精索靜脈曲張

【學(xué)術(shù)】臨床新技術(shù)：顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)——不僅需要簡(jiǎn)單的“堵”，更需要科學(xué)的“疏”[原創(chuàng)]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)??????2022-07-1821:00?發(fā)表于北京精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男科臨床常見(jiàn)疾病之一，是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，多見(jiàn)于青壯年，普通男性人群中精索靜脈曲張的患病率為10%～15%，在原發(fā)性男性不育中占到30%～40%，在繼發(fā)性不育中為69%～81%。正常生理情況下，精索靜脈依靠完整的靜脈壁和靜脈瓣膜功能，在提睪肌的協(xié)同收縮下，驅(qū)動(dòng)睪丸等陰囊及內(nèi)容物的靜脈血節(jié)律性地向上至腹膜后回流至左腎靜脈和右側(cè)的下腔靜脈。?精索靜脈曲張的主要發(fā)病機(jī)制是靜脈壁和靜脈瓣膜因先天發(fā)育不良或后天炎癥等原因造成功能受損，以及提睪肌發(fā)育不良或功能受損，造成精索內(nèi)靜脈的血液向下返流，瘀滯在陰囊的靜脈團(tuán)塊內(nèi)，影響睪丸局部微環(huán)境，導(dǎo)致男性生殖和內(nèi)分泌功能受損或造成局部隱痛或墜脹不適。精索靜脈曲張對(duì)男性健康的影響主要包括三個(gè)方面：1、對(duì)生育的影響：導(dǎo)致生精功能異常、損害附睪功能、影響精液質(zhì)量，是男性不育的常見(jiàn)原因之一。2、對(duì)疼痛的影響：陰囊疼痛發(fā)生率2%-10%。3、對(duì)雄激素的影響：導(dǎo)致進(jìn)行性睪丸功能減退，降低血清睪酮水平。精索靜脈曲張的治療主要包括藥物及手術(shù)治療。雖然對(duì)手術(shù)治療的受益程度尚缺乏大規(guī)模前瞻性研究的數(shù)據(jù)，但對(duì)于中重度精索靜脈曲張合并男性不育或有陰囊墜脹等癥狀影響生活質(zhì)量的患者，外科治療仍是目前最常見(jiàn)的治療手段之一，手術(shù)是為了治病，如何針對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制達(dá)到治療目的的同時(shí)最大限度保護(hù)正常組織的結(jié)構(gòu)與功能，讓患者從中更多受益，是設(shè)計(jì)手術(shù)術(shù)式的重要原則。精索靜脈曲張的手術(shù)治療，最初是在陰囊直接切除曲張靜脈團(tuán)塊，因在陰囊和腹股溝精索靜脈團(tuán)塊往往與支配睪丸的動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管及輸精管以蔓狀叢方式存在，在這一“高危”區(qū)域手術(shù)，容易損傷這些結(jié)構(gòu)導(dǎo)致睪丸萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。之后，隨著精索解剖的深入，發(fā)現(xiàn)腹股溝管精索蔓狀靜脈叢通過(guò)內(nèi)環(huán)口后上升到腹膜后便匯聚成1-3條較粗的精索內(nèi)靜脈，而且與輸精管行程分開(kāi)，因腹膜后開(kāi)放或腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)減少在陰囊、腹股溝精索蔓狀血管叢危險(xiǎn)區(qū)域操作，減少了血管神經(jīng)淋巴和輸精管損傷的機(jī)會(huì)，在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，便成為主流術(shù)式。之后，隨著精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)對(duì)于重度精索靜脈曲張患者，存在一定比例的復(fù)發(fā)。?基于上述情況，有學(xué)者采用顯微外科技術(shù)，重新回到腹股溝或陰囊區(qū)域，使用高倍顯微鏡放大術(shù)野，結(jié)扎所有的精索靜脈及細(xì)小屬支，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，該手術(shù)的另一要點(diǎn)就是需要借助適當(dāng)方法辨別分布于靜脈網(wǎng)中的睪丸供血?jiǎng)用}、避免損傷。但該手術(shù)又回到腹股溝外環(huán)口上、下的精索蔓狀血管叢這一“危險(xiǎn)”區(qū)域，即使顯微操作，在游離精索小靜脈的過(guò)程中除了損傷提睪肌這一精索靜脈的生理回流結(jié)構(gòu)外，睪丸動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈和眾多淋巴管、神經(jīng)末梢在這個(gè)區(qū)域錯(cuò)綜匯合，也容易被誤傷或誤扎，導(dǎo)致術(shù)后鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其程度與術(shù)者熟練程度、手術(shù)精細(xì)程度及患者情況（如肥胖）等有關(guān)。在總結(jié)上述各種精索靜術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)精索靜脈的生理回流機(jī)制和血液返流致陰囊瘀血這一發(fā)病機(jī)制，能否設(shè)計(jì)一種手術(shù)方法，既能阻斷血液返流（針對(duì)發(fā)病機(jī)制）、及時(shí)恢復(fù)睪丸的靜脈回流（符合生理），又能避免在精索蔓狀血管叢這一“高?！钡貛中g(shù)，避免損傷提睪肌、睪丸動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管等重要結(jié)構(gòu)。?設(shè)計(jì)思考，實(shí)現(xiàn)最大限度保護(hù)維持生殖微環(huán)境的器官組織結(jié)構(gòu)與功能的目的，受大禹治水的啟發(fā)，講科學(xué)，不僅需要簡(jiǎn)單的“堵”，更需要科學(xué)的“疏”，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)第七屆委員會(huì)主任委員、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄧春華教授的帶領(lǐng)下，基于上述思想，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院男科團(tuán)隊(duì)對(duì)精索靜脈曲張術(shù)式進(jìn)行改良，探索出一種新的精索靜脈曲張手術(shù)-顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)，即在傳統(tǒng)腹膜后高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，重建一條精索靜脈的回流血管，將精索蔓狀靜脈叢的靜脈血，接入股靜脈或髂外靜脈的分支，最終可匯入寬廣的下腔靜脈。該新術(shù)式在阻斷了精索內(nèi)靜脈血液返流的同時(shí)，重建一條睪丸血流回流道，快速恢復(fù)睪丸附睪的血液循環(huán)（改善生殖微環(huán)境），比傳統(tǒng)單純結(jié)扎術(shù)更符合生理，同時(shí)也避免了提睪肌及結(jié)締組織被損傷以及睪丸動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管等正常被過(guò)多干擾或損傷的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保護(hù)了維持生殖微環(huán)境的組織結(jié)構(gòu)。顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)融合了傳統(tǒng)手術(shù)和顯微外科技術(shù)的精華，集合了顯微微創(chuàng)、功能/結(jié)構(gòu)保護(hù)、微血管重建、圍手術(shù)期加速康復(fù)等現(xiàn)代外科理念，并使用到精細(xì)的微血管吻合技術(shù)，通常使用7-0或8-0的血管縫線對(duì)精索靜脈遠(yuǎn)心段和腹壁淺靜脈/旋髂淺靜脈等大隱靜脈屬支，或腹壁下靜脈進(jìn)行端端吻合，從近3年200多例顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)后效果來(lái)看，不僅術(shù)后曲張靜脈改善率良好，而且術(shù)后并發(fā)癥更少，特別是對(duì)于部分盆腔瘀血綜合征患者盆痛的緩解，顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)也有明顯的優(yōu)勢(shì)。?開(kāi)展顯微鏡下精索回流血管重建轉(zhuǎn)流術(shù)，需要良好的普通男科手術(shù)、顯微男科手術(shù)和血管重建技術(shù)的系統(tǒng)訓(xùn)練，有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)難度、準(zhǔn)入條件較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。目前該技術(shù)以及相關(guān)的設(shè)備、儀器還在不斷地改進(jìn)中，期望在獲得良好效果、安全性的同時(shí)，不斷優(yōu)化其路徑，使其變得更加簡(jiǎn)單、易于掌握，便于更大范圍推廣應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合男科電生理等新技術(shù)，提升其療效，加速圍手術(shù)期康復(fù)，讓顯微男科手術(shù)的這顆明珠，更加熠熠生輝！讓更多精索靜脈曲張患者從中受益！?

避免性生活和自慰術(shù)后需要避免性生活和自慰，以免影響傷口愈合和身體恢復(fù)。建議在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免性生活和自慰。避免長(zhǎng)時(shí)間站立和坐著術(shù)后需要避免長(zhǎng)時(shí)間站立和坐著，以免增加負(fù)擔(dān)，影響傷口恢復(fù)。建議在術(shù)后臥床休息5天左右，將陰囊抬高以減輕腫脹和疼痛。避免重體力勞動(dòng)術(shù)后需要注意休息，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)以及重體力勞動(dòng)，以免增加腹壓和陰囊的負(fù)擔(dān)，影響傷口愈合，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后半年內(nèi)，勿過(guò)度活動(dòng)。飲食調(diào)理術(shù)后需要保持清淡、易消化的飲食，多吃高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，如魚(yú)肉、雞肉、蔬菜、水果等。避免食用辛辣、刺激性食物和飲酒。注意術(shù)后陰囊托起在做完精索靜脈曲張的手術(shù)后，男性朋友應(yīng)穿三角內(nèi)褲或用陰囊托，因?yàn)檫@樣可以有助于托起陰囊，持續(xù)時(shí)間一般在1-2周左右。保持傷口清潔術(shù)后需要保持傷口清潔，避免感染?？梢园凑蔗t(yī)生的建議使用消毒液和藥物進(jìn)行清潔和消毒。保持大便通暢術(shù)后需要保持大便通暢，避免便秘和用力排便，以免增加腹壓和陰囊的負(fù)擔(dān)，影響傷口愈合和身體恢復(fù)。建議攝入蔬菜、水果等高纖維食物，預(yù)防便秘。心理調(diào)適術(shù)后需要保持積極、樂(lè)觀的心態(tài)，避免過(guò)度焦慮和緊張，有助于身體恢復(fù)和心理健康。

精索靜脈曲張是世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的引起男性不育的頭號(hào)殺手，生育問(wèn)題又是男性的重大問(wèn)題，且睪丸是男性重要器官，精索靜脈曲張又是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病，手術(shù)處理不容忽視。精索靜脈曲張顯微低位結(jié)扎手術(shù)是男科手術(shù)中復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，是在顯微鏡下放大10—40倍的情況下手術(shù)進(jìn)行的，能清楚的看清各種肉眼看不到的組織，肉眼下手術(shù)根本無(wú)分相比，需要手術(shù)醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧和耐心，細(xì)致的操作，才能把曲張的10多條甚至20多條靜脈結(jié)扎干凈，以達(dá)到最佳效果，其他手術(shù)方法均達(dá)不到顯微鏡手術(shù)的效果。一、什么是精索靜脈曲張?jiān)谙奶欤行┠行詴?huì)發(fā)現(xiàn)自己的睪丸一個(gè)高一個(gè)低，低的那側(cè)睪丸，有時(shí)像鐘擺一樣，掛在那里很難受。有些男性有時(shí)可以看到陰囊皮膚上，會(huì)出現(xiàn)象蚯蚓一樣彎彎曲曲的血管。有的男性用手可觸到陰囊內(nèi)有一團(tuán)蚯蚓狀腫物，有時(shí)候，站時(shí)間長(zhǎng)了，還會(huì)感覺(jué)到了一邊陰囊有墜脹不適的感覺(jué)，也許這時(shí)候，您到醫(yī)院檢查，醫(yī)生會(huì)告訴您，患了精索靜脈曲張。上述癥狀多發(fā)生在左側(cè)。精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲。二、精索靜脈曲張的危害：1、與生育的關(guān)系：研究表明，正常男性中15%存在精索靜脈曲張，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為40%，在繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%，伴睪丸不適癥狀為15--20%，以前有過(guò)生育史，目前不育的男性中，大約有70%的患者，精索靜脈曲張是其基本的病因。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告也指出，在精液檢查異常的患者中，約有25.4%的患者有精索靜脈曲張，而精液正常的患者僅有11.7%患有精索靜脈曲張。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為精索靜脈曲張是引起男性不育的首要因素。目前對(duì)精索靜脈曲張致男性不育的機(jī)制已進(jìn)行了大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究，通常認(rèn)為與精液異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等方面有關(guān)，同時(shí)研究表明精索靜脈曲張與精液的DNA損害有關(guān)，手術(shù)可明顯改變精子的DNA質(zhì)量，提高精液的質(zhì)量，提高睪酮水平。研究表明，精索靜脈曲張為進(jìn)展性病變，引起睪丸生長(zhǎng)障礙及睪丸功能逐漸衰退導(dǎo)致不育癥，精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)可以阻止甚至扭轉(zhuǎn)這一進(jìn)展，80％的不育男性通過(guò)精索靜脈曲張修復(fù)可以改善精液質(zhì)量。2、與疼痛的關(guān)系：精索靜脈曲張?zhí)弁窗l(fā)生率為2%-10%。3、與雄激素的關(guān)系：有研究認(rèn)為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平更，亦有文獻(xiàn)報(bào)道治療后可提高患者雄激素水平，最新一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明精索靜脈曲張可顯著降低患者血清總睪酮水平，術(shù)后血清總睪酮有顯著升高。三、精索靜脈曲張最佳治療方法精索靜脈曲張是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病。目前國(guó)內(nèi)外精索靜脈曲張的手術(shù)方法：（一）開(kāi)放術(shù)式：1.精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。2.經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（二）腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（三）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：1.經(jīng)腹股溝顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。2.外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（四）介入治療。國(guó)外及國(guó)內(nèi)的大多數(shù)研究認(rèn)為，顯微外科手術(shù)方式對(duì)于不育癥來(lái)說(shuō)最適合，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，術(shù)后受孕率高，術(shù)后并發(fā)癥最少，可以達(dá)到最好的效果，這就好像變頻空調(diào)和定頻空調(diào)的區(qū)別，“變頻空調(diào)”可以讓精子更舒服。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)多種處理方式結(jié)果比較：妊娠率、復(fù)發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率，睪丸體積，以顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)預(yù)后最好推薦：顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，1，預(yù)后最好，并發(fā)癥最少2，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（3小時(shí)/雙側(cè)）四、手術(shù)并發(fā)癥1、水腫精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為3～39％，淋巴管損傷或被誤扎是引起水腫的主要原因。理論上栓塞技術(shù)不會(huì)產(chǎn)生水腫，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)水腫率較低。個(gè)別患者術(shù)后發(fā)生睪丸鞘膜積液，部分可于數(shù)月后自行消退，反之則需手術(shù)治療。2、睪丸動(dòng)脈損傷術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生多數(shù)是由于手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷睪丸動(dòng)脈引起，總體睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。由于睪丸血液供應(yīng)還包括輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈，對(duì)于睪丸動(dòng)脈的保留仍然存在爭(zhēng)議。但美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)明確推薦在精索靜脈結(jié)扎術(shù)時(shí)采用放大技術(shù)以便更好地保護(hù)睪丸動(dòng)脈。3、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.6～45％。不同作者、不同手術(shù)方式的報(bào)道各不相同?，F(xiàn)有研究顯示外環(huán)下途徑顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率較低。4、其他腹腔鏡手術(shù)可以導(dǎo)致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。5、術(shù)后精液質(zhì)量不改善或質(zhì)量下降.五、手術(shù)后處理1、術(shù)后臥床24小時(shí)，1周內(nèi)盡量臥床休息。2、術(shù)后1月內(nèi)減少活動(dòng)，不能劇烈活動(dòng)。3、術(shù)后1個(gè)月后可以開(kāi)始同房。4、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可適量活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。

作者：張高岳（上海計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞VC可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專(zhuān)家的共識(shí)，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個(gè)手術(shù)并不能解決全部的問(wèn)題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異?；颊咧贫巳轿坏纳芾矸桨福饽愕臒o(wú)后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評(píng)估1.1會(huì)引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對(duì)現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評(píng)估項(xiàng)目詳見(jiàn)下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類(lèi)型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評(píng)估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來(lái)的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問(wèn)題的關(guān)鍵在于VC對(duì)睪丸的損害程度以及手術(shù)干預(yù)恢復(fù)正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)自然生育能力?這些問(wèn)題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評(píng)估必不可少，詳見(jiàn)4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對(duì)男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對(duì)每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)不是同等重要的。無(wú)論是患者對(duì)手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過(guò)于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過(guò)程比較恐懼，對(duì)生育的渴求程度不是很強(qiáng)烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡(jiǎn)單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過(guò)輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問(wèn)題，尤其是對(duì)于嚴(yán)重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復(fù)自然生育能力，此時(shí)選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應(yīng)該包括對(duì)女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進(jìn)行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達(dá)到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時(shí)，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對(duì)輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過(guò)3～24個(gè)月的時(shí)間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴(yán)重程度，包括曲張的嚴(yán)重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒(méi)有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇過(guò)晚，VC屬于進(jìn)行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復(fù)的損害；2）同時(shí)存在其他影響生育的因素沒(méi)有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未認(rèn)識(shí)到的影響生育的潛在因素。因此，對(duì)諸多情況應(yīng)逐一分析并區(qū)別對(duì)待。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的生育能力評(píng)估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)配偶進(jìn)行檢查治療。對(duì)于病情較為嚴(yán)重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見(jiàn)精子）者，手術(shù)預(yù)后不好，很難恢復(fù)到自然生育程度，此時(shí)手術(shù)治療未必有利，應(yīng)該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個(gè)月，如果獲得了滿意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過(guò)6個(gè)月無(wú)效，需選擇進(jìn)一步的治療措施，經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)該超過(guò)6～12個(gè)月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對(duì)精子發(fā)生、成熟和獲能的多個(gè)環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為共識(shí)。下圖介紹一些常見(jiàn)的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復(fù)生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴(yán)重的男性不育患者最終都可能通過(guò)ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問(wèn)題理所當(dāng)然可以采用ART解決。對(duì)于那些需急切解決生育的年齡過(guò)大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴(yán)重的患者，對(duì)自然懷孕的長(zhǎng)久等待是不適宜的，選擇實(shí)驗(yàn)室技術(shù)解決生育問(wèn)題應(yīng)相對(duì)容易。4.1現(xiàn)實(shí)條件已具備在我國(guó)，ART其實(shí)已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個(gè)IVF治療周期的成功率有較大的提高，達(dá)到（甚至領(lǐng)先）國(guó)際水平；常見(jiàn)的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強(qiáng)大，但是ART中也不能忽視對(duì)男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對(duì)VC的手術(shù)治療，甚至于對(duì)于那些遭遇過(guò)ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價(jià)值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對(duì)于臨床型的VC的不育患者是具有實(shí)質(zhì)性好處的，對(duì)于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無(wú)精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對(duì)于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無(wú)精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。

作者：張高岳（上海計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞VC微創(chuàng)手術(shù)固然重要，術(shù)后護(hù)理的好壞卻關(guān)系著手術(shù)成果能夠鞏固，因此，我們要格外重視，以下我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，為患友推薦最全的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，以下是全部?jī)?nèi)容：術(shù)后一周內(nèi)可能發(fā)生的并發(fā)癥，如出血、傷口感染、傷口脂肪液化等，以及腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的皮下氣腫、高碳酸血癥、腹腔臟器損傷、術(shù)后腸粘連等外，精索靜脈曲張術(shù)后的并發(fā)癥還包括睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等。1.1術(shù)后切口出輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥這些都屬術(shù)后常見(jiàn)表現(xiàn)。術(shù)后患者會(huì)感覺(jué)陰囊不舒服，是因?yàn)樽鍪中g(shù)之前，盡管靜脈回流的通道有障礙，靜脈血雖然有淤滯，但是慢慢能流走，只是不如正常人的回流通暢；做完手術(shù)之后，大部分的靜脈通道都被結(jié)扎了，靜脈血回流會(huì)比手術(shù)之前慢，如果這時(shí)候患者進(jìn)行過(guò)多的活動(dòng)，陰囊的負(fù)擔(dān)會(huì)加重，就會(huì)出現(xiàn)不舒服；陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球般大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解；切口區(qū)變硬或形成局部硬結(jié)是常見(jiàn)反應(yīng)，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。3.6.2睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液是VC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～39%，平均為7%，術(shù)后局部的體液循環(huán)障礙是引起鞘膜積液的主要原因。3.6.2睪丸萎縮VC術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率較低，多數(shù)是由手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷供應(yīng)睪丸的動(dòng)脈引起。由于睪丸的動(dòng)脈供應(yīng)一般有2~3條，多數(shù)患者單純結(jié)扎或者損傷精索內(nèi)動(dòng)脈時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)睪丸萎縮。隨著顯微技術(shù)的應(yīng)用，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎或者損傷睪丸動(dòng)脈，有可能予以立即重建。精索靜脈曲張手術(shù)本身屬于低風(fēng)險(xiǎn)的治療方案，在顯微鏡、局麻等優(yōu)勢(shì)技術(shù)加持下更有把握為患者術(shù)后安全和療效保駕護(hù)航。

作者：張高岳（上海計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞理論上，VC是一個(gè)進(jìn)行性加重的疾病，也就是時(shí)間越久病情就會(huì)越嚴(yán)重，如果患者的曲張程度具備了手術(shù)指征，那么當(dāng)然越早手術(shù)越好。同時(shí)，VC手術(shù)本身是“亡羊補(bǔ)牢”，也是“未雨籌謀”：亡羊補(bǔ)牢指什么？目前從指南或者教科書(shū)來(lái)看，VC的手術(shù)指征都是當(dāng)精索靜脈曲張對(duì)男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者，這其實(shí)是亡羊補(bǔ)牢；未雨籌謀指什么？當(dāng)然也有些是預(yù)防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長(zhǎng)害怕以后會(huì)出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因?yàn)闆](méi)法預(yù)知將來(lái)是否會(huì)有影響。所以你如果在想做什么精索靜脈曲張手術(shù)方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手術(shù)？一、VC手術(shù)適應(yīng)癥以下信息可以幫你搞清楚VC患者需不需要做手術(shù)，符合以下7項(xiàng)就有手術(shù)治療的指征：二、VC手術(shù)方式選擇選擇哪種手術(shù)方式，首先要搞清楚兩個(gè)問(wèn)題：目的和條件，一個(gè)是你做手術(shù)想達(dá)到什么目的、要求、效果，一個(gè)是你想要的目前能不能有條件達(dá)到。搞清楚這兩個(gè)問(wèn)題，你就知道自己選擇VC何種手術(shù)方式了。2.1治療的目的2.1.1特殊目的：參軍我們的青年雄赳赳氣昂昂報(bào)名參軍，那么體檢是他們必須經(jīng)歷的第一道考驗(yàn)，但情況不容客觀。據(jù)了解，某市體檢淘汰率竟然高達(dá)56.9%，主要遭淘汰的原因有體重不合格、視力不合格、心臟血壓不合格、紋身等，除此之外，我們的VC也光榮上榜，約占不合格人數(shù)的8%，多數(shù)輕度曲張，少數(shù)重度。針對(duì)VC患者來(lái)說(shuō)如有參軍意愿，進(jìn)入腹腔的腹腔鏡手術(shù)是不合適的。目前業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)”是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)口/傷口小，今年做了，明年又能參加軍檢，通過(guò)率高，為很多參軍的青年圓了“強(qiáng)軍夢(mèng)”，但手術(shù)之后還是會(huì)有一道3~5cm的疤痕，對(duì)于某些熱門(mén)軍種還是有限制的；那么“精索靜脈介入栓塞術(shù)”真正適合，它真正做到了微創(chuàng)治療，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），甚至不需要切開(kāi)皮膚，同時(shí)手術(shù)只需要在局麻下實(shí)施，恢復(fù)更快，造影條件下治療對(duì)于阻塞精索靜脈更確切，不易復(fù)發(fā)。2.1.2特殊目的：效果最好手術(shù)效果最好，那么就是手術(shù)能滿足患者求診的目的，比如相關(guān)疼痛消失、備孕成功等，但是效果是否能達(dá)到最好，手術(shù)方式的選擇只是其中一小部分，其他還有很多因素影響VC手術(shù)效果，比如：2.1.2.1目前醫(yī)學(xué)無(wú)法明確的不明原因VC各種手術(shù)治療方式綜合起來(lái)，有效率一般是70%左右，其余30%無(wú)效的往往不是手術(shù)不成功，而是這個(gè)疾病本身病因復(fù)雜而術(shù)前難以明確病因，VC只是目前可見(jiàn)的一個(gè)病因，這并不是為了推卸責(zé)任，而是因?yàn)獒t(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬(wàn)能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。2.1.2.2手術(shù)復(fù)發(fā)率VC各種手術(shù)治療方式綜合起來(lái)，復(fù)發(fā)率一般是10%左右，具體指標(biāo)可見(jiàn)下圖，其中精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率。2.1.2.3個(gè)體差異病情差異：如果病程時(shí)間很長(zhǎng)，連精子質(zhì)量都非常差，那么可能手術(shù)后能恢復(fù)到的水平也比較低；自律差異：患者生活方式不能自律，比如劇烈運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常酗酒、熬夜、抽煙等不良習(xí)慣，所以手術(shù)后患者要積極配合醫(yī)生，改善生活習(xí)慣，做好個(gè)人護(hù)理；專(zhuān)業(yè)人員技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)差異：技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做手術(shù)副作用和并發(fā)癥少、對(duì)血管和淋巴管保護(hù)的好，則恢復(fù)和治療效果更好；2.1.3特殊目的：恢復(fù)最快要想恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷需要更微創(chuàng)，精索靜脈介入栓塞術(shù)恢復(fù)最快，局麻下可完成，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），住院時(shí)間1天左右，術(shù)后不影響工作、生活；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，局麻下可完成，切口小（一般3~5cm），住院時(shí)間1~2天左右，術(shù)后建議修養(yǎng)1周。2.1.4特殊目的：精準(zhǔn)精索靜脈介入栓塞術(shù)可實(shí)現(xiàn)超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療，痛苦小，并發(fā)癥相對(duì)而言更少，起效快，術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮。2.1.5特殊目的：不想全麻精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2條件要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、自身經(jīng)濟(jì)條件而決定，醫(yī)療條件的話需要去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院掛號(hào)門(mén)診詢問(wèn)，一句話概括“好技術(shù)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生肯定早已名聲在外”；經(jīng)濟(jì)條件還是一句話概括“價(jià)值一部分反應(yīng)在價(jià)格上”，精索靜脈介入栓塞術(shù)費(fèi)用相對(duì)于其他手術(shù)方式會(huì)高一些。三、手術(shù)方式經(jīng)過(guò)上述的介紹，VC手術(shù)治療方案是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）、精索靜脈介入栓塞術(shù)（針對(duì)一些特殊人群）具有明顯優(yōu)勢(shì)，以下綜合我們團(tuán)隊(duì)的手術(shù)流程及經(jīng)驗(yàn)為讀者介紹：3.1顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）此手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：更準(zhǔn)確、更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)、更先進(jìn)、更美觀。（1）更準(zhǔn)確：精索約成年男性中指粗細(xì)，其內(nèi)有睪丸動(dòng)脈、精索內(nèi)外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術(shù)目標(biāo)是結(jié)扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5~10倍），可以清晰分辯出各路組織，該扎的靜脈必須都扎掉，該保留動(dòng)脈及淋巴管完好無(wú)損；（2）更安全：該術(shù)在較低皮膚淺表位置開(kāi)口，不進(jìn)入腹腔，不會(huì)傷到腸道，并且在顯微鏡下操作，視野更清晰，故術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式；（3）更有效：VC導(dǎo)致不育癥的患者，手術(shù)后懷孕的概率略有不同，顯微手術(shù)后近50%的患者成功懷孕，高位結(jié)扎手術(shù)后約1/3，腹腔鏡手術(shù)后約1/4。從治療的效果來(lái)說(shuō)，此術(shù)更有效；（4）更經(jīng)濟(jì)=局麻+住院時(shí)間短+恢復(fù)更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產(chǎn)生麻醉費(fèi)用；住院時(shí)間一般為1~2天，住院費(fèi)用減少；更快的恢復(fù)以及更少的并發(fā)癥處理費(fèi)用降低了整體的治療費(fèi)用；（5）更先進(jìn)：顯微鏡輔助下手術(shù)治療聽(tīng)起來(lái)就覺(jué)得科技含量更高，而且國(guó)外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式；（6）更美觀：切口小且隱匿，不影響美觀，完美！3.2精索靜脈介入栓塞術(shù)此術(shù)以往受制于操作技術(shù)的限制難以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)在我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)方面再不是限制，具有諸多優(yōu)勢(shì)：（1）超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療：造影可明確曲張精索靜脈的交通支，向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑使靜脈腔永久性閉塞，達(dá)到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；（2）治療起效快：術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（3）傷害小，痛苦小，并發(fā)癥相對(duì)而言更少：局麻后，切口極小（一般不超過(guò)0.5cm），甚至不需要切開(kāi)皮膚，無(wú)術(shù)后瘢痕；經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在誤傷動(dòng)靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見(jiàn)不良反應(yīng)，可對(duì)癥處理，一般術(shù)后2~3天消失；（4）具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑濃度穩(wěn)定，作用速度快，液體性質(zhì)允許擴(kuò)散通過(guò)精索內(nèi)靜脈，能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，是符合血管走形的類(lèi)血管樹(shù)“鑄型”栓塞，不是主干截?cái)嗨ㄈ?，所以可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點(diǎn)；（5）重復(fù)操作性強(qiáng)：手術(shù)血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等，其入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑；（6）放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的：相對(duì)于做了一個(gè)打造影劑的增強(qiáng)CT；手術(shù)麻醉多選擇局麻，手術(shù)時(shí)間一般30~60分鐘，住院時(shí)間1~2天，因此手術(shù)預(yù)約目前可以給予盡快安排。

作者：張高岳（上海市計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見(jiàn)于青狀年，青少年中相對(duì)較少，是一種常見(jiàn)的血管異常（見(jiàn)圖1），下圖多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明不止你一個(gè)人在戰(zhàn)斗（見(jiàn)圖2）。平時(shí)體檢等一般都不會(huì)特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質(zhì)量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|(zhì)量異?；虮辉\斷男性不育癥，專(zhuān)科醫(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導(dǎo)致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過(guò)久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時(shí)檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機(jī)能減退，會(huì)導(dǎo)致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過(guò)，要求治療后再次參加體檢篩查（見(jiàn)圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會(huì)得VC？這方面講解內(nèi)容比較乏味，但是也是患者最關(guān)心的問(wèn)題，為什么自己就會(huì)得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，避免發(fā)生更嚴(yán)重的問(wèn)題，以下為你講解這方面內(nèi)容：人體內(nèi)的血液流動(dòng)主要靠動(dòng)脈和靜脈，“動(dòng)脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽(yáng)光帥哥；而“靜脈”是艱難對(duì)抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導(dǎo)致精索靜脈血管異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團(tuán)，導(dǎo)致VC：l人類(lèi)不給力：人類(lèi)習(xí)慣于于站立行走，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導(dǎo)致后面堵車(chē)擁擠，越堵越多，氧分高的動(dòng)脈血進(jìn)不來(lái)，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說(shuō)習(xí)慣爬行的動(dòng)物是不會(huì)有VC的；l隊(duì)友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進(jìn)靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過(guò)度擴(kuò)張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導(dǎo)致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周?chē)囊劳凶饔?；l自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導(dǎo)致血液反流。精索內(nèi)靜脈有多個(gè)靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關(guān)閉不全有關(guān)。二、VC的診斷與評(píng)估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準(zhǔn)確認(rèn)清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準(zhǔn)備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無(wú)明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無(wú)痛性蚯蚓狀團(tuán)塊。部分患者可表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及其內(nèi)容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點(diǎn)是久立、運(yùn)動(dòng)及勞累時(shí)加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗(yàn)患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者?？梢?jiàn)患側(cè)陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見(jiàn)到突出于皮膚的擴(kuò)張扭曲呈團(tuán)塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團(tuán)。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見(jiàn)圖4）。對(duì)于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過(guò)B超+Valsalva試驗(yàn)檢查得到精索靜脈內(nèi)徑、反流時(shí)間（TR）數(shù)據(jù)，評(píng)估嚴(yán)重程度。同時(shí)建議在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位+站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽(yáng)性率（見(jiàn)圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進(jìn)行診斷和分度，還可同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，但由于需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，從而限制了其臨床應(yīng)用，根據(jù)造影結(jié)果可分為三級(jí)（見(jiàn)圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評(píng)估通過(guò)以上兩項(xiàng)檢查基本上能滿足VC的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進(jìn)一步評(píng)估VC對(duì)自身造成的影響，做到準(zhǔn)確評(píng)估VC（見(jiàn)圖7）。2.2.1疼痛評(píng)分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內(nèi)容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類(lèi)，同時(shí)根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。2.2.2陰囊潮濕針對(duì)陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點(diǎn)：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過(guò)汗液排泄調(diào)節(jié)溫度為睪丸中精子產(chǎn)生提供相對(duì)低溫條件，就會(huì)有潮濕表現(xiàn)，同時(shí)，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)病：前列腺炎、VC等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自發(fā)性多汗癥等內(nèi)科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時(shí)會(huì)滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征，睪丸的大小必須要測(cè)量。采用睪丸測(cè)量器測(cè)量的中國(guó)正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認(rèn)為B超測(cè)量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測(cè)量使用Lambert公式：V=長(zhǎng)（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對(duì)于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評(píng)估指標(biāo)。睪丸萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸體積－左側(cè)睪丸體積）/右側(cè)睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認(rèn)為一側(cè)睪丸存在萎縮。對(duì)于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。2.2.4生育功能VC導(dǎo)致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機(jī)制主要包括刺激炎癥產(chǎn)生及氧化應(yīng)激、局部溫度變化、影響內(nèi)分泌、損害精子線粒體、誘導(dǎo)睪丸細(xì)胞凋亡等。主要通過(guò)對(duì)精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估VC對(duì)生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標(biāo)：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質(zhì)量精液分析檢查是具有決定性的指導(dǎo)治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時(shí)間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動(dòng)力。2.2.4.2精子形態(tài)學(xué)分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問(wèn)題：對(duì)精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能和受精能力的評(píng)估雖然有報(bào)道說(shuō)精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，?？蓪?dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正?！钡木映Ｒ?guī)參數(shù)報(bào)告也并不一定能夠保證有讓人滿意的妊娠結(jié)果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評(píng)估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預(yù)測(cè)精子質(zhì)量與功能。以下檢查可能將有效彌補(bǔ)精子評(píng)估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標(biāo)；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關(guān)系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測(cè)：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當(dāng)精子DNA損傷值超過(guò)20%時(shí)，自然受孕的概率開(kāi)始下降，超過(guò)30~40%時(shí)自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評(píng)估睪丸生精功能，男性體內(nèi)每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時(shí)為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內(nèi)分泌激素檢測(cè)：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結(jié)合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標(biāo)?？偨Y(jié)在實(shí)際的臨床工作中，對(duì)于VC的檢查與診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估有很多容易忽略的問(wèn)題，需要引起重視：（1）不要過(guò)度依賴B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個(gè)陰囊及會(huì)陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對(duì)于單純右側(cè)的VC，要注意腹部的查體；問(wèn)一問(wèn)了解詳細(xì)的病史情況；（2）在進(jìn)行體格檢查或B超時(shí)，要規(guī)范地做好Valsalva動(dòng)作；再重復(fù)一遍，在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位和站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽(yáng)性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價(jià)值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結(jié)果很難作出解釋?zhuān)壳霸谀贻p人群中還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范來(lái)解釋比較各項(xiàng)精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點(diǎn)和困難。

作者：張高岳，李建輝理論上，精索靜脈曲張（VC）是一個(gè)進(jìn)行性加重的疾病，也就是時(shí)間越久病情就會(huì)越嚴(yán)重，如果患者的曲張程度具備了手術(shù)指征，那么當(dāng)然越早手術(shù)越好。同時(shí)，VC手術(shù)本身是“亡羊補(bǔ)牢”，也是“未雨籌謀”：亡羊補(bǔ)牢指什么？目前從指南或者教科書(shū)來(lái)看，VC的手術(shù)指征都是當(dāng)精索靜脈曲張對(duì)男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者，這其實(shí)是亡羊補(bǔ)牢；未雨籌謀指什么？當(dāng)然也有些是預(yù)防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長(zhǎng)害怕以后會(huì)出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因?yàn)闆](méi)法預(yù)知將來(lái)是否會(huì)有影響。所以你如果在想做什么精索靜脈曲張手術(shù)方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手術(shù)？一、VC手術(shù)適應(yīng)癥以下信息可以幫你搞清楚VC患者需不需要做手術(shù)，符合以下7項(xiàng)就有手術(shù)治療的指征：二、VC手術(shù)方式選擇選擇哪種手術(shù)方式，首先要搞清楚兩個(gè)問(wèn)題：目的和條件，一個(gè)是你做手術(shù)想達(dá)到什么目的、要求、效果，一個(gè)是你想要的目前能不能有條件達(dá)到。搞清楚這兩個(gè)問(wèn)題，你就知道自己選擇VC何種手術(shù)方式了。2.1治療的目的2.1.1特殊目的：參軍我們的青年雄赳赳氣昂昂報(bào)名參軍，那么體檢是他們必須經(jīng)歷的第一道考驗(yàn)，但情況不容客觀。據(jù)了解，某市體檢淘汰率竟然高達(dá)56.9%，主要遭淘汰的原因有體重不合格、視力不合格、心臟血壓不合格、紋身等，除此之外，我們的VC也光榮上榜，約占不合格人數(shù)的8%，多數(shù)輕度曲張，少數(shù)重度。針對(duì)VC患者來(lái)說(shuō)如有參軍意愿，進(jìn)入腹腔的腹腔鏡手術(shù)是不合適的。目前業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)”是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)口/傷口小，今年做了，明年又能參加軍檢，通過(guò)率高，為很多參軍的青年圓了“強(qiáng)軍夢(mèng)”，但手術(shù)之后還是會(huì)有一道3~5cm的疤痕，對(duì)于某些熱門(mén)軍種還是有限制的；那么“精索靜脈介入栓塞術(shù)”真正適合，它真正做到了微創(chuàng)治療，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），甚至不需要切開(kāi)皮膚，同時(shí)手術(shù)只需要在局麻下實(shí)施，恢復(fù)更快，造影條件下治療對(duì)于阻塞精索靜脈更確切，不易復(fù)發(fā)。2.1.2特殊目的：效果最好手術(shù)效果最好，那么就是手術(shù)能滿足患者求診的目的，比如相關(guān)疼痛消失、備孕成功等，但是效果是否能達(dá)到最好，手術(shù)方式的選擇只是其中一小部分，其他還有很多因素影響VC手術(shù)效果，比如：2.1.2.1目前醫(yī)學(xué)無(wú)法明確的不明原因VC各種手術(shù)治療方式綜合起來(lái)，有效率一般是70%左右，其余30%無(wú)效的往往不是手術(shù)不成功，而是這個(gè)疾病本身病因復(fù)雜而術(shù)前難以明確病因，VC只是目前可見(jiàn)的一個(gè)病因，這并不是為了推卸責(zé)任，而是因?yàn)獒t(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬(wàn)能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。2.1.2.2手術(shù)復(fù)發(fā)率VC各種手術(shù)治療方式綜合起來(lái)，復(fù)發(fā)率一般是10%左右，具體指標(biāo)可見(jiàn)下圖，其中精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率。2.1.2.3個(gè)體差異病情差異：如果病程時(shí)間很長(zhǎng)，連精子質(zhì)量都非常差，那么可能手術(shù)后能恢復(fù)到的水平也比較低；自律差異：患者生活方式不能自律，比如劇烈運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常酗酒、熬夜、抽煙等不良習(xí)慣，所以手術(shù)后患者要積極配合醫(yī)生，改善生活習(xí)慣，做好個(gè)人護(hù)理；專(zhuān)業(yè)人員技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)差異：技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做手術(shù)副作用和并發(fā)癥少、對(duì)血管和淋巴管保護(hù)的好，則恢復(fù)和治療效果更好；2.1.3特殊目的：恢復(fù)最快要想恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷需要更微創(chuàng)，精索靜脈介入栓塞術(shù)恢復(fù)最快，局麻下可完成，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），住院時(shí)間1天左右，術(shù)后不影響工作、生活；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，局麻下可完成，切口小（一般3~5cm），住院時(shí)間1~2天左右，術(shù)后建議修養(yǎng)1周。2.1.4特殊目的：精準(zhǔn)精索靜脈介入栓塞術(shù)可實(shí)現(xiàn)超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療，痛苦小，并發(fā)癥相對(duì)而言更少，起效快，術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮。2.1.5特殊目的：不想全麻精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2條件要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、自身經(jīng)濟(jì)條件而決定，醫(yī)療條件的話需要去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院掛號(hào)門(mén)診詢問(wèn)，一句話概括“好技術(shù)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生肯定早已名聲在外”；經(jīng)濟(jì)條件還是一句話概括“價(jià)值一部分反應(yīng)在價(jià)格上”，精索靜脈介入栓塞術(shù)費(fèi)用相對(duì)于其他手術(shù)方式會(huì)高一些。三、手術(shù)方式經(jīng)過(guò)上述的介紹，VC手術(shù)治療方案是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）、精索靜脈介入栓塞術(shù)（針對(duì)一些特殊人群）具有明顯優(yōu)勢(shì)，以下綜合我們團(tuán)隊(duì)的手術(shù)流程及經(jīng)驗(yàn)為讀者介紹：3.1顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）此手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：更準(zhǔn)確、更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)、更先進(jìn)、更美觀。（1）更準(zhǔn)確：精索約成年男性中指粗細(xì)，其內(nèi)有睪丸動(dòng)脈、精索內(nèi)外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術(shù)目標(biāo)是結(jié)扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5~10倍），可以清晰分辯出各路組織，該扎的靜脈必須都扎掉，該保留動(dòng)脈及淋巴管完好無(wú)損；（2）更安全：該術(shù)在較低皮膚淺表位置開(kāi)口，不進(jìn)入腹腔，不會(huì)傷到腸道，并且在顯微鏡下操作，視野更清晰，故術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式；（3）更有效：VC導(dǎo)致不育癥的患者，手術(shù)后懷孕的概率略有不同，顯微手術(shù)后近50%的患者成功懷孕，高位結(jié)扎手術(shù)后約1/3，腹腔鏡手術(shù)后約1/4。從治療的效果來(lái)說(shuō)，此術(shù)更有效；（4）更經(jīng)濟(jì)=局麻+住院時(shí)間短+恢復(fù)更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產(chǎn)生麻醉費(fèi)用；住院時(shí)間一般為1~2天，住院費(fèi)用減少；更快的恢復(fù)以及更少的并發(fā)癥處理費(fèi)用降低了整體的治療費(fèi)用；（5）更先進(jìn)：顯微鏡輔助下手術(shù)治療聽(tīng)起來(lái)就覺(jué)得科技含量更高，而且國(guó)外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式；（6）更美觀：切口小且隱匿，不影響美觀，完美！3.2精索靜脈介入栓塞術(shù)此術(shù)以往受制于操作技術(shù)的限制難以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)在我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)方面再不是限制，具有諸多優(yōu)勢(shì)：（1）超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療：造影可明確曲張精索靜脈的交通支，向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑使靜脈腔永久性閉塞，達(dá)到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；（2）治療起效快：術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（3）傷害小，痛苦小，并發(fā)癥相對(duì)而言更少：局麻后，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），甚至不需要切開(kāi)皮膚，無(wú)術(shù)后瘢痕；經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在誤傷動(dòng)靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見(jiàn)不良反應(yīng)，可對(duì)癥處理，一般術(shù)后2~3天消失；（4）具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑濃度穩(wěn)定，作用速度快，液體性質(zhì)允許擴(kuò)散通過(guò)精索內(nèi)靜脈，能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，是符合血管走形的類(lèi)血管樹(shù)“鑄型”栓塞，不是主干截?cái)嗨ㄈ?，所以可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點(diǎn)；（5）重復(fù)操作性強(qiáng)：手術(shù)血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等，其入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑；（6）放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的：相對(duì)于做了一個(gè)打造影劑的增強(qiáng)CT；手術(shù)麻醉多選擇局麻，手術(shù)時(shí)間一般30~60分鐘，住院時(shí)間1~2天，因此手術(shù)預(yù)約目前可以給予盡快安排。