靜脈曲張

靜脈曲張手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，使得很多靜脈曲張患者對(duì)手術(shù)心存顧慮而止步不前，因此造成一定程度的病情延誤。事實(shí)上，除了部分引起下肢靜脈高壓的系統(tǒng)性原因，靜脈曲張復(fù)發(fā)在多數(shù)情況下，還是跟人為因素有關(guān)，即診治措施本身的失當(dāng)。我們遇到的靜脈曲張復(fù)發(fā)病例大致有兩類(lèi)，一種是手術(shù)操作的技術(shù)性缺陷，一種是病情的判斷偏差，而后一類(lèi)的影響更大，因?yàn)樗鼘?dǎo)致整個(gè)治療流程從一開(kāi)始就是錯(cuò)的。先給大家看一張圖從曲張的位置上看，主要在小腿后方，一般應(yīng)該考慮小隱靜脈曲張，除了消除曲張靜脈團(tuán)以外，還要處理引起曲張的根源，即小隱靜脈。但是，如果這個(gè)病人這樣處理下去，復(fù)發(fā)就是必然的。再看這張圖大家注意這兩個(gè)紅色箭頭，指向一根粗大的靜脈，這是大隱靜脈的主干，小腿的靜脈團(tuán)其實(shí)源于這根大隱靜脈，而不是原先以為的小隱靜脈。大隱靜脈曲張和小隱靜脈曲張的手術(shù)治療方法是完全不同的，最簡(jiǎn)單說(shuō)，前者是仰臥位進(jìn)行手術(shù)，后者則是俯臥位即趴著手術(shù)的。我們講標(biāo)本兼治，如果搞錯(cuò)了造成曲張的根源，只處理了曲張靜脈本身，那是典型的治標(biāo)不治本，術(shù)后復(fù)發(fā)也就不足為奇了。靜脈曲張的手術(shù)方式有很多，各有千秋，但如果從診斷上就搞錯(cuò)了，再先進(jìn)的手術(shù)器械，再高超的手術(shù)技能，也是徒勞的。

下肢靜脈曲張的手術(shù)方法多種多樣，很多患者就在這些治療方式上糾結(jié)，總想找一個(gè)最好的治療方法。鐘醫(yī)生在這里想跟大家說(shuō)，手術(shù)方法沒(méi)有最好一說(shuō)，只有最適合的。同一種方法在不同的醫(yī)生手里使用，產(chǎn)生的效果可能千差萬(wàn)別，正如司機(jī)和車(chē)子的關(guān)系。設(shè)備只是工具，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)才是主導(dǎo)作用。每一種設(shè)備或方法都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮各種因素，選擇最合適的手術(shù)方式。目前靜脈曲張常見(jiàn)的3種治療方法，與聯(lián)合微創(chuàng)相比，各自有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)如“大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫手術(shù)”，是把這根曲張的血管徹底抽剝，完整地把大隱靜脈所有的屬支切除，這類(lèi)手術(shù)也被老百姓害怕地稱(chēng)為“抽筋扒皮”，因?yàn)橐粭l腿可能需要開(kāi)18個(gè)刀口，創(chuàng)傷非常大，患者也很痛苦。手術(shù)方法是在大腿根部開(kāi)一個(gè)大的切口，將大隱靜脈匯入股靜脈的地方結(jié)扎、切斷，再將五根重要的屬支靜脈完整地切斷，最后用剝脫器或剝脫導(dǎo)管將從大腿根到腳踝，這一條腿長(zhǎng)的血管完整地抽走，分支曲張地越嚴(yán)重，切的刀口也越多，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間也比較久。由于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，處理血管的徹底性也各不相同。對(duì)于一些基層醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，由于解剖知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)有限，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血較多，而術(shù)中出血多會(huì)引起視野模糊，這種情況下可能會(huì)遺漏某些病變血管。因此，盡管是采用這種徹底的剝脫手術(shù)，復(fù)發(fā)率也比較高。總結(jié)起來(lái)就是：費(fèi)用可能比較經(jīng)濟(jì)，但手術(shù)范圍廣、出血多、容易遺漏、恢復(fù)慢、可能有一系列并發(fā)癥。激光手術(shù)用激光治療靜脈曲張不需要取出血管，通過(guò)導(dǎo)管將激光引入血管內(nèi)部，利用熱消融作用使血管纖維化，從而達(dá)到治療的目的。然而，激光治療也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如血管壁穿孔、灼傷皮膚等。雖然技術(shù)有所改進(jìn)，但仍需謹(jǐn)慎操作。后來(lái)對(duì)激光技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，改進(jìn)之后選擇合適的功率和消融時(shí)間，并且推薦從膝蓋部位進(jìn)導(dǎo)管，燒大腿段血管，小腿段結(jié)合點(diǎn)狀剝脫和硬化劑，這樣小腿部位出現(xiàn)麻木的幾率會(huì)低一些。硬化劑治療從90年代開(kāi)始，一些民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)始使用單純的硬化劑治療靜脈曲張，早期是液體硬化劑，不需住院，不用麻醉，但是復(fù)發(fā)率非常高，幾乎是百分之百?gòu)?fù)發(fā)。后來(lái)對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)使用泡沫硬化劑，將空氣與泡沫以一定比例混合，由于泡沫與血管接觸面積比較大，能比較牢靠地閉合血管，但是對(duì)于一些曲張比較嚴(yán)重或者較粗的血管，復(fù)發(fā)幾率仍然很高。USG腔內(nèi)聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)原理及優(yōu)勢(shì)下肢靜脈曲張的樹(shù)干理論：我們把人體比做一棵大樹(shù)，那么人的心臟就猶如樹(shù)根一樣。源源不斷地向人體輸送養(yǎng)料，是全身血液流動(dòng)的動(dòng)力；分布全身的動(dòng)脈和靜脈則如同“樹(shù)干、樹(shù)枝”一樣是輸送血液的通道，他們不斷分叉，深入組織內(nèi)部和細(xì)胞間，來(lái)傳遞養(yǎng)分和代謝廢物。每一段上級(jí)血管均是其相通的下級(jí)血管的“樹(shù)干”，下肢靜脈曲張就如同失控生長(zhǎng)的樹(shù)干和其對(duì)應(yīng)的樹(shù)枝，看似表面問(wèn)題，但實(shí)際是復(fù)雜的機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)呈現(xiàn)的結(jié)果,無(wú)論是在宏觀層面還是微觀層面他們都呈現(xiàn)出整體性、相關(guān)性、層次性，來(lái)維系身體的動(dòng)態(tài)平衡。下肢靜脈曲張手術(shù)的精華，在于尋找樹(shù)干并合理處理樹(shù)干。當(dāng)大隱靜脈為主要病因時(shí)，大隱靜脈是樹(shù)干，盤(pán)根成團(tuán)的屬支便成為了樹(shù)枝；同時(shí)，在盤(pán)根迂曲的屬支中，我們也需要甄別下一級(jí)別的樹(shù)干/樹(shù)枝；同理，深靜脈、小隱、穿通支均可能衍變?yōu)闃?shù)干。擒賊先擒王，截樹(shù)取其干，樹(shù)干的問(wèn)題，僅僅解決樹(shù)枝必將新芽重生，病情反復(fù)。手術(shù)的關(guān)鍵就在于精準(zhǔn)的找到出問(wèn)題的樹(shù)枝和樹(shù)干，分段去解決。樹(shù)干和樹(shù)枝日積月累的問(wèn)題還會(huì)帶來(lái)樹(shù)葉腐爛凋零，這與靜脈潰瘍的產(chǎn)生原理相似，看似表皮問(wèn)題實(shí)則供血機(jī)能失衡致使皮膚營(yíng)養(yǎng)不足，最終呈現(xiàn)在皮膚表面。因此在選擇治療靜脈曲張的方式上，我們既不能從表面下功夫，也不能盲目去斬?cái)嗾麄€(gè)樹(shù)枝樹(shù)干，而是順藤摸瓜，找到病變枯萎的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，精細(xì)化解決源頭問(wèn)題，多維度同步聯(lián)合：修整多余的樹(shù)干、舍去廢棄的樹(shù)枝，同時(shí)最大程度保留樹(shù)皮樹(shù)葉的完好。聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)更加注重術(shù)前的準(zhǔn)確評(píng)估，制訂個(gè)體化手術(shù)方案，術(shù)中術(shù)后患者更加舒適。這需要手術(shù)醫(yī)生熟練使用血管超聲檢查，懂得下肢靜脈解剖及血液動(dòng)力學(xué)，明確如何制訂手術(shù)方案，熟練掌握外科手術(shù)技術(shù)，這樣才能做到幾乎零出血、小針眼地完成手術(shù)。一臺(tái)簡(jiǎn)單的微創(chuàng)手術(shù)，就能解決大隱靜脈血管反流問(wèn)題和靜脈壓力升高的問(wèn)題，復(fù)合麻醉（局部麻醉+定點(diǎn)神經(jīng)阻滯）無(wú)痛無(wú)疤、恢復(fù)快隔天出院、避免全麻手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，滿足了大多數(shù)人對(duì)手術(shù)的期望。當(dāng)然這就特別考驗(yàn)醫(yī)生的技法，如何通過(guò)血管的走形，找準(zhǔn)進(jìn)入點(diǎn)位置深度、方向，同時(shí)在治療過(guò)程中USG實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，提高療效、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥，提高患者手術(shù)的舒適度，確保預(yù)后效果。其實(shí)，聯(lián)合微創(chuàng)它的定義是一種外科手術(shù)理念。目的是為了減少手術(shù)的創(chuàng)傷，把快速康復(fù)的理念，用在靜脈曲張的手術(shù)之中。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)單一的治療方式，在靜脈曲張治療中存在諸多局限。如果能將多種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，形成一種全新的微創(chuàng)治療理念，那么對(duì)下肢靜脈曲張的治療效果將更加顯著。

既然前面講了靜脈曲張的一些原因，那大家應(yīng)該很容易就能想到哪些人群容易有下肢靜脈曲張：1.長(zhǎng)期站立或久坐的人群：老師，服務(wù)人員，交警、哨兵、外科醫(yī)生，程序員等；2.老年人由于血管老化，血管壁變薄，彈性變差，韌性下降；3.孕婦；4.重體力勞動(dòng)者，反復(fù)咳嗽患者腹壓高，容易導(dǎo)致靜脈曲張；5.肥胖人群，肥胖人群下肢肌肉承受重量大，血管回流不暢，也容易導(dǎo)致靜脈曲張；

張志明商丘市第一人醫(yī)院主任中醫(yī)師中醫(yī)外科主任肛腸科主任血管外科主任彈力襪根據(jù)長(zhǎng)短分為膝上型和膝下型。對(duì)于單純小腿沉重不適或者預(yù)防小腿靜脈曲張加重，可以選擇膝下型彈力襪；如果病變累及到膝上大腿段，或者大隱靜脈曲張手術(shù)治療后，需要穿膝上型彈力襪。根據(jù)壓力等級(jí)，彈力襪一般分為四個(gè)等級(jí)：①I(mǎi)級(jí)壓力（18-21mmHg）：適用于改善早期靜脈曲張的癥狀，如酸脹、沉重感，也可改善久站工作者的腿部不適癥狀；②II級(jí)壓力（23-32mmHg）：主要用于改善有明顯迂曲突出皮膚表面的靜脈曲張，伴有沉重、水腫、乏力癥狀，也可用于靜脈曲張手術(shù)后的壓迫治療；③III級(jí)壓力（34-46mmHg）：主要用于有靜脈曲張性潰瘍的患者，或者淋巴水腫的患者，由于其壓力較高，對(duì)于老年人要注意是否有足部缺血的情況；④IV級(jí)壓力（46mmHg以上）：適用于重度淋巴水腫的患者。不同品牌的彈力襪，尺寸測(cè)量方法不同，在購(gòu)買(mǎi)前要根據(jù)推薦的測(cè)量方法測(cè)量合適自己的尺寸。需要指出的是，彈力襪并不是壓力越大效果越好，一定要根據(jù)醫(yī)生建議，選擇適合自己尺寸和壓力的彈力襪。穿戴彈力襪的注意事項(xiàng)：1．早上起床小腿最細(xì)，方便穿戴；2．避免長(zhǎng)時(shí)間穿戴，每穿4小時(shí)休息一下，避免睡覺(jué)時(shí)穿戴；3．彈力襪材料材料過(guò)敏者，可嘗試先穿一層絲襪；若根部防滑膠皮過(guò)敏，可縫一層布包裹起來(lái)；4．一般彈力襪的壽命在6個(gè)月左右；5．對(duì)于長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)久站立等職業(yè)的人群，如有小腿沉重、酸脹不適，可選擇短筒II級(jí)彈力襪；若單純毛細(xì)血管擴(kuò)張、無(wú)明顯下肢不適，可以不用穿彈力襪。穿彈力襪是改善下肢癥狀、預(yù)防下肢靜脈曲張進(jìn)展的一種有效方法，但彈力襪只是減輕下肢癥狀，促進(jìn)靜脈回流，不能明顯阻止靜脈曲張的進(jìn)展，消除下肢靜脈曲張的根本發(fā)病因素。隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，病變還是會(huì)加重，因此，若出現(xiàn)明顯的靜脈曲張，建議及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行科學(xué)治療。

18世紀(jì)50年代，一位有靜脈性潰瘍的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)當(dāng)站立于游泳池水中時(shí)，腿部癥狀得到緩解，因此設(shè)計(jì)了梯度壓力襪以模擬處于游泳池內(nèi)的靜水壓力，發(fā)明了壓力梯度性壓迫方法。時(shí)至今日，醫(yī)用彈力襪仍是治療下肢靜脈曲張和慢性靜脈疾病的基本方法。哪些人適合彈力襪下肢靜脈曲張范圍較小，程度較輕而又無(wú)明顯癥狀者；靜脈曲張手術(shù)后的壓迫治療；因靜脈系統(tǒng)疾病而造成的下肢感覺(jué)酸脹、沉重者；長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成；妊娠期婦女；久站或久坐者，此類(lèi)人群患靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)較高（各種辦公室人員、教師、醫(yī)護(hù)、廚師、警察等）。哪些人不適合彈力襪皮膚急性炎癥期或潰瘍活動(dòng)期；動(dòng)脈缺血性疾病患者，可能會(huì)加重下肢遠(yuǎn)端缺血；充血性心力衰竭，穿著彈力襪可導(dǎo)致回心血量增加；下肢深靜脈血栓形成的急性期；對(duì)彈力襪材料過(guò)敏者。穿戴彈力襪穿戴彈力襪也是有技巧的，先把襪子反折到踝部，穿戴好足部，然后再把襪子反折部分向小腿處拉伸穿戴完畢。有些彈力襪有配套的足套，可以先將足套穿戴好，然后再穿襪子，那就順暢多了。彈力襪保養(yǎng)不要暴力扭曲撕扯彈力襪，再好的彈簧也是有彈力極限的；不要用酸、堿性洗滌劑在熱水中清洗，應(yīng)該用中性的洗滌劑在溫度45度以下的水中清洗；不要暴力擰干或用洗衣機(jī)甩干，可以用手?jǐn)D或用毛巾吸干；不要放在太陽(yáng)下暴曬，不要用電熨斗熨燙或用人工熱源烘烤，應(yīng)該在陰涼處晾干或風(fēng)干；l?正常維護(hù)下彈力襪可使用3～6個(gè)月；如彈性下降，應(yīng)及時(shí)更換。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

主要從以下三個(gè)方面選擇，壓力、長(zhǎng)度、尺寸壓力一級(jí)壓力(15－30mmHg)：適用于輕度靜脈曲張患者、下肢深靜脈血栓的預(yù)防；二級(jí)壓力(30－40mmHg)：適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張（站立時(shí)靜脈血管凸出皮膚表面），并伴有腿部不適感的患者（如下肢酸乏腫脹、濕疹瘙癢、抽筋發(fā)麻、色素沉著等）、靜脈炎、懷孕期間嚴(yán)重靜脈曲張、靜脈曲張手術(shù)后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者；三級(jí)壓力(40－50mmHg)：適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫等患者。長(zhǎng)度一般短筒就行，如果是大隱靜脈反流導(dǎo)致的靜脈曲張，手術(shù)后建議穿長(zhǎng)筒。短筒（膝下）：下肢深靜脈血栓形成預(yù)防和治療、下肢靜脈曲張壓力治療、小隱靜脈曲張術(shù)后長(zhǎng)筒（膝上）：大隱靜脈曲張術(shù)后尺寸彈力襪分為小號(hào)S、中號(hào)M、大號(hào)L、加大號(hào)XL，根據(jù)測(cè)量腿部三個(gè)部位尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細(xì)處）周長(zhǎng)、小腿肚最大周長(zhǎng)及大腿最大周長(zhǎng)，以確定合適的號(hào)碼。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整