-
2023年09月03日
95
0
0
-
2023年08月02日26
0
0
-
劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 靜脈輸液港作為一種新興的中心靜脈輸液通路裝置，主要應(yīng)用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持，但目前國內(nèi)不同地區(qū)靜脈輸液港植入手術(shù)和維護(hù)水平存在較大差異。專家共識撰寫組集合了在靜脈輸液港方面植入與管理方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科專家，結(jié)合最新研究結(jié)果，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級評估給出25條建議，涵蓋靜脈輸液港的植入和維護(hù)全部流程，旨在為從事靜脈輸液港工作的醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)依據(jù)及參考，對規(guī)范靜脈輸液港植入及維護(hù)操作，減少并發(fā)癥，提高患者的安全性和滿意度意義重大。摘 要 ?完全植入式靜脈給藥裝置（TIVAD）又稱靜脈輸液港，是一種新興的中心靜脈輸液通路裝置，主要應(yīng)用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持，近年來的應(yīng)用證實(shí)該技術(shù)可靠有效。目前國內(nèi)對該技術(shù)的應(yīng)用主要集中于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同地區(qū)植入手術(shù)和維護(hù)存在較大差異，造成實(shí)際應(yīng)用效果差異較大、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高、患者滿意度差別大。專家組集合了在靜脈輸液港工作方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的來自不同專業(yè)的多位專家，結(jié)合最新研究結(jié)果，充分討論制定了《靜脈輸液港植入與管理多學(xué)科專家共識（2023版）》，適用于從事靜脈輸液港工作的醫(yī)護(hù)人員，內(nèi)容涵蓋了靜脈輸液港的植入和維護(hù)全部流程，目標(biāo)是減少植入和使用的并發(fā)癥，提高使用靜脈輸液港患者的安全性和滿意度。完全植入式靜脈給藥裝置（totallyimplantablevenousaccessdevice，TIVAD），又稱靜脈輸液港，是近年來新興的一種中心靜脈輸液裝置，應(yīng)用于需進(jìn)行化療、腸外營養(yǎng)、輸液困難的患者，相比經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter，CVC）、中長期導(dǎo)管，更加便利、安全[1-2]。靜脈輸液港植入技術(shù)經(jīng)歷了近40年的發(fā)展，從開放手術(shù)植入為主轉(zhuǎn)變?yōu)榇┐讨踩霝橹?，從單純胸壁港為主發(fā)展成為上臂港和胸壁港相互補(bǔ)充，在導(dǎo)管定位方面從依賴體表定位、公式定位，轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕碾妶D、透視定位為主，提高了導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確性。近年來輸液港導(dǎo)管和港體的材料也有了明顯改進(jìn)，輸液港導(dǎo)管直徑下降、材料性能提高，導(dǎo)管斷裂、破裂等并發(fā)癥明顯減少，港體重量減輕、對皮膚的刺激損傷減少，整體提高了該技術(shù)的安全性。近年來輸液港的臨床應(yīng)用迅速增長，但我國目前應(yīng)用的比例較低[3]。該技術(shù)操作具有一定難度，相比大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并發(fā)癥發(fā)生率高，患者滿意度低。我們希望通過專家共識幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展該項(xiàng)工作，提高患者的安全性，使該技術(shù)惠及更多有需要的患者。?為了進(jìn)行專家共識的制定，中心靜脈通路專家組首先篩選了國內(nèi)從事輸液港植入與管理相關(guān)工作的知名專家，構(gòu)建了由普通外科、血管外科、介入科、麻醉科和靜脈護(hù)理治療?？平M成的多學(xué)科共識寫作小組。寫作組通過對國內(nèi)外指南、UpToDate、PubMed、萬方、知網(wǎng)檢索獲取相關(guān)文獻(xiàn)，通過多次線上、線下會(huì)議形式進(jìn)行討論形成初稿，內(nèi)容涵蓋靜脈輸液港植入和管理全部流程。寫作小組參考美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（InfusionNursesSociety，INS）最新靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（INS2021）[4]，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級評估（GradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）分級的指導(dǎo)原則來具體執(zhí)行證據(jù)分級，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)等級，采用德爾菲法形成推薦意見，根據(jù)文章初稿建立調(diào)查問卷，通過對中心靜脈通路專家組全體成員進(jìn)行問卷調(diào)查，綜合考慮證據(jù)質(zhì)量、利弊關(guān)系、價(jià)值觀、資源利用的合理性進(jìn)行評價(jià)，一致程度達(dá)到70%，認(rèn)為達(dá)成專家共識列入推薦意見（表1）。最終通過線下會(huì)議討論在寫作小組的共同努力下完成了專家共識。1??人員資質(zhì)?靜脈輸液港較其他中心靜脈導(dǎo)管的植入手術(shù)操作更加復(fù)雜，操作者的技術(shù)水平直接影響并發(fā)癥發(fā)生率。輸液港的操作者可由外科、介入科、麻醉科等多學(xué)科醫(yī)生擔(dān)任，或采用醫(yī)護(hù)合作模式。但操作者需要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，合格后方能執(zhí)行輸液港植入操作（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強(qiáng)）。2??輸液港植入術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備?2.1?常規(guī)準(zhǔn)備?⑴?術(shù)前檢查：完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查（包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全項(xiàng)、術(shù)前病毒檢查等）。⑵?知情同意：告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（包括患者病情、手術(shù)目的和方式）、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及治療費(fèi)用等，并簽署知情同意書。⑶?物品準(zhǔn)備：輸液港產(chǎn)品組件、超聲、手術(shù)器械、無菌手術(shù)單及敷料、麻醉藥物（局麻或全麻藥物）、肝素鹽水，導(dǎo)管末端定位裝置（術(shù)中X線或腔內(nèi)心電圖定位等），無需術(shù)前常規(guī)使用抗生素。⑷?患者準(zhǔn)備：清潔術(shù)區(qū)皮膚，特殊患者如需要在全麻進(jìn)行手術(shù)，操作術(shù)前8h需禁食水。?2.2?臨床評估 ?⑴?患者一般狀態(tài)的評估：因手術(shù)需保持平臥位或頭低腳高位，術(shù)前需評估患者能否耐受，合并心衰、胸水、腹水、慢性肺部疾病的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。手術(shù)部位的評估：INS在靜脈治療指南[4]中建議術(shù)前靜脈治療團(tuán)隊(duì)需和患者一起評估和選擇輸液港植入位置。綜合考慮植入部位、穿刺血管條件和患者需求，評估后制定手術(shù)方案。首選胸壁、上臂作為輸液港放置的部位，特殊患者也可考慮下肢、腹壁作為放置輸液港的部位[5]。置港部位應(yīng)選擇平坦不易受到擠壓、摩擦的地方，避開感染、接受過放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域[6]。接受過腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的上肢不宜進(jìn)行手臂港植入。⑵?導(dǎo)管入路靜脈的評估：輸液港穿刺入路靜脈主要包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、股靜脈、頭靜脈等。術(shù)前需評估入路靜脈的位置、深度、走行、內(nèi)徑、腔內(nèi)有無血栓、周圍毗鄰結(jié)構(gòu)（有無動(dòng)脈騎跨、腫大淋巴結(jié)壓迫等）、靜脈壓縮性等。選擇血管時(shí)要注意避開解剖變異部位，局部有感染、放療、懷疑轉(zhuǎn)移或是安裝有其他血管內(nèi)設(shè)備（如透析導(dǎo)管、起搏器）等情況時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎評估植入部位[7]。3??輸液港的適應(yīng)證和禁忌證?3.1?手術(shù)適應(yīng)證 ?輸液港的適應(yīng)證是需要長期間歇輸注藥物，主要包括發(fā)皰性、刺激性藥物、靜脈營養(yǎng)藥物，或者需要長期間歇輸注非刺激性藥物，同時(shí)存在穿刺困難的患者；有研究[8]顯示治療周期超過4個(gè)月時(shí)，靜脈輸液港比PICC在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面更有優(yōu)勢，但考慮各地存在經(jīng)濟(jì)學(xué)差異、手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和患者價(jià)值觀，大多數(shù)指南考慮預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過6個(gè)月推薦使用靜脈輸液港（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強(qiáng)）。?3.2?手術(shù)禁忌證 3.2.1?凝血功能異?！≈卸饶δ苷系K是輸液港植入的相對禁忌證，血小板計(jì)數(shù)>50×109/L和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）<1.8時(shí)，活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）<正常值1.3倍，無須進(jìn)行預(yù)處理逆轉(zhuǎn)[9]。血小板計(jì)數(shù)<50×109/L和INR>1.8時(shí)，APTT>正常值1.3倍，應(yīng)于術(shù)前糾正凝血功能障礙。無法糾正的重度凝血障礙可能造成無法控制的出血，是手術(shù)的絕對禁忌證（證據(jù)等級：低級；推薦意見：強(qiáng)）。?高凝狀態(tài)可能會(huì)增加術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)血栓的風(fēng)險(xiǎn)（catheterrelatedthrombosis，CRT），但一般不將其作為手術(shù)禁忌證。術(shù)前需要考慮的常見危險(xiǎn)因素包括以下情況[10-11]：深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）病史或家族史；導(dǎo)致高凝狀態(tài)的慢性疾病，比如惡性腫瘤、腎病綜合征、慢性阻塞性肺病等；存在凝血異?；?，如凝血因子V異?；蚰冈蛲蛔儯粦言谢蛘呖诜茉兴幷?。?3.2.2?血管入路異常 血管入路合并急性血栓可能在穿刺置管過程中出現(xiàn)血栓脫落，引起肺栓塞，造成嚴(yán)重后果，是手術(shù)的絕對禁忌證。對于胸壁港、上臂港，合并上腔頸靜脈梗阻，是手術(shù)的絕對禁忌證。血管入路存在慢性血栓、狹窄病變或其他植入物是靜脈輸液港植入的相對禁忌證，可能會(huì)增加植入后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，有多次置入中心靜脈通路裝置（centralvenousaccessdevice，CVAD）的病史，尤其是困難或者損傷性置入史者，可能增加手術(shù)難度和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。已經(jīng)在其他血管內(nèi)置入裝置（比如起搏器），建議將對側(cè)作為首選入路。?3.2.3?感染 手術(shù)部位、入路靜脈感染、全身感染可能導(dǎo)致術(shù)后皮膚、隧道、囊袋及港體內(nèi)發(fā)生感染，嚴(yán)重影響輸液港使用、增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是植入手術(shù)的絕對禁忌，在感染控制前不建議進(jìn)行輸液港手術(shù)。?3.2.4?過敏 已知對輸液港的使用的相關(guān)材料過敏是植入手術(shù)的絕對禁忌證。4??手術(shù)操作要點(diǎn)?4.1?輸液港植入操作流程 ?最常用的靜脈輸液港是胸壁港和手臂港，多數(shù)指南中推薦胸壁港作為首選治療方式，手臂港作為胸壁港的可選替代方案[12-18]（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強(qiáng)）。?有研究[12]認(rèn)為手臂港可能出現(xiàn)更多導(dǎo)管相關(guān)性血栓，但避免了術(shù)中氣胸、血胸等風(fēng)險(xiǎn)，綜合血栓、感染、移位等并發(fā)癥后，整體手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥二者無明顯差異。上腔靜脈壓迫綜合征的患者可選擇股靜脈入路輸液港。下面以胸壁港和上臂港為例，介紹操作流程。?胸壁港植入流程：⑴?平臥位，體表標(biāo)記，消毒鋪巾；⑵?局麻穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，置入導(dǎo)絲；⑶?交換可撕脫鞘管，置入導(dǎo)管；⑷?局麻于胸壁鎖骨下方2cm處建立深度1cm左右的皮下囊袋；⑸?使用隧道器將導(dǎo)管經(jīng)頸部切口引導(dǎo)至胸壁切口內(nèi)（隧道應(yīng)注意角度避免銳角）；⑹?根據(jù)X線或腔內(nèi)心電圖調(diào)整導(dǎo)管長度（導(dǎo)管長度15~25cm，導(dǎo)管長度個(gè)體差異大），連接導(dǎo)管和輸液港；⑺?縫合手術(shù)切口（根據(jù)情況，縫合固定輸液港港體）；⑻?5~10mL100IU/mL肝素鹽水封管（圖1）。上臂港植入流程：⑴?平臥位，手臂外展，消毒鋪巾并進(jìn)行最大范圍防護(hù)；⑵?根據(jù)區(qū)域置入法（zoneinsertionmethod，ZIM）原則于上臂上1/3范圍內(nèi)穿刺靜脈（首選貴要靜脈、腋靜脈），置入導(dǎo)絲；⑶?交換可撕脫鞘管，置入輸液港導(dǎo)管；⑷?導(dǎo)管通過頸鎖關(guān)節(jié)時(shí)，讓患者低頭轉(zhuǎn)向同側(cè)可壓迫頸內(nèi)靜脈輔助導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈；⑸?根據(jù)透視或腔內(nèi)心電圖調(diào)整導(dǎo)管長度；⑹?于上臂內(nèi)側(cè)中1/3皮下建立囊袋；⑺?建立短皮下隧道將導(dǎo)管引導(dǎo)至皮下囊袋；⑻?連接導(dǎo)管將港體置入囊袋內(nèi)；⑼?縫合或粘合手術(shù)切口；⑽?100IU/mL肝素鹽水封管（圖2）。開放直視經(jīng)頭靜脈胸壁港植入流程：⑴?平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；⑵?取肩部胸三角肌間溝體表位置切口3cm，切開皮膚及皮下組織，游離頭靜脈后于近遠(yuǎn)端絲線控制（條件允許建議超聲定位頭靜脈）；⑶?絲線提起頭靜脈，剪刀切開頭靜脈，靜脈拉鉤牽開，直視下送入導(dǎo)管；⑷?建議透視下將導(dǎo)管頭端送至腔房交界處，同時(shí)造影明確上腔靜脈血流通暢，記錄導(dǎo)管長度；⑸?經(jīng)切口制作囊袋。鈍性分離皮下脂肪，制作合適港體囊袋，并充分止血；⑹?確認(rèn)導(dǎo)管長度并截?cái)?，?dǎo)管與輸液港體連接，將港體埋于囊袋內(nèi)并縫合固定港體；⑺?透視下再次確定導(dǎo)管尖端位置，可適當(dāng)調(diào)整，造影明確導(dǎo)管及上腔靜脈通暢；⑻?充分止血后縫合切口，無菌敷料覆蓋傷口（圖3）。4.2?導(dǎo)管直徑的選擇?導(dǎo)管和靜脈的直徑比>0.45[19-21]會(huì)降低血流速度，增加血栓發(fā)生率。對于頸靜脈入路和鎖骨下靜脈入路，在滿足治療要求的前提下推薦選擇較小直徑的導(dǎo)管，以降低導(dǎo)管相關(guān)血栓的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級：中級；推薦意見：強(qiáng)）。?4.3?超聲引導(dǎo)下穿刺 ?根據(jù)體表標(biāo)記穿刺深靜脈易引起氣胸、血腫、神經(jīng)損傷及夾閉綜合征等并發(fā)癥，推薦使用實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)引下穿刺，能夠減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高成功率[6]（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強(qiáng)）。?4.4?港體放置技巧 ?胸壁港一般放置于鎖骨中線下方2指以下肌間溝的內(nèi)側(cè)，相對平坦的部位；港體深度應(yīng)距離真皮0.5~1cm，保留足夠脂肪組織可以減少組織炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后港體外漏概率，但埋置過深可能造成穿刺困難，多次穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)、增加患者的痛苦。港體還應(yīng)該距離切口1cm以上，可減少切口張力，降低切口裂開、感染風(fēng)險(xiǎn)。皮下隧道同樣應(yīng)位于皮下脂肪層減少異物反應(yīng)，避免成角影響導(dǎo)管使用。上臂港港體置于上臂偏內(nèi)側(cè)，囊袋切口距離肘關(guān)節(jié)肱骨內(nèi)上髁7cm以上，根據(jù)ZIM原則應(yīng)該將港體放置于上臂的中1/3[22]。?4.5?導(dǎo)管尖端定位方式的方法及標(biāo)準(zhǔn) ?術(shù)后導(dǎo)管功能不良、血栓形成、心律失常都與導(dǎo)管尖端位置有關(guān)，上臂港、胸壁港的導(dǎo)管尖端的理想位置范圍是上腔靜脈的中下1/3段至上腔靜脈右心房交界（superiorvenacava-rightatriumjunction，CAJ）之間（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強(qiáng)）。下肢或腹壁靜脈港導(dǎo)管尖端的理想位置范圍存在爭議，大多數(shù)專家同意將導(dǎo)管放置于下腔靜脈，爭議點(diǎn)在于導(dǎo)管是否應(yīng)該超過腎靜脈甚至膈肌水平，因病例數(shù)量少無法形成推薦意見。?建議在術(shù)中使用可靠的導(dǎo)管定位方法，推薦使用術(shù)中X線作為導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)（圖4），腔內(nèi)心電定位方法可作為無法進(jìn)行X線的替代方案[6,23-24]（圖5）（證據(jù)等級：高級；推薦意見：強(qiáng)）。以往X線定位以椎體、肋骨作為解剖參考，易受投照角度、吸氣狀態(tài)影響，一致性稍差，推薦以氣管隆突下2個(gè)椎體高度，氣管與右側(cè)心影的交界處或上腔靜脈輪廓與突出心影輪廓的交匯處作為定位腔房交界的參考解剖位置[25]（證據(jù)等級：低級；推薦意見：強(qiáng)）。5??術(shù)中并發(fā)癥?輸液港植入過程中可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，正確預(yù)防和診治這些并發(fā)癥，對于植入手術(shù)的成功、患者的安全和滿意度有重要意義。?5.1?氣胸 ?在穿刺靜脈時(shí)可能會(huì)損傷肺、胸膜組織，造成氣體從肺組織進(jìn)入胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣胸。這是一種嚴(yán)重的穿刺相關(guān)并發(fā)癥，可危及患者生命，發(fā)生率約為1%，與操作者的經(jīng)驗(yàn)、穿刺的靜脈以及有無超聲引導(dǎo)等因素有關(guān)[26]。應(yīng)在術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸片，當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難時(shí)應(yīng)及時(shí)再次進(jìn)行胸片的檢查。胸片上肺壓縮<30%、且穩(wěn)定無進(jìn)展的或無癥狀性氣胸，可先予以觀察、吸氧、復(fù)查胸片。癥狀嚴(yán)重者或持續(xù)加重，則需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣法和胸腔閉式引流術(shù)。?5.2?誤穿動(dòng)脈 ?在深靜脈穿刺過程中，誤穿動(dòng)脈是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%左右，超聲引導(dǎo)下穿刺能夠顯著降低發(fā)生率[26]。誤穿動(dòng)脈后的出血多數(shù)具有自限性，可以壓迫止血，少數(shù)可發(fā)展為巨大血腫導(dǎo)致壓迫氣道、形成假性動(dòng)脈瘤壓迫臂叢神經(jīng)或造成動(dòng)靜脈瘺。?誤穿動(dòng)脈后如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)，應(yīng)撤針并充分壓迫止血，如果已經(jīng)置入導(dǎo)管或撕脫鞘，應(yīng)保留鞘管或?qū)Ч?，評估導(dǎo)管的直徑、患者的凝血功能和一般狀態(tài)，優(yōu)先聯(lián)系介入、血管外科、心胸外科，擇期手術(shù)取出導(dǎo)管并修補(bǔ)動(dòng)脈（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?在臨床工作有中心嘗試保留導(dǎo)管2周后直接拔除，但因缺乏病歷數(shù)量、存在導(dǎo)管動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，不作推薦。?5.3?空氣栓塞 ?在輸液港植入過程中，空氣栓塞十分罕見，但是一旦發(fā)生可引起嚴(yán)重后果。在穿刺置管過程中，空氣可經(jīng)過開放的穿刺針或者導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)，尤其當(dāng)患者緊張呼吸急速時(shí)[27]。患者可表現(xiàn)為氧飽和度降低，突發(fā)性呼吸困難和恐懼感，嚴(yán)重時(shí)可能心血管泵循環(huán)中斷或死亡。?最關(guān)鍵的干預(yù)措施是快速發(fā)現(xiàn)、及時(shí)終止空氣繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)。高流量吸氧可以防止肺血管塌陷，有利于氣栓吸收。應(yīng)予患者左側(cè)臥、頭低腳高位，盡量讓氣栓停留在右心室內(nèi)[27]。?最主要的預(yù)防措施包括兩點(diǎn)，一是操作過程中術(shù)者及時(shí)封堵穿刺針或?qū)Ч芮?，避免空氣進(jìn)入靜脈；二是盡量使靶靜脈內(nèi)呈正壓狀態(tài)，如鎖骨下靜脈或者頸內(nèi)靜脈操作時(shí)，讓患者呈頭低腳高體位，讓患者按操作者的指令做Valsalva呼吸，可增加靜脈壓力。?5.4?心律失?！?在靜脈輸液港植入過程中，導(dǎo)絲或?qū)Ч芸蛇M(jìn)入心臟，機(jī)械性刺激可引起心律失常，常見的表現(xiàn)為房性早搏和室性早搏，如果導(dǎo)絲長時(shí)間位于竇房結(jié)和心室內(nèi)，可能引起嚴(yán)重的心律失常和心搏驟停。因此，在置管過程中應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)并注意導(dǎo)絲的置入深度。?5.5?神經(jīng)損傷 ?穿刺置管引起的神經(jīng)損傷發(fā)生率很低，有個(gè)案報(bào)道如在頸內(nèi)靜脈穿刺中引起膈神經(jīng)的損傷[28]，鎖骨下靜脈穿刺引起臂叢神經(jīng)損傷[29]，上臂靜脈穿刺引起正中神經(jīng)損傷[30]。一部分與穿刺過程多次嘗試造成直接神經(jīng)損傷有關(guān)，一部分與術(shù)后血腫或?qū)Ч軌浩扔嘘P(guān)。因此在穿刺過程中疑似觸碰到神經(jīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)拔針，調(diào)整穿刺角度或部位后再次穿刺，避免盲目多次穿刺。6??術(shù)后早期并發(fā)癥?輸液港植入術(shù)后常見早期并發(fā)癥包括出血、囊袋血腫、切口愈合不良、港體翻轉(zhuǎn)等。早期并發(fā)癥癥狀急、發(fā)展快，需要通過密切觀察、細(xì)心體檢并結(jié)合有效的檢查方法明確診斷，必要時(shí)采用手術(shù)等措施及時(shí)干預(yù)。?6.1?囊袋血腫 ?輸液港植入術(shù)中鈍性分離皮下或筋膜后方組織，會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管或小動(dòng)靜脈撕裂出血的情況，如果未仔細(xì)止血，可能造成術(shù)后囊袋血腫，查體可見囊袋周圍皮膚腫脹，伴有瘀斑向周圍延伸。血腫較小且沒有持續(xù)進(jìn)展的，可通過加壓包扎、切口引流，需要注意的是非手術(shù)治療存在積血清除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，為繼發(fā)感染埋下隱患。如果血腫較大或持續(xù)進(jìn)展，需要進(jìn)行清創(chuàng)止血。清創(chuàng)手術(shù)需嚴(yán)格遵循無菌操作，沿原手術(shù)切口進(jìn)入引流積血后，探查囊袋出血情況。手術(shù)后需要適當(dāng)推遲輸液港使用的時(shí)間，局部加壓包扎，確定沒有再次出血后再開始使用。?6.2?切口裂開 ?靜脈輸液港手術(shù)切口較小，手術(shù)后切口裂開的發(fā)生率低，文獻(xiàn)報(bào)道上臂港的發(fā)生率為0.9%[31]，胸壁港發(fā)生率為4.2%[32]。術(shù)后發(fā)生切口裂開的原因可分為機(jī)械性和功能性。前者與縫合方法、港體對切口摩擦，以及患者術(shù)后過早進(jìn)行上肢拉伸動(dòng)作有關(guān)；后者與患者伴隨疾病相關(guān)，例如腫瘤患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良、藥物干擾傷口愈合，手術(shù)區(qū)域皮膚接受過放射治療或乳房切除并接受鎖骨下淋巴結(jié)清掃手術(shù)者，局部皮瓣薄、血供差等因素也會(huì)影響到傷口的愈合。另有研究[31]發(fā)現(xiàn)，28d內(nèi)接受過抗血管生成因子（VEGF）抗體治療的患者，術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。我們認(rèn)為傷口裂開是多因素綜合的結(jié)果，專家組建議接受過抗VEGF抗體治療的患者可在使用2~3周后進(jìn)行手術(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?出現(xiàn)切口裂開時(shí)應(yīng)綜合撕裂情況、傷口和港體污染的程度評估再次縫合的可行性。早期因機(jī)械性因素導(dǎo)致的傷口裂開，具有誘因明確、癥狀明顯、污染不嚴(yán)重等特點(diǎn)，可以保留港體進(jìn)行二次手術(shù)縫合。若合并切口或港體污染，直接二次縫合繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)高，需要先取出港體和導(dǎo)管，清創(chuàng)縫合傷口，待傷口愈合后再考慮重新植入。?6.3?港體翻轉(zhuǎn) ?港體翻轉(zhuǎn)在輸液港植入術(shù)后早期并發(fā)癥中比較少見，原因主要包括囊袋過大、港體固定不充分、術(shù)后患者過早進(jìn)行大幅度牽拉運(yùn)動(dòng)等。一些有特殊觸摸標(biāo)記的港體可通過觸診明確診斷，借助X線側(cè)位片能夠發(fā)現(xiàn)各種港體翻轉(zhuǎn)。港體翻轉(zhuǎn)治療前需判斷導(dǎo)管是否從港體分離脫落或有折疊扭轉(zhuǎn)的情況。如導(dǎo)管脫落或破損時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，并評估是否需要更換新的輸液港；如導(dǎo)管未脫落或破損后，可先嘗試手法復(fù)位，約2/3的患者能夠復(fù)位成功，手法復(fù)位成功的患者，建議局部進(jìn)行加固包扎，為港體底座通過增生的纖維組織固定于囊袋內(nèi)提供輔助支持。無法手法復(fù)位時(shí)手術(shù)切開復(fù)位是最有效的治療方式，術(shù)后應(yīng)對囊袋再塑形并加固港體于周圍組織上，防止港體再次翻轉(zhuǎn)。?預(yù)防港體翻轉(zhuǎn)的方法，除了囊袋制作的大小適中，還可以術(shù)后即刻將蝶翼針插入港體固定，術(shù)者縫合固定港座的方法一定程度上增加取港時(shí)的困難，現(xiàn)已少用。7??術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥?輸液港植入術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管相關(guān)性與港體相關(guān)性并發(fā)癥及感染等其他并發(fā)癥，一旦發(fā)生，需要及時(shí)對癥處理或更換設(shè)備。?7.1?導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥 ?7.1.1?導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管阻塞根據(jù)阻塞物質(zhì)不同分為非血栓性阻塞和血栓性阻塞。非血栓性阻塞主要是由機(jī)械性因素或藥物沉積導(dǎo)致，約占導(dǎo)管阻塞的42%[33]。機(jī)械性阻塞主要因?qū)Ч芸p線過緊、打折、盤繞、扭結(jié)、移位或夾閉引起，需根據(jù)情況決定調(diào)整或重新放置輸液港。藥物沉積也常引起堵塞，如輸注脂肪乳、血制品或藥物不配伍時(shí)均可引起阻塞。血栓性阻塞主要是由各種原因引起的血液反流而致的管腔內(nèi)血栓形成。對于導(dǎo)管阻塞的診斷與處理詳見下文。?夾閉綜合征（pinch-offsyndrome）是指導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，由于此空間較小，易受第一肋骨和鎖骨擠壓，而產(chǎn)生狹窄或持續(xù)夾閉，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)管破損或斷裂。其發(fā)生率約為0.8%~1%，但其致導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率高達(dá)40%[34]。除解剖因素外，如手臂或肩頸部的大幅活動(dòng)、局部炎癥或血腫均有可能是引起夾閉綜合征的誘因。據(jù)導(dǎo)管受壓的不同程度，可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)。如懷疑存在夾閉綜合征，應(yīng)早期行影像學(xué)檢查，胸片及胸部CT可明確診斷導(dǎo)管夾閉綜合征。根據(jù)導(dǎo)管受壓情況，臨床上分為4級[35]：0級，影像學(xué)導(dǎo)管無壓迫，臨床無任何癥狀，無需特殊處理，做好輸液港維護(hù)；1級，導(dǎo)管有受壓表現(xiàn)，不伴有管腔狹窄，應(yīng)每隔1~3個(gè)月復(fù)查；2級，導(dǎo)管有受壓表現(xiàn)伴有管腔狹窄，輸液時(shí)阻力會(huì)增大甚至無法進(jìn)行輸液治療，回抽、沖洗、注射困難，應(yīng)考慮是否需要拔管；3級，導(dǎo)管破損或斷裂，應(yīng)立即拔管，拔管過程中可能出現(xiàn)導(dǎo)管移位栓塞、栓子脫落、心室穿孔、嚴(yán)重心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。?管腔藥物沉積：管腔藥物沉淀引起的阻塞多表現(xiàn)為抽血困難、沖管或輸液時(shí)阻力過大，無其他特殊癥狀。如患者有特定液體輸注史，在排除其他原因引起的阻塞后可考慮管腔藥物沉積。管腔藥物沉淀的治療根據(jù)輸注液體選擇不同藥物。如使用70%乙醇溶解脂肪沉積，0.1mol/L鹽酸清除磷酸鈣晶體或酸性藥物顆粒沉積，用0.1mol/L氫氧化鈉或1mol/L碳酸氫鈉清除堿性藥物沉積[36]。專家組建議藥物沉積引起的阻塞應(yīng)用中難以診斷，現(xiàn)有指南、共識中描述的藥物實(shí)際工作中很少應(yīng)用，建議輸注特殊黏稠液體，應(yīng)該在輸注前、輸注后，甚至輸注期間，增加沖管次數(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?血栓性阻塞：血栓性阻塞可能是由于纖維蛋白或血栓形成造成的導(dǎo)管內(nèi)阻塞，也可能是纖維蛋白鞘或附壁血栓引起的導(dǎo)管外阻塞。建議根據(jù)阻塞前注射的藥物，回抽、推注液體的性狀綜合判斷有無血栓性阻塞。當(dāng)出現(xiàn)血栓性阻塞時(shí)，應(yīng)使用溶栓性藥物治療，國內(nèi)常用的溶栓藥物為尿激酶，當(dāng)出現(xiàn)流速減慢時(shí)可推注尿激酶（尿激酶5000IU/mL），劑量為港體體積+導(dǎo)管體積的1.2倍，15min后回抽藥物再次評估。如阻塞嚴(yán)重?zé)o法推注，可采用三通連接負(fù)壓注射的方法注射少量尿激酶，保留30min后再次評估[4,37]（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?7.1.2?導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成 導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheterrelatedthrombosis，CRT）形成是靜脈血栓栓塞癥的一種特殊類型，根據(jù)表現(xiàn)不同，可分為4類：⑴?無癥狀深淺靜脈血栓；⑵?有癥狀的深靜脈血栓，典型癥狀為置入輸液港同側(cè)手臂、肩頸、面部腫脹及疼痛，伴有皮膚顏色、溫度的改變；⑶?淺靜脈炎，典型癥狀為沿靜脈血管走行區(qū)域的紅腫疼痛；⑷?導(dǎo)管尖端血栓或纖維鞘，典型表現(xiàn)為輸液速度減慢或?qū)Ч茏枞?導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為2%~6%[38]，血栓的形成受多種因素影響，如血管內(nèi)皮損傷、血流速減慢、血液高凝狀態(tài)、長期臥床、抗腫瘤藥物的刺激等，此外導(dǎo)管位置及導(dǎo)管材質(zhì)等均可增加導(dǎo)管相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤患者更是導(dǎo)管相關(guān)血栓的高危人群[39-40]。?當(dāng)懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成時(shí)可使用超聲或靜脈造影進(jìn)行診斷[41]，同時(shí)血清D-二聚體也是有效的診斷指標(biāo)。根據(jù)我國相關(guān)專家共識[42]，對于無癥狀性血栓建議觀察治療，淺靜脈血栓對癥治療，對于有癥狀的深靜脈血栓，應(yīng)按照血栓栓塞癥給予抗凝治療，治療至導(dǎo)管拔除3個(gè)月（證據(jù)等級：中等；推薦強(qiáng)度：弱）。?對于導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防性治療目前仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用肝素和華法林分別可以減少有癥狀和無癥狀的導(dǎo)管外血栓發(fā)生率，但也有RCT研究報(bào)道了在腫瘤人群中預(yù)防性使用華法林或肝素并未降低導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率[43]。因此不推薦預(yù)防性使用抗凝藥物（證據(jù)等級：中級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?7.1.3?導(dǎo)管移位 輸液港導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)當(dāng)位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界之間，導(dǎo)管位于除此之外的位置稱為移位，常見移位部位至頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，其發(fā)生率0.2%~1.7%[44]。常見于肩頸部及上臂劇烈運(yùn)動(dòng)牽拉、反復(fù)咳嗽和嘔吐所致的胸腔或腹腔內(nèi)壓力的改變或皮下港體移位牽拉等引起。?多數(shù)導(dǎo)管移位患者無明顯癥狀，可能出現(xiàn)輸注藥物后局部疼痛或藥物推注不暢，也可出現(xiàn)咳嗽、心悸或注射座周圍區(qū)域由于液體外滲引起腫脹。導(dǎo)管移位可誘發(fā)血栓、纖維蛋白鞘、血管狹窄等并發(fā)癥，需及時(shí)處理。常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，一旦發(fā)現(xiàn)需暫停所有高滲性、刺激性藥物的輸注，可采用X線透視輔助下復(fù)位，若復(fù)位不成功者，可重置輸液港。建議帶港患者每年復(fù)查胸片評估導(dǎo)管情況（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?7.1.4?導(dǎo)管斷裂或脫落 導(dǎo)管斷裂或脫落是輸液港最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.1%~2.1%[39]。常見誘發(fā)原因有夾閉綜合征，放置導(dǎo)管或輸液座與導(dǎo)管連接的技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管材質(zhì)原因所致的老化，抗?fàn)坷芰p低導(dǎo)致斷裂，還包括一些外力因素如劇烈運(yùn)動(dòng)、反復(fù)咳嗽、嘔吐所致胸腹壓增高等，不適當(dāng)?shù)淖⑸洳僮鞯取?血管外導(dǎo)管部分發(fā)生斷裂的典型表現(xiàn)是輸液后液體外滲，表現(xiàn)為局部腫脹和波動(dòng)感、皮膚紅斑、局部疼痛和壓痛，并出現(xiàn)瘀斑或血腫。胸片是診斷導(dǎo)管斷裂的常用方法，如懷疑導(dǎo)管破損則需要行血管造影。導(dǎo)管斷裂或脫落確診后，除存在危重情況無法耐受治療，否則均應(yīng)盡快采取介入或手術(shù)治療。?7.2?港體相關(guān)性并發(fā)癥 ?港體相關(guān)并發(fā)癥較為少見，港體破裂主要表現(xiàn)為輸液時(shí)液體外滲，通過DSA造影可明確診斷，如遇到此情況，應(yīng)盡快拔出輸液港。?7.3?感染 ?輸液港感染多發(fā)生于置港早期，是導(dǎo)致輸液港早期拔除的主要原因[45]，發(fā)生率約為5.6%~8%[46]，危險(xiǎn)因素包括植入過程操作不規(guī)范、患者中性粒細(xì)胞減少、惡性腫瘤病史、?長期使用糖皮質(zhì)激素藥物等。晚期感染多由于使用不當(dāng)或使用頻次過多導(dǎo)致。從病原學(xué)上看，最常見的病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌（腸桿菌科）、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和念珠菌。凝固酶陰性葡萄球菌通常出現(xiàn)在皮膚上，一般在輸液港植入時(shí)被帶入體內(nèi)，而腸桿菌科和念珠菌導(dǎo)致的感染，多是患者免疫力低下時(shí)引起的機(jī)會(huì)性血行感染。在植入過程中及日常使用中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則是預(yù)防感染最有效的措施，對于需要長期輸液的患者，定期進(jìn)行輸液接頭更換及港體周圍皮膚消毒也是十分重要的預(yù)防手段。?輸液港感染分為局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染，臨床表現(xiàn)不同。局部感染表現(xiàn)為輸液港周圍皮膚紅腫熱痛，穿刺時(shí)可能伴有分泌物。導(dǎo)管相關(guān)血流感染表現(xiàn)為發(fā)熱，輕癥僅表現(xiàn)在輸液港使用過程中出現(xiàn)發(fā)熱，重癥患者可能出現(xiàn)持續(xù)寒戰(zhàn)、高熱、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）和多器官功能衰竭。通過輸液港和外周靜脈留取血培養(yǎng)是診斷和治療的關(guān)鍵檢查，一般認(rèn)為兩處的培養(yǎng)結(jié)果一致，且從導(dǎo)管方面獲得菌落數(shù)>15CFU或者培養(yǎng)結(jié)果陽性提前2h，即可認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[4]。?對于輸液港感染的治療存在爭議。對于癥狀較輕的患者，應(yīng)停用輸液港，治療可以依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇常用抗生素，同時(shí)需要使用高濃度的抗生素對輸液港進(jìn)行封管，一般每天封管時(shí)間>12h，治療周期一般為7~10d，治療期間監(jiān)測血培養(yǎng)結(jié)果，2次陰性可認(rèn)為感染治療有效。如果患者癥狀較重，如出現(xiàn)器官衰竭、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性血栓性靜脈炎時(shí)或者培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)金黃色葡萄球菌、白色念珠菌，應(yīng)盡快摘除輸液港，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療?？紤]到導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的嚴(yán)重性，我們建議積極拔除確診感染的輸液港（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。8??輸液港的使用與維護(hù)?8.1?穿刺 ?穿刺前評估港體周圍皮膚有無紅腫，皮疹及滲出等。穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[4]，并由具有相關(guān)資質(zhì)的人員進(jìn)行操作[4,6]。穿刺時(shí)必須使用無損傷針[47]，如需進(jìn)行高壓注射，必須確保輸液港為耐高壓型并使用耐高壓無損傷針。根據(jù)插針用途、輸液性質(zhì)、港體放置的深度、港體型號和患者體型等選擇適合規(guī)格的無損傷針。在能滿足患者治療需求的情況下，選擇最小規(guī)格的無損傷針[4]（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。用非主力手的拇指、食指及中指固定港體，主力手持無損傷針從港體中心垂直插入。無損傷針的針頭斜面應(yīng)背離輸液港注射座的導(dǎo)管接口處[4,48]（證據(jù)等級：極低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。每次穿刺都要更換新的無損傷針[47]。連續(xù)輸液時(shí)，無損傷針應(yīng)每7d更換1次[4,49]。穿刺針進(jìn)入港體時(shí)有落空感，此時(shí)要及時(shí)收力，防止穿刺針用力頂在港體底部，造成針尖變彎，而在拔除時(shí)損害硅膠。?8.2?消毒 ?靜脈輸液港輸液插針或維護(hù)應(yīng)首選>0.5%氯己定乙醇溶液消毒皮膚（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度），如有過敏可選擇2%碘酊溶液或有效碘濃度1%的碘伏及75%酒精[4,48,50]（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。消毒面積應(yīng)大于敷料面積，并充分待干。輸液港每次連接輸液前應(yīng)使用75%酒精、碘伏或含量>0.5%的洗必泰溶液，采用機(jī)械法、多方位用力擦拭無針輸液接頭或肝素帽，擦拭時(shí)間>15s并待干[4,51]。?8.3?沖封管 ?治療間歇期應(yīng)每4周進(jìn)行1次沖封管[4,52]。在化療結(jié)束后，輸液港維護(hù)的間隔可延長，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)沒有顯著增加導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏循證證據(jù)，專家組建議維護(hù)間隔不超過12周（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。在每次輸液前應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。先抽回血以評估導(dǎo)管的功能[4]。如果遇到阻力或無回血，則應(yīng)先排除可能導(dǎo)致輸液港堵塞的外部因素（如無損傷針上的夾子是否夾閉，無損傷針頭是否未完全進(jìn)入港體或針頭斜面緊貼港壁上等），再通過X線胸片或彩色多普勒超聲等檢查判斷輸液港堵塞的內(nèi)部因素（如導(dǎo)管異位、夾閉綜合征或血栓形成等）[51]（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?治療期間如抽血或輸注高黏滯性液體（如血制品、TPN、脂肪乳劑等）應(yīng)立刻沖管，禁止以重力輸注的方法代替沖管，且需要更大的沖洗量，如20mL[4]。同時(shí)注意藥物之間的配伍禁忌，必要時(shí)2種藥物之間用生理鹽水間隔沖洗。如果藥物的溶媒是葡萄糖液體時(shí)，應(yīng)先用葡萄糖液沖洗導(dǎo)管再用生理鹽水沖管，避免出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染。在每次輸液之后，應(yīng)沖洗輸液港以清除導(dǎo)管內(nèi)殘余的藥物[4]。?導(dǎo)管沖洗應(yīng)選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水[51]或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），以脈沖式方式?jīng)_洗導(dǎo)管來達(dá)到有效沖刷儲液槽內(nèi)血液及藥液的目的[4]。應(yīng)使用導(dǎo)管加延長管容積2倍的生理鹽水或100U/mL的肝素鹽水進(jìn)行封管[4,53]。使用正壓封管技術(shù)，減少血液回流導(dǎo)致的輸液港堵塞[4]（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?8.4?固定及敷料更換? 治療期間應(yīng)選擇無菌透明敷料固定無損傷針[4,54]，無菌透明敷料每7d更換1次，紗布敷料每2d更換1次，如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血滲液，無菌敷料發(fā)生松動(dòng)、污染時(shí)，應(yīng)立即更換[4,55]。無菌透明敷料下使用紗布墊于無損傷針翼下，如果沒有妨礙觀察穿刺部位，則更換頻率與無菌透明敷料相同[4]（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?需要更換敷料時(shí)，應(yīng)先從四周以“零”角度方法撕松無菌透明敷料，再以180°揭除敷料。操作中要注意固定無損傷針以免被敷料帶出，同時(shí)也要避免出現(xiàn)因重力按壓所導(dǎo)致的無損傷針出現(xiàn)倒鉤現(xiàn)象，防止損傷輸液港。9??輸液港取出?輸液港取出的適應(yīng)證：⑴?臨床治療已經(jīng)結(jié)束或無需繼續(xù)使用時(shí)應(yīng)及時(shí)予以取出；⑵?出現(xiàn)臨床無法處理的導(dǎo)管及港體相關(guān)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)予以取出；⑶?因置港部位其他疾病等無法繼續(xù)留置者應(yīng)適時(shí)予以取出。?輸液港取出流程：⑴?評估患者凝血功能、血常規(guī)，獲得知情同意；⑵?平臥位，消毒鋪巾；⑶?局部麻醉，原切口切開，首先暴露輸液港港體，然后分離導(dǎo)管港體連接處，最后切開港體周圍纖維黏連點(diǎn)；⑷?完整取出導(dǎo)管及港體，導(dǎo)管隧道“8”字縫合；⑸?仔細(xì)檢查港體及導(dǎo)管完成性；⑹?清除囊袋內(nèi)纖維包膜組織，嚴(yán)密止血后縫合切口。10??患者健康教育?靜脈輸液港植入術(shù)后傷口敷料需保持干燥，切勿自行打開。注意觀察局部敷料有無滲血滲液，如有出血或潮濕，需要及時(shí)更換敷料術(shù)后。術(shù)后24h內(nèi)減少置港側(cè)肢體活動(dòng)。術(shù)后1~2周內(nèi)，避免局部壓迫或拉扯傷口。術(shù)后可能手術(shù)部位出現(xiàn)疼痛感，一般1~3d后逐漸緩解。港體和皮下隧道部分可能出現(xiàn)青紫，約1~3周后逐步消退。治療期間靜脈輸液港應(yīng)每4周維護(hù)1次，必須在有資質(zhì)進(jìn)行靜脈輸液港護(hù)理的醫(yī)院，由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)需攜帶輸液港識別卡或有輸液港相關(guān)信息的維護(hù)手冊。輸液過程中出現(xiàn)輸液速度發(fā)生變化，穿刺部位有疼痛、燒灼感、腫脹不適、滲血滲液等情況時(shí)，及時(shí)告知護(hù)士。治療期間避免碰撞、摩擦、壓迫港體，港體側(cè)肢體不要進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，防止針頭移動(dòng)、針頭脫出或藥物外滲等發(fā)生。治療間歇期應(yīng)保持局部皮膚干潔，避免重力撞擊港體部位，避免引體向上、舉啞鈴等劇烈運(yùn)動(dòng)。手臂港患者避免打羽毛球、網(wǎng)球等手臂運(yùn)動(dòng)幅度大的運(yùn)動(dòng)。手臂港患者不可在置港上臂測血壓。當(dāng)發(fā)生以下情況，需立即告知醫(yī)務(wù)人員或就診：港體部位出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、燒灼感、疼痛；不明原因寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫>38℃）或低血壓等；肩頸部及置管側(cè)上肢出現(xiàn)腫脹或疼痛等不適。11??小 結(jié)?本共識綜合了近年來靜脈輸液港的相關(guān)研究結(jié)果，由多學(xué)科專家組成的寫作小組共同討論修訂，闡述了靜脈輸液港植入和管理的技術(shù)要點(diǎn)，對于臨床工作的開展具有切實(shí)指導(dǎo)作用。目前提高相關(guān)工作者對靜脈輸液港的認(rèn)識程度和技術(shù)水平是推廣該項(xiàng)技術(shù)的重點(diǎn)，該技術(shù)還受到導(dǎo)管相關(guān)血栓、感染的困擾，未來需要更多工作進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率，帶來更好的預(yù)防方案和治療手段。共識相關(guān)建議小結(jié)如下：?建議1：輸液港的操作者可由外科、介入科、麻醉科等多學(xué)科醫(yī)生擔(dān)任，或采用醫(yī)護(hù)合作模式。操作者需要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，合格后方能執(zhí)行輸液港植入操作（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議2：靜脈長期間歇性輸注藥物，主要包括發(fā)皰性、刺激性藥物、靜脈營養(yǎng)藥物，或者需要長期輸注非刺激性藥物而外周靜脈穿刺困難，治療時(shí)間大于6個(gè)月推薦使用靜脈輸液港（證據(jù)等級：高級：推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議3：無法糾正的凝血障礙可能造成無法控制的出血，是手術(shù)的絕對禁忌證。一般認(rèn)為血小板>50×109/L，PT-INR<1.8，APTT<正常上限1.3，可安全進(jìn)行靜脈輸液港植入手術(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議4：入路靜脈合并急性血栓可能引起血栓脫落，引起肺栓塞，造成嚴(yán)重后果，是手術(shù)的絕對禁忌證（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議5：手術(shù)部位、入路靜脈感染、全身感染可能導(dǎo)致術(shù)后皮膚、隧道、囊袋及港體內(nèi)發(fā)生感染，嚴(yán)重影響輸液港使用、增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感染未控制是植入手術(shù)的絕對禁忌（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議6：靜脈輸液港一般將胸壁港作為首選，手臂港作為胸壁港的補(bǔ)充。選擇手術(shù)方式應(yīng)參考患者個(gè)體差異及選擇意愿（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議7：滿足治療要求下建議選擇小直徑導(dǎo)管以降低導(dǎo)管相關(guān)血栓的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級：中級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議8：靜脈輸液港植入術(shù)推薦使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺，可以減少并發(fā)癥發(fā)生、提高穿刺成功率（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議9：上臂、胸壁靜脈輸液港的導(dǎo)管尖端應(yīng)在上腔靜脈的中下1/3至腔房交界之間，避免將導(dǎo)管放置于無名靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議10：推薦術(shù)中X線或腔內(nèi)心電圖作為導(dǎo)管尖端定位的必須手段（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議11：根據(jù)X線定位導(dǎo)管尖端時(shí)應(yīng)依據(jù)氣管隆突、支氣管和胸椎作為定位參考，上腔靜脈的中下1/3到腔房交界對應(yīng)氣管隆突至其下方2椎體（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議12：術(shù)中穿刺針誤穿動(dòng)脈可及時(shí)拔除并予以壓迫，多數(shù)無嚴(yán)重并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管或鞘管誤入動(dòng)脈，應(yīng)留置導(dǎo)管或鞘管，聯(lián)系介入科、血管外科、心胸外科處理（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?建議13：傷口裂開是多因素綜合的結(jié)果，建議接受過抗VEGF抗體治療的患者可在使用2~3周后進(jìn)行手術(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?建議14：當(dāng)出現(xiàn)血栓性阻塞時(shí)，應(yīng)使用溶栓性藥物進(jìn)行治療，國內(nèi)常用的溶栓藥物為尿激酶，當(dāng)出現(xiàn)流速減慢時(shí)可推注尿激酶（尿激酶5000IU/mL），用量為港體容積+導(dǎo)管容積的1.2倍（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議15：藥物沉積引起的阻塞臨床工作中難以診斷，建議輸注特殊黏稠液體，應(yīng)該在輸注之前、之后，甚至之間，增加沖管次數(shù)（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?建議16：無癥狀性導(dǎo)管相關(guān)血栓建議觀察治療，淺靜脈血栓建議根據(jù)癥狀對癥治療，對于有癥狀的深靜脈血栓，應(yīng)按照血栓栓塞癥給予抗凝治療（證據(jù)等級：中級；推薦強(qiáng)度：弱）。?建議17：目前尚無足夠證據(jù)證明預(yù)防性使用抗凝藥物能夠減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦預(yù)防性使用抗凝藥物（證據(jù)等級：中級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議18：確診靜脈輸液港導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，推薦盡快拔除輸液港，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗生素治療（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議19：常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，一旦發(fā)現(xiàn)需暫停所有高滲性、刺激性藥物的輸注，可采用X線透視輔助下復(fù)位，若復(fù)位不成功者，可重置輸液港。建議帶港患者每年復(fù)查胸片評估導(dǎo)管位置（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?建議20：在能滿足患者治療需求的情況下，選擇最小規(guī)格的無損傷針（證據(jù)等級：極低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），無損傷針的針頭斜面應(yīng)背離輸液港注射座的導(dǎo)管接口處（證據(jù)等級：極低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議21：靜脈輸液港輸液插針或維護(hù)應(yīng)首選>0.5%氯己定乙醇溶液消毒皮膚（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度），如有過敏可選擇2%碘酊溶液或有效碘濃度1%的碘伏及75%酒精（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議22：腫瘤治療周期結(jié)束后的帶港患者，可延長維護(hù)間隔，建議維護(hù)間隔不超過12周（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?建議23：導(dǎo)管沖洗應(yīng)選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?建議24：在每次輸液前應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管沖洗。先抽回血以評估導(dǎo)管的功能。如果遇到阻力或無回血，則應(yīng)先排除可能導(dǎo)致輸液港堵塞的外部因素（如無損傷針上的夾子是否夾閉，無損傷針頭是否未完全進(jìn)入港體或針頭斜面緊貼港壁上等），再通過X線胸片或彩色多普勒超聲等檢查判斷輸液港堵塞的內(nèi)部因素（如導(dǎo)管異位、夾閉綜合征或血栓形成等）（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：弱）。?建議25：導(dǎo)管沖洗應(yīng)選擇10mL及以上注射器抽取生理鹽水或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器（證據(jù)等級：低級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。使用正壓封管技術(shù)，減少血液回流導(dǎo)致的輸液港堵塞（證據(jù)等級：高級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。?參考文獻(xiàn)略?本文引用：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外周血管疾病委員會(huì)中心靜脈通路專家組.靜脈輸液港植入與管理多學(xué)科專家共識（2023版）[J].中國普通外科雜志,2023,32(6):799-814.doi：10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.0012023年07月21日894
0
0
-
2023年06月29日54
0
1
-
鐘若雷副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 肝膽胰周圍血管外科 59歲的王大姐來自河南，患有靜脈曲張二十多年，腿部的從起初并不明顯的血管凸起發(fā)展至硬皮病，小腿皮膚也開始發(fā)黑，甚至伴隨疼痛和瘙癢，令她深受折磨苦不堪言。?王大姐說之前在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院看過，醫(yī)生建議傳統(tǒng)手術(shù)。小腿已經(jīng)這樣了，還要?jiǎng)拥蹲?，王大姐有些害怕，便拒絕了。在網(wǎng)上了解到聯(lián)合微創(chuàng)后，便決定專程過來找我治療。?我結(jié)合血液動(dòng)力學(xué)查看，王大姐的深靜脈情況良好，但是外側(cè)有病理性穿通支，這種情況是比較少見的，處理起來會(huì)復(fù)雜一點(diǎn)，在手術(shù)中也要特別注意。整個(gè)手術(shù)過程王大姐相當(dāng)配合，不到1個(gè)小時(shí)手術(shù)就結(jié)束了，王大姐帶著滿心歡喜踏上返鄉(xiāng)之旅。2023年06月06日105
0
0
-
張雷副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 患者老顧14年前曾做過右下肢的靜脈曲張手術(shù)。但是這幾年來，以前的“老毛病”——小腿的酸脹在久站后又出現(xiàn)了，而且小腿上還出現(xiàn)了一個(gè)小包塊，隨著時(shí)間推移越來越大。特別是最幾周，右腿還腫起來了。就這樣，老顧帶著自己的“老腿”來到了長海醫(yī)院血管外科的門診。在門診經(jīng)過我們團(tuán)隊(duì)評估、下肢血管超聲檢查后，發(fā)現(xiàn)是老顧小腿靜脈曲張術(shù)后的分支血管再發(fā)曲張伴隨著大量的血栓形成。在后續(xù)完善了下肢靜脈的DSA順行造影，排除了老顧并發(fā)深靜脈血栓的可能性。最終，我們團(tuán)隊(duì)針對老顧的情況制訂了相關(guān)手術(shù)方案：用局麻、微創(chuàng)的手術(shù)方法解決了困擾老顧很久的問題術(shù)后：患者當(dāng)天下午即可下地行走，下肢的各項(xiàng)正常功能未受到任何影響，術(shù)后第二天即可出院。我們團(tuán)隊(duì)致力于下肢靜脈曲張的微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、局麻的治療，根據(jù)患者的不同病情，熟練運(yùn)用靜脈點(diǎn)狀剝脫、CHIVA術(shù)、射頻等多種治療方式，解決了許多患者的下肢靜脈曲張問題。術(shù)后數(shù)十分鐘即可下地正常行走、當(dāng)天即可出院。在費(fèi)用方面，在上海市乃至全國各級醫(yī)院都是極低的水平，是經(jīng)濟(jì)解決下肢靜脈曲張的最佳選擇。??2023年05月30日118
0
3
-
2023年05月18日132
0
0
-
尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 呃，檢查出來髂靜脈有壓迫，左腿有靜脈曲張啊，這個(gè)如何處理這個(gè)問題呢？有一定的代表性啊，因?yàn)楝F(xiàn)在這個(gè)CT、核磁檢查普及程度比較高，呃，靜脈曲張呢，很多人做了這個(gè)CT或者核磁發(fā)現(xiàn)髂靜脈有壓迫啊，對于這種是先解決髂靜脈壓迫的問題，還是先解決靜脈曲張問題，或者是同時(shí)解決呢？目前呢，在學(xué)上有一定的爭議。 我們的這個(gè)共識是，這個(gè)卡靜脈的壓迫在很多人是一個(gè)正常的生理現(xiàn)象。 病理現(xiàn)象的話，它一定會(huì)有側(cè)支，就是這個(gè)會(huì)陰部位會(huì)有一些突起的血管，包括咱們的核磁CT上如果能看到側(cè)支血管，這是一個(gè)手術(shù)的指征啊，如果說這個(gè)側(cè)支一大堆，然后腿上有色素沉著，這種比較重的靜脈曲張，可以同時(shí)做髂靜脈支架手術(shù)和腿上的靜脈曲張手術(shù)。 如果沒有這些測試，單純影像學(xué)院報(bào)的一個(gè)壓迫啊，這個(gè)是可以先做靜盤曲張手術(shù)的。2023年04月02日72
0
0
-
張婉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 血管外科 靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最常見的疾病，比較多發(fā)生在下肢，靜脈發(fā)生異常的擴(kuò)大，腿部皮膚冒出紅色或藍(lán)色、像是蜘蛛網(wǎng)、蚯蚓的扭曲血管，或者像樹瘤般的硬塊結(jié)節(jié)。一、靜脈曲張形成的影響因素：1、靜脈壁脆弱、靜脈瓣膜缺陷：首發(fā)于隱-股靜脈瓣，繼而影響遠(yuǎn)側(cè)和交通靜脈的瓣膜。血柱的重力，以及任何加強(qiáng)重力作用的后天因素，使得瓣膜過度受壓而受損破壞。瓣膜的渦流和湍流形成的剪切力和逆向壓力持續(xù)作用瓣膜；日久則瓣葉游離緣松弛、伸長、下垂，形成曲張靜脈。2、年齡：隨著年齡增長而升高。3、職業(yè)和體位：多發(fā)于從事持久站立、體力活動(dòng)強(qiáng)度高、或久坐少動(dòng)的人。4、前列腺增生、便秘等都能促使靜脈回流壓力升高。5、妊娠：約有20%的孕婦孕期會(huì)出現(xiàn)靜脈曲張。原因是女性在懷孕期間體內(nèi)雌激素水平的變化使靜脈平滑肌松弛，促成瓣膜功能不全；增大的子宮壓迫髂靜脈回流。部分患者可以在產(chǎn)后自行消除；部分患者越來越嚴(yán)重。二、下肢靜脈曲張?jiān)趺淳徑庥行В?、避免長時(shí)間站或坐，應(yīng)經(jīng)常讓腿做抬高，高于心臟水平，并維持膝蓋彎曲，以促進(jìn)腿部血液循環(huán)。晚上睡覺時(shí)，將腿墊高約15厘米。2、保持腳及腿部清潔，避免受傷。如腿部皮膚比較干燥，應(yīng)遵醫(yī)囑涂藥。3、養(yǎng)成每天穿著醫(yī)用彈力襪，運(yùn)動(dòng)腿部1小時(shí)的習(xí)慣，散步、快走、騎自行車、跑步皆可，小腿靜脈壓過高的人，應(yīng)在每天起床后，就穿上彈力襪，晚上睡覺時(shí)再脫下。4、每晚檢查小腿是否有腫脹情況，如有癥狀，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院血管外科就診。三、下肢靜脈曲張的治療。?1、一般療法：避免長期站立，睡眠和坐位時(shí)抬高患肢休息，可減輕充血和疼痛。有潰瘍的患者應(yīng)臥床休息。應(yīng)用彈性繃帶或穿彈力長襪可促進(jìn)靜脈回流。含高蛋白和豐富維生素C的飲食有助于潰瘍的愈合。2、物理療法：潰瘍創(chuàng)面可用紫外線、氦氖激光或小劑量X線照射，促進(jìn)愈合。3、外科手術(shù)：傳統(tǒng)的外科手術(shù)療法治小腿靜脈曲張，患者痛苦大、留下疤痕及并發(fā)癥，患者難以接受。目前該術(shù)式已經(jīng)得到改良，創(chuàng)面切口也非常小，適合不同程度的靜脈曲張患者。4、微創(chuàng)療法：一次性治療、不留疤痕；不開刀、無痛苦；純綠色、零傷害。目前主流的微創(chuàng)療法有熱消融（射頻或者激光閉合手術(shù)）和硬化劑注射療法等。目前推崇的是主干熱消融，聯(lián)合分支硬化療法，很多患者仍需結(jié)合高位結(jié)扎和（或者）抽剝術(shù)，具體策略的制定需面診評估后制定。【上述內(nèi)容為作者觀點(diǎn)，僅供參考，非醫(yī)療人員建議至血管外科就診獲取專業(yè)診療的建議】2023年03月26日1053
0
9
-
職康康副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 血管外科 康康化健康之再見蚯蚓腿第一章古老的下肢靜脈曲張古羅馬著名執(zhí)政官馬略因?yàn)槎嗄暾鲬?zhàn)沙場，導(dǎo)致雙下肢出現(xiàn)了靜脈曲張，常年下肢酸脹，不得已進(jìn)行了手術(shù)治療。雖然馬略對最終的手術(shù)效果比較滿意，但是手術(shù)也給他帶來極大的困擾，那就是疼痛醫(yī)學(xué)之父希波克拉蒂也提到了靜脈曲張以及相關(guān)的例如潰瘍等并發(fā)癥?？梢?，下肢靜脈曲張是一種歷史悠久的古老疾病。下肢靜脈曲張起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期可能沒有任何癥狀，且最常見的是腿上散布著一些像蜘蛛一樣的小靜脈，稱之為。 蜘蛛靜脈經(jīng)過若干年的病程進(jìn)展，曲張靜脈會(huì)越來越明顯，變得如同蚯蚓一般，逐漸造成下肢腫脹、變黑，晚期合并小腿潰瘍，經(jīng)久不愈，形成老爛角。據(jù)中世紀(jì)阿拉伯醫(yī)學(xué)家伊本西納描述，靜脈曲張多見于腳夫、漂夫和需長久站立的侍衛(wèi)之中，對當(dāng)時(shí)的勞動(dòng)人民的生活和生產(chǎn)產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響。古羅馬醫(yī)學(xué)家塞爾蘇斯第一次提出并描述了靜脈剝除術(shù)，沿曲張靜脈走形做切口，暴露病變靜脈，用鉤子將其挑出離斷并去除。由于古代醫(yī)療技術(shù)的不成熟，手術(shù)并發(fā)癥率高，甚至?xí)?dǎo)致死亡，使得人們對手術(shù)望而卻步。隨著對靜脈系統(tǒng)病理生理學(xué)認(rèn)識的進(jìn)步，消毒技術(shù)的引入。 麻醉技術(shù)的應(yīng)用和疼痛控制手段的提高，靜脈曲張的2023年03月07日92
0
4
靜脈曲張相關(guān)科普號
陳鈞泉醫(yī)生的科普號
陳鈞泉 醫(yī)師
泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院
心血管外科
19粉絲3035閱讀
羅開國醫(yī)生的科普號
羅開國 主治醫(yī)師
眉山市人民醫(yī)院
普外科
16粉絲5.7萬閱讀
付鴻江醫(yī)生的科普號
付鴻江 副主任醫(yī)師
泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院
血管外科
96粉絲1.5萬閱讀