造影和斑塊3、頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CarotidStenting，CAS）（1）是通過微創(chuàng)血管內(nèi)介入的方法在狹窄的頸動(dòng)脈段用球囊擴(kuò)張斑塊然后再植入支架的方法，該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡單、起效快、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。（2）其缺點(diǎn)是支架釋放過程中可能會(huì)誘發(fā)不穩(wěn)定斑塊的微小栓子脫落引起小的腦梗塞，以及血管痙攣、血管內(nèi)膜破損以及術(shù)后再狹窄的可能。而且對(duì)于斑塊鈣化嚴(yán)重及超硬斑塊的患者，球囊難以擴(kuò)張，強(qiáng)行擴(kuò)張有引起心跳反射性停止的可能。圖2頸動(dòng)脈狹窄支架植入前后造影關(guān)于到底應(yīng)該選擇斑塊剝脫術(shù)還是支架植入術(shù)以往有不少爭議，但無論選擇哪種手術(shù)方式，都應(yīng)該在術(shù)前由手術(shù)團(tuán)隊(duì)和介入團(tuán)隊(duì)討論，使患者能獲得最好的治療效果。鑒于兩種手術(shù)方式各有利弊和不同的適應(yīng)癥，不能所有患者均使用一種方式，因此對(duì)于醫(yī)生來說，既能掌握介入支架植入技術(shù)又能熟練完成剝脫手術(shù)，才能對(duì)兩種手術(shù)的利弊做出的判斷最為客觀，因此建議從事頸動(dòng)脈狹窄治療的醫(yī)生最好能同時(shí)掌握這兩種治療技巧，從而能客觀地給患者提供最佳的治療方案。本團(tuán)隊(duì)作為既能熟練開展剝脫手術(shù)又有從事神經(jīng)介入支架植入手術(shù)近20年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)于每一例患者手術(shù)方式的選擇均從客觀實(shí)際出發(fā)，給病人最合適的治療方案（這樣的團(tuán)隊(duì)不多見）?；颊呷绻嬖陔p側(cè)頸動(dòng)脈的混合型狹窄，就更需要這樣既能完成介入手術(shù)有能剝脫的團(tuán)隊(duì)了。舉一個(gè)例子：患者因急性動(dòng)脈瘤破裂出血經(jīng)介入治療后3月恢復(fù)。既往造影顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄。患者有間斷性行走不穩(wěn)、肢體乏力的癥狀。如愿后復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤栓塞良好，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部中度狹窄伴潰瘍型斑塊形成，右側(cè)頸動(dòng)脈起始部重度狹窄。行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)及右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部球囊擴(kuò)張術(shù)。圖3雙側(cè)頸動(dòng)脈起始部狹窄，左側(cè)支架植入，右側(cè)球囊擴(kuò)張困難圖4雙側(cè)頸動(dòng)脈起始部狹窄術(shù)后3月復(fù)查，左側(cè)支架植入術(shù)后恢復(fù)良好，右側(cè)狹窄加重，斑塊性質(zhì)為纖維型硬斑，球囊擴(kuò)張困難，支架植入會(huì)加重狹窄程度，遂行斑塊剝脫術(shù)。術(shù)后狹窄段血管恢復(fù)正常。行斑塊剝脫術(shù)后狹窄解除。2024年07月07日370
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄最為常見的原因。頸動(dòng)脈狹窄病變位置多數(shù)情況位于頸動(dòng)脈分叉處，累及頸內(nèi)動(dòng)脈。頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中的主要原因，它的發(fā)生悄無聲息，帶來的后果極易致殘致死，所以也被稱為“沉默殺手”。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在缺血性腦卒中（也就是俗稱中風(fēng)，腦梗塞）的患者中，1/3的發(fā)生與顱外頸動(dòng)脈病變尤其頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)，而重度頸動(dòng)脈狹窄患者，即便采用有效的藥物治療控制，1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，2年內(nèi)腦卒中的發(fā)生率約26%；5年發(fā)生率達(dá)到30%～37%，嚴(yán)重的腦卒中可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。什么是頸動(dòng)脈斑塊正常且健康的頸動(dòng)脈是光滑、富有彈性的血管，為大腦血流輸送提供了一個(gè)良好通道。隨著年齡的增長，脂質(zhì)成分會(huì)在血管壁上沉積，即頸動(dòng)脈斑塊，這個(gè)過程也稱為動(dòng)脈粥樣硬化，就如家里的水管，使用時(shí)間長了往往會(huì)生銹或堵塞，病情進(jìn)展會(huì)發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。癥狀大部分早期頸動(dòng)脈狹窄的患者無臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)一系列癥狀。頸動(dòng)脈狹窄的癥狀主要有：1、頸動(dòng)脈狹窄引起腦部缺血，可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀。2、眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。3、局部的神經(jīng)功能一過性喪失，表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅維持?jǐn)?shù)分鐘，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。4、缺血性腦卒中，常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征和影像特征。檢查首先可以選擇頸動(dòng)脈超聲?？沙醪脚袛嘤袩o頸動(dòng)脈狹窄和狹窄程度。如果超聲發(fā)現(xiàn)斑塊比較危險(xiǎn)，醫(yī)生可能建議患者行頸動(dòng)脈CT血管成像（computedtomographyangiography，CTA）。優(yōu)點(diǎn)：能直接顯示斑塊，并能顯示鈣化、附壁血栓、展示血管變異及主動(dòng)脈弓形態(tài)。對(duì)于手術(shù)方式選擇、手術(shù)難度評(píng)估有極高的參考價(jià)值。治療保守治療1.首先是戒煙、控制血壓、血糖、戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重；2.其次是服用他汀類藥物降血脂；3.最后是服用阿司匹林等抗血小板藥物抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。手術(shù)治療1.手術(shù)治療指征①重度狹窄，狹窄程度大于等于70%；②中度狹窄，狹窄50%～69%但有臨床癥狀，即所謂的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，是指既往6個(gè)月內(nèi)發(fā)生如下一種或幾種癥狀的情況：①短暫性腦缺血發(fā)作；②一過性黑矇：指突發(fā)性視力喪失，時(shí)間持續(xù)幾秒至數(shù)小時(shí)不等，這是頸動(dòng)脈狹窄的特征性癥狀；③由患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度卒中、非致殘性卒中。2.手術(shù)治療的方式及其選擇手術(shù)方式有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotidarterystenting，CAS)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是開刀手術(shù)，是通過手術(shù)取出斑塊、直接解除狹窄以恢復(fù)血管通暢。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是腔內(nèi)手術(shù)，是微創(chuàng)的辦法，通過頸動(dòng)脈支架的植入，使斑塊貼壁從而解除狹窄。兩種手術(shù)方式均可獲得良好的治療效果，具體手術(shù)方式的選擇需要?？漆t(yī)生綜合分析病情后決定。出院后注意事項(xiàng)1.出院后遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療；2.保持適度的運(yùn)動(dòng)，戒煙，保持情緒的穩(wěn)定；3.如無特殊情況，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年常規(guī)復(fù)查頸動(dòng)脈彩超，必要時(shí)復(fù)查頸動(dòng)脈CTA了解血流通暢程度，評(píng)估神經(jīng)功能，待病情穩(wěn)定后，建議每半年或一年復(fù)查一次。由于術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，如醫(yī)生評(píng)估再狹窄率較高則可能縮短復(fù)查的間隔時(shí)間；4.頸動(dòng)脈狹窄患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，建議低鹽、低脂飲食，口服降壓、降糖、降脂藥物。頸動(dòng)脈術(shù)后患者短期內(nèi)存在血壓波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，一定要嚴(yán)格監(jiān)測血壓，維持血壓在醫(yī)生推薦的范圍內(nèi)，必要時(shí)于心內(nèi)科或高血壓科調(diào)整降壓藥。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整。2024年07月05日211
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 今天上午一位40歲的患者，查出頸部血管小斑塊，于是很緊張，已經(jīng)吃了2個(gè)月的阿托伐他汀，這個(gè)真的有必要嗎？規(guī)范的治療是怎樣的？今天把頸部血管斑塊您想知道的問題全都告訴您。第一，頸部血管斑塊不是中風(fēng)的代名詞。有人一聽說頸部血管斑塊就很緊張，害怕斑塊掉下來跑到腦子里，引起中風(fēng)偏癱，焦慮不安。其實(shí)，這種擔(dān)心大可不必，只要認(rèn)真治療就可以了。頸動(dòng)脈斑塊是隨著年齡增加，逐漸出現(xiàn)的正?，F(xiàn)象，人體的所有器官都會(huì)老化，包括血管。高血壓、糖尿病、血脂高都會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生概率。起初表現(xiàn)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜增厚，達(dá)到1.2毫米就可以診斷為頸動(dòng)脈斑塊。頸動(dòng)脈狹窄分為4個(gè)等級(jí)，血管狹窄小于50%的稱為輕度狹窄，50%-69%稱為中度狹窄，70%以上叫重度狹窄，如果堵塞血流不通，叫完全閉塞。第二，斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定之分。如果報(bào)告單上顯示軟斑塊、不穩(wěn)定斑塊，都是易損斑塊，斑塊容易破裂，有炎癥反應(yīng)，或者斑塊里有出血等，斑塊的回聲呈低回聲、等回聲，隨時(shí)會(huì)破裂導(dǎo)致血栓的形成，造成血管的急性堵塞。穩(wěn)定斑塊也叫硬斑塊，表面光滑，外形規(guī)則，斑塊的回聲較強(qiáng)，有鈣化。這種斑塊不容易破裂。第三，為什么要重視檢查頸動(dòng)脈斑塊？對(duì)于中老年人，或者有高血壓、糖尿病、長期吸煙的人群，我經(jīng)常建議做一個(gè)頸動(dòng)脈血管超聲，這個(gè)檢查很重要，因?yàn)樗怯^察人體動(dòng)脈硬化的“窗口”，這個(gè)血管表淺好檢查，如果它有硬化，全身血管一般都會(huì)有硬化。也能間接反映冠狀動(dòng)脈血管的情況。發(fā)現(xiàn)了斑塊，根據(jù)要求進(jìn)行治療和預(yù)防，能夠有效阻斷動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。第四，穩(wěn)定的斑塊怎樣規(guī)范治療？并不是發(fā)現(xiàn)斑塊都要吃藥，對(duì)于狹窄小于50%的斑塊，如果患者沒有高血壓糖尿病，生活方式比較健康，那么，最重要的不是吃藥，而是加強(qiáng)生活方式的調(diào)整，戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。切記！咱們治療的目標(biāo)是要讓低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下。對(duì)于有糖尿病的朋友，在上述的治療基礎(chǔ)上，把血糖控制好，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下?？刂撇贿_(dá)標(biāo)，加他汀類降脂治療。如果有糖尿病血糖控制不好，血脂高，或者有冠心病、中風(fēng)病史，合并小于50%的頸動(dòng)脈斑塊，這種情況建議盡早吃他汀類，把低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。對(duì)于斑塊超過50%以上，需要他汀類藥物干預(yù)，把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。同時(shí)建議口服阿司匹林或者氯吡格雷預(yù)防血栓形成。如果出現(xiàn)腦供血不足的表現(xiàn)，要積極請(qǐng)外科醫(yī)生評(píng)估，是否需要介入支架或者手術(shù)治療。第五，易損斑塊怎樣規(guī)范治療？如果超聲發(fā)現(xiàn)是不穩(wěn)定的斑塊，也就是易損斑塊，隨時(shí)有破裂出血導(dǎo)致血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，建議積極控制各種危險(xiǎn)因素，建議服他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。同時(shí)口服阿司匹林抗血小板聚集治療。如果狹窄較輕，不合并冠心病、腦梗等，可以根據(jù)情況不用阿司匹林?？傊?，血管斑塊的形成多數(shù)有一定的誘因，和不當(dāng)生活方式引起的低密度脂蛋白膽固醇升高密切相關(guān)，嚴(yán)格控制飲食，改善生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，輔助藥物治療，爭取把斑塊穩(wěn)定不破裂，才能減少心腦血管事件的發(fā)生。#關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊#2024年06月13日362
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頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)科普號(hào)
張義森醫(yī)生的科普號(hào)
張義森 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
神經(jīng)外科-腦血管病外科
1233粉絲7.7萬閱讀
徐斌醫(yī)生的科普號(hào)
徐斌 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)外科
2.8萬粉絲92萬閱讀
厲祥濤醫(yī)生的科普號(hào)
厲祥濤 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院
血管外科
460粉絲1.4萬閱讀