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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 非梗阻性無精子成的一些問題。 那有個患者呢，想問這個講講精子靜脈曲張這個精這個這個太大的一個范疇了啊，精子靜脈曲張首先精子靜脈曲張是男科的這個背書了啊，精索基脈血栓男科的常見病，多發(fā)病啊，啊發(fā)病的概率是10%~20%不等啊，對于不育的患者，尤其是叫原發(fā)性不育，還有說候沒有生育過這種患者，他的概率是30%，對于繼發(fā)性概率已經(jīng)生過孩子了又。 再生二胎的時候遇到問題的這種概率可以高達80%，呃，那靜色靜脈曲張呢，是其實是因為這個人直立行走之后啊，得到的這樣一個病，動物都不存在，也就是說爬行動物或者爬的這種四肢著地的動物都不不會有這個病，只有人是會得這個病啊，而且左側(cè)最常見，約占90%，右側(cè)比較少見啊，雙側(cè)的呢。 雙側(cè)的占10%，這樣一種狀態(tài)，那它的影響呢，第一個影響不育啊，再一個呢，會引起疼痛啊，尤其是這個啊。 左側(cè)的睪丸的墜脹不適，這個病呢，從青春期之前很少有人發(fā)病，絕大多數(shù)都是青春期開始發(fā)病，尤其是長得個兒比較高的，這個比較快啊，這種瘦子。 特別容易發(fā)靜索靜脈曲張，所以有些人來了之后，30幾歲，我說你的經(jīng)索靜脈曲張起碼20年了，基本上都是這種狀態(tài)，有時候青春期左右開始2024年06月29日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 作者：張高岳（上海市計生所醫(yī)院），陳善聞精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見于青狀年，青少年中相對較少，是一種常見的血管異常（見圖1），下圖多項數(shù)據(jù)表明不止你一個人在戰(zhàn)斗（見圖2）。平時體檢等一般都不會特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質(zhì)量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|(zhì)量異常或被診斷男性不育癥，?？漆t(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機能減退，會導致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過，要求治療后再次參加體檢篩查（見圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會得VC？這方面講解內(nèi)容比較乏味，但是也是患者最關(guān)心的問題，為什么自己就會得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時發(fā)現(xiàn)，盡早干預，避免發(fā)生更嚴重的問題，以下為你講解這方面內(nèi)容：人體內(nèi)的血液流動主要靠動脈和靜脈，“動脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽光帥哥；而“靜脈”是艱難對抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導致精索靜脈血管異常擴張、伸長和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團，導致VC：l人類不給力：人類習慣于于站立行走，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導致后面堵車擁擠，越堵越多，氧分高的動脈血進不來，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說習慣爬行的動物是不會有VC的；l隊友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過度擴張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用；l自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流。精索內(nèi)靜脈有多個靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關(guān)閉不全有關(guān)。二、VC的診斷與評估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準確認清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團塊。部分患者可表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及其內(nèi)容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點是久立、運動及勞累時加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者?？梢娀紓?cè)陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見到突出于皮膚的擴張扭曲呈團塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見圖4）。對于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過B超+Valsalva試驗檢查得到精索靜脈內(nèi)徑、反流時間（TR）數(shù)據(jù)，評估嚴重程度。同時建議在做仰臥位Valsalva試驗時患者仰臥后應立即行Valsalva試驗，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會增加假陰性率，可疑VC患者應進行仰臥位+站立位Valsalva試驗交替進行，以提高VC的超聲陽性率（見圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進行診斷和分度，還可同時進行栓塞治療，但由于需要特殊的設備和技術(shù)，從而限制了其臨床應用，根據(jù)造影結(jié)果可分為三級（見圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評估通過以上兩項檢查基本上能滿足VC的診斷和嚴重程度評估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進一步評估VC對自身造成的影響，做到準確評估VC（見圖7）。2.2.1疼痛評分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內(nèi)容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類，同時根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位。2.2.2陰囊潮濕針對陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過汗液排泄調(diào)節(jié)溫度為睪丸中精子產(chǎn)生提供相對低溫條件，就會有潮濕表現(xiàn)，同時，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)病：前列腺炎、VC等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進癥、自發(fā)性多汗癥等內(nèi)科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時會滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征，睪丸的大小必須要測量。采用睪丸測量器測量的中國正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認為B超測量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測量使用Lambert公式：V=長（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評估指標。睪丸萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸體積－左側(cè)睪丸體積）/右側(cè)睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認為一側(cè)睪丸存在萎縮。對于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長，需進行密切監(jiān)測。2.2.4生育功能VC導致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機制主要包括刺激炎癥產(chǎn)生及氧化應激、局部溫度變化、影響內(nèi)分泌、損害精子線粒體、誘導睪丸細胞凋亡等。主要通過對精子質(zhì)量相關(guān)指標進行評估VC對生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質(zhì)量精液分析檢查是具有決定性的指導治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動力。2.2.4.2精子形態(tài)學分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問題：對精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能和受精能力的評估雖然有報道說精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，?？蓪е聫桶l(fā)性流產(chǎn)。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正?！钡木映Ｒ?guī)參數(shù)報告也并不一定能夠保證有讓人滿意的妊娠結(jié)果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預測精子質(zhì)量與功能。以下檢查可能將有效彌補精子評估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關(guān)系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當精子DNA損傷值超過20%時，自然受孕的概率開始下降，超過30~40%時自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評估睪丸生精功能，男性體內(nèi)每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內(nèi)分泌激素檢測：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結(jié)合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標?？偨Y(jié)在實際的臨床工作中，對于VC的檢查與診斷、嚴重程度評估有很多容易忽略的問題，需要引起重視：（1）不要過度依賴B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個陰囊及會陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對于單純右側(cè)的VC，要注意腹部的查體；問一問了解詳細的病史情況；（2）在進行體格檢查或B超時，要規(guī)范地做好Valsalva動作；再重復一遍，在做仰臥位Valsalva試驗時患者仰臥后應立即行Valsalva試驗，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會增加假陰性率，可疑VC患者應進行仰臥位和站立位Valsalva試驗交替進行，以提高VC的超聲陽性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結(jié)果很難作出解釋，目前在年輕人群中還沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范來解釋比較各項精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點和困難。2023年10月31日1268
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 這個怎么判斷是否存在這種靜脈曲張？ 從患者角度來講，第一，如果你看到你感覺到上一大團的血管團，那么這個就是一個靜脈曲張，像球樣的團塊，這種情況一般成年人很少會有，有一有很少，為什么？因為如果成年人這么嚴重的，往往小的時候就有，我們做手術(shù)最小的十歲的男孩啊，去年我還說11歲，今年是十歲了，因為又有十歲的患者用非常嚴重的靜脈曲張來進行手術(shù)了，那他怎么會發(fā)現(xiàn)靜脈曲張呢？還是因為洗澡的時候，誒，家長發(fā)現(xiàn)這個邊上有一大坨的這個靜脈血管啊，他看上去像個蚯蚓一樣的，用手托起來，明顯看到一面有管道一樣的一個東西。 那么當然只是懷疑靜脈曲張，哪怕是我看到了，我也只能說，嗯，很有可能是張，最后還是通過超聲做個超聲就可以明確是不是靜脈曲張啊，所以十歲、11歲、12歲、13歲的男生，左側(cè)尤其是高了，他就容易出現(xiàn)有靜脈曲張，那么這種有靜脈曲張的往往是因為合并有骨塞加綜合癥，腎靜脈左腎靜脈受到壓迫，導致左側(cè)精索血管的一個擴張，形成了靜腦靜脈曲張，但并非是說有左腎的這個腎靜脈受壓就一定會有靜脈曲張，它本身這個靜脈的瓣膜機制也不好，所以會有一定的比例出現(xiàn)靜脈曲張，但是有靜脈曲張不是一定要去治療的，你比方說呃，2023年09月03日64
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2023年05月16日184
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王智宇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 大家好，相信許多的年輕朋友們受到精索靜脈曲張的困擾，那么如何正確地認識精索靜脈曲張及合理的治療經(jīng)絡靜脈曲張呢？ 青索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈脈狀靜脈叢的異常的迂曲和擴張。 它的發(fā)病呢，多見于青壯年的患者，左側(cè)多見，而40%以上的患者呢，可出現(xiàn)雙側(cè)發(fā)病。 病，隨著年齡的增長，它的發(fā)病率局部提升。 由于精索靜脈曲張是男性不育的主要原因之一。 那么該如何正確的治療經(jīng)絡靜脈曲張呢？ 首先，如果患者。 癥狀較為輕微，那么可考慮定期的復查***質(zhì)量有無明顯的異常變化，并關(guān)注和監(jiān)測雙側(cè)的睪丸的大小和質(zhì)地有無變化。 當曲張的患者伴有以下情況時，建議盡早的手術(shù)治療。 首先，精索靜脈曲張不育的患者伴有明顯的***質(zhì)量異常。 其次。 精索靜脈曲張的患者伴有明顯的睪丸或陰囊的下墜，疼痛不適，影響工作和生活者。 再者，曲張的患者伴有慢性的前列腺炎、精囊炎并經(jīng)久不愈者。如果輕度的精子靜脈曲張的患者。 早期發(fā)現(xiàn)***無明顯異常。 而當出現(xiàn)***質(zhì)量異常，并伴有睪丸的質(zhì)地和大小變化時，需要及時的進行手術(shù)治療。 目前常用的手術(shù)方式包括腹腔鏡下心左內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)2023年03月07日103
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2023年02月04日120
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 靜脈曲張啊，手術(shù)前是否要檢查胡桃家綜合癥啊，如果有這個手術(shù)應該怎么做？其實我們就前面說到了，十幾歲的孩子有靜脈曲張，一般都是胡道夾綜合癥導致的，但是隨著這個孩子的長大長胖，他的解剖結(jié)構(gòu)會改變，他的胡道夾綜合癥也會改善，而且一般這種情況呢，胡道綜合癥它其實是個輕度的，它沒有對腎臟造成什么影響，它沒有血尿這種情況，所以，嗯，不會說非要有靜脈曲張，一定去查有沒有胡特加綜合征，因為很多成年人的靜脈曲張，它并不是胡特加綜合征導致的，那么不怎么樣，Anyway，不管是靜脈氣血張，是胡夾綜合征導致的，還是非胡綜合征導致的，手術(shù)還是照樣做，我們至少從我目前的理念認為，沒。有必要去做所謂的？ 叫。 叫什么，因為我不主張做，所以我名字我也不怎么記得，叫那個轉(zhuǎn)瘤手術(shù)啊，我認為沒有必要去做轉(zhuǎn)瘤手術(shù)，更沒有必要做雙切口的腫瘤手術(shù)，所謂雙切口的轉(zhuǎn)瘤手術(shù)，他們做法是在低位做一個靜脈曲張的一個手術(shù)，在高位找到一個，呃，腹壁下靜脈，然后讓某一支的經(jīng)索相對粗的靜脈跟這個腹壁下靜脈去弄通，然后使得這個睪丸出來的經(jīng)索的這個靜脈能夠通過腹壁腔靜脈能夠回流，而不要再去。 其實這個做完就跟你這個骨頭夾不骨頭架沒有什么關(guān)2022年12月11日103
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王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 男科 呃，這個人的問題是在工作室，工作室醫(yī)院啊，不是我工作室不是工作室是一個小房間啊，是工作室醫(yī)院是可以做靜脈曲張手術(shù)的，嗯，因為有很多呃外地的患者，他是希望通過好大夫平臺溝通之后呢，先把術(shù)前檢查在當?shù)赝瓿?，然后來了能夠直接做做手術(shù)，那一般是來了之后呢，會在醫(yī)院再做一個靜脈曲張B超的評估。 啊，那么評估完了，確定是有必要進行手術(shù)的，那么我們就可以在工作時間做手術(shù)，因為相對會快一點，就來了就能做，就預定好了，直接就可以做，做完了第二天就可以回家。 呃，這就是需要提前溝通好啊，這樣的話就相對比較方便一點，對外地患者來講，可以減少在上海待的時間，否則的話，如果是在人機做的話呢，就是需要先預約登記，然后回去等電話通知，大概一兩個月，兩三個月有床位了，嗯，然后再進行手術(shù)，但是現(xiàn)在這段時間，因為，呃，因為有陽性患者，一定醫(yī)院也要接受，所以我說一間病房可能就變成陽性患者病房了，我們就沒有病房，沒有病房就沒有辦法去做手術(shù)了，所以這是一個非常無奈的事情，所以這個也是一個間接的醫(yī)療擠兌的一個問題，所以工作室醫(yī)院也是可以做靜脈栓手術(shù)的。 呃，能夠自存。2022年12月11日124
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嚴肅副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 男科 嗯，這個網(wǎng)友想問一下，他說他今天做B超，呃檢查雙側(cè)經(jīng)索靜脈擴張，呃，他想問一下應該怎么進行治療呢？啊，首先第一個啊，就是精索靜脈曲張，什么叫精索靜脈，精索靜脈實際上就是引流睪丸和腹睪血回流的靜脈。 啊，那么他如果曲張了的話啊，睪丸后腹睪這個地方血液回流不暢，時間長了就對睪丸的血供造成影響，靜脈血總是淤到這樣，動脈血進不來，時間長了睪丸的功能就會下降啊，有很多人還會出現(xiàn)就是睪丸的變小變軟啊，出現(xiàn)津液常規(guī)的異常，比如說少精啊，弱精啊，甚至畸形精子癥啊。 那么經(jīng)索靜脈實際上我們呃做B超是可以看出來，但是我們我們男科大夫更相信我們體檢啊，我們用手來摸這個精髓靜脈到底是曲張還是不曲張，我們又分成呃，一共是呃111度二度和三度啊，這個三度的話，一度就是呃看不到啊，也也這個看不到也摸不到，做這個就摒棄實驗的時候可以摸到啊，二度的話是能夠摸到當然看不到，三度的話是能夠看到啊，也能夠摸到啊，那么呃，經(jīng)索靜脈在成年男性發(fā)生率10%-15%啊，那么這種情況的話呢，呃，我們并不是個個都需要手術(shù)治療的啊，只有這么三種情況我們才需要手術(shù)治療。第一個呃，就是這個結(jié)婚了沒有小孩，經(jīng)驗質(zhì)量也差。 第二個的話2022年12月03日325
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 男科 精索靜脈曲張是指陰囊內(nèi)的精索蔓狀靜脈叢出現(xiàn)異常迂曲、擴張、伸長所致。在正常男性人群中發(fā)病率10－15％。1、什么是輕度精索靜脈曲張？一般情況是指：觸診不明顯,但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)時體檢可捫及曲張靜脈，超聲檢查提示精索靜脈內(nèi)徑2.2-2.7mm,返流2-4s。2、遇到輕度精索靜脈曲張怎么辦？(1)睪丸不適、精液檢查正常定期檢查即可，比如半年檢查一下（2）偶爾睪丸不適、精液檢查輕度異常可以通過生活方式調(diào)整，比如適度運動，必要輔助藥物治療（3）經(jīng)常睪丸不適、精液檢查異常影響生育根據(jù)情況藥物治療、手術(shù)治療2022年09月15日590
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