頸椎骨折

治療前嚴重頸椎脫位，伴高位截癱，頸7椎體完全脫位，位于胸1椎體前下方，普通方法很難復位治療中全麻后先行大重量顱骨牽引，后入路頸4-6，胸1-3螺釘固定，再切除頸6頸7椎板，最后撐開和提拉螺釘完成復位，直視下脊髓壓迫完全解除治療后治療后80天愈后良好，目前已部分恢復行走和上肢活動能力

頸椎處于頭顱和軀干之間，是脊柱活動度最大的節(jié)段，周圍缺乏堅強的保護，加之頸椎的體積﹑強度較其他椎體小，輕微損傷即可造成嚴重后果。根據(jù)其解剖特點分為上頸椎和下頸椎。流行病學研究顯示，頸椎損傷在急性脊柱脊髓損傷中約占20%～33%。上頸椎又稱枕頸段，是由枕骨髁、寰椎(C1)、樞椎(C2)三部分組成，位于脊柱頂端，上頸椎損傷在頸椎損傷中約占30%,其中多數(shù)合并有下頸椎損傷。下頸椎是指頸3至頸7(C3～C7)節(jié)段，約70%頸椎損傷發(fā)生在下頸椎。頸椎損傷多為高能量傷，受傷機制復雜，常因脊髓損傷導致呼吸、循環(huán)功能障礙，致死、致殘率高，早期正確處置對挽救患者生命、防止脊髓繼發(fā)性損傷至關重要。目前我國尚無頸椎損傷急診診治相關指南共識，本共識旨在規(guī)范和提高頸椎損傷的急診救治能力，為急診醫(yī)生提供診療依據(jù)。1上頸椎損傷上頸椎損傷是指枕-寰-樞椎復合體任何結構的損傷，患者神經(jīng)癥狀輕重不一。上頸髓為延髓的延續(xù)，傷情危重者伴有不同程度的腦干和高位脊髓損傷，表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，可因延髓損傷致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭而迅速致命。然而，多數(shù)上頸椎損傷患者神經(jīng)癥狀不明顯或僅有輕度四肢乏力、感覺異常，以枕部和頸部疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，但這類患者常有潛在危險，需進一步檢查明確診斷，及時處置。1.1損傷分類1.1.1寰枕關節(jié)損傷寰枕關節(jié)損傷多由交通事故引起，嚴重者如寰枕關節(jié)脫位，多在事發(fā)現(xiàn)場直接死亡，幸存者常有高位頸脊髓及顱腦損傷，多表現(xiàn)為四肢癱、中樞性呼吸和循環(huán)衰竭。1.1.2寰椎骨折寰椎骨折占頸椎骨折的2%～13%,約占上頸椎骨折的25%,可表現(xiàn)為前弓、后弓、側塊骨折和前結節(jié)、橫突骨折。其中前后弓同時存在的骨折稱為Jefferson骨折，受傷機制是軸向壓縮應力導致側塊向側方移位，可合并橫韌帶斷裂和撕脫骨折，因椎管變寬，一般不發(fā)生脊髓受壓。1.1.3寰椎橫韌帶損傷寰椎橫韌帶損傷指寰椎橫韌帶體部斷裂或寰椎橫韌帶在止點處與側塊分離，橫韌帶是否完整是評價寰椎骨折穩(wěn)定性的主要指標,臨床上常視寰椎橫韌帶損傷情況選擇治療方案。1.1.4樞椎骨折樞椎骨折約占頸椎骨折的20%,樞椎骨折分為齒狀突骨折、Hangman骨折(創(chuàng)傷性樞椎滑脫)和樞椎椎體骨折。其中齒狀突骨折最常見，約占樞椎骨折的60%。1.1.5寰樞椎旋轉半脫位寰樞椎旋轉半脫位是C1在C2上的旋轉半脫位，造成C1-2關節(jié)一側脫位，另一側位置正常，在成人這種損傷通常是由機動車事故所引起?；颊呔驮\時多有頸部疼痛、斜頸和活動受限，初次就診容易被漏診，薄層CT掃描、三維重建檢查可以確定診斷。1.2影像學診斷由于寰椎特殊的解剖形態(tài)和位置關系，加之寰椎骨折多沒有脊髓損傷的特異性癥狀、體征，單純X線檢查易導致寰椎損傷漏診。因此，對懷疑有上頸椎損傷的患者均應行薄層CT掃描、三維重建檢查，CT能良好地顯示寰椎的解剖結構和損傷類型，發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。樞椎齒狀突骨折首選CT檢查，對懷疑有頸部損傷而不能排除齒狀突骨折的患者，在CT檢查前應預防性頸部制動保護。沒有條件行CT檢查，X線診斷需包括張口位、正側位和在監(jiān)護下的過屈/過伸位動力位片。MRI能顯示椎間盤韌帶復合體損傷(disco-ligamentouscomplex,DLC)和脊髓損傷，可與X線、CT聯(lián)合應用綜合評估上頸椎損傷。推薦意見1:多數(shù)上頸椎損傷患者神經(jīng)癥狀不明顯或僅有輕度四肢乏力、感覺異常，以枕部和頸部疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，單純X線檢查易導致漏診。對懷疑有上頸椎損傷的患者均應行薄層CT掃描、三維重建檢查，從橫斷面和矢狀面觀察局部影像表現(xiàn)，避免遺漏隱匿性骨折等，同時在明確診斷前應預防性頸部制動保護。1.3穩(wěn)定性判斷上頸椎包括頸1和頸2復合體，由于結構比較特殊，是頸部活動的主要節(jié)段，承擔34%頸椎屈伸活動和50%頸椎旋轉活動。上頸椎損傷后寰樞椎是否穩(wěn)定是患者進一步治療方案選擇的重要依據(jù)，也是是否出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷和神經(jīng)功能障礙的重要因素。1.3.1寰椎骨折的穩(wěn)定性判斷寰椎的穩(wěn)定性主要依賴于寰椎橫韌帶的完整性,可通過張口位X線、CT檢查和MRI進行評估。成人有以下之一情況出現(xiàn)，則提示寰椎橫韌帶斷裂、寰椎骨折失穩(wěn):①張口位X線或CT檢查顯示寰椎兩側塊相對于樞椎外緣側方移位之和>6.9mm;②寰齒前間隙>5mm;③CT顯示寰椎側塊內(nèi)側緣撕脫性骨折塊；④MRI檢查顯示橫韌帶斷裂。1.3.2樞椎齒狀突骨折的穩(wěn)定性判斷最常見的齒狀突骨折是齒狀突基底部及樞椎椎體上部的橫行骨折，即Anderson-Dalonzo分型中的Ⅱ型齒狀突骨折，屬于不穩(wěn)定骨折類型，保守治療導致骨折再移位和不愈合率高。1.3.3Hangman骨折的穩(wěn)定性判斷Hangman骨折是發(fā)生在樞椎上下關節(jié)突之間的椎弓峽部骨折,不穩(wěn)定Hangman骨折在動力位X線片上顯示樞椎相對于C3移位、成角，MRI顯示伴椎間盤韌帶復合體完整性破壞。2下頸椎損傷下頸椎相鄰椎體后關節(jié)面向前傾斜與橫截面呈45°,韌帶和關節(jié)囊損傷易導致上關節(jié)突向前脫位。下頸椎損傷后，脊髓、神經(jīng)受累與X線、CT顯示的骨關節(jié)損傷程度相關。下頸椎爆裂骨折合并脊髓損傷比例高，雙側關節(jié)突脫位屬于不穩(wěn)定損傷，多合并脊髓、神經(jīng)損傷，而大部分單側關節(jié)突脫位屬于穩(wěn)定損傷。2.1損傷分類2.1.1下頸椎損傷分類評分系統(tǒng)臨床沿用已久的Allen分類是依據(jù)下頸椎損傷的形態(tài)學表現(xiàn)(影像學)推測患者的受傷機制，對臨床治療的指導意義不強。AO分類著重于椎體骨損傷程度的描述，局限性是缺乏對神經(jīng)損傷的評估，且過于繁瑣，不利于臨床推廣。近年出現(xiàn)的下頸椎損傷分類(sub-axialinjuryclassification,SLIC)評分系統(tǒng)考慮了椎體形態(tài)學表現(xiàn)、椎間盤韌帶復合體狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)評估三方面參數(shù)，并給予評分，量化了損傷程度,見表1。循證醫(yī)學的系統(tǒng)回顧分析表明，SLIC評分系統(tǒng)在合理性和對臨床治療指導性方面明顯優(yōu)于其他分類。2.1.2脊髓損傷頸段脊髓損傷多表現(xiàn)為四肢癱，損傷機制包括原發(fā)性損傷、二次創(chuàng)傷和繼發(fā)性損傷。其中原發(fā)性損傷依據(jù)病理改變分為脊髓震蕩、脊髓實質性損傷(挫裂傷)和脊髓受壓三類。避免二次創(chuàng)傷、減輕繼發(fā)性損傷是頸椎損傷急診處置的關鍵。2.1.2.1脊髓震蕩與脊髓休克脊髓震蕩是暫時性的脊髓功能抑制，表現(xiàn)為馳緩性截癱，多為不全癱，病理上無實質性損傷。脊髓功能在傷后數(shù)小時內(nèi)開始恢復，常在幾日內(nèi)完全恢復正常。脊髓休克是急性脊髓實質性損傷的早期表現(xiàn)，損傷平面以下的脊髓功能處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為暫時性馳緩性截癱，脊髓腰骶段支配的運動、感覺和反射功能均完全喪失。脊髓休克是暫時性的，可持續(xù)24h以上。肛門反射、龜頭球海綿體肌反射、Babinski的出現(xiàn)標志脊髓休克終止，隨后將出現(xiàn)相對應損傷平面上運動神經(jīng)元癱瘓的各項臨床表現(xiàn)。2.1.2.2脊髓挫裂傷與脊髓受壓脊髓挫裂傷是受傷瞬間骨折移位造成的脊髓實質性損傷，可為脊髓實質的部分性損傷，也可能是完全性的橫貫傷。脊髓受壓是由于移位的骨折塊、脫位的椎骨、脫出的椎間盤或皺折的韌帶組織等壓迫脊髓所致，常合并一定程度的脊髓實質性損傷。2.1.2.3脊髓二次創(chuàng)傷脊髓二次創(chuàng)傷指頸椎損傷后頸椎失穩(wěn)，由于未能及時發(fā)現(xiàn)或處置、操作不當造成脊髓、神經(jīng)再次受到機械力損傷，脊髓和神經(jīng)功能障礙加重。2.1.2.4脊髓繼發(fā)性損傷脊髓繼發(fā)性損傷指脊髓損傷后脊髓內(nèi)部發(fā)生出血、水腫、炎性反應等一系列病理生理改變，并于傷后12～72h達到高峰,加重脊髓損傷和神經(jīng)功能障礙。2.1.2.5四肢癱四肢癱是頸段脊髓損傷造成的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為雙上肢、雙下肢和軀干部分或完全性運動感覺障礙，分為完全性四肢癱與不完全性四肢癱。完全性四肢癱是頸脊髓的橫貫性損傷，在脊髓休克終止后，損傷平面以下仍沒有任何感覺、運動的恢復，造成完全性四肢癱。不完全性四肢癱是頸脊髓的不完全損傷，脊髓功能可有不同程度的恢復，包括前脊髓綜合征、脊髓中央綜合征、脊髓半切綜合征和后脊髓綜合征四種特殊類型。2.2影像學診斷X線是最基本影像學檢查。正位片可觀察椎體形態(tài)、上下棘突間隙或椎弓根間距有無改變，側位片可觀察相鄰兩椎體間有無移位、成角，頸椎生理曲度有無改變等情況。由于肩部的遮擋，X線檢查時應將患者雙上肢向下牽拉以顯示C6以下椎體。關節(jié)突骨折、脫位，峽部骨折在斜位X線片上顯示更清楚。因此，下頸椎X線檢查應包括正、側位和雙側斜位片，以避免漏診。當患者仰臥位時，伴有后方韌帶復合體損傷的下頸椎骨折脫位?？勺孕袕臀?，此時常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)椎體的潛在不穩(wěn)，應在監(jiān)護下進行過屈/過伸位X線檢查以明確診斷。薄層CT掃描、三維重建比X線檢查能更全面地顯示脊柱骨性結構損傷，準確了解下頸椎骨折形態(tài)、椎管占位情況。MRI可明確椎間盤、后方韌帶復合體結構損傷以及脊髓神經(jīng)受壓、損傷情況。因此，下頸椎損傷可聯(lián)合X線、CT、MRI檢查進行綜合評估。2.3穩(wěn)定性判斷White標準：①頸椎側位X線片顯示損傷節(jié)段相鄰兩椎體間移位超過3mm;?②相鄰兩椎體間成角>11°。符合上述標準說明頸椎間盤韌帶復合體結構損傷，確定為不穩(wěn)定，影像學有以下三點表現(xiàn)作為參考：①相鄰兩棘突間距離增寬；②頸椎生理弧度消失；③關節(jié)突間接觸面喪失超過50%,平行關系消失。推薦意見2:下頸椎損傷后，脊髓、神經(jīng)受累與X線、CT顯示的骨關節(jié)損傷程度相關。下頸椎爆裂骨折合并脊髓損傷比例高，避免二次創(chuàng)傷、減輕繼發(fā)性損傷是急診處置的關鍵。當患者仰臥位時，伴有后方韌帶復合體損傷的下頸椎骨折脫位?？勺孕袕臀?，此時常規(guī)X線不能發(fā)現(xiàn)椎體的潛在不穩(wěn)。對懷疑有下頸椎損傷的患者首選薄層CT掃描、三維重建檢查，可避免常規(guī)X線檢查出現(xiàn)的遺漏，聯(lián)合MRI檢查可進一步明確椎間盤、脊髓、后方韌帶復合體結構損傷情況。3頸椎損傷現(xiàn)場處理頸椎損傷現(xiàn)場處置包括在損傷發(fā)生地點對傷者實施的緊急救護，以及向醫(yī)院轉運途中的救護。現(xiàn)場處置正確與否直接關系到傷者的生命安全及后續(xù)治療的效果?，F(xiàn)場處置中，對有外傷史伴頸部疼痛、四肢神經(jīng)癥狀者都應按頸椎損傷處置；對創(chuàng)傷后意識障礙或昏迷者也應按頸椎損傷處置；對高處墜落、車禍等高能量損傷、多發(fā)傷者都應考慮到頸椎損傷可能。3.1現(xiàn)場初次評估頸脊髓損傷，尤其是C3及以上平面脊髓損傷常導致急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙危及患者生命?，F(xiàn)場處置首先應評估患者的基本生命體征，發(fā)現(xiàn)有無致死性傷情和重要器官損傷，及時處置?？砂凑誂BCS進行快速評估：A(Airway)—評估氣道是否通暢；B(Breathing)—評估呼吸狀況是否穩(wěn)定；C(Circulation)—評估循環(huán)狀況是否穩(wěn)定；S(Spine)—檢查肢體活動、感覺、反射等，初步評估脊髓損傷平面和程度。3.2急救與轉運3.2.1基本生命支持(BLS)對急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙者給予呼吸、循環(huán)功能支持，包括：A—開放氣道，保持氣道通暢，必要時建立確定性人工氣道，操作中注意維持頸椎中立位，軸性固定，避免脊髓損傷；B—保證有效通氣、吸氧，可采用呼吸球囊等人工輔助通氣；C—維持有效循環(huán)功能，首先要排查有無外出血等其他因素導致的循環(huán)功能障礙，實施液體復蘇。3.2.2頸椎初期穩(wěn)定對考慮有頸椎損傷的患者應行脊柱制動，采用硬質頸托固定頸椎，同時用固定帶將軀干可靠地固定于帶襯墊的硬床(板)上以有效限制頸部活動。外傷昏迷患者不能排除有頸椎損傷，漏診可造成二次損傷，導致神經(jīng)功能進一步惡化，應按有頸椎損傷予以固定、制動。頸部穿刺傷者不建議頸托固定，可在頸部兩側放置沙袋或衣物等維持頸椎穩(wěn)定。3.2.3搬運頸椎初步穩(wěn)定后，在3～4人協(xié)助下保持軸位翻身、移動、搬運患者，避免頸部扭轉或屈曲、加重骨折脫位及脊髓損傷。3.2.4轉運轉運途中配備氧療、吸痰、機械通氣等轉運設施，動態(tài)監(jiān)測呼吸、心律、血壓、氧飽和度等生命體征，防止脊髓二次創(chuàng)傷、壓瘡和低體溫。推薦意見3:現(xiàn)場處置首先應評估患者的基本生命體征，發(fā)現(xiàn)有無致死性傷情和重要器官損傷并給予優(yōu)先處置。C3及以上平面頸脊髓損傷常導致急性呼吸衰竭和循環(huán)功能障礙危及患者生命，應給予呼吸、循環(huán)功能支持。對不能排除頸椎損傷者都應行頸椎(脊柱)制動，在搬運和轉運時防止脊髓二次創(chuàng)傷。4頸椎損傷急診科處理4.1再次評估通過病史、查體、輔助檢查，對患者傷情和全身狀況進行綜合評估，確定有無多發(fā)傷情及處置先后順序。4.2再次進行ABCS評估對大出血、張力性氣胸等致命性傷情和顱腦、胸腹部重要器官損傷，及時優(yōu)先處置。4.3對致傷因素、損傷機制、神經(jīng)功能損傷演變、治療經(jīng)過進行評估在生命體征穩(wěn)定的前提下，進行全面問診、查體，了解受傷時間、致傷因素、致傷機制、損傷部位、神經(jīng)功能障礙演變情況和處置經(jīng)過等。采用美國脊髓損傷學會(ASIA)Frankel分級進行神經(jīng)功能檢查和脊髓損傷嚴重程度評估。建議傷后第1周每天均進行傷情再評估，避免由于神經(jīng)功能障礙而遺漏的損傷，包括胸腹部臟器損傷、四肢骨關節(jié)損傷等。4.4實驗室檢查常規(guī)進行血常規(guī)、血氣分析、凝血功能、肝腎功等實驗室檢查。4.5影像學檢查約20%脊柱損傷為多節(jié)段損傷，上頸椎損傷中多數(shù)伴有下頸椎損傷,頸椎損傷常規(guī)行全脊柱影像學檢查，首選三維CT。合并神經(jīng)功能癥狀者行全脊柱MRI檢查。對多發(fā)傷、高能量損傷，創(chuàng)傷后意識障礙或昏迷患者，應行全脊柱、頭、胸、腹部CT檢查。意識障礙、昏迷和頭部損傷者應行常規(guī)頭顱CT檢查。對有顱底骨折、寰枕脫位、橫突孔內(nèi)骨折移位超過1mm及關節(jié)突脫位者，建議CT造影(CTA)確定有無椎動脈損傷。合并脊髓損傷可行磁共振造影(MRA)明確是否有椎動脈損傷?；杳曰颊邞贛RI排除椎間盤韌帶復合體損傷后才能去除頸托固定。推薦意見4:在急診科對頸椎患者傷情和全身狀況進行再次全面綜合評估，確定有無多發(fā)傷情及處置先后順序，避免由于神經(jīng)功能障礙造成傷情遺漏。建議頸椎損傷常規(guī)行全脊柱三維CT檢查，創(chuàng)傷后意識障礙或昏迷患者應行全脊柱、頭、胸、腹部CT檢查，避免遺漏致命傷情。4.6急診處置急性呼吸衰竭、低血壓休克是頸椎損傷最早出現(xiàn)的并發(fā)癥，常需在急診科緊急處置。4.6.1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是頸椎損傷患者早期死亡的重要原因，應進行血氧飽和度、血氣分析等動態(tài)監(jiān)測患者呼吸功能。對于C3-4以上平面脊髓損傷，如為完全性脊髓損傷，盡早行氣管插管或氣管切開、呼吸機支持治療，并加強后續(xù)氣道管理。下頸髓損傷常因膈肌和肋間肌功能障礙出現(xiàn)進行性呼吸衰竭，可根據(jù)患者傷情預防性氣管插管或氣管切開。可采用可視喉鏡、經(jīng)皮氣管切開等方式，確保操作中頸椎處于中立位和軸性固定，避免過度仰伸。4.6.2持續(xù)性低血壓約20%頸髓損傷患者傷后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓伴心動過緩。不同于血壓低、心率快的失血性休克，頸髓損傷低血壓的主要原因是脊髓交感神經(jīng)傳導受損導致的神經(jīng)源性休克,這種情況下為升壓大量補液有可能帶來全身狀況的惡化。持續(xù)性低血壓會引起繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，盡早糾正低血壓狀態(tài)，維持收縮壓高于85mmHg,以減少繼發(fā)性的脊髓缺血損傷。液體復蘇治療時，可輔以多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥維持血壓。4.6.3急性脊髓損傷脊髓損傷藥物治療臨床療效尚待觀察，目前還沒有發(fā)現(xiàn)對脊髓損傷有明確治療作用的藥物。部分藥物一定條件下的早期應用能在一定程度上減輕傷后脊髓水腫、局部炎性反應，有利于神經(jīng)功能恢復，臨床應用較多的有甲基強的松龍。大劑量甲基強的松龍等激素沖擊治療仍有一定爭議。甲基強的松龍沖擊治療的用藥時間與給藥劑量是影響療效的關鍵因素。隨機對照臨床研究結果顯示，脊髓損傷3h內(nèi)給予甲基強的松龍治療達24h可顯著改善傷者預后，若3～8h開始治療，則需用藥48h才能顯著改善預后。目前，只建議對成年急性脊髓損傷8h以內(nèi)，且無消化性潰瘍、糖尿病等明確禁忌證者給予24h大劑量甲基強的松龍治療[第1小時30mg/kg,后23h5.4mg/(kg·h)],時間不超過48h。促紅細胞生成素、米諾環(huán)素等藥物在有限的隨機對照試驗中顯示了對脊髓損傷的療效，但確切療效尚待觀察。甘露醇可作為早期治療用藥減輕脊髓水腫，應在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下使用。推薦意見5:對于C3-4以上平面完全性脊髓損傷，應盡早行氣管插管或氣管切開、呼吸機支持治療。脊髓損傷后持續(xù)性低血壓會引起繼發(fā)性的脊髓缺血性損傷，應盡早糾正低血壓狀態(tài)，維持收縮壓高于85mmHg。目前臨床還沒有對脊髓損傷有明確治療作用的藥物，只建議對成年急性脊髓損傷8h以內(nèi)者給予24h大劑量甲基強的松龍治療，時間不超過48h。甘露醇可作為早期治療用藥減輕脊髓水腫，應在循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下使用。5頸椎損傷非手術與手術治療頸椎損傷非手術治療和手術治療的選擇，取決于是否有神經(jīng)損傷和椎體不穩(wěn)定。5.1非手術治療穩(wěn)定的上頸椎骨折采用頸圍固定、制動等非手術治療多能取得良好療效。下頸椎損傷SLIC評分≤3分時，采用非手術治療；SLIC評分4分時，則根據(jù)患者具體情況決定是否手術治療。5.2手術治療5.2.1手術目的骨折脫位復位，解除脊髓壓迫，為脊髓神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造條件；恢復頸椎序列，重建頸椎即刻穩(wěn)定，利于早期康復鍛煉。5.2.2手術指征不穩(wěn)定寰椎骨折近年來傾向于手術治療，但確切手術指征尚不完全明確；不穩(wěn)定樞椎骨折需手術治療。下頸椎損傷SLIC評分>4分時需要手術治療。5.2.3手術時機脊髓損傷早期手術減壓可改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短住院時間，促進神經(jīng)功能恢復。對頸椎骨折伴脊髓損傷患者，力爭在24h內(nèi)手術治療，有進展性神經(jīng)功能損傷者應急診手術減壓。不完全性頸脊髓損傷患者，損傷12h內(nèi)超早期手術減壓有利于神經(jīng)功能恢復，但應除外頸脊髓中央束損傷的患者，此類損傷多數(shù)學者建議傷后2周內(nèi)手術。無脊髓損傷的患者應盡早手術治療。推薦意見6:穩(wěn)定的上頸椎骨折采用頸圍固定、制動等非手術治療多能取得良好療效，下頸椎損傷SLIC評分>4分時需要手術治療。脊髓損傷早期手術減壓可改善神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，縮短住院時間，促進神經(jīng)功能恢復。結合我國目前醫(yī)療狀況，建議在傷后72h內(nèi)盡早手術，以解除脊髓壓迫，重建頸椎穩(wěn)定性。5.2.4手術方式頸椎損傷有前路、后路、前后聯(lián)合三種手術方式。入路選擇應根據(jù)損傷形態(tài)、節(jié)段、脊髓受壓狀態(tài)、頸椎生理前凸情況，結合患者全身狀況和術者手術技能進行選擇。6頸椎損傷常見并發(fā)癥防治6.1肺部感染因呼吸中樞或膈肌、肋間肌功能障礙，頸椎損傷患者常出現(xiàn)嗆咳反射減弱，咳痰無力，并發(fā)肺部感染，因此治療上應以保持呼吸道通暢﹑加強氣道分泌物排除、防止肺部感染為主要目標。應動態(tài)監(jiān)測患者呼吸功能，對有呼吸衰竭傾向的患者早期或預防性氣管插管、氣管切開，有助于氣道管理和肺部感染防控。對頸椎骨折、脫位者及時手術復位固定、早期康復鍛煉，也有利于肺部感染的防控。6.2低鈉血癥低鈉血癥是脊髓損傷患者較為常見的電解質紊亂，發(fā)生率約為13%～19%,多于傷后1周內(nèi)出現(xiàn)，損傷程度越重、平面越高，低鈉血癥的發(fā)生率越高，程度越重。脊髓損傷后的低鈉血癥分為稀釋性低鈉血癥和低血容量性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥補鈉的同時需限制液體攝入，低血容量性低鈉血癥補鈉的同時需補液擴容。6.3深靜脈血栓(DVT)由于長時間臥床制動，肢體失神經(jīng)支配及肌肉活動減少，DVT是脊髓損傷后的常見并發(fā)癥，多在傷后2周內(nèi)發(fā)生，應對患者進行DVT危險因素和出血風險評估，并采用物理或藥物預防DVT發(fā)生。藥物可使用預防劑量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外顱內(nèi)出血或多發(fā)傷出血控制后36h內(nèi)盡早使用。6.4泌尿系感染因脊髓損傷后膀胱功能障礙，導致尿潴留，泌尿系感染也是常見并發(fā)癥，預防膀胱過度膨脹和泌尿系感染是處置重點。脊髓損傷早期應留置尿管保護膀胱功能，每1～2周更換一次尿管以減少泌尿系感染。傷情穩(wěn)定或每天尿量正常后，開始間歇導尿，每4～6h導尿一次。如尿液渾濁、沉淀物較多時，酌情行膀胱沖洗，定期行尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)檢查，一旦有感染，可根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物。6.5體溫調(diào)節(jié)障礙脊髓損傷，尤其是高位脊髓損傷的四肢癱患者可表現(xiàn)持續(xù)高熱，主要原因有：交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)失衡導致散熱障礙；頸脊髓損傷后全身皮下血管擴張，汗腺麻痹出汗減少；環(huán)境溫度升高，機體體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫升高?？刹捎帽３植∈彝L、調(diào)節(jié)室溫，酒精擦浴物理降溫，冬眠藥物降溫等方法處置。6.6腸道功能障礙排便困難、腹脹是高位脊髓損傷后常見的腸道功能障礙?？赡芘c結腸平滑肌和骨盆橫紋肌的正常協(xié)同功能喪失有關，也與脊髓損傷后結腸動力下降，大腦對肛門括約肌控制的喪失，以及軀體大范圍肌力的衰減等因素有關。可采用飲食調(diào)理，腹部按摩、口服乳果糖，外用灌腸劑、栓劑等措施緩解癥狀。6.7壓瘡壓瘡是截癱患者最常見的并發(fā)癥，是由于患者長期臥床，感覺運動功能減退或喪失，無力自主變換體位，體表骨隆突部位皮膚組織持續(xù)受壓，局部缺氧，最終壞死而形成的潰瘍。從脊髓損傷急性期開始加強護理，采用動力床墊、乳膠墊等隔離工具，改變受壓區(qū)的位置(每2～4h),營養(yǎng)支持，局部用藥等措施防治壓瘡。7頸椎損傷后康復如今，康復治療已經(jīng)介入脊髓損傷患者的急性期處理，并成為慢性期最主要的治療手段，康復治療既包括機體感覺、運動功能的康復，也包括患者心理的康復。在專業(yè)康復師和心理治療師聯(lián)合指導下進行系統(tǒng)、科學的康復治療，對減輕患者心理障礙，配合治療，改善或增進損傷后尚存的殘余功能，最大限度減輕殘疾程度，幫助患者更好適應社會均有極大的促進作用。在脊髓損傷急性期就可采用對運動障礙關節(jié)進行被動活動，將關節(jié)置于與預期畸形位置相反方向上，主動肌力增強鍛煉等措施加強康復。專家組成員(以姓氏筆畫為序):于學忠,馬可,馬駿騏,王成,王旭東,王興宇,王伯良,王振杰,王海濤,王瑞蘭,方邦江,毛恩強,尹文,鄧進,鄧穎,左永波,盧中秋,田軍,田英平,白祥軍,邢吉紅,呂傳柱,朱長舉,朱華棟,向強,劉宇鵬,劉紅升,劉明華,劉鋳,閆樂媛,閆柏剛,關鍵,許碩貴,陽文新,蘇琴,杜同海,杜賢進,李小剛,李占飛,李仕來,李立宏,李永武,李培武,李湘民,李德忠,楊立山,楊燦菊,肖開提·依不拉音,吳利東,吳國平,吳京蘭,何小軍,何武兵,狄寶山,沈開金,張文武,張可,張偉,張瑋,張茂,張國秀,張建波,張新超,陳中偉,陳鳳英,陳旭巖,陳志,陳威,陳海鳴,陳鋒,陳翔宇,陳聚伍,陳聰,陳飆,武鋼,范晨芳,林炳鏘,金紅旭,周人杰,周榮斌,鄭艷杰,單愛軍,趙小剛,趙剛,趙曉東,趙敏,侯利民,洪廣亮,費軍,姚詠明,姚愛明,秦歷杰,聶時南,栗楓,柴艷芬,黨星波,錢傳云,徐軍,徐貴森,徐憲輝,徐峰,高峰,郭浩,唐華民,唐忠志,唐柚青,桑錫光,黃亮,黃鑫,曹陽,曹鈺,崇巍,康健,章福彬,商德亞,梁顯泉,彭娜,彭鵬,彭磊,蔣龍元,曾冬梅,竇清理,藺際龑,裴俏,潘險鋒來源：中國急救醫(yī)學2022年3月第42卷第3期

治療前患者有長期強直性脊柱炎病史，車禍外傷后導致頸椎骨折完全脫位，脊髓完全損傷伴截癱，命懸一線，萬分火急，送入長征急診緊急行氣管插管。術前拍片如下治療中術前給予顱骨牽引維持穩(wěn)定，術中前后路予以牽引體位復位后，頸椎骨折復位完美，固定可靠治療后治療后0天術后安返病房，予以進一步康復治療

治療前14歲的男性患者，于2020年國慶節(jié)期間不慎發(fā)生車禍傷，致頸椎外多發(fā)骨折并脊髓損傷，術前四肢癱瘓；入院后，急診手術，采用頸椎后路椎弓根螺釘固定，半椎板切除減壓。徹底減壓，為患者脊髓功能的恢復創(chuàng)造條件；保留一側椎板，是為了后期患者頸椎功能更好；頸椎全椎弓根螺釘固定，即刻重建了頸椎的穩(wěn)定性。治療后治療后30天積極手術治療，今早進行康復功能鍛煉，患者術后一個月已經(jīng)恢復行走功能。治療后3天頸椎全椎弓根螺釘固定，具備堅強的力學強度，較好的復位了骨折椎體高度，以及頸椎生理前凸；術后第二天即可開始進行康復功能鍛煉，初進脊髓神經(jīng)功能的恢復。

患者劉先生（化名）從高處墜落后頸部疼痛，診斷齒狀突Ⅱ型骨折，屬于不穩(wěn)定骨折，需要手術治療。頸椎ct顯示右側椎動脈高跨，椎弓根狹小，樞椎椎弓根螺釘置入有極大的椎動脈損傷概率。采用樞椎椎板螺釘技術代替椎弓根螺釘技術，重建上頸椎穩(wěn)定性，骨折對位對線良好。術后次日離床活動，并順利康復出院。

頸椎骨折伴有脊髓損傷非常嚴重，嚴重者會立即死亡，比較重者會有呼吸困難或者四肢癱瘓癥狀。頸椎損傷根據(jù)部位一般分為上頸椎損傷和下頸椎損傷，上頸椎損傷是指第1-2頸椎損傷，如寰樞椎損傷；下頸椎損傷是指第3-7頸椎損傷。支配門膈肌神經(jīng)是頸4神經(jīng)，而膈肌作為腹式呼吸，所以當頸4以上完全性脊髓損傷時，可導致無膈肌進行腹式呼吸，無腹式呼吸時也無胸式呼吸，若無法呼吸病人則無法生存。所以，能到醫(yī)院就診者多為頸4以上不完全性損傷，或者頸4神經(jīng)以下完全性或不完全性損傷。

22歲女性，因外傷導致頸部疼痛伴活動受限，在當?shù)蒯t(yī)院行頸椎CT檢查顯示：樞椎骨折。如圖示：當?shù)蒯t(yī)院建議患者前往上級醫(yī)院治療。隨后患者慕名前來西安紅會醫(yī)院脊柱外科就診，經(jīng)詳細查體、詳詢病史和仔細閱片后，最終診斷為：樞椎齒狀突骨折。此類患者傳統(tǒng)的手術方式是行寰樞椎固定融合術，即通過釘棒固定寰樞椎，并植骨融合，達到穩(wěn)定骨折以促進骨折愈合的目的，但卻使寰樞椎喪失了活動性。考慮到本例患者年齡較小，且橫韌帶完整，經(jīng)多次商榷、研討，最終確定行樞椎骨折后路復位內(nèi)固定術，即不行植骨融合，僅單純行復位內(nèi)固定手術，待骨折愈合后取出內(nèi)固定，這樣既能達到穩(wěn)定骨折的要求，又能保留寰樞椎的活動度。手術過程順利，術后第二天患者就在支具保護下下地活動。術后4天復查寰樞椎檢查如圖：定期隨訪，術后6個月復查寰樞椎CT檢查顯示：骨折愈合良好，擬于近期手術取出內(nèi)固定。小科普：樞椎齒狀骨折并非少見，在成人頸椎骨折脫位中占10%～15%，任何外傷后出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛和僵硬，伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應當前往頸椎專科就診，以排除齒狀突骨折。在老齡人群中，低能碰撞（如跌傷）通常是導致齒狀突骨折的常見原因，而在青壯年人群中高能創(chuàng)傷（如車禍傷）是主要的致傷原因。枕部和頸后疼痛是最常見的臨床癥狀，并常有枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛。頸部僵硬呈強迫體位，典型的體征是患者用手扶持頭部以緩解疼痛，此類情況在臨床并不常見。部分患者有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。癥狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴重者可發(fā)生呼吸驟停，甚至當場死亡。對樞椎齒狀突骨折的患者應積極治療，根據(jù)骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。