精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，可導致疼痛不適及睪丸功能減退，是男性不育的常見原因之一。

精索靜脈曲張好發(fā)于青壯年男性，發(fā)病率10％～15％。臨床上以左側(cè)精索靜脈曲張最多見，約占77%～92%，雙側(cè)者約10%，而單獨右側(cè)者更為少見。

按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

基本病因

精索靜脈曲張的病因和發(fā)病機制尚不清楚。目前比較公認的病因是，精索靜脈瓣膜功能不全，或先天或后天因素所致精索靜脈回流障礙。

• 原發(fā)性精索靜脈曲張，病因如下：
  左腎靜脈壓力高
  精索內(nèi)靜脈瓣缺如或功能不良
  精索靜脈壁及周圍結(jié)締組織薄弱
  提睪肌發(fā)育不全
• 繼發(fā)性精索靜脈曲張，可能是由下列疾病引起的：
  腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤
  腎積水
  腎腫瘤
  下腔靜脈、腎靜脈內(nèi)癌栓形成
  異位血管

誘發(fā)因素

久站以及合并患有相關(guān)疾病等是常見的誘發(fā)因素。

• 久站：人體站立的時間較多，造成精索靜脈的血流自下向上回流的阻力增加，血液受重力因素影響，回流較為緩慢，使靜脈長時間處于持續(xù)高壓狀態(tài)，造成靜脈瓣膜破壞，從而容易引起靜脈曲張。
• 合并患有相關(guān)疾?。阂恍┘膊】墒菇遂o脈受壓致靜脈回流受阻，引起靜脈壓持續(xù)升高。多見于腹腔腫瘤、腹膜后腫瘤、腎腫瘤等。

精索靜脈曲張大多無明顯癥狀，不容易察覺，多數(shù)于體檢時發(fā)現(xiàn)。

病情嚴重者可出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹不適、墜痛，站立或勞累后加重，平臥或休息后減輕。

典型癥狀

病情較輕者無明顯癥狀，病情嚴重時可見下列癥狀：

• 患側(cè)陰囊增大：多發(fā)生在左側(cè)陰囊部位，部分人可雙側(cè)陰囊出現(xiàn)癥狀。少見情況下僅有右側(cè)陰囊出現(xiàn)癥狀。
• 陰囊墜脹：患側(cè)陰囊有下墜、發(fā)脹的不適感。運動、站立過久、行走、勞累后不適癥狀可有明顯加重。平臥、休息后癥狀可減輕或消失。
• 陰囊隱痛：部分人伴有脹痛，疼痛可向下腹部、腹股溝或腰部放射。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 睪丸萎縮
• 不育癥

常見疑問

問：為什么精索靜脈曲張容易導致生育能力下降甚至不育？

答：精索靜脈曲張使睪丸發(fā)生病理改變，影響精子發(fā)生，造成精子活動力下降，精子細胞形態(tài)上不成熟。

迄今尚無可靠的證據(jù)闡明精索靜脈曲張造成不育的機理，大多認為和血液循環(huán)不暢導致的溫度改變有關(guān)。 由于陰囊松弛，陰囊、陰囊精索蔓狀靜脈叢纏繞在動脈周圍，因此，動脈搏動正好推動靜脈回流：精索動脈的血和精索靜脈進行了熱交換，使從腹股溝到睪丸的動脈血溫度下降 1℃ 左右，這是精子發(fā)生的適宜溫度。如果精索靜脈血液瘀滯，使陰囊內(nèi)溫度升高，那么長期作用于睪丸，就會使生精功能減退，進而表現(xiàn)為少精癥，甚至無精癥。

此外，除了溫度因素外，靜脈回流不暢也使睪丸代謝產(chǎn)物（如自由基等）不能被及時帶走，也可能對精子生成帶來不利影響。

• 保持良好的飲食習慣，多食用蘋果、芹菜、油菜等富含纖維素的水果、青菜。
• 積極治療便秘，保持排便通暢。
• 避免過久站立。
• 有腎腫瘤、腹膜后腫瘤等疾病，應及時就醫(yī)治療。
• 如果出現(xiàn)陰囊脹痛等癥狀，要盡早去醫(yī)院就診，盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療。

• 病史詢問
  醫(yī)生會詢問癥狀、既往史及婚育史，對于有陰囊疼痛的患者，會采用疼痛量表（例如視覺模擬評分表）來評估疼痛程度。
• 徒手檢查
  除全身檢查外，醫(yī)生會重點對陰囊及其內(nèi)容物等進行檢查，包括站立位和平臥位檢查，并會給患者做一個名為 Valsalva 的試驗（主要做法：患者取站立位，深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作），通過增加腹壓，了解患者的陰囊內(nèi)是否存在迂曲、擴張的靜脈叢。
• 影像學檢查
  彩色多普勒超聲檢查：是精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段，有助診斷及疾病分型。
  CT、MRI： 一般不推薦，但對繼發(fā)性精索靜脈曲張尋找病因有用。
  血管造影：精索內(nèi)靜脈造影對手術(shù)有幫助。
• 其他
  進行睪丸功能的評價，對不育患者或有生育要求者還會進行精液檢查，以及檢測血清總睪酮、血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E），血清抑制素 B 等指標，以判斷睪丸功能是否異常。

原發(fā)性精索靜脈曲張的治療，應根據(jù)患者是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發(fā)癥等情況區(qū)別對待。繼發(fā)性精索靜脈曲張應積極尋找和治療原發(fā)病。

一般治療

生活方式和飲食的調(diào)節(jié)：如控制煙酒、清淡飲食、避免做增加腹壓的運動，能一定程度上改善精液質(zhì)量。

物理療法：包括降溫療法和使用陰囊托帶等。

藥物治療

• 針對精索靜脈曲張的藥物
  七葉皂苷類：具有抗炎、抗?jié)B出、保護靜脈管壁的膠原纖維作用，逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能，增加靜脈血液回流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀，如睪丸腫脹、疼痛等。
  黃酮類：具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高靜脈張力，降低毛細血管通透性，提高淋巴回流率，減輕水腫?？筛纳凭黛o脈曲張引起的疼痛癥狀。
• 改善癥狀的其他藥物
  針對局部疼痛不適患者，可以使用非甾體類抗炎藥，如消炎痛、布洛芬、辛諾昔康等。
• 改善精液質(zhì)量的藥物
  對于合并生殖功能損害，且有生育要求的患者，可使用促進精子發(fā)生、改善精液質(zhì)量的藥物。

手術(shù)治療

• 手術(shù)條件
  對于成年精索靜脈曲張患者，如果同時具備以下 3 個條件，可以考慮手術(shù)：
  存在不育。
  精液質(zhì)量異常。
  女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可能治愈。
  以下情況者也可以考慮手術(shù)治療：
  雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者。
  癥狀（如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等）較嚴重，明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯。
  Ⅱ 度或 Ⅲ 度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。
• 手術(shù)方式
  開放的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：是在內(nèi)環(huán)以上的部位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。優(yōu)點是操作簡單，缺點是不能同時結(jié)扎精索外靜脈。
  腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：采用腹腔鏡，鏡下從內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好、恢復快，且在雙側(cè)病變時同時結(jié)扎雙側(cè)精索內(nèi)靜脈。
  顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：在外環(huán)口下，借助顯微鏡放大作用，徹底結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈，同時保留精索內(nèi)動脈和淋巴管。該種術(shù)式的并發(fā)癥最小。
  精索靜脈介入栓塞術(shù)：本方法使用精索內(nèi)靜脈栓塞或注入硬化劑等方法阻塞精索內(nèi)靜脈，從而阻斷精索內(nèi)靜脈的反流。

• 戒煙戒酒。
• 飲食以清淡、高營養(yǎng)為主，多吃牛奶、雞蛋、瘦肉等高蛋白食物，及獼猴桃、橙子等富含維生素 C 的食物，避免辣椒、洋蔥等辛辣、刺激性食物。

• 注意避免腹部高溫，如盡量避免“蹺二郎腿”，高溫可使血管擴張造成回流不暢，同時擴張的血管會進一步加重靜脈反流造成血液淤積。
• 避免增加腹壓，不穿束腰過緊的衣褲，選擇寬松的衣褲。

精索靜脈曲張如能及早診斷并進行規(guī)范治療，一般預后較好。

對于合并不育且有明顯睪丸疼痛的患者，手術(shù)能明顯改善疼痛。大部分研究認為手術(shù)能顯著改善患者精液質(zhì)量，提高生育率。

當患者未能及時治療，或病情控制情況不佳時，相關(guān)并發(fā)癥可反復發(fā)作，遷延不愈。