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2023年08月03日
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吳興臨副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 這位親民朋友說，脛骨平臺骨折保守治療100天，可以拄拐下地一部分負(fù)重嗎？如果負(fù)重大了，膝關(guān)節(jié)當(dāng)時(shí)就會(huì)有感覺嗎？啊平骨平臺骨折呢，一般來講，我們建議呢，三個(gè)月啊拍片，骨折愈合了再去負(fù)重啊，那么如果負(fù)重過大的話，踝關(guān)節(jié)呢，膝關(guān)節(jié)呢，應(yīng)力增加，就會(huì)有骨塌陷，那么我們一般來講呢，在呃可以做部分輔重，你比如說啊，三個(gè)月拍片，明顯有骨折愈合的跡象，那么家里有地稱，可以把腳放在上面啊，踩五公斤啊這種感覺，踩上一看五公斤了，沒有膝關(guān)節(jié)疼痛的感覺，你就踩五公斤走一走，走上一周再改成踩15公斤的感覺啊，一看15公斤還是不疼，再踩著走上一周，然后改成才30公斤的感覺啊，30公斤感覺再走上一周，也就三周還是不疼，這時(shí)候你雙腳負(fù)重，嗯，站立，如果膝關(guān)節(jié)沒有癥狀，那么就可以完全負(fù)重行走，嗯，感謝主任的回答。 嗯，這些親戚朋友說吳主任您好，我今年59歲。2023年04月27日100
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2023年03月22日51
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蔣桂勇主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 注意事項(xiàng)：1、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈、伸）練習(xí)，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)屈伸，多次練習(xí)。2、關(guān)節(jié)腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過程，腫脹不隨角度練習(xí)及活動(dòng)量增加而增加屬正?，F(xiàn)象。腫脹的突然增加應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少鍛煉量或者鍛煉時(shí)間，同時(shí)可以冷敷，抬高患肢，一般癥狀在休息半個(gè)小時(shí)后有改善，如果隔天睡醒癥狀沒有好轉(zhuǎn)及時(shí)復(fù)診。階段1:（0~4周）1、在術(shù)后兩三天內(nèi)冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患處),1次冷敷15-20分鐘，2個(gè)小時(shí)以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有腫痛可以繼續(xù)冰敷，每天冰敷2-3次。2、術(shù)后不需要用支具制動(dòng)，術(shù)后前6周拄拐患肢不負(fù)重走路。6周后循序漸進(jìn)負(fù)重走路，可以按照體重1/5、1/4、1/3、1/2，1周后完全脫拐3、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥或坐位，應(yīng)激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷讓膝關(guān)節(jié)更進(jìn)一步伸展和激活股四頭肌，10次/組，每天2組3、直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，抬腿時(shí)會(huì)屈曲膝關(guān)節(jié)。患者可能需要每天2組，10次/組4、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展，俯臥在床上進(jìn)行此訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸展，訓(xùn)練時(shí)可以增加足踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/次，每天3組。5、踝泵：應(yīng)盡可能多地進(jìn)行，以維持血液循環(huán)。6、髕骨松解訓(xùn)練:取仰臥位伸直雙腿，放松大腿肌肉，分別向內(nèi)、向外、向上、向下推動(dòng)髕骨，在每個(gè)方向上維持10秒鐘為一次，每組30次，每日2-3組。7、①仰臥位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：患者仰臥時(shí)，讓患者使用對側(cè)腿或毛巾來輔助膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸直并重復(fù)，目標(biāo)是在4周達(dá)到屈曲90°。每組10次，每天2組。②可以坐在桌子上或床邊，雙腿放松下垂，健腿在上，術(shù)腿在下，用健腿帶動(dòng)術(shù)腿向下壓，每次在最大角度保持5分鐘，目標(biāo)是在4周達(dá)到90°，如果患者同時(shí)進(jìn)行了半月板修補(bǔ)，則該運(yùn)動(dòng)可能被限制在90°以內(nèi)，并且不能超出。每組1-2次。1天2-3組。階段2（4~8周）1、維持全范圍伸膝和110°的屈曲活動(dòng)范圍→繼續(xù)股四頭肌肌力訓(xùn)練。2、仰臥位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：患者仰臥，讓患者使用健側(cè)腿或毛巾輔助患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸，并保持5秒。然后，將膝關(guān)節(jié)伸展并重復(fù)，目標(biāo)是在8周內(nèi)達(dá)到110°，10次/組，每天3組.4、坐位足跟滑動(dòng)訓(xùn)練：坐在椅子上，將足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目標(biāo)是在8周內(nèi)達(dá)到110°?；颊呖梢栽谝巫由舷蚯盎瑒?dòng)身體，同時(shí)將腳穩(wěn)定在地板上以增加膝關(guān)節(jié)屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重復(fù)，10次/組，每天3組。5、股四頭肌激活訓(xùn)練：患者仰臥位或坐位，激活股四頭肌并用力將膝關(guān)節(jié)伸直并保持5秒。腳跟下方放置一卷毛巾可以使膝關(guān)節(jié)更進(jìn)一步伸直和激活股四頭肌。20次/組，每天3組。6、直腿抬高：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準(zhǔn)備好進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，拾腿時(shí)會(huì)屈曲膝關(guān)節(jié)。患者可能需要訓(xùn)練每天3組，10次/組7、俯臥位踝關(guān)節(jié)懸掛：膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展，俯臥在床上進(jìn)行這個(gè)訓(xùn)練，腿懸離床面。床沿應(yīng)該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關(guān)節(jié)不完全伸直，訓(xùn)練時(shí)可以增加腳踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/組，每天3組。8、6周后站立位提踵：面對墻站立，同時(shí)收縮股四頭肌保持膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖站立抬起足跟保持3秒，然后慢慢回落。讓患者盡可能少地借助墻壁達(dá)到平衡。20次/組，每天3組。7、站立位屈膝：患者應(yīng)該站于平行桿內(nèi)或以墻壁作支撐?；颊邞?yīng)慢慢地屈曲術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使足跟靠近臀部。20次/組，每天3組8、髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)：健側(cè)臥位，保持患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位并抬高到45°，保持3秒，然后慢慢降低，每天重復(fù)20次。9、、靠墻蹲訓(xùn)練：患者背靠墻站立，腳尖朝前，足跟離墻壁15~30cm。讓患者通過髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲來降低身體，直到膝關(guān)節(jié)屈曲到45°，在45°時(shí)暫停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/組，每天3組。（年紀(jì)較大患者不建議做靜蹲的訓(xùn)練）10、坐位伸膝抗阻鍛煉1.髕骨及腳趾垂直向上2.踝關(guān)節(jié)盡可能的向頭部背伸(勾腳)，踝關(guān)節(jié)處放0.5-3kg的沙袋，3.緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，此過程超過4秒鐘4.保持大腿不離開椅子5.維持5秒鐘6.緩慢放下，此過程超過4秒鐘7.如此循環(huán)10次為1組，每天練習(xí)10-30組，雙腿交替進(jìn)行。??階段3（8~12周）1、進(jìn)行正常的跟-趾步態(tài)步行→肌力訓(xùn)練。下角度目標(biāo)：在12周內(nèi)完全屈曲。重復(fù)階段2的訓(xùn)練內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，增加以下訓(xùn)練內(nèi)容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，緩慢蹲下直到臀部接觸座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允許患者坐在椅子上。隨著患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3組，每組重復(fù)20次3、坐位蹬腿：股四頭肌肌力訓(xùn)練。從簡單的小負(fù)荷開始，每周隨著患者的進(jìn)步增加負(fù)荷。不要超過患者自身的體重。膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過90°。每天3組，每組重復(fù)20次。4、固定式功率自行車：這項(xiàng)訓(xùn)練可以幫助改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力。調(diào)整座椅高度，確保手術(shù)側(cè)的踏板在踩到最底部時(shí)手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)能夠完全伸直。從低阻力開始并在4周內(nèi)緩慢增加阻力。每天進(jìn)行20~30分鐘的訓(xùn)練。5、牽伸：除了肌力訓(xùn)練外，牽伸訓(xùn)練也十分重要。3個(gè)主要的牽伸動(dòng)作是俯臥位股四頭肌牽伸、腘繩肌牽伸和腓腸肌牽伸。每天每個(gè)牽伸動(dòng)作需要進(jìn)行2組，每組重復(fù)5次，每次維持15~20秒。階段4（12~24周）一、應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行第三階段的訓(xùn)練，但是必須減少組數(shù)和重復(fù)的次數(shù)（2組，10~15次/組），以便有更多的時(shí)間進(jìn)行肌力訓(xùn)練、心血管訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練。二、肌力訓(xùn)練應(yīng)與心血管訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)訓(xùn)練隔天交替進(jìn)行。三、肌力訓(xùn)練日（3天/周）1、第三階段訓(xùn)練（2組，10~15次/組）：可適當(dāng)增加少量阻抗。2、上/下臺階：強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)肌力、平衡和本體感覺訓(xùn)練?；颊邔⑹中g(shù)側(cè)下肢置于一個(gè)低平、穩(wěn)定的踏板上。非手術(shù)側(cè)下肢離開地面，緩慢屈曲手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，使非手術(shù)側(cè)下肢輕觸地面。隨后伸直手術(shù)側(cè)下肢回到起始位置。在訓(xùn)練過程中需保持直立平衡。保持大腿、膝關(guān)節(jié)和足部均指向前方，不允許旋轉(zhuǎn)。踏板的高度可以隨患者功能的改善逐漸增加至8cm、15cm和23cm。根據(jù)條件和平衡情況，重復(fù)2組，每組10~15次。二、平衡感訓(xùn)練階段5（24周及以后）重返正常的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（推薦使用ACL支具)能恢復(fù)到這種水平。雖然大多數(shù)人可以恢復(fù)到他們受傷前的活動(dòng)水平，但有些人只能回到較低的水平。長期而言，許多ACL重建的患者仍可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。臨床醫(yī)師正在研究如何優(yōu)化結(jié)果的技術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥，并預(yù)測出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。2023年02月03日681
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張沖副主任醫(yī)師 成武縣人民醫(yī)院 骨科三區(qū) 有一個(gè)患者問，脛骨平臺骨裂55天了，感覺也不疼，就是覺得腿有點(diǎn)脹的感覺，現(xiàn)在拄雙拐走路多長時(shí)間能托管呢？ 好，我們回答一下這個(gè)問題，脛骨平臺骨折本身的愈合不用擔(dān)心，大部分都能愈合的比較好，我們需要特別注意的一個(gè)問題，就是一定要注意預(yù)防下肢神經(jīng)深靜脈血栓的形成，這個(gè)是有致命的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楣钦鬯缫惶扉L好，晚一天長好，它終究會(huì)愈合好，但是血栓可以影響我們的生命。 而你現(xiàn)在感覺腿有點(diǎn)不舒服，有點(diǎn)腫脹，有兩個(gè)原因，第一呢，就是和下垂有關(guān)，靜脈回流受限啊，因?yàn)槊劰瞧脚_骨折之后呢，他膝關(guān)節(jié)后側(cè)的這個(gè)國動(dòng)靜脈肯定有腫脹啊，刺激了之后呢。 就是說它有一個(gè)回流障礙，另外一個(gè)如果你長期臥床，不注意靜力功能鍛煉的話，你的在這個(gè)臥床等待的期間，可能出現(xiàn)了下肢靜脈的血栓，所以我強(qiáng)烈建議您做一個(gè)下肢的超聲排除一下這個(gè)。 有沒有下肢靜脈血栓形成？另外一個(gè)問題就是你在這治療的期間有沒有做抗凝治療？ 抗凝治療呢分為兩種，一個(gè)是藥物性抗凝治療，一個(gè)呢是功能鍛煉性，要靜力與動(dòng)力功能鍛煉相結(jié)合，如果你都沒有進(jìn)行，那你發(fā)生血栓的幾率就比較高一些。所以你。 建議您做一個(gè)下肢的動(dòng)靜脈超聲，排除一下血栓，然后再2023年01月10日67
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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 筋骨平常骨折的話，早期肯定是不能負(fù)重的，建那建議你每三周，就是傷后以后三周六周，還有12周的話，都要去做定期的復(fù)查，然后骨折的話，一般三個(gè)月才能完全愈合，愈合，然后三周以內(nèi)肯定不能負(fù)重，六周以內(nèi)，六周以后呢，可能會(huì)有，如果長了，你如果只是骨裂，或者說就我們來說的話，沒有明顯的塌陷，或者說平常分離不嚴(yán)重的情況下，你可以六周以后呢，嘗試部分服重一下，對，但如果有明顯的塌陷，或者說骨的分離比較大的情況下，三個(gè)月以內(nèi)是不建議，而且你沒有做內(nèi)固定的治療，只是保守治療的話，三個(gè)月以內(nèi)是不建議做完全的負(fù)重的，所以說這個(gè)不能負(fù)重行走，對骨骼還有肌肉的刺激力量不夠，這個(gè)情況下的話，肌肉萎縮是很明顯的，對，所以說你一定要一定要去這段時(shí)間就不負(fù)重了，肌肉力量訓(xùn)練一定不要讓換成萎萎縮了，因?yàn)楣钦燮鋵?shí)骨頭都會(huì)長。 好的，骨的再生能力還是比較強(qiáng)的，如果沒有其他的干擾因素的情況下的話，骨的再生能力比較強(qiáng)的，骨骼都會(huì)長好，這你不用擔(dān)心，但是擔(dān)心的問題就是剛剛說了一些并發(fā)癥，韌帶呀，還有軟組織實(shí)際上不容易修復(fù)，比如半月板或者軟骨，這些是不容易修復(fù)的，所以說一定要加強(qiáng)，第一加強(qiáng)肌肉力量訓(xùn)練，然后第二在不負(fù)重的情況下，2022年12月10日53
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耿永生主治醫(yī)師 寧晉縣第四醫(yī)院 骨科 脛骨平臺骨折是常見的下肢骨折，其治療方法也很多，治療方案主要取決于損傷的類型并結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，脛骨平臺骨折往往合并韌帶損傷，這為治療和康復(fù)帶來了困難，但目前越來越多的證據(jù)表明恢復(fù)骨折解剖和早期活動(dòng)是取得良好結(jié)果的關(guān)鍵因素。因而現(xiàn)在脛骨平臺骨折的治療原則是最大程度的恢復(fù)下肢對線和關(guān)節(jié)功能。寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生 脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，Schatzker分型是脛骨平臺骨折最常用的分型之一。2021年04月20日1671
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王馭愷主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-創(chuàng)傷外科 脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，骨折多發(fā)生于強(qiáng)烈的外翻和內(nèi)翻應(yīng)力合并軸向載荷時(shí)，此時(shí)股骨髁對其下脛骨平臺有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺骨折為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，必須堅(jiān)持解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，有骨缺損時(shí)，應(yīng)植骨填充。骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉要盡早開始，在著眼于關(guān)節(jié)角度訓(xùn)練的同時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后漸進(jìn)性負(fù)重的問題。 1、術(shù)后正確體位擺放：患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位。 2、手術(shù)麻醉消退后： （1）踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時(shí)。 （2）股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）及腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長收縮練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。 3.術(shù)后1-7天： （1）直抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （2）側(cè)抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （3）后抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （4）可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對不可落地負(fù)重！必須確保安全不可摔跤！同時(shí)注意控制活動(dòng)量，只鼓勵(lì)去廁所等必須的生活活動(dòng)，過多行走將增加腫脹程度。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)： （1）如使用CPM，則應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下操作使用，從無或微痛角度開始，緩慢進(jìn)行，30 分/次，1－2次/日，練習(xí)后即刻冰敷20－30分。 （2）髕骨松動(dòng)術(shù)（拆線后開始，髕骨活動(dòng)靈活者無需進(jìn)行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動(dòng)髕骨。每方向20次，2—3次/日?？捎谇吧煺咕毩?xí)前進(jìn)行。 （3）坐位垂腿【圖1】：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷 （4）仰臥垂腿【圖2】：適用于90°－120°范圍，必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷（負(fù)荷不應(yīng)過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。 以上練習(xí)術(shù)后盡早開始，順序進(jìn)行，每次角度稍有進(jìn)步即可，一般術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度與健腿完全相同即可，進(jìn)度過快將影響骨骼的愈合生長。屈曲練習(xí)中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習(xí)結(jié)束后30分疼痛消退至練習(xí)前的程度即不會(huì)對組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無進(jìn)展即可能造成關(guān)節(jié)粘連。因此必須循序漸進(jìn)，逐漸增大屈曲角度。角度超過90度時(shí)，可嘗試短柄功率自行車訓(xùn)練，低負(fù)荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時(shí)逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)： 伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應(yīng)完全放松，否則將會(huì)無效。練習(xí)中采用負(fù)荷的重量不宜過大，應(yīng)無明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過程中不得中途休息，否則將影響效果。 坐位伸膝：足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與負(fù)重有關(guān)的練習(xí)： 一般從術(shù)后4-6周開始負(fù)重練習(xí)，可從10%體重開始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負(fù)重。但必須根據(jù)醫(yī)生復(fù)查結(jié)果決定！ （1）負(fù)重及平衡：5分/次，2次/日。 （2）前后、側(cè)向跨步練習(xí)：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，2-4次練習(xí)/日。 （3）提踵練習(xí)：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。 （4）靜蹲練習(xí)：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。 （5）患側(cè)單腿蹲起練習(xí)：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。 （6）“臺階前向下”練習(xí)：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。2020年02月20日9962
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潘曉華主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 骨科中心 ★ 前言★脛骨平臺骨折是創(chuàng)傷中常見的膝部損傷之一，骨折多發(fā)生于強(qiáng)烈的外翻和內(nèi)翻應(yīng)力合并軸向載荷時(shí)，此時(shí)股骨髁對其下脛骨平臺有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺骨折為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對治療要求較高，必須堅(jiān)持解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，有骨缺損時(shí)，應(yīng)植骨填充。治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的平整，良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉要盡早開始，在著眼于關(guān)節(jié)角度訓(xùn)練的同時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后漸進(jìn)性負(fù)重和肌力訓(xùn)練的問題。膝關(guān)節(jié)解剖概要1脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)2脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷3前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷4腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過，容易損傷5小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實(shí)，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練（1）“PRICE”原則：“保護(hù)、有效冰敷、制動(dòng)、加壓、抬高患肢”進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛刺激。（2）雙上肢、健側(cè)下肢、足部功能訓(xùn)練；使用抗凝血藥物和氣壓治療，預(yù)防靜脈血栓形成。使術(shù)前的身體機(jī)能維持在一個(gè)較好狀態(tài)。（3）拄拐練習(xí)：在醫(yī)生或治療師指導(dǎo)下，練習(xí)借助雙腋拐下地行走，但避免患腿負(fù)重。同時(shí)控制活動(dòng)量，避免下肢下垂時(shí)間過長引起過度腫脹，為術(shù)后做準(zhǔn)備。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練1、術(shù)后正確體位擺放患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，并使腿的位置高或平于心臟，促進(jìn)靜脈回流，減緩腫脹，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生、治療師指導(dǎo)下擺放于舒適體位。2、疼痛護(hù)理：因病人的疼痛耐受程度有差異，術(shù)后病人會(huì)產(chǎn)生不同程度的痛感，護(hù)理上應(yīng)妥善保護(hù)、制動(dòng)患肢，避免傷口污染和防止再度損傷，對患者主訴疼痛要重視并加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理，按醫(yī)囑使用止疼藥物。當(dāng)患者出現(xiàn)無法忍受的疼痛時(shí)，觀察引起疼痛的誘因，并注意尋找有無其他并發(fā)癥。需要指出的是，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中，應(yīng)不引起患肢有痛感或有輕微疼痛為度。若出現(xiàn)疼痛，應(yīng)及時(shí)停止治療。（附：疼痛表情評估圖）2、手術(shù)麻醉消退后術(shù)后麻醉蘇醒可進(jìn)行足趾的伸、屈動(dòng)作，以及踝泵練習(xí)（可在患肢抬高體位下進(jìn)行）、股四頭肌等長收縮練習(xí)。（1）踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時(shí)。（2）股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）及腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長收縮練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。3、術(shù)后1-7天 （1）直抬腿練習(xí)：無痛后開始做，保持至力竭（下同）。10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（2）側(cè)抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（3）后抬腿練習(xí)：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（4）可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對不可落地負(fù)重！必須確保安全不可摔跤！同時(shí)注意控制活動(dòng)量，只鼓勵(lì)去廁所等必須的生活活動(dòng)，過多行走將增加腫脹程度。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：（1）如使用CPM，則應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下操作使用，從無或微痛角度開始，緩慢進(jìn)行，保證髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，防止功能受限，30 分/次，1－2次/日，練習(xí)后即刻冰敷20－30分。（2）髕骨松動(dòng)術(shù)（拆線后開始，髕骨活動(dòng)靈活者無需進(jìn)行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動(dòng)髕骨，預(yù)防髕骨關(guān)節(jié)黏連。每方向20次，2—3次/日?？捎谇吧煺咕毩?xí)前進(jìn)行。（3）坐位垂腿：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷。（4）仰臥垂腿：適用于90°－120°范圍，必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷（負(fù)荷不應(yīng)過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。（5）坐位抱腿/俯臥位膝牽伸：適用于100°－135°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。以上練習(xí)術(shù)后盡早開始，順序進(jìn)行，每次角度稍有進(jìn)步即可，一般術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度與健腿完全相同即可，進(jìn)度過快將影響骨骼的愈合生長。屈曲練習(xí)中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習(xí)結(jié)束后30分疼痛消退至練習(xí)前的程度即不會(huì)對組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無進(jìn)展即可能造成關(guān)節(jié)粘連。因此必須循序漸進(jìn)，逐漸增大屈曲角度。角度超過90度時(shí)，可嘗試短柄功率自行車訓(xùn)練，低負(fù)荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時(shí)逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)：伸展練習(xí)中肌肉及后關(guān)節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應(yīng)完全放松，否則將會(huì)無效。練習(xí)中采用負(fù)荷的重量不宜過大，應(yīng)無明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習(xí)過程中不得中途休息，否則將影響效果。坐位伸膝：足墊高，于膝關(guān)節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與負(fù)重有關(guān)的練習(xí)：一般從術(shù)后4-6周開始負(fù)重練習(xí)，可從10%體重開始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負(fù)重。但必須根據(jù)醫(yī)生復(fù)查結(jié)果決定?。?）負(fù)重及平衡：5分/次，2次/日。（2）前后、側(cè)向跨步練習(xí)：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，2-4次練習(xí)/日。（3）提踵練習(xí)：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。（4）靜蹲練習(xí)：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。（插入動(dòng)圖）（5）患側(cè)單腿蹲起練習(xí)：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。（6）“臺階前向下”練習(xí)：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與肌力有關(guān)的練習(xí)：1、抗阻伸膝：患者長坐位于床邊，治療師于腳踝處施加阻力，抗阻伸膝，并于末端保持10-15s，再緩慢下放回到起始位。10-15次/組，3-5組/天。注意患者不可憋氣，合理利用呼吸訓(xùn)練，特別是老年高血壓患者。2、腘繩肌訓(xùn)練（臥勾腿）患者俯臥位，治療師于腳踝處施加阻力，可加沙袋或者彈力帶，命患者抗阻屈膝，末端處保持10-15s，在緩慢放回開始位置。4、術(shù)后3個(gè)月后根據(jù)檢查X線片得出骨折愈合的情況，患者可進(jìn)行平衡、步態(tài)以及功能性動(dòng)作的訓(xùn)練，特別是穩(wěn)定性訓(xùn)練。骨折愈合后，逐漸增加患腿負(fù)重，患腿支撐，健腿著地后，患腿再邁出。訓(xùn)練過程中防止跌倒，活動(dòng)量適當(dāng)，以不影響患者正常交流為度。上、下樓梯訓(xùn)練：上樓梯，患腿先上，下樓梯時(shí)，患腿先下最后一階段是步態(tài)練習(xí)，再練習(xí)過程中避免患者因害怕疼痛而出現(xiàn)身體上的嚴(yán)重代償動(dòng)作，注意骨盆的控制，同時(shí)應(yīng)該注意膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的控制，包括膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的穩(wěn)固作用。2019年07月03日7797
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、影像： 1、X片 前后位、側(cè)位、40度內(nèi)斜外斜位（內(nèi)側(cè)斜顯示外側(cè)平臺，反之亦然）。 2、CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建。 3、MR 評估半月板、韌帶傷。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是脛骨平臺外側(cè)骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是脛骨內(nèi)髁骨折，內(nèi)側(cè)切開復(fù)位固定，蝶形鋼板放后內(nèi)側(cè)。 切口是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常采用髕旁外側(cè)+后內(nèi)或內(nèi)側(cè)；單純Schatzker 4型 采用髕旁內(nèi)側(cè)切口； 5型是雙側(cè)平臺骨折，脛骨上端輪廓保持不變，但雙髁骨折，鋼板螺絲釘固定，盡量不用內(nèi)外側(cè)雙切口入路鋼板固定，有產(chǎn)生“死骨三明治”風(fēng)險(xiǎn)，可以用單側(cè)鋼板或外架治療。感染率23%（坎貝p2053）?；蚯巴?后內(nèi)切口。 6 型是干骺端- 骨干分離，既需要關(guān)節(jié)面重健，又需要恢復(fù)脛骨髁和骨干的連續(xù)性，可經(jīng)皮空心螺絲釘結(jié)合外架固定。 高能量損傷可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合征、深靜脈損傷、軟組織損傷。 三、切口 1、標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口： 髕骨外緣與腓骨小頭間中點(diǎn)向上下延長。起自髕骨近端上3cm，向遠(yuǎn)端延伸超過骨折部位的下緣。平行于髂脛束的前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應(yīng)在筋膜下進(jìn)行，避免影響皮膚血運(yùn)。需要時(shí)可將髂脛束自止點(diǎn)翻開。 外髁處做倒L切口，在外髁的前外側(cè)面剝離伸肌起點(diǎn)，顯露骨折。牽開外側(cè)骨折塊顯露塌陷的關(guān)節(jié)面及中央塌陷的松質(zhì)骨。復(fù)位打壓植骨。 2、內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠(yuǎn)端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 下圖切口起自股骨收肌結(jié)節(jié)近端2cm，于髕骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)約3cm處彎向前下方，止于關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端6cm的脛骨前內(nèi)側(cè)面。 沿縫匠肌前緣縱形切開筋膜直至距關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端5cm處；加大膝關(guān)節(jié)屈曲度，使縫匠肌可以被牽向后方，從而顯露半腱肌和股薄肌。（三部分組成鵝足） 然后將鵝足的三個(gè)組成部分牽向后方，顯露位于關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端6～7cm的脛側(cè)副韌帶的脛骨附著點(diǎn)。 顯露脛側(cè)副韌帶 從側(cè)副韌帶前緣切開，從前方顯露關(guān)節(jié)。 如果顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角，先將鵝足牽向后方。再通過鈍性解剖將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭由后關(guān)節(jié)囊近中線處剝離下來。 于脛側(cè)副韌帶后方切開關(guān)節(jié)囊，從后方顯露關(guān)節(jié)。 或半膜肌牽向內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，找出腘肌上緣并做骨膜下分離，顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺。 顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺 下圖顯露腘肌上緣 4型骨折入路選擇： 1）顯露脛骨內(nèi)側(cè)髁的前內(nèi)側(cè)入路： 于髕韌帶內(nèi)側(cè)2cm處自脛骨平臺起，向遠(yuǎn)端弧形延伸到脛骨結(jié)節(jié)下端止。沿縫匠肌前緣切開骨膜，骨膜下分離，將鵝足連同骨膜向內(nèi)側(cè)牽開，顯露脛骨內(nèi)髁。 鵝足是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點(diǎn)，外形類似鵝足，故稱鵝足（半膜肌止于股骨內(nèi)側(cè)髁）。 下圖自前向后為縫匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后內(nèi)側(cè)、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰臥于可透視床上，稍墊高患肢，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，上止血帶。 單純的脛骨平臺后內(nèi)側(cè)柱骨折病例使用的是偏向內(nèi)側(cè)的倒L型切口。 切開皮下筋膜，仔細(xì)分離軟組織。術(shù)中注意保護(hù)腘窩處的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。當(dāng)進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，應(yīng)拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以獲得更好的術(shù)野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后內(nèi)側(cè)入路：腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 圖：倒L型切口，A-后內(nèi)側(cè)入路 4）4型可膝前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路， 內(nèi)側(cè)平臺受力較大，必須使用支撐鋼板，避免晚發(fā)膝內(nèi)翻。 骨折在后側(cè)，行內(nèi)后側(cè)切口解剖復(fù)位。 根據(jù)骨折部位選擇切口，避免形成大的皮瓣?；蚣佑脙?nèi)側(cè)輔助內(nèi)外固定。 或有限切開復(fù)位加外固定架固定。 損傷嚴(yán)重可跨關(guān)節(jié)外架暫時(shí)固定（4～8周）。 四、顯露固定 1、橫形切開半月板脛骨韌帶，用縫線懸吊半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶），半月板下方入路觀察脛骨平臺，并向遠(yuǎn)側(cè)探查腓總神經(jīng)。劈裂脛骨外髁像書一樣翻開，可見關(guān)節(jié)塌陷。 抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，植骨，克針固定。關(guān)節(jié)面下空釘固定，鋼板固定。 屈膝90度便于顯露，關(guān)節(jié)面下陷可以： 1）將脛骨髁骨折楔形翻開，就像打開書本一樣，打?qū)嵠魃咸Ч钦燮且浦?，克針臨時(shí)固定。 從內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入克針，不影響接骨板放置。 2）在干骺端皮質(zhì)上圍繞1cm見方區(qū)域開窗，鉆孔4?5個(gè)2mm孔，并連通開窗。將開窗骨塊壓入干骺端并植骨。 解剖板固定?？蓽p少剝離范圍。 2、4型：內(nèi)側(cè)平臺骨折移位。 1）髕骨旁內(nèi)側(cè)入路：將鵝足從骨面推開（縫匠肌前面），起于股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣髕骨上方7～10cm，弧形繞過髕骨內(nèi)緣再回到中線，止于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端。 可橫形切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后縫合；或?qū)?nèi)側(cè)副韌帶從骨面向下剝離至附麗點(diǎn)，術(shù)后縫回原處。解剖板固定。ACL撕脫，鋼絲固定。 2）經(jīng)前側(cè)或前內(nèi)側(cè)直切口顯露，解剖板固定。 3）復(fù)雜骨折可從前向后全層剝離 筋膜-骨膜層；保留內(nèi)側(cè)半月板在這一層次的連續(xù)性，將其連同掀起的全層軟組織牽出關(guān)節(jié)間隙（保留半月板血運(yùn)），以便完全顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)部分。術(shù)后用全層連續(xù)縫合方法將筋膜-骨膜層重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外側(cè)支撐板+1/3板內(nèi)側(cè)有限切開； 采用大而廣泛入路，并行雙鋼板固定。！骨膜外放置外側(cè)支撐鋼板或LISS鋼板橋接固定。小支撐鋼板放置于脛骨內(nèi)后側(cè)面。 雙髁骨折，可經(jīng)髕旁外側(cè)入路：脛骨髁板置脛骨外側(cè)面骨膜外。關(guān)節(jié)面塌陷可內(nèi)外側(cè)開窗抬高關(guān)節(jié)面植骨。內(nèi)側(cè)髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折軟組織損傷可半針式外架固定。 內(nèi)側(cè)可延長的顯露：在內(nèi)側(cè)副韌帶與后斜韌帶間直切口，顯露骨折線。復(fù)位用小防滑移鋼板固定（軟組織?。?。必要時(shí)橫行切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，剝離顯露骨折，注意修復(fù)。 內(nèi)側(cè)壁復(fù)雜骨折：可前內(nèi)側(cè)切口直達(dá)骨面，從前向后全層分離筋膜-骨膜層，包括內(nèi)側(cè)副韌帶的腱足止點(diǎn)。將內(nèi)側(cè)半月板與掀起的軟組織一起牽出關(guān)節(jié)間隙。顯露骨折。最后全層縫合。 內(nèi)側(cè)置板： 內(nèi)側(cè)干骺端骨折線頂點(diǎn)處的脛骨后內(nèi)側(cè)面或內(nèi)側(cè)面置一1／3管狀板。內(nèi)側(cè)切口要小，螺絲釘可經(jīng)皮置入。 補(bǔ)充：根據(jù)術(shù)前CT掃描確定松質(zhì)骨螺絲釘?shù)奈恢煤头较?，將螺絲釘朝向并穿過髁間骨折線以達(dá)到最大的固定作用。 補(bǔ)充： 一、內(nèi)側(cè)平臺的復(fù)位 1、25%的冠狀面骨折是由剪切力造成的。從側(cè)位片上可以看到骨折塊。但是關(guān)節(jié)面整體的受累情況最好是在矢狀位CT上觀察。由于內(nèi)側(cè)副韌帶會(huì)對半月板下入路造成阻礙，因此內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位經(jīng)常通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位間接獲得（或整體將側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)半月板 骨膜下剝離）。 如果內(nèi)側(cè)平臺的關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位有困難，可在內(nèi)側(cè)副韌帶的靠近骨折處做一縱行切口。用垂直骨折線放置的點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位骨塊皮質(zhì)后，調(diào)整關(guān)節(jié)軟骨以獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。 2、內(nèi)側(cè)平臺的固定2017.11.28 孤立的內(nèi)側(cè)平臺骨折（Schatzker IV型）可用預(yù)塑性非鎖定鋼板（1/3T型鋼板或重建鋼板）作為支撐鋼板進(jìn)行手術(shù)固定。 Schatzker V和VI型內(nèi)側(cè)平臺骨折的固定還存在爭議，可通過外側(cè)鋼板和鎖定螺釘單獨(dú)固定，也可結(jié)合使用內(nèi)側(cè)鋼板實(shí)現(xiàn)雙鋼板結(jié)構(gòu)。兩種固定方式都有生物力學(xué)和臨床數(shù)據(jù)支持。盡管單獨(dú)的外側(cè)鎖定鋼板能減少手術(shù)時(shí)間，降低出血量并減少軟組織的剝離。但內(nèi)側(cè)骨塊的移位會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 因此本節(jié)的作者更推薦通過雙側(cè)入路對后內(nèi)側(cè)骨塊和外側(cè)平臺進(jìn)行單獨(dú)固定。內(nèi)側(cè)鋼板對內(nèi)側(cè)平臺的固定可以避免單一外側(cè)鋼板對后內(nèi)側(cè)骨塊把持力不足的缺點(diǎn)。但是（雙鋼板）這種增加骨折穩(wěn)定性的優(yōu)勢也會(huì)被更長的手術(shù)時(shí)間和更高的術(shù)后感染率所抵消。研究顯示，雙鋼板固定的術(shù)后感染率為8.4%，而外側(cè)單鋼板固定感染率僅為1.6%。由于目前還沒有比較這兩種固定的前瞻性隨機(jī)對照研究，所以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和獲得足夠的穩(wěn)定性顯得更重要。 二、外側(cè)平臺 1、外側(cè)脛骨平臺的復(fù)位 外側(cè)平臺骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面多見于脛骨平臺高能量骨折。外側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位需要足夠的視野和一系列復(fù)位技術(shù)。必要時(shí)可通過半月板下切開入路和外側(cè)股骨撐開器的應(yīng)用提高關(guān)節(jié)面的顯露效果。將一枚Schanz針平行關(guān)節(jié)面置入股骨干骺端，另一枚置入脛骨鋼板放置鋼板區(qū)域的遠(yuǎn)側(cè)。置入脛骨側(cè)Schanz針時(shí)要注意保護(hù)措施，避免損傷小腿前間室的血管神經(jīng)。撐開技術(shù)可撐開關(guān)節(jié)，顯露外側(cè)平臺。 打開后外側(cè)和前外側(cè)的骨塊（開門）可以顯露更多的視野。 活動(dòng)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊可用小鑷子或小克氏針（0.45mm-0.62mm）復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定。受壓的關(guān)節(jié)面骨塊在復(fù)位前必須先從松質(zhì)骨上游離。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀將壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊抬起1.1-1.5cm。骨塊完全復(fù)位后立即用克氏針臨時(shí)固定。受壓骨塊復(fù)位并臨時(shí)固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺損，然后將外側(cè)骨塊復(fù)位（關(guān)門）。最后用專用的復(fù)為鉗將內(nèi)外側(cè)平臺復(fù)位并加壓。 單純的壓縮骨折骨缺損若不進(jìn)行植骨是無法復(fù)位的。如果存在不完全骨折，可將不完全骨折完全斷開后按照上述方法復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊。若不存在皮質(zhì)的骨折，關(guān)節(jié)面的復(fù)位可通過以下兩種技術(shù)中的任意一種完成。這兩種方法均需要松解干骺端處的前間室。 一、種技術(shù)是使用DHS器械和透視，將導(dǎo)針從脛骨干骺端外側(cè)直接插入到受壓骨塊。???然后用DHS的11mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)，用骨搗棒頂起受壓骨塊進(jìn)行復(fù)位。通過半月板下入路直視關(guān)節(jié)面以確認(rèn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。 另一種技術(shù)是在外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行2.0mm的（菱形排列）連續(xù)鉆孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位。不論使用哪種技術(shù)，在最終固定前都需要用克氏針或植骨對骨折塊進(jìn)行支撐。 2、外側(cè)平臺的固定 外側(cè)平臺的手術(shù)固定必須將關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，并恢復(fù)關(guān)節(jié)面與脛骨的力線。關(guān)節(jié)面的固定可通過在軟骨下骨置入多枚平行螺釘實(shí)現(xiàn)。這些竹筏樣排列的螺釘能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面起到支撐作用，近端螺釘可以是3.5mm或4.5mm的螺釘，通過鋼板置入的近端螺釘，或者小骨塊螺釘（2.4或2.7mm）。小骨塊螺釘是關(guān)節(jié)粉碎骨折帶有極小的軟骨下骨骨塊，或鋼板近端螺釘無法置于軟骨下骨時(shí)的最佳選擇。 關(guān)節(jié)骨塊的復(fù)位可使用撐開法（手工撐開或使用股骨撐開器）。首先，用平行于關(guān)節(jié)面置入的雙皮質(zhì)螺釘將鋼板與近端骨塊固定。然后用一枚雙皮質(zhì)螺釘或一種用于提拉骨干的器械將鋼板與脛骨干固定。要確保骨折在冠狀面上的復(fù)位良好，不存在畸形。鎖定螺釘要在保證恢復(fù)正常力線后才能置入。 三、脛骨平臺骨折其中常用的入路為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折。 （Schatzker I，II，III型），當(dāng)內(nèi)側(cè)平臺骨折累及后側(cè)平臺，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復(fù)雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用進(jìn)行分類分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進(jìn)行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。 四、內(nèi)側(cè)入路2017.11.28，2019.4.22 內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起（自縫匠肌前緣向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牽向后），復(fù)位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方。術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。內(nèi)側(cè)入路的缺點(diǎn)是術(shù)中視野較為受限，想要觀察后側(cè)平臺較為困難，但是如果需要的話內(nèi)側(cè)入路一般可以轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。 1）內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠(yuǎn)端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 2）如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 3）起自股骨內(nèi)髁上4cm內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于脛骨內(nèi)髁。長約8cm。注意保護(hù)大隱V 隱N，向后牽開鵝足及縫匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在側(cè)副韌帶后緣切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)后室；側(cè)副韌帶前緣切開關(guān)節(jié)囊，可顯露關(guān)節(jié)前室。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 內(nèi)側(cè)前內(nèi) 后內(nèi) 雙板固定 五、術(shù)后早活動(dòng)晚負(fù)重。 3～4天股四頭肌練習(xí)。3天后CPM機(jī)20～30度范圍活動(dòng)。6?8周不負(fù)重，或10?12周不負(fù)重（5?6型）。4周內(nèi)獲得90度活動(dòng)范圍。 術(shù)后康復(fù)方案包括以 CPM 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時(shí)，直至膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍達(dá)到 0-95 度為止。如果膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)不滿意，則于術(shù)后 4-8 周時(shí)考慮手法操作提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后 8-10 周內(nèi)于保護(hù)下患肢不負(fù)重行走。??出院后繼續(xù)進(jìn)行物理治療直至膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到 120 度以上為止。通常于術(shù)后 8 周時(shí)患肢可部分負(fù)重達(dá) 50 磅（22.68 kg）。術(shù)后 10 周復(fù)查評估關(guān)節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術(shù)后 12 周時(shí)恢復(fù)患肢完全負(fù)重，16 周時(shí)可恢復(fù)正常活動(dòng)。 六、并發(fā)癥 傷口裂開。感染。膝僵直。2019年04月28日8127
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